Рабочая длина канала при удалении пульпы

Опубликовано: 15.04.2024

Автор: Enrico Cassai

Улучшение тактильного контроля для врача во время обработки апикальной трети;
Постепенное увеличение количества доступного ирриганта;
Сокращение количества накапливаемых дентинных опилок;
Лучший контроль апикального отверстия.
Этап разведки завершается при достижении рабочей длины корневого канала.

Точность, легкость и быстрота использования;
Снижение рентгеновского облучения;
Безопасен в использовании для беременных женщин и больных с повышенным рвотным рефлексом.

Определение не случайное, не субъективное и не статистическое;
Легко распознается на правильно сделанном интраоперационном рентгенологическом снимке;
В 50% случаев канал заканчивается на уровне анатомического апекса, что хорошо определяется на рентгенограмме;
В случае когда канал заканчивается латерально от геометрической верхушки корня (M/Д), рентгенографический метод также эффективен.

Если апикальное отверстие смещено в другом направлении, это незаметно на рентгенограмме, тогда инструментальная обработка на уровне рентгенологической верхушки корня приводит к выходу за пределы корневого канала;
Двухмерное изображение уменьшает или сглаживает щечно-язычное измерение;
Действие минимальной дозы облучения, что недопустимо при беременности;
Трудности при выполнении у некоторых пациентов;
Наложение изображения в многокорневых зубах и со сложным анатомическим строением.

Воспаленная, измененная, расширенная и кровоточащая верхушка корня;
Требуется внимательность для извлечения штифта вовремя, пока он не стал слишком влажным;
Увлажненный апекс.

Любой метод, основанный на появлении боли у пациента, не является идеальным решением.
Сложная интерпретация при наличии воспаления тканей – гидростатическое давление, создаваемое в канале, может вызвать неожиданную боль от умеренной до сильной. В этом случае при появлении боли кончик файла может быть на расстоянии несколько мм от апикального сужения.
Сложная интерпретация при наличии некроза тканей – выход К-файла за канал и прохождение его через апикальное отверстие может не вызывать каких-либо неприятных и болевых реакций. Особенно часто так бывает при периапикальных поражениях, так как снижена васкуляризация тканей. Однако витальная пульпа может оставаться в наиболее апикальной части канала, даже при наличии обширных поражений.

Всегда измеряйте рабочую длину на предоперационной рентгенограмме;
Проверяйте рабочую длину на всех этапах эндодонтического лечения: от разведки до создания «ковровой дорожки» и формирования канала. Чем более изогнут канал, тем большая тенденция к уменьшению рабочей длины;
Проводите предварительное прохождения каналов;
Будьте внимательны к наличию металлических реставраций, из-за которых могут появляться ложные показания апекслокатора;
Определение рабочей длины должно производиться постепенно по шкале апекслокатора;
Прибор должен иметь тесный контакт со стенками канала для правильной интерпретации, при наличии широких каналов используют файлы большего размера;
Не измеряйте показания прибора при повышенной влажности канала.

Первый стоматологический информационный портал

Разделы

Вебинары
Мероприятия
Выставки
Лекторы
Книги
Статьи
Видео
Халява
Фотоотчеты

Поддержка

Личный кабинет
О проекте
Политика конфиденциальности
Правовая информация
Договор оферты
Оплата
Контакты
Реквизиты организации

Контакты

Республика Беларусь, г.Минск, ул.Притыцкого д.39, пом.18Н, к.2

Частное предприятие «Стоматологический информационно-учебный центр «БЕЛОДЕНТорг»
Свидетельство о государственной регистрации Минским горисполкомом 17 сентября 2014 г. в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с регистрационным номером 192342963,
УНП 192342963

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Неправильное измерение длины корневых каналов –

корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Стенки корневого канала до механической обработки и после (канал расширен, ему придана конусность)
Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.

Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.

Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

31 октября 2017

Значительное поражение временных зубов у детей встречается все чаще и все в более раннем возрасте. Это происходит в силу травматических поражений, а также экстенсивного распространения кариозного процесса (American Academy of Pediatric Dentistry, 2004). В подобных клинических ситуациях детский стоматолог зачастую вынужден прибегнуть к лечению корневых каналов молочного зуба.

Эндодонтическое лечение временного зуба — непростая задача! На этапах лечения системы корневых каналов встречается множество препятствий.

Нельзя не отметить, что большую роль в успехе такого лечение играет верное определение рабочей длины корневых каналов. Она должна быть определена максимально точно, чтобы минимизировать повреждение периодонтальной области и избежать повреждения зачатка постоянного зуба (Salama et al. 1992; Rimondi, Baroni, 1995).

Определение рабочей длины является ключевым фактором успеха при эндодонтическом лечении временных зубов, в первую очередь потому, что оно обеспечивает необходимый уровень дезинфекции корневого канала, исключая поражение периодонта (Goerig, Camp, 1983; Kielbassa et al., 2003), а также уровень механической обработки и обтурации.

Рабочая длина корневого канала — это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы, до которой канал должен быть обработан и запломбирован. (Working length — The distance from a coronal reference point to the point at which canal preparation and obturation should terminate. Это определение рабочей длины, указанное в словаре эндодонтических терминов American Association of Endodontists.)

На сегодняшний день не существует идеальной методики определения рабочей длины в силу различных причин, и основными из них являются резорбция корней временных зубов и низкий уровень сотрудничества ребенка, что может затруднять выполнение качественного внутриротового рентген-снимка на этапе лечения. И все же диагностическая рентгенограмма необходима для постановки диагноза и получения предварительных данных по определению рабочей длины.

В настоящее время для определения рабочей длины временных зубов у детей применяют несколько методов или их комбинации.

Табличный метод

Знание диапазона длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов. Начиная эндодонтическое лечение, а точнее его планирование, детский стоматолог в качестве ориентира может использовать данные нижеприведенной таблицы. Их важно сопоставлять с диагностической внутриротовой рентгенограммой. Необходимо понимать, что в таблице приведены среднестатистические данные.

Средняя длина корневых каналов временных зубов (Berkovitz B.K.B. et al., 1992)

Тактильный метод

При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале в физиологическом апикальном сужении происходит его заклинивание. Имея определенный опыт, врач-стоматолог тактильно может определить это заклинивание; с уверенностью утверждать, что инструмент заклинило именно в апикальном отверстии, нельзя.

Сегодня многие стоматологи с первых лет практики при клиническом приеме используют апекслокатор, что существенно влияет на мануальные навыки и приводит к отсутствию опыта в применении тактильного метода для определения рабочей длины корневых каналов.

В детской стоматологии при использовании данного метода важно учитывать не только имеющийся опыт клинициста, но и стадию развития зуба на этапе лечения.

Процесс формирования апикального отверстия имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся. При этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба.

Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. В англоязычной литературе это состояние называют мушкетоподобным апексом.

При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей.

Периодонтальная щель хорошо выражена, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. За 1–1,5 года до смены молочного зуба начинается резорбция его корня, и к моменту физиологической смены корень резорбируется практически полностью.

Из вышеописанного можно сделать вывод, что тактильный метод не может быть использован для определения рабочей длины корневых каналов в процессе формирования апикального отверстия, а также в период физиологической/патологической резорбции верхушки корня временного зуба.

Рентгенологический метод

Диагностическая и контрольная внутриротовая рентгенограмма, выполненная техникой параллельности (техникой прямого угла) с введением в корневой канал файла № 15 и более позволяет получить информацию о направлении изгибов корневых каналов, а также определить рабочую длину.

Для последнего важно знать относительную коронковую точку, от которой будет производиться отчет. Так как изображения каналов многокорневых зубов (временных моляров) на рентгенологическом снимке могут накладываться друг на друга, в один канал вводят Н-файл, а в другой — K-файл.

Кроме того, можно сделать второй снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально или более медиально.

Необходимо помнить, что рентгенограмма является двумерным суммарным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня — часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunn и соавт. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся на рентгенограмме в районе апекса, фактически оказались за верхушкой корня (в тканях периодонта).

При интерпретации рентгенограмм существует вероятность ошибок, связанных с субъективностью оценивающего результат специалиста. Таким образом, руководствоваться исключительно данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.

Электронный метод

Апекслокатор представляет собой электронное устройство, использующееся в эндодонтии для определения положения апикального сужения и позволяющее определить длину корневого канала зуба.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта.

Импеданс (комплексное, полное сопротивление переменному току электрической цепи с активным и реактивным сопротивлением) имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия.

Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, и мы не можем получить метрический результат, даже используя апекслокатор с миллиметровой шкалой.

Безусловно, при использовании электронного апекслокатора есть свои преимущества:

– снижение лучевой нагрузки пациента при лечении: уменьшение количества рентгенограмм на этапах лечения.

И вместе с тем данная методика не идеальна.

К недостаткам применения электронного апекслокатора можно отнести получение неточных показаний в следующих случаях:

– при наличии живой пульпы в корневых каналах;

– при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале (зависит от поколения прибора);

– на этапе формирования апикального отверстия;

– при физиологической/патологической резорбции верхушки корня.

Учитывая два последних пункта, мы понимаем, насколько ограничено применение электронного апекслокатора в детской стоматологии при лечении временных зубов.

И все же, несмотря на это, в настоящее время мы встречаем все больше публикаций с данными о том, что применение электронного метода определения рабочей длинны сопоставимо с данными, полученными в результате рентгенологического исследования, а также видим результаты исследований, свидетельствующих о том, что применение апекслокатора в детской стоматологии может обеспечить даже более точные результаты по сравнению с оценкой данных рентгенограмм [11, 12].

Проба Розенберга

Данный метод известен еще как метод красной точки бумажного штифта. В процессе высушивания корневого канала при выведении бумажного штифта за пределы апикального сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определить местоположение апикального сужения.

Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте. Также необходимо учитывать, что в силу действия местного анестетика мы также можем не получить окрашивания кровью бумажного штифта. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала.

Данный метод все же не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации. Именно поэтому проба Розенберга не может применяться в качестве самостоятельного метода определения длины корневых каналов.

Клинический случай

Рассмотрим определение рабочей длины корневых каналов при эндодонтическом лечении зуба 8.5 пациента 4-х лет.

Пациента привели в клинику родители с жалобой на появление ноющей боли в вечернее и ночное время на нижней челюсти справа. Боль появилась около 2-х дней назад. При опросе родителей и непосредственно пациента выяснилось, что боль носит нарастающий характер и, со слов родителей, применение нестероидных противовоспалительных препаратов оказывает менее эффективное и ожидаемое действие.

При осмотре на медиальной поверхности (с выходом на жевательную) определяется кариозная полость, выполненная размягченными тканями, легко удаляющимися экскаватором (рис. 1).

При оценке диагностической рентгенограммы (рис. 2) определяется прилежание кариозной полости непосредственно к медиальному рогу пульпы зуба 8.5; не исключено сообщение кариозной полости с пульпарной камерой, но в силу того, что данный снимок является двумерным суммарным изображением, однозначно утверждать это невозможно. Видимых изменений в периапекальной области не определяется.

Предварительный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

После удаления инфицированных тканей дентина определяются широкое сообщение с полостью зуба и обильное кровотечение. Спонтанный гемостаз после проведения полной (цервикальной) пульпотомии не достигнут (рис. 3).

Окончательный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

До эндодонтического лечения зуба 8.5 проведена повторная оценка рентгенограммы для определения рабочей длины (рис. 4).

До применения электронного метода (использования апекслокатора) было принято решение работать на длину 10 мм. Особое внимание уделено точке отсчета длины на коронке зуба.

Проведены пульпэктомия зуба 8.5, медикаментозная (гипохлорит натрия, 2,5%) и механическая (preRace 30/06; saf 1.5, 21 мм) обработка на длину 10 мм (рис. 5).

Далее проведена переоценка рабочей длины с помощью апекслокатора и пробы Розенберга. Было принято решение закончить обработку корневых каналов и обтурацию на 12,5 мм (рис. 6).

После завершения обработки системы корневых каналов проведены высушивание и обтурация (с применением пасты на основе гидроокиси кальция «Metapex») (рис. 7–9).

На рис. 10 представлена контрольная рентгенограмма, виден результат проведенного лечения. Зуб 8.5 восстановлен с помощью стандартной стальной коронки.

Оценив вышеописанную информацию, можно сделать вывод, что врач-стоматолог детский при эндодонтическом лечении временных зубов для определения рабочей длины корневых каналов должен использовать данные нескольких методов.

Лучше всего среди клиницистов зарекомендовала себя триада, состоящая из комбинации рентгенологического, электронного методов и пробы Розенберга. Исследования в данной области продолжаются.

Перед детскими стоматологами стоит задача найти и внедрить в практику методику, занимающую минимальное количество времени и не требующую от ребенка (пациента) чрезмерных эмоциональных затрат, а главное, предоставляющую максимально точные данные для реализации надежного и долгосрочного эндодонтического лечения временных зубов.

1. Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Иванов А.С. Эндодонтическое лечение зубов. Методология и технология. — СПб., 2010.

2. Барер Г.М., Антанян А.А. Объективизация клинико-лабораторного метода исследования апекслокаторов // Cathedra. — 2003. — № 7.

4. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндодонтология. — М., 2004.

5. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — СПб., 2000.

6. Schlepper H. Accurate length determination // DPRE. — 2007, March.

7. Schlepper H. Was ein moderner apexlocator kann // Newsletter. — 2008. — N 2.

8. Wrbas K.T., Ziegler A.A., Altenburger M.J., Schirrmeister J.F. In vivo comparison of working length determination with two electronic apex locators // Int. Endodont. J. — 2007. — Vol. 40. — Р. 133–138.

9. Kumar S.S. et al. A simple model to demonstrate the working of electronic apex locators // Endodontology. — 2004. — Vol. 16.

10. Mounce R. Определение истинной рабочей длины // Endodontic practice. — 2007, март. — С. 17–19.

11. Patiño-Marín N., Zavala-Alonso N.V., Martínez-Castañón G.Al., Sánchez-Benavides N., Villanueva-Gordillo M., Loyola-Rodríguez J.P., Medina-Solís C.E. Clinical Evaluation of the Accuracy of Conventional Radiography and Apex Locators in Primary Teeth // Pediatric Dentistry. — 2011, Jan.-Feb. — Vol. 33, N 1. — Р. 19–22.

12. Neena I.E., Ananthraj A., Praveen P., Karthik V., Rani P. Comparison of digital radiography and apex locator with the conventional method in root length determination of primary teeth. — 2011. — Vol. 29, Is. 4. — P. 300–304.

Статья опубликована в журнале Dental Club. Выпуск №2(14)/2017

Показания:	Резкие болевые ощущения от холодного или горячего. Боли при попадании пищи в кариозную полость.
Длительность:	от 1,5 часов до 14 дней в зависимости от состояния пульпы и вида проводимой реставрации
Длительность эффекта:	до нескольких десятков лет

При отсутствии лечения:	Развитие кисты, периодонтиа, абсцесса, удаление зуба
Противопоказания:	Есть, необходима консультация
Дополнительно:	Наиболее частая причина возникновения пульпита – развившийся без лечения кариес. Методика лечения выбирается исходя из клинической ситуации после рентгенографического исследования

Показания: Резкие болевые ощущения от холодного или горячего. Боли при попадании пищи в кариозную полость.

Длительность: от 1,5 часов до 14 дней в зависимости от состояния пульпы и вида проводимой реставрации

Длительность эффекта: до нескольких десятков лет

При отсутствии лечения: Развитие кисты, периодонтиа, абсцесса, удаление зуба

Противопоказания: Есть, необходима консультация

Дополнительно: Наиболее частая причина возникновения пульпита – развившийся без лечения кариес. Методика лечения выбирается исходя из клинической ситуации после рентгенографического исследования

Пульпит – воспаление пульпы зуба (как ее еще называют - нерва) – вызывает сильную зубную боль, это заставляет пациентов незамедлительно обращаться к стоматологу. Воспалительный процесс возникает из-за микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, попадающих в пульпу, из кариозной полости. Лечение пульпита является эндодонтическим лечением.

Когда зуб резко реагирует на температурные раздражители или болит самопроизвольно, без очевидных причин, то это симптомы острого пульпита.

Когда воспаление протекает без ярко выраженной клинической картины (боли), например, ноющая боль при попадании в полость зуба пищи – это симптомы хронического пульпита.

Основные причины пульпита:

Кариес — пульпит является его осложнением, из-за разрушения твердых тканей зуба в пульпарную камеру попадают микроорганизмы;
Травма — ушиб зуба может привести к хроническому воспалению пульпы, при этом сам зуб может оставаться абсолютно здоровым (не поврежденным);
Осложнение заболеваний организма — инфекция проникает в пульпу зуба через корень при наличии глубокого пародонтального кармана или кисты;
Лечение глубокого кариеса – перегородка между кариозной полостью и пульпарной камерой может иметь недостаточную толщину или быть повреждена при лечении. Есть вероятность, что действия стоматолога во время лечения могут травмировать пульпу, это приведет к ее воспалению. В этом случае пульпа подлежит удалению.

Наиболее частая причина пульпита – поражение зуба кариесом и отсутствие его лечения, в результате чего в пульпарную камеру попадают различные микроорганизмы и их токсины. Инфекция является первоочередным фактором развития пульпита.

Лечение пульпита проводят с применением современных обезболивающих препаратов, поэтому лечебный процесс проходит с максимальным комфортом для пациента. В случае, если стоматологическая клиника дополнительно оснащена таким оборудованием как стоматологический микроскоп, устройство для пломбирования каналов методом вертикальной конденсации, качество лечения существенно повышается. В частности, стоматолог имеет больше шансов найти и «запечатать» все скрытые каналы и микротрещины, визуально контролировать направление хода канала, полностью удалить остатки биологического и небиологического материала из корневых каналов.

Вас может заинтересовать

Консервативный (биологический) метод лечения пульпита (без удаления пульпы)

Биологический метод основан на свойствах пульпы, после исследования которых была доказана ее способность к восстановлению. Исходя из пластических возможностей пульпы, консервативный метод лечения пульпита ставит своей целью полное устранение воспаления в пульпе и возвращение ее биологической функции. Метод применяется на начальной фазе развития воспалительного процесса или при случайном раскрытии пульпы, лечение должно быть начато быстро, чтобы не допустить перехода воспаления в более тяжелую стадию.

Показания и противопоказания биологического метода

Консервативная методика показана в следующих случаях:

Гиперемия пульпы – состояние, вызванное расширением просветов кровеносных сосудов пульпы. Сопровождается незначительным воспалением, повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям. Гиперемия пульпы возникает при появлении глубоких кариозных полостей, во время обработки зуба под коронку, при несоблюдении технологии установки композитных пломб. Гиперемия – обратимый процесс, поэтому для ее лечения применяют только биологический метод.
Случайное обнажение пульпы – может возникнуть при препарировании глубокой кариозной полости, а также как следствие травмы зуба. Консервативный метод в этом случае применяется, если из полости зуба нет длительных выделений крови; если после получения травмы зуба и обнажения пульпы прошло не более суток.
Острый пульпит ограниченного характера – начальная стадия процесса, при которой сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов пульпы.

Биологическое лечение пульпы выполняют при наличии таких дополнительных условий:

Возраст пациента не старше 30 лет (бывают исключения). Нередко способ применяется для лечения постоянных зубов, у которых еще не сформированы корни.
Подтвержденное рентгенологическим обследованием отсутствие изменений в периодонте.
Отсутствуют признаки развития пародонтита.

Противопоказания к биологическому лечению пульпы:

Значительное снижение электровозбудимости пульпы (показатели электровозбудимости различаются для однокорневых и многокорневых зубов, для разных возрастных категорий пациентов).
Изменения в пародонте.
Признаки изменений в периапикальных тканях.
Использование зуба в качестве опоры под мостовидный протез.
Кариозная полость расположена в зоне шейки или корня зуба.

Методика проведения биологического метода лечения пульпы

1. Способ непрямого покрытия пульпы – применяется при наличии тонкой прослойки здорового или частично декальцинированного дентина, который защищает пульпу от обнажения и травмирования. Лечение проводят в следующей последовательности:

Местная анестезия.
Удаление пораженных кариесом тканей.
Наложение на оставшийся слой дентина лекарственной повязки на основе гидроксида кальция. В состав лечебных повязок могут входить антибактериальные средства, ферменты, витамины и глюкокортикоиды для того, чтобы ускорить ликвидацию воспаления и стимулировать регенерацию.
Постановка временной пломбы.
Через неделю – повторный визит. При отсутствии жалоб у пациента временную пломбу заменяют постоянной. Если болевые ощущения сохраняются, накладывают новую лечебную повязку на несколько дней, если боль и после этого не исчезает, показано хирургическое лечение пульпита. В некоторых случаях период между установкой временной и постоянной пломбы может составлять до 6 месяцев.

2. Способ прямого покрытия пульпы – применяется на случайно обнаженной пульпе. Лекарственная повязка накладывается непосредственно на обнаженную пульпу; под влиянием лекарственных средств восстанавливается ее пластическая функция – начинает образовываться дентин. Важный момент при наложении лечебной повязки – тщательное удаление тромба, образовавшегося при кровотечении во время обнажения пульпы. Если этого не сделать, тромб будет препятствовать контакту повязки с пульпой, что затруднит лечение.

Дополнительные методы консервативного лечения пульпита

Как дополнение к биологическому методу лечения применяют физиотерапевтическое лечение. Показаны такие процедуры:

Гелиево-неоновый лазер – его излучение обладает обезболивающим действием, способствует снижению отечности, уменьшению воспаления.
Электрофорез – с помощью этого метода электротерапии в очаг воспаления вводятся анестетики.
Ультразвуковая терапия – низкочастотный ультразвук стимулирует регенеративные процессы, ускоряет доставку лекарственных веществ в ткани.

После проведения лечения пульпита биологическим методом пациенты должны проходить электроодонтодиагностику с целью контроля состояния пульпы. Если показатели электровозбудимости пульпы после лечения не будут восстановлены и будет диагностирована гибель пульпы, проводится процедура депульпирования (удаления пульпы).

Хирургические методы лечения пульпита

Витальная ампутация

Другое название процедуры – витальная пульпотомия. Методика заключается в проведении операции по частичному депульпированию, то есть удалению участка пульпы, подверженного воспалению. Удалению подлежит коронковая пульпа, при этом жизнеспособность корневой пульпы сохраняется. Этот метод важен при лечении пульпитов в многокорневых зубах с несформированными корнями.

Последовательность проведения пульпотомии:

Обезболивание при помощи инъекционного введения местного анестетика.
Удаление пораженных кариесом тканей.
После этого вскрывается и раскрывается полость зуба, чтобы обеспечить доступ для проведения следующего этапа.
Стоматолог проводит пульпотомию – удаляет коронковую часть пульпы.
При возникновении кровотечения из пульпы его останавливают с помощью тампонов или гемостатической губки.
На корневую часть пульпы накладывается лекарственная прокладка с гидроксидом кальция.
Наложение изолирующей прокладки и установка временной пломбы.
Через 1-4 недели – замена временной пломбы на постоянную (после подтверждения жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики).

Витальная экстирпация

Еще одно название процедуры – витальная пульпэктомия. В результате использования методики происходит полное удаление пульпы. Способ применяют при всех формах пульпита, а также после проведенной пульпотомии, когда воспалительный процесс продолжает развиваться в корневой части пульпы. Депульпирование методом витальной экстирпации проводится за одно посещение стоматологического кабинета.

Последовательность выполнения процедуры:

Местное обезболивание. Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — обезболиванием общим наркозом. Иногда прибегают к внутрипульпарной анестезии. Операция по полному удалению пульпы длится 1-1,5 ч, поэтому анестетики должны гарантированно обеспечивать анестезию на этот период.
Препарирование. Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененных тканей зуба – эмали и дентина), проводится для создания доступа к корневым каналам. Иными словами, стоматолог выполняет лечение кариеса
Раскрытие полости зуба. При правильном раскрытии полость зуба должна сливаться с кариозной полостью, не образовывая на границе навесов или изгибов. Вскрытие и разработку полости проводят таким образом, чтобы ее стенки плавно переходили в стенки полости зуба;
Пульпотомия. Ампутация коронковой части пульпы, подготавливается готовится доступ к устьям корневых каналов;
Расширение устьев каналов. На этом этапе создаются условия для дальнейшего проведения эндодонтического лечения.
Пульпэктомия. Удаляется корневая пульпа, для этого используется пульпоэкстрактор – эндодонтический инструмент, который вводится в корневой канал, при его повороте вокруг своей оси он сцепляется с пульпой и извлекается вместе с ней. Важно, чтобы в корневом канале не осталось частиц пульпы, так как это становится причиной инфицирования, развития остаточного пульпита и периодонтита.
Исследование каналов. Проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точные параметры канала при исследовании (рабочая длина канала) получают с применением апекслокатора и визиографа;
Остановка кровотечения. Если во время проведения пульпэктомии возникает кровотечение, в корневой канал вводится турунда, пропитанная гемостатиком. Также кровотечение останавливают методом диатермокоагуляции – в корневой канал вводят иглу, которая является активным электродом, и воздействуют электрическим током с высокой частотой, большой силой и небольшим напряжением. В результате такого воздействия происходит свертывание крови, остановка кровотечения и некроз остатков пульпы.
Механическая и медикаментозная обработка каналов. На этом этапе стоматолог должен полностью удалить из каналов остатки пульпы, инфицированные ткани, подготовить их к пломбированию путем придания им конусовидной формы. Кроме механической обработки каждого канала специальными инструментами, проводится медикаментозная обработка: канал промывается антисептическими растворами или же в него вводятся ватные турунды, пропитанные лекарственными веществами. Используются растворы: гипохлорита натрия, фурацилина, хлоргексидина, перекиси водорода.
Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом;
Пломбирование каналов, например, методом трехмерной обтурации с помощью жидкой гуттаперчи. Выполняется с помощью специальных пломбировочных материалов, к которым предъявляется множество требований: они должны не окрашивать со временем зуб, плотно прилегать к стенкам канала, быть рентгеноконтрастными, не иметь усадки, не вызывать раздражения окружающих тканей и многое другое. Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом, от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения.
Пломбирование каналов проводят гуттаперчей – этот материал максимально соответствует требованиям к современным материалам для пломбировки корневых каналов, поэтому обеспечивает надежный результат лечения. Качество пломбирования каналов проверяется с помощью рентгенологического снимка – канал должен быть запломбирован полностью, без пустот.

Обтурация корневых каналов методом инъекционной гуттаперчи

Установка временной пломбы.

Установка постоянной пломбы. Проводится через несколько дней после установки временной пломбы. Из канала удаляются избытки каналозаполняющего материала, накладывают изолирующую прокладку, и постоянную пломбу.

Лечение пульпита в Дентал Мир проводится с использованием стоматологического микроскопа, который дает увеличенное изображение операционного поля, это улучшает качество обработки и пломбирования каналов.

Девитальная экстирпация

Раньше этот метод пациенты обозначали как «положить мышьяк». Методика предполагает удаление пульпы после того, как предварительно проведена ее девитализация (некротизация) с помощью наложения лекарственных препаратов. Девитальная экстирпация проводится, если невозможно провести депульпирование методом витальной пульпэктомии. При пульпите постоянных зубов с несформированными корнями этот метод не применяют.

Для девитализации пульпы применяют пасту мышьяковистой кислоты. В состав пасты включают также обезболивающие, антисептические и противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и компоненты, замедляющие всасывание мышьяка в ткани, так как вещество является высокотоксичным для организма.

Мышьяковистую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия пульпы. На однокорневые зубы мышьяковая паста ставится на 24 ч, на многокорневые – на 48 ч.

Девитализирующее средство с менее токсичными свойствами – параформальдегидная паста. Она вызывает некроз пульпы в течение недели в однокорневых зубах, в многокорневых – в течение 10-14 дней.

Депульпирование методом девитальной пульпэктомии проводится за два посещения:

После обработки кариозной полости на пульпу накладывается девитализирующая паста. Ставится временный пломбировочный материал.
Временная пломбу удаляют, раскрывают полость зуба, удаляют пульпу. Далее полость промывают, высушивают, удаляют корневую пульпу, каналы обрабатывают лекарственными препаратами и пломбируют – также как и при витальной пульпэктомии, но без применения анестезии, так как после девитализации и гибели пульпы зуб становится нечувствительным к раздражителям.

Девитальная ампутация

Методика девитальной ампутации применяется при полной непроходимости каналов. После наложения девитализирующего состава удаляют некротизированную коронковую пульпу и проводят импрегнацию (пропитывание) корневой пульпы с помощью резорцин-формалиновой пасты или иными мумифицирующими составами. После 2-х-3-х-кратной пропитки корневая пульпа полимеризуется и не может подвергаться гниению.

Этот метод применяется в клинической практике редко и, как правило, у ослабленных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. После удаления девитализированной коронковой пульпы проводят мумификацию корневой пульпы с помощью импрегнации резорцин-формалиновой или какой-либо из мумифицирующих паст.

Предотвратить развитие пульпита можно, если следить за состоянием полости рта, вовремя лечить кариес, так как чаще всего пульпит развивается как следствие глубоко зашедшего кариозного процесса. Обнаружить кариес на ранней стадии помогает профилактическое обследование у стоматолога, которое должно проводиться два раза в год.

Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.

Введение

Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.

Техника

Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.

В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.

Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.

Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.

В процессе препарирования полости, доктор должен аккуратно удалить крышу пульповой камеры ультразвуковым наконечником с соответствующим воздушным охлаждением, под прямым визуальным контролем и без какого-либо повреждения пульпы или камеры. Затем необходимо ввести пульпоэкстрактор (в основном экстра-тонкий или тонкий) в широкий канал (небный или дистальный) на максимальную глубину без приложения силы и повернуть инструмент на 3600 . После этого в широкий канал помещают несколько меньший пульпоэкстрактор (или такого же размера) и прокручивают его вокруг первого 4-5 раз. Функция второго инструмента не только в более полном захвате пульпы в указанном канале, но и отграничение коронковой части. За несколько секунд коронковая пульпа становится отграничена двумя пульпоэкстракторами, позволяющими извлечь также ткань из других каналов.

На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.

Клинические случаи

Случай 1: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.

Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).

Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)

Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)

Фото 4. Рентгенограмма со штифтами

Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).

Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.

Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года

Клинический случай 2: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).

Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы

Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком

Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).

Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).

Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений

Клинический случай 3: Диагностика и план лечения

В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно

Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).

Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).

Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления

Обсуждение

Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.

Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.

Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.

Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.

Заключение

Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.

Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS

Читайте также: