Профилактика эндокардита при удалении зуба
Опубликовано: 16.04.2024
CC BY
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мишутина О. Л.
Приведены проказания к антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. Приведены схемы применения антибиотиков перед стоматологическими вмешательствами у пациентов группы риска
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мишутина О. Л.
REGIME OF ANTIBIOTIC PROFILAXIS OF BACTERIAL ENDOCARDITIS FOR MEDICALRISK IN DENTIST PRACTICE
The antibiotics therapy is suggested to be used as prevention of bacterial endocarditis for medical risk patients. Regime of applicable to antibiotic drug of dentist in different clinical cases is described
Текст научной работы на тему «Профилактика инфекционного эндокардита при стоматологических вмешательствах у пациентов группы риска»
УДК 616.31+ 616.126 - 002
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА ПРИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ
ГОУ ВПО СГМА Кафедра стоматологии ФПК и ППС
Резюме: Приведены проказания к антибиотикотерапии для профилактики инфекционного эндокардита. Приведены схемы применения антибиотиков перед стоматологическими вмешательствами у пациентов группы риска.
Ключевые слова: антибиотики, бактериальный эндокардит, стоматология.
REGIME OF ANTIBIOTIC PROFILAXIS OF BACTERIAL ENDOCARDITIS FOR MEDICALRISK IN DENTIST PRACTICE
Summary: The antibiotics therapy is suggested to be used as prevention of bacterial endocarditis for medical risk patients. Regime of applicable to antibiotic drug of dentist in different clinical cases is described.
Key words: antibiotic profilaxis, bacterial endocarditis, dentist practice.
Стоматологические вмешательства, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки рта, могут стать пусковым моментом обострения ряда хронических заболеваний или возникновения новых у пациентов группы риска. При планировании стоматологических вмешательств задачей первостепенной важности является профилактика сердечно-сосудистой патологии, в частности, инфекционного эндокардита (ИЭ). К сожалению, несмотря на совершенствование методов лечения, это заболевание является причиной смерти 20 - 45% больных [1,2,3,4,5,7,9,11,12,14].
Инфекционный эндокардит - заболевание с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде (реже - на эндотелии аорты и крупных артерий) или внутрисердечных инородных телах (искусственных клапанах, головках водителя ритма), ведущего к нарушению функции и деструкции клапанного аппарата. ИЭ считают результатом следующей цепи событий - развитие небактериального тромботического эндокардита на поверхности клапанов, бактериемия, адгезия бактерий на поврежденном эндокарде и их пролиферация внутри вегетаций. При врожденных и приобретенных пороках сердца наблюдаются турбулентность кровотока, которая предрасполагает к отложению тромбоцитов и фибрина на поверхности эндотелия, приводящего к формированию небактериального тромботического эндокардита [2, 8]. Адгезия микроорганизмов на вегетациях способствует дальнейшему отложению фибрина и тромбоцитов, быстрому размножению бактерий на вегетациях (плотность достигает до 10 5 - 1011 колонийобразующих единиц на г.).
По данным ряда авторов заболеваемость в России составляет - 46 случаев на 1 млн. населения. Мужчины заболевают в 1,5 - 3 раза чаще женщин. С наибольшей частотой ИЭ (80%) развивается у трудоспособного населения в возрасте 20 - 50 лет, однако в последнее время наблюдают тенденцию к увеличению количества пожилых пациентов [7].
Возбудителями инфекционного эндокардита являются стафилококки и стрептококки (80 - 90%), реже - энтерококки, грамотрицательные бактерии группы НАСЕК, Bartonella spp., листерии, синегнойная палочка, риккетсии, хламидии и грибы Candida spp, Aspergillus spp. [1,2,7,8,11,12,13]. Поверхность слизистых оболочек человека заселена многочисленными бактериями, поэтому любое повреждений сопровождается проходящей бактериемией. При экстракции зубов, эндодонтических вмешательствах и т.д. в кровь проникают зеленящие стрептококки и другие микроорганизмы, находящиеся в полости рта. Многочисленные компоненты поверхности стрептококков, стафилококков и энтерококков выступают в роли адгезинов и способствуют фиксации на
измененном эндокарде. Необходимо помнить о том, что любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек могут приводить к бактериемии, поэтому антибиотикопрофилактика ИЭ необходима у пациентов группы риска.
Преходящая бактериемия нередко наблюдается не только при стоматологических вмешательствах, но и при чистке зубов, жевании пищи, использовании зубочисток, ирригаторов. Например, при чистке зубов у лиц с плохой гигиеной рта частота бактериемии достигает 20 - 68% [7,10]. В связи с этим очевидно, что большое значение в профилактике ИЭ имеет тщательный уход за органами полости рта у пациентов с заболеваниями сердца.
Основной профилактический эффект антибиотиков заключается в подавлении бактериального обсеменения на приклапанных тромбах, что позволяет иммунной системе осуществлять свою защитную функцию [1, 2, 3, 7]. Известно, что хронические периапикальные инфекции, пародонтит, гингивит служат источником гематогенной диссеминации микроорганизмов с вовлечением в процесс клапанов сердца.
К заболеваниям сердца, при которых необходимо профилактическое назначение антибиотиков относятся: врожденные пороки сердца, состояния после хирургических операций по поводу врожденных пороков), приобретенные клапанные пороки (ревматизм и др.), пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией, хирургически созданные системные (аортокоронарное шунтирование) или легочные протоки (кондуиты), состояния после трансплантации сердца или легких, протезированные клапаны сердца (в том числе биологические трансплантаты), инфекционный эндокардит в анамнезе, гипертрофическая кардиомиопатия [7].
Антибиотикопрофилактику пациентам из группы риска назначают перед операциями, при которых повреждение кожи, эпителия или слизистых оболочек с большой долей вероятности может вызвать бактериемию. К ним относятся все стоматологические процедуры, сопровождающиеся повреждением слизистой оболочки рта. Антибиотикопрофилактика показана
при следующих манипуляциях: удаление зуба; дентальная имплантация; эндодонтические манипуляции; внутрисвязочная местная анестезия; манипуляции на пародонте, включая хирургию, удаление назубных отложений, кюретаж; профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении; помещение пропитанных антибиотиком материалов под десну.
В прошлом основной причиной ИЭ были ревматические пороки сердца, в настоящее время их частота снизилась, сегодня возросла роль пролапса митрального клапана как фактора, предрасполагающего к развитию ИЭ. Больные с пролапсом митрального клапана, ранее перенесшие септический эндокардит, имеют очень высокую степень риска его развития. У лиц с пролабированием митрального клапана без регургитации (обратного заброса крови) антибиотикопрофилактика септического эндокардита не проводится [6,7,10].
Для профилактики ИЭ применяют антибиотики, активные в отношении зеленящего стрептококка, прежде всего амоксициллин. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, что обеспечивает его высокие и стойкие концентрации в сыворотке, безопасен и не вызывает серьезные нежелательные реакции. К числу его достоинств можно отнести и низкую стоимость, поэтому эксперты Американской кардиологической ассоциации рекомендовали рассматривать амоксициллин как препарат выбора для антибиотикопрофилактики ИЭ при стоматологических вмешательствах.
Альтернативой амоксициллину являются пероральные цефалоспорины I и II поколения, клиндамицин и макролидные антибиотики (азитромицин и кларитромицин). Если пероральное применение антибиотика невозможно, его вводят внутривенно. Профилактическое применение антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении зеленящих стрептококков in vitro, таких как фторхинолоны и ванкомицин, не оправдано. Широкое применение этих препаратов может привести к дальнейшему увеличению резистентности стрептококков и других микроорганизмов.
Схемы профилактики ИЭ: при отсутствии аллергии на пенициллин применяют амоксициллин 2 г (дети 50мг/кг) внутрь за 1 час до вмешательства или в/в ампициллин 2 г ( дети 50 мг/кг) за 30-60 мин до вмешательства; при аллергии на пенициллин - клиндамицин 0,6 г (дети 20 мг/кг), кларитромицин 0,5 г (дети 15 мг/кг) за 1 час до вмешательства или цефалексин* 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до вмешательства или клиндамицин 0,6 г (дети 20 мг/кг) в/в за 30 мин до вмешательства. Цефалоспорины не следует применять при наличие серьезных аллергических реакций (анафилаксия, ангионевротический отек или крапивница) на препараты группы пенициллинов [7].
Приведем два клинических примера назначения антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита.
К врачу-гигиенисту-стоматологу обратилась пациентка 23 лет для проведения профессиональной гигиены рта. Больная 3 года назад перенесла инфекционный эндокардит, аллергологический анамнез не отягощен. В связи с тем, что при проведении профессиональной гигиены рта возможно десневое кровотечение и бактериемия, рекомендовано профилактическое назначение антибиотиков. В данном клиническом случае, так как нет аллергических реакций на препараты пенициллинового ряда, целесообразно назначение внутрь амоксициллина (2 г. за 1 час до операции).
На прием к стоматологу детскому обратилась мать с ребенком 7 лет с целью лечения зуба 8.5. У пациента - врожденный порок сердца, ранее отмечалась аллергическая реакция на бензилпенициллин (отек Квинке). Год назад был прооперирован в Московском кардиологическом центре, ему был установлен искусственный митральный клапан. У пациента после проведения стоматологического обследования врачом - стоматологом детским был поставлен диагноз: 85 - пульпит хронический фиброзный. В связи с тем, что лечение зуба 8.5 по поводу пульпита хронического фиброзного может сопровождаться кровотечением и бактериемией, а пациент с искусственным клапаном сердца относится к группе высокого риска развития септического эндокардита, ему показано профилактическое назначение антибиотиков. Так
как у больного имеется аллергическая реакция немедленного типа на бензилпенициллин, ему нельзя назначать амоксициллин, а также цефалексин (группа бета - лактамов). В данном случае препаратами выбора являются: клиндамицин, азитромицин, кларитромицин. Для уточнения соматической патологии и схемы назначения антибиотика желательно проконсультироваться с врачом - педиатром. Расчет дозы у детей проводится на кг веса: пациент весит 25 кг. Расчет дозы клиндамицина производится 20 мг/кг, т.е. 20 мг х 25 кг = 500 мг. Расчет дозы азитромицина и кларитромицина - 15 мг/кг веса: 15 мг х 25 кг = 375 мг. С целью профилактики инфекционного эндокардита за 1 час до стоматологического лечения рекомендовано назначить больному внутрь 500 мг клиндамицина или 375 мг азитромицина или кларитромицина.
Исследованиями ряда авторов [1, 2, 4, 7] установлено, что применение антибиотиков с профилактической целью, позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации больных и уменьшить стоимость лечения.
1. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. Лечение и профилактика //Инфекция и антимикробная терапия. 2000. - Том 2, №5. С. 149 - 154.
2. Демин А.А., В.П. Дробышева. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита КМАХ - 2000, Том 2, №3. - С. 1 - 19.
3. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: руководство по клинической стоматологии/ под ред. Профессора А.К. Иорданишвили. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 494 с.
4. Кипшкабаев Р.К., Агаханов С.А. Профилактика воспалительных послеоперационных осложнений в восстановительной челюстно-лицевой хирургии у детей на основе микробиологического мониторинга //Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 2 - С. 52 -54.
5. Мишутина О.Л., Молоканов Н.Я. Особенности оказания стоматологической помощи детям с синдромом дисплазии соединительной
ткани сердца. Материалы Х11 и ХШ научно-практических конференций и труда 1Х съезда стоматологической ассоциации России. -2004. - С. 453 -455.
6. Мишутина О.Л., Молоканов Н.Я. Диагностика стоматологических проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца у детей и особенности лечения больных врачом-стоматологом /методические рекомендации для врачей-стоматологов и педиатров. - Смоленск, 2004. -27 с.
7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
8. Профилактика инфекционного эндокардита. От редакции. //Клиническая фармакология и терапия. - 17 (2). - 2008. - С.5 - 8.
9. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей / Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов и др..; Под общей ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян. - М.: Литтера, 2006. - 568 с.
10. Справочник по детской стоматологии / Под редакцией А. Камерона, Р. Уидмера. Перевод с английского под редакцией Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. - 2003. - 287 с.
11. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.:Боргес, 2002.- с. 404 - 407.
12. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004.- 144 с.
13. Storm В., Abrutyn E., Berlin J. et al. Risk factors for infective endocarditis oral gigiene and nondental exposures. Circulation, 2000, 2842 - 2848.
14. Wilson W., Taubert K., Gewitz G. et al. Prevention of Infective Endocarditis Guidelinese From American Heart Association. Circulation, 2007, 116, 1736 -1754.
За последние десять лет в России увеличилось в три раза количество случаев заболевания инфекционным эндокардитом. Это воспаление внутренней оболочки сердца, которое может вызвать серьезные осложнения вплоть до летального исхода.
В преддверии Всемирного дня сердца, который ежегодно отмечается 29 сентября, «АиФ-Воронеж» выяснил у руководителя кардиохирургического центра Воронежской областной клинической больницы №1 Сергея Ковалева и заведующего отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца московского Национального медицинского исследовательского центра имени А.Н. Бакулева Рената Муратова, в чем причина роста заболевания и почему часто диагноз ставится слишком поздно.
Сниженный иммунитет и аномалии
Фаина Мания, «АиФ-Воронеж»: Почему становится все больше пациентов с инфекционным эндокардитом?
Ренат Муратов: Причин несколько. Растет число имплантируемых материалов, электрокардиостимуляторов, становится больше открытых операций на сердце, все больше используются искусственные сосуды и клапаны. Увеличение числа людей, живущих с этими устройствами, приводит к обязательному росту инфекционных проблем у пациентов. Смертность от таких осложнений крайне высока. Но инфекционный эндокардит может развиться и у человека, у которого нет никаких имплантируемых устройств, и даже при хирургическом вмешательстве летальность составляет 20%. При развитии инфекции на имплантируемых устройствах смертность еще выше. Важна профилактика осложнений и своевременное распознавание болезни.
- На фоне чего еще может развиться заболевание? И можно ли его как-то распознать?
- Привести к заболеванию может даже банальное удаление зуба. Ведь это известный факт, что при удалении зуба или чистке каналов бактерии попадают в кровь. Если человек здоров, то проблемы в этом никакой нет. А вот если у него есть какие-то отклонения, например, в строении клапанов сердца, то оседание микробов может привести к осложнениям. Инфекция может развиться и у совершенно здорового человека на фоне переутомления или переохлаждения. Возникает непонятная лихорадка с ознобом. И, к сожалению, в нашей стране диагноз ставится поздно. Сначала больные попадают в инфекционную больницу с лихорадкой неизвестного происхождения, потом у него обнаруживаются отклонения в анализах мочи и на рентгеновских снимках. Кардиолог рассматривается как последняя инстанция, когда исключаются все остальные возможные места инфекции. Только тогда пациент попадает на ультразвуковое обследование, где ему уже ставится диагноз «инфекционный эндокардит». И если на западе диагноз ставят в течение трех-четырех дней, то у нас – до трех-четырех недель.
- Получается, что, если вовремя поставить диагноз, то пациента можно до конца вылечить?
- Совершенно верно. Чем раньше вмешается специалист, тем больший эффект будет достигнут. Важно, чтобы врачи как можно быстрей отправляли пациента за хирургической помощью. На ранних стадиях операция проходит довольно гладко, и смертность крайне низкая. А при нерациональном и запоздалом лечении шансов на удачный исход с каждой неделей становится все меньше.
- Какие категории населения находятся в группе риска развития инфекционного эндокардита?
- Влияют социальные факторы риска. Заболевание может развиться у людей, живущих за чертой бедности, а также у тех, кто страдает алкогольной зависимостью. В первую очередь, причина заболевания кроется в сниженном иммунитете. Более подвержен заболеванию ослабленный человек. Кроме того, в группе риска – люди с небольшими аномалиями строения сердца. Казалось бы, порока нет, качество жизни не страдает, но есть пролапс (выпячивание органа или его части через естественные отверстия – ред.). И эта категория людей уязвима для развития инфекции на фоне провоцирующих факторов – например, тяжелого гриппа, гнойных ран или даже при проведении такой урологической процедуры, как уретроскопия.
«Продолжительность жизни растет»
- К каким болезням может привести несвоевременное лечение инфекционного эндокардита?
Сергей Ковалев: Когда инфекционный очаг находится на сердечном клапане, то может вызвать образование тромбов. Осложнения могут привести к инсульту. Эти процессы сегодня довольно распространены и существуют определенные проблемы в их лечении.
- Какие именно?
- Люди, которые думают, что знают все о медицине, бездумно пьют антибиотики. Поднялась температура, они попили один день антибиотик и бросили лечение. А возбудитель на этот антибиотик уже реагировать не будет. Да и вообще все современные подходы основаны на том, чтобы как можно меньше пичкать больных антибиотиками. Надо искать первопричину – вот что важно.
- Какие еще ошибки совершают пациенты?
- Нежелание заниматься профилактикой заболеваний. Температура может подняться не только при ОРВИ. А вдруг это, например, почечная инфекция? Или появился рубец на коже – в организме может зреть инфекция. Иммунитет упал, и на этом фоне инфекция может получить более сильное развитие и дать осложнение на другие органы. Если пациенты с имплантируемыми устройствами заболели гриппом, то они должны в течение 48 часов провести очень серьезную антибактериальную терапию. Это тоже необходимо для того, чтобы избежать осложнений.
- В целом, число пациентов с заболеваниями сердца растет. С чем это связано?
- Продолжительность жизни увеличивается, растет и число больных. В этом году в моем отделении лежала 101-летняя бабушка, которой два года назад имплантировали стимулятор. Конечно, ближе к пожилому возрасту копится «букет» заболеваний. Отсюда и увеличение числа пациентов с гипертонией, сахарным диабетом и другими болезнями.
Какая связь между здоровьем сердца и кариесом, а также что нужно помнить и делать, чтобы уберечь себя от инфекционного эндокардита, журналисту портала «Здоровые люди» рассказала к.м.н., профессор Елена Григоренко.
Фото: unsplash.com
Инфекционный (бактериальный) эндокардит — тяжелое инфекционное воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), при развитии которого преимущественно поражается клапанный аппарат.
Существует два основных фактора, которые значительно увеличивают риск инфекционного эндокардита: это патогены (бактерии или грибы), циркулирующие в крови, и наличие некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Инфекционный эндокардит регистрируется во всех странах мира без исключения. В этом нет ничего удивительного, ведь далеко не последнюю роль в развитии тяжелой сердечной патологии играют… больные зубы. В то же время лечение инфекционного эндокардита в некоторых случаях может потребовать значительных усилий, вплоть до кардиохиругического вмешательства.
Большая проблема от маленькой бактерии
В рамках проекта «Микробиом человека», результаты которого оказали и продолжают оказывать колоссальное влияние на развитие медицины, ученые обнаружили, что в теле здорового человека обитают тысячи различных видов микроорганизмов. Они живут на коже, в ротовой полости и верхних дыхательных путях, в кишечнике и мочевыделительной системе.
— Большинство из этих микробов являются абсолютно безвредными. Но при бактериемии (попадании микробов в кровоток) способны вызывать тяжелое заболевание в случае развития патологического процесса на аномальных, поврежденных или протезированных сердечных клапанах либо на других поврежденных тканях сердца. Внутри сердца находятся четыре клапана, которые открываются и закрываются в определенной последовательности. Они работают как «двери» для того, чтобы направлять ток крови в нужную сторону. Повреждение клапанного аппарата сердца приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности.
Фото: Дмитрий Брушко, TUT.BY. Фото носит иллюстративный характер
Небольшое количество микробов попадает в кровоток во время обычных повседневных мероприятий, таких как чистка зубов, использование деревянных зубочисток, зубной нити или даже жевание резинки. Особенно это характерно для людей с несанированной полостью рта (т.е. у людей с невылеченными болезнями зубов и десен). Проникновение патогенов в системный кровоток может произойти также во время проведения хирургических и стоматологических процедур. Однако не все бактерии, проникая в кровь, способны вызывать инфекционный эндокардит.
«Сердечники» наиболее уязвимы перед инфекционным эндокардитом
У людей, которые имеют определенные сердечно-сосудистые заболевания, риск инфекционного эндокардита намного выше. Следить за здоровьем зубов им следует с особой тщательностью. Если стоматологическое вмешательство все-таки необходимо, то до его выполнения такой категории пациентов должны быть назначены антибактериальные лекарственные средства широкого спектра действия.
Антибиотикопрофилактика — вынужденная, но необходимая мера, чтобы снизить риск развития инфекционного эндокардита.
Заболевания, при которых имеется наибольший риск развития сердечной патологии и неблагоприятных исходов, включают в себя:
наличие протезированных клапанов или имплантируемых устройств в сердце;
состояние после перенесенного инфекционного эндокардита;
некоторые виды нелеченых врожденных пороков сердца.
— Важно отметить, что люди, перенесшие инфекционный эндокардит, имеют более высокий риск его повторного развития, — говорит Елена Григоренко. — Это справедливо даже в случае отсутствия у них каких-либо других сопутствующих заболеваний.
Как снизить риск развития инфекционного эндокардита
Все случаи инфекционного эндокардита предотвратить невозможно, говорит эксперт, поскольку достоверно нельзя предугадать, когда может произойти инфицирование.
— Пациентам с сердечно-сосудистой патологией, которая позволяет отнести их к лицам высокого риска развития инфекционного эндокардита, Американской ассоциацией кардиологов (AHA) и Европейским обществом кардиологов (ESC) рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики перед определенными стоматологическими процедурами. К таким процедурам относятся вмешательства, включающие действия в области десен, периапикальной области зуба или перфорацию слизистой рта (в том числе работу с корнем и снятие зубного камня). При нестоматологических вмешательствах антибиотикопрофилактика не показана. Терапия антибиотиками нужна лишь в случае, если вмешательство будет выполняться на фоне инфекционного процесса.
Если у вас были установлены показания для антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита, об этом необходимо сообщить врачу перед проведением манипуляции, нарушающей целостность кожных покровов и слизистых. В таком случае врач сможет принять все меры предосторожности, необходимые для защиты вашего здоровья.
Крайне важно следить за чистотой и здоровьем полости рта, а регулярный уход поможет снизить вероятность бактериемии во время рутинной повседневной деятельности.
Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры факультетской хирургии с курсом реаниматологии и анестезиологии Факультета Усовершенствования Врачей, Российский Государственный Медицинский Университет.
Вопрос о проведении антибактериальной (АБ) профилактики эндокардита у стоматологических больных в настоящее время является исключительно актуальным. Американская Кардиологическая Ассоциация (АКА) выпустила новые рекомендации по профилактике бактериального эндокардита. В издании 1997 г. приведена стратификация степени риска развития эндокардита в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, а также приведен перечень стоматологических процедур, при которых проводятся профилактические мероприятия и тщательно разъясняются предлагаемые режимы профилактики. Однако невозможно рассмотреть все клинические ситуации, поэтому рекомендации в чистом виде не могут быть альтернативой клиническому мышлению доктора. Решение о назначении АБ профилактики должно быть основано на предполагаемом виде лечения и данных о состоянии здоровья пациента, полученных в результате сотрудничества между терапевтом и стоматологом.
Последнее издание рекомендаций АКА было подвергнуто переработке. В основном изменения касались:
классификации степени поражения сердца – в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс сердечной мышцы, были выделены 3 группы:
1. пациенты с незначительным риском
2. пациенты со средним риском
3. пациенты с высоким риском развития бактериального эндокардита
- различных стоматологических манипуляций, среди которых были особо выделены процедуры, требующие профилактических мероприятий;
- режимов и схем приема антибактериальных препаратов;
- рекомендаций по профессиональной гигиене полости рта и уходу за состоянием полости рта в домашних условиях;
- особое место уделено больным, имеющих пролапс митрального клапана, среди которых рекомендовалось производить дифференцированный отбор больных, нуждающихся в проведении профилактических мероприятий.
Цель данной статьи – упростить процесс принятия решения о целесообразности профилактики инфекционного эндокардита у пациентов в стоматологической практике.
Этиология и патогенез инфекционного (бактериального) эндокардита (ИЭ)
Инфекционный эндокардит – это бактериальное поражение клапанов сердца, эндокарда или эндотелия, прилегающего к сердечным или сосудистым образованиям. В механизме развития данной патологии играют роль дефекты сердца, создающие платформу для развития этого угрожающего жизни заболевания. При попадании таких микроорганизмов как Streptococcus viridans в системный кровоток человека они могут колонизироваться в области эндокардиальных дефектов и привести к развитию инфекционного эндокардита. Необходимо сказать несколько слов о зеленящем стрептококке. Конечно, не он единственный является возбудителем ИЭ, но его роль неоспорима, особенно при стоматологических вмешательствах. В таблице 1 достаточно четко отражена роль зеленящих стрептококков.
Основную часть заболеваний, вызываемых зеленящими стрептококками, составляют бактериальные эндокардиты.
Микробиологическая справка.
Бактерии, дающие неполный гемолиз на среде. Поскольку они вызывают позеленение кровяных сред, их также обозначают как зеленящие стрептококки. Зеленящие стрептококки (они же негемолитические) входят в состав микробных ценозов ротовой полости (составляют 30-60% всей микрофлоры), а также способны вызывать инфекционные поражения при проникновении в обычно стерильные полости.
Таблица 1. Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.
Не все виды патологии сердечно-сосудистой системы повышают к риск развития инфекционного эндокардита. Большинство пациентов, страдающих эндокардитом, имеют специфический кардиологический анамнез, который способствует развитию эндокардита. Профилактика эндокардита показана только для пациентов, имеющих высокую или среднюю степень риска. Антибактериальная профилактика не рекомендуется при наличии незначительного риска возникновения ИЭ у пациента. Ниже описаны группы факторов высокого и среднего риска, при которых показана профилактика эндокардита.
Патогенез инфекционного эндокардита.
Особенности гемодинамики играют большую роль в развитии ИЭ. Циркулирующие в крови бактерии могут прикрепляться к эндотелию при достаточно высокой скорости кровотока дистальнее места обструкции, т.е. там, где периферическое давление понижено, например, на стороне дефекта межжелудочковой перегородки, обращенной к легким (в отсутствие легочной гипертензии и обратного шунтирования), или при наличии функционирующего артериального протока. Нарушение кровотока в участках, подверженных другим структурным изменениям или аномалиям, способствует изменению поверхности эндотелия и образованию тромботических наложений, которые затем становятся очагом колонизации микроорганизмов.
Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия. Транзиторная бактериемия S. viridans обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстракции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орошают струей воды, или в тех случаях, когда больные сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии значительно увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта.
Инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц с заболеваниями сердца, однако иногда микроорганизмы, обладающие достаточной вирулентностью, могут поражать клапаны сердца и у здоровых людей.
Второй по значимости, но несравненно более частой патологией является кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutans. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны на поверхности зубов, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на зубах. Они превращают сахарозу, поступающую с пищей, в молочную кислоту, вызывающую деминерализацию эмали зубов. Следует отметить, что образовывать молочную кислоту из сахарозы способны многие микроорганизмы, обитающие в ротовой полости, но лишь стрептококки группы mutans и лактобациллы способны к образованию молочной кислоты при низких значениях рН, т.е. индуцировать развитие поражений.
Протезированные клапаны сердца, включая биопротезы и гомо(алло)генные трансплантаты;
Бактериальный эндокардит в анамнезе;
Хирургически созданные системные пульмонарные шунты;
Сложные врожденные заболевания сердца, сопровождающиеся цианозом.
Большинство другой врожденной патологии сердца (например, наличие артериального протока, дефекты желудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты, бикуспидальный клапан аорты);
Приобретенная дисфункция клапанов (например, ревматическое поражение сердца);
Гипертрофическая кардиомиопатия;
Пролапс митрального клапана, сопровождающийся регургитацией и/или истончением створок.
Категория факторов незначительного риска, при которых профилактику эндокардита проводить не рекомендуется, представлена ниже.
Пролапс митрального клапана без регургитации;
Изолированный вторичный дефект предсердной перегородки;
Хирургическое лечение дефекта предсердной перегородки, желудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе;
Физиологические, функциональные сердечные шумы;
Болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов в анамнезе;
Ревматическая лихорадка без дисфункции клапанов в анамнезе;
Наличие водителей ритма (внутрисосудистых или эпикардиальных) и имплантированных дефибрилляторов.
МАНИПУЛЯЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
Бактериемия – это наличие жизнеспособных бактерий в системном кровотоке. Бактериемия может быть транзиторной, интермиттирующей или постоянной. Прием пищи или чистка зубов могут вызвать транзиторную бактериемию. Заболевания пародонта могут быть причиной интермиттирующей бактериемии. Абсцесс в полости рта может вызвать постоянную бактериемию. Циркулирующие микроорганизмы могут осаждаться в зоне кардиальных дефектов и приводить к развитию тяжело текущего или даже фатального бактериального эндокардита.
Некоторые стоматологические процедуры могут вызвать бактериемию потенциально патогенными микроорганизмами. Связь между некоторыми стоматологическими процедурами, патогенетической бактериемией и бактериальным эндокардитом остается теоретической. Тем не менее, считается, что определенные стоматологические манипуляции, которые значительно затрагивают кровоток, увеличивают риск развития ИЭ. АКА четко разделила стоматологические процедуры, при которых профилактика показана, от тех, при которых не рекомендуется проводить профилактику.
Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита рекомендуется
1.Экстракция зуба;
2.Пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
3.Установка стоматологического имплантата;
4.Реимплантация зубов;
5.Эндодонтическое лечение выходящее за пределы апекса;
6.Субгингивальная установка антибактериальных нитей или полосок;
7.Установка ортодонтических лент;
8.Интралигаментарное введение местного анестетика;
9.Профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.
10.Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита не рекомендуется
11.Ортопедическая стоматология, протезирование;
12.Местные инъекции;
13.Внутриканальное эндодонтическое лечение;
14.Установка кафердама;
15Удаление швов;
16.Удаление или корректировка ортодонтических приспособлений;
17.Снятие слепков;
18.Фторирование;
19.Рентгенография;
Потеря молочных зубов.
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
Принятие решения о проведении профилактических мероприятий должно быть результатом глубокого анализа факторов риска (по АКА) и характера стоматологического вмешательства в каждом конкретном случае (см. таблицу).
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ
В руководстве АКА 1971 года по Профилактике Бактериального Эндокардита (публикация 71-005-С) рекомендуется назначение пенициллина или эритромицина за день до большинства стоматологических процедур и в течение двух дней после.
Целью назначения антибактериальных препаратов является создание достаточной концентрации лекарства в плазме и поддержание этого уровня до прекращения действия компонентов эндогенной и экзогенной агрессии.
В последние годы в рекомендации АКА были внесены изменения. Основными микроорганизмами, вызывающими эндокардит после проведения стоматологических процедур, являются Streptococcus viridans и альфа-гемолитический стрептококк. Необходимо учитывать тот факт, что широкое применение антибактериальных препаратов формирует резистентность некоторых штаммов и семейств бактерий к противомикробным средствам. Транзиторная бактериемия, являющаяся пусковым моментом, при развитии ИЭ проходит в течение 15 минут. Одной из целей пересмотра рекомендаций было изъятие из списка рекомендованных препаратов антибиотиков с коротким периодом полувыведения.
В настоящее время антибактериальная профилактика ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме. Следует принимать во внимание, что стоматологические манипуляции проводятся при наличии санированной полости рта. Если ткани инфицированы или у пациента имеются какие-либо отягчающие состояния, стоматолог может назначить дополнительную антибактериальную терапию. Последние рекомендации АКА для назначения антибиотиков перечислены ниже.
Для большинства пациентов
2,0 г амоксициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.
Дети
50 мг/кг ампициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.
При аллергии к пенициллинам
Взрослые
600 мг клиндамицина внутрь;
2 г цефалексина внутрь;
2 г цефадроксила внутрь (нельзя использовать цефалоспорины у пациентов, имеющих в анамнезе аллергическую реакцию немедленного типа при применении пенициллинов);
500 мг кларитромицина внутрь без последующего приема.
Дети
20 мг/кг клиндамицина внутрь за 1 час до процедуры;
50 мг/кг цефалексина или цефадроксила внутрь за 1 час до процедуры;
15 мг/кг азитромицина или кларитромицина внутрь за 1 час до процедуры без последующего приема.
При отсутствии возможности приема лекарств внутрь
600 мг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
1,0 г цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.
Дети
20 мг/кг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
25 мг/кг цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Пролапс митрального клапана (ПМК) является не единственным диагнозом, при котором рекомендовано проведение профилактических мероприятий. Тем не менее, это наиболее частый диагноз, с которым приходиться встречаться стоматологам. Физиологический и патологический ПМК достаточно часто встречается в популяции, особенно среди женщин. Не все формы требуют антибактериальной профилактики при проведении стоматологических процедур.
Анатомически ПМК представляет собой смещение створки митрального клапана по направлению к левому предсердию. Это смещение створки проявляется, когда ее края не смыкаются во время закрытия клапана. Физиологически это пространство между створками позволяет определенному количеству крови регургитировать в предсердие. Такое явление может быть как физиологическим (не патологическим) при увеличении объема жидкости, так и патологическим, например, в результате дегенеративных изменений створок.
Диагноз ПМК часто ставят при регулярном медицинском обследовании пациента без каких-либо клинических проявлений. При аускультации может выслушиваться щелчок открытия митрального клапана. При подозрении на ПМК, диагноз и степень дисфункции определяют с помощью объективных методов исследования, например, эхокардиографии или допплерографии. При подтверждении выраженной митральной регургитации у пациентов с ПМК следует проводить профилактические мероприятия.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА
Уход за полостью рта включает личную гигиену и регулярный профессиональный уход с целью удаления налета и осуществления контроля за стоматологическими заболеваниями. Перед тем как подвергнуться хирургической операции по поводу заболеваний сердца или сосудов, пациенту будет полезно пройти полный осмотр у стоматолога, с последующим лечением диагностированных заболеваний, что позволит снизить риск бактериемии. Элиминация очагов острой или хронической инфекции с помощью необходимой экстракции, эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск бактериемии. Иногда полезно проводить ополаскивание полости рта раствором местного орального антисептика, например, хлоргексидина.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной статье была предпринята попытка облегчить процесс принятия решения о необходимости проведения мероприятий для профилактики ИЭ. Составлен перечень патологии сердечно-сосудистой системы и стоматологических процедур, при которых профилактика рекомендована. Описаны режимы антибактериальной терапии. Даны дифференцированные критерии необходимости назначения профилактики ИЭ у больных с ПМК. И, наконец, обращено внимание на значимость профессионального контроля за состоянием полости рта у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Назначение медикаментозных средств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антисептические полоскания перед проведением стоматологических процедур могут уменьшить риск развития бактериемии. Пациенту предлагается полоскать рот 15 мл раствора антисептика в течение 30 с до начала стоматологического лечения. Хорошо зарекомендовал себя 0,05%-й раствор хлоргексидина.
Стоматологи должны проявлять особую осторожность при проведении инвазивных стоматологических процедур пациентам с высоким риском инфекционных эндокардитов:
- после протезирования клапанов сердца;
- с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
- ранее перенесшим инфекционный эндокардит;
- с врожденными пороками сердца (до и после операции);
- с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
- с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
- находящимся на хроническом гемодиализе;
- с имплантированным электрокардиостимулятором.
К инвазивным процедурам относят: удаление зубов, хирургические операции на периодонте, имплантацию зубов, эндодонтическое лечение, периодонтальные процедуры (профессиональную гигиену полости рта, зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов), интралигаментарную и внутрикостную анестезию и другие процедуры, при которых может наблюдаться кровотечение.
Для этих групп риска необходима рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику осложнений и рецидивов сердечно-сосудистой патологии.
Профилактические мероприятия при проведении стоматологических процедур, направленные на предупреждение инфекционных эндокардитов.
| Клиническая ситуация | Антибиотик | Назначение |
| Инвазивные стоматологические процедуры | Амоксициллин | 2 г за 1 ч до процедуры парентерально (per os) |
| Невозможность принятия per os | Ампициллин | 1-2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры |
| Аллергия на пенициллин | Клиндамицин или цефалексин | 600 мг за 1 ч до процедуры per os; 2 г за 1 ч до процедуры per os |
| Аллергия на пенициллин и невозможность употребления per os | Клиндамицин или цефазолин | 600 мг в/в за 1 ч до процедуры; 1 г в/м или в/в за 1 ч до процедуры |
Рекомендуется прием внутрь 2 г амоксициллина за 1 ч или 2 г ампициллина внутримышечно либо внутривенно за 30 мин до процедуры. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуются клиндамицин или цефалоспорины.
Применение антибиотиков должно проводиться под строгим контролем врача общей практики, терапевта или кардиолога. Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения (интервалы от 9 до 14 дней) для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Удаление зубов и перидонтальная терапия (открытый, закрытый кюретаж, лоскутные операции) осуществляется при поддержке антибиотиков за 2 недели до операций на сердце. Плановые стоматологические вмешательства (в т. ч. и профессиональная гигиена) после операции на сердце или после инфаркта миокарда возможно не ранее, чем через 6 месяцев.
Подходы к оказанию помощи пациентам, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы:
- организация регулярных посещений стоматолога (не реже 1 раза в 6 мес.) для профилактического осмотра, выявления и устранения очагов хронической инфекции в полости рта.
- тщательное заполнение амбулаторной карты стоматологического здоровья с обязательным указанием общих заболеваний, их длительности.
- обязательное составление плана профилактики и лечения.
- интеграция с другими специалистами (терапевтом, кардиологом и др.) при планировании лечения.
- использование по показаниям антисептических полосканий и антибиотикотерапии в группах риска развития инфекционных эндокардитов.
- ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической помощи.
Читайте также: