Инструменты для удаления пульпы

Опубликовано: 29.11.2021

"Панцирь" зубной эмали скрывает под собой чувствительную "начинку" - мягкую, рыхлую пульпу. Это сложный клубок, образованный нервами и кровеносными сосудами. Воспаление пульпы оборачивается болью в зубе, которая может надолго затянуться. Тот, кто, вместо того, чтобы посетить стоматолога, принимает обезболивающие, только усугубляет проблему: бактерии успевают расплодиться, что позволяет им захватить все большую территорию. Вскоре остается только сделать депульпацию - удалить зубной нерв.

Признаки того, что нерв обречен

зубной нерв

Корень зубных проблем кроется в упорном отказе от посещения стоматолога для осмотра зубов. При этом микротрещину в эмали нельзя заметить до того, как она вырастет до катастрофических размеров и уничтожит коронку зуба. Тогда бактерии попадают прямо к нерву.

Пульпит, или кариес, в запущенной стадии является воспалением пульпы. Из всех проблем стоматологи чаще всего имеют дело именно с этой. Вылечить это заболевание можно, либо частично удалив больную часть сердцевины зуба, либо полностью удалив его пульпу, после чего прочистить и запломбировать каналы. Без лечения кариес разойдется за пределы зуба, воспалит десну, дойдет до кости, после чего спровоцирует множество опасных осложнений.

Чаще всего причиной удаления зубного нерва служит именно пульпит. Временами это приходится делать у серьезно травмированного зуба. Такая травма у стоматологов называется "травматический пульпит". Мягкие ткани иногда воспаляются из-за зубных камней: есть обстоятельства, при которых те задевают корневые каналы, вследствие чего нервы сдавливаются и раздражаются. Зуб, пораженный камнями, с виду совершенно здоров, однако тут необходимо сделать депульпацию.

Депульпация важна и при установке на зуб коронки, но тут большое значение имеет тактика стоматолога. Если зуб поврежден серьезно, без депульпации не обойтись. При обтачивании же здорового зуба врачи иногда сохраняют его пульпу.

Но это рискованно: обтачивание может сильно перегреть пульпу, вызвать на ней воспаление, что полностью обесценит работу по протезированию. Тогда зубной протез придется ставить заново, перед этим обязательно сняв коронку, удалив нерв и поставив пломбы на каналы.

Этапы удаления пульпы

депульпация

До недавнего времени данная процедура была очень сложной, вызывающей большую боль. Пациенты были согласны даже удалить больной зуб полностью, только бы не подвергаться удалению одной лишь пульпы. Стоматолог лишь немного сбрызгивал лидокаином пораженное место, после чего раскалывал зубную эмаль, добираясь до мягких тканей. Потом он накладывал мышьяковую пасту, временно пломбировал во избежание попадания болезнетворных микробов.

Через пару суток, когда нервы были убиты мышьяком, врач снимал временную пломбу, удалял погибшие ткани, чистил каналы, после чего ставил постоянную пломбу. Если не присматриваться, тут нет никаких сложностей, однако на практике были нередки осложнения. Они бывали из-за того, что очень редко у зуба каналы действительно прямые, а сделать качественное обрабатывание сложных путей получалось не во всех случаях. Иногда это усугублялось и тем, что мышьяк не полностью убивал нерв, вследствие чего пациенту было очень больно от каждой манипуляции с зубом.

Зато теперь лечение зубов сопровождается куда лучшим обезболиванием, чем раньше. Сейчас врач, перед тем, как удалять пульпу, вкалывает анестезию, делающую зуб совершенно нечувствительным. Разве что необходимость долго лежать, открыв рот, может вызвать небольшое неудобство.

В некоторых ситуациях при удалении пульпы применяется общий наркоз. Как правило, это делается либо по рекомендации стоматолога, либо по желанию самого пациента. Чаще всего это приходится делать перед процедурами над зубами маленьких детей.

Обычно врачи, сделав пациенту анестезию, придерживаются стандартного алгоритма действий:

  1. изолируют от слюны зону, в которой собираются работать, при помощи коффердама - пленки из латекса;
  2. спиливают, используя воздушно-водяное охлаждение, кариесную эмаль;
  3. добираются до пульпы;
  4. удаляют нерв;
  5. качественно обрабатывают при помощи антисептика каналы, счищая оттуда остатки пульпы, чтобы гарантированно не попала инфекция;
  6. пломбируют каналы;
  7. делают контрольное рентгеновское обследование;
  8. ставят пломбу.

Инструмент для удаления пульпы

Депульпация производится при помощи пульпоэкстрактора - разового инструмента, напоминающего тонкую спиральную иглу большой длины. Им можно захватить, а затем вытянуть из канала нерв. Иногда канал шире, чем обычно, и в таком случае для качественного удаления пульпы необходимо больше одного пульпоэкстрактора.

пульпоэкстракторы

Медицина, в том числе стоматология, не стоит на месте, методика депульпации непрерывно улучшается. Из-за этого, по мнению немалого количества врачей, пульпоэкстрактор устаревает: он хватает и просто вырывает пульпу, вызывая риск повреждения периодонта. Так что сейчас в лучших больницах популярно недавно разработанное оборудование, расширяющее канал, а затем аккуратно, не повреждая периодонт, срезающее мягкие ткани зуба.

Пломба, в зависимости от решения врача, может являться временной/постоянной. При полной уверенности стоматолога в качестве прочистки и запломбированности каналов можно и не посещать больницу снова. При каких-либо сложностях в депульпации врач может предпочесть перестраховку, установив временную пломбу.

Весь процесс депульпации занимает около 60 минут, однако могут быть и различные нюансы. К примеру, большое количество каналов, их тонкость, кривизна. Манипуляции с такими каналами могут занять много времени, а еще при этом обязательно необходимо делать дополнительный рентген.

Результаты депульпации

Зуб, у которого больше нет пульпы, мертв. У него уже нет связи с организмом при помощи кровеносной и нервной систем, следовательно, нет и витаминно-минеральной подпитки. Этот факт и делает удаление пульпы крайней мерой, к которой прибегают лишь при безнадежной болезни мягкой ткани.

Мертвый зуб постепенно становится тусклее, что делает его заметнее среди остальных. Это нормально. Подобное происходит из-за отсутствия в зубе фосфора, благодаря которому эмаль бы блестела.

Причины боли в зубе после депульпации

Природная реакция организма на операцию

После окончания действия анестезии, не исключена резкая/ноющая боль, особенно, если пациент что-либо надкусывает. Это нормально, и рано или поздно пройдет. Когда это будет, решается индивидуальной чувствительностью организма: у кого-то боль проходит практически сразу, а кто-то испытывает ее на протяжении недель. Но при длительном болезненном ощущении рекомендуется попросить у врача назначить противовоспалительный и анестезирующий препарат.

Не удаленный кусочек нервного окончания

Увы, при удалении пульпы нередко закрадываются ошибки. Обычно таковой является не полностью удаленная мягкая ткань из зубных каналов. Такие тонкие и извилистые ходы являются для врача большой морокой. Получается, что только настоящий профессионал, обладающий немалой сноровкой, может достать нерв из подобного канала. Ошибка, которую в результате допускают врачи, столь распространена, что есть даже диагноз "остаточный пульпит", который ставят, чтобы ее обозначить.

Крохотная частица нервной ткани, если ее оставить в канале, закупоренном пломбой, рано или поздно обязательно воспалится. Зуб с подобным "сюрпризом" непрерывно ноет, потом любой раздражитель, даже самый мельчайший, начинает вызывать острую боль. Постепенно воспаление может перекинуться на десну, на которой вызывает осложнение - периодонтита, симптомом которого является сильная пульсирующая зубная боль.

Воспаление десны

На десне в результате процедуры удаления пульпы нередко остаются микротравмы, которые со временем воспаляются и начинают болеть. Такое случается из-за принципа работы пульпоэкстрактором: он резко отрывает пульпу от периодонта, что травмирует десну. Избежать такого можно, если вместо пульпоэкстракторов использовать универсальные файлы, расширяющие канал, чтобы стоматолог мог понемногу продвигаться по нему, осторожно вырезая мягкую ткань кусочек за кусочком, не травмируя десну. А еще, этим способом депульпации можно минимизировать вероятность кровотечения.

Болен зуб, соседний с подвергнутым депульпации

Стопроцентную гарантию выявления источника боли может дать тест на холод. Достаточно на несколько минут положить кусочек ваты в морозильник, после чего прикасаться им ко всем зубам по очереди. Отреагировавший наибольшей болью зуб и есть больной.

Заключение

Как бы то ни было, довольно непросто самостоятельно определить, почему болит зуб после извлечения пульпы. Утверждать что-либо со стопроцентной уверенностью позволит лишь рентген, сделанный опытным врачом. Совсем недавно стоматологи просто вырывали начавшие болеть депульпированные зубы. Сейчас они стремятся любой ценой сохранять их. Есть даже методы снятия с каналов пломб, чтобы снова лечить зубы.

При удалении пульпы важнее всего опыт врача, который проводит данную операцию. По-настоящему компетентный стоматолог умеет качественно вычистить и обеззаразить зуб, после чего поставить хорошую пломбу. У него можно получить гарантию сохранения зуба навсегда.

Ежедневно перед стоматологом стоят множество клинических ситуаций, которые требуют осознанного подхода к диагностике, накопленных знаний и высокого качества лечения. Эндодонтия стоит особняком среди всех направлений стоматологии, и чтобы приблизиться к моменту, когда можно назвать себя «гуру эндодонтии», огромное количество книг должно быть прочитано, семинаров посещено и опыта накоплено.

В эпоху всевозможных приспособлений в стоматологии, а именно в эндодонтии, не следует забывать правила подготовки зуба к эндодонтическому лечению, этапы и необходимость того или иного метода лечения.

Правильное препарирование способствует эффективному удалению остатков пульпы и бактерий, а также их продуктов жизнедеятельности. Важно не ослабить корень в процессе инструментальной обработки, а создать условия для отличной обтурации корневого канала.

В данной статье будет представлена базовая информация о стандартных эндодонтических инструментах и техниках препарирования корневых каналов.

Стандартизация эндодонтического инструментария

В эндодонтии используется огромное количество различного эндодонтического инструментария.

Они различаются по виду, цвету, назначению, конусности, материалу изготовления, длине, что и обуславливает стандартизацию эндодонтического инструментария.

Цветовая – у каждого номера инструмента имеется свой цвет, который определяет его размер.

Жирным шрифтом обозначены те размеры инструментов, которые наиболее часто используются при лечении.

Цветовой код Номер размера инструмента по стандарту ISO
Розовый 06
Серый 08
Фиолетовый 10
Белый 15,45, 90
Желтый 20,50, 100
Красный 25,55, 110
Синий 30,60, 120
Зеленый 35,70, 130
Черный 40,80, 140

Размер инструмента также определяется номером. Если Вы берете №35, это значит, что он имеет 0,35мм в диаметре.

Диаметр кончика представляет собой проекцию конуса рабочей части на плоскость, проходящую через вершину инструмента и его срединную ось.

Геометрическая стандартизация предусматривает обозначение каждого инструмента символом.

Конусность рабочей части по ISO представляет собой увеличение диаметра рабочей части на каждый миллиметр длины чаще всего на 0,02 мм. В данном случае конусность будет 2%. Помимо 02 существует конусность 04, 06, 08, 10, 12.

Эндодонтический инструмент имеет ручку характерного цвета, металлический стержень с рабочей частью. Если общая длина стержня может быть 21, 25, 28, 31 мм, то длина рабочей части всегда 16 мм!


Эндодонтические инструменты по назначению бывают

  1. Для расширения устья корневого канала
  2. Для прохождения корневого канала
  3. Для определения размера канала
  4. Для расширения и выравнивания стенок канала
  5. Для удаления содержимого корневого канала
  6. Для пломбирования корневого канала

Gates Glidden и Largo

Для расширения устьев корневого канала используют инструменты с неагрессивным кончиком, которые придают устью воронкообразную форму. К основным широко используемым инструментам относят Gates Glidden и Peeso Reamer (Largo).

Gates Glidden, имея копьевидную форму рабочей части длиной 15-19 мм и 6 размеров, предназначается для расширения устья и верхней трети корневого канала. Неагрессивный кончик делает обработку канала атравматичной и препятствует перфорации стенки.


Peeso Reamer выпускается 6 размерами, обозначаемыми кольцами на хвостовике. Рабочая часть удлиненная с неагрессивным кончиком. Применяется для обработки устья небного канала в верхних молярах, дистального нижних моляров и каналов в однокорневых зубах, а также для распломбировки корневого канала под ортопедические конструкции.


Инструменты для прохождения корневых каналов

Основным инструментом для прохождения корневых каналов является К-ример. Слово «ример» обозначает сверлящее движение, а буква «К» взята с названия фирмы Kerr – первая фирма, которая стала выпускать инструменты методом закручивания. К-ример обладает высокой режущей способностью и повышенной гибкостью. Имеет BATT-tip (неагрессивный кончик).

Линейка К-Flexoreamer и К-Flexoreamer Golden Medium предназначена для прохождения искривленных и узких каналов благодаря своей повышенной гибкости.

К-Flexoreamer Golden Medium, имея промежуточные размеры 12, 17, 22, 27, 32, 37, позволяет избежать трудности прохождения, заклинивания и поломки инструмента в канале.

Наряду с предыдущими инструментами отлично себя зарекомендовали инструменты Pathfinder.

Имеют удлиненную ручку, минимальную конусность, агрессивный кончик и гибкую рабочую часть, тем самым удобны в использовании. Используют их в облитерированных и искривленных каналах.


Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов

Для расширения и выравнивания корневых каналов существует изобилие всевозможных инструментов. Начиная от различных вариаций ручных К-файлов, заканчивая машинными инструментами, в настоящее время механическая обработка канала стала намного проще и качественнее.

К-файл

К-файл сам по себе очень похож на К-ример, отличаясь от него лишь большим количеством витков на единицу длины. До №25 при изготовлении используется проволока четырехгранного сечения, что предотвращает заклинивание инструмента в канале. Начиная с №30, трехгранное сечение придает гибкость инструменту, а, соответственно, эффективность обработки еще выше.

К-файл можно считать универсальным инструментом, как для расширения канала, так и для прохождения его. Работая им в канале, производят вращательные движения, постепенно углубляясь в канале.

К-Flexofile и K-Flexofile Golden Mediums имеют повышенную гибкость и трехгранное сечение, что уменьшает площадь поперечного сечения.


Н-файл

Hedstroem File, или всеми известный Н-файл, изготовлен из проволоки круглого сечения со спиралевидными режущими гранями. Является более агрессивным, чем предыдущие инструменты, поэтому при работе никогда нельзя использовать вкручивающие в стенки канала движения.


GT-файлы

GT-файлы специфичны тем, что имеют конусность 06, 08, 10, 12, изготовлены из NiTi сплава, а также эргономичной ручкой. Ход завитков на рабочей части обратный, что предотвращает заклинивание инструмента в канале. GT-файл вводится в канал, врезается в стенки, прокручивается на 90-180 градусов, затем снова прокручивается по часовой стрелке, срезая инфицированный дентин. Таким образом, обработка канала включает 4 инструмента, а не классическое количество 10-14.


Машинные GT-Rotary file изготовлены из NiTi сплава, и объединены в 3 группы.

  • В первой группе всего 4 инструмента GT-Rotary file, они имеют 2 цветных кольца на хвостовике, и конусность соответственно 12, 10, 08, 06 с диаметром 0,2мм, длиной 21 и 25 мм. Ими работают в технике Crown Down, поочередно меняя конусность от большей – 12, к меньшей – 06.
  • Во второй группе также 4 инструмента с 1 цветным кольцом на хвостовике, конусностью у всех 4%. Отличаются они размером, соответствующим №20, 25, 30, 35 по ISO. Инструментами этой группы препарируется апикальная треть корневого канала.
  • К третьей группе относят инструменты с конусность 12%, которые обрабатывают устьевую часть канала, делая ее воронкообразной.


Инструменты для удаления мягкого содержимого распада пульпы-пульпэкстракторы

К данной группе относят пульпэкстракторы и корневые рашпили. Пульпэкстрактор представляет собой конусный стержень с зубцами, обращенными строй частью к рукоятке. Сама рукоятка изготавливается из закрученной проволоки для лучшего удержания.


Принцип работы простой – инструмент вводится к корневой канал без усилий, проворачивается на 2-3 оборота и извлекается вместе с распадом пульпы.

Корневые рашпили не такие хрупкие, как пульпэкстракторы, и могут применяться в искривленных каналах. Ими можно удалять не только пульпу, но и дентинные опилки.

За неимением рашпиля выбор падает на К- и Н-файлы.

Инструменты для пломбирования корневых каналов

Используем следующие инструменты для пломбирования корневых каналов:

Каналонаполнитель

Каналонаполнитель незаменим при внесении кальцийсодержащих паст в корневой канал или является вариантом внесения эндогерметика. Инструмент представляет собой спираль, закрученную против часовой стрелки, разных размеров. При вращении инструмента происходит нагнетание пасты в корневой канал. Помимо эндодонтического лечения, каналонаполнитель используется при внесении фиксирующего материала при цементировке ортопедических внутриканальных конструкций.


Спредер

Спредер напоминает стандартный файл, имеет конусовидную форму гладкого стержня с острым кончиком. Применяется в технике латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов в канале.


Плаггер

Плаггер похож на спредер, но, в отличие от спредера, имеет закругленную верхушку и применяется для вертикальной конденсации гуттаперчи.


Gutta-condensor

Gutta-condensor предназначен для углового наконечника, по виду рабочей части похож на перевернутый Н-файл. Применяется для термомеханической конденсации гуттаперчи засчет выделения тепла при вращении инструмента, что позволяет ей легко конденсироваться в области верхушки.

Более подробно техникам пломбирования корневых каналов будет посвящена отдельная статья.

Успех методов лечения пульпита с экстирпацией пульпы определяется качеством обтурации каналов корней зубов, которое в свою очередь во многом зависит от полноценности механической обработки каналов.

Инструментальная обработка канала корня зуба осуществляется после раскрытия полости зуба, экстирпации пульпы и определения рабочей длины зуба. При лечении пульпита она преследует следующие задачи:
— прохождение канала корня до верхушечного отверстия;
— удаление остатков пульпы из канала;
— расширение канала корня зуба и придание ему формы, удобной для пломбирования.

Современное многообразие эндодонтического инструментария позволяет добиться высокой эффективности эндодонтического лечения при условии соблюдения методики применения и наличии у врача-стоматолога достаточного количества времени.

Группа инструментов для расширения устья корневого канала представлена дрилями «Gates Glidden», «Largo», «Orifice Opener», «Beutelrock drill reamer Bl».
«Gates Glidden» представляет собой эндодонтический бор для углового наконечника, имеющий рабочую часть каплевидной формы на тонком стержне длиной 15-19 мм. Выпускается шести размеров, сечением от 0,5 до 1,5 мм. Предназначен для расширения устьев каналов на малых оборотах.

«Largo» (Peeso-reamer) имеет удлиненную рабочую часть, напоминающую сверло, которая переходит в стержень общей длиной 15-19 мм. Инструмент может быть использован для расширения устьев каналов, прохождения прилежащей к устью неизогнутой его трети, а также с целью создания каналов для парапульпарных штифтов. Выпускается шести размеров сечением от 0,7 до 1,7 мм.

инструменты при пульпите

«Beutelrock drill reamer Bl» имеет рабочую часть пламевидной формы длиной 11 мм с четырьмя режущими гранями. Выпускается также шести размеров (от 0,7 до 1,7 мм сечением).
Для прохождения корневого канала и частичного его расширения применяют дрили (дрильборы) — «reamer». Тип движения в канале — вращение по часовой стрелке.

K-reamer (дриль Керра) выпускается двадцати размеров, с 06 по 140. Изготавливается путем закручивания проволоки из высококачественной стали, причем до 40 размера включительно используется проволока квадратного сечения, а начиная с 45 — трехгранного (Т.В. Порхун и соавт., 1998). Однако в отличие от «K-file» проволока закручена менее круто, что приводит к удлиненному шагу режущих граней и обусловливает характерную гибкость и высокую режущую способность граней инструмента.
K-Flexoreamer имеет большую гибкость в связи с уменьшением шага спирали, выпускается 6 размеров, применяется для прохождения искривленных каналов.

K-reamer forside — укороченный инструмент для прохождения очень тонких каналов моляров при затрудненном открывании рта. Выпускается набор из 18 инструментов №№ 06,08,10,15 с рабочей длиной от вершины до основания ручки 15 и 18 мм.

Для расширения корневых каналов применяют файлы (буравы, file). Основной тип движения этих инструментов в канале — возвратно-поступательный («скоблящий, «пилящий»), т. е. инструмент двигается вдоль оси канала от верхушки к устью его, будучи прижат к обрабатываемой стенке, затем возвращается в исходное положение.

Классический бурав Хедштрем (Hedstroem file, H-file) имеет круглое сечение, изготавливается путем спиральной конусообразной нарезки стальной проволоки. По абразивности превосходит инструменты, изготавливаемые путем спирального закручивания проволоки, однако уступает им по прочности. При застревании бурава в области верхушки корня зуба допускается его вращение (А.В. Винниченко, 1970), но угол поворота не должен превышать 45 - 90° (B.C. Саакянц, Л.В. Ковалева, 1988). Бурав Хедштрема целесообразно применять для выравнивания стенок корневого канала. Выпускается 20 размеров (08 - 140).

НПО «Мединструмент» выпускает для расширения, очистки и обработки каналов корней зубов напильники корневые (тип Н) 13 типоразмеров, от 010 до 080. Размеры и маркировка инструментов соответствуют стандарту ISO.

«K-file» — бурав Керра отличается от «K-reamer» более мелким шагом режущих граней. Применяется как для расширения, так и для прохождения корневых каналов. Тип движений в канале — возвратно-поступательный и вращательный. «K-file» и K-flexofile — единственные инструменты, которые допускается вращать против часовой стрелки (метод сбалансированных сил). Инструмент размером от 06 до 60 имеет «безопасную» конусообразную нережущую вершину, снижающую опасность перфорации стенки корня.

K-file изготавливают из проволоки квадратного сечения, менее подверженной переломам, иногда — из проволоки треугольного сечения, что делает такие инструменты более гибкими и абразивными.

инструменты при пульпите

НПО «Мединструмент» для расширения каналов производит канало-расширители (тип К) ручные (КР), машинные для прямого наконечника (КП), машинные для углового наконечника (КУ). Размеры и маркировка инструментов соответствуют стандарту ISO. Выпускаются каналорасширители 13 размеров, от 010 до 080.

K-flexofile — гибкий инструмент для расширения тонких изогнутых каналов. Изготавливается путем закручивания конусообразной проволоки ромбического сечения. Благодаря этому по длине инструмента чередуются витки большего и меньшего диаметра, что придает ему значительную абразивность. Изготавливается также из проволоки квадратного и треугольного сечения (Т.В. Порхун и соавт., 1998).

K-file nitiflex предназначен для прохождения очень искривленных тонких каналов. Инструмент изготавливается из никель-титанового сплава (обладает свойством «памяти формы» и значительной гибкости, что значительно снижает риск перелома файла), имеет неагрессивную вершину. Выпускается десяти размеров — 015 - 060.

Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments — инструмент для машинной обработки каналов корней зубов. Изготавливается также из никель-титанового сплава. Благодаря свойственной ему гибкости инструмент в достаточно высокой степени защищен от перелома, раскручивание его, предшествующее перелому, позволяет вовремя остановить работу. Выпускается 13 размеров, отличается от стандарта ISO. Диаметр вершины каждого последующего инструмента отличается от предыдущего на 29 %, что предполагает эффект равномерного увеличения диаметра корневого канала. Приводится во вращение специальным эндодонтическим наконечником 10Е с редукцией скорости 6:1 с помощью низкоскоростного мотора MM 324. Система разработана фирмой «Tulsa Dental Product», входящей в международный концерн «Dentsplay».

Rasp — корневой рашпиль, представляет собой круглый конусообразный стержень с 50 зубцами, расположенными под прямым углом к его оси. Вершина инструмента закруглена. Рашпиль эффективно расширяет каналы, и применяется совместно с корневыми буравами.

Pathfinder CS («Следопыт») фирмы Kerr (США) предназначен для прохождения узких кальцинированных каналов. Изготавливается из особопрочной карбоновой стали. Выпускается длиной 19 и 21 мм 2-х размеров (К1 и К2), которые могут использоваться как самостоятельно, так и последовательно один за другим.

Beutelrock reamer B2 — инструмент для расширения прямых корневых каналов околокорневой и средней их трети. Он изготовляется путем закручивания плоского лезвия, имеющего две острые режущие грани, что придает ему высокую агрессивность. Выпускается семи размеров, от 30 до 105.
Endosonore file — бурав для ультразвуковой обработки каналов корней зубов. Выпускается шести размеров, от 010 до 045.
Развертка — инструмент четырехгранной формы, применяется для расширения устьевой трети канала корня зуба путем вращения.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология."

Из этой статьи Вы узнаете:

  • методы лечения пульпита в стоматологии,
  • как удаляют нерв из зуба – видео, этапы терапии,
  • больно ли удалять нерв из зуба.

Пульпит – это воспаление расположенного внутри зуба сосудисто-нервного пучка, который в стоматологии называют термином «пульпа зуба». Сосудисто-нервный пучок располагается в центре зуба (в полости, которую стоматологи называют пульповой камерой), а также в корневых каналах. Через верхушки корневых каналов сосуды и нервы пульпы анастомозируют с сосудами и нервами за пределами зуба. Название такого заболевания как пульпит – возникло из сочетания слова «пульпа» и окончания «ит» (последнее обозначает наличие воспаления).

В статье посвященной причинам развития пульпита (вы можете ознакомиться с ними по ссылке выше) – мы уже писали, что главной из причин является длительно существующий кариес зуба. В результате кариозного процесса в твердых тканях зуба происходит формирование кариозной полости, стенки которой содержат большое количество инфекции. Когда толщина здоровых тканей зуба, отделяющих пульпу от кариозной полости, станет тонкой – инфекция начнет проникать внутрь полости зуба, вызывая воспаление пульпы.

Воспаление пульпы дает характерную симптоматику – боль. В большинстве случаев лечение будет требовать удаления воспаленной пульпы из полости зуба и корневых каналов, однако в некоторых случаях возможна и консервативная терапия. Последняя возможна только на ранних стадиях воспаления и у определенных групп пациентов (об этом мы также расскажем ниже).

Симптомы пульпита зуба –

Боль при пульпите
Боль при пульпите может быть разной степени выраженности – от незначительной болезненности, которая провоцируется термическими раздражителями, и до острых приступообразных самопроизвольных болей, от которых хочется лезть на стенку. Учитывая разницу в симптоматике, принято выделять 2 формы этого заболевания. Ниже мы описали – какие будет иметь пульпит симптомы и лечение в каждом их этих случаев.

    Острая форма пульпита –
    для этой формы характерны острые приступообразные боли, которые возникают особенно в ночное время. Характерно, что боль нарастает, при этом безболевые промежутки становятся все короче. Как правило, боль возникает самопроизвольно, т.е. без участия, например, термических раздражителей. Однако в безболевой промежуток она в некоторых случаях может провоцироваться холодом или горячей водой. При пульпите характерно, что после устранения раздражителя боль сохраняется еще около 10-15 минут (это позволяет отличать боль при пульпите – от болей при глубоком кариесе).

При последнем боль прекращается сразу после прекращения воздействия раздражителя. Очень часто пациенты даже не могут указать – какой зуб именно болит, что связано с иррадиацией боли по нервным стволам. Боли нарастают из-за постепенного перехода воспаления от серозного – к гнойному. При развитии гнойного воспаления в пульпе боли становятся пульсирующими, стреляющими, а безболевые промежутки практически полностью исчезают.

  • Хроническая форма пульпита –
    при этой форме воспаление носит невыраженный характер. Пациенты обычно жалуются на небольшие ноющие боли, возникающие чаще всего от воздействия тепловых и холодовых раздражителей. Иногда, кстати, при этой форме боли могут и вообще отсутствовать. Имейте в виду, что хроническая форма пульпита может периодически обостряться, и в периоды обострения воспаления – симптомы будут точно такие же, как и при острой форме.

Лечение пульпита зуба: методы

Лечение пульпита чаще всего проводится при помощи депульпирования зуба. Этот метод подразумевает полное удаление нерва в зубе, после чего врач механически расширяет и затем пломбирует корневые каналы. У пациентов молодого возраста (при условии обращения на раннем этапе воспаления) возможно провести лечение с сохранением живой пульпы зуба.

Конечно, лучше всего оставлять нерв живым, ведь депульпированные зубы становятся более хрупкими, а также изменяют свой цвет на более серый. Однако в большинстве случаев использование биологической методики лечения пульпита невозможно, т.к. пациенты крайне редко обращаются в самом начале воспаления пульпы (при только что возникших первых симптомах). Также определяющую роль в выборе этого метода играет и возраст – этот метод показан к применению только у людей младше 25-27 лет.

Ниже мы подробно расскажем о традиционном лечении пульпита (о консервативном методе читайте по ссылке выше). Кстати по официальной статистике – лечение пульпита проводится некачественно в 60-70% случаев, что требует последующего перелечивания зуба. Связано это с некачественным пломбированием корневых каналов.

Как удаляют нерв из зуба – видео, этапы

Удаление нерва зуба является классическим методом лечения пульпита. Его суть заключается в проведении следующих этапов –

  • высверливание всех пораженных кариесом тканей (рис.2),
  • удаление пульпы зуба (проводится при помощи специального инструмента),
  • механическое расширение каналов (рис.3),
  • пломбирование каналов корня зуба (рис.4),
  • пломбирование коронковой части куба (рис.5).

Лечение пульпита: этапы депульпирования зуба

Исходная ситуация: глубокая кариозная полость, воспаление пульпы
Высверливание всех пораженных кариесом тканей и удаление пульпы
Механическая обработка корневых каналов

Пломбирование корневых каналов гуттаперчей
Восстановление коронки зуба пломбировочным материалом

Ниже мы более подробно распишем каждый этап лечения пульпита, возможно, эта информация поможет вам выявить горе-стоматолога, и предупредить некачественное лечение и его осложнения.

Лечение пульпита: видео удаления нерва из зуба

На видео 1 хорошо видно как происходит удаление пульпы (время – 1 минута 5 сек.), на видео 2 – как проводят механическую обработку каналов специальным эндодонтическим наконечником, а потом пломбируют их.

Алгоритм лечения пульпита на конкретном примере –

Если у вас пульпит – лечение однокорневого зуба с одним каналом проводится обычно в два посещения (во второе посещение уже ставится постоянная пломба). В многокорневых зубах, у которых значительно большее количество каналов (от 2 до 4) – лечение пульпита проводится в 3 посещения.

Категоричным является правило – постоянная пломба на зуб не ставится в одно посещение с пломбированием корневых каналов, т.е. пломбировочный материал в корневых каналах должен сначала затвердеть (испариться влага). Только после этого можно ставить постоянную пломбу. Но для экономии времени часть стоматологов пренебрегают этим. Ниже мы рассмотрим алгоритм лечения пульпита многоканального зуба в три посещения.

Первое посещение:

1. Анестезия или больно ли удалять нерв из зуба –

Насколько больно лечить пульпит: безусловно очень больно, если вы решите сделать это без анестезии. К счастью, современные анестетики позволяют полностью решить эту проблему. Если после анестезии вам по-прежнему будет больно, то это может быть связано с недостаточно сильным анестетиком, либо неправильной техникой постановки анестезии. Последнее обычно бывает, когда врач пытается обезболить большие коренные зубы на нижней челюсти (там ставится сложная по технике мандибулярная анестезия).

Пример проведения анестезии (видео) –

2. Высверливание всех кариозных тканей бормашиной –

Во-первых – на этом этапе удаляют все кариозные ткани. Во-вторых – частично удаляются и здоровые ткани зуба, а именно все ткани зуба над пульповой камерой и устьями корневых каналов. Это необходимо, что обеспечить визуализацию устьев корневых каналов и удобство их обработки инструментами. На рис.6-7 вы можете увидеть границы иссечения твердых тканей зуба при лечении пульпита. На рис.8 – вид устьев корневых каналов после того, как были высверлены в необходимом объеме ткани зуба.

Границы препарирования тканей зуба при пульпите (отмечены пунктирной линией)
Вид зуба после окончания препарирования: вскрыта пульповая камера, обнажены устья корневых каналов
Вид устьев корневых каналов

3. Изоляция зуба от слюны –

Это делается при помощи коффердама. Изоляция необходима, чтобы в корневые каналы вместе со слюной не попала инфекция из полости рта. Это стандартная международная практика, но в России коффердам чаще можно увидеть, только когда врач пломбирует зуб.

4. Удаление пульпы из коронки зуба и корневых каналов –

Удаленная пульпа зуба при помощи пульпэкстактора
Проводится специальными инструментами, предназначенными для работы в каналах. На рис.9 вы можете увидеть пульпу зуба, намотанную на такой инструмент. Кстати, в видео 1, которое мы разместили выше – показывается процесс удаления пульпы.

5. Измерение длины корневых каналов в зубе –

Это один из самых важных этапов, т.к. если длина каждого канала будет определена неправильно, то это вызовет –

  • либо недопломбирование каналов, что приведет к осложнениям по окончании лечения,
  • либо перепломбирование каналов, что может привести к длительным болям и травме нижнечелюстного нерва.

Измерение длины каналов проводится в идеале при сочетании рентгенологического метода и использования «апекслокатора». В этом случае сначала в каждый корневой канал по очереди вводятся специальные инструменты К-файлы (рис.10), которые при помощи тонкого электрода присоединяются к апекслокатору (рис.12). К-файлы постепенно продвигают вглубь корневого канала до тех пор – пока на экране апекслокатора не будет сигнала, что кончик инструмента достиг верхушки корня зуба.

Инструмент (К-файл), который используется для определения длины корневого канала на рентгеновском снимке
Вид К-файла (указан стрелочкой) в корневом канале зуба
Апекслокатор для определения длины корневых каналов (объяснение в тексте)

Необходимо по очереди провести измерение каждого канала, т.к. длина каждого канала уникальна и точных стандартов не существует. После того, как измерения закончены, а данные записаны – во все каналы одновременно вставляются К-файлы (каждый на свою глубину), и делается контрольный рентгеновский снимок (рис.11). Апекслокатор иногда ошибается, поэтому на рентгене будет видно насколько точно была измерена длина канала и не нужно ли корректив.

6. Механическая обработка каналов –

Обычно проводится ручными файлами (К-файлами или римерами). На рис.13 вы можете увидеть К-файл в корневом канале. Стоматолог кончиками пальцев вращает этот инструмент за ручку, а режущие грани инструмента иссекают со стенок канала стружку, расширяя его. Цель механической обработки – расширить канал, чтобы потом его можно было качественно запломбировать.

Инструментальная обработка корневых каналов
Механическая обработка каждого канала осуществляются на глубину, определенную на предыдущем этапе. Это необходимо для того, чтобы каждый корневой канал был запломбирован точь в точь до верхушки корня. Очень важно в процессе расширения постоянно промывать каналы антисептиками, что необходимо для обеззараживания, но в первую очередь – для вымывания стружек из канала (24stoma.ru).

7. Постановка временной пломбы –

После промывания и просушивания каналов от избытки влаги – в них оставляются турунды, пропитанные антисептиком, а на зуб накладывается временная пломба. Стоимость лечения рассчитывается, исходя из количества корневых каналов в зубе.

Второе посещение:

Кстати, пломбировать корневые каналы предпочтительнее без анестезии, но это необязательно. Это связано с тем, что если появляется небольшая болезненность при пломбировании каналов, то врач сразу понимает, что он вывел гуттаперчевый штифт уже за верхушку корня. Соответственно, врач может вовремя изменить глубину пломбирования.

  • Удаление временной пломбы.
  • Промывание каналов антисептиками.
  • Пломбирование каналов при помощи гуттаперчи и силера –
    после того как корневые каналы будут промыты и высушены, необходимо их плотно запломбировать. Делается это при помощи гуттаперчевых штифтов разного размера (рис.16) и силера (это что-то типа пасты). Штифты вставляются в корневые каналы и там утрамбовываются. На рис.14-15 вы можете увидеть устья корневых каналов До и После того, как каналы были запломбированы гуттаперчей.

Вид устьев незапломбированных корневых каналов
Вид устьев корневых каналов, запломбированных гуттаперчей
Гутаперчивые штифты используемые стоматологами для пломбирования корневых каналов (разных размеров)

  • Рентгенологический контроль пломбирования (обязателено. )
    если на рентгене все Ок – приступаем к следующему этапу. Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо гуттаперчевые штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все гуттаперчевые штифты и начать пломбирование каналов сначала. На рис.17-19 вы можете увидеть качественно запломбированные корневые каналы (все корневые каналы запломбированы до верхушки корня).

К сожалению стоит отметить, что подавляющее большинство стоматологов если и видят, что корневые каналы запломбированы – работу не переделывают. Именно с этим и связан озвученный нами в начале статьи процент некачественного лечения пульпита (в 60-70% случаев). Вид качественно запломбированных корневых каналов –

Вид запломбированных и незапломбированных корневых каналов на рентгеновском снимке
Рентгенограмма зуба после пломбирования корневого канала гуттаперчей.
Рентгенограмма 2х корневого зуба с тремя каналами, котрые были запломбированы гуттаперчей

В конце посещения ставится временная пломба, а пациента предупреждаем, что зуб может начать болеть после прохождения анестезии. Помочь снять боль помогут хорошие таблетированные анальгетики. Небольшая боль является нормой, т.к. при инструментальной работе в каналах К-файлы немного травмируют ткани в области верхушки корня.

Третье посещение:

Это посещение целиком посвящено постановке постоянной светополимерной пломбы. Мы уже говорили, что ни в коем случае нельзя проводить пломбирование коронки зуба в тоже посещение, что и пломбирование корневых каналов. Сначала содержимое в корневых каналах должно «схватиться» и затвердеть. Только после этого можно заниматься восстановлением коронки зуба. Но многие врачи экономят свое время и нарушают правила лечения.

Удаление нерва зуба: последствия

Если проводится удаления нерва зуба – последствия возникают в течение первых нескольких месяцев. Во-первых – зуб становится немного более хрупким. Это связано с тем, что из зуба вместе с нервом удаляются и кровеносные сосуды, что приводит к исчезновению «увлажнения тканей зуба изнутри».

Во-вторых – депульпированные зубы немного изменяют свой цвет. Они становятся более серыми, немного теряют блеск, т.е. эмаль становится как бы более тусклой. Но бывают случаи, когда после удаления нерва зубы приобретают синюшный цвет. Это неестественно, и связано с грубыми ошибками стоматолога при пломбировании корневых каналов. В частности это происходит тогда, когда на момент внесения пломбировочного материала в корневой канал – там присутствует кровь (чего быть категорически не должно).

Можно ли вылечить пульпит антибиотиками –

Отдельно хочется сказать о лечении пульпита при помощи антибиотиков, гомеопатии и такими средствами, как травы, полоскания. Пульпит является следующей стадией развития кариеса. Развивается он в результате попадания кариесогенных микроорганизмов из кариозной полости – в пульпу зуба. Кариес является необратимым процессом – как только возник дефект зуба, то вылечить его иначе чем удалением гнилых кариозных тканей нельзя. Поэтому из зуба и высверливаются все пораженные кариесом ткани, а потом дефект пломбируется.

Исследования показали, что кариесогенная микрофлора очень устойчива к любым антибиотикам. Например, нечувствительность к Ампициллину достигает 99,99%, а к Линкомицину нечувствительно около 95% кариесогенной микрофлоры. Что же тогда говорить в таком случае о травах и примочках… Поэтому травы, примочки и полоскания не смогут не то чтобы вылечить пульпит, а даже притормозить его развитие. Надеемся, что наша статья на тему: Пульпит симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Данная статья представляет авторский взгляд на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения.

Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1. Зуб витальный или инфицированный.

2. Начальная или конечная стадия чистки каналов.

3. Инструмент сломан до или после изгиба.

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.

Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.

Сломанный инструмент в медиальном канале

Сломанный инструмент в медиальном канале

Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их неломаемости вследствие их гибкости.

Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.

Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале

Сломанный никель-титановый инструмент за изгибом в медиальном канале

На поверхности никель-титановый инструмент после отлома нет признаков какой либо деформации


Единственное решение по предотвращению перелома инструмента, это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются.

В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале в процессе предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.

На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления и при наличии определенного инструментария и оборудования, доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения.

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов.

Сломанный инструмент сам по себе естественно воспалительный процесс не вызывает.

Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев (OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics - 5th Ed. (2002) Chapter 13).

Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких-либо признаков периапикалъного

воспаления. Влияние СИ на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:

- Зуб витальный или инфицированный.

- На какой стадии инструментальной обработки и чистки канала инструмент сломался.



2. Процедура по удалению сломанного инструмента.

Процедура связана с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного Гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок, некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов, как то IRS, Masserannkit, STN и др.

Данная процедура связана с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям, как перфорация и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня, вследствие потери дентина. Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения.

2 сломанных инструмента в средней части канала


После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень перфорирован


3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом.

В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна.

4. Существование процедуры ByPass.

Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикальнее и тем самым решить проблему инфицирования.

Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.


Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.


Снимок определения рабочей длины. Виден ByPass сломанного инструмента.


Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации.


Снимок наблюдения через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных процессов на М и Д корнях.


1. Витальные зубы.

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.

Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Данное решение применимо только при соблюдении современных стандартов эндодонтии: работа с денталдом,

ирригации с гипохлоритом натрия и чистка коронкового кариеса до начала обработки каналов.

Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом, в следствии глубокого кариеса.


Снимок определения рабочей длины.


Снимок после завершения эндодонтического лечения. Стрелками указан отломок НТ инструмента.


Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.

Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне.


Инструмент удален системой IRS.


Снимок по завершению пломбировки каналов.


Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.

Пытаться сделать ByРass (удаление инструмента не обязательно).

Диагностический снимок 47 зуба. Сломанный инструмент в одном из М каналов.


Снимок определения рабочей длины. ByРass сломанного инструмента.


В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала.


Снимок по окончанию эндодонтического лечения.


2. Инфицированный зуб.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов.

Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе(tracing). Периапикальные поражения на М и Д корнях.


Снимок рабочей длины.


Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном


Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановлен.


Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1. Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (ByPass)

Диагностический снимок. Сломанные и в медиальных каналах периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации.


Снимок рабочей длины. СИ обойден.


Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Сломанный инструмент виден в канале.


Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.


2. Eсли ByРass не удался и инструмент отломался до изгиба.

Диагностический снимок 37 зуба. СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область. У пациентки непроходящая чувствительность при жевании.


Снимок после извлечения СИ. Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки.


Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов.


3. Если попытка ByРass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент, либо

инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций.

Внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель. Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев.

Если периапикальный процесс увеличивается – решение о апикальной хирургии или удаление зуба.

При перелечивании 36 зуба со СИ в М канале за изгибом не удалось сделать ByРass.


Пломбировка каналов после 4х недельного использования Ca(ОH)2.


Наблюдение через 6 месяцев. Уменьшение периапикального процесса.


Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.

Я считаю, что механистический подход для решения проблемы сломанного инструмента – попытка удаления в любом случае, не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня. В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.

Безусловно, в практике могут бытъ случаи не попадающие 100% под данную схему и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.