Боли после эндодонтического лечения зуба

Опубликовано: 26.03.2024


Современный уровень и качество стоматологической помощи населению дает вероятность результативно беречь зубы в самых трудных клинических условиях. Данным фактом стоматология обязана клинической эндодонтии. Качественное пломбирование корневого канала необходимо для препятствия распространения инфекции в окружающие периапикальные ткани. Обязательным элементом оценки ближайших результатов лечения, как указывает А.Ж. Петрикас (2006), должно быть выявление послеоперационной боли. Постпломбировочные боли это болевые ощущения в области пломбированного зуба, возникающие после пломбирования корневых каналов. Постпломбировочные боли могут быть как нормальным явлением, так и признаком осложнения после проведенного лечения.

При этом важно отличать боли после пломбирования и боли, вызванные некачественным пломбированием и иными осложнениями. Боли являются чрезвычайно распространенным признаком заболеваний челюстно-лицевой области, и при оказании стоматологической помощи, что обусловливается богатой смешанной иннервацией данной зоны.

Постпломбировочные боли сразу после проведении процедуры лечения зуба и его пломбирования будут неизбежны, так как в процессе лечения проводилось серьезное вмешательство в структуру тканей зуба. Такие боли нормальное явление после пломбирования зуба. Для профилактики и эффективной борьбы с постпломбировочными болями доктора применяют различные доступные в каждом индивидуальном случае методы. Несмотря на высокие достижения в стоматологии, вопрос болей после пломбирования корневых каналов остается актуальной. Болевая реакция у пациентов после эндодонтического лечения является частым осложнением лечения. Болевой синдром на этапе выполнения стоматологических манипуляций блокируется применением местных анестетиков [1,2].

Ведущими факторами, обусловливающими появление постэндодонтической боли являются уровень пломбирования корневых каналов зуба и их число. Через несколько часов или дней после эн­додонтического лечения могут появиться бо­ли и припухлость, о чем должен непременно быть предупрежден пациент [3,4].

Многие исследователи считают, что причиной осложнений в процессе эндодонтического лечения являются оставшиеся в каналах бак­терии. Появлению боли после пломбирования способствует выведение опилок дентина в заапикальную область при медико-инструментальном препарировании корневого канала, а также влияет наличие боли до лечения, беспокой­ство пациента перед лечением и медикаментозные препараты, используемые в про­цессе лечения [5,6]. Микрофлора проникает глубоко в дентинные трубочки так, что они практически недоступны для инструментальной и медикаментозной обработки, не считая дополнительных каналов, апикальную дельту и дентинные трубочки.

На появление постоперационных болей могут оказывать влияние тип инструмента и методика инструментальной обработки корневых кана­лов. При препарировании корневых каналов по методике «Step Back» и «Crown Dawn» боли наблюдаются чаще при первуй методике.

При исследовании гистологичес­ких срезов в корневых каналах со сложной анатомией были выявлены остатки распада пульпы и не пройденные участки канала, преимущественно в средней и апикальной трети канала.

По расположению постпломбировочные боли чаще наблюдаются на верхней челюсти. Что возможно связано с различной иннервацией обеих челюстей. В однокорневых зубах боли наблюдаются в 1,2 раза реже, чем в мнокорневых.

По частоте выявления постпломбировочной боли в зубах, леченных по поводу пульпита и периодонтита значительных различий не наблюдается.

Боль после пломбирования в зубах вылеченных в один сеанс встречается чаще, чем при многосеансном лечении [7,8].

При эндодонтическом лечении, особенно в многокорневых зубах, пломбирование проводится четко до верхушечного отверстия при периодонтите и до физиологического при пульпите. В зависимости от уровня пломбирования канала боли чаще наблюдаются при недопломбированном канале и выведении большого количества пломбировочного материала за верхушку корня. Это дает возможность минимизировать риск возникновения постпломбировочных болей. Выведенный за верхушку пломбировочный материал приводит к развитию как компрессионной травмы, так токсичного влияния за счет химических веществ. Развитие воспалительного и дистрофического процессов при Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал может приводить к внутриканальному отеку, усиливающий давление на нервные волокна и приводящий к временному выключению их функции. Пораженная зона будет нуждается в дополнительной васкуляризации для интенсивного отведения продуктов распада, а потом для увеличенного подведения пластического материала для реваскуляризации и реиннервации. Возникновение боли сопровождающих эндодонтические вмешательства это сенсорная реакция с включением эмоционально-мотивационных вегетативных и иных факторов в случае нарушения единства организма.

Если постпломбировочные боли длительно не проходят, значимо убедиться в отсутствии у пациента аллергической реакции на пломбировочный материал.

Информативным методом изучения частоты и характеристики постпломбировочных болей является анкетирование пациентов. Боли при накусывании после пломбирования отмечались у половины пациентов.

Для предотвращения постпломбировочных болей после пломбирования корневых каналов используют превентивные инъекции антибиотиков широкого спектра действия, применяемые индивидуально для каждого пациента. [9,10]. Методом выбора есть однократная инъекция раствора антибиотика в переходную складку в проекции леченого зуба. Инъекции предупреждают боли после пломбирования корневых каналов зубов, однако пациентам, которым вследствие прогнозирования поставлен низкий уровень риска развития постпломбировочных болей, использование антибиотика в профилактических целях не требуется.

Также при постпломбировачных болях допустимо назначение физиолечения. Результативно назначение лазера, лазеромагнита, назначение УВЧ, электрофореза с новокаином и гидрокортизоном. При возникновении постпломбировочной боли в первые сутки после лечения целесообразно применение светодиодного лазера, магнито-лазерного излучения, флюктуоризации [11].

Постпломбировочные боли после лечения и прекращения действия анестезии можно контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных средств. Точный выбор НПВС с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата повышает эффективность и безопасность проводимого эндодонтического лечения. Основным элементом механизма действия нестероидных противовоспалительных средств является угнетение синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы. НПВС уменьшают гиперемию, отек, боль, уровень деструкции тканей, так как обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действиями. Для купирования постпломбировочных болей после эндодонтического лечения частым препаратом выбора является кеторол. Кеторол имеет мощное обезболивающее действие, сравнительно низкими жаропонижающим и противовоспалительным эффектами действием. Кеторол эффективен в качестве обезболивающего препарата при лечении постпломбировочной боли, для превентивной анальгезии, для снятия острой послеоперационной боли.

При выборе корневых пломбировочных материалов постпломбировочные боли чаще выявлялись при пломбировании эвгедентом, реже при пломбировании эндометазоном, Гуттасилером Плюс. Наименьшее количество случаев боли после пломбирования отмечалось после применения Seal-apex. При пломбировании корневых каналов с выходом за апикальное отверстие постпломбировочные боли чаще наболюдались при пломбировании Seal-apex, реже – при пломбировании эндометазоном и эвгедентом.

В связи с этим по силе влияния на развитие постпломбировочной боли на первом месте находится уровень пломбирования корневых каналов, затем количество корневых каналов и диагноз заболевания. Однако влияние количество корневых каналов на развитие постпломбировочных болей более выражена при взаимодействии с нескольких факторов.

Поэтому врач должен прогнозировать наличие постэндодонтической боли у пациента. Для этого необходимо определить число корневых каналов в зубе с помощью рентгенологического исследования.

На основе изученной литературы наибольшее влияние на появление постпломбировочной боли оказывает уровень пломбирования корневых каналов. При этом одинаково не благоприятны перепломбировка и недопломбировка корневого канала. На втором месте — число корневых каналов в зубе. Для купирования постпломбировочной боли после эндодонтического лечения эффективно использование препарата Кеторол, имеющего высокий болеутоляющий эффект.

Целью исследования было сравнение выраженности послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба с использованием двух разных промывочных растворов.

Влияние промывочного раствора на послеоперационный болевой синдром после однократного эндодонтического лечения

Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от эффективности борьбы с инфекционными агентами. По данным литературы, независимо от техники выполнения операции (ручная, машинная или гибридная) полностью удалить органический и неорганический зубной налёт из системы каналов корня зуба не представляется возможным. Поэтому важная роль отводится промывочным растворам, которые дополняют несовершенство инструментальной техники и дополняют эндодонтические дезинфекционные процедуры.

Гипохлорит натрия (NaOCl) это стандартный промывочный раствор для очистки и дезинфекции системы каналов корня зуба. Помимо всего прочего он обладает антимикробным и гистолитическим действием. Однако гипохлорит натрия, особенно в высоких концентрациях, может оказывать токсическое действие на ткани вокруг верхушки корня зуба. В связи с этим, при использовании высококонцентрированного гипохлорита натрия при однократном эндодонтическом лечении депульпированного зуба есть риск экстравазации раствора в перирадикулярные ткани.

Ряд исследователей предлагает использовать в качестве промывочного раствора при лечении депульпированного зуба 25 раствор хлоргексидина (CLX), обладающего антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью. Кроме того, он более слабая щёлочь, чем NaOCl.

Однако Mohammadi and Abbott отмечает, что, несмотря на приемлемую биосовместимость, CLX также потенциально обладает цитотоксическим действием и может, хотя и редко, провоцировать развитие аллергических реакций.

Все вышесказанное послужило основанием для проведения прямого сравнения действия NaOCl и CLX в ходе рандомизированного клинического исследования; их действие оценивалось по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В данной работе описаны результаты клинического исследования in vivo: оценивалась интенсивность послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения пациентов и радиографически подтвержденным хроническим верхушечным периодонтитом и некрозом пульпы зуба при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор (0,9% раствор NaCl).

Методика отбора пациентов

Проспективное рандомизированное клиническое исследование было одобрено комитетом по этике при Центре стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic (протокол № 2008/0346). Все пациенты были ознакомлены с целями исследования и дали информированное согласие. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

Для исследования были отобраны пациенты, наблюдающиеся у стоматолога-эндодонтиста в течение как минимум 10 лет.

Пациенты допускались к исследованию только при отсутствии сопутствующей патологии, не получали антибактериальной, противовоспалительной или обезболивающей терапии в течение как минимум 1 недели перед исследованием, не предъявляли жалоб на болевой синдром до операции, а также если им был поставлен диагноз хронического верхушечного периодонтита с разрушением перирадикулярной костной ткани и в ходе операции удавалось получить доступ к верхушке. Пациенты с кальцифицированными зубами, глубокими периодонтальными карманами, отделением экссудата, незавершённым корнеобразованием, иммунной недостаточностью, получающие иммуносупрессивную терапию, из исследования исключались. Также пациенты исключались, если не удавалось получить в ходе операции доступ к верхушке.

Методика рандомизирования

В исследовании приняло участие 126 пациентов, каждый из которых нуждался в лечении одного зуба; номер зуба, который подвергался лечению, при этом не учитывался. Для уменьшения ошибок в распределении группы пациенты были случайным образом распределены в две равные группы с помощью стандартного адаптивного рандомизированного метода. Для одной из групп в качестве промывочного раствора в ходе лечения использовался 5,25% раствор NaOCl, для другой группы использовалась смесь 2% раствора CLX и физиологического раствора.

Протокол эндодонтического лечения

После удаления ткани, поражённой кариесом, была выполнена установка резинового изолятора слюны и осуществлен доступ к каналу корня зуба. Пульповая камера была полностью заполнена заподлицо маркированным промывочным раствором из одноразового шприца на 5 мл (Injex, Ourinhos, SP, Brazil) и 20 х 0,55 мм иглы (Nipromed, Sorocaba, SP, Brazil) таким образом, что игла осталась внутри канала. Инструментальная обработка зуба была выполнена с использованием техники crown-down с помощью универсального каналорасширителя ProTaper (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) и ручного корневого бурава (K-files and Flexofiles, Dentsply/Maillefer). Первоначальное воздействие выполнялось к-файлом №10 или 15, затем использовались каналорасширители S1 и SX. Обработка коронки завершалась каналорасширителем Gates—Glidden drills №4, 3 и 2 (Dentsply/Maillefer) с использованием техники crown-down и с учётом анатомии канала корня зуба у пациента; при этом выдерживалась постоянная 5-мм дистанция между радиографически определённой верхушкой корня зуба; для извитых каналов обработка выполнялась насколько это было возможно. Препарирование завершалось в 1 мм от апикального отверстия; расстояние определялось с помощью апекс-локатора Root ZX II (J Morita, Kyoto, Japan).

Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10 или 15 и промывалась 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора при каждой смене инструментов. Для формирования канала использовались каналорасширители S1, S2, F1, F2 и F3; полость зуба, в зависимости от анатомии канала, обрабатывалась каналорасширителем Flexofile №25, 30 или 35. При каждой смене инструментов полость 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора. Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10.

После обработки смазанный слой удалялся с помощью 10 мл 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) с помощью прибора акустической кавитации (Enac, Osada, Japan) в течение 3 минут. Финальное промывание выполнялось 5 мл 5,25% раствора NaOCl для группы NaOCl или 10 мл физиологического раствора для группы CLX.

Каждый зуб пломбировался гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer EWT (Sybron Endo, Orange, CA, USA) методом вертикальной конденсации (System B) и системой Obtura II (Obtura Spartan, Earth City, MO, USA), после чего армировался заранее приготовленным временным пломбировочным материалом без запаха в форме пасты (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France) и полимерным композитом Z-250 (3M, Sumare, SP, Brazil).

Методика опрашивания пациентов

Каждый пациент получил после операции специальный опросник, по которому определял субъективный уровень боли. Опросник заполнялся через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции. Каждый из пациентов по истечении недельного срока вернулся в клинику и отдал опросник лично. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 4-балльной шкале, где 0 — нет боли, 1 — слабая боль, 2 — умеренная боль (ослабленная анальгезирующим средством) и 3 — сильная боль (не ослабленная анальгезирующим средством).

Статистический анализ

Для сравнения интенсивности болевого синдрома в двух группах через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции использовался критерий согласия Пирсона. Уровень достоверности составил p = 0,05.

Результаты

В исследовании приняли участи 126 пациентов, в том число 80 женщин и 46 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет (в среднем — 38 лет). Все 126 пациентов завершили исследование и заполнили опросники.

За весь период наблюдения не наблюдалось значимых различий в интенсивности болевого синдрома у двух групп (p > 0.05). Ни один из пациентов ни в одной из групп не предъявлял жалоб на сильную боль. Со временем болевой синдром уменьшался; наиболее сильным он был в первые 24 часа после операции — в это время на умеренный болевой синдром жаловались 2 (3%) из 63 пациентов.

Обсуждение

Современные методики эндодонтического лечения предполагают выполнение всех необходимых лечебных процедур за один визит к врачу, и проспективные рандомизированные клинические исследования подтверждают эффективность данного подхода.

Одна из составляющих успеха эндодонтического лечения — минимизирование послеоперационного болевого синдрома. Ощущаемый после эндодонтического лечения дискомфорт зачастую обуславливается ответной реакцией тканей на один или несколько факторов, в том числе — недостаточную очистку и обработку канала корня зуба, наличие зубного налёта и механическое повреждение пульпы зуба. Одной из механических причин может стать избыточная инструментальная обработка зуба, после чего происходит экструзия пломбировочных материалов, промывочных растворов и препаратов для интраканальной медикации. Для настоящего исследования были отобраны пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом; данный выбор основан на том, что у таких пациентов возрастает риск развития послеоперационного болевого синдрома. Впрочем, тщательное соблюдение правил асептики позволяет минимизировать риск развития болевого синдрома из-за воздействия микроорганизмов. Кроме того, поскольку наличие предоперационного болевого синдрома является одним из прогностических факторов развития послеоперационного болевого синдрома, исследование проводилось только для пациентов без предоперационного болевого синдрома.

К сожалению, объективная оценки уровня дискомфорта у пациентов представляет определённые трудности: данная оценка субъективна по определению. В данном исследовании интенсивность послеоперационного болевого синдрома измерялась с помощью специального опросника с 4-балльной шкалой интенсивности. Для сравнения, Figini et al. оценивали болевой синдром всего по 2-балльной шкале: «есть боль» и «нет боли».

В более ранних исследованиях была доказана токсичность промывочных растворов и высокая вероятность развития серьёзного воспалительного процесса при контакте интраканальных лекарственных средств с периапикальными тканями. Также было доказано, что указанные факторы играют важную роль в возникновении послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения зуба, поражённого верхушечных периодонтитом. Однако авторы более ранних исследований расходятся во мнении, какой промывочный раствор является лучшим выбором для оптимальной дезинфекции канала корня зуба и при этом оказывает наименьшее влияние на периапикальные ткани. Эта неопределённость стала поводом для проведения данного исследования, в котором два химических раствора сравнивались непосредственно друг с другом в равных условиях, а их эффективность оценивалась по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В настоящее время препаратом выбора является NaOCl: его химические свойства делают его эффективным чистящим и дезинфицирующим средством системы канала корня зуба. Кроме того, он является сильным органическим растворителем. Концентрация 5,25% была выбрана в качестве компромисса между наибольшим антимикробным действием и наименьшим гистолитическим действием: раствор большей концентрации лучше растворяет зубной налёт в местах, до которых нельзя добраться инструментально, однако он обладает большим токсическим действием и при экстравазации становится причиной развития сильного болевого синдрома.

Наоборот, CLX, который предлагается некоторыми авторами в качестве промывочного раствора при обработке депульпированных зубов и обладает хорошим антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью, является слабым органическим растворителем и в 2% концентрации не растворяет органический компонент зубного налёта.

В ходе исследования не обнаружено значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl или 2% раствора CLX ни на одной из стадий исследования. Болевой синдром ослабевал со временем, и на 7 сутки после операции только 2% пациентов жаловались на умеренный болевой синдром (не требующий анальгезии). Эти данные свидетельствуют о том, что основной причиной развития послеоперационного болевого синдрома является зубной налёт (как контаминированный, так и стерильный), попавший за пределы канала во время санации полости зуба.

Несмотря на наличия многочисленных литературных данных сравнения активности и эффективности NaOCl и CLX in vitro, клинических исследований, в которых бы сравнивалась эффективность 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор in vivo, и в качестве фактора оценки эффективности лечения выступала интенсивность послеоперационного болевого синдрома, до настоящего момента не проводилось.

Bashetty and Hegde проводили рандомизированное сравнение эффективности 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX в лечении пациентов с различными стоматологическими заболеваниями, проходившие курс стоматологического лечения. Они выявили существенные различия в интенсивности послеоперационного болевого синдрома через 6 часов после операции, однако не выявили никаких значимых различий в любой другой отрезок времени. В данном исследовании, наоборот, значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома не было выявлено ни на одной из стадий исследований — возможно, потому, что в данное исследование вошли пациенты, проходившие однократное эндодонтическое лечение.

Заключение

Оба промывочных раствора, действие которых изучалось в данном исследовании (5,25% раствор NaOCl и 2% раствор CLX плюс 0,9% раствор NaCl), ассоциировались с низкой интенсивностью послеоперационного болевого синдрома у пациентов, проходивших однократное эндодонтическое лечение по поводу хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба. Отсюда можно сделать вывод, что при соблюдении техники промывания канала корня зуба под низким давлением можно избежать развития послеоперационного болевого синдрома и развития воспалительного процесса, индуцированного действием промывочного раствора.

Д-р Almeida: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия

Д-р Marques: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия

Д-р De Martin: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия

Д-р Bueno: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия

Д-р Nowakowski: адъюнкт-профессор, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский универитет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада

Д-р Cunha: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский университет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада

Записаться на консультацию


Акция! Лечение корней зубов под микроскопом

Автор статьи Бродский Сергей Евгеньевич

Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология



Зам. главного врача

Бродский Сергей Евгеньевич

Причины появления постэндодонтического болевого синдрома



Подготовка:

  • перфорация стенок и дна зубной полости;
  • отсутствие возможности нормально подступиться постэдондотическая зубная боль к устью зубного канала.

Механическая обработка:

  • перелом инструмента или прободение стенок канала;
  • пропущенные и недостаточно обработанные каналы;
  • обтурация (закупорка) просвета канала крошками дентина;
  • оставшиеся в канале частицы пульпы с нервными окончаниями;
  • травмирование тканей, находящихся в непосредственной близости.

Пломбирование:

  • продольный перелом зубного корня;
  • недостаточное заполнение пломбой корневого канала;
  • излишнее количество пломбировочного материала, выступающее через отверстие в верхушке корня.

Кроме этих причин боль зуба после лечения у эндодонта может носить иррадиирующий характер, т. е. появиться из-за стоматологических проблем, имеющихся в соседнем зубе. Опытный дантист должен уметь прогнозировать возможность появления у пациента боли после эндодонтического лечения зубов. Лучше всего для составления такого прогноза проводить диагностику и механическую обработку корневых каналов не вслепую, а с применением стоматологического микроскопа.



Как избавиться от постэдондотической зубной боли?

Обычно процесс первичной пломбировки зубного канала сопровождается постпломбировочными болями, которые связаны с проведённым вмешательством. В норме боли, которые спровоцировало эндодонтическое лечение зуба, не имеют яркой выраженности и держатся не более 3-4 дней. Если период болезненности затянулся, необходимо срочно обратиться к дантисту. Опытный врач выявит причину, спровоцировавшую это осложнение, и подберёт курс лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Обычно он заключается в перелечивании каналов, проведение которого состоит из следующих последовательных действий стоматолога:

  • Канал, после лечения которого сохраняется болевой синдром, вскрывается.
  • Пломбировочный материал, находящийся в его полости, удаляется.
  • Проводится ревизия освобождённого зубного канала.
  • Полость обрабатывается по всей длине.
  • Проводится повторное пломбирование.

Акция по установке полного акрилового зубного протеза

Акция все-на-четырех полный протез на имплантах

Самым важным этапом в повторном пломбировании каналов, позволяющем избавить пациента от оставшихся после эндодонтического лечения болей, считается механическая их чистка. Она должна быть проведена максимально полно, т. к. недостаточное очищение полости приводит к сохранению в ней инфекционных агентов, способных через короткое время спровоцировать развитие пульпита, следствием которого может стать потеря зуба.

В домашних условиях, когда нет возможности срочно обратиться к стоматологу, при появлении острых постпломбировочных болей рекомендуется принимать обезболивающие препараты. Лучший эффект, по признанию многих людей, испытавших такой болевой синдром, дают Баралгин, Кетанол и Нурофен. Также следует придерживаться нескольких простых правил, которые способны предупредить появление приступов боли:

  • часто полоскать ротовую полость отварами душицы или шалфея, а при их отсутствии обычной водой;
  • пережевывать пищу и спать только на здоровой стороне;
  • удалять остатки еды сразу после окончания ее приема.

У нас можно получить консультацию эндодонта и провести качественное и недорогое перелечивание зуба под микроскопом. В Партнер-Мед эта стоматологическая процедура выполняется профессиональными дантистами с большим опытом, хорошо знающими все технические моменты и тонкости, и с обязательным применением микроскопа.


Зам. главного врача
Бродский Сергей Евгеньевич

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

  • Инфицирование корневого канала.
  • Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
  • Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

  • Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
  • Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
  • Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
  • Перфорация стенок корня.
  • Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
  • Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

  • Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
  • Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
  • Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Депульпированным зуб становится после эндодонтического лечения, если оно предполагает удаление пульпы и нервов. Такие зубы теряют чувствительность: нет нервов — нет болей. Несмотря на это, они могут болеть сразу после лечения или спустя некоторое время. У болей в депульпированных зубах может быть несколько причин.

Депульпация зуба
Когда болезненные ощущения — это норма?

Удаление пульпы выполняется при серьезных стоматологических заболеваниях (пульпит, воспаление корневых каналов и другие). При таком лечении объем вмешательства достаточно большой. Врач вскрывает коронку, выполняет препарирование, удаляет все инфицированные ткани и очищает корневые каналы, только после этого выполняя пломбирование.

Пока проводится такое лечение, пациент обычно ничего не чувствует — действует анестезия. Когда чувствительность возвращается, вместе с ней может появиться и дискомфорт. Такие ощущения называют «постпломбировочными», они возникают из-за давления на окружающие зуб ткани, из-за их перегрева, микротравм дентина, пародонта. Дискомфорт может сохраняться до нескольких дней и даже недель. Это неопасно, если болезненность постепенно слабеет. Она не должна усиливаться, становиться рвущей, пульсирующей. Десна рядом с вылеченным зубом не должна опухать, отекать, краснеть. В норме отсутствуют и другие признаки воспаления (слабость, повышение температуры, недомогание).

В каких случаях боль в депульпированном зубе опасна?

Клиника «ДентоСпас» рекомендует повторно обращаться к лечащему врачу, если появляются следующие симптомы:

  • боль становится острой, пульсирующей, усиливается, не слабеет, может быть более выраженной по ночам;
  • назначенные врачом обезболивающие препараты не действуют или снимают болезненность незначительно;
  • есть чувствительность, дискомфорт при контакте с холодным;
  • у пациента поднимается температура, есть другие симптомы недомогания: слабость, головная боль;
  • десна сильно отекает, воспаляется;
  • дискомфорт сохраняется долго или возвращается спустя некоторое время после лечения (зуб начинает болеть повторно).

Эти признаки указывают на осложнения эндодонтического лечения. У появления боли может быть несколько причин.

У девушки болит зуб
Повторное появление инфекции. Происходит, если при первичном лечении инфицированные ткани были удалены не полностью. Внутри коронки, под пломбой остался источник инфекции, и разрушение тканей продолжилось.

Ошибки при пломбировании. При неплотном, неполном заполнении корневых каналов оставшиеся внутри них пустоты угрожают повторным развитием инфекции. Микробы проникают в них через окружающие ткани, провоцируя воспаление. Боль появляется из-за него. Другая возможная ошибка — каналы заполняются пломбировочным материалом не на всю глубину. Чтобы исключить ее, в клинике «ДентоСпас» выполняют контрольную рентгенографию, используют апекслокатор для оценки глубины каналов. У верхушки корня после пломбирования не должно оставаться пустот — это опасно формированием гранулем и кист, разрушением твердых тканей.

Пломбировочный материал вышел за верхушку корня. Это происходит, если он выдавливается наружу через апикальное отверстие. Стоматологический цемент в этом случае отвердевает в тканях периодонта, сдавливая нервы, нарушая кровообращение. Из-за этого начинается воспаление и появляется сильная болезненность.

Перфорация стенок корня. При очистке корневых каналов стенки корня могут быть перфорированы эндодонтическим инструментом. В месте образовавшегося отверстия ткани инфицируются, воспаляются. При пломбировании перфорация опасна выходом пломбировочного материала за пределы корневого канала.

Внутри канала остается обломок инструмента. Это — редкая ошибка. Такие обломки хорошо видны на контрольных рентгеновских снимках. Если они все же остаются внутри канала, он закупоривается, что усложняет его обработку. Из-за этого у верхушки корня остаются инфицированные ткани, что провоцирует повторное воспаление.

Осложнения могут возникать не только из-за ошибок лечения:

  • аллергия. Индивидуальная чувствительность к компонентам пломбировочного материала или используемым лекарствам, их непереносимость может провоцировать появление болей, отеков, дискомфорта сразу после лечения. Такие симптомы не проходят сами по себе, они постепенно усиливаются, начинается сильное воспаление;
  • поражение соседнего зуба. Боль в нем может распространяться по десне, отдавать в депульпированный зуб;
  • травма тройничного нерва. Возникает, если он проходит рядом с депульпированным зубом и был задет при его лечении. В этом случае боли являются простреливающими, могут сопровождаться онемением, распространяться по всей челюсти.

Что делать, если болит депульпированный зуб?

Сначала проводят диагностику и выясняют причины появления боли. Для этого стоматолог проводит осмотр, выполняет контрольный рентгеновский снимок. Если боль появилась из-за повторного развития инфекции, аллергии на пломбировочный материал, из-за ошибок первичного лечения, выполняют перелечивание: корневые каналы вскрывают, повторно обрабатывают и пломбируют. Если боль связана с кариесом или пульпитом в соседнем зубе, лечат его. При травме тройничного нерва лечение должно быть комплексным, с участием невролога.

Читайте также: