Биомеханика пародонта влияние функциональной нагрузки на пародонт

Опубликовано: 10.05.2024

Даже краткое описание анатомического строения пародонта свидетельствует о тесной функциональной связи всех его структурных элементов, о целесообразности его построения в зависимости от выполнения одной из основных функций — участия в акте жевания.

Сила жевательного давления, действующего на зуб, передается на периодонт и через него на внутреннюю поверхность стенки альвеолы, губчатое вещество и наружную компактную пластинку. Под влиянием функциональных нагрузок происходит деформация всех тканевых элементов пародонта и в первую очередь связочного аппарата периодонта и костной ткани.

Функциональная нагрузка и возникающая при этом упругая деформация тканей пародонта являются функциональными раздражителями сосудистых и нервных элементов пародонта. В свою очередь сосудисто-нервный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуляции жевательного давления.

Тесная связь терминальных веточек кустиковых нервных окончаний с пучками коллагеновых волокон позволила ему высказать предположение, что они относятся к механорецепторам, сигнализирующим «в центральную нервную систему о степени натяжения этих пучков и изменения положения зуба при жевании».

Реакция пародонта на функциональные нагрузки при жевании регулируется по нейрогуморальному пути, а сила жевательного давления влияет на степень упругой деформации тканей и обусловливает их существование и трофику тканей.

Изучение выносливости тканей пародонта при вертикальной нагрузке с помощью гнатодинамометрии показало верхний предел выносливости тканей, который, по данным Gaber, составляет для резцов 23—25 кг, клыков 36 кг, премоляров 40 кг и моляров 68—72 кг. Данные В. Ю. Курляндского несколько отличаются от данных Габера и неодинаковы относительно зубов верхней и нижней челюстей. Rus установил, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила 5—10 кг, на клыки — около 15 кг, на премоляры — 13—18 кг, на моляры — 20—30 кг. Сравнивая данные Габера и Rus, можно сделать вывод, что при здоровом пародонте имеется значительный резерв выносливости к функциональным нагрузкам между физиологическим порогом чувствительности пародонта к вертикально действующим силам и истинно действующими силами, необходимыми для дробления пищи.

В. Ю. Курляндский (1956) допускает, «что в физиологических условиях при интактности зубочелюстной системы опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи во рту использует лишь половину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина составляет его резервы. »

По мнению автора, имеются и резервы зубного ряда: для группы фронтальных зубов резервными являются все жевательные зубы, и, наоборот, для жевательной группы зубов — фронтальные зубы и жевательные зубы противоположной стороны.

Давление на зуб трансформируется связочным аппаратом, клеточными элементами, сосудами периодонта и передается на стенки альвеолы.

При изучении напряжений, возникающих в отдельных участках наружных стенок альвеол отдельных зубов, и характера перераспределения напряжений по альвеолярной части челюсти мы применили метод тензометрических измерений на немацерированных челюстях человека. С этой целью использовали малобазные фольговые тензодатчики, которые наклеивали при помощи клея МК-2 у зубов с вестибулярной и оральной сторон в пришеечной, средней и приверхушечной областях стенок лунок. К датчикам подпаивали выводы, второй конец которых подсоединяли к распределительным колодкам, и через коммутатор соединяли с прибором для измерения малых деформаций АИ-1 или ЦТМ-3 (рис. 6). Коммутирующее устройство позволяет последовательно получать показатели деформации с интересующих исследователя участков.

Воспроизведение вертикальной нагрузки и нагрузки под углом 45°, подаваемой на вестибулярную и язычную поверхность зубов, проводили на разработанном нами испытательном стенде (см. рис.6). Челюсть закрепляли в области суставных головок самотвердеющей пластмассой в специальном ложе с резиновой тягой, имитирующей действие жевательных и крыловидных мышц. Возникающие деформации исследовали при вертикальном нагружении зубов от 2 до 10 кг и при нагрузке под углом 3 кг. При нагружении каждого зуба изучали деформации, снимая показатели с датчиков, в пришеечной части, средней трети и апикальной части стенок лунок этого зуба, а также характер распределения напряжения по всей альвеолярной части тела челюсти, для чего снимали показания других датчиков, наклеенных на челюсти. Аналогичные изменения проведены при наложении металлических капп, мостовидных и бюгельных протезов. Каппы и мостовидные протезы изготавливали гальванопластическим методом.

Примененная нами методика позволяет, последовательно срезая костную ткань альвеолярного отростка на любую заданную величину на одном и том же объекте, моделировать и изучать любые ситуации, связанные с убылью костной ткани альвеолярного отростка, замерять происходящие изменения напряжений отдельных участков, характер распределения напряжений по альвеолярному отростку и влияние различных лечебных аппаратов на распределение этих напряжений. При помощи указанной методики можно изучать упругие деформации при статических и динамических воздействиях.

Наши исследования показали, что при приложении к зубу вертикально направленной силы в стенках лунки возникают упругие деформации, вызывающие напряжение (сжатие) этих стенок, различное на разных уровнях. В пришеечной части большинства зубов деформация меньше, чем в средней и пришеечной зоне. Следует предположить, что большая степень деформации в средней зоне альвеолы обусловлена меньшей шириной периодонтальной щели и частичной передачей деформации с вышележащих участков. Закономерность наибольшей деформации в срединной части справедлива только в случаях, когда направление действия силы совпадает с направлением оси зуба.

Весьма характерно, что одна и та же сила, приложенная к разным зубам, вызывает деформации не только различного характера, но и разной степени. Так, при силе 3 кг, приложенной к первому премоляру, напряжение составляет 72 г/мм 2 , в то время как у первого резца на этом же уровне — 640 г/мм 2 . Расхождение показателей обусловлено толщиной стенки лунки зуба. Измерение толщины вестибулярной стенки лунки позволяет сделать вывод, что степень упругой деформации зависит от приложенной силы и толщины стенки лунки. По нашим данным, упругая деформация уменьшается по направлению от резцов к молярам, т. е. по мере утолщения стенки снижается степень ее упругой деформации. Чем тоньше стенка альвеолы, тем выше упругая деформация. Упруго-прочностные свойства костной ткани обусловливают способность изменять форму под действием внешней нагрузки и восстанавливать ее после снятия нагрузки. Однако возврат к прежней форме может произойти лишь в том случае, если приложенная сила не превысила определенную величину, называемую пределом упругости. Предел упругости костной ткани зависит от строения костного вещества и степени его минерализации.

Нами установлено, что степень деформации костной ткани стенок лунок зубов определяется не только описанными выше причинами, но и наличием соседних зубов. Сохранность контактных пунктов на апроксимальных поверхностях зубов способствует частичному перераспределению нагрузки с одного зуба на соседние и тем самым уменьшению степени деформации стенок лунок нагружаемого зуба. При вторичной адентии нагружение зубов, ограничивающих этот дефект, ведет к большей деформации стенок лунок зубов на всем протяжении. Следовательно, удаление зуба вызывает не только естественную атрофию апроксимальных участков, но и увеличение деформации стенок лунок. Под влиянием изменившихся нагрузок в апроксимальных стенках возникает описанная А. Я. Катцем (1931) компенсаторная перестройка кости. В дальнейшем чаще всего в этих участках развиваются атрофические процессы (рис. 7).

Разложением сил на вертикальный и горизонтальный компоненты можно объяснить возникновение конвергенции или дивергенции зубов при нарушении целостности зубных рядов. Увеличение деформации стенок лунки возникает в случае нарушения контактных пунктов при пораженки этих поверхностей кариозным процессом. В этой ситуации имеет место не только механическое давление пищи на межзубный сосочек, но и концентрация давления на апроксимальные стенки лунок зубов. Отсюда следует, что и кариозный процесс может быть пусковым моментом в возникновении атрофических процессов стенок лунок отдельных зубов. Для профилактики развития патологических процессов в костной ткани альвеолярного отростка необходимо восстановление контактных пунктов при кариозной болезни путем применения вкладок из фарфора или сплавов металлов.

На характер распределения жевательного давления влияют угол наклона зуба и угол, под каким происходит центральная и опосредованная через пищевой комок окклюзия. По данным А. Т. Бусыгина (1963), фронтальные зубы антагонируют под углом, близким к 180°, продольные оси первых премоляров сходятся под углом 147°, вторых премоляров — 159°, первых моляров — 162° и вторых моляров — 159°.

В случаях, когда нагружается зуб, имеющий тот или иной наклон, вертикально действующая сила разлагается на горизонтальный и вертикальный компоненты по закону параллелограмма сил. При этом зуб как бы смещается в сторону наклона.

Горизонтальный компонент жевательного давления развивается также при откусывающих движениях в группе фронтальных зубов и размалывающих движениях в группе жевательных зубов. При этом также происходит смещение зуба в направлении действия силы.

Под влиянием сил, действующих под углом, и горизонтального компонента жевательных усилий стенка альвеол с вестибулярной и оральной сторон подвергается деформации изгибающего момента. При этом наружные и внутренние слои компактных пластинок как с вестибулярной, так и с оральной стороны испытывают деформации разного характера — сжатие и растяжение. Так, под влиянием силы с вестибулярной стороны зубы смещаются орально. При этом с вестибулярной стороны под действием силы тяги, передающейся через волокна периодонта, в пришеечной части вестибулярной стенки возникают деформации изгиба, когда наружные слои находятся в растянутом, а внутренние слои (lamina dura) — в сжатом состоянии. Одновременно оральная стенка за счет давления самого зуба и тканей периодонта испытывает деформацию изгиба, но внутренний слой компактной пластинки находится в состоянии растяжения, а наружные — сжатия. В приверхушечной области под действием силы с вестибулярной стороны во внутренней пластинке вестибулярной стенки появляется деформация растяжения, в наружном слое — растяжение, во внутреннем слое оральной стенки — растяжение, а в наружном — сжатие (рис. 8).

В момент орального или вестибулярного смещения зубов с апроксимальных сторон в волокнах периодонта в пришеечной и приверхушечной областях возникает растягивающее усилие, которое передается на внутренние слои компактной пластинки апроксимальных стенок лунок зубов.

Вовлечение в процесс деформации стенок лунок зубов объясняется двумя причинами: смещение зуба вызывает, с одной стороны, сжатие тканей периодонта, а с другой — натяжение волокон периодонта. Чем больше смещение зуба, тем сильнее деформация тканей пародонта. При сжатии периодонта в этих участках происходит частичное или полное прекращение кровотока в отдельных капиллярах, зато на стороне растяжения к системе кровоснабжения подключаются нефункционирующие сосуды. Смена состояния покоя, сжатия и растяжения тканей периодонта обеспечивает нормальные условия кровообращения в костной ткани. Естественно, что четкий ритм кровоснабжения в значительной степени зависит и от функции вазомоторов. Таким образом, кровоснабжение костной ткани альвеолярного отростка находится как бы под двойным воздействием: вазомоторной иннервации, ритма и силы жевательного давления. Как дисфункция вазомоторной иннервации, так и учащенное и однотипные воздействие жевательного давления сопровождаются нарушением кровоснабжения.

При изучении характера деформаций стенок лунок зубов становится ясно, что вошедшие в литературу понятия «две зоны давления» и «две зоны растяжения» под влиянием сил тяги или давления справедливы только для тканей периодонта. Под влиянием жевательного давления в тканях пародонта могут наступить изменения, аналогичные изменениям при ортодонтических вмешательствах. В зоне сжатия происходит повышенная резорбция стенки альвеолы, а в зоне растяжения — новообразование костной ткани.

В норме резорбция не наступает, так как в костной ткани постоянно меняются зоны растяжения и сжатия, что и обеспечивает гармоничное сочетание двух взаимопротивоположных процессов — разрушения старой и образования новой кости. «Обновление костного вещества. имеет большое значение для сохранения большой механической устойчивости костных структур. Новые порции свежего, а потому в механическом отношении устойчивого костного вещества. сменяют „усталую" костную субстанцию. ослабленную временем и функцией». В связи с этим, если функция жевания изменяется так, что ткани пародонта нагружаются больше в ка-ком-либо одном направлении или возрастают величина и длительность воздействия сил, в участках сжатия начинают превалировать процессы резорбции.

Если не снято постоянное давление в одном направлении, процессы резорбции усиливаются и проявляются образованием периодонтального кармана, а затем и видимой убылью вершины стенок лунок зубов в участках сжатия (см. рис. 7) и перемещением зубов в направлении основного вектора жевательной силы. Мы далеки от мысли объяснять резорбцию только влиянием сил жевательного давления. Состояние костной ткани челюстей, связанной непосредственно с сосудистым руслом, зависит от обмена веществ всего организма, а также от состояния местного кровообращения. Нервнорецепторный аппарат пародонта регулирует не только обменные процессы и местное кровообращение, но и степень функциональных нагрузок.

Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом 45° с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. Так, если при вертикальном воздействии силы 3 кг в вестибулярной стенке лунки первого премоляра в пришеечной области возникает деформация сжатия, равная 211 г/мм 2 , то при вестибулярно направленной силе она составляет — 451 г/мм 2 , а при орально направленной силе возникает деформация растяжения + 451 г/мм 2 .

При воздействии силы под углом с вестибулярной и оральной сторон деформация стенок лунок увеличивается по сравнению с вертикальным нагружением в среднем в 2 — 2,5 раза. При этом наибольшая степень деформации отмечается в пришеечной и приверхушечной зонах. Весьма характерно, что у зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, степень деформации более значительная, чем у остальных.

Полученные нами данные позволяют объяснить наблюдаемые в клинике атрофические процессы тканей пародонта именно в пришеечной области и наиболее выраженные деструктивные и атрофические процессы в стенках лунок зубов с вестибулярной и оральной сторон, а также появление патологических десневых карманов.

Деформация стенок лунок зубов возникает и в случае, если на этот зуб непосредственно не действует сила давления. Как показали тензометрические исследования, независимо от места приложенной нагрузки деформация, различная по величине и знаку (сжатие или растяжение), возникает по всей челюсти. Следовательно, как при откусывании пищи, так и при ее разжевывании вся челюсть находится в напряженно-деформированном состоянии. Деформация наступает и в участках альвеолярной части челюсти, лишенной зубов.

Возникновение деформации по всему альвеолярному отростку можно объяснить тем, что нижняя челюсть представляет собой арочную консоль с двумя точками лабильного крепления в области суставных головок. Степень перераспределения деформации зависит от сечения челюсти, позиции точки приложения силы и угла наклона нагружаемого зуба. Перераспределение жевательного давления происходит также за счет апроксимальных контактных пунктов.

Изменения характера деформации стенок зубных лунок при наличии атрофии (убыли) костной ткани выяснены при сопоставлении данных деформации средней и приверхушечной зоны без атрофии и с воспроизведенной атрофией. Атрофический процесс стенок лунок зубов ведет к увеличению деформации оставшихся участков стенок лунок зубов. При атрофии, равной 1/2 длины стенки лунки, отмечается различная степень увеличения деформации (в 2—7,1 раза) при одной и той же силе нагружения как на разных уровнях, так и при различных направлениях силы. Наибольшая степень увеличения деформации отмечена при вертикальном нагружении по краю альвеолы (7,1 раза), наименьшая (2,11 раза) —в приверхушечной зоне под воздействием силы, направленной со стороны наклона зуба. При атрофических процессах край альвеолы под воздействием жевательной силы находится в наиболее тяжелых условиях. Повышенная деформация при жевательном цикле способствует дальнейшему развитию атрофических процессов.

Возникшая под влиянием местных причин или общих эндогенных факторов атрофия ведет к перегрузке края альвеолы; тем самым создается местный фактор, способствующий прогрессированию атрофических процессов. В том случае, если атрофия сочетается с воспалительными процессами в пародонте, ведущими к повышенной подвижности зубов, степень деформации стенок лунок и нагрузка на волокна пародонта возрастают, так как увеличение амплитуды перемещения зуба ведет к большей деформации, что и усугубляет атрофические процессы. Это положение подтверждается клиническими наблюдениями за больными с дистрофической и воспалительно-дистрофической формами пародонтоза. При воспалительно-дистрофической форме пародонтоза процесс резорбции стенок лунок зубов протекает значительно быстрее. Отсюда можно сделать важный, с нашей точки зрения, вывод для практики: перегрузки при дистрофических формах могут быть сняты применением ортопедических методов лечения, а при воспалительно-дистрофических — снятием воспалительных явлений и ортопедическими методами лечения.

Приведенные данные, а также результаты исследований, свидетельствуют, что ткани пародонта и костная ткань челюстей находятся под постоянным воздействием быстро меняющихся во времени, по направлению и силе функциональной статической и динамической нагрузок.

В специальной литературе встречаются достаточно противоречивые данные о величине нагрузки, испытываемой отдельными зубами во время акта жевания. Так, с помощью весьма точных электрических приборов установлено, что во время пережевывания твердой пищи на резцы действует сила а 5—10 кг, на клыки — 15 кг, на премоляры — 13—18 кг, на моляры — 20—30 кг. Наряду с этим давно известно, что здоровый паро-донт способен выдерживать гораздо большую нагрузку. Иногда устойчивость пародонта к повышенной нагрузке достигает значительных величин. Например, цирковые артисты при выполнении специальных упражнений могут удерживать челюстями груз, превышающий 100 кг. Таким образом, из вышесказанного следует, что при жевании пародонт испытывает лишь часть нагрузки, которую способен выдержать. Разность между этими величинами составляет так называемые резервные силы пародонта.

Наиболее точное определение резервных сил пародонта дает Е. И. Гаврилов (1966), обозначая их как способность пародонта приспосабливаться к изменению функционального напряжения. Такая трактовка вытекает из биологического представ-

лен и я о взаимообусловленности формы и функции и явлений компенсации, определяемых суммой факторов: общим состоянием организма, состоянием пародонта зубов, психосоматическими факторами и др.

Сходную формулировку предлагает А. К. Недергин (1968), который понимает под резервными силами "способность к самообновлению и, следовательно, к поддержанию соответствия процессов разрушения и возрождения".

Резервные силы зависят от многих факторов: формы и числа корней, расположения зубов в зубном ряду, характера прикуса, возраста, перенесенных общих и местных заболеваний (Астахов Н. А., 1938; Бусыгин А. Т., 1962; Гаврилов Е. И., 1966).

По мнению Е. И. Гаврилова и А. С. Щербакова (1969), функциональные структуры пародонта являются наследственными. Поэтому, как считают авторы, нет оснований отрицать наследственный фактор в способности пародонта приспосабливаться к изменившейся функциональной нагрузке.

С возрастом резервные силы уменьшаются. С этой точки зрения уплощение жевательной поверхности зубов за счет стирания бугров является благоприятным фактором, поскольку делает жевательные движения нижней челюсти более плавными и снижает действие вредных для пародонта боковых нагрузок.

Общие и местные заболевания также могут влиять на запас резервных сил. Например, при экспериментальном переломе челюсти собаки в периодонте зубов наблюдаются кровоизлияния и инфильтраты. Подобные изменения были отмечены и у щенков после облучения их рентгеновскими лучами (Гаврилов Е. И., 1957). Отсюда становится совершенно ясно, что различные повреждения, так же как острое и хроническое воспаление пародонта, уменьшают возможности зуба приспосабливаться к изменению функциональной нагрузки.

1.8.3. Биомеханика пародонта

Жевательное давление, испытываемое зубами, передается через периодонт на альвеолярную кость. При этом ткани пародонта оказываются не в одинаковых условиях. Определенная часть жевательного давления передается через волокна периодонта в виде растяжения их и прилегающей к ним стенки альвеолярного отростка, а другая, в связи с погружением зуба, ^авливает волокна периодонта и кровеносные сосуды и передается на альвеолярную кость в виде гидростатического давле-^я. Силу, действующую на однокорневой зуб, можно разложить на две составляющие — вертикальную, проходящую ^оль оси зуба, и горизонтальную, действующую перпендику-

лярно к ней. Величина же этих составляющих определяется величиной угла, образуемого направлением данной силы и прф-

дол*>ной осью зуба (рис. 20). ;

Более сложные ус ловия наблюдаются на молярах. Величины сос тавляющих зависят от на клона скатов бугров мно гокорневого зуба, поло жения нижней челюсти и локализации окклюзион ного контакта в различ ные фазы артикуляции. Богато развитая сосудис тая сеть периодонта бла годаря своим амортизи рующим свойствам за щищает окружающие ткани от травматических повреждений и обеспе чивает возвращение зу бов в исходное положе ние. При этом следует иметь в виду, что альвео лярная кость и корневой цемент обладают боль шой упругостью. Так, мо дуль упругости костной ткани составляет 2000 кг/мм^, то есть для того I г чтобы растянуть вдвое

Рис. 20. Схема распределения нагрузки, кусочек КОСТНОЙ ТКВНИ

падающеи^на^мокорневоизуб, размером 1 мм2 потре-

Р — сила, приложенная к шиной поверхности зуба; боваЛОСЬ бы усИЛИО В

pi.p,- компоненты силы Р 2000 КГ. У Пру ГОСТЬ, ИЛИ

способность частиц ткани возвращаться в исходное положение после прекращения действия какой-либо силы, соответствует величине модуля упругости. Для костной ткани он оценивается очень высоко.

Пародонт зубов находится под жевательным давлением в среднем около 1,5 часа в сутки. Однако величина, продолжительность и направление жевательного давления постоянно меняются и зависят от многих факторов: характера принимаемой пищи, состояния лародонта, тренированности жевательных мышц, состояния твердых тканей зубов, их положения в зубной дуге, состояния зубных рядов, прикуса.

Перемещение зубов в альвеоле при жевании происходит в разных направлениях вследствие эластичности волокон периодонта и наличия сосудистых клубочков в области верху tUKM'Hroi*-ня (Доминик К., 1967).

Считается, что пародонт лучше всего приспособлен для восприятия вертикальной нагрузки, совпадающей с направлением длинной оси зуба и равномерно распределяющейся по стенкам лунки. Боковые же нагрузки оказывают более выраженное отрицательное воздействие на пародонт. Способность противостоять жевательному давлению зависит не только от направления нагрузки, но и от тренированности пародонта, запаса резервных сил, длины и толщины корня, величины и сохранности коронок зубов, наличия межзубных контактов.

Кроме того, окклюзионные поверхности зубов представлены различной высоты бугорками, разделенными фиссурами, и имеют поэтому самый разнообразный профиль. Нагрузка же, падающая на наклонные поверхности бугорков, то есть скаты, трансформируется в силы, действующие под углом к вертикальной оси зуба (рис. 21). Однако подобная ситуация возникает

Рис. 21. Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорков жевательных зубов, обращенных к фиссуре:

К, R„ R, — серяишалшая сила; Р, Р. Р, — компоненты мртитллных сил; О—обижая сила

лишь при так называемом беспищевом жевании (парафункции), вызывающем функциональную перегрузку удерживающего аппарата зубов. При жевании бугры зубов преодолевают сопротивление пищи и испытывают более или менее равномерные жевательные нагрузки практически по всем поверхностям скатов бугорков параллельно длинной оси зуба (рис. 22).

Рис. 22.Распределение вертикальной нагрузки на скатах бугорка жевательного зуба:

R — мртитлюии силы; Р. Т — компоненты сил К;

О — общая сила

Подобная ситуация возникает и при воздействии жевательных нагрузок в области фиссур и ограничивающих их скатов бугорков.

Таким образом, анатомическое строение жевательных поверхностей зубов способствует наиболее благоприятному трансформированию усилий вдоль длинной оси зуба. В конце жевания, когда консистенция пищи не препятствует соприкосновению зубов, скаты бугров как бы компенсируют развитие опас-

Рис. 23. Частичная нейтрализация горизонтальных нагрузок а направлении, близком к длинной оси зуба:

R — сила, приложенная к лубу; АВ — жтршмнш силы Я' Р,Т — wmwmhhw силы R

ных для пародонта горизонтальных нагрузок, приближая их направление к длинной оси зубов (рис. 23).

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемВладислава Рамзина

Презентация на тему: " Лекция 1 тема: «Функциональная нагрузка, роль в развитии заболеваний пародонта. Особенности обследования больных, дифференциальный диагноз.» Караганда." — Транскрипт:

1 Лекция 1 тема: «Функциональная нагрузка, роль в развитии заболеваний пародонта. Особенности обследования больных, дифференциальный диагноз.» Караганда 2011г КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КУРС ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

2 Пародонт – что это? Жевательная сила и жевательное давление? Влияние функциональной нагрузки на ткани пародонта? Особенности обследования больных ? Как провести дифференциальный диагноз?

3 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА. Пародонт это слово, происходящее от двух греческих корней "одонтос" - зуб, и "пара" - вокруг, около. Пародонт состоит из десны, прикреплённого эпителия, пародонтальной связки, цемента, альвеолярного отростка. Функции пародонта: -барьерная функция (обеспечивается целостностью пародонта, способностью противостоять нагрузкам, устойчивостью к инфекциям, интоксикации и т.д); -трофическая функция (трофическая функция обусловлена широко разветвленной сетью капилляров и нервных рецепторов); -рефлекторной регуляции жевательного давления (функция осуществляется благодаря находящимся в пародонте многочисленным нервным окончаниям); -пластическая функция (функция пародонта заключается в постоянном воссоздании его тканей, утраченных при физиологических или патологических процессах); -амортизирующая функция (функцию выполняют коллагеновые и эластичные волокна).

5 ЖЕВАТЕЛЬНАЯ СИЛА Жевательные мышцы, поднимающие челюсть, могут развивать силу до кг. Принимаемая пища имеет различные консистенцию и твердость, поэтому для ее дробления требуются усилия, которые развиваются мышечной системой. Так, для дробления корки хлеба, расположенной между премолярами и первым моляром, необходимо усилие в 100 кг, ядра ореха фундук, расположенного между премолярами, 50 кг. При откусывании и перетирании пищи, через которую создается опосредованная окклюзия, происходит скольжение жевательных поверхностей зубов одной челюсти по одноименной поверхности зубов другой при непосредственных, окклюзионных контактах после полного раздавливания пищи, что сопровождается значительной нагрузкой на ткани пародонта. Следовательно, в зависимости от консистенции пищи мышцы развивают определенную жевательную силу. Степень сокращения мышц регулируется центральной нервной системой, получающей соответствующие сигналы о консистенции пищи от зрительных, а также от тактильных и болевых анализаторов, имеющихся в обилии в тканях пародонта.

6 ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Развиваемая мышцами жевательная сила обусловливает определенную нагрузку жевательное давление, которое воспринимается всеми тканями пародонта. В первую очередь эту нагрузку воспринимают: волоконный аппарат, сосудистая система и соединительная ткань периодонта. Волокнистый аппарат периодонта демпфирует (гасит) это давление, передавая его на костную ткань стенки альвеолы. В перераспределении давления играют роль и контакты с соседними зубами. Жевательное давление падает на зуб под углом или по продольной оси зуба. Вертикально действующая сила, приложенная к точке жевательной поверхности, чаще всего направлена под углом к продольной оси, так как почти все зубы имеют тот или иной наклон. Давление, приходящееся на зуб, вызывает его смещение, причем силы, действующие под углом к продольной оси, приводят к наибольшему пространственному смещению коронки и корня.

7 Человек за день в среднем совершает 1400 жевательных движений и около 2000 глотательных, при которых зубные ряды также испытывают нагрузку. Потеря зубов ведет к увеличению числа жевательных движений и как следствие этого возрастает нагрузка на пародонт сохранившихся зубов-антагонистов. Зубы, лишенные антагонистов, наоборот не испытывают функциональной нагрузки. Так, при интактном зубном ряде период разжевывания пищи до момента глотания равен 21 с при 14 жевательных движениях, в случае частичной потери зубов этот период затягивается до с, а число жевательных движений достигает Доказано, что учащенная и удлиненная во времени нагрузка, так же как и нагрузка под углом к продольной оси зуба, ведет к изменению кровообращения в тканях пародонта. Эти изменения нарушают питание тканей, что в свою очередь вызывает в них патологические изменения. Следовательно, нарушение жевательной нагрузки может явиться причиной развития заболеваний зубочелюстной системы. Величина и направление нагрузки могут измениться и вследствие неправильного конструирования искусственных коронок и зубных рядов. Неправильная неточная моделировка жевательной поверхности в одних случаях ведет к концентрации жевательного давления в момент смыкания челюстей в центральной окклюзии (коронка «завышает прикус»), В других случаях, когда увеличена степень перекрытия вестибулярной или язычной поверхности, образуются участки, блокирующие движения нижней челюсти. В случаях, если центры искусственных зубов в мостовидном протезе не совпадают с центром альвеолярного отростка и срединной межбугорковой бороздой опорных зубов, то в их пародонте создаются неблагоприятные условия для концентрации направленных под углом сил жевательного давления.

8 Влияние механической нагрузки на ткани пародонта Из важных функций пародонта необходимо назвать амортизирующую функцию, обеспечивающую погашение жевательных толчков, равномерное распределение жевательного давления по стенке лунки и превращение его в фактор, стимулирующий обменные процессы. Это происходит благодаря существованию в пародонте функционально ориентированных структур, таких как шарпеевы волокна, межзубные связки, костные трабекулы альвеолы и др. Такая функциональная ориентировка упомянутых выше структур пародонта является наследственной. Однако специфика жевательной функции, связанная с видом прикуса, свойствами принимаемой пищи, характером деятельности жевательных мышц, придает пародонту индивидуальные особенности. Функциональная нагрузка, изменяясь со снижением величины внешнего рычага зуба из-за физиологической и патологической стираемости, с потерей зубов, образованием вторичных деформаций, вызывает соответствующую перестройку пародонта.

9 Положение, касающееся морфологических особенностей пародонта в связи с разнообразием функции, необходимо распространять и на отдельные группы зубов, т.к. функциональная ориентация шарпеевых волокон периодонта резцов представляется несколько иной, чем, например, у моляров. Поэтому, исходя из единства формы и функции, можно считать, что жевательное давление в физиологических границах является необходимым раздражителем, поддерживающим на определенном уровне обменные процессы в тканях пародонта, и это в первую очередь зависит от крово- и лимфообращения. Следовательно, напрашивается вывод, что отсутствие функции или ослабление ее, равно как и чрезмерное функциональное напряжение, является неадекватным раздражителем, нарушающим трофику пародонта и, как следствие, его морфологию.

10 Основные группы волокон периодонта: ВАГ – волокна альвеолярного гребня; ГВ – горизонтальные волокна; KB – косые волокна; АВ – апикальные волокна; МКВ – межкорневые волокна; ТВ – транссептальные волокна; ЗДВ -зубодесневые волокна; АДВ – альвеолярно-десневые волокна.

11 Заболевания тканей пародонта являются широко распространенным массовым поражением зубочелюстной системы, вызывая значительное снижение ее функциональных возможностей, влияя на жизнеспособность всего организма человека, его психоэмоциональное состояние. При этом возникают воспалительно-дистрофические процессы в пародонте, редукция костной ткани челюстей, ведущие к гибели зубов.

12 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОМИОГРАММЫ При анализе электромиограммы (регистрация произвольного жевания в контрольной группе) выявляется четкое чередование фаз биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического потенциала (БЭП). У пациентов с пародонтитом определялось функциональное нарушение, которое выражалось в значительном превалировании БЭП над БЭА, а также нарушении синхронности чередования фаз БЭА и БЭП, наблюдались возникновение дополнительной активности в периоды покоя, снижение амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, соответствующих стороне, на которой наиболее подвижны зубы или имеется дефект зубного ряда. Вследствие снижения резервных возможностей функционально-тканевого комплекса и патологической подвижности зубов увеличивается жевательный период. Сокращение фазы БЭА и увеличение времени БЭП говорят о значительном преобладании процессов торможения над процессами возбуждения, что необходимо для поддержания сократительной способности жевательных мышц и свидетельствует о развитии в них приспособительных реакций.

13 ЭМГ-АКТИВНОСТЬ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ (1), ВИСОЧНЫХ (2), ЛАТЕРАЛЬНЫХ КРЫЛОВИДНЫХ (3) И НАДПОДЪЯЗЫЧНЫХ МЫШЦ (4) ПРИ СЖАТИИ ЧЕЛЮСТЕЙ (А) И ЗАДАННОМ ЖЕВАНИИ (Б) В НОРМЕ. А СПРАВА, Б СЛЕВА.

14 При заболевании пародонта наблюдаются функциональные нарушения функции жевания, движения нижней челюсти, меняется состояние мышечной системы зубочелюстного аппарата, нарушается окклюзия, развивается травматическая артикуляция, приводящая к перегрузке отдельных зубов и зубных рядов, развиваются и формируются травматические узлы. Появляется мышечный дисбаланс, спазм мышц (крыловидной мышц дна полости рта, жевательной, височной мышцы), приводящий к перестройкам внутрисуставных взаимоотношений ВНЧС и развитию мышечно-суставных дисфункций его.

15 ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА На особенности обследования больных с заболеваниями пародонта влияет следующее: 1. трудность выявления причины заболевания и его патогенеза, 2. болезни пародонта – термин собирательный, объединяющий большую группу различных по этиологии и патогенезу поражений пародонта, 3. тесная связь заболеваний пародонта с патологией внутренних органов и систем организма 4. врач-стоматолог на амбулаторном приеме сильно ограничен во времени, 5. необходимость взаимодействовать с ортопедами, хирургами, ортодонтами, врачами-интернистами, 6. длительный неуклонно прогрессирующий характер заболеваний пародонта, 7. необходимость применения большого количества различных идексных показателей и других дополнительных методов исследования.

16 Диагностический процесс включает 3 раздела: -технический, охватывающий знание, медицинскую диагностическую технику, специфические приемы исследования; -семиотический – изучение диагностического значения симптомов и синдромов болезни; -логический – исследование особенностей врачебного мышления.

17 В большинстве случаев заболевания пародонта тесно связаны с различной и многогранной патологией внутренних органов и систем, поэтому больные нуж даются во всестороннем обследовании, как клиническом, так и лабораторном. -Лабораторные исследования, которые могут потребоваться как для установления и подтверждения диагноза, так и для определения прогноза и контроля за течением болезни и эффективности лечения. Эти исследования, как правило, проводятся при расстройствах кроветворения, инфекциях, опухолях, аллергических состояниях и иммунопатиях. Материалом для лабораторных исследований могут быть различные биологические жидкости: кровь (цельная, плазма, лейкоциты и эритроциты), слюна, ротовая жидкость, дешевая жидкость, а также ткани (десна, грануляционная ткань), полученные путем иссечения, соскоба, пункции и т.д. -Аллергологические тесты имеют важное значение в оценке состояния больного. Чаще применяют аппликационные методики. Результаты учитывают через минут (реакции немедленного типа), 24, 48 и 72 часа (реакции замедленного типа). -Биохимические исследования позволяют оценить коллагенолитическую активность десневой жидкости, интенсивность распада костной ткани, содержание глюкозы в крови и т.д. - Иммунологические исследования включают определение количества лимфоцитов и функциональной активности звеньев иммунной системы. Для стоматолога важен выбор адекватного метода исследования, понимание принципиальной сути, умение правильно интерпретировать результаты иммунологических исследований, вносить на их основе коррекцию в лечебные мероприятия.

18 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика при системном заболевании пародонта основывается на исключении первичного травматического синдрома, для чего необходимо провести подробное клиническое обследование и рентгенографию. При обследовании больного важно обратить внимание не только на потерю зубов, но и на деформацию околюзионной поверхности зубных рядов, наличие аномалий. С этой целью тщательно изучают окклюзионные взаимоотношения зубов при различных движениях нижней челюсти. Большим подспорьем могут быть диагностические модели. При их исследовании выявляются факты, незаметные при обычном осмотре зубных рядов. Наибольшую ценность при дифференциальной диагностике поражений пародонта представляют данные рентгенографии. При первичном травматическом синдроме дистрофия пародонта определяется лишь в участках первичной травматической окклюзии.

19 ЛИТЕРАТУРА В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия 2001г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г.М г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта

Зябирова Л. Н., Кобзева Ю. А., Парфенова С. В.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Заболевания пародонта являются актуальной проблемой, так как широко распространены среди населения и тяжело поддаются лечению. В Международной классификации болезней, а именно в разделе, посвященном заболеваниям пародонта, также упомянута травматическая окклюзия (К06.20 по МКБ - 10). В настоящее время ее рассматривают как патологию, которая является симптомокомплексом пародонтологических заболеваний. Многие современные авторы считают, что одновременное воздействие зубной бляшки и травматической окклюзии разрушительнее для тканей пародонта, чем каждый из факторов в отдельности.

Выявить влияние патологии окклюзии на ткани пародонта и их взаимосвязь между собой.

Материал и методы

Был проведён анализ библиотечных источников, стоматологических книг, журналов и научных статей на русском языке, посвященных изучаемой проблеме.

Результаты

Итак, травматическая окклюзия - это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта (Штильман).

И.Г. Лукомский и Б. Боянов различали первичную и вторичную травматические окклюзии. Первичная травматическая окклюзия характеризуется излишней жевательной нагрузкой на здоровый пародонт. Вторичная это ситуация, когда в патологически измененных тканях пародонта жевательное давление становится травмирующим без изменения своих параметров (направление, величина, время действия). Эти изменения делают пародонт неспособным принимать адекватную нагрузку. Происходит усиление кровообращения, увеличение числа и толщины шарпеевских волокон периодонта, остеосклероз, гиперцементоз. Подвергаясь функциональной перегрузке, зубы внедряются в альвеолярную часть. Создается зубоальвеолярное укорочение. Также присутствует локализованная повышенная стираемость твердых тканей. Все эти изменения характеризуют стадию компенсации. Компенсаторные возможности пародонта зависят от индивидуальных особенностей организма человека. Если устранить причину повышенной нагрузки в стадии компенсации, то можно избежать патологических процессов, происходящих в тканях пародонта. В противном случае возникает дистрофия пародонта, которая выражается резорбцией альвеолярной стенки и расширение периодонтальной щели — появляется патологическая подвижность зубов. Нарушается единство зубного ряда из-за потери контактов между зубами. Также изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба как следствие обнажения корней и убыли альвеолярной части. Возникает неадекватная горизонтальная нагрузка на зубы вследствие наклонов и перемещений зубов. Тем самым обычная функция жевания уже выступает как разрушающий фактор.

Рассмотрим клинические признаки первичной и вторичной травматической окклюзии.

Первичная травматическая окклюзия характеризуется очаговостью поражения, наличием дефектов зубных рядов, зубочелюстных аномалий, деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, протезов и пломб. Наблюдается локализованная повышенная стираемость зубов, изменение положения отдельных зубов, пародонтальные карманы обнаруживаются только на стороне, подверженной перегрузке. При этом отделяемого из карманов не наблюдается. Десневой край обычно гиперемирован, не бывает отечным и цианотичным (Е. Н. Жулев).

Вторичная травматическая окклюзия носит генерализованный характер. Стираемость зубов либо запоздалая, либо отсутствует вообще. Чаще можно наблюдать некариозные поражения. Имеются патологические карманы, чаще с гнойным отделяемым. Часто в области верхних моляров с небной стороны — глубокая ретракция десневого края.

На рентгенограмме при первичной травматической окклюзии можно отметить очаговость, остеосклероз, гиперцементоз, ложные гранулемы, неравномерное, асимметричное расширение периодонтальной щели, атрофию альвеолярного гребня в виде чаши.

При вторичной травматической окклюзии — генерализованный характер поражения и резорбция костной ткани.

В таких случаях показано комплексное лечение под наблюдением терапевта и ортопеда.

Пародонтологическое лечение включает в себя профессиональную гигиену полости рта, индивидуальный комплекс пародонтологических мероприятий в зависимости от характера и степени тяжести той или иной патологии, коррекцию гигиенических навыков.

Ортопедическое лечение ставит перед собой цель ослабить или устранить функциональную перегрузку пародонта путем избирательного пришлифовывания, шинирования зубов, протезирования полости рта. Имеет место и ортодонтическое исправление деформации зубных рядов (например, веерообразное расхождение передних зубов). [1].

Существует современная концепция влияния окклюзии на состояние тканей пародонта:

 Окклюзионная травма при отсутствии гингивита не приводит к образованию пародонтальных карманов

 Окклюзионная травма не приводит к потере соединительнотканного прикрепления.

 Смещение зубов происходит в направлении действия окклюзионной нагрузки.

 Односторонняя травма может привести к резорбции кости на стороне контакта и образованию костного нароста на противоположной стороне.

 Потеря кости может произойти со всех сторон зуба и может быть настолько значительной, что приведет к подвижности последнего.

 Окклюзионная травма при наличии воспаления может привести к потере альвеолярной кости.

 Окклюзионная травма может повлиять на ход заживления пародонта после проведения лечения.

Обсуждение

Чем меньше подвижность зуба в послеоперационном периоде, тем эффективнее достижение прикрепления пародонта.
Исходя из данной концепции, воспаление начинается в результате действия патогенных бактерий и продуктов их жизнедеятельности и окклюзионная травма не приводит к развитию гингивита и образованию пародонтальных карманов. Только при переходе воспалительного процесса на альвеолярный отросток окклюзионная травма принимает участие в патогенезе заболевания. [2].

Заключение

Проанализировав полученные данные, можно говорить о том, что патология окклюзии и воспалительные явления в тканях пародонта в большинстве случаев протекают сочетанно, взаимно утяжеляя друг друга.

Литература

1. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. - Ортопедическая стоматология.

Пропедевтика и основы частного курса. 2001 год

2. Пародонтологическая азбука Автор: Питер Феди, Артур Вернино, Джон Грей Издательство: Издательский дом "Азбука" 2003 г.