Болят зубы при депрессии

Опубликовано: 25.03.2024

«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.

Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.

Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.

Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.

«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.

Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.

Чем опасна депрессия?

Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.

Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.

В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.

Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.

Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.

Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?

Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».

Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.

Стационар при лечении тяжелой депрессии

Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.

Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.

С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.

В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.

Препараты и ТМС в лечении депрессии

При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.

Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.

Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)

Психотерапия в лечении депрессии

Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.

Рецидивы депрессии

При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.

Жизнь человека, который постоянно чувствует боль, превращается в ад. Когда что-то болит, не переставая, окружающий мир тускнеет, теряет все свои краски, каждый новый день больше не приносит радости, и человек постепенно погружается в депрессию. А это состояние не несет в себе ничего хорошего - боль только усиливается и жизнь становится совсем невыносимой. Однако современная медицина предлагает пациентам с хронической болью в состоянии депрессии эффективные способы лечения. Новые лекарственные препараты и сеансы психотерапии избавляют от депрессивного состояния, и боль становится не такой уж сильной.

Что такое хроническая боль?

Хроническая боль отличается от обычной тем, что продолжается в течении длительного времени и постепенно может стать постоянной. Реакция организма на постоянную боль может быть абсолютно разной и непредсказуемой. При хронической боли мозговые процессы изменяются, становятся аномальными, уровень энергии снижается, появляются частые изменения настроения, дееспособность и активность мозга резко падает.

Нейрохимические процессы в организме постепенно изменяются, и человек ощущает боль все сильнее. Такое состояние делает больного раздражительным, вгоняет в депрессию, его начинают посещать суицидальные мысли, пропадает вера в то, что от боли можно когда-нибудь избавиться.

Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?

Люди, страдающие хронической болью, отягощенной депрессивным состоянием, находятся в очень нелегком положении. Дело в том, что депрессия считается самым распространенным нарушением психики при хронических болях, и она часто ухудшает самочувствие человека, препятствуя эффективному лечению.

Американская ассоциация провела в этой области статистические исследования и выяснилось, что тридцать два миллиона человек, проживающих в Америке, страдали хроническими болями на протяжении года. У половины пациентов, обратившихся по поводу сильных болей, наблюдалась депрессия. Болевые ощущения присутствуют у 65% больных, находящихся в депрессивном состоянии.

Очень часто врачи совершают одну и ту же ошибку - они уделяют внимание только жалобам пациента, связанным с болью, а вот его подавленное состояние остается незамеченным. Результат очевиден - у пациента развивается депрессия, он перестает спать, есть, двигаться, и боль усиливается.

Депрессия и боль это замкнутый круг?

Любая боль заставляет человека эмоционально реагировать. Появление боли всегда сопровождается возбужденностью, раздражительностью и тревогой. И это нормальная реакция на боль. Тем более, что по мере утихания болевого ощущения, постепенно успокаивается и эмоциональное состояние. А вот с хронической болью дела обстоят не так. В связи с тем, что она присутствует у человека почти постоянно, то и напряженное состояние стресса тоже не проходит. А это со временем приводит к разным нарушениям психики, в том числе и к депрессии.

У хронической боли и депрессии есть ряд общих симптомов. К ним относятся: частые смены настроения; постоянное чувство тревоги и злости; заниженная самооценка; проблемы в семье; хроническая усталость; путающиеся мысли; боязнь физической травмы; беспокойные мысли о финансах, своей работе; повышенная раздражительность; бессонница; снижение либидо; самоустранение от социальной активности; резкое увеличение массы тела или ее снижение.

Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?

Похожесть в симптоматике хронической боли и депрессии объясняется очень просто - мозг вырабатывает химическое вещество (нейротрансмиттер), которое проходит по нервным клеткам. А у этих заболеваний нервные клетки общие.

Хроническая боль оказывает очень сильное влияние на жизненные процессы человека. Люди, страдающие хронической болью, очень многое теряют в своей жизни: они не могут нормально спать, им приходится менять работу, отношения в семье часто портятся, сексуальная активность уже не та, что была раньше, изменяется и социальная жизнь. Такие изменения и потери не могут пройти для человека бесследно: некоторые больные находят в себе силы, чтобы с этим бороться, но многие просто уходят в депрессию.

Если провести сравнение между пациентами с хронической болью и депрессией и теми, у кого только болевой синдром без депрессивного состояния, то можно заметить следующее: первая группа людей страдает наиболее сильными болями, они не могут управлять своей жизнью, и часто пытаются бороться с болезнью нездоровыми способами.

Так как хроническая боль и депрессия имеют тесную взаимосвязь, то и лечение к ним применяют комплексное. Существуют даже лекарства, которые одновременно лечат и болевой синдром, и депрессию.

Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?

В связи с тем, что состояние депрессии и хронической боли могут длиться годами, часто даже на протяжении всей жизни, то и лекарство необходимо подбирать такое, которое можно принимать, без серьезных последствий для организма, тоже всю жизнь. И такие лекарства существуют. Не стоит только забывать, что лечение хронической боли должно проходить вкупе с лечением депрессии.

Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?

Как мы уже говорили выше - болевой синдром и депрессия имеют общий источник, а именно одинаковые нейротрансмиттеры и нервные окончания. Поэтому и в случае хронических болей, и в случае депрессии хорошо помогают антидепрессанты. Основной задачей антидепрессантов является изменить работу мозга таким образом, чтобы болевой порог организма уменьшился. Трициклические антидепрессанты (Доксепин, Евалин) уже давно доказали свою эффективность. Но у них существует масса побочных эффектов, которые сделали их применение ограниченным. Но медицина не стоит на месте. И сегодня уже существуют антидепрессанты нового поколения такие, как Эффексор и Цимбалта, которые весьма успешны в лечении хронической боли и депрессии, а побочные эффекты у них совсем незначительные.

Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?

У многих людей с хроническими болями снижается физическая активность. Они боятся, что занятия спортом только усилят боль или приведут к травме. На самом деле - это большое заблуждение. И все совсем наоборот - именно отказ от физической нагрузки увеличивает вероятность травмирования и усиления болевого синдрома. А вот умеренные занятия спортом, с разрешения и под пристальным наблюдением врача, являются, пожалуй, самым важным элементом комплексного лечения хронической боли и депрессии.

Какую роль в лечении играет чувство контроля над ситуацией и жизнью?

С возникновением хронической боли жизнь человека часто меняется кардинальным образом, причем не в лучшую сторону. Эти изменения существенно влияют на самооценку больного - он начинает чувствовать себя жертвой, загнанной в угол болью и депрессией. И здесь самое главное - не утратить контроль над собой и своей жизнью. Для этого постарайтесь не избегать социальной активности и общения с другими людьми, не изолируйте себя от общества.

Каким образом при хронической боли и депрессии помогает психотерапия?

Немаловажную роль в лечении хронических болей играют сеансы психотерапии. И самым популярным видом такой терапии считается когнитивная. На сеансах когнитивной терапии врач учит пациента избавляться от всех негативных мыслей и эмоций, которые возникают при сильной боли. Негативное состояние человека часто искажает для него окружающую реальность. И задача курса когнитивной терапии в том, чтобы человек научился мыслить по другому, тем самым облегчая свое состояние. Также психотерапия хорошо помогает и при депрессии, она убирает тревогу, подавленное состояние и позволяет вернуть контроль над своей жизнью.

Какой наилучший способ лечения хронических болей и депрессии?

Каждый человек, страдающий хроническими болями, хочет знать: как облегчить свое состояние и как добиться положительного эффекта от лечения? Ответ один - для начала обратитесь к хорошему и грамотному специалисту, особенно если хронические боли сопровождаются депрессией. Не пытайтесь справиться со своим состоянием самостоятельно и в одиночку - идеальный план лечения способен разработать только врач. Ведь эффективное лечение и возврат контроля над своей жизнью можно получить только применяя комплексное лечение, которое затрагивает все аспекты вашей болезни - и хроническую боль, и депрессивное состояние.

Врач Кумов Михаил Сергеевич

Понятие «депрессия», как в медицине называют целый комплекс депрессивных расстройств, указывает на серьезные нарушения активности человека и снижение его интереса к окружающему миру и собственной жизни. Установление точной причины депрессии может оказаться затруднительным, поскольку возможно действие нескольких факторов: наследственного, физиологического, неврологического и психосоциального. Поставить точный диагноз удается после изучения анамнеза пациента. Курс лечения подразумевает сочетание сразу нескольких методов: консервативного, психотерапевтического и прочих мероприятий.

Этиология заболевания

Классификация депрессии согласно актуальному изданию руководства по психическим расстройствам подразумевает деление на следующие группы:

  • большое депрессивное расстройство;
  • хроническое депрессивное расстройство;
  • депрессивное расстройство с уточненной или неуточненной этиологией: предменструальные расстройства, депрессия из-за нарушений в здоровье, последствия приема психоактивных препаратов.

Большинство случаев депрессии имеет четкую возрастную привязку: подростковый период или возраст 20-30 лет. Из-за особенностей психики женщины больше склонны к депрессивным проявлениям, точные причины этого явления до сих пор не установлены. Те или иные депрессивные симптомы встречаются у 30% пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Менее чем у 10% из обратившихся отмечаются признаки глубокой депрессии, требующие грамотного медицинского вмешательства.

От клинической депрессии существенно отличается состояние деморализации, связанное с неприятными происшествиями в жизни пациента. Существует ряд характерных признаков, указывающих на временные психоэмоциональные сложности, которые проходят в течение нескольких дней без специфического лечения:

  • ухудшение настроения проявляется вспышками и не носит постоянного, затяжного характер;
  • по мере изменения событий настроение человека улучшается, а психическое состояние приходит в норму;
  • упадок настроения может чередоваться с весельем и стабильным самочувствием;
  • у пациента отсутствуют суицидальные мысли, чувство ненависти к себе и ощущение собственной никчемности.

При склонности пациента к депрессивным состояниям при деморализации могут наблюдаться отдельные признаки большой депрессии. Но даже они не позволяют говорить о заболевании, требующем немедленной помощи.

Причины депрессивных состояний

Специалисты связывают проявления депрессии с факторами окружающей среды и генетической предрасположенностью. Однако они неизменно указывают на невозможность точно назвать причину заболевания. Официальная медицина признает наследственный след более чем у половины диагностированных случаев: у родственников первой линии, однояйцевых близнецов. Согласно распространенным теориям на развитие депрессивного состояния могут повлиять сбои в работе гипоталамуса, гипофиза или надпочечников, продуцирующих важные для человека гормоны. Нарушения во взаимодействии указанных органов могут стать причиной затяжных депрессивных состояний.

Значительную роль в появлении признаков большой или хронической депрессии играет психоэмоциональное состояние, нарушенное вследствие пережитых проблем: развод, утрата близкого человека, финансовые потери. При отсутствии предрасположенности к тяжелым психическим расстройствам указанные события не вызывают затяжных депрессивных состояний. Если же у пациента есть склонность к тревожности, риск возникновения опасных симптомов увеличивается.

Говоря о женской предрасположенности к депрессиям, специалисты указывают в качестве причин:

  • подверженность ежедневным стрессам из-за высокой психической нагрузки;
  • высокий риск дисфункции щитовидной железы;
  • гормональные изменения, связанные с менструальным циклом или менопаузой;
  • повышение уровня моноаминоксидазы – фермента, способствующего разрушению нейротрансмиттеров, которые определяют уровень настроения пациентки.

На фоне клинической депрессии у пациента могут отмечаться признаки соматических заболеваний: гормональные нарушения, опухоли головного мозга, инсульты, рассеянный склероз и болезнь Паркинсона.

Симптоматическая картина заболевания

Признаки депрессии во многом зависят от характера заболевания и помогают специалистам поставить точный диагноз.

  1. В состоянии большой депрессии у пациента отмечается уставший и грустный вид, отсутствие зрительного контакта, безэмоциональность, подавленность и сдержанная речь. Возможны нарушения режима питания и личной гигиены. Также в числе характерных симптомов депрессии: снижение интереса к любимым занятиям, бессонница, потеря или резкий набор веса, нерешительность, неспособность сконцентрироваться, навязчивые мысли о смерти или самоубийстве, заторможенность.
  2. При хроническом депрессивном расстройстве признаки заболевания наблюдаются в течение 2 лет и более. У пациента отмечается беспокойство, явные расстройства личности, повышенная критичность к себе и окружающим, замкнутость и низкая самооценка. Кроме того, на хроническое состояние указывают повышенная утомляемость, неспособность к концентрации внимания, ощущение безнадежности, бессонница или чрезмерная сонливость, слабость и плохое настроение.
  3. На фоне предменструального депрессивного расстройства у женщин за неделю до предполагаемой даты начала цикла отмечаются резкие колебания настроения, гнев и раздражительность, состояние беспокойства и напряженности. Интерес к привычной деятельности снижается, концентрация внимания падает, отмечается повышенная утомляемость и чувство подавленности. От перечисленных симптомов депрессии у женщин при ПМС в различные периоды жизни страдает до 6% женщин детородного возраста.
  4. При депрессивных расстройствах с невыясненной этиологией у пациентов обоих полов отмечаются тревожные переживания, характерные маниакальные синдромы (чувство собственного превосходства, разговорчивость или приподнятое настроение), снижение эмоциональной реакции на приятные события, состояния бреда или галлюцинаций, психомоторная заторможенность.

Симптоматическая картина разных видов депрессии имеет индивидуальную окраску у каждого пациента. Однако у всех лиц, страдающих депрессией, неизменно прослеживаются общие черты конкретного заболевания, что упрощает постановку диагноза.

Осложнения депрессивных состояний

Нарастание патологической ситуации на фоне отказа пациента от профессиональной помощи может стать причиной следующих опасных явлений:

  • нарастание симптомов депрессии;
  • учащение случаев депрессии;
  • затянувшееся заболевание, длительность которого увеличивается по мере учащения приступов;
  • случаи двойной депрессии, когда на более «поверхностные» переживания накладываются тяжелые психологические проблемы и развиваются стадии депрессии, с трудом поддающиеся лечению;
  • сложности с подбором подходящей терапии, когда заболевание не поддается классическим методам корректировки и требует применения более «тяжелых» препаратов с высоким риском побочных эффектов.

Диагностика депрессии

Депрессия

Лечение депрессии – сфера деятельности терапевта, психолога и психиатра, оптимально – их коллегиальное сотрудничество. Распознать признаки депрессии и поставить точный диагноз позволяют специальные опросники, жалобы пациентов и его родных на характерные изменения в самочувствии и настроении. В общении лично с пациентом врач уточняет длительность течения заболевания, а также деликатно выясняет появление возможных мыслей о причинении вреда себе или окружающим людям. Также обязательному изучению подлежат сопутствующие патологические состояния: склонность к употреблению алкоголя и наркотиков, курение, неумеренное питание и т.д.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика депрессии, позволяющая отличить это заболевание от прочих аналогичных психических патологий: биполярного расстройства, тревожности, деморализации, признаков деменции или гормональных расстройств, связанных с нарушением функции щитовидной железы. Одновременно проводится ряд клинических обследований: общий анализ крови, измерение уровня тиреоидного гормона, электролитный баланс, содержание в крови запрещенных психотропных веществ.

Способы лечения

Курс лечения депрессии включает в себя:

  • медикаментозное лечение разрабатывается с учетом состояния пациента, реакции на предыдущие курсы и риска побочных эффектов. Препараты группы антидепрессантов подавляют действие определенных гормонов, способствующих развитию депрессивных состояний, и восстанавливают гормональный баланс в организме.
  • поддерживающее лечение подразумевает регулярный визит к специалисту для контроля результатов лечения, корректировки выбранного курса, получения необходимых разъяснений и т.д.
  • дополнительные методы воздействия: психотерапия, фототерапия, электрошоковая терапия, методы глубокой стимуляции головного мозга и т.д.

При условии соблюдения всех рекомендаций специалиста и полного прохождения курса стабильных положительных результатов удается добиться в течение нескольких недель, одновременно снизив риск повторного возникновения депрессивных состояний.

Частые вопросы о депрессии

Как самостоятельно избавиться от депрессии?

Попытки бороться с депрессией самостоятельно обычно заканчиваются неудачей и появлением признаков более глубокого расстройства. Только опытный врач сможет определить тип заболевания и подобрать оптимальную тактику лечения. Народные средства, неконтролируемый прием антидепрессантов «по совету знакомых», уход в себя –лишь затягивают узел проблемы и могут стать причиной более глубоких психических расстройств с одновременным ухудшением физического здоровья.

Чем опасна депрессия?

Добровольный отказ от курса лечения с намерением самостоятельно преодолеть болезнь может иметь самые тяжелые последствия: появление суицидальных мыслей, глубокие расстройства психики, учащение приступов, деградацию личности в профессиональном и семейном плане, появление склонности к алкоголю и наркотикам. Воздействовать на все перечисленные симптомы обычными методами лечения бесполезно, а прием сильнодействующих препаратов может стать причиной развития побочных эффектов.

Как победить депрессию?

Важно понять, что депрессивные состояния – это не временное ухудшение настроения, а серьезное психическое расстройство. И справиться с ним удастся только после прохождения курса комплексного лечения с обязательным приемом назначенных препаратов и дополнительных методик коррекции психоэмоционального состояния. Лечение под контролем опытного специалиста поможет полностью справиться с болезнью и уменьшить риск рецидива даже при воздействии негативных факторов.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Говорят, боль - это маленькая смерть, как бы она ни была неприятна, острая боль нужна для нашей собственной безопасности. Никакой другой стимул не приобретает сразу доминирующего влияния в нервной системе, не вовлекает одномоментно столько структур в обработку информации, не мобилизует так быстро к действию - только ноцицептивный, потому что это сигнал угрозы выживанию.

С хронической болью все по-другому: либо это хроническое соматическое заболевание, где боль является одним из основных симптомов и корректировать причину трудно (сдавливание нервных окончаний опухолью или разрушение суставных поверхностей при артрите), либо дефект в самой ноцицептивной системе. То есть у боли вообще нет периферической причины или она практически неустранима, но обработка сигнала происходит по тем же принципам, что и в “экстренной ситуации” (при острой боли). В результате массивное влияние на нервную систему, которое предназначено для того, чтобы единовременно мобилизовать организм, становится постоянным, и никакой адаптивной ценности уже не имеет. Ноцицептивная система ведет себя, как мальчик, который кричал “волк”: стимул важный, но постоянное предъявление обесценивает его и искажает всю систему, которая должна на него отвечать. И основная проблема здесь не в том, что мальчика однажды съедят настоящие волки, а в том, что жители деревни, ждущие волка с дубинками наготове, не делают свою основную работу или делают ее плохо: в частности, постоянно побуждая соответствующие области мозга к аффективной реакции, хроническая боль может способствовать формированию депрессии.

При хронических болевых синдромах депрессия встречается в 30-60% случаев; в свою очередь, из всех пациентов, страдающих депрессией, хронические болевые синдромы выявляются у 50%. Связь боли с депрессией двусторонняя: если депрессивное состояние предшествует развитию хронической боли, то у пациента болевой синдром будет протекать тяжелее.

Известно несколько нейронных путей, которые участвуют в аффективном ответе на болевой стимул.

Во-первых, помимо основных восходящих ноцицептивных путей, ведущих к таламусу, существуют дополнительные, спинопарабрахиальные, которые восходят к миндалине и гипоталамусу. Чувство страха, эмоциональная память, вегетативный и моторный ответ - все эти функции, в основном относящиеся к острой боли, выполняют центральное ядро миндалины и ядра гипоталамуса, к которым болевой стимул может проводиться непосредственно. Этим же путем, как выяснилось, следуют отростки некоторых нейронов и спиноталамического пути. Особенность этих трактов в том, что они содержат особые, NS-нейроны, чувствительные только к ноцицептивным стимулам.

Во-вторых, кортико-лимбический путь: синтез данных от анализаторов всех модальностей, происходит в том числе в лимбической системе и направлен на то, чтобы выделить ключевые черты создавшейся ситуации, запомнить ее и избегать в будущем, если она неприятна. В случае с болевым ощущением импульс направляется из первичной и вторичной соматосенсорной коры (постцентральная извилина и примыкающие к ней области) к коре островка, а оттуда - также к миндалине, периренальной коре и гиппокампу. Показано также, что в зависимости от массивности болевого стимула активно реагирует передняя поясная извилина: она обеспечивает мотивированное поведение, влияя на выбор двигательной программы в префронтальных областях, и избегание боли - один из значимых мотивов целенаправленного поведения.

В процессе формирования хронического болевого синдрома происходит сенситизация ноцицептивных структур - на привычный болевой стимул они реагируют все эффективнее, закрепляется режим функционирования нейронных цепей, при котором болевое ощущение становится практически постоянным, вне зависимости от периферических причин. То же самое может происходить и в структурах, ответственных за аффективную реакцию на боль.

Мы знаем, что к депрессии могут приводить психотравмирующие факторы; но оказывается, что “душевная боль” - не просто меткое выражение, для мозга они действительно похожи с физической. Несмотря на серьезную техническую трудность таких исследований, можно с достаточной уверенностью говорить о том, что передняя поясная извилина, островок, таламус активны в психологически “болезненных” ситуациях так же, как и при восприятии физической боли. Соматическое или неврологическое заболевание, которое кажется весомой причиной для перестройки в нервной системе, и, на первый взгляд, эфемерные субъективные состояния могут вести, как оказывается, к одинаковому результату.

Другая сторона вопроса - нейроэндокринные изменения. Острая боль (благодаря проекциям на гипоталамус) влечет за собой стрессовую реакцию: активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, выделение катехоламинов и глюкокортикоидов; на мозг это также влияет: ведет к специфическому повреждению гиппокампа с атрофией дендритов CA3 пирамидальных нейронов. После восстановления гомеостаза, на что и направлен стресс, активация ГГН-оси прекращается по механизму отрицательной обратной связи. При хронической боли активация ГГН-оси сохраняется длительное время, из-за длительной стимуляции снижается чувствительность глюкокортикоидных рецепторов и разрывается отрицательная обратная связь, благодаря которой возможно было самопроизвольное возвращение ее к нормальному состоянию. При этом изменения в гиппокампе становятся более выраженными, речь идет уже об уменьшении объема коры. На те же самые изменения указывают немногочисленные, информативные при депрессии параклинические исследования: положительная дексаметазоновая проба, свидетельствующая о гиперактивации ГГН-оси, атрофические изменения гиппокампа по данным МРТ.

Одна из причин гибели нейронов гиппокампа - эксайтотоксичность, поскольку глюкокортикоиды повышают количество NMDA рецепторов в этой области. С другой стороны, именно глюкокортикоиды в норме выполняют важную функцию в условиях стресса: оказывая иммуносупрессивное действие, они предотвращают развитие нейроимунных нарушений, в частности, повреждений, вызываемых провоспалительными цитокинами, выработка которых в условиях стресса повышается (активация ГГН-оси предусматривает также выброс катехоламинов и активацию симпатической системы; концентрация катехоламинов при этом повышается и в мозге, и, действуя на α-2 адренорецепторы, они оказывают провоспалительное действие). При восстановлении гомеостаза, если речь идет об остром состоянии, глюкокортикоиды также способствуют возвращению уровня цитокинов к норме. Так как при депрессии и хронической боли уровень глюкокортикоидов остается повышенным и чувствительность к ним падает, выработку цитокинов они больше не регулируют; отмечаются стабильно высокие уровни ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-6. Кроме непосредственного повреждающего действия на нейроны (например, нарушения обмена моноаминов) цитокины влияют на глию, нарушая трофику нейронов (падает, в частности, выделение BDNF), что тоже приводит к уменьшению объема коры, в том числе, в гиппокампе.

Классическая моноаминовая гипотеза депрессии говорит о нарушении обмена серотонина и норадреналина из-за дисфункции структур, их вырабатывающих: голубого пятна и ядер шва. Эти образования участвуют и в патогенезе хронической боли, поскольку относятся к антиноцицептивной системе, и на фоне практически постоянной активности ноцицептивной системы их функция будет искажаться.

При лечении хронической боли применяются те же препараты, что и при острой, но они либо малоэффективны (в случае противовоспалительных препаратов), либо труднодоступны (в случае опиоидов). Более перспективно лечение, которое учитывает патогенетические особенности хронической боли, особенно если ей сопутствует депрессия - традиционные обезболивающие препараты на нее не действуют, а зная патогенез, можно убить одним выстрелом двух зайцев.

Для подавления эффекта сенситизации, который роднит болевые синдромы с эпилепсией, используются антиконвульсанты. В лечении аффективных расстройств противоэпилептические препараты тоже эффективны (хотя это в большей степени касается биполярного расстройства), так как персистирующее патологическое возбуждение может существовать не только в ноцицептивных структурах, но и в отвечающих за аффективную регуляцию.

Антидепрессанты, мишенью которых является обмен нейромедиаторов, тоже применимы в лечении хронической боли. Это касается даже случаев, в которых коморбидная депрессия не выявлена: поскольку они нормализуют деятельность ноцицептивной системы (поднимается даже вопрос о том, стоит ли называть их антидепрессантами, поскольку это название не отражает вполне их терапевтических свойств). Также антидепрессанты (например, тианептин и флуоксетин) способны нормализовать активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Еще один медиатор, малоизвестный, но перспективный в лечении хронической боли - агмантин, продукт декарбоксилирования аргинина. Он синтезируется нейронами и глией в ответ на стресс, действует на разные трансмембранные рецепторы: имидазолиновые, NMDA- и α-2 адренорецепторы. По всей видимости, он является антагонистом глутамата и снижает связанную с ним эксайтотоксичность, а также представляет собой эндогенный ингибитор синтеза NO. При хронических болевых синдромах повышается эффективность NO-синтазы, возможно, это связано именно с недостатком агмантина. При дополнительном приеме агмантин оказывает антинейротоксическое и антидепрессивное действие; еще он проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому на его основе будет удобно создать лекарственный препарат.
Мишенью для терапии также может послужить ФНО-α - эффективность воздействия на него показана в доклинических и клинических исследованиях. У мышей был получен положительный эффект при введении моноклональных антител к ФНО-α; исследования проводились на модели с хроническим сдавливанием нерва. На фоне применения антител повышался порог болевой чувствительности и результаты в пробе с форсированным плаванием - эффект сравнимый с действием антидепрессантов. В клинике эффективность инфликсимаба оказалась сомнительной, но об облегчении боли и улучшении аффективных симптомов сообщали пациенты, которым эпидурально вводили этанерцепт, антагонист рецепторов к ФНО-α.

Для предотвращения атрофии гиппокампа можно воздействовать на систему глутамата, предотвращая его эксайтотоксические эффекты, например, используя его антагонист кетамин, или антиконвульсант фенитоин, который блокирует NMDA рецепторы. Известно, что нейрогенез в гиппокампе стимулируют также многие антидепрессанты.
Еще одна возможность - повышение выработки BDNF, которая снижается из-за действия цитокинов на глию и при депрессии, хронических болевых синдромах и их сочетаниях. Стимулирует синтез BDNF, например, 4-метилкатехол.
Электросудорожная терапия, которая традиционно применяется при резистентной депрессии, облегчает также и состояние больных с хронической болью, особенно головной.

Особенность этой диады - хронической боли и депрессии - в том, что если основной является интенсивная боль, которую пациент мотивирован лечить, он скорее попадет к неврологу и сможет избежать развития коморбидной депрессии при своевременном и систематическом лечении боли. Но основная масса хронических болевых синдромов, хотя и существенно снижает качество жизни, не так тяжела, и терпеливые пациенты, которые долго лечились неограниченным приемом НПВС (со всеми побочными эффектами), в итоге могут оказаться на приеме уже у психиатра с депрессией, когда далеко зашедший комбинированный синдром будет уже непросто даже облегчить.

Лицевая психалгия. Болит лицо? Психогенная боль в области лица.

Лицо является отражением личности человека, «зеркалом его души», а мимика — важнейшим средством биокоммуникации. Следовательно, психологическая значимость лица очень велика. Это объясняет частоту лицевой психалгии. Особое место среди психалгий занимает боль в зубах — так называемая одонталгия, часто встречающаяся при расстройствах истерического круга и не связанная с их патологией. Характер ее острый, летучий.

Она возникает периодически во всех зубах, реже в отдельных группах. С механическими воздействиями и приемом пищи боль не связана. Как правило, одонталгия возникает сразу после острой психической травмы. Рецидивы протекают по типу реактивных состояний на фоне психотравмирующих обстоятельств.

При различных формах неврозов психогенная лицевая и головная боль нередко выявляется на фоне синдрома невротической депрессии, часто сочетаясь с другими невротическими проявлениями.

Основным компонентом невротической депрессии является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Нередко сочетание с астенией и нарушениями сна. При депрессии боль постоянна. На фоне сниженного настроения ощущение боли носит тягостный характер, снижаются трудоспособность и внимание, сужается мотивационная сфера.

В последние годы все чаще встречаются больные, у которых лицевая психалгия служит проявлением замаскированной или скрытой (ларвированной, соматизированной) депрессии (ЛД). В клинической картине на первый план выступают соматические и неврологические симптомы, а психопатологические как бы остаются в тени. Ведущим клиническим проявлением соматизированных психических расстройств служат алгии.

Лицевая психалгия. Болит лицо? Психогенная боль в области лица.

Контингент этих больных весьма труден для диагностики. Переходя от одного специалиста к другому, такие больные подолгу лечатся у врачей различного профиля, пока не попадают на консультацию к психиатру.

Критерии диагностики скрытой депресии связаны в основном с выявлением депрессивного фона настроения, распознать который подчас очень сложно. Наиболее типичны три ведущих феномена: витальное снижение настроения, ипохондрическая готовность, особое эмоциональное отношение к болезни.

Отсутствие явных аффективных расстройств и полиморфизм соматических жалоб при ЛД требуют использования при обследовании больных психологических методов. В нашей практике неоднократно зафиксированы случаи, когда диагноз ЛД можно было окончательно поставить с помощью объективных психологических методов.

Соматизированные варианты депрессий возможны и у детей. Приступообразная головная боль, отмечаемая в начале заболевания, сменялась стойкой, резко выраженной, с неприятным чувствительным фоном и сенестопатиями. В некоторых случаях при тщательном обследовании удается выявить аффективные расстройства — снижение настроения, «чувство скуки», уменьшение психической активности.

Известны также скрытой депресии с соматическим эквивалентом у больных пожилого возраста. Как правило, эти пациенты считают себя тяжелыми соматически больными. Их внимание сосредоточено на изменениях, происходящих в организме. Ведущим симптомом являются алгии, в том числе лицевые и краниальные.

Лицевые психалгии зарегистрированы также в рамках маниакально-депрессивного психоза. Процент такого рода пациентов невелик, однако им необходимо уделять большое внимание.

Еще одну группу больных с лицевыми болями составляют пациенты, страдающие вялотекущей шизофренией. Они предъявляют жалобы на боли разнообразного характера или неприятные ощущения в области лица и в полости рта. Локализация болевых ощущений, как правило, не соответствует анатомическим зонам иннервации, не подтверждается данными неврологического и стоматологического исследований.

По существу, больные жалуются на сенесто-неврозоподобные расстройства. Обращает на себя внимание вычурная, своеобразная трактовка испытываемых ощущений: «разливается расплавленный металл», «из одной области в другую переливается гной», «зубы становятся мягкими и сжимаются», «нёбо опускается на горло», «зубы собираются в кучку». Эти ощущения чаще всего расцениваются как боль, и только при целенаправленном расспросе более четко выявляется их основной, сенестопатический, характер.

Полиморфизм, мозаичность симптоматики сочетаются у этих больных с вялостью, апатией, физической и психической астенией, нарушением мышления с элементами резонерства и своеобразной, нередко парадоксальной эмоциональностью. Поведение таких пациентов характеризуется необоснованными опасениями за свое здоровье. Часто они оставляют работу и упорно добиваются медицинской помощи у различных специалистов, нередко переезжая из города в город, имея на руках многочисленные выписки, рентгеновские снимки, медицинские заключения.

При психопатологическом обследовании у всех больных этой категории выявляются характерные изменения личности, аутизация, эмоциональное уплощение, расстройство мышления, снижение психической активности.

Читайте также: