Секвестр после удаления зуба

Опубликовано: 16.04.2024

16.08.2018

Содержание:

Секвестрэктомия – это хирургическая операция в стоматологии, которая заключается в удалении некротических участков челюстной кости.

Секвестрэктомия или некрэктомия

Гнойная полость формируется в результате инфекционно – воспалительного процесса в костной ткани (остеомиелит). Его классифицируют как острый, подострый или хронический, в зависимости от клинических проявлений.

Причины остеомиелита:

Недуг способен возникать при локализации инфекции во время кариеса, периодонтальной болезни, поражении соседних мягких структур, синусите, отите, загрязнении имплантатов. Предрасполагающими факторами считаются сахарный диабет, заболевания кроветворной системы и онкология. Большую роль играет курение и употребление алкоголя.

Челюсти отличаются от других костей тем, что присутствие зубов создает прямой путь для проникновения инфекционных и воспалительных агентов. Болезнь чаще встречается в нижней челюсти после достижения второго десятилетия жизни, и это связано с анатомо-физиологическими особенностями, а также с изменением иммунного и сосудистого здоровья взрослого человека.

Бактериальное происхождение болезни похоже на оральную флору: стрептококк, анаэробные бактерии, такие как пептострептококк, грамположительная бацилла, как фузобактерия, и бактериоиды. Снижение распространенности данного недуга в современном обществе можно объяснить увеличением доступности антибиотиков и прогрессивно более высоким уровнем оказания стоматологической помощи.

Основная цель вмешательства заключается в восстановлении нормального функционирования зубо-челюстного аппарата и устранение секвестральной коробки. Резекция в клинике имени Федорова в Москве производится только опытным и высоквалифицированным хирургом под общим наркозом или под местным обезболиванием.

Если секвестральная сумка останется среди здоровых тканей, то это приведет к дальнейшему разрушению кости и возникновению патологических переломов.

Основным показанием для проведения процедуры считается хронический остеомиелит.

Свищи заполненные гноем.

Нектрэктомия показана, если процесс принимает рецидивирующее течение и сопровождается выраженным болевым синдромом, гипертермией, интоксикацией, нарушением самочувствия и дисфункцией челюстного аппарата.

У некоторых больных возникает малигнизация места поражения.

Противопоказания:

Тяжелое состояние пациента;

Обострение хронических заболеваний.

Диагностика

Решение о проведении операции принимает только лечащий врач после осмотра и тщательного обследования.

Общий анализ крови и мочи, коагулограмма, пункция, рентгенография (включая ортопантомограф), КТ и сканирование могут использоваться для диагностики остеомиелита. На ранней стадии костные изменения наблюдаются спустя всего лишь одну-две недели после инфекционного распространения. Именно в этот период деминерализация составляет 30-50%. Рентгенограммы в районе некроза должны быть сделаны в разных проекциях.

Сканирование с использованием радиоактивных изотопов быстрый и информативный метод, он помогает в постановке диагноза и способен дать положительный ответ через 24 часа.

Перед тем как провести некрэктомию всем пациентам проводится фистулография. Это современная методика с введением контрастного вещества помогает увидеть количество и протяженность образовавшихся свищевых ходов, а также определить форму, размер и характер некрозов.

Основные принципы операции секвестрэктомии

Во время процедуры врач создает широкое и плоское отверстие, оно не будет препятствовать постоянному оттоку гнойных масс. Хирургическим способом удаляются только девитализованные фрагменты, а здоровая часть остается нетронутой. Свищевые ходы нужно полностью иссечь. Манипуляция выполняется максимально осторожно, от качества оставшейся костной ткани зависит то, как будет протекать дальнейшее послеоперационное восстановление.

Заполнение секвестральной капсулы и костная пластика производится только после полного устранения инфекционного агента. Обязательно проводится экстракция «причинного» зуба или имплантата.

Техника

Если нужно провести резекцию в области альвеолярного отростка, то хирург используется доступ со стороны слизистой оболочки (изнутри). Благодаря такому подходу можно визуализировать место поражения и обеспечить достаточное место для работы инструментов.

В качестве обезболивания эффективна проводниковая анестезия. Во рту при помощи скальпеля выкраивается, а затем отслаивается небольшой слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. Некротизированные участки полностью выскабливаются ложечкой Фолькмана, одновременно иссекается грануляционная ткань. Иногда в хирургии используют бормашину с фрезой.

В образовавшуюся ямку специалист вводит биоматериал, стимулирующий естественные реакции регенерации. В состав материала обязательно входит антисептик и антибиотик для обеззараживания. Среди остеотропных лекарств наиболее популярны: колапол*, колапан*9, остим*э-100. Рана наглухо зашивается.

В тех ситуациях, когда очаг диагностируется в теле верхней челюсти, то он часто осложняется воспалением верхнечелюстной пазухи. Это значительно осложняет лечение и расширяет площадь резекционной поверхности.

При обнаружении деструктивных изменений в районе тела или нижнечелюстной ветви показана внутриротовая секвестрэктомия. После проведения проводниковой анестезии края онемевшей челюсти послойно разрезаются. Хирург производит разрез 2 см немного ниже нижнечелюстного края и еще один небольшой надрез, который идет параллельно ему.

Ложечкой Фолькмана удаляются все некротические массы. Если секвестральные сумки большие, то они разделяются ножницами на более мелкие фрагменты.

После этого полость заполняют гемостатической губкой с сухим антибиотиком.

В образовавшуюся пустоту закладывается биоматериал, и рана послойно ушивается.

Раневая поверхность с первых часов обрабатывается антисептиками ( раствором бриллиантового зеленого или 0.5% хлоргексидином). Послеоперационные швы снимаются на 6-8 сутки.

Если вмешательство было обширным, то разрез зашивается частично, а устанавливается катетер для промывного дренирования. На рану накладывается стерильная повязка. Для того, чтобы заживление проходило более гладко, челюсть лучше обездвижить с помощью шины или лангеты.

После процедуры

В послеоперационном периоде для завершения остеомиелитического процесса и профилактики рецидивов показана антибактериальная, иммуномодулирующая, десенсебилизирующая и симптоматическая терапия. Назначаются препараты из группы пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами и нитрафуранами. С целью обезболивания – анальгетики (ибупрофен 400 мг два раза в день).

Рекомендуется обильное питье, прием витаминов и молочно-растительная диета.

Спустя 2-3 дня применяется физиотерапия (УВЧ, лазер, УФО - облучение, электрофорез). Показаны орошения рта раствором 0.5-1% натрия гидрокарбоната и калия перманганата.

Если не провести секвестрэктомию, то возможно распространение инфекции в область лица и шеи, головной мозг (менингит), в орбиту, ее генерализация с развитием сепсиса.

Средняя длительность реабилитации в условиях дневного стационара составляет 10-12 дней.

Стоимость операции секвестрэктомии:

№	Название услуги	Цена в рублях	Запись на прием
2490102	Консультация стомотолога-ортодонта	1500	Записаться
2410014	Повторная консультация стоматолога	1000	Записаться
2410001	Первичная консультация всех специалистов (терапевт, ортопед, хирург, пародонтолог) с составлением плана лечения	1500	Записаться
2490001	Консультация врача-ортодонта	500	Записаться
2430016	Секвестрэктомия	800	Записаться
2490100	Диагностический прием (слепки, расчет моделей, фотометрия, расшифровка снимков ОПТГ, ТРГ)	4000	Записаться

Если сразу после потери или удаления зуба не провести имплантацию, произойдет атрофия кости, уменьшится ее объем, которого будет недостаточно для вживления и надежной фиксации искусственного корня.

Стандартные способы предполагают большой временной промежуток (4-6 мес.) между вживлением имплантата и установкой на него коронки. Это необходимо для полного приживления имплантата и обеспечения его способности выдерживать нагрузку.

Многие реконструктивные операции в современной хирургии выполняются с помощью остеопластики - метода восстановления формы челюсти посредством добавления недостающей костной ткани. Врачи-стоматологи пользуются этим способом для исправления врожденных деформаций лица, устранения последствий различных травм, а также.

Удаление зуба кажется «легкой» стоматологической операцией, однако и она может повлечь за собой осложнения.
Только правильная подготовка к посещению стоматолога и четкое представление о своих действиях после могут обезопасить пациента.

В этой статье рассмотрены такие отдаленные местные осложнения после удаления зуба, как ограниченный остеомиелит лунки зуба, неврит нижнеальвеолярного невра и абсцесс после удаления. Ограниченный остеомиелит лунки зуба — это осложнение, при котором в стенках лунки развивается стойкий гнойно-некротический процесс.

Клиническая картина остеомиелита лунки зуба

Клиническая картина остеомиелита лунки зуба характеризуется жалобами на острую пульсирующую боль как в области лунки, так и в области соседних зубов. Также наблюдаются такие общие симптомы, как слабость, гипертермия, головная боль, озноб, нарушение работоспособности и сна. Развивается отек околочелюстных мягких тканей, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации.

При остеомиелите лунки лишь одного моляра нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, может вызвать затруднение при открывании рта. Осматривая полость рта врач может обнаружить грязно-серый налет на дне и стенках лунки. Еще и почувствовать специфический запах. Перкуссия рядом стоящих зубов болезненна.

Слизистая в области переходной складки гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон резко болезненна как в области лунки, так и соседних зубов.

Острая фаза воспаления длится около 6–8 дней, иногда 10 дней. Потом воспалительные явления уменьшаются, процесс становится хроническим. Общее состояние улучшается, снижается температура тела. Также уменьшаются отек и гиперемия слизистых, а затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, отек тканей лица и поднижнечелюстной лимфаденит. Спустя 12–15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, патологической грануляционной тканью, иногда выбухает из лунки, при надавливании может выделяться гной.

На рентгенограмме видим нечеткие размытые контуры компактной пластинки альвеолы; выражены остеопороз и деструкция кости в области альвеолярного края. В редких случаях спустя 20–25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.

Причины ограниченного остеомиелита лунки

1. как осложнение альвеолита.
2. в результате снижения иммунитета

Лечение остеомиелита лунки

В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией лунку зуба очищают от остатков сгустка крови, пищи и патологической ткани. Затем лунку промывают из шприца со слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом. Используют препараты: стафилококковый и стрептококковый бактериофаг, протеолитические ферменты, лизоцим. После этого на рану накладывают повязку с препаратом «Alvogyl».

Для уменьшения воспалительния и боли проводят рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Делают разрез по переходной складке длиной 1,5–2 см, а также разрез с внутренней стороны альвеолярного отростка. Назначают медикаментозную терапию: антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер). Для повышения специфической иммунологической реактивности назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник.

После купирования острого воспаления продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3–4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г). Необходима сопутствующая ультразвуковая или лазерная терапия очага воспаления. Примерно через 20 дней от начала острого воспалительного процесса, в случае, если рана не зажила, и на рентгенограмме обнаружили секвестры, хирургической ложечкой удаляют патологические грануляции и мелкие секвестры, выскабливают стенки и дно лунки. Рану промывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) делают каждые 2–3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.

Профилактика остеомиелита лунки такая же, как и при альвеолите.

перед вмешательством необходима профессиональная гигиена полости рта
врач должен произвести ревизию лунки, провести гемостаз компрессией
при удалении более двух зубов — наложить швы
после удаления зуба нужно дать четкие рекомендации пациенту

Если все-таки появления альвеолита не удалось избежать, и пациент обратился с жалобами на боли, необходимо купировать процесс как можно быстрее. Поэтому пациенту необходимо сообщить о возможных осложнениях и мотивировать его при болезненных ощущениях не затягивать с посещением стоматолога.

Неврит тройничного нерва

На сегодняшний день травматический неврит тройничного нерва считается одной из самых частых причин развития болевых синдромов в челюстно-лицевой.

Как осложнение он возникает при удалении постоянных моляров нижней челюсти, вследствие повреждения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале. Верхушки корней нижних моляров находятся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала и в некоторых случаях могут находиться в самом канале. Иногда из-за хронического апикального периодонтита кость между апексом корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время расшатывания зуба элеватором можно травмировать нижний альвеолярный нерв, что приведет к частичному или полному нарушению функций третьей ветви тройничного нерва. Результат — появляение боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или отсутствие чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят.

Электроодонтометрия

Электроодонтометрия — наиболее эффективный метод оценки функционального состояния тройничного нерва при его повреждении. ЭОД основана на исследовании реакции зубов нижней челюсти на раздражение электрическим. Метод выполняется у всех зубов нижней челюсти, с сохраненной пульпой как в зоне поражения, так и на противоположной здоровой стороне.

Шкала С.Н. Федотова (1997) для оценки степени тяжести повреждения нижнего альвеолярного нерва на основании данных электроодонтометрии:

легкая степень — реакция зубов с сохраненной пульпой на стороне повреждения нерва в переделах 20-40 мкА;
средней степени тяжести – реакция зубов на токи от 40 до 100 мкА;
тяжелая степень — полное выпадение болевой чувствительности, реакция зубов на токи свыше 100мкА

Использование ЭОД для диагностики травматических повреждений нижнего альвеолярного нерва невозможно, если :

зубы нижней челюсти эндодонтически лечены
зубы нижней челюсти покрыты ортопедическими конструкциями
на зубах фиксированы металлические элементы шинирующих конструкций
отсутствие зубов

Места измерения электровозбудимости кожи лица

Оценка зоны парестезии при травматическом неврите нижнего альвеолярного нерва

Проводится выявление зоны парестезии — нарушения чувствительности кожных покровов на основании тактильной пробы, фотографирование с последующей оценкой площади зоны парестезии: на границе участков нормальной чувствительности кожных покровов, красной каймы губ и зоны парестезии наносятся точки, которые затем соединяют непрерывной линией. Зоны гипер-, гипо- и анестезии отмечали различными цветами.

I — вертикальные линии:

срединная линия,
линия, проходящая через наружный край фильтрума,
линия, проходящая через наружный край крыла носа,
линия зрачков;

II — горизонтальные линии:

линия смыкания губ,
линия, проходящая по нижнему краю красной каймы губ,
линия границы между подбородком и нижней губой,
линия, проведенная по наиболее выступающей части подбородка,
линия границы подбородочной и подподбородочной областей.

Схематическое изображение зон измерения парестезии кожи лица

Каждому из 12-ти образовавшихся квадратов присваивали балл в зависимости от характера нарушения чувствительности:

0-чувствительность не нарушена;

1-гиперестезия кожных покровов

2-гипостезия кожных покровов;

3-анестезия кожных покровов.

Далее высчитывали сумму баллов и делили на 12 (квадранты).

3,0-2,1 – диагностировали тяжелую степень нарушения чувствительности;

2,0–1,1 – среднюю степень тяжести;

менее 1,0 –легкую степень тяжести изучаемой патологии

Лечение неврита

Лечение неврита при травматических повреждениях должно быть своевременным и выжидательная тактика недопустима. При легкой степени повреждения нижнеальвеолярного нерва достаточно назначения противоотечной терапии (преднизолон, верошпирон). При средней степения тяжести повреждения к противоотечной терапии добавляются препараты, улучшающие проводимость нервного ствола (нейромедин). При тяжелой степени повреждения нервного ствола, при отсутствии положительной динамики в восстановлении чувствительности в течение 4-х месяцев пациента необходимо направить на консультацию к нейрохирургу с целью решения вопроса о возможности восстановления анатомической целостности нервного ствола.

В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются различные методы рефлексотерапии. В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются такие методы рефлексотерапии, как электроакупунктура и черезкожная элекстронейростимуляция.

Профилактика неврита

Профилактикой неврита нижнеальвеолярного нерва является правильная техника удаления зубов, правильная диагностика и корректное чтение рентгенограммы и щадящая техника вывихивания элеватором корней зубов на нижней челюсти.

Абсцесс после удаления зуба

Абсцесс после удаления зуба — отдаленное осложнение операции удаления зуба, возникающее в результате контаминации микроорганизмами раневой поверхности. При удалении зубов могут травмироваться не только ткани, окружающие зуб, но и слизистая полости рта и щёк. Свежая рана — благоприятная среда и входные ворота для микроорганизмов. Поэтому при соответствующих обстоятельствах в мягких тканях или в лунке может образоваться абсцесс, который со временем и без лечения может «разлиться» с образованием флегмоны нескольких областей.

Причины абсцесса

Причиной абсцесса может стать несоблюдение правил асептики и антисептики непосредственно во время операции удаления зуба. В результате неправильных действий врача, происходит попадание инфекции в лунку зуба и последующим нагноением. Также инфицирование лунки и мягких тканей может произойти по вине самого пациента при невыполнении им всех рекомендаций стоматолога. Пациент должен строго выполнять назначенные процедуры, в противном случае повторного оперативного вмешательства не избежать.

Профилактика и лечение абсцесса зуба

Профилактикой появления абсцесса после удаления зуба является элементарная регулярная гигиена полости рта и выполнение всех рекомендаций врача-стоматолога. Также к профилактическим мерам можно отнести посещение стоматолога при наличии болезненных ощущений в течение нескольких дней после удаления зуба. Лечение абсцесса заключается во вскрытии и очищении полости абсцесса, удалении гнойных образований и назначении противовоспалительной терапии. Иногда абсцесс вскрывается самостоятельно, и болезненность исчезает. Но это не означает, что процесс купирован, поэтому необходимо дальнейшее лечение у стоматолога. В противном случае, возможно распространение инфекции на контактные области и усиление процесса.

Секвестрэктомия – способ оперативного лечения, при котором фрагменты кости удаляются с целью устранения участка, пораженного некрозом. Такое заболевание является следствием осложнений при остеомиелите. Единственным методом лечения выступает хирургическое вмешательство. Это позволяет восстановить функциональность и вернуть здоровое состояние тканей.

Лечение заключается в устранении пораженных частиц кости, пораженной инфекцией. После удаления гнойных масс производится замещение недостающей ткани, для чего используются биологически совместимые материалы. Если участок не очистить от гноя, будет происходит дальнейшее расплавление кости. Поражение будет распространяться, вызывая осложнения, перелом челюсти и некроз.

Показания и противопоказания

Операция проводится на любой стадии заболевания, исключая развитие осложнений, необратимые разрушения тканей. Прямыми показаниями к применению этого метода выступают:

язвы слизистой полости рта при запущенной стадии;
формирование свищей внутри полости рта, на лицевой поверхности;
внутри кости скапливаются большие массы гноя;
возникает ложный сустав, перелом или сколы челюсти.

Но оперативное вмешательство допускается не всегда, есть ряд противопоказаний, при которых иссечение пораженных инфекцией очагов заменяется на другие способы. К таким противопоказаниям относятся:

сложная стадия остеомиелита с нарушениями иммунной системы, общим истощением;
заболевания в хронической стадии, при которых оперативное вмешательство приводит к необратимым, серьезным поражениям;
обще плохое состояние здоровья, при котором подобные методы лечения могут вызвать осложнения.

Подготовка

Перед проведением лечения врач проводит осмотр, назначает ряд анализов, включая такие лабораторные исследования:

общие анализы крови и мочи;
анализ на сахар;
исследования на СПИД, инфекционные поражения.

В некоторых случаях назначаются кардиограмма, компьютерная томография, рентгеноскопия. В зависимости от общего состояния пациента назначаются консультации у смежных специалистов. При необходимости проводится консервативная терапия, выступающая подготовительным предоперационным этапом. Это позволяет стабилизировать состояние пациента, убрать отечность, нормализовать температуру.

Анестезия

Лечение проводится под местной анестезией, для чего применяются инфильтрационная или проводниковая методы. В первом случае вводимый препарат блокирует нервные волокна на участке, где проводится вмешательство. Во втором – препарат вводится не в место поражения, а только в иннервируемую область. Это позволяет пропитать нервные волокна, убрать восприимчивость к проводимым действиям на время операции.

Для проведения анестезии используются такие препараты, как септанест, ультракаин, убистезин.

Техника

Для проведения лечения используются наружный и нвтуриротовый методы. Технику лечения выбирает врач после осмотра и проводимого обследования. Основой выбора выступают клиническое состояние, прогрессирование болезни, строение челюстно-лицевого аппарата. При внутриротовой методике врач иссекает фрагменты альеволяров. Для этого он делает разрез, формирует лоскут ткани надкостницы. Затем удаляются пораженные ткани, для чего используется специальная стоматологическая ложка. Затем в полость помещается костный заменитель, в состав которого входят обеззараживающие, антисептические средства. Затем лоскут возвращается на место, врач накладывает швы. В некоторых случаях требуется обработка гайморовой пазухи.

Наружная техника лечения назначается при проведении ампутации части тканей челюсти. Процедура включает в себя следующие действия:

на уровне нижнего края выполняется надрез, который проходит ниже челюстного края на два сантиметра;
пораженная область оценивается, при большой области поражения секвестр сначала дробится, после чего удаляется ложкой;
гранулированные участки иссекаются;
в полость закладывается костный заменитель, на рану накладываются швы.

После окончания операции врач на сутки ставит дренаж, который обеспечивает вывод жидкостей из области раны.

Период восстановления

Реабилитация обычно занимает десять дней, при этом нужна ежедневная обработка антисептиками и осмотр у врача. Швы снимают на седьмой день, при необходимости пациенту прописывают иммуномодуляторы, антигистаминные препараты и витамины для укрепления. Для питания тканей назначают средства с повышенным содержанием кальция. Примерно через три-четыре дня проводится лазерная или ультразвуковая физиотерапия.

Пациент в период восстановления должен соблюдать следующие условия:

в точности придерживаться рекомендаций врача;
ограничить физические нагрузки;
соблюдать рацион без твердых продуктов;
исключить вредные привычки, например, нельзя грызть семечки, орехи.

Осложнения и риски

Восстановление зависит от степени поражения, состояния тканей, соблюдения пациентом рекомендаций. Но при нарушении восстановительных мероприятий возможно развитие осложнений, включая:

При пористой костной ткани, преобладании трабекулярно-губчатых областей, большом количестве капилляров, пронизывающих участок вероятны частые кровотечения во весь период восстановления. Проблемы надо решать незамедлительно, для этого используются методы консервативной терапии, прием медикаментов, позволяющих ускорить заживление, улучшить сворачиваемость крови.
Швы расходятся при несвоевременных нагрузках на челюсть, если пациент нарушает установленный режим питания. Для решения проблемы требуется повторное наложение швов, от пациента требуется строго придерживаться рекомендациям врача.
Рецидивы с образованием гнойной области обычно развиваются в результате вторичного инфицирования послеоперационной области. Обычно это вызывается проникновением инфекции в рану при нарушениях обработки, уходу за пораженным участком. Для устранения осложнения проводится повторная операция, устранение гнойного очага. От пациента требуется обязательное соблюдение гигиены, правил ухода за послеоперационной областью.

Стоимость лечения

Точную стоимость лечения врач может назвать после обследования. Но на цену оказывают влияние следующие факторы:

прогрессирование технологии и степень выраженности патологии;
осложнения;
тип наркоза, используемые методы лечения, антибиотики, другие методы.

В среднем проведение операции стоит 8-9 тыс. рублей, но сумма не включает в себя медикаменты, исследования, консультации врачей и дополнительные услуги. С учетом всех факторов стоимость может достигнуть 20 тыс. рублей, при осложнениях сумма может сильно возрасти.

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Секвестрэктомия – это оперативное вмешательство с целью удаления различных участков некроза, образующихся при хроническом остеомиелите. Секвестрэктомия является достаточно радикальным методом лечения остеомиелита и эффекта, если требуется удалить остеомиелитические полости, секвестры и грануляции.

Показания к проведению секвестрэктомии

Основное показание к проведению секвестрэктомии – это хронический остеомиелит при наличии в ротовой полости и в челюсти:

Язв
Секвестров
Остеомиелитических полостей
Ложных суставов
Гнойных свищей

Также секвестрэктомия применяется, если заболевание часто рецидивирует, сопровождается сильно выраженными болями, интоксикацией или даже нарушением работы челюсти. Кроме того, секвестрэктомия просто необходима, если пораженный участок озлокачествился, либо произошла патология других систем и органов из-за гнойного хронического воспаления. Все это возможно, если долго не заниматься лечением остеомиелита.

Противопоказания к проведению секвестрэктомии

Тяжелое общее состояние пациента из-за каких-либо проблем со здоровьем;
Хронические заболевания, способные обостриться из-за хирургического вмешательства или стать причиной осложнений.

В любом случает, решение о том, проводить или нет секвестрэктомию, принимает лечащий врач.

Диагностика перед проведением секвестрэктомии

Перед тем, как проводить секвестрэктомию, врач должен тщательно изучить рентгенограммы. Рентгенограммы должны быть сделаны в разных проекциях и в разные периоды заболевания, чтобы стоматолог сумел составить максимально полное представление о том, как развивался и распространялся воспалительный процесс.

Чаще всего перед операцией больному назначают фистулографию – контрастное рентгенографического обследование очага воспаления. Фистулография позволяет получить максимально полное представление и протяженности и характере свищевых ходов, а также о размерах и форме остеомиелитических полостей.

Основные принципы секвестрэктомии

Секвестрэктомия всегда проводится под местной анестезией, либо даже под общим наркозом
В ходе операции необходимо создать широкое плоское отверстие, которое на последующих этапах не будет мешать оттоку гнойного содержимого
Следует удалить ровно то количество костной ткани, которое позволит полностью избавиться от секвестра, не повредив его и не оставив часть в здоровой челюсти
Свищевые ходы следует полностью иссечь
К восстановившейся костной ткани следует проявить максимально бережное отношение, так как от нее будет зависеть процесс восстановления после операции
Костную пластику, то есть заполнение полостей, образовавшихся в ходе операции, специальным веществом, осуществляют позже, когда инфекция будет полностью устранена

Техника секвестрэктомии

Чаще всего при секвестрэктомии альвеолярного отростка челюсти врач использует доступ со стороны полости рта, то есть как бы изнутри.

Первым делом врач осуществляет анестезию, обычно проводниковую, так как этот метод наиболее эффективен в данном случае
После этого от челюсти в ротовой полости рта отслаивается слизисто-надкостничный лоскут, имеющий форму трапеции
Секвестрировавшие области кости выскабливаются специальной острой ложечкой
При необходимости удаляется грануляционная ткань
Образовавшаяся полость заполняется биоматериалом, который стимулирует костеобразование. В состав этого материала включается антисептический или антибактериальный компонент для дополнительного обеззараживания
Раневая поверхность зашивается наглухо, и начинается процесс заживления

Если остеомиелит локализуется в теле верхней челюсти, то он нередко осложняется воспалительным поражением верхнечелюстной пазухи. Из-за этого секвестрэктомию необходимо проводить вместе с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе, что значительно осложняет лечение.

Если остеомиелит поражает ветвь и тело нижней челюсти, то показана внеротовая секвестрэктомия.

Сначала осуществляется проводниковая анестезия
Затем края нижней челюсти с внешней стороны разрезаются – делается двухсантиметровый надрез немного ниже края нижней челюсти и еще один надрез, параллельный ему
Специальной острой ложкой удаляются пораженные фрагменты кости
Если секвестры оказываются слишком крупными, то их можно аккуратно разделить на мелкие обломки кусачками и ножницами, и удалить постепенно, по отдельности
В оставшуюся от удаленных секвестров полость закладывается биоматериал, стимулирующий костеобразование
После этого рана послойно ушивается
Эту рану затем нужно обрабатывать различными антисептиками, например, раствором бриллиантового зеленого (зеленкой) или хлоргексидином, чтобы не допустить возникновения инфекции
Швы обычно снимаются через 6-8 дней после операции

Если операция была сложной, то в рану иногда устанавливается катетер, чтобы осуществлять промывное дренирование полости раствором антибиотиков. Также после операции рану могут закрыть антисептической повязкой. Иногда необходимо обездвижить нижнюю челюсть – обычно это делается при помощи съемной гипсовой или пластиковой лонгеты.

После процедуры

Обычно после операции пациентам прописываются десенсибилизирующие препараты. Если наблюдаются значительные болевые ощущения в ране, что иногда случается, то прописывают обезболивающие. Также процесс заживления и восстановления ускоряет прием препаратов, стимулирующих костеобразование, то есть содержащих кальций и другие полезные для костей вещества.

Если происходит нагноение раны, или состояние пациента ухудшается, то врач может прописать антибактериальные средства, а иногда и антибиотики.

Спустя 2-3 дня после операции можно заняться физиотерапевтическим лечением при помощи лазера, ультразвуковой терапии или электрофореза с цинком и медью. Также следует уделить пристальное внимание своему иммунитету – в этом может помочь витаминотерапия.

А. А. Нестеров
к. м. н., доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

И. Н. Востриков
ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

С. А. Батыров
ассистент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии

По мере увеличения количества пролеченных больных, страдающих очаговыми или диффузными «дезоморфиновыми» остеонекрозами (остеомиелитами) челюстей, накапливаются данные о различных возможностях оперативного лечения этого заболевания. Ранее мы могли ориентироваться лишь на опыт зарубежных коллег из США и Западной Европы, где с начала 2000-х пролечено значительное количество пациентов с так называемыми бисфосфонарными остеонекрозами челюстей (БФОН).

Близкие по клинике и этиологии к «дезоморфиновым» остеонекрозам, БФОН являются осложнением терапии метастазов рака и системного остеопороза. Пациенты с БФОН — это социально адаптированные люди среднего и пожилого возраста с санированной полостью рта. Соответственно, приводимые в литературе данные о лечении больных с БФОН никак не соотносятся с реальными возможностями оказания помощи дезоморфиновым наркоманам. Сейчас можно говорить о собственных отдаленных результатах лечения «дезоморфиновых» остеонекрозов глубиной до 5 лет, сравнивая данные из клиник нескольких регионов Российской Федерации и Украины.

В отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы (г. Астрахань) с 2008 по 2013 год проведено хирургическое лечение 72 пациентам с очаговым и диффузным одонтогенным остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости от кустарного «дезоморфина». Возраст пациентов составил от 19 до 55 лет, из них 67 % мужчин и 33 % женщин. Изолированное поражение нижней челюсти отмечалось у 47 % пациентов, верхней челюсти — у 38 %, остеомиелит верхней и нижней челюстей наблюдался в 15 % случаев. У 2 пациентов имело место сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей мы наблюдали у 34 % пациентов, очаговое — у 66 %. За время лечения из числа прооперированных больных умерли от передозировки наркотических средств 2 человека, от септических осложнений — 1.

Лечение больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами следует начинать с консультации и лечения у нарколога. Минимальный срок начала оперативного лечения после прекращения приема наркотиков, согласно нашим данным, должен составлять не менее 6 месяцев. Госпитализация и лечение пациентов, продолжающих даже эпизодический прием наркотиков, лишены смыла в плане перспектив выздоровления и представляют риск для хирургов и отделения. Мы неоднократно сталкивались со случаями самовольного ухода больных из стационара сразу после установки подключичного катетера для проведения дезинтоксикационной терапии или после операции под наркозом. В ряде случаев имела место фальсификация результатов анализов перед операцией. Возможно распространение остеонекроза на близлежащие участки челюсти после удаления подвижных зубов или кюретажа лунки удаленного зуба, формирование свищей в верхнечелюстной синус и полость носа, развитие неврита ветвей тройничного нерва, расхождение швов, прорезание реконструктивных пластин через кожу и слизистую оболочку полости рта (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Больная Ж., 30 лет. Распространение зоны остеонекроза после сегментарной резекции нижней челюсти и установки реконструктивной пластины.

Рис. 2. Больная Ж., 30 лет. Прорезывание реконструктивной пластины через кожу.

В подобных случаях неудовлетворительный результат операции может рассматриваться пациентами как «врачебная ошибка».

Лучшие результаты лечения мы наблюдали в случаях, когда пациенты обращались в клинику спустя 2—3 года после прекращения приема кустарного дезоморфина по причине заключения под стражу. У них имела место демаркация очага остеонекроза (рис. 3) , сформированные секвестры (рис. 4) , что требовало небольшого по объему, кратковременного оперативного лечения, иногда даже под местной анестезией. После удаления таких отграниченных секвестров воспалительно-некротический процесс на пораженной челюсти прекращается, но может продолжаться на другой (рис. 5) .

Рис. 3. Больной Ш., 31 года. Остеонекроз тела нижней челюсти с хорошо выраженной зоной демаркации.

Рис. 4. Больной Ш., 31 года. Секвестр тела нижней челюсти.

Рис. 5. Больной Ш., 31 года. Состояние спустя 8 месяцев после секвестрэктомии на нижней челюсти. Диффузный остеонекроз альвеолярного отростка верхней челюсти.

Основной вопрос, который стоит перед хирургом, сталкивающимся с проблемой выбора оперативной тактики, это определение жизнеспособности костной ткани и границы иссечения некротизированной кости. Если секвестры не сформированы, то по данным рентгенологических методов (включая компьютерную томографию) или даже визуально во время операции границы остеонекроза определить сложно (рис. 6) .

Рис. 6. Больная С., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела и ветвей нижней челюсти с гипертрофией надкостницы без зоны демаркации.

Под видимо не измененной наружной кортикальной пластинкой часто мы выявляли некроз губчатого вещества кости. На ощупь некротизированная кость шершавая, с зеленоватым оттенком. После остеонекрэктомии края кости напоминают «мокрый сахар». Но это лишь субъективные критерии. В 90 % случаев после резекции кости в пределах видимо здоровых тканей мы сталкивались с рецидивом заболевания. Спустя 2—3 недели после операции на фоне длительной терапии остеотропными антибиотиками, иммуностимуляторами, проводимой физиотерапии формируются стойкие свищи на коже или в полости рта. При ревизии раны мы удаляли обильные вялые грануляции в мягких тканях и находили гнезда некроза вокруг фиксирующих реконструктивные пластины винтов. В одном случае после удаления 2/3 нижней челюсти мы столкнулись с крайне редко возникающим случаем резорбции мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 7) , планируется установка эндопротеза ВНЧС.

Рис. 7. Больная С., 28 лет. Состояние после субтотальной резекции тела и ветвей нижней челюсти. Остеонекроз мыщелкового отростка ветви нижней челюсти слева.

В случае сформированных секвестров этот вопрос не стоит, так как зона демаркации легко определяется визуально, а после секвестрэктомии мы пальпируем выстланную грануляциями костную полость с гладкими краями. Рецидив заболевания в этих случаях мы наблюдали у 12,5 % больных. Привожу в пример серию рентгенограмм пациента У., с диффузным остеомиелитом тела нижней челюсти и очаговым остеомиелитом верхней челюсти в области бугра и зубов 1.7, 1.6, 1.5 (рис. 8, 9, 10, 11) .

Рис. 8. Больной У., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела нижней челюсти без зоны демаркации (апрель 2010).

Рис. 9. Больной У. Секвестрация тела нижней челюсти с выраженной зоной демаркации и сформированным секвестром (июнь 2010).

Рис. 10. Больной У. Новообразование костной ткани нижней челюсти (сентябрь 2011).

Рис. 11. Больной У. Установлены 4 корневидных имплантата Nobel Select Replace Tapered (июнь 2013).

Больному в течение 4 лет последовательно были выполнены 5 операций: остеонекрэктомия альвеолярной части, секвестрэктомия в области тела нижней челюсти с установкой реконструктивной пластины, удаление реконструктивной пластины и секвестрэктомия в области бугра верхней челюсти, установка дентальных имплантатов. После удаления значительного по объему секвестра тела нижней челюсти удалось сохранить часть внутренней кортикальной пластинки толщиной 1—2 мм, но непрерывную на всем протяжении. Спустя год мы наблюдали феномен новообразования кости на всем протяжении тела челюсти о объеме до 1 см по высоте и ширине, перфоративное отверстие в верхнечелюстной синус самостоятельно закрылось. Было решено отказаться от костной пластики из-за значительных рубцовых изменений тканей дна полости рта и высокого риска осложнений. Больной готовится к установке балочной конструкции с опорой на 4 имплантата.

Таким образом, основываясь на 5-летнем опыте лечения 72 больных с «дезоморфиновым» остеомиелитом челюстей, которым совокупно было выполнено 189 оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей являются калечащими операциями с высоким риском осложнений.

Читайте также: