Дифференциальная диагностика кариеса и его осложнений таблица

Опубликовано: 22.04.2024

Дифференциальная диагностика кариеса зубов

Твердые ткани зуба поражаются не только кариесом, но и различными заболеваниями некариозного происхождения, что делает проблему дифференциальной диагностики указанных заболеваний весьма актуальной. Для удобства сопоставления отдельных признаков (симптомов) они сведены в таблицах.

Дифференциальная диагностика кариеса зубов в стадии пятна. Кариес зуба в стадии пятна следует дифференцировать с начальными стадиями флюороза и гипоплазии эмали. При кариесе пятно чаще единичное. Оно локализуется в бороздках на жевательной поверхности или на одной из контактных поверхностей, реже — на шейке зуба.

При гипоплазии и флюорозе пятна множественные и локализуются на нетипичных для кариеса участках губной (щечной) и язычной поверхностях коронок зубов.

Пятна при гипоплазии, как правило, белого цвета с четкими границами, имеют гладкую и блестящую поверхность. Располагаются на одном уровне коронок нескольких симметрично расположенных зубов.

Толщина слоя эмали в области пятна такая же, как и в других участках коронки зуба. На рентгенограмме гипоплазированное пятно, так же как и кариозное, не проецируется.

Пятнистая форма эндемического флюороза характеризуется появлением множественных меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки одного и того же зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части, к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность меловидного кариозного пятна, как и пятна при гипоплазии — гладкая, но не блестящая. Иногда имеется нерезко выраженная светло-желтая пигментация в области мело-видно измененной эмали. Помимо этого, при диагностике кариозного пятна следует исключить случаи окрашивания ретенционных участков коронки зуба пищевыми и микробными пигментами без признаков кариозного поражения этих участков.

В табл. 1 указаны основные тесты, позволяющие дифференцировать кариозное пятно от сходного пятна при гипоплазии и флюорозе.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. Поверхностный кариес необходимо дифференцировать не только с кариозным пятном и средним кариесом, но и с целой группой некариозных поражений твердых тканей, таких, как клиновидный дефект, эрозивная форма гипоплазии и флюороза, а также с некрозом этих тканей. Основным общим признаком для поверхностного кариеса и эрозивной формы гипоплазии является дефект эмали, который может быть пигментирован (при кариесе часто, при гипоплазии редко).

При поверхностном кариесе обнаруживается шероховатость эмали (ее нет при кариозном пятне), наружные слои дентина в отличие от среднего кариеса не поражены. При зондировании поверхностного кариозного дефекта отмечается размягчение и болезненность более глубоких слоев эмали, что обусловлено близостью эмалево-дентинного соединения — зоны повышенной чувствительности. При гипоплазии поверхность эмали в области дефекта гладкая и безболезненная. Различаются данные дефекты неодинакового происхождения и по локализации. При кариесе, как уже было сказано выше, наиболее часто поражаются жевательная или контактная поверхности коронок зубов, при гипоплазии структурные нарушения в виде эрозий располагаются на вестибулярной и реже язычной поверхностях.

Более редко при гипоплазии отмечается одновременное поражение всех поверхностей коронки зуба.

Для гипоплазии типична симметричность поражения одноименных зубов и дефекты находятся примерно на одном уровне их вестибулярной и язычной поверхностей. При гипоплазии дефекты в твердых тканях зуба стабильны, а при кариесе со временем они увеличиваются. Эрозивная форма гипоплазии характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют различную, чаще округлую форму. Размер и глубина эрозий у разных людей могут варьировать. При значительном истончении слоя эмали может просвечивать дентин желтоватого цвета.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса должна проводиться и с двумя наиболее распространенными формами флюороза — меловидно-крапчатой и эрозивной. При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск. Однако чаще эмаль приобретает матовый оттенок. И в том и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. В тех случаях, когда вестибулярная поверхность эмали зубов утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали — крапинки. При эрозивной форме флюороза в меловидно измененной эмали образуются более обширные и глубокие дефекты — эрозии.

Клиновидный дефект на любых этапах его развития характеризуется типичной локализацией в области шеек зубов верхней и нижней челюстей. Для неглубокого клиновидного дефекта типично наличие двух гладких и блестящих поверхностей, которые, как правило, не изменены в цвете. Затруднена дифференциальная диагностика таких неглубоких клиновидных дефектов с эрозией эмали, также локализующейся на шейках зубов. Подобные эрозии, как и клиновидные дефекты, чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, в то время как кариес на шейках зубов довольно часто отмечается у детей. Подобная локализация поверхностного кариеса наблюдается нередко и на временных (молочных) зубах.

В отличие от клиновидного дефекта, при котором чаще поражаются шейки зубов верхней и нижней челюстей, выступающих из зубного ряда (клыки, премоляры и более редко резцы и моляры), эрозии возникают чаще на губной поверхности центральных и боковых резцов верхней челюсти и реже на фронтальных зубах нижней челюсти.

В начале развития эрозии представляют собой дефект эмали, который имеет овальную форму и расположен в поперечном направлении на наиболее выпуклой части губной поверхности коронки зуба.

Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое, как и у клиновидного дефекта. Однако постепенное углубление и расширение границ эрозии может привести к утрате всей эмали (а позднее и части дентина) на вестибулярной поверхности коронки одного или нескольких зубов.

В отличие от поверхностного кариеса болевые ощущения при клиновидном дефекте и эрозиях, как правило, выражены слабо или совсем отсутствуют. Это можно объяснить более медленным развитием указанных процессов, нежели кариеса, в результате чего происходит отложение заместительного дентина в периферическом участке пульпы, соответственно локализации очага поражения. Однако в некоторых случаях болезненную реакцию вызывают раздражители всех видов, в том числе температурные и механические. При поверхностном кариесе более характерна боль от химических факторов.

Дифференциальная диагностика среднего кариеса. Средний кариес в первую очередь следует дифференцировать от поверхностного и глубокого. Глубину кариозного дефекта определяют путем зондирования, обращая внимание на интенсивность болевой реакции. Характер внешнего раздражителя (механический, температурный, химический) помогает провести дифференциальную диагностику между тремя стадиями кариозного поражения. Как уже говорилось выше, чаще при поверхностном кариесе возникает боль от химических факторов, при глубоком от температурных (реакция пульпы). Средний кариес может протекать и безболезненно или характеризоваться болевой реакцией на те или иные раздражители, чаще на механический (зондирование стенок кариозной полости, препарирование дна бором).

Скудность клинических проявлений (субъективных и объективных) помогает исключить диагноз хронического верхушечного периодонтита, для которого характерна невыраженная симптоматика из-за полного некроза пульпы. Отсутствие реакции на любой температурный раздражитель, а также выраженное снижение возбудимости тканей зуба при проведении электроодонтодиагностики (более 100 мкА) свидетельствуют в пользу диагноза хронического верхушечного периодонтита. Рентгенограмма зуба позволяет уточнить форму воспалительного заболевания периодонта и его протяженность.

При дифференцировании среднего кариеса с клиновидным дефектом учитывают как локализацию поражения, так и характерные особенности очага. Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, которое может быть и безболезненным. При среднем кариесе полость заполнена размягченной тканью, после удаления которой определяется плотное дно в пределах периферических и средних: слоев дентина.

Для дифференцирования среднего кариеса от некроза тканей зуба важное значение имеют анамнестические данные, ибо химический некроз твердых зубных тканей встречается обычно у рабочих, связанных с производством неорганических кислот (соляной, азотной, серной) и несколько реже — органических. У данной категории рабочих довольно быстро появляется чувство онемения и оскомины на зубах. Появляются боли от температурных и химических раздражителей и самопроизвольные боли. Возникает ощущение прилипания зубов при их смыкании. Со временем все эти ощущения притупляются или исчезают в связи с отложением заместительного дентина, нарастанием изменений в пульпе, а позднее ее некрозом.

При кислотном некрозе в первую очередь поражаются зубы фронтальной группы. Изменяется эмаль: становясь матовой, шероховатой; постепенно она подвергается стиранию, после чего стирается и дентин. При длительном воздействии паров кислот и газообразного хлористого водорода коронки фронтальных зубов могут почти полностью разрушиться.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса. Выше уже говорилось, что глубокий кариес в первую очередь необходимо дифференцировать от среднего кариеса. Следует подчеркнуть, что симптоматика глубокого кариеса более многообразна и ярче выражена, что объясняется близким расположением пульпы, способной остро реагировать на разнообразные раздражители, наносимые на дно кариозной полости. С другой стороны, при глубоком кариесе в большей степени, чем при среднем в пульпе зуба возникают дегенеративные изменения, в связи с чем электровозбудимость пульпы может понижаться до 15—25 мкА. Этому способствует и повышенное образование заместительного дентина при замедленном течении патологического процесса.

Глубокий кариес следует дифференцировать от хронических форм пульпита, а именно — хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита. Основной клинический признак этих форм — продолжительный нерезко выраженный болевой приступ главным образом от температурных раздражителей и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безболевые промежутки, как и приступы болей могут быть длительными— до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с коронковой полостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообщение чаще имеет место. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления понижена в пределах 40—60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо незначительно снижена.

Дифференцировать глубокий кариес от острого очагового пульпита значительно легче, так как острое воспаление пульпы имеет много характерных симптомов, позволяющих при опросе и обследовании больного зуба исключить диагноз глубокого кариеса. Объединяет эти два диагноза наличие глубокой кариозной полости, болезненность при зондировании дна кариозной полости и отсутствие сообщения с коронковой полостью. Острую болевую реакцию вызывают главным образом температурные воздействия, реже — химические и механические раздражители. Эти заболевания существенно различаются и характером боли. При глубоком кариесе перечисленные раздражители вызывают кратковременную боль рефлекторного характера, которая длится лишь до тех пор, пока действует раздражающий фактор. При остром очаговом пульпите возникает болевой приступ, не исчезающий на протяжении нескольких минут и после устранения раздражителя из кариозной полости.

Для острого пульпита наиболее характерным симптомом является появление коротких приступов боли и без видимых внешних раздражителей. Подобные приступы самопроизвольной боли, как правило, возникают в ночное время. При глубоком кариесе болевых приступов не бывает.

Данные объективного исследования

1. Глубокий кариес

Наличие полости, где застревает пища при еде, боли от механических и термических раздражителей, проходящие после их удаления

Глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба. Зондирование дна безболезненно. Перкуссия безболезненная, слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Чувствительность пульпы к электрическому току незначительно понижена

Боли возникают при действии термических и механических раздражителей и продолжаются некоторое время после их устранения. Самопроизвольных болей нет

Кариозная полость зуба не сообщается с полостью зуба. Зондирование дна может быть безболезненно. Перкуссия безболезненна. На холод зуб реагирует болью, которая продолжается некоторое время после удаления раздражителя. Чувствительность пульпы на электрический ток несколько повышена

а) случайно обнаружен-ная пульпа при опера-

тивной обработке кариозной полости

б) перелом коронки зуба

Появление резкой болезненности при препарировании кариозной полости.

Болезненность при касании зуба после травмы, при разговоре и даже при вдыхании холодного воз-

Вскрыт рог пульпы, просвечивается пульпа розового цвета, иногда кровоточащая, резко болезненная при зондировании.

Имеется отлом части коронки зуба. Пульпа обнажена, отечна, набухшая, ярко-красного цвета или просвечивает через слой дентина. Зуб может быть подвижным

4. Острый серозный ограничен-ный пульпит

образные боли, продолжаю-

щиеся в течение 1-3 дней, усиливающи-

еся от раздражите-

лей и особенно в ночное время. Приступы не дли-

тельные, интервалы между болевыми приступами продолжительные

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке, перкуссия обычно безболезненная, от холодного возникают приступообразные боли.

Чувствительность зуба к электрическому току несколько понижена. На рентгенограмме со стороны верхушечного периодонта изменений не обнаруживается

5. Острый серозный диффузный пульпит

образные боли, продолжаю-

щиеся в течение нескольких дней и даже недели. Боли иррадируют в соседние области. Приступы болей длительные, интервалы между приступами короткие

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена.

Зондирование кариозной полости болезненно по всему дну. Реакция на перкуссию нерезко болезненна. От холодного, а иногда от тёплого возникают приступы резкой боли. Чувствительность зуба к электрическому току значительно понижена

6. Острый гнойный пульпит

ная, почти постоянно пульсирующая боль, нараста-

ющая по интенсивности

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Дно кариозной полости размягчено. Зондирование болезненно в отдельных точках. Зондирование может привести к вскрытию полости, при этом может выделиться капля гноя или геморрагической жидкости. Перкуссия, как правило, болезненна. Под действием холода боль может стихать. Чувствительность пульпы к электрическому току резко понижена.

На рентгенограмме нередко обнаруживаются изменения в околоверхушечной области в виде расширения периодонтальной щели или очага резорбции

7. Хрони-ческий фиброзный пульпит

Боли обычно возникают при приёме пищи и смене температуры. Периодически отмечаются самопроизволь-

образные боли, характерные для острого пульпита

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Дно кариозной полости с большим количеством размягчённого дентина, полость зуба вскрыта, пульпа имеет ярко-красный цвет, легко кровоточит, резко болезненна при зондировании. Холодовый раздражитель вызывает кратковременную боль. На перкуссию обычно зуб не реагирует, иногда могут быть нерезко выраженные болевые или неприятные ощущения. Чувствительность пульпы на электрический ток понижена. На рентгенограмме в области верхушек корней изменений может не быть, но иногда может быть разрежение костной ткани различной степени

8. Хрони-ческий гипертро-фический пульпит

Боли преимущественно возникают под влиянием механических раздражителей и сопровождаются кровоточивостью из зуба. Редко наблюдаются самопроизволь-

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Раскрыта полость зуба, из которой выступает в кариозную полость разросшаяся уплотнённая пульпа, малоболезненная при зондировании. При перкуссии боль отсутствует. Чувствительность пульпы на электрический ток резко понижена. На рентгенограмме может определяться разрежение костной ткани в области верхушек корней различной степени

Чувство распирания в зубе, иногда появляются самопроизволь-

ные боли, усиливающи-

еся от горячего

Слизистая оболочка десны в области зуба не изменена. Полость зуба широко раскрыта, коронковая пульпа серовато-синюшного цвета, безболезненная при зондировании. Корневая пульпа кровоточит, болезненна при зондировании. Перкуссия вызывает нерезкую болевую чувствительность или неприятные ощущения. Чувствительность пульпы к электрическому току резко понижена. На рентгенограмме в области верхушек корней может быть обнаружено разрежение костной ткани, выраженное в различной степени

10. Острый, верхушеч-

ный перио-донтит (обострение верхушеч-ного перио-

донтита) в фазе интоксика-

На постоянные боли, нарастающие по интенсивности, усиливающиеся при накусывании

Слизистая оболочка десны в области соответствующего зуба гиперемирована, отёчна, резко болезненна при пальпации. Полость зуба обычно вскрыта, цвет зуба изменён, отсутствует естественный блеск эмали. Зондирование полости зуба безболезненно, перкуссия болезненна, регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, незначительно болезненны. Отрицательная реакция на холодовый раздражитель. Электровозбудимость пульпы отсутствует. На R-грамме определяется кариозная полость, изменения в области верхушки корня отсутствуют (при обострившемся хроническом периодонтите – соответствующая картина хронического периодонтита)

11. Острый верхушечный перио-донтит (обострение верхушеч-ного перио-

донтита) в фазе экссудации

На постоянные интенсивные боли, на резкую боль при накусывании

Слизистая оболочка десны в области зуба гиперемирована, отёчна, болезненна при пальпации. Полость зуба вскрыта, цвет зуба изменён, отсутствует естественный блеск эмали. Зондирование полости зуба безболезненно, перкуссия резко болезненна, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Реакция на холодовой раздражитель отрицательна. Электровозбудимость пульпы отсутствует. На R-грамме определяется кариозная полость, в области верхушки корня расширение периодонтальной щели

12. Хрони-ческий фиброзный перио-

На болезненные ощущения при накусывании в области ранее лечённого или беспокоившего кариозного зуба

Слизистая оболочка десны в области соответствующего зуба не изменена. Полость зуба обычно может быть вскрыта, цвет зуба изменён, отсутствует естественный блеск эмали. Зондирование в полости зуба безболезненно, перкуссия болезненна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Реакция на холодовый раздражитель отрицательна. Электровозбудимость пульпы отсутствует. На R-грамме определяется кариозная полость или пломба, в области верхушки корня расширение периодонтальной щели

На болезненные ощущения при накусывании в области ранее лечённого или беспокоившего кариозного зуба на наличие свища

Слизистая оболочка по переходной складке соответствующего зуба при пальпации болезненна. Полость зуба, как правило, вскрыта, цвет зуба изменён, отсутствует естественный блеск эмали. Зондирование полости зуба безболезненно, перкуссия болезненна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Реакция на холодовый раздражитель отрицательна. Электровозбудимость пульпы отсутствует. R-грамме определяется кариозная полость или пломба, в области верхушки корня зуба очаг разрежения костной ткани с нечёткими контурами

ческий гранулёма-тозный перио-донтит

На болезненные ощущения при накусывании в области ранее лечённого или беспокоившего кариозного зуба, на появление плотного выпячивания на десне в области проекции корня

Слизистая оболочка по переходной складке соответствующего зуба при пальпации болезненна, также отмечается сглаженность рельефа. Полость зуба вскрыта, цвет зуба изменён, отсутствует естественный блеск эмали. Зондирование полости зуба безболезненно, перкуссия болезненна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Реакция на холодовый раздражитель отрицательна. Электровозбудимость пульпы отсутствует. На R-грамме определяется кариозная полость, в области верхушки корня округлый очаг разряжения костной ткани с чёткими границами

производственной практики по терапевтической стоматологии

студента______ курса______ группы

Место практики ____________________________

Если верить международной статистике одним из самых распространенных заболеваний среди населения является кариес. Кариесом поражены зубы окoло 95% населения. Кариес,согласно международной классификации,в зависимости от его расположения/ограничения может быть в пределах эмали, в пределах дентина, либо же в пределах цемента. В данной статье речь пойдет именно о кариесе дентина, так как зачастую пациенты обращаются с жалобами при уже имеющимся кариесе дентина (предыдущие стадии не доставляют особых болевых ощущений,может быть дискомфорт и эстетическая не удовлетворенность), а также о диагностике и лечении кариеса дентина.

Сначала познакомимся с положением кариеса дентина в общепринятых классификациях.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА

В нашей стране используются две клинические классификации кариеса:

Классификация кариеса по И.Г. Лукомскому (1949 г.).

Кариозное пятно.
Поверхностный кариес.
Средний кариес.
Глубокий кариес.

Согласно международной классификации болезней (МБК-10 3-е издание ВОЗ, 1997) кариес подразделяют:

К02.0 кариес эмали (стадия белого [мелового] пятна, начального кариеса);
К02.1 кариес дентина;
К02.2 кариес цемента;
К02.3 на приостановившийся кариес;
К02.3 Одонтоклазия;
К02.8 Другой кариес зубов;
К02.9 Кариес зубов неуточненный

Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует кариесу в стадии пятна и поверхностному кариесу. Кариес дентина соответствует среднему и глубокому кариесу. Важно отметить, что кариес дентина имеет два течения — острое течение кариеса дентина и хроническое течение кариеса дентина.

ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА

Врач стоматолог – терапевт ставит диагноз «Кариес дентина» на основании субъективных и объективных данных. Субъективными данными ( то, что говорит один человек) при кариесе дентина являются жалобы. Диагностика кариеса дентина основывается на следующих жалобах:

Боль от термических раздражителей (на горячее и холодное);
Неприятные ощущения при жевании(при расположении полости на контактной и жевательной поверхностях);
Застревание пищи между зубами при аппроксимальном кариесе дентина;
Усложненное использование флосса;
Эстетический недостаток;
Запах изо рта (при скоплении пищи между зубами);
Отсутствие болевых ощущений при имеющемся дефекте.

Важное значение для правильной диагностики кариеса дентина имеет правильная интерпретация и понимание пациентом болевых ощущений. В зависимости от характера боли, ее частоты последующее лечение имеет некоторые особенности. Для кариеса дентина среднего характерна боль на температурные раздражители , такие как горячее и холодное (возможна реакция и на химические раздражители: кислое/сладкое). Здесь важное место занимает длительность боли: кариес дентина средний характеризуется быстро проходящей болью, с большими безболевыми промежутками; для кариеса дентина глубокого характерна более интенсивная длительная боль, с малыми безболезненными промежутками времени. Также при кариесе дентина боль может и отсутствовать. Это объясняется разрушением дентинно-эмалевой границы с образованием заместительного(вторичного) дентина.

Методы диагностики кариеса дентина

Выслушав пациента, врач переходит к объективной оценке. С помощью объективных данных и качественной диагностики стоматолог – терапевт может более конкретно разобраться в сути проблемы, с которой обратился пациент,и выбрать правильное лечение. Для постановки диагноза врач может использовать следующие методы диагностики кариеса дентина:

ОСНОВНЫЕ:
Зондирование;
Перкуссия;
Пальпация;

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
Термометрия;
Электроодонтометрия;
Рентгенография;
Трансиллюминация (просвечивание).

При зондировании пораженного зуба стоматолог отмечает:

Размягченное дно светло — коричневого оттенка при остром течение кариеса дентина;
Плотное пигментированное темное дно при хроническом течение кариеса дентина;
Нависающие края эмали;
Эмаль хрупкая, может скалываться (подрытая эмаль)
Размягченные стенки , фиссуры, гладкая поверхность;
Пр остром течение кариеса дентина зонд может входить в полость с аппроксимальной стороны.
Болезненность при зондировании. Данный метод поможет специалисту правильно определить глубину пораения кариесом. Если же при зондировании болезненность отмечалась по эмалево – дентинной границе, следовательно, это кариес дентина средний (поражен плащевой дентин) . Если же зондирование было болезненно в одной точке, значит, кариес располагается в околопульпарном дентине – кариес дентина глубокий.

В качестве основногых методов диагностики используются, как было написано выше, перкуссия и пальпация. Данные методы проводятся лишь с целью определения витальности пульпы, то есть для дифференциальной диагностики кариеса дентина и периодонтита. При периодонтите данные методы будут иметь положительный эффект, при кариесе дентина они отрицательны.

Термометрия при кариесе дентина дает врачу сведения о витальности(жизнеспособности) пульпы. Для более качественного анализа необходимо термометрию проводить на рядом стоящих зубах и зубах с противоположной стороны, то есть провести сравнительный анализ. И лучше всего начинать тест с зубов именно противополодной стороны, чтобы пациент смог конкретно и точно понять свои ощущения. Для начала процедуры необходимо изолировать зуб от слюны, высушить с помощью ватных валиков (нельзя сушить из пистолета, так как может возникнуть реакция на переохлождение). Есть следующие способы термометрии:

Орошение зуба водой из пистолета;
Орошение зуба с помощью мокрых валиков;
Внесение тампона,смоченного теплой или же холодноц водой, в полость зуба;
Тест с нагреванием. Для данного теста понадобится палочка гуттаперчи либо же резиноподобного пломбировочного материала. Материал нагревают, недопуская его дымление, после чего прикладывают к средней трети коронки пораженного зуба и отмечают болевые ощущения.
Тест с кусочком льда, с использованием хлорэтила, двуокиси углерода — «сухого льда»

Во время проведения тестов врач оценивает реацкия пациентов:

Отсутсвие реакции — пульпа погибла(некроз,периоонтит) либо же ложная реакция при значительной облитерации;
Быстропроходящая боль – кариес дентина, некариозные поражения;
Медленнопроходящая боль, боль после устранения раздражителя — пульпит;

Еще раз повторю, что для кариеса дентина характерна быстро проходящая боль от температурных раздражителей.

Электроодонтометрия должна проводится всегда, особенно при бессимптомном течении кариеса дентина. Пороговое значение показателей при кариесе дентина является от 2 до 10 мкА.

Рентгенография

Рентгенография при кариесе дентина проводится с целью определения локализации полости и ее протяженности. Могут использоваться любые ее виды для постановки диагноза кариес дентина.

Трансиллюминация

Трансиллюминация(просвечивание) при кариесе дентина используется чаще всего при локализации полости на аппроксимальной поверхности либо скрытом течение кариеса дентина. Ткани здорового зуба при просвечивании выгледят прозрачными, при поражении кариесом — возникает тень, которая четко отграничивает пораженную и не пораженную кариесом ткань.

После постановки предварительного диагноза для конкретизации необходимо провести дифференциальную диагностику кариеса дентина и других форм заболеваний.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА

Дифференциальная диагностика кариеса дентина проводится с кариесом эмали, гиперемией пульпы, хроническим пульпитом и хроническим периодонтитом.

Средний кариес зубов – это форма заболевания, которая прогрессировала из поверхностной и начальной стадии. На данном этапе поражается не только эмаль, но и дентинная часть зуба, что неминуемо приводит к распространению инфекции и переходу болезни в глубокую форму.

Чтобы не провоцировать осложнения, необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к опытному и компетентному стоматологу. Современная диагностика поможет быстро определить степень кариозного поражения и своевременно назначить правильное и эффективное лечение.

Причины возникновения

К числу основных причин появления данной проблемы специалисты относят следующие факторы:

Недостаточность и несвоевременность гигиенических мероприятий рта;
Имеющиеся соматические заболевания;
Аномальное развитие зубных рядов (скученное расположение единиц, нарушения прикуса);
Десенная кровоточивость;
Ослабление иммунной системы;
Недостаток в организме фтора, кальция, иногда – фосфора.

Формы болезни

Специалисты различают 2 формы среднего кариеса:

Хроническая. Характеризуется наличием отверстия в эмалевом слое. Поражение может протекать долго, никак не проявляясь (бессимптомное развитие). Возможен быстрый переход данной формы в глубокое кариозное поражение. В данном случае средний и глубокий кариес располагается на жевательных поверхностях единиц;
Острая. Проявляется наличие в зубе полости с хрупкими стенками, заполненной мягкой дентинной тканью. Чаще всего эта форма среднего кариеса локализована в пришеечной области либо в фиссурах (углублениях жевательной поверхности).

Хронический и острый кариес отличаются по визуальному осмотру проблемного зуба. Острая форма сопровождается появлением белых пятнышек на зубах – они объясняются пигментированным дентином. Лечится это дополнительными процедурами, включая профессиональную чистку полости рта.

Клиническая картина

Специалисты перечисляют ряд клинических признаков болезни:

Болезненные ощущения, которые быстро исчезают. Они могут возникать в процессе потребления холодной или горячей еды и питья либо при заходе в тепло с мороза;
Появление потемнения около отверстия, неровность эмалевого слоя, утрата блеска;
Появление отталкивающего запаха изо рта. Говорит о процессе гниения пищевых частиц в отверстии. Даже полноценные гигиенические процедуры не могут полностью удалить их. Быстрое развитие проблемы возможно по причине активизации деятельности патогенных микроорганизмов и выделениями ими кислотных веществ.

Диагностические меры

Стоматологический осмотр позволяет выявить средний кариес у детей или взрослых, причем чем раньше проблема будет обнаружена, тем проще и эффективнее будет терапия.

При подозрении на болезнь необходимо посетить доктора как можно скорее. В настоящее время стоматологами используется несколько диагностических методик:

Простукивание и прощупывание. Кроме того, после выслушивания жалоб пациента и визуального осмотра рта доктор может изучить анамнестические данные;
Зондирование и осмотр зеркалом. Качественный метод диагностики болезней и повреждений. При помощи специального инструмента с изогнутым наконечником врач оценивает состояние эмалевого слоя и дентина. Зонд будет цепляться за области поражения. При помощи зеркала осматриваются труднодоступные поверхности;
Рентгенография челюсти и ее элементов. Особенно качественно отражает текущую ситуацию панорамный снимок. Прицельные снимки позволяют полностью обследовать конкретную единицу, уточнить параметры полости и ее локализацию в отношении пульпы.

Дифференциальная диагностика

Кроме диагностики требуется дифференциальная диагностика с другими подобными проблемами – клиновидным дефектом (находится в пришеечной зоне и отличается плотными стенками), верхушечным периодонтитом в хронической форме (он не проявляется болезненностью даже при перепадах температур и препарировании кариозной полости, так как пульпарные ткани погибли).

Дифференциация зачастую требуется при невыраженных симптомах среднего кариеса у детей или взрослых и при врачебных сомнениях относительно постановки итогового диагноза.

Показания и противопоказания к лечению

Условно показания для лечения кариеса делятся на визуальную и тактильную группу, к первому списку относятся следующие симптомы:

Изменение цвета эмали – она резко стала желтеть, появляются неестественно белые пятна, нездоровый серый или коричневый оттенок.
При чистке зубов ощущается боль и ломота в пришеечной области. Визуально стала заметна убыль десны, появился неприятный желтый ореол вокруг ее края.
От эмали откололся заметный кусочек, вокруг которого виднеется явная кариозная полость.
Между зубами заметны темные щели, в которых скапливается большое количество слюны, при разговоре ощущается лишний забор воздуха.
Под установленной пломбой видна черная полоска.

Тактильная симптоматика определяется так:

Болезненная реакция на постукивание.
Неприятные ощущения от струи воздуха.
Продолжительная боль от сладкой, соленой, горячей или холодной пищи.

Противопоказания к лечению носят общий характер, и это:

Инфекционные и респираторные заболевания в стадии обострения.
Первый и третий триместр беременности, иногда – период кормления грудью.
Острая фаза пародонтоза, при которой наблюдаются сильные кровотечения из десен.

Лечение

После проведения диагностических и дифференциальных мероприятий необходимо приступить к ликвидации проблемы. Лечение среднего кариеса – сложный комплекс мер, требующий высокой квалификации и многолетнего врачебного опыта. Сначала специалист проводит полное очищение области поражения от отмерших тканей, пищевых частиц и остатков пломбировочного материала. Терапия проводится поэтапно и состоит из следующих пунктов:

Обезболивание. Для детей используется общий наркоз или седация (лекарственный сон), для взрослых – анестезия (проводниковая, инфильтрационная). Если нужно, проводятся аллергопробы для уточнения реакции на обезболивание;
Очищение от поврежденных и отмерших тканей бормашиной;
Антисептическая обработка полости после механического очищения;
Установка изоляционной прокладки внутрь отверстия;

Начальный кариес – это процесс деминерализации поверхностного слоя зубных тканей, который характеризуется изменением цвета эмали при отсутствии кариозной полости. Основной симптом - появление на эмали практически безболезненного белого или коричневого пятна, представляющего эстетический дефект. Диагностика проводится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и жалоб, зондирования, витального окрашивания и электроодонтометрии. Лечение осуществляется с помощью реминерализующей терапии, глубокого фторирования, пломбирования, герметизации фиссур, физиотерапии.

МКБ-10

Причины начального кариеса
Патогенез
Классификация
Симптомы начального кариеса
Осложнения
Диагностика
Лечение начального кариеса
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Начальный кариес называют стадией пятна, что характеризует основной симптом патологического процесса. Пятно – это первая фаза кариозного поражения, за которой следует поверхностный кариес. Патология являет собой прогрессирующий процесс деминерализации, размягчения и разрушения зубной эмали инфекционного генеза. Заболеванию подвержены люди разного возраста, пола и этнической принадлежности. Кариес в стадии пятна чаще поражает детские молочные зубы, локализуется преимущественно на пришеечных поверхностях зубов, но может возникать в фиссурах, слепых ямках и на апроксимальных поверхностях.

Причины начального кариеса

В возникновении заболевания играет роль множество этиологических факторов. Основной причиной возникновения кариеса принято считать наличие кариесогенных микрорганизмов, которые ферментируют углеводы и вырабатывают кислоты, разрушающие поверхностный слой эмали. Выделяют общие и местные факторы, которые способствуют патологическому процессу:

Низкий уровень гигиены полости рта. При недостаточном гигиеническом уходе на зубах скапливается мягкий и твердый налет, образуется бляшка, зубной камень. Зубные отложения содержат патогенные микроорганизмы, углеводы, остатки пищи, клетки эпителия, лейкоциты. Усугубляют неблагоприятную ситуацию нарушение pH и состава слюны, аномалии прикуса.
Неправильное питание. Употребление большого количество углеводов, а именно – длительное пребывание их в полости рта, сопровождается интенсивным кариозным поражением. Немаловажной причиной болезни считается дефицит белка и витаминов в рационе. Множественный кариес наблюдается при недостатке фтора в питьевой воде.
Внешние воздействия. Доказано, что ионизирующая радиация крайне негативно влияет на зубные ткани. Через 6-8 месяцев после лучевой терапии возникают множественные белые очаги поражения в пришеечных участках. Радиация вызывает снижение выделения слюны и создает благоприятные условия для кариесообразования.
Наследственность. Наличие у человека неблагоприятного генетического фона делает его уязвимым к заболеванию. Это обусловлено особенностями строения эмали и дентина, а также химического состава твердых тканей зубов. У таких лиц при наличии местных факторов кариес развивается чаще и интенсивнее.
Общие заболевания организма. Некоторые патологии (сахарный диабет, гипотиреоз, ревматизм, СПИД, болезни ЖКТ, рахит) снижают защитные свойства слюны, что способствует кариозному процессу. Существует мнение, что при воздействии сильного стресса на иммунную систему человека наблюдаются поражения зубов.

Патогенез

Пусковым механизмом развития начальной стадии болезни является наличие кариесогенной ситуации во рту. В зубном налете создаются подходящие условия для размножения микроорганизмов, которые синтезируют углеводы и образуют кислоты. В результате этого кислотная среда на поверхности зуба возрастает в десятки раз, происходит растворение кристаллов гидрокисиапатитов и деминерализация. При исследовании с помощью электронной микроскопии острая форма патологического процесса на разрезе имеет вид треугольника, а хроническая – трапеции. Широкое основание очага располагается на поверхности эмали. На стадии пятна отсутствует деструкция органической матрицы. Начальный кариес состоит из четырех зон, которые направлены к дентиноэмалевому соединению.

Первая зона - поверхностная, имеет толщину 20 микрон, характеризуется растворением пелликулы. При этом структура ткани сохранена, но имеет повышенную проницаемость. Подповерхностную зону называют «телом» поражения, в ней выражена деминерализация, количество минеральных микроэлементов уменьшено на 20%. Третья зона - гипоминерализации, в ней наблюдаются изменения структуры микропризм, несколько снижена микротвердость. Зона гиперминерализации характеризуется прозрачностью и располагается со стороны дентина. Она выражена при хроническом протекании процесса.

Классификация

Клиницисты выделяют фиссурный, апроксимальный и пришеечный кариес в виде пятна. По интенсивности поражения кариес бывает единичным (на 1 зубе), множественным (на нескольких зубах) и системным (поражает большинство зубов). По последовательности возникновения различают первичный и вторичный (рецидивирующий) начальный кариес. По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания:

Прогрессирующая. Характеризуется образованием белых и светло-желтых пятен на зубах, которые вызывают оскомину и дискомфорт. Начальный кариозный процесс протекает остро, зачастую вовремя не диагностируется. Стадия пятна существует небольшой период времени, через 2-3 недели переходит в поверхностный кариес.
Интермиттирующая. Отличается появлением коричневых очагов на эмали без нарушения ее структуры. Изменения не вызывают неприятных ощущений, поэтому их могут принять за пигментацию. Заболевание характеризуется хроническим протеканием – более 2-3 месяцев.
Приостановившаяся. При данной форме наблюдается темно-коричневое или черное образование. Заболеванию предшествует белое пятно, которое благодаря иммунитету полости рта не переходит в следующую стадию кариозного процесса, а пигментируется. Патология развивается длительно (3-4 месяца) и может существовать годами.

Симптомы начального кариеса

Клиническая симптоматика мало выражена, характеризуется образованием на зубе пятна круглой или овальной формы. Очаг деминерализации гладкий, может иметь разный оттенок от бело-желтого до темно-коричневого. Сначала появляется светлое пятнышко, безболезненное или несколько болезненное в зависимости от индивидуальной чувствительности. Во время употребления кислой и сладкой пищи отмечается чувство оскомины, дискомфорт. Через несколько месяцев очаговая деминерализация переходит в поверхностный кариес или насыщается пигментами полости рта и приобретает коричневый цвет. Как будет развиваться начальный процесс, зависит от кариесогенной ситуации, наличия общих и местных факторов болезни. Темный очаг поражения полностью безболезненный, пациенты жалуются на наличие эстетического дефекта.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения стадия пятна переходит в поверхностную стадию кариеса. Дальнейшее прогрессирование характеризуется разрушением зубных тканей и образованием полости. Происходит распространение микроорганизмов в более глубокие слои зуба. При расположении очага деминерализации между зубами возникает травмирование мягких тканей краями кариозной полости, что проявляется локализованным гингивитом. Самыми неприятными осложнениями являются пульпит (воспаление нерва) и периодонтит (воспаление периодонтальных тканей, окружающих корень). Вследствие этих заболеваний рано или поздно происходит потеря зубов.

Диагностика

Начальный кариес диагностируют с помощью основных и дополнительных методов исследования. Дифференциальную диагностику патологии стоматолог-терапевт осуществляет с гипоплазией, пятнистой формой флюороза, поверхностным кариесом. При этом учитывается время появления кариеса, локализация, динамика развития, результаты окрашивания. Для выявления заболевания применяют следующие методы:

Осмотр и зондирование. Во время клинического осмотра врач оценивает локализацию, размер, цвет очага поражения. После просушивания зуба струей воздуха определяется четко ограниченное пятно с тусклой эмалью матового белого оттенка или пигментированный коричневый очаг. При зондировании наблюдается плотная гладкая и безболезненная эмаль.
ЭОД. Для проверки зуба на витальность проводится электроодонтодиагностка – оценка состояния нервных элементов в пульпе. Результаты электроодонтометрии находятся в диапазоне 2-6 мкА, что соответствует живому зубу. ЭОД проводится для дифференциации со средним и глубоким кариесом, периодонтитом, пульпитом.
Витальное окрашивание. Метод информативен для дифференциальной диагностики кариеса от гипоплазии и флюороза. При нанесении 2% метиленового синего на очаг поражения возникает синий оттенок тканей кариозного участка, при других патологиях ткани остаются без изменений. Чем сильнее окрашивается пятно, тем интенсивнее процесс деминерализации.
Люминесцентный метод. Применяется для выявления патологии на апроксимальных (контактных) поверхностях зубов. При наличии пятна возникает тень в области разрушения тканей во время просвечивания. По размеру тени можно судить о степени кариозного процесса. При ультрафиолетовом излучении здоровые ткани люминесцируют, а в области кариозного очага люминесценция гасится.

Лечение начального кариеса

Терапия кариеса в стадии пятна включает комплекс мероприятий. Пациентам проводится профессиональная чистка, санация органов полости рта. Лечение зависит от формы протекания (острая или хроническая) и от локализации кариеса (на гладкой поверхности или в фиссурах). В современной стоматологии начальный кариозный процесс устраняют с помощью следующих методов:

Реминерализующая терапия. Основной способ лечения острых форм болезни, который основан на восстановлении очагов деминерализации. Это осуществляется путем курса аппликаций на зуб лекарственных веществ – 3% ремодента, 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фторида натрия, различных фтористых лаков.
Глубокое фторирование. Метод применяют, если реминерализация не принесла желаемых результатов. Лечение предполагает нанесение на очаги раствора магниево-фтористого силиката и гидроокиси меди-кальция. При этом образуются кристаллы фтористого силиката, которые на протяжении длительного периода (более года) выделяют фтор и укрепляют зуб.
Инвазивная герметизация. Если начальный кариес локализируется в области фиссур, то независимо от формы патологии показана герметизация. Лечение предполагает расширение естественных борозд зуба бором небольшого размера и заполнение их специальным герметиком. При широких и открытых фиссурах этап расширения не проводят.
Пломбирование. Коричневое пятно невозможно устранить с помощью терапевтических методов, так как в деминерализованный участок эмали проникли пигменты и красители. При небольшом размере очага поражения проводят сошлифовывание, при значительном размере – препарирование и пломбирование дефекта. Эмаль удаляют алмазным бором, обрабатывают антисептиком и пломбируют.
Лечение без сверления - Icon. Современный способ лечения первой стадии кариеса. Основан на инфильтрации пораженных тканей специальным материалом, который отличается текучестью и проникает в пористую эмаль. При этом нейтрализуются кариесогенные микробы, и процесс разрушения тканей останавливается.
Физиотерапевтические процедуры. Электрофорез лекарственных веществ проводят для терапии меловидного пятна. С помощью постоянного тока в подповерхностный слой эмали вводят микроэлементы, тем самым восстанавливая ее структуру. Для процедуры используется глюконат кальция и фторид натрия.

Прогноз и профилактика

При своевременной терапии прогноз патологии благоприятный. Чтобы заболевание не прогрессировало, начальную стадию кариеса необходимо лечить. Хроническая форма может длительно существовать в пределах эмали и не вызывать осложнений. Острая форма распространяется на подлежащие ткани, вызывает разрушение зуба и грозит осложнениями. Специфическая профилактика состоит в тщательном гигиеническом уходе за зубами, использовании фторсодержащих зубных паст, профилактическом запечатывании фиссур, посещении стоматолога 2 раза в год, проведении профессиональной гигиены. К общим профилактическим мерам относится соблюдение правильного рационального питания, лечение заболеваний организма, повышение иммунитета.

Читайте также: