Особенности удаления зубов у больных с геморрагическими синдромами

Опубликовано: 26.03.2024

Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распространенность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успехам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет. В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания:

Тяжелая форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным геморрагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 0 до 3%.

Средней тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными кровотечениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%.

Легкая форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обычно возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 5,1 до 10%.

Скрытая (латентная) Форма длительное время может протекать бессимптомно и выявляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.

После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очищенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разработал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В". Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора свертывания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяемой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и активность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рассчитать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня.

Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вмешательства. Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле:

где: X - необходимое количество криопреципитата в дозах;

У - необходимый уровень фактора VIII в %;

М - масса тела больного в кг;

100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе.

Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования (Суховий М.В., 1993).

В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться. Эффективность антигемофильной терапии оценивается по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопластинообразования в течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемостаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения.

В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери.

Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период лечения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритромассе, альбумину.

В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соответствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного. При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со специфическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образованию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофилии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза. Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является ведущим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюдения всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.


CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Симонов К. А., Силин Александр Павлович, Третьякова Мария Александровна

Статья описывает характерную стоматологическую патологию у больных гемофилией и подходы к ее лечению; собственный опыт представлен в описании клинических случаев.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Симонов К. А., Силин Александр Павлович, Третьякова Мария Александровна

STOMATOLOGICAL CARE FOR PATIENTS WITH HEMOFYLIA

The paper describes the common stomatologic pathology in patients with hemophilia and the approaches to its treatment; our own experience is presented in the description of clinical cases.

Текст научной работы на тему «Стоматологическая помощь больным гемофилией»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© СИМОНОВ К.А., СИЛИН А,П„ ТРЕТЬЯКОВА М.А, -

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ГЕМОФИЛИЕЙ

КА. Симонов, А.П. Стин, М.А. Третьякова (Кафедра госпитальной терапии, зав, —д.м.н. Г,М, Орлова; иркутская областная клиническая больница, кафедра внутренних болезней № 2 с курсом профболезней и ВИТ ИГМУ, зав, - доц. С, К, Седов)

Резюме. Статья описывает характерную стоматологическую патологию у больных гемофилией и подходы к ее лечению; собственный опыт представлен в описании клинических случаев.

Ключевые слова. Гемофилия, стоматологическая помощь.

Гемофилия — заболевание из группы коагулопа-тий, которое проявляется кровоточивостью, весьма часто — из ротовой полости. Кровоточивость при гемофилии возникает ввиду замедленного свертывания крови, которое обусловлено врожденно сниженным содержанием плазменных факторов. Выделяют тяжелую форму заболевания (уровень фактора 0—1% от нормы), среднюю (2—5%), легкую (более 5%),

Заболевание гемофилией чаше всего начинает проявляться с детства по гематомному типу. Дебютная манифестация возможна с кровоточивости слизистой полосой рта (в 13%), Кровотечения из ротовой полости бывают вызваны травматизацией игрушками, прикусами слизистой, надрывами уздечек губ и языка. Прорезывание зубов может сопровождаться очень обильными десневыми кровотечениями. Серьезные — анемизируюшие или угрожающие асфиксией — кровотечения наблюдаются как из мест повреждения слизистой оболочки, так и при удалении зубов, особенно III моляра. Источником многодневных кровотечений бывают не только зубные лунки, но и гематомы на месте инфильтрации тканей анестезирующими препаратами, Описаны субпериостальные кровотечения, которые могут привести к костной деструкции. По данным З.С.Баркагана (1988), кровотечения из слизистой полости рта отмечаются в 47,3% у больных гемофилией, при удалении зубов — в 38,2%, Характерным считается возникновение кровотечений не сразу после травмы, а спустя 1—5 часов. Упорству и длительности кровотечений способствует увлажненность слизистой и смывание сгустков слюной, трудность создания длительного покоя из-за дыхания и речи, жевания и глотания пиши.

Вышеизложенное делает понятной практическую значимость квалифицированной стоматологической помощи больным с гемофилией, У них отмечается высокая распространенность (от 61 до 100%) и интенсивность кариозного процесса. Показания к экстракции зубов возникают в 40—63% случаев; количество кариозных зубов у большинства больных от 6 до 12,

Высокая частота поражения кариесом у этой группы больных является, по-видимому, следствием как самого заболевания, так и ситуационно-деонтологи-ческих обстоятельств, С одной стороны, находятся признаки нарушения фосфорно-кальциевого обмена в твердых тканях зубов при гемофилии на фоне обшей

декальцинации костей, С другой стороны, у больных гемофилией затруднена гигиена полости рта, сгустки крови способствуют развитию микрофлоры. Сами больные из-за боязни кровотечения неохотно обращаются к врачам-стоматологам, которые, в свою очередь, стараются избежать сколько-нибудь активных лечебных действий.

Лечение неосложненного кариеса у больных с гемофилией проводится по общепринятой методике, но манипуляции осуществляются с особенной аккуратностью, При формировании пломбы следует осторожно пользоваться сепарационными полосками, так как травма межзубного сосочка приводит часто к упорным кровотечениям. Использование слюноотсосов опасно.

Большие трудности возникают при лечении пульпита, поскольку имеется реальная опасность травма-тизации сосудов пульпы зуба. Лечение проводится под рентгенологическим контролем; метод ампутации и экстирпации пульпы под местным обезболиванием применять нежелательно. Предпочтение отдается методу девитализации пульпы с последующей ее ампутацией и экстирпацией, К мышьяковистой пасте добавляется гемостатическая губка. При этом действие мышьяковистой пасты замедляется, и депульпация зуба проводится на третьи-четвертые сутки. Кровотечение при депульпации останавливается турундами с 5% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Особого подхода требует экстракция зуба. Эта операция представляет значительную трудность для врача, а порою и опасность для жизни больного гемофилией, Больного необходимо госпитализировать в гематологическое отделение, поскольку должна быть обеспечена достаточная зашита антигемофильными факторами. Обязательным прикрытием являются средние дозы криопреципитата (КПП) при гемофилии А или повышенные дозы свежезамороженной плазмы (СЗП) при гемофилии В, С этой целью за 20—30 минут до операции больным внутривенно вводят 30-50 ед/кг фактора VIII, IX - КПП или СЗП, совпадающие по группе крови, но не более 3-4 доз. Через 6 часов после операции повторно вводят препараты в тех же дозах, В послеоперационном периоде трансфузии проводят 1 раз в сутки в течение 3-х дней, затем через день до наступления эпителизации лунок. Считается, что адекватный гемостаз обеспечивается

уровнем недостающего фактора 8—10% от нормы, В течение всего периода лечения больные принимают эпсилон-аминокапроновую кислоту внутрь (после еды) по 0,5—1,0 мл на 10 кг массы тела в сутки, Мест-но проводится тампонада тромбином.

Весьма важным является выбор метода обезболивания, Одни авторы удаляют зубы под внутривенным (сомбревиновым) или эндотрахеальным наркозом. Последний несет в себе явную опасность ввиду высокого и малооправданного риска травматизации воздухоносных путей. Некоторые авторы осуществляют экстракции зубов под местным обезболиванием, З.С.Баркаган (1988) считает методом выбора кратковременный внутривенный наркоз. Нам кажется, что в каждом случае выбор анестезии должен быть индивидуальным в пользу либо местного обезболивания, либо внутривенного.

Нет единства мнений и о количестве одномоментно удаляемых зубов, если есть показания к удалению нескольких зубов. Большинство авторов (2,5,7) склоняются к желательности удаления до 4-х рядом стоящих зубов. По нашим наблюдениям, с этим можно согласиться,

В гематологическое отделение Иркутской областной клинической больницы за последние годы с целью практической стоматологической помощи госпитализировались 10 человек, некоторые — повторно. Приводим описание трех клинических случаев.

Больной III,, 43 года, с диагнозом: Гемофилия А, средней степени тяжести. Хронический периодонтит [7 зуба. Перед операцией в течение 2-х дней больному введено 5 доз КПП, после чего произведена экстракция зуба. Лунка закрыта гемостатической губкой, кро-

вотечения из лунки нет. На следующий день возникло скудное кровотечение из лунки удаленного зуба, В течение дня введено 5 доз КПП, кровотечение прекратилось и далее не возобновлялось. Через 3 дня больной выписан.

Больной К,, 46 лет, диагноз: Гемофилия А; хронический периодонтит [7 зуба. Перед экстракцией зуба больному введено 500 мл свежезамороженной плазмы (СЗП), Лунка закрыта гемостатической губкой. Ввиду отсутствия антигемофильных препаратов больному было введено в последующем только 350 мл СЗП, Через неделю из лунки удаленного зуба возникло необильное кровотечение. После введения 300 мл СЗП кровотечение прекратилось. Спустя неделю больной был выписан.

Больной М., 37 лет, диагноз: Гемофилия С; хронический периодонтит [7 зуба, госпитализирован для плановой экстракции его, С целью подготовки к операции введено по 200 мл СЗП в течение 3-х дней накануне и в день экстракции зуба. Послеоперационная лунка закрыта гемостатической губкой. На другой день возникло необильное кровотечение из лунки. После введения 200 мл СЗП кровотечение прекратилось, но возобновилось вновь через день. Для усиления общего гемостаза вводилось по 200 мл СЗП, с кратковременным эффектом. Лишь усиление гемоза-местительной терапии кровотечение прекратилось и больше не возобновлялось. Профилактически вводилось ешё 150 мл СЗП; на 12-й день после операции больной был выписан.

Приведенные наблюдения указывают на важность адекватной заместительной терапии недостающими факторами свертывания у больных с гемофилией.

STOMATOLOGICAL CARE FOR PATIENTS WITH HEMOFYLIA

K.A. Simonov, A.P. Silin, M.A. Tretjakova (Irkutsk regional hospital. The Department of Internal oflSMU)

The paper describes the common stomatologic pathology in patients with hemophilia and the approaches to its treatment; our own experience is presented in the description of clinical cases.

  • Издательство «Медиа Сфера»
  • Об издательстве
  • Рекламодателям
  • Доставка / Оплата
  • Контакты

Кафедра челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург

Особенности удаления ретинированных зубов у гематологических больных

Журнал: Стоматология. 2019;98(6): 121-123

Шинкевич Д. С., Афанасьев В. В. Особенности удаления ретинированных зубов у гематологических больных. Стоматология. 2019;98(6):121-123. https://doi.org/10.17116/stomat201998061121

Кафедра челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России






Операция сложного удаления зубов у больных с геморрагическим синдромом является трудной задачей. Авторы разработали метод сложного удаления зубов при их ретенции у больных с геморрагическим синдромом. В ходе исследования установлено, что предложенный метод позволил снизить риск развития геморрагических осложнений и оптимизировать заживление постэкстракционных ран. Всего осуществлено 11 операций сложного удаления зубов по поводу их ретенции и затрудненного прорезывания. Представлены достоинства и недостатки метода.

Кафедра челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова", Санкт-Петербург

Операция удаления зуба является наиболее распространенной у больных с заболеваниями крови. Экстракция зубов у таких больных часто сопровождается длительными луночковыми кровотечениями с образованием гематом, которые могут преобразовываться в кистозные псевдоопухоли и вызывать деструкцию челюсти [1]. Кроме того, гематомы могут распространяться в мягкие ткани челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи, а также приводить к стенозу верхних дыхательных путей и асфиксии [2].

Удаление зубов при геморрагическом синдроме вызывает необходимость сотрудничества стоматолога и гематолога [3]. Специалист-гематолог осуществляет общий гемостаз в дооперационном, интра- и послеоперационном периодах, а хирург-стоматолог обеспечивает местный гемостаз, который заключается в формировании и защите сгустка крови. Для местного гемостаза можно использовать пропитанный транексамовой кислотой марлевый тампон (на 30—60 мин) и др. [4, 5].

В настоящее время методика операции простого удаления зуба у гематологических больных хорошо разработана. Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещена проблема сложного удаления зубов при их дистопии и ретенции. В связи с этим была проведена настоящая работа.

Цель исследования — повышение эффективности и безопасности оказания хирургической стоматологической помощи гематологическим больным с дистопией и ретенцией зубов путем усовершенствования методики их удаления.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 12 больных, у которых диагностировали нарушение прорезывания различных групп зубов, что составило 6% от общего числа пациентов, страдавших следующими гематологическими заболеваниями: лимфома (Л) — 1 больной, апластическая анемия — 2, гемофилия (Г) — 6, болезнь Виллебранда — 2, и 1 больная с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Результаты

Затрудненное прорезывание зуба мудрости наблюдали наиболее часто — 11 случаев, редко — других зубов (у 2 больных). На нижней челюсти было 11 ретинированных зубов, на верхней — 2 зуба.

На всех зубах отмечали наличие кариозных полостей, что свидетельствовало о длительном их существовании с момента прорезывания и несвоевременном лечении. Клиническая картина у больных в основном не отличалась от таковой у пациентов без патологии крови, однако у 1 больного с гемофилией неоднократно возникало интенсивное кровотечение из кариозной полости и из-под десны, покрывавшей частично прорезавшийся зуб.

Обратились к стоматологу с направлением ортодонта 2 больных, остальные обратились в клинику в связи с развитием затрудненного прорезывания зуба.

Таким образом, наиболее частым показанием к удалению зуба у гематологических больных был перикоронит.

Оперативные вмешательства у всех больных проводили под местной анестезией в условиях стационара Национального медицинского исследовательского центра гематологии МЗ Р.Ф. Всего осуществили 11 операций сложного удаления ретинированных зубов на нижней челюсти по общепринятой методике. При этом модифицировали направление линии разреза: разрез слизистой оболочки выполняли в нижней трети крыловидно-нижнечелюстной складки, продолжая его над проекцией ретинированного зуба в ретромолярной области. Далее гладилкой отслаивали круговую связку впереди стоящего 2-го моляра на всем ее протяжении с вестибулярной стороны (см. рисунок,
Схематическое обозначение направления разреза слизистой оболочки (а) и отведенного слизисто-надкостничного лоскута (б). а и далее). Разрез к переходной складке не делали. Таким образом, мы уменьшали площадь лоскута и кровоточащих тканей во время операции. Малая длина разреза приводила к плохой мобильности образовавшегося слизисто-надкостничного лоскута, что вынуждало врача оказывать большое давление крючком на ткани при его отведении, приводило к дополнительному сдавливало кровоточащих сосудов и способствовало прекращению кровотечения во время операции (см. рисунок, б).

С помощью бора удаляли костную ткань вокруг зуба и его извлекали. Особое внимание обращали на острые края кости, которые тщательно фрезеровали и сглаживали для предотвращения травмы мягких тканей с внутренней стороны лоскута. Стенки образовавшейся после извлечения зуба полости сдавливали тупым инструментом (возможно кусачками), разрушая и деформируя гаверсовы каналы для профилактики вторичного костного кровотечения. Слизисто-надкостничный лоскут возвращали на место и фиксировали швами. Иммобилизацию лоскута не проводили, чтобы избежать травмы надкостницы. В случае развития интраоперационного кровотечения рану зашивали наглухо. Если это не удавалось, сближали края раны швами, насколько было возможно, а лунку тампонировали марлевой йодсодержащей турундой.

У 2 больных с апластической анемией после удаления зубов мудрости лунки не тампонировали, так как интраоперационного кровотечения у них не было, и отмечена полная остановка кровотечения.

Сближающие швы на рану накладывали у 10 (из 12) больных, у 2 больных лечение проводили под турундой.

У 1 больного с перикоронитом зуба 4.8 диагностировали В-крупноклеточную лимфому с поражением поднижнечелюстных лимфатических узлов, мягкого неба и печени. Этот пациент находился в состоянии глубокой трехростковой цитопении, и ему проводился курс полихимиотерапии. В условиях резкого снижения иммунитета и высокого риска диссеминации гнойного процесса удаление зуба было нецелесообразно. Больному ежедневно обрабатывали патологический карман растворами антисептиков, проводили антибиотико- и десенсибилизирующую терапию.

Для предотвращения кровотечения проводили по мере выраженности геморрагического синдрома общую заместительную гемостатическую терапию (ОЗГТ) в пред- и постоперационном периодах. Так, 1 больному с легкой формой гемофилии, 5 больным с тяжелой формой гемофилии и 1 больному с болезнью Виллебранда вводили препараты рекомбинантных VIII и IX факторов свертывания крови. Одной больной с апластической анемией перед операцией вводили тромбоконцентрат. Дозы и кратность введения препаратов рассчитывали, а само введение осуществляли под контролем гематолога. Таким образом, ОЗГТ получили 8 (73%) из 11 прооперированных больных, 3 больных в гемостатической терапии не нуждались. У 1 больной с апластической анемией, у которой диагностировали ретенцию и дистопию зуба 4.8, при мониторинге системы крови (общий анализ крови, коагулограмма) уровень тромбоцитов в крови был 57,00·10 9 /л, что, по нашему мнению, являлось допустимым для экстренного оперативного вмешательства без предварительной ОЗГТ. По этой же причине не проводили ОЗГТ и у больной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с ретенцией и дистопией зубов 1.3, 2.3, хроническим периодонтитом зубов 2.7, 2.8. У этой больной уровень тромбоцитов держался около 87,00·10 9 /л.

У больной с болезнью Виллебранда и ретенцией зуба 4.8 уровень фактора Виллебранда в предоперационной коагулограмме составил 92%, что является нормой.

Развитие гематомы мягких тканей лица в послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных. У 1 из них с тяжелой формой гемофилии после удаления зуба 4.8 в 1-е сутки после операции сформировалась ограниченная гематома щеки, которая сочеталась с наружным кровотечением. Протекала в основном бессимптомно, однако больной отмечал неудобство при закрывании рта. Гематома возникла в результате неэффективной послеоперационной ОЗГТ, после ее коррекции гематома резорбировалась на 4-е стуки после возникновения.

У больной с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после удаления ретинированных зубов 1.3 и 2.3, а также корней зубов 2.7, 2.8 в 1-е сутки развилась гематома, распространявшаяся в обе подглазничные области, верхнюю губу и спускавшаяся на губоподбородочные складки с обеих сторон. Больной не проводили ОЗГТ в пред- и постоперационном периодах, так как показатели свертывающей системы крови были в пределах рефренсных значений. Мы полагаем, что образование гематомы было вызвано травмой тканей при проведении двусторонней инфраорбитальной анестезии. Гематома резорбировалась самостоятельно на 22-е сутки после возникновения.

В обоих случаях для ликвидации гематом мы не использовали физиопроцедуры, рассасывающие мази, механический массаж, так как считали, что сосудорасширяющее воздействие в условиях повышенной васкуляризации ЧЛО у больных с коагулопатиями может привести к бурному увеличению и распространению гематомы.

Больной с болезнью Виллебранда после удаления ретинированного зуба 4.8 по его просьбе был выписан из стационара на следующие сутки после операции. Пациент проводил послеоперационную общую заместительную гемостатическую терапию самостоятельно в домашних условиях, которую прекратил на 5-е сутки после операции. Самостоятельно перешел на употребление жесткой пищи, в результате чего на 7-е сутки из послеоперационной раны развилось кровотечение. Возобновление ОЗГТ эффекта не дало. Больной вновь обратился в НМИЦ МЗ РФ, где ему тампонировали послеоперационную рану марлевой турундой с аквазаном и скорректировали ОЗГТ под контролем гематолога. После предпринятых мер кровотечение прекратилось.

Таким образом, снижение дозы, увеличение кратности или полная отмена ОЗГТ приводили к развитию вторичного кровотечения. Окончательная эпителизация послеоперационной раны наступала в среднем на 19,0±7,0-е сутки. Швы снимали на 10,1±1,0-е сутки, что было примерно на 1 нед раньше, чем наступала окончательная эпителизация раны. Показаниями к снятию швов служили формирование устойчивого рубца, отсутствие кровотечения. Кроме того, случай с пациентом с болезнью Виллебранда показал, что даже после малоинвазивной операции (удаление ретинированных моляров на нижней челюсти) пациенты с выраженным геморрагическим синдромом (гемофилия, болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия) до конца раннего послеоперационного периода (до снятия швов) должны находиться в стационаре под контролем хирурга-стоматолога и гематолога.

Выводы

1. Проведение общей заместительной гемостатической терапии в пред- и постоперационном периодах у больных с патологией свертывающей системы крови является обязательным.

2. Для профилактики кровотечения из кости после удаления ретинированного зуба эффективно сдавливание стенок полости тупым инструментом (возможно костными кусачками) или зашлифовывание их бором с целью деформации гаверсовых каналов.

3. Интенсивное вторичное кровотечение в раннем послеоперационном периоде у больных с патологией крови может сдерживать процесс окончательной эпителизации раны более чем на 1 мес.

3. Хирургическое лечение гематологических больных с патологией прорезывания зубов следует проводить в стационаре совместно со специалистом-гематологом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

СОДЕРЖАНИЕ :

Что такое зубы мудрости

Зубы мудрости или восьмерки – это зубы, которые прорезываются последними в челюсти человека. Как правило, проблемы с ними возникают после 18 лет , когда они начинают активно свой рост. Проблем достаточно много, их – масса.

Зубы мудрости могут доставить много хлопот любому человеку, если не уделять им должного внимания. Чаще всего проблема возникает из-за отсутствия в челюсти места для них, из-за этого они не прорезаются или прорезаются не полностью. Причем такие проблемы могут возникнуть как на нижней, так и на верхней челюсти.

На верхней челюсти опасность состоит в том, что восьмерки могут начать расти в сторону гайморовой пазухи.

На нижней челюсти , начиная расти, зубы мудрости как бы сдвигают все остальные зубы вперед – это приводит к скученности зубов и изменению прикуса. Это, в свою очередь, сказывается и на внешнем виде улыбки, и на её здоровье – скученные зубы нуждаются в периодической профессиональной чистке, в т.ч. чтобы исключить развитие кариеса восьмерки.

Сложность работы с восьмерками состоит в том, что доступ к этим зубам ограничен, особенно в случае их роста в сторону щеки.

Сколько каналов будет в зубе мудрости, тоже сложно предугадать, поэтому их лечение часто затруднено.

Не спешите удалять зубы мудрости!

Хотелось бы сразу предупредить наших читателей и отгородить их от поспешности в решении удалять зубы мудрости. Для их удаления должны быть четкие показатели. Не нужно следовать за модой, трендами и удалять восьмерки только потому, что "подружка или друг удалили и это круто". Да, в этой статье мы показываем все нюансы и проблемы с зубами мудрости, НО есть ряд жизненных моментов, когда зубы мудрости приходят нам на помощь.

Почему зубы мудрости важны для человека?

Природа не зря создала в нашем организме ряд дублирующих друг друга органов, например у нас двое легких, две почки, которые в случае проблем с одним легким/почкой приходят нам на помощь. Также и с зубами мудрости: если у человека (по какой либо причине) жевательная группа зубов испытывает проблемы, например, кариес разрушил шестой или седьмой зуб, то восьмерки могут прийти на помощь. Как так? Ведь зубы мудрости не участвуют в процессе жевания. Да, тут вы правы. Но зуб мудрости может служить донором, и его можно пересадить на место разрушенного зуба. Фантастика? Нет, передовые технологии в стоматологии. Это называется аутотрансплантацией.

Аутотрансплантация ( auto - собственный, transplantation - пересадка) - это пересадка собственного зуба на место удаленного. Проводится такая имплантация одновременно с удалением проблемного зуба. Приживаемость - практически 100%, так как пересаживается свой родной зуб. Аутотрансплантация является достойной альтернативой титановым и циркониевым имплантам. Иногда ее называют аутоимплантацией , что одно и то же.

Искусственный зуб вынут, а на его место пересажен живой ретинированный зуб-восьмерка

Да, не всем это подойдет, и не во всех клиниках проводят такие сложные операции. С возрастом зубы мудрости начинают более активно подвергаться кариесу, тоже разрушаться - и тогда их придется удалить. Но в Вашей жизни может случиться ситуация, когда ненужный, собственно, зуб может очень сильно вам помочь! Не спешите удалять зубы мудрости.

А теперь вернемся к теме удаления.

Обратите внимание , что часть материала сопровождает видео с нашего YouTube канала, рекомендуем потратить немного своего драгоценного времени и посмотреть ролики, будет полезно. Рекомендациями врачей-специалистов НИЦ на Ютюбе ежедневно пользуется более 1000 пациентов .

Ситуация такова, что зуб мудрости фактически не работает, то есть не участвует в процессе жевания, но проблемы нам - создает.

Бывает так, что зуб «восьмерка» расположен близко к гайморовым пазухам , но поскольку прорезываться ему некуда, он не «растет», и ничего страшного в таком случае не происходит. Выхода в ротовую полость нет, воспаления нет и инфицирования окружающий зуб тканей тоже нет. Наверное, это один из самых удачных для пациента случаев. Это обычная история для верхней челюсти.

На нижней, обычно, другая ситуация. Зуб начинает расти, но поскольку места мало, он прорезывается не полностью и появляется отверстие, в которое попадает пища, микробы и развивается воспаление вокруг этого зуба. Это чревато достаточно грозными осложнениями – флегмонами (острое гнойное воспаление, не имеющее четких границ), абсцессами и как любое гнойное осложнение, дальнейшим развитием инфекционных процессов вплоть до септических состояний.

Воспаление в зоне зубов мудрости

Как может проявляться воспаление в зубе мудрости

Воспаление в зубе мудрости проявляется по-разному. Это может быть, как ярко выраженный воспалительный процесс, так и тихо может протекать. Воспаление может сопровождаться припухлостью щеки, воспаление может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, болезненным глотанием, болезненным открыванием рта, невозможностью жевания, затрудненным открыванием рта вплоть до того, что человек может открыть буквально на полсантиметра рот. Соответственно, сильный болевой синдром.

Какие симптомы сопровождаются воспалением восьмерок?

Любое воспаление сопровождается болевыми ощущениями. Это на начальном этапе. Дальнейшее развитие воспаления приводит к затруднению открывания рта и болям при глотании. В таком случае необходимо срочно обратиться к врачу!

Сильное воспаление, кроме болевых ощущений, сопровождается отеком, общим или локальным повышением температуры, слабостью, головной болью и дальнейшим увеличением отека, его уплотнением и развитием флегмонов.

Как проводится лечение в случае воспаления вокруг зуба мудрости

Если зуб мудрости дистопирован, в случае проблем с нервами, воспаленными связками – периодонтитами, пульпитами – мы, естественно, этот зуб удаляем. В очень редких случаях такой зуб мудрости можно полечить.

Если растет киста, развивается флюс с дистопированными зубами мудрости – это также причина их удаления. Никакой необходимости в лечении таких зубов нет.

Подготовка к удалению зубов мудрости

Удаление восьмерок требует особенно тщательной подготовки. Для атравматичного удаления зуб фрагментируется и удаляется по частям. Иногда возникает необходимость резецирования костной пластинки, поскольку основная часть зуба находится в кости.

Плюс необходимо учитывать особенности строения этой части зубочелюстной системы - нижнечелюстной канал имеет сосудисто-нервный пучок в гайморовой пазухе и есть опасность протолкнуть восьмерку в пазуху – все это требует специальной подготовки и соответствующего опыта от врача-стоматолога, хирурга.

Оральные антикоагулянты (ОАК) — это препараты, которые препятствуют свертыванию крови путем блокирования синтеза в печени факторов коагуляции или путем подавления действия уже выработанных факторов, таких как гепарин. Следовательно, OAК относятся к антагонистам витамина K.

Такие препараты, как варфарин, ацетокумарол или кумадин, широко используются для предотвращения артериальной тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией или у больных, имеющих протезы сердечных клапанов, а также для лечения и предотвращения образования венозного тромбоза и легочной эмболии. Если пациент получает солидные дозы ОАК препарата, то любое хирургическое вмешательство, даже рутинное удаление зуба, может привести к обильному кровотечению. С другой стороны, если снизить дозу препарата, возникает недостаточное антитромботическое действие, которое может привести к формированию тромба. Проведенные нами исследования делают возможной модификацию протокола хирургического вмешательства у пациентов, находящихся на ОАК терапии, путем заполнения лунки удаленного зуба синтетическим остеокондуктивным материалом easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL. При контакте с кровью материал твердеет в лунке. Обладая высокой межгранульной пористостью (до 70 %), материал хорошо адсорбирует кровь, препятствуя возникновению постэкстракционного кровотечения.

Цель настоящей статьи — донести до врачей-стоматологов информацию об особенностях амбулаторного хирургического приема больных, находящихся длительное время на антикоагулянтной терапии:

  • оценить риск кровотечения и риск возникновения тромбоза или тромбоэмболии при прекращении приема ОАК;
  • рассмотреть возможность применения местных гемостатических препаратов;
  • предложить врачам дополнить карту обследования стоматологического пациента (особенно мужчин в возрасте старше 55 лет) вопросом о приеме антикоагулянтов. Обосновать целесообразность заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным материалом easy-graft®или easy-graft® CRYSTAL с целью профилактики кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии.

Выбор тактики ведения амбулаторного хирургического приема больных, принимающих оральные антикоагулянты (антагонисты витамина К), является определенной проблемой. Клиницистам необходимо постоянно взвешивать как риск послеоперационного кровотечения при продолжении терапии, так и риск тромбоэмболических осложнений при отмене препарата.

Большинство источников рекомендуют не прерывать прием ОАК, сохраняя дозу в пределах терапевтического эффекта, естественно, в зависимости от патологии. Все же следует принимать во внимание, что риск незначительного кровотечения более оправдан, чем увеличение риска тромбоэмболии, ассоциированной со снижением или приостановкой действия ОАК.

В ходе недавних рандомизированных исследований, например научной работы, опубликованной Sacco R. в 2007 г., проводилось сравнение осложнений, возникших в двух группах пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство. В первой группе вмешательство проводилось в сочетании со снижением дозы ОАК до уровня ниже терапевтического (МНС — международный нормализующий стандарт = 1.8).

Во второй группе вмешательство осуществлялось без снижения дозы ОАК, с использованием местных постоперативных гемостатических средств. Было сделано заключение, что между обеими группами нет никаких различий — ни во время проведения оперативного вмешательства, ни в течение послеоперационного периода. Однако мнения многих авторов не совпадают с такой точкой зрения. Существуют соответствующие протоколы, которые советуют прерывать или снизить дозировку ОАК на несколько дней перед хирургическим вмешательством, для того чтобы обеспечить низкий уровень препарата в течение короткого периода. Эти предложения были сделаны в интересах безопасности пациентов, которым необходимо провести удаление зуба, минимизировав риск развития кровотечения. В этом же смысле снижение кровотечения у этих пациентов способствует улучшению заживления мягких тканей и снижению раздражения слизистой оболочки полости рта. Непременно должна быть хорошая хирургическая техника с совершенным кюретажем лунки удаленного зуба, удалением всех воспаленных и грануляционных тканей, хорошим ушиванием раневой поверхности, компрессией лунки с помощью перевязочного материала, пропитанного транексамовой или аминокапроновой кислотами.

Была предложена методика, предусматривающая с целью профилактики кровотечения у больных, находящихся на ОАК терапии, заполнять лунку удаленного зуба или корня зуба адгезивным фибрином, окисленной целлюлозой или желатиновой губкой для скорейшего формирования кровяного сгустка перед наложением швов. Были проведены исследования по использованию антифибринолитических средств, которые, как местные гемостатические препараты, ингибируют лизис фибрина.

В 2003 г. Perry и др. проводят смешанное исследование, посвященное удалению зубов без изменения режима приема ОАК препаратов, с участием пациентов, которые находились на ОАК терапии. Были использованы два местных гемостатических средства.

В первом случае использовался 4,8%-ный раствор транексамовой кислоты, а во втором — аутогенный фибрин. Авторы сделали вывод, что оба эти подхода эффективны и надежны для контроля постэкстракционного кровотечения. В этом контексте наибольшая эффективность была получена при ирригации лунки удаленного зуба 10 мл
транексамовой кислоты сразу же после удаления. Затем лунка заполнялась адсорбирующей окисленной целлюлозой, пропитанной транексамовой кислотой. Больному назначалось полоскание полости рта (четырежды в день в течение 7 дней) тем же раствором транексамовой кислоты. Нанесение аутогенного фибрина на костные стенки лунки удаленного зуба рекомендовалось в тех клинических ситуациях, когда у пациента возникали трудности при проведении полосканий.

Самые новые исследования показали, что можно осуществлять эффективный контроль гемостаза и получить хорошие результаты, назначая пациентам полоскания раствором транексамовой кислоты в течение двух дней. Однако транексамовая кислота не имеет лицензии на использование во многих государствах Европы и Америки. Применение фибрина не рекомендуется многими авторами из-за риска передачи различных заболеваний — хотя в процессе производства эти препараты подвергаются процессам вирусной инактивации. С другой стороны, стоимость их очень высока. В большинстве клинических случаев постэкстракционное кровотечение контролируется проведением местных мероприятий, таких как кюретаж лунки, сдавливание лунки, наложение швов, благодаря тому, что имеется хороший доступ к месту кровотечения. В тех случаях, когда действие местных мероприятий оказывается недостаточным и антикоагулянтный эффект должен быть остановлен немедленно, применяется витамин K. В этом смысле внутривенное воздействие дает более быстрый эффект, чем оральный прием витамина К, рекомендованная доза составляет 5—10 мг. В случаях обильного кровотечения используются концентраты протромбинного комплекса или свежая замороженная плазма.

Профилактика тромбоэмболии всегда более важна, чем риск возникновения кровотечения при амбулаторном хирургическом вмешательстве. Поэтому следует придерживаться рекомендаций, содержащихся в опубликованных клинических исследованиях, и мнений опытных экспертов. Эти рекомендации, как правило, сводятся к тому, что при удалении зубов или корней зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, следует оставлять дозу OАК неизменной и работать с терапевтическими уровнями МНС, используя также местные гемостатические средства с применением антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота. Более обширные хирургические стоматологические вмешательства с высоким риском возможного кровотечения требуют иных подходов и рекомендаций, так как необходима должная оценка конкретной клинической ситуации и участие гематолога. В нашей клинической практике с целью профилактики кровотечений после удаления зубов у пациентов, которые находятся на антикоагулянтной терапии, мы применяли технологию, предусматривающую заполнение свежей лунки синтетическим остекондуктивным костнозамещающим материалом easy-graft® или easу-graft® CRYSTAL. Эти материалы не содержат никаких субстанций человеческого или животного происхождения. Гранулы материала, которые находятся в шприце, состоят преимущественно из чистого кальцийфосфата (?-ТКФ, или бифазного кальцийфосфата). Кальцийфосфат успешно применяется во многих клинических случаях как субстанция для смешивания с собственной костью в ортопедии и челюстно-лицевой хирургии на протяжении многих лет (Passutietal, 1989; LeGeroseta, 2003; Zerbo et al., 2004; Suba et al., 2006), и на сегодняшний день это наиболее изученный биоматериал. Уникальность технологии easy-graft® базируется на покрытии каждой гранулы материала тонкой оболочкой сополимера полилактидной и полигликоидной кислот. В медицине композиты, основанные на полилактидной кислоте, применяются для изготовления стоматологических мембран, шовного материала, резорбируемых винтов и пластинок. В фармацевтической промышленности из этого сополимера делают капсулы для лекарственных форм. Перед внесением материала в дефект гранулы смачиваются жидкостью BioLinker®.

BioLinker® — это органический раство­­­­­ритель, содержащий N-methyl-2-pyrrolidone (NMP). Применяется этот растворитель во многих областях медицины уже на протяжении более чем 10 лет. Пористость кальцийфосфатного костнозамещающего материала является ключевым фактором в регенерации костной ткани. Высокая микропористость кальцийфосфатов (размер пор от 1 до 10 микрон) увеличивает остеокондуктивные свойства материала, а также способствует регенерации костной ткани по сравнению с материалами, не обладающими микропористостью. Наличие пор большого размера, макропористость, создает пространство для формирования новой костной ткани и развития кровеносных сосудов, которые необходимы для поддержки новых тканей и выведения продуктов метаболизма. Макропоры располагаются между круглыми, устойчивыми к давлению гранулами. Общая пористость материалов — около 70 %. Общеизвестен факт, что поры являются своеобразными нишами для остеогенных клеток, поэтому материалы с открытыми, пористыми структурами очень привлекательны для факторов роста. Адсорбируя до 50 % крови, материалы easy-graft® или easy-graft® CRYSTAL могут применяться для заполнения костного дефекта при профилактике кровотечения у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. В шприце находятся свободные, сыпучие гранулы ?-три кальцийфосфата, покрытые оболочкой ПЛГК. Как только в шприц вводится BioLinker®, оболочка, покрывающая гранулы, становится мягкой. Гранулы склеиваются между собой, и материал принимает консистенцию пластической массы (рис. 3) .

В костном дефекте, при контакте с жидкостью раны, BioLinker® удаляется из оболочки, и материал начинает твердеть. В результате чего образуется стабильная, пористая матрица (рис. 4) . Происходящий процесс — это обратимый физический процесс, не имеющий ничего общего с химическими реакциями или процессом полимеризации. BioLinker® временно размягчает полимерное покрытие. Как только он вымывается из оболочки, сополимер возвращается в твердое состояние. Костнозамещающие материалы, твердеющие непосредственно в зоне дефекта, обладают неоспоримыми преимуществами. Регенерация костной ткани начинается от стенок дефекта, поэтому костнозамещающие материалы помещаются в зону дефекта для создания контакта с костными стенками. Так как easy-graft® пластичен, он способен заполнить костный дефект, точно повторяя его форму. Кровь, поступающая от костных стенок, пропитывает материал, и он начинает твердеть. Частицы не могут двигаться, и межгранульные микродвижения исключаются. Образуется монолитная масса easy-graft®. Материал образует стабильную, устойчивую к механическим нагрузкам матрицу и формирует пространства для образования новой костной ткани. Стабильный костнозамещающий материал способен просто и эффективно закрывать раневую поверхность дефекта, способствует профилактике атрофии альвеолярного отростка, профилактике кровотечения, что позволяет хирургу работать без использования мембраны.

Процесс резорбции материала easy-graft® состоит из трех этапов. Более чем 90 % N-methyl-2-pyrrolidone (NMP*) BioLinker® удаляется из костнозамещающего материала в течение ближайших трех часов. Продукты метаболизма NMP выводятся из организма через мочу в срок от 1 до 3 дней (World Health Organization, 2001; Bader и др., 2005; Bader и др., 2007; Bader и др., 2008). Десятимикронная сополимерная оболочка ПЛГК резорбируется через 3—6 недель. В течение этого времени соединение между гранулами постепенно ослабевает, пока не прекращается полностью. Процесс регенерации костной ткани идет параллельно с процессом резорбции оболочки ПЛГК, и в конечном результате материал остается стабильным в дефекте благодаря росту естественной ткани. ?-три кальцийфосфат остается в дефекте на несколько месяцев и больше.

Easy-graft® — 100%-но резорбируемый материал. Механизмов резорбции ?-ТКФ два:

Первый — физиологическое растворение (Zerbo et al., 2005; Knabe et al., 2008), при котором ионы кальция Ca2+ и фосфата PO4 освобождаются и выводятся из организма.

Второй — это процесс, основанный на функции двух клеток, которые осуществляют резорбцию: остеокласты и фагоциты (Kondo et al., 2005; Nair et al., 2006; Chazono et al., 2008).

Клинический пример

Больному М., 64 лет, на этапе ортопедической реабилитации потребовалось удаление корней 13, 14, 15, 16 зубов. Больной находился на антикоагулянтной терапии по поводу профилактики возникновения кардиотромбоза. После консультации с врачом-терапевтом больного было принято решение не отменять применение антикоагулянтного препарата, провести удаление корней и для профилактики кровотечения заполнить лунки материалом easy-graft® CRYSTAL. После проведенной операции и наложения швов локального кровотечения не отмечалось. Заживление раны, по словам больного, протекало без каких-либо болевых ощущений. На второй день в области удаленных корней отмечался незначительный отек мягких тканей. На 10-й день после снятия швов состояние альвеолярного отростка хорошее, без признаков послеоперационного кровотечения.


Рис. 1. Корни зубов.
Рис. 2. Лунки удаленных корней.
Рис. 3. Материал вводится из шприца.

Рис. 4. Лунки заполнены материалом.
Рис. 5. Рана ушивается герметично.
Рис. 6. Состояние альвеолярного отростка на 10-й день после операции.

Заключение

Профилактика кровотечения на стоматологическом хирургическом амбулаторном приеме, особенно у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии, до настоящего времени остается проблемой. Предоперационная тактика может представлять собой продолжение приема ОАК препарата, уменьшение его дозы или полную отмену. Мы считаем, что данные дополнения и модификации хирургического протокола операции удаления зуба позволят улучшить качество стоматологической помощи и избежать нежелательных осложнений, как геморрагических, так и тромбоэмболических, у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Кроме того, заполнение дефекта костнозамещающим материалом способствует профилактике атрофии альвелярного отростка, а значит улучшает качество последующего ортопедического лечения. Таким образом, предлагаемая нами методика заполнения лунки удаленного зуба остеокондуктивным, твердеющим костнозамещающим материалом easy-graft®и easy-graft® CRYSTAL должна рассматриваться как способ профилактики кровотечения при проведении стоматологического вмешательства разной степени тяжести у лиц, принимающих ОАК препараты.

Список литературы находится в редакции.

Читайте также: