Для ирригации корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита применяется

Опубликовано: 17.04.2024

Одна из причин неудач эндодонтического лечения - проблема качественной ирригации корневых каналов.

Ирригация преследует две важнейшие цели:

Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

- Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.

Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

- Компоненты ЭДТА

ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

- Кислотные компоненты

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

- Хлоргексидин

Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.

Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!

Можно так: Гипохлорит - дистиллированной вода - хлоргексидин.

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
Продолжайте инструментальную обработку
Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.

Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов - столько и мнений.

Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.

При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:

Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.

Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.

«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

«Эдеталь жидкость»
«Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.

«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.

В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.

Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.

В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.

Успех эндодонтического лечения гранулирующего периодонтита во многом определяется эффективностью воздействия антисептического препарата на микрофлору корневого канала [6]. Общепризнано, что проникновение бактерий в систему корневых каналов – дентинные канальцы, ответвления корневого канала, анастомозы и апикальную дельту, ответственно за персистенцию внутриканальной инфекции [1,3]. Ирригация антибактериальными агентами и внесение внутриканальных медикаментов является распространённым способом уничтожения бактерий в инфицированных дентинных канальцах и их ответвлениях, из которых они не могут быть удалены механически. Микроорганизмы в дентинных канальцах при хроническом гранулирующем периодонтите могут представлять собой источник, из которого происходит реинфицирование корневого канала и окружающих зуб тканей [5,8]. Лечение, направленное на уничтожение этого источника, должно включать агенты, которые проникают в дентинные канальцы и разрушают эти микроорганизмы, поскольку они находятся вне пределов защитных механизмов организма и вне пределов системно назначаемых антибактериальных препаратов.

Целью настоящего исследования является сравнительная оценка способности внутриканальных антибактериальных средств воздействовать на микрофлору корневого канала при лечении хронического гранулирующего периодонтита и обоснованию выбора оптимального препарата, обеспечивающего качественную медикаментозную обработку каналов при данной патологии.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Изучить видовой состав внутриканальной флоры у больных хроническим периодонтитом.

2. Дать сравнительную оценку эффективности различных средств медикаментозного лечения каналов, обосновав выбор препарата, обеспечивающего максимальный антибактериальный эффект.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 10 человек в возрасте 18–40 лет с диагнозом «Хронический гранулирующий периодонтит. Стадия ремиссии». Группу сравнения составили 10 человек с диагнозом «Хронический фиброзный периодонтит». Диагноз в обеих группах ставился на основании данных прицельных внутриротовых рентгенограмм. Все зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Группы наблюдения были подобраны с учётом соматического статуса обследуемых. Критериями исключения являлось наличие в анамнезе тяжелой соматической патологии или бактеремии, системная антибиотикотерапия, курение. Группы сформированы, согласно принципам медицины, основанной на доказательствах. Минимально необходимое число выборки определялось путём математических расчётов по формуле Lopez-Jimenez с соавторами и равнялось 10 человекам [7].

В нашем исследовании для идентификации микрофлоры корневого канала использовалась стандартная дифференциально-диагностическая среда. Забор содержимого корневого канала осуществлялся стерильным бумажным поинтом, после чего он помещался в пробирку с питательной средой. Микробиологическое исследование проводилось на базе KDL «Omtest».

Проведённое исследование позволило установить, что зубы с периапикальными рентгенологическими изменениями деструктивного характера во всех случаях имеют инфицированные корневые каналы с высокой частотой встречаемости облигатных анаэробов, особенно бактероидов, фузобактерий и некоторых грамположительных палочек вместе с альфа-гемолитическими и негемолитическими стрептококками. В трёх случаях из 10 в составе флоры корневого канала при хроническом гранулирующем периодонтите был выделен Streptococcusfaeсаless. В одном случае была выявлена Actinomycesisraely. Помимо этого в корневых каналах при хроническом гранулирующем периодонтите обнаруживались энтерококки, микрококки, лактобациллы, кишечные палочки, грибы рода Candida. Нейссерии и бактерии рода Vellionella (рис.1).

Рис.1. Частота встречаемости микроорганизмов в корневых каналах зубов с периапикальными R-гр. изменениями по типу хронического гранулирующего периодонтита

У пациентов с диагнозом «Хронический фиброзный периодонтит» видовой состав флоры корневого канала имел существенные отличия. Так, при отсутствии деструктивных изменений периапикальных тканей в корневых каналах встречались в основном факультативно анаэробные стрептококки и стафилококки (Streptococcussalivarius, Staphylococcusepidermidis), Нейссерии, грибы (рис.2).

Рис. 2. Частота встречаемости микроорганизмов в корневых каналах зубов с периапикальными R-гр. изменениями по типу хронического фиброзного периодонтита

При выборе средств антибактериального воздействия на содержимое корневых каналов использовались препараты, широко представленные на стоматологическом рынке и активно применяющиеся в практическом здравоохранении – препараты компании «Septodont» – Крезофен», «Гриназоль», раствор Хлоргексидина 0,5 %, раствор Гипохлорита натрия 3 % («Паркан») (Septodont), раствор Йодинола 1 % и раствор «Эндо-Жи» № 3 («ВладМива») (рис. 3).

Рис. 3. Антисептические и антибактериальные средства, применяемые в исследовании

«Крезофен» – поливалентное, не раздражающее бактерицидное средство на дексаметазоне для антисептической обработки каналов. Состоит из соединения бактерицидных и корково-стероидных веществ.

«Гриназоль» – препарат на основе Метранидазола, оказывающего действие на анаэробные микроорганизмы с остановкой катаболического разрушения тканей. Такое изменение некротизированной среды в каналах одновременно блокирует воспалительные явления. Таким образом, действие препарата одновременно и антисептическое, и биохимическое.

Раствор Хлоргексидинабиглюконат 0,5 % – обладает широким спектром действия и низкой токсичностью. Имеются сообщения [JeansonneM.J., WhiteR.R., 1994] об успешном его применении в эндодонтии в виде 0,2–1 % раствора для промывания корневых каналов.

Раствор Гипохлорита натрия 3 % («Паркан») – оказывает бактерицидное действие на все грам-положительные и грам-отрицательные бактерии, грибы и вирусы.

Раствор Йодинола 1 % представляет собой комплексное соединение йода с синтетическим полимером – поливиниловым спиртом. Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойствами, способствует ускорению регенерации тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.

Раствор «Эндо-Жи № 3» – дезинфицирующая жидкость для антисептической обработки каналов, содержащая глутаровый альдегид.

Все эти препараты применялись при лечении больных хроническим гранулирующим периодонтитом, согласно рекомендациям фирм-производителей.

Растворы «Крезофен», «Йодинол», хлоргексидинабиглюконат и «Эндо-Жи № 3» оставляли в каналах зубов на стерильных бумажных поинтах, на срок, равный трём суткам.

Раствором для ирригации «Паркан» обильно промывали корневые каналы с помощью эндодонтического шприца. После этого действие препарата нейтрализовывали раствором перекиси водорода 0,5 %. Излишки препаратов вымывали дистиллированной водой.

Пластичную нетвердеющую пасту «Гриназоль» использовали в качестве временной корневой пломбы на срок 2–3 суток.

После этого вновь проводилось микробиологическое исследование содержимого корневого канала, которое позволило установить высокую эффективность Йодинола в отношении грибов рода Candida, большинства альфа-гемолитических («зеленящих») стрептококков (S. Mitis, S.Salivarius, S. Mutas, S. Sanquis, S. Intermedius), энтерококков (S. Faeсаless), стафилококков (S. Albus), а также некоторых коринебактерий, лактобацилл, Грамм-отрицательных кокков. При этом препарат не оказывал существенного влияния на облигатные анаэробные Грам-положительные кокки – в каналах отмечались такие штаммы, как Peptostreptococcusintermedius, Peptostreptococcusanaerobius, Peptostreptococcusvariabilis) и β-гемолитические стрептококки, преимущественно класса Н и К, Actinomyceta.

Этих недостатков были лишены хлор-содержащие препараты для эндодонтического применения («Паркан» и раствор Хлоргексидинабигпюконата), которые были эффективны в отношении пептострептококков и β-гемолитических стрептококков, при этом, однако, не оказывая влияния на Грам-отрицательные неспорообразующие факультативные анаэробные палочки (Escherichiyacoli, Proteusvulgaris, Pseudomonaspiogenica, Actinomycesisraely). Следует отметить, что «Паркан» при эндодонтитческой обработке канала более предпочтителен, чем раствор Хлоргексидинабиглюконата, так как спектр воздействия на микрофлору корневого канала несколько шире у «Паркана». Было установлено, что 3–5 %-ный раствор Гипохлорита натрия активен в отношении некоторых штаммов актиномицет (А. israelii, A. Odontolyticus), а также в отношении бацилл (B. Subtilis, B. Cerius). После обработки корневого канала раствором Хлоргексидина при микробиологическом исследовании данные бактерии обнаруживались в корневом канале.

Раствор «Эндо-Жи № 3» демонстрирует слабую активность в отношении большинства штаммов микроорганизмов, вегетирующих в корневом канале при хроническом гранулирующем периодонтите. Так при микробиологическом исследовании содержимого корневого канала после использования «Эндо-Жи № 3» в канале обнаруживались коринебактерии, лактобактерии, грамм-отрицательные кокки и грибы. Всё это свидетельствует о низкой антибактериальной активности данного препарата и нежелательности его использования в лечении хронического гранулирующего периодонтита.

При исследовании микробиологического содержимого корневого канала больных хроническим гранулирующим периодонтитом после использования раствора «Крезофен» рост колоний микроорганизмов в канале обнаружен не был. Подобные результаты наблюдались и после временного пломбирования каналов пастой «Гриназоль». Это свидетельствует о высокой степени антибактериальной активности данных препаратов в отношении всех микроорганизмов, выявляемых в корневых каналах при хроническом гранулирующем периодонтите, включая Грам-отрицательные неспорообразующие облигатные анаэробные палочки (бактероиды, фузобактерии, вильонеллу), а также Грам-положительные неподвижные неспоорбразующие палочки и спирохеты. Известно, что ко времени формирования периапикальных «очагов» микрофлора корневых каналов всегда состоит из облигатных анаэробов, включая бактероиды, фузобактерии и некоторые Грам-положительные палочки. Именно за счёт облигатных анаэробов зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом дают наибольшую частоту обострений.

При определении коэффициента парной ранговой корреляции Spearman между значениями антибактериальной активностью препарата и восстановлением очага заапикальной костной резорбции в периодонте в отдаленные сроки лечения хронического гранулирующего периодонтита, отмечалась сильная и статистически значимая корреляционная связь (табл.1). В этой связи можно предположить, что успех лечения хронического гранулирующего периодонтита как у мужчин, так и у женщин определяется эффективностью антибактериальной санации системы корневых каналов (табл.1).

Связь показателей антибактериальной активности эндодонтического препарата и размерами очага заапикальной резорбции кости в отдалённые сроки лечения хронического гранулирующего периодонтита

Одна из причин неудач эндодонтического лечения — проблема качественной ирригации системы корневых каналов. Ведь по себе ирригация преследует две важнейшие цели:

— Очищение системы корневых каналов путем химического растворения органических и неорганических остатков;
— Механическое вымывание остатков микроорганизмов, дентинных опилок и т.д.

Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала подготавливает его к обработке ирригационными растворами.
Ирриганты облегчают удаление микроорганизмов, остатков тканей, и дентинных опилок из корневого канала. Также препятствуют уплотнению твердых и мягких тканей в области апикального отверстия и проталкиванию инфицированного содержимого в периапикальную область. Растворяют органическую или неорганическую ткань в корневом канале. Обладают антимикробной активностью и активно убивают бактерии и дрожжевые грибки при их непосредственном контакте с микроорганизмами.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по их канальцам легко происходит миграция микроорганизмов и токсинов. Бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, поэтому нам необходимо постараться максимально от них избавиться. Однако, на данный момент времени, ни один роторный или ручной инструмент не может обеспечить максимальную механическую обработку, при которой будут удалены все микроорганизмы. Также и с ирригационными растворами, нет такого раствора, с помощью которого можно было бы добиться абсолютной стерильности корневого канала. Однако, мы можем максимально снизить концентрацию патогенных микроорганизмов до такого порогового уровня, при котором наш организм перестанет отвечать воспалительной реакцией.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется смазанный слой который характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. Для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуются растворы, эффективные в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала содержит микроорганизмы и является для них питательной средой, а также нарушает адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов. В связи с вышесказанным, от смазанного слоя корневого канала необходимо полностью избавляться.

На органический состав необходимо воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl ). В настоящее время гипохлорит натрия является самым эффективным средством и применяется в виде 0,5–5,25% растворов. Гипохлорит натрия обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Однако он не удаляет полностью смазанный слой, а лишь органическую часть его. Для растворения тканей пульпы и поверхностных слоев дентина требуется относительно длительное время контакта раствора с тканями зуба. Экспозиция гипохлорита натрия в канале должна быть не менее двух минут с обязательной активацией раствора.

На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать препаратами на основе ЭДТА — этоксидиаминтетраацетат 15-17%.

Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образующем хелатное соединение. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам, растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. Изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия не обеспечивает полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки;

В качестве заключительного ирриганта широко применяется хлоргексидин. Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Механизм его действия связывают с адсорбцией раствора на стенку микроорганизма, что вызывает утечку внутриклеточных компонентов. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. Однако раствор не проникает в более глубокие слои смазанного слоя, а убивает микроорганизмы только на поверхности, следовательно, он не может заменить гипохлорит натрия, но может быть отличным антисептиком на заключительных этапах обработки.

Хлоргексидин способен прикрепляться к стенке корневого канала и оказывать антибактериальное действие в течение 12 недель, следовательно снижается риск повторной контаминации бактерий и образования биопленки.

Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка), для предотвращения блокирования канала.

Протокол ирригации корневых каналов

1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промываем гипохлоритом натрия (3 %);

2. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываем последовательностью растворов: гипохлорит натрия 3%, ЭДТА 17%. Гипохлорит выдерживать в канале по две минуты. (NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале). Промывать дистиллированной водой между растворами только в том случае, если время экспозиции гипохлорита натрия составило менее двух минут, так как соли ЭДТА способны ослаблять действие гипохлорита натрия.

3. Окончательная ирригация: Промывание каждого канала 3% раствором гипохлорита натрия (выдержать две минуты), экспозиция водного раствора ЭДТА 17% в течение одной минуты на канал. Снова выдерживаем 3%гипохлорит натрия. При необходимости промываем 2% хлоргексидином, предварительно обработав дистиллированной водой, для предотвращения образования осадка.

4. Обязательно активируем раствор гипохлорита на всех этапах обработки корневого канала.

5. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.

Количество раствора для ирригации одного канала 10-15 мл. Рекомендуемое время ирригации системы корневых каналов составляет 30 мин.

МЕТОДЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИРРИГАЦИИ

1. Повышение температуры ирригационных растворов (нагревание гипохлорита натрия до 60 градусов ведет к повышению его активности);
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм (необходимо помнить, что ирригационный раствор от кончика эндодонтической иглы распространяется всего лишь на 2 мм, остальная часть остается необработанной)
3. Ультразвуковая активация ирригационных растворов в канале сопровождается повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.
4. Активация раствора различными методами – ультразвуковой метод, активация с помощью системы EndoActivator, аппарата RinsEndo, EndoVac, SAF-система, активация с помощью лазера.

Самые распространенные системы:

Система Endoactivator — аппарат содержит неагрессивную полимерную насадку. Создает ирригацию, активированную звуковыми колебаниями. Основной механизм основан на акустическом потоке, возникающем возле инструмента. Нет риска поломки инструмента в канале, исключается вероятность создания перфорации или продольной трещины корня зуба.

Система ультразвук — образуются акустические вихревые микропотоки, которые оказывают разрушающее действие на бактерии и ферменты. Образующиеся кавитационные пузырьки, при переходе в зону повышенного давления лопаются, за счет чего происходит выделение газа и нагревание жидкости. Такое мощное воздействие приводит даже к разрушению стали и кварца.

Однако у данной системы есть минусы:

— Не работает в искривленных каналах
— Повышается вероятность образования перфорации

SAF-система (самоадаптирующийся файл)

Файл изготовленный в виде эластичного сжимаемого сетчатого решетчатого полого цилиндра, диаметром 1.5 мм из никель-титанового сплава. Используется один инструмент для полной трехмерной обработки и очистки корневого канала.

— Улучшенное формирование канала за счет адаптации к его анатомии;
— Улучшенная очистка и дезинфекция благодаря непрерывной ирригации;
— Предотвращение возникновения микротрещин;
— Позволяет осуществлять более качественную обтурацию;
— Превосходная очистка канала при перелечивании;
— Повышенная безопасность при работе;

Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что перед нами стоит главная цель — это дать возможность нашему организму самому справиться с задачей, у него для этого есть свои механизмы защиты. Нам нужно только ему немного помочь. А именно, прекратить доступ токсинов и бактерий из корневого канала, а уж снаружи организм сам «добьет » своих врагов.

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.

Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.

Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.

Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.

Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.

Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.

Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.

Основные требование к «идеальному» ирриганту

Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
Инактивировать эндотоксины
Растворять некротические остатки пульпы
Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
Не обладать токсическим действием на ткани организма
Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.

Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.

Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.

Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.

Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.

В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.

Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.

Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.

Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.

Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!

Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.

Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.

Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.

Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.

Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.

Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.

Валериу Фала, стоматологическая клиника «ФалаДентал», Валериу Бурлаку, ГУМиФ им. Николае Тестемицану (г. Кишинэу, Молдова)

Нами было проведено исследование альтернативных методов комплексной рациональной терапии хронических апикальных периодонтитов с применением ирригаций системы корневых каналов раствором БиоР 0,5% в сочетании с ультра звуковым озвучиванием и трехмерной обтурацией горячей гуттаперчей системой Термафил с дальнейшим восстановлением зуба в технике прямой реставрации композитами Эстет Икс, Церам Икс, Амелоген Универсал, Филтек 250.

Воспаление тканей периодонта вокруг верхушки корня зуба, которое может провоцироваться воспалительным процессом в пульпе, носит название острого верхушечного периодонтита.

Периодонтальные ткани могут инфицироваться продуктами деградирования некротической пульпы или бактерий, которые проникли в зуб из очага кариозного поражения, или из за повышенной концентрации медикаментозных веществ, используемых для терапии девитального зуба.

Воспалительный ответ проявится дилатацией кровеносных сосудов периодонтальной связки в верхушечном секторе. Если этот процесс будет быстрым, обязательно последует отечность, а само состояние будет носить название острого апикального периодонтита. Между альвеолярной костью и корнем зуба возникнет напряжение с двумя последствиями: зуб может слегка выдвинуться из альвеолы, на уровне апикальной зоны, и нервные волокна, локализованные в периодонтальной связке, будут раздражены, генерируя болевой ответ.

В случае, когда пульпарный ответ на микро организмы и другие раздражители проявляется значительно медленнее, может возникнуть хронический апикальный периодонтит. Если воспаление и его причины не устраняются вовремя, может последовать разрушение кости вокруг верхушки корня. Возникшая патологическая резорбция кости будет длиться до тех пор, пока будет существовать инвазия токсических энзимов бактериального происхождения. Потеря кости может проявиться болевым синдромом, иногда очень существенным, а вокруг верхушки корня причинного зуба будет определяться рентгенопрозрачность.

Сущность эндодонтического лечения состоит в полном удалении микроорганизмов и продуктов их деградации из системы корневых каналов с обязательной герметизацией верхушечного отверстия. При таком лечении деструктивные процессы в кости могут разрешиться самостоятельно.

Эндодонтические манипуляции при лечении хронических апикальных периодонтитов включают инструментальное удаление остатков не кротических тканей, антисептическую ирригацию и трехмерную обтурацию системы корневого канала.

Успех эндодонтического лечения будет зави сеть от нескольких факторов. Потребуются:

Адекватная рентгенодиагностика зубо периодонтальной патологии и анатомических особенностей эндодонтического пространства и пародонта.
Получение доступа к трем эндодонтичес ким уровням (так называемое правило 3 Д):

а) доступ к полости зуба (Д 1);
б) доступ к устьям корневых каналов (Д 2);
в) доступ к сужению дентино цементной границы (Д 3).

Медикаментозная обработка основных и дополнительных корневых каналов.
Трехмерная обтурация эндодонтического пространства с применением силера и филлера пoд рентгенологическим контролем.
Диспансерный учет с последующим рент генологическим мониторингом через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев и 4 года после лечения.

Безусловно, выполнение всех перечисленных этапов напрямую зависит от технической оснащенности стоматологического кабинета, знаний врачом актуальных техник обтурации и его практических навыков. Также манипуляции в корневых каналах зависят от технических параметров выбранного эндодонтического инструмента, который должен отвечать определенным критериям: быть устойчивым к механическим нагрузкам, гибким, иметь антикоррозийные свойства, быть достаточно стабильным при любых видах стерилизации и т.д. Один из наиболее современных никельтитановых вращающихся инструментов — ПроТейпер компании «Дентсплай/Майллифер». ПроТей пер предназначен для обработки склерозированных, искривленных, а также труднопроходимых корневых каналов, что делает его незаменимым при проведении эндодонтического лечения.

Процесс инструментальной обработки корневого канала сопровождается обильной ирригацией антисептиками. Ирригация эндодонтического пространства осуществляется посредством внутриканального применения антисептических растворов с целью как механического, так и химического удаления инфицированных дентинных опилок. Одновременно раствор служит cмазкой для эндодонтического инструмента и препятствует реинфицированию канала извне. В качестве антисептика для медикаментозной об работки каналов чаще всего используется универсальный раствор гипохлорита натрия — анти септик с широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Медикаментозная обработка корневых каналов может быть выполнена различными растворами. Нами с целью испытания был применен для ирригации препарат молдовского производства — БиоР 0,5% (BioR 0,5 %). Препарат проявляет следующие действия: цитопротекторное, регенерирующее, противовоспалительное, иммуномодуляторное и противовирусное. Содержание основных жирных кислот (гаммалиноленовая и линолевая кислоты, каротеноиды, каротин, реаксантин), витаминов, микроэлементов и других активных веществ позволяют БиоР обеспечивать пораженную кость ценными питательными веществами, необходимыми для поддержания и восстановления ее целостности. После эндодонтического лечения зубы с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита были восстановлены прямой реставрацией.

Основанием данной работы послужили ультрамикроскопические исследования, проведенные Дж. Камерон (1987) и М. Имамура (1989), которые доказали открытие и расширение дентинных канальцев при внутриканальном применении ультразвука в сочетании с ирригацией растворами гипохлорита натрия и ЭДТА, а так же подтвержденный Д. Ункуцэ (2006), С.Чебану (2010), В. Фала (2006), Е. Урсу (2001 2002), А. Карталяну (1998 2000) высокий клинический эффект молдовского препарата БиоР, использованного при лечении стоматитов, маргинальных пародонтитов, глубокого кариеса, пульпита и хронических деструктивных верхушечных периодонтитов.

Цель нашего исследования — испытание лечебных свойств сочетанного использования ультразвукового озвучивания и ирригации сис темы корневых каналов 3,5% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором ЭДТА, 0,5% раствором БиоР с трехмерной обтурацией системой Термафил, а также параллельная оценка некоторых аспектов алгоритма восстановления твердых тканей зубов, пораженных осложненным карие сом и зубными дистрофиями. Применение ультразвука было обусловлено несколькими действи ями: бактерицидным действием на микробную флору эндодонтического пространства; фонофоретическим влиянием лекарственных веществ (гипохлорит натрия, БиоР) на дентинные, цементные и десмодонтальные ткани с улучшением антисептико регенерирующих процессов, повышением эффективности очистки системы корневых каналов от инфицированных масс.

В исследовании участвовал 321 пациент в возрасте от 16 до 58 лет (193 женщины и 128 мужчин) с различными формами хронического деструктивного апикального периодонтита (гранулирующий, гранулематозный, мешотчатая радикулярная киста, которая сообщается с эндодонтическим пространством (Nair, 1995)). Таким образом, в референтной группе пациентов 133 зуба во время лечения обрабатывались ультразвуком и 3,5% раствором гипохлорита натрия с последующей обтурацией системой Термафил. Во второй, экспериментальной группе 188 зубов были обработаны ультразвуком, 3,5% раствором гипохлорита натрия, 0,5% раствором БиоР и обтурированы системой Тер мафил. Инструментальная обработка корневых каналов зубов в обеих группах проводилась с использованием системы ПроТейпер («Дент сплай/Майллифер»). Важной частью лечения являлась изоляция зуба от ротовой среды системой раббердам.

Протокол обработки корневых каналов

Доступ к полости зуба был осуществлен путем трепанации свода и вскрытия полости зуба с использованием твердосплавных шаровидных боров и конических боров с алмазным покрыти ем и неагрессивной верхушкой. Инструментальная обработка эндодонтического пространства включает три этапа: удаление содержимого полости зуба; расширение устьев кана лов; удаление содержимого корневых каналов и их расширение. Расширение корневого канала было проведено системой ПроТейпер. Вращательные движения и трение инструментов способствуют появлению «смазанного» слоя, который состоит из остатков пульпы, опилок дентина, микроорганизмов, способных препятствовать адгезии силера к стенкам канала. Во время работы с ПроТейпер был использован препарат Глайд для смазывания стенок корневого канала и удаления «смазанного» слоя. Наряду с использованием препарата Глайд проводилась ирригация 3,5% раствором гипохлорита натрия в течение 5 10 мин. Эта процедура повторялась на каждом этапе инструментальной обработки ПроТейпер (S1 S2 F1 FХ), до достижения требуемого размера магистрального канала. По окончании каналы подвергались ультразвуковой обработке в течение 5 10 мин.

Тот же протокол был применен у пациентов экспериментальной группы, но с одним отличием — при медикаментозной обработке канала был использован дополнительно иммуномодулирующий препарат БиоР 0,5%. Все эндодонтически леченные зубы восстанавливались в пря мой реставрационной технике с использованием композитов (Эстет Икс, Церам Икс, Пойнт 4, Амелоген Универсал, Филтек 250).

Результаты и анализ

Сравнительные исследования состояния полости рта и общего состояния здоровья пациентов в обеих группах показали, что через 2 3 дня после эндодонтического лечения большинство субъективных проявлений исчезли. Симптомы дискомфорта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом всех форм полностью отсутствовали. В единичном случае у пациента появились жалобы на боль и отек в области проекции верхушки корня на слизистой альвеолярного отростка, которые через 4 дня исчезли. Рентгенологическое исследование причинного зуба показало наличие инструментального расширения верхушки с возможным физико химическим травмированием периапикальных тканей. В обе их группах пациентов в течение 3 12 месяцев было достигнуто излечение апикальных и периапикальных процессов, определяющееся морфофункциональным восстановлением альвеолярной кости и внутренней кортикальной пластинки.

Зубы в обеих группах (референтной и экспериментальной) были подвергнуты реконструкции (реставрации). Эндодонтически леченные зубы были реконструированы посредством художественной реставрации прямым методом.

Клинический случай 1

Пациент Д., 21 год, обратился 02.04.2002 в стоматологическую клинику «Фала Дентал» с просьбой об оказании стоматологической помощи.

Жалобы: зуб 12 изменился в цвете, пациент отмечал ощущение напряженности в области проекции верхушки корня зуба, дискомфорт при откусывании твердой пищи.

Из анамнеза: в зубе 12 есть постоянная пломба на медиальной поверхности. Перкуссия зуба 12 болезненна. Пальпация слизистой в области проекции верхушки корня выявляет незначительное выбухание. На рентгенограмме зуба 12 (фото Д.1a) — очаг поражения эллипсоидальной формы диаметром 6,4 х 6,9 мм с четкими грани цами и контуром. Верхушка корня располагается в очаге костной деструкции. Внутренняя кортикальная пластинка затронута очагом поражения кости. Плотность костной ткани в очаге поражения составляет 6 условных единиц.

Диагноз: кистогранулема зуба 12.

Лечение: вскрытие зуба с небной поверхности, наложение раббердама, создание доступа к трем важным анатомическим образованиям: своду полости зуба, устью корневого канала и апикальному сужению. Инструментальная обработка была выполнена ПроТейперами с использованием Глайда, ирригация — 17% раствором ЭДТА, 3,5% раствором гипохлорита натрия и озвучивание — ультразвуком под обильным орошением раствором БиоР 0,5%. Высушивание каналов и орошение их раствором БиоР, удаление его излишков. После этого канал трехмерно обтурирован системой Термафил с силером ТопСил. На рентгеновском снимке зуба 12 (фото Д. 1 б) (радиовизиограф Трофи) определяется полностью, до физиологического апекса, запломбированное эндодонтическое пространство основного канала. Зуб восстановлен материалом Эстет Икс.

15.07.2002 пациент не предъявляет жалоб, отметив, что зуб 12 не отличается от здоровых зубов. Цвет зуба не отличается от цвета остальных. Перкуссия безболезненна.

На радиовизиограмме зуба 12 (фото Д. 2) определяется реорганизация костной ткани с частичным восстановлением внутренней кортикальной пластинки. Плотность в очаге составляет 137 условных единиц (радиовизиограф Трофи).

03.02.2003 пациент не предъявляет жалоб. Зуб 12 не изменен в цвете. Перкуссия безболезненна. Радиовизиограмма зуба 12 (фото Д. 3) подтверждает полное восстановление кости с образованием кортикальной пластинки. Корневой канал остается без изменений, равномерно запломбирован до апекса.
15.10.2011. Через 9 лет после лечения в периапикальной области зуба 12 отмечаем сохранение однородности костной ткани с полным восстановлением кортикальной пластинки. При знаков воспаления не обнаружено.

Клинический случай 2

Пациентка Г., 17 лет, обратилась 01.07.2003 в стоматологическую клинику «ФалаДентал» с просьбой об оказании стоматологической помощи.

Жалобы: подвижность зуба 46, чувство боли, иногда иррадиирующей, наличие свища с гнойным выделенем. Ранее зуб был лечен.

Объективно: коронка зуба 46 с серым оттенком. Определяется патологическая подвижность I степени. При перкуссии пациентка отмечает легкую боль. В проекции мезиального корня — фистула с выделяющимся экссудатом. При пальпации определяется припухлость наружной кортикальной пластинки в проекции верхушки мезиального корня, болезненная при пальпации.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 1 a) указывает на костный патологический процесс — резорбция, локализованная в области бифуркации корня и на всем протяжении пространства за мезиальным корнем. Область рентгенопрозрачности кости имеет четкую эллипсоидную форму размером 6,9 х 15,8 мм. Верхушка корня зуба находится в очаге воспаления. В области проекции апекса дистального корня наблюдает ся нарушение внутренней кортикальной пластинки с вовлечением в патологический процесс костной ткани в виде резорбированного очага с нечеткими и неправильными краями. Корневые каналы свободны и проходимы. Денситометрия (плотность) костной ткани в области кисты определяет 28 единиц.

Диагноз: мешотчатая киста переднего корня и гранулирующий апикальный периодонтит зуба 46.

Лечение: наложение раббердама, трепанация полости зуба 46 с полным удалением свода, создание доступа к корневым каналам. Расширение корневых каналов системой ПроТейпер с постоянной ирригацией раствором гипохлорита натрия. Промывание каналов дистилированой водой и их высушивание. Использование раствора БиоР в сочетании с ультрасонофорезом в эндопериапикальном пространстве на протяжении 5 минут. Высушивание каналов и орошение их раствором БиоР, удаление его излишков. Пломбирование каналов системой Термафил — ионофоретическое действие с отложением частиц препарата БиоР в апикальной и периапикальной зонах. Восстановление коронки зуба 46 композитом Церам Икс.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 1 б): на снимке определяется однородное пломбирование корневых каналов, без пустот, с легким выведением силера в периапикальную область у переднего корня.

09.08.2003 пациентка не предъявляет жалоб. Зуб 46 подвергался максимальной нагрузке. Цвет слизистой в области причинного зуба с цианотичным оттенком. Перкуссия безболезненна. Подвижность зуба 46 отсутствует.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 2) фиксирует восстановление костной плотности в области очага воспаления до 37 единиц с тенденцией исчезновения границ между очагом поражения и здоровой тканью. Зона резорбции в области бифуркации уменьшилась в 2 раза. Корневые каналы остаются плотно однородно запломбированными.

30.10.2003 пациентка жалоб не предъявляет.

Объективно: слизистая альвеолярного отростка в области апикальной проекции корня зуба 46 без патологических изменений. Перкуссия безболезненна.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 3) демонстрирует полностью сформированную внутреннюю кортикальную пластинку дистального корня и более 2/3 мезиального. Исчезновение очага в области бифуркации и наличие маленьких участков размерами 3,6х3,4 (изначально 6,9х15,8) в области мезиального корня и хорошо выраженые границы эллипсоидного поражения. Плотность костной ткани в восстановленной области составляет 106 условных единиц. На радиовизиографической картине — восстановление костных трабекулл и костномозгового пространства. Корневые каналы представляются идентично ситуации после непосредственного лечения. Выведенный силер резорбировался.

21.01.04 пациентка отметила функциональ ный комфорт зуба 46.

Объективно: перкуссия безболезненна.

Радиовизиограмма: в зубе 46 (фото Г.4) определяется нарастание плотности кости до 128 единиц с востановлением трабекулярного рисунка, нарастание плотности внутренней кортикальной пластинки и уменьшение ширины десмодонтального пространства.

09.09.2004 пациентка отметила как субъективно, так и объективно выздоровление причинно го зуба, с полным участием его в жевании. Восстановление коронки зуба композитом цвета ок ружающих здоровых тканей зубов. Перкуссия зуба 46 безболезненна.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г.5) определила полное восстановление внутренней кортикальной пластинки на всем протяжении корня. Трабекулярная и межтрабекулярная картина обычная. Плотность кости в восстановленном участке составляет 143 условных единицы. Эндодонтическое пространство однородное, без пустот.

Радиовизиограмма к 09.09.2005 отображает полностью восстановленную кортикальную пластинку на всем протяжении корней. Плотность костной ткани составляет 151 единицу.

Заключение

Молдовский препарат БиоР (раствор 0,5%) из морских водорослей определенно имеет очень сильное биологическое влияние на ткани поврежденного периодонта, существенно стимулирует процессы регенерации за относительно короткий срок (1 6 месяцев). Его сочетание с ультразвуковой обработкой и адекватной медикаментозной обработкой канала, с последующей плотной герметизацией микро и макроканальцев посредством трехмерного пломбирования системой Термафил можно рассматривать как приоритетный метод биологического подхода инициации и стимуляции репаративных процессов костной ткани.

Читайте также: