Для ретракции десневого края у 60 летнего пациента с пародонтитом

Опубликовано: 23.04.2024

Тема занятия: «Литые цельнометаллические и комбинированные коронки (металлопластмассовые, металлокерамические). Условия и показания к про­тезированию. Принципы и методы препарирования зубов. Двойной (корреги-рованный) оттиск с ретракцией десневого края».

Цель занятия: изучить условия и показания к протезированию литыми цельнометаллическими и комбинированными коронками; научиться снимать двойные оттиски силиконовыми оттискными массами, освоить методику ретракции десневого края.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ

1) дублирования моделей,

получения двойных (коррегированных) оттисков,

получения функциональных оттисков с беззубых челюстей,

получения функциональных оттисков при частичной потере зубов,

объемного моделирования полированной поверхности полного протеза.

получения оттиска при перебазировке протеза,

получения оттиска при помощи медного кольца.

2. ОСНОВУ СИЛИКОНОВЫХ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ СОСТАВЛЯЕТ

натриевая соль альгиновой кислоты,

эвгенол, тальк, окись цинка,

пчелиный воск, парафин, канифоль,

3. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ НИЗКОЙ ВЯЗКОСТИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ

первого, основного слоя в двойных оттисках,

второго, коррегирующего слоя в двойных оттисках.

4. К СИЛИКОНОВЫМ ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ ОТНОСЯТСЯ

1 )Сиэласт (Украина), 5) Стомафлекс (Чехия),

2)Вигален (Россия), 6) Экзафлекс (Япония),

3)Эластик (Чехия), 7) Стомальгин (Украина),

4)Президент (Швейцария), 8) 1+2+3+5+7,

5. ПОЛИСУЛЬФИДНЫЕ (ТИОКОЛОВЫЕ) И СИЛИКОНОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕ­РИАЛЫ ЯВЛЯЮТСЯ ИСКУССТВЕННЫМИ __________________________ХОЛОДНОЙ ВУЛКАНИЗАЦИИ.

6. ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЕВОГО КРАЯ У 20 ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ:

ретракторы и механические кольца,

7. ДЛЯ РЕТРАКЦИИ ДЕСНЕВОГО КРАЯ У 60 ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА С ПАРОДОНТИТОМ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И СЕРДЕЧНО-СОСУДСТОЙ ПАТОЛО­ ГИЕЙ, ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ:

нити с пропиткой ретракционными жидкостями,

ретракторы и механические кольца,

ретракционные гели и пасты с адреналинсодержащими веществами

Краткое изложение учебного материала

1) Литые цельнометаллические коронки показаны при протезировании бокового отдела зубных рядов, при повышенном стирании, под опорно-удерживающие кламмеры и телескопические системы (таб.2).

Этапы препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки.

инструменты

манипуляции

Препарирова­ние контактной поверхности

1) разобщить соседние зубы на толщину металла (0,3 мм) 2) снять экватор

Металлические диски,игловид­ные алмазные боры, сепараци-онные метал-личческие по­лоски

После защиты соседнего зуба се-парационной полоской, диском или игловидным алмазным бором снять выступающие ткани зуба. Если по­сле снятия экватора расстояние до соседнего зуба меньше 0,3 мм -допрепарировать еще.

Препарирова­ние окклюзион-ной (язычной) поверхности

Разобщить препарири-руемый зуб с зубами антаго­нистами на не­обходимую толщину (до 1 мм)

Шаровидные или чечевицеоб-разные алмазные боры, калибро­ванные боры.

Препарируем, сохраняя рельеф же­вательной (небной) поверхности зуба. Для того, чтобы снять необ­ходимую толщину, используем ка­либрованные боры, глубиной 0,8 мм.

Препарирова­ние вестибу­лярной и языч­ной поверхно­сти зубов.

Снять экватор, препятствую­щий продви­жению корон­ки к зубодесневой борозде.

Цилиндрический бор с закруглен­ным концом среднего диа­метра.

Вертикально расположив бор, сни­маем выступающие участки зуб­ных тканей

Сглаживание острых краев препарирован­ного зуба.

Избежать под­нутрений в об­ласти перехода вестибулярной и язычной по­верхностей на контактные. Сгладить ост­рые края на переходе окк-люзионной по­верхности в вертикальные стенки.

Игловидные ал­мазные боры. Чечевицеобраз-ные боры.

Расположив игловидный бор вер­тикально, плавно обойти все пре­парированные поверхности. Чече-вицеобразным или шаровидным бором сгладить область перехода окклюзионной в язычную, вести­булярную и контактные поверхно­сти.

Снятие наддес-невого валика

Игловидные ал­мазные боры

Вертикально расположив игло­видный бор, обойти вокруг зуба. Самый кончик бора при этом дол­жен погружаться в зубодесневую борозду на 0,2мм (до проведения этой процедуры необходима рет­ракция десневого края с целью ис­ключения его травмы).

Комбинированные коронки. Показания к применению комбинированных (металлопластмассовых, металлокерамических) коронок.

Коронки применяют при:

дефектах коронки зуба вследствие кариеса, травмы, клиновидных де­фектах, аномалиях формы (шиловидные зубы, микродентии, слитые зубы), положения в зубном ряду и изменении цвета зубов в результате врожденных или приобретенных цветовых нарушениях,

повышенной стираемости зубов с целью предупреждения дальнейшего стирания или восстановления потерянной межальвеолярной высоты,

Необходимым условием для протезирования комбинированными конст­рукциями является достаточная толщина твердых тканей зубов. Противопоказания к применению металлокерамических коронок:

протезирование зубов детей и подростков,

низкие, мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стен­ками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на не­обходимую толщину без вскрытия полости зуба

парафункции жевательных мышц,

4. глубокое резцовое перекрытие.. Металлопластмассовые коронки

Металлопластмассовые коронки имеют ряд преимуществ перед штампован­ными комбинированными коронками:

литой каркас менее подвержен упругим деформациям, что делает крепление облицовочного слоя более надежным,

если литой каркас изготовлен в виде колпачка, то исключается кон­такт твердых тканей зуба с пластмассой,

опорный зуб подготавливается с уступом, что уменьшает влияние пластмассы на краевой пародонт,

способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при из­готовлении литых коронок, более надежны.

Разновидности металлопластмассовых коронок (рис.1, 2, 3).

Рис. 1. Литая комбинированная коронка окончатого типа (Буланов В.И.)

Рис. 2. Литая комбинированная коронка по Mathe:

А - сагитальный разрез, Б - вид сверху,

1 - металлический каркас, 2 - пластмассовая облицовка, 3 - культя препа­рированного зуба.

Рис. 3. Литая комбинированная коронка по Miller:

А - сагитальный разрез, Б - вид сверху,

1 - металлический каркас, 2 - пластмассовая облицовка, 3 - ретенционные

Металлокерамические и металлокомпозитные коронки.

Разновидности коронок с комбинацией металла, фарфора, пластмассы и композита представлены на рисунках 4 и 5.

Рис. 4. Металлокерамическая коронка:

1 - металлический колпачек, 2 - керамическая облицовка.

У металлокомпозитных коронок вместо керамического покрытия на метал­лический каркас наносится лабораторный композит ( Targis-Vectris, Jeneric-Pentron).

Особенности препарирования зубов под металлокерамические коронки.

Контактные поверхности зубов должны конвергировать под углом 5-8° к режущему краю передних зубов и под углом 7-9 к окклюзионной по­верхности боковых зубов,

для контроля толщины сошлифованного слоя твердых тканей создают­ся маркировочные бороздки заданной глубины специальными калибро­ванными борами,

формирование циркулярного или вестибулярного уступа. Формирование уступа выполняется алмазными головками (цилиндри­ ческими, в форме усеченного конуса). Ширина уступа обеспечивает эстетический свойства и прочность коронок и варьирует от 0,5 - 1,5 мм. Форма уступа может быть различной. Выбор формы и ширины уступа зависит от групповой принадлежности зубов, величины и топографии зуба и состояния твердых тканей его коронковой части.

При формировании уступа сначала сошлифовывают оставшиеся в пришеечной части твердые ткани. Торцевая часть головки прижимается к ус­тупу и, ткани постепенно сошлифовываются до тех пор, пока уступ не будет иметь вид ровной площадки. Диаметр торцевой части бора должен соответ­ствовать ширине уступа, иначе неизбежна травма десны.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ по обучению навыкам препарирования зубов под комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические) коронки

Как правильно выполнять (делать) и кри­терии самоконтроля

клинический

Определить необ­ходимость и воз­можность приме­нения штампован­ных коронок.

Предварительная беседа с пациентом и клинический ос­мотр. Стандартный набор инструмен­тов.

На основании жалоб и анамнеза определить сте­пень беспокойства пациента по поводу обраще­ния в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента, гигиенические навыки.

При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Определить необходимость применения КК.

Второй клиниче­ский этап.

Карпульный шприц, карпула с анестетиком, сто­матологическое зеркало.

При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анесте­зией. При препарировании зубов нижней челю­сти следует произвести проводниковую анесте­зию

Турбинная уста­новка с водным ох­лаждением. Элек-тро-бормашина. Набор алмазных головок (шаровид­ная, игловидная, цилиндрическая с закругленным тор­цом, чечевицеоб-разная).

Препарированию подлежат все пять поверхно­стей зуба. Сошлифовывание с режущего края или жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине будущей коронки (1,5 -2,0 мм), сохраняя углубление на культе в области центральной фиссуры или язычной вогнутости. Сепарацию контактных поверхностей проводят игловидными, а затем конусовидными борами, создавая конусность стенок не менее 6 . Далее сошлифовывают щечную и язычную поверхно­сти зуба на толщину будущей конструкции (от 0,5мм для металлических стенок у металлопла-стмассовых конструкций до 2,0 мм у металлоке-рамических). Сглаживают острые углы между щечной, язычной и контактными поверхностями зубов.

Снятие двуслойно­го коррегирующего оттиска.

Стандартные отти-скные ложки на ВЧ и НЧ, лейкопла­стырь, ретракцион-ная нить, силико­новый оттискной материал, гладилка, шпатель, предмет­ное стекло.

Приступают к оформлению уступа в придесне-вой области. Используют специальные боры, в зависимости от выбранной формы, и создают необходимый по ширине придесневой уступ, частичный или по всей окружности культи зуба.

Перед снятием оттиска ретракционную нить от­меряют необходимой длины, отрезают и поме­щают в зубодесневую борозду препарированного зуба.

Поскольку силиконовые оттискные материалы не обладают хорошей прилипаемостью, необхо­димо наклеить на дно стандартной ложки полос­ки липкого пластыря. Замешивают оттискную массу высокой вязкости, в соотношении масса-катализатор, указанном в инструкции. Распола­гают массу на ложке и вводят её в полость рта, центрируют, погружают зубы в оттискной мате­риал. Выводят оттиск после затвердевания мате­риала. Контролем затвердевания служат остатки материала. Оттиск промывают, высушивают воздухом. От зубов к центру ложки вырезают канавки для свободного оттока коррегирующего материала.

Ретракционную нить извлекают из зубодесневой борозды препарированного зуба. Замешивают материал низкой вязкости и ката­лизатор по отмеренным на предметном стекле делениям. Массу вносят в предварительный от­тиск и вводят ложку в полость рта. Необходимо поместить ложку по отпечаткам зубов в перво­начальное положение. Затвердевание материала контролируют по остаткам массы на предметном стекле. Оттиск выводят из полости рта и оцени­вают его качество. Необходим точный отпеча­ток препарированного зуба, его шейки. В оттис­ке не должно быть пор, смазанностей рельефа, недоливов. Оттискная масса должна быть на­дежно фиксирована к оттискной ложке.

Задачи для контроля результатов усвоения.

1 Пациентка 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на травматический от­кол части коронки верхнего второго резца. Зуб депульпирован 6 лет назад, изменен в цвете, большая пломба из композиционного материала сохра­нена. Клинический осмотр и прицельная Rg не выявили отклонений от нормы. Никакими соматическими заболеваниями пациентка не страдает.

Поставьте диагноз и выполните следующие тесты:

1. КАКУЮ КОНСТРУКЦИЮ ВЫ БУДЕТЕ ПРИМЕНЯТЬ В ДАННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ:

3)металлокерамическую коронку, 4)металлопластмассовую коронку, 5)штампованную коронку.

2. БУДИТЕ ЛИ ДЕЛАТЬ УСТУП В ПРИДЕСНЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ЗУБА ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОН­ КУ;

3)да, круговой уступ одинаковой ширины,

4) да, вестибулярный уступ

3. КАКИЕ СПОСОБЫ РАСШИРЕНИЯ ЗУБОДЕСНЕВОИ БОРОЗДКИ БУ­ ДИТЕ ПРИМЕНЯТЬ;

4. ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДВОЙНОГО (коррегированного) оттиска используете;

альгинатные материалы, 4 силиконовые материалы,

цинкоксидэвгеноловые массы, 5 тиоколовые материалы,

термомассы, 6 гипс.

5. КАКОВО НАЗНАЧЕНИЕ ДВОЙНОГО ОТТИСКА;

точно отобразить рельеф шейки зуба,

получить четкое отображение деталей поверхности препарированного зуба,

расширить десневую бороздку,

6. ОСНОВОЙ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ ЯВЛЯЕТСЯ;

колпачок из платиновой фольги.

7. ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ СЦЕПЛЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ С МЕ-

ТАЛЛИЧЕСКИМ КАРКАСОМ НЕОБХОДИМО

подвергнуть каркас пескоструйной обработке,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке и обезжирить,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке, обезжирить и создать окис-

8. ТОЛЩИНА МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КОЛПАЧКА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОИ

9. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ

дефектах твердых тканей зубов в переднем отделе,

повышенном стирании зубов,

аллергии у больного к пластмассе,

для фиксации мостовидных и съемных протезов.

10. У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ПОКАЗАНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ С УСТУПОМ

прямым, 4. желобоватым ( с выемкой),

прямым со скосом, 5. с вершиной,

в виде ската, 6. «символ уступа».

11. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗУБА ПОД ЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОНКУ

грушевидная карборундовая фреза,

тонкая алмазная игловидная головка,

карборундовая обратноконусовидная головка,

тонкая алмазная торпедовидная головка.

12. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ УСТУПА В ПРИШЕ-

ЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЗУБА

торпедовидная алмазная головка,

твердосплавный торцовый бор,

цилиндрический алмазный бор,

цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком,

обратноконусовидный металлический бор,

алмазный шаровидный бор,

алмазный обратноконусовидный бор.

13. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОТОРЫМИ ЦЕЛЕСООБ-

РАЗНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ОПОР­НЫХ ЗУБОВ

экваторная литая коронка,

литая комбинированная коронка,

экваторная штампованная коронка.

14. ПРИДАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ КОНУСНОСТИ КОРОНКЕ ЗУБА ПРИ ПРЕПАРИ-

РОВАНИИ ПОД ЛИТЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ КОРОНКИ ПРИВОДИТ К

слабой фиксации коронки,

повреждению маргинального пародонта,

затруднению наложения коронки.

появлению внутренних напряжений в металлическом каркасе коронки и отслоению фасетки,

5) опасности повреждения пульпы зуба.

15. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ

РАЗБОРНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ

фарфоровая. 4) штампованная металлическая,

металлокерамическая, 5) штампованная комбинированная,

пластмассовая. 6) ситалловая.

– 3,4; 2) – 4; 3) – 3; 4) – 3,4,5; 5) – 4; 6) – 3; 7) – 3; 8) – 3; 9) – 6; 10) – 4,6;

11) – 2,4,6; 12) – 1,2,3,4,5; 13) – 2,3,4,5; 14) – 1,5; 15) – 1,2,6.

Задание к следующему занятию

Изхучить теоретический материал по теме: проверка литых коронок. Требования к правильноизготовленному каркасу коронки.

Список литературы:

Петрикас А.Ж.. Обезболивание зубов [текст]/ А.Ж.Петрикас; -Тверь. - 1997. - библиогр.; 44. - 111с.

Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедиче­ской стоматологии, часть 1 [текст]/ Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев//Москва. - 2001. - 660с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков //Москва «Медицина» - 1984. - 572с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман //Москва «Медицина» - 1968. - 498с.

Арутюнов С.Д. Одонтопрепарирование под ортопедические конст­рукции зубных протезов [текст]/С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// практическая медицина, Москва 2005. - библ. 10.-78 с.

Жулев Е.Н. Препарирование зубов под вкладки [текст]/ Е.Н. Жулев, С.Д.Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// издательство НГМА, Нижний Новгород 2007. - библ. 19. - 90с.

Буланов В.И. Протезирование больных с дефектами коронок и зуб­ных рядов цельнолитыми несъемными протезами [авт.канд. Дис.]/ В.И. Буланов// Калинин. - 1974. - 19с.

Жулев Е.Н. Несъемные протезы [текст]/ Е.Н. Жулев,// издательство НГМА, Нижний Новгород 1995. - библ. 129. - 364с.

Щепетильным этапом ортопедического лечения с использованием коронок остается трансфер всей необходимой информации посредством оттиска из клиники в лабораторию. Предварительно врач должен тщательно проверить полученный оттиск, чтобы минимизировать риск возможных нарушений в будущем. В 2005 году в одном из исследований было обнаружено, что приблизительно 89% всех полученных оттисков являются не такими уж и идеальными. Качество токового зависит в выборе подходящего материала, адекватном проведении алгоритма получения и обеспечение необходимой ретракции мягких тканей.

Менеджмент мягких тканей

Даже те оттиски, которые на первый взгляд кажутся идеальными, при тщательной проверке могут демонстрировать определенные недостатки, по типу дефектов проснятия в области кровотечения и перекрытия тканей, которые ограничивают доступ проникновения материала. Использование цифровой методики сканирования является еще недостаточно распространённой и характеризуется своими нюансами в работе. Благодаря тесной коммуникации с техниками, врачу удается избежать множества потенциальных ошибок, связанных с особенностями препарирования зубов или регистрации их прикуса. В одном из исследований было обнаружено, что у 50,7% оттисков отмечаются поры или растяжки в области финишной линии препарирования, у 44% - слепочный материал недостаточно проснял область уступа, а в 40,4% случаев в области финишной линии отмечается наличие пузырьков воздуха. Статья в журнале Американской стоматологической ассоциации (JADA) продемонстрировала аналогичное распределение ошибок при получении оттиска, отметив, что наиболее большое количество ошибок отмечается как раз в области маргинальной зоны препарирования. Эти статистические данные аргументируют потребность в анализе качества оттиска клиницистом до того, как он попадает в лабораторию – таким образом обеспечивая профилактику огромного количества осложнений дальнейшей протетической реабилитации.

Ретракция тканей

Ретракция тканей является одним из главных моментов, влияющих на получение качественного оттиска. Ретракция по сути – это смещение тканей свободного десневого края вниз и наружу. Таким образом удается в полной мере визуализировать финишную линию препарирования. В таких условиях оттискный материал также может свободно затечь в необходимую зону, не боясь при этом контакта с кровью или другими жидкостями ротовой полости.

Материал для ретракции десен должен соответствовать трем критериям:

1. он должен быть эффективным как для непосредственно процедуры ретракции, так и при достижении гемостаза тканей, поскольку область препарирования часто проходит ниже десневого края;
2. материал не должен вызывать никаких системных эффектов, например, учащения сердечного ритма;
3. самое главное, использование материала для ретракции не должно приводить к необратимому повреждению мягких тканей.

На протяжении многих лет для ретракции использовалось множество материалов. Тем не менее, часто, когда пациент возвращается для окончательной фиксации коронки, врач иногда может отметить повреждение тканей десны. Иногда десна попросту заметно уменьшается в размерах, обнажая края препарирования, и, таким образом, компрометируя будущие эстетические результаты. Поэтому, очень важно понимать, как можно эффективно провести ретракцию мягких тканей, не повредив их при этом. Для этого подходят 5 разных способов: механический, химико-механический, хирургический, ретракционной пастой и любой комбинацией из этих методов.

Механическая ретракция

Для выполнения механической ретракции можно использовать один из трех подходов: установку коффердама; установку медной ленты, которая уже ушла в прошлое; и установку хлопковой ретракционной нити.

Ретракционная нить может быть монофиламентной, крученной, или плетенной. После могут состоять из одного или даже нескольких филаментов. Размеры также могут быть разными: 000 (самые тонкие), 00, 0, 1, 2 и 3 (самые толстые). Нить также может быть пропитана различными химическими агентами, например, адреналином (эпинефрин). Меньшие размеры ниток используются главным образом в технике двух нитей, в ходе выполнения которой врач сначала укладывает тоненькую, а затем поверх нее более толстую. Данная процедура может занимать до 5 минут и более. Давление при установке ретракционной нити несколько превышает то давление, которое прикладывается при зондировании. Однако таковое должно быть дозированным, поскольку может спровоцировать разрушение эпителиального прикрепления.

Преимущество использования ретракционной нити состоит в том, что с ее помощью можно точно и довольно четко провести сепарацию мягких тканей от зоны препарирования, обеспечивая, таким образом, доступ для оттискного материала. При использовании техники двух нитей, более тонкую из них (нижнюю) можно оставить на месте на момент получения оттиска. Для упаковки нити клиницисту нужна только сама нить и инструмент - пакер. Недостатки такого метода ретракции представлены потенциальным риском травмы эпителиального прикрепления, возникновение определенных болевых ощущений (для купирования которых может потребоваться провести местную анестезию). Данная процедура также является мануально-чувствительной и требует определенного опыта со стороны врача. На фото 1-5 изображено этапы упаковки нити в десневую борозду, и ее дальнейшего изъятия.

Фото 1. Установка ретракционной нити и сепарация тканей.

Фото 2. Отпрепарированный зуб.

Фото 3. Упаковка ретракционной нити.

Фото 4. Упаковка ретракционной нити.

Фото 5. Ретракция десен после упаковки нити.

Химико-механическая ретракция

Химико-механическая ретракция сочетает в себе химическое действие различных материалов с давлением ретракционной нити. Грубо говоря, шнур предварительно смачивают определенным веществом. Наиболее часто в качестве такого использую хлорид цинка. Ранее использовали серную кислоту и трихлоруксусную кислоту. Самыми распространенными химическими веществами на сегодня остаются гемостатические вяжущие агенты, такие как хлорид алюминия, сульфат алюминия и сульфат железа, а также сосудосуживающий адреналин. Шнур может быть погружен в один из этих химических растворов для увлажнения, а затем упакован для гемостатического эффекта. Следует проявлять осторожность при использовании адреналина, поскольку он проявляет системное действие в форме тахикардии, учащения дыхания, повышения давления и развития чувства тревоги. Адреналин следует использовать разумно и не следует использовать его у пациентов с высоким кровяным давлением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом или гипертиреозом. Адреналин также противопоказан пациентам, принимающим бета-блокаторы.

Хирургическая ретракция

Среди методов хирургической ретракции следует выделить: кюретаж десны, электрохирургию и лазерную ретракцию.

Кюретаж десны проводится алмазным бором для формирования адекватного десневого края. Таким образом удается удалить часть эпителиальной ткани на финишном этапе препарирования. Как правило, с вестибулярной стороны во фронтальном участке клиницист заходит бором несколько ниже уровня десен, чтобы скрыть край коронки. Поскольку боры – инструменты относительно не маленькие, то провести удаление краешка мягких тканей на финишной фазе редукции твердых тканей – проще простого. Таким образом можно добиться четкой визуализации области вмешательства без какой-либо ретракционной нити.

Электрохирургическое вмешательство, которое, по сути, представляет собой иссечение мягких тканей электродом, предполагает применение высокочастотного генератора или радиопередатчик, в котором формируется высокочастотный электрический ток. Это позволяет контролировать объем редукции мягких тканей рабочим окончанием электрода, на котором формируется высокая плотность тока и быстро повышается температура. Электрод при этом является чрезвычайно тонки, почти иглоподобным. Таким образом, удается воссоздать чётко визуализацию рабочей области. Преимущества использования электрохирургии при правильном выполнении заключаются в том, что удается избежать кровотечения, а исцеление проходит под первичным натяжением. Недостаток электрохирургической ретракции – специфический запах, который может возникнуть в результате «таяния» ткани. Такой эффект не всегда правильно воспринимается пациентом. При неадекватном применении электрокоагулятора можно спровоцировать потерю костной ткани. Поэтому при тонком костном профиле данный метод вообще желательно не использовать.

Третий способ хирургической ретракции состоит в использование лазера. Как диодные, так и лазеры на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима (Nd: YAG) обеспечивают гемостаз при редукции мягких тканей. При их применении часто исключается потребность в использовании анестетика, поскольку уровень субъективного дискомфорта сводиться в минимальному. Однако, как и при электрохирургии, из-за «таяния» мягких тканей может возникнуть неприятный запах.

Ретракционная паста

Использование ретракционной пасты (например, DryZ, Parkell; Expasyl, Kerr Dental; Traxodent, Premier Dental) является уникальным методом, который характеризируется огромным количеством преимуществ. Структура пасты обычно состоит из каолина, глины и хлорида алюминия, которые обеспечивают гемостаз. Автор считает, что для достижения оптимальных результатов следует использовать специальные отводные колпачки. Преимущества использования ретракционной пасты состоят в том, что она эффективно обеспечивает гемостаз за счет хлорида алюминия, который поглощает жидкость в десневой бороздке. Кроме того, удается избежать травмирования тканей, и при этом паста достаточно легко вымывается. Данный метод также является менее трудоемким, для реализации которого нужно просто открыть пасту, ввести колпачок в борозду и выдавить материал.

Ретракционная паста также может использоваться в других клинических ситуациях, кроме оттисков, например, при реставрации композитами или в ходе фиксации коронок. Например, при реставрации дефекта V класса, десна часто подвергается кровотечению, и использование пасты может избавить клинициста от нежелательных осложнений в работе. Недостатки использования пасты связаны с тем, что перед ее установкой нужно обеспечить сухость рабочего поля. То есть, если ткань уже кровоточит, то перед внесением пасты нужно предварительно обеспечить максимальный гемостаз. В отдельных случаях, кончик дозирующего колпачка является слишком большим для узкой бороздки, поэтом сложно «натолкать» пасты в ограниченное пространство десневой борозды. Данный метод еще и несколько дороже всех остальных. Автор рекомендует использовать отводные колпачки (например, ROEKO Comprecap, Coltene; Premier Retraction Caps, Premier Dental; GingiCap, Centrix) для достижения оптимального уровня ретракции. Колпачок поглощает заметное количество влаги, а надкусывания позволяет вдавить пасту в необходимое для ретракции пространство, тем самым обеспечивая гемостаз. На фото 6-9 изображены примеры использования ретракционной пасты и колпачка.

Фото 6. Вид после завершения препарирования зуба.

Фото 7. Упаковка ретракционной пасты.

Фото 8. Установка ретракционного колпачка.

Фото 9. Чистый сухой край, подготовленный для снятия оттиска.

После препарирования зуба (фото 6), отмечалось определённое кровотечение. После внесения ретракционной пасты (фото 7), кровотечение уменьшилось, но полностью не исчезло. Поэтому врач попросил пациента закусить на ретракционный колпачок для полной остановки кровотечения (фото 8). Время удержания ретракционного колпачка во рту зависит от динамики кровотечения. На фото 9 изображен полученный оттиск. В данном клиническом случае колпачок удерживался во рту в течение 2-3 минут вместо 1-2 минут, из-за прогрессивного кровотечения. На фото 10-12 изображены окончательные оттиски, получение после использования только ретракционной пасты. На фото 10 видно, что клиницисту удалось завести пасту довольно глубоко, учитывая уровень проснятых тканей.

Фото 10-12. Вид оттиска, после использования ретракционной пасты.

Сочетание методов

Любой из вышеописанных методов может использоваться вместе с другим для достижения максимального гемостаза и ретракции тканей. Примером комбинированного метода является сначала упаковка нити, после – упаковка пасты, и колпачка – поверх всего. В качестве альтернативы диодный лазер можно было использовать до того, как в десневую бороздку будут помещены нить и ретракционная паста. Независимо от метода или комбинации методов, конечной целью является получение отличного оттиска, с которого в дальнейшем техник изготовить подходящую коронку. Технологии воссоздают новые условия для работы врачей. Так, например, врач может использовать процедуру сканирования и отказаться от аналоговых оттисков. При этом, однако, надо также обеспечить абсолютную сухость рабочего поля, чтобы избежать изменений проектирования рисунка на компьютере.

Выводы

Успех качественного оттиска кроется в деталях и точности процесса. Одной из таких является процедура ретракции мягких тканей. Для этого клиницисты могут использовать разные подходы и материалы. Методы ретракции можно систематизировать на механические, химико-механические, хирургические, с использованием пасты или комбинации алгоритмов. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, которые нужно учитывать в разных клинических ситуациях. Тщательная ретракция обеспечивает лучшие условия для фиксации коронок и протезов, и значит и для их более прогнозированного функционирования в долгосрочной перспективе.

Автор: Jeffrey B. Dalin, DDS

Ретракция десны – это особая стоматологическая процедура, цель которой – приподнять десенный край, обнажив пришеечную область зуба. По сути – это намеренное травмирование мягких тканей, но оно необходимо, если врач не может подобраться к нужному участку для лечения, протезирования или установки брекетов. Существует несколько методик ретракции, каждая из них назначается в конкретном клиническом случае.

Показания и противопоказания ретракции десны

У процедуры есть несколько ключевых показаний:

• Необходимость защитить мягкие ткани от возможных травм бормашиной или ручным инструментом при консервативной терапии. Например, при лечении пришеечного кариеса.

• Подготовка к снятию воскового слепка – точный оттиск невозможен, если десенный край сильно накрывает резцы.
• Патологическая гиперплазия десны – разрастание мягких тканей до такой степени, что видна только коронка зуба.
• Удаление зубного камня или налета, если в области пародонта есть большие отложения.
• Клиновидный дефект в районе серединной части зуба.

• Установка брекетов, пластинок на зубы и других несъемных аппаратов для исправления прикуса.
• Примерка металлокерамических коронок или виниров.
• Отбеливание зубов любым способом.

Противопоказания к процедуре:

• Нарушения свертываемости крови.
• Аритмия и тахикардия.
• Вирусные формы гепатита.
• ВИЧ-инфекция, туберкулез.
• Сахарный диабет.
• Злокачественные опухоли.

Механическая ретракция десны

Наиболее востребованным способом остается механический способ оттягивания десенного края, чтобы оголить поверхность зуба. Для этого используют специальные нити, металлические клампы и клинышки, полимерные колпачки и другой инструмент. Нить пока что остается самым гуманным способом с наименьшими травмами и риском последующих осложнений.

Нити для ретракции бывают трех видов:

• Крученый хлопок – относительно недорогой, но слабый по износостойкости материал. Не подходит для установки ряда брекетов и металлических аппаратов.
• Вязаная ткань – «золотая середина» по прочности и впитыванию слюны с кровью. Используется практически везде, кроме изготовления протезов.
• Плетеная ткань – самый прочный вариант, идеально подходящий для снятия слепков – на оттисках не остается никаких лишних следов.

Независимо от материала, процесс ретракции с помощью нити проходит в несколько этапов:

1. Визуальный осмотр проблемной зоны и измерение глубины области пародонта.
2. Подбор необходимого типа нити, в зависимости от показаний.
3. Обезболивание рабочей зоны, если это необходимо, антисептическая обработка.
4. Закладывание нити на требуемую глубину путем оборачивания вокруг пришеечной области ручным инструментом.
5. Начало основного лечения или процедуры по протезированию.

В среднем ретракция с помощью нитей занимает не более 1 минуты на один зуб. Как только основная цель достигнута, нитка аккуратно извлекается из десенного кармана. Возможно, начнется легкое кровотечение, и задача стоматолога – как можно быстрее купировать его. Для этого используются специальные гели, антисептические растворы и стерильные ватные тампоны.

Химическая ретракция десны

Альтернативная методика, которая основана на использовании специальных гелей, обладающих сосудосуживающим и уменьшающим эффектом. Они также наносятся в десенный карман с помощью специального инструмента, действуют почти моментально, но при этом у врача в распоряжении будет всего несколько минут, пока препарат «работает».

Процедура проходит в четыре этапа:

1. Обезболивание и антисептическая обработка.
2. Закладывание геля в пришеечную область на несколько минут.
3. Тщательное удаление вещества.
4. Промывка рабочей области антисептиком.

Наиболее популярные марки ретракционного геля:

• Expasyl – состав в большинстве случаев не требует обезболивания, вводится в область пародонта с помощью специального шприца, и эффект сужения тканей наступает в течение одной-двух минут. Единственный серьезный недостаток – отработанный гель нужно тщательно вымывать из пазух, чтобы не вызвать ожоги.

• Gingi Track – поставляется с фирменным дозатором в форме пистолета. По консистенции гель жидкий, но действует практически моментально после нанесения. Как только достигается нужный эффект, его легко убрать – высыхание в течение минуты превращает состав в полупрозрачную пленку, которая снимается одним движением.

• Magic Foam Coard – пастообразная, густая и тягучая консистенция. Высыхает относительно долго, но ее не рекомендуют использовать перед сложными операциями, например, пломбированием шейки – эффект в общей сложности длится не дольше 5 минут. Его широко используют в ортодонтии и при снятии слепка с челюстей.

Хирургическая ретракция десны

Ее считают крайней мерой, так как без серьезного обезболивания не обойтись, а восстановительный период после операции может занимать несколько недель, в зависимости от сложности. По сути, это та же самая пластика десны, но проводят ее не с целью нарастить ткани, а наоборот – убрать лишние участки.

Показания для хирургической ретракции могут быть самыми разными:

• Десна над жевательным зубом «вросла» в щеку.
• Началось воспаление после неудачного пломбирования кариеса.
• Пациента не устраивает эстетика десенного края.
• Слишком глубокий пародонтальный карман.

Операция проходит по выверенному алгоритму:

1. Проводится антисептическая обработка всей полости рта.
2. Вводится инъекция обезболивающего – чаще всего ультракаина, хватает 1-2 уколов, рабочая область изолируется ватными тампонами или коффердамом.
3. Скальпелем делается несколько продольных лоскутных надрезов, освободившаяся десенная ткань извлекается и удаляется.
4. Накладывается несколько швов.
5. Примерно через 1-2 недели швы снимают. Использовать рассасывающиеся нитки крайне не рекомендуется, потому что очень важно поддерживать форму десны.

Более дорогим вариантом операции станет использование лазера вместо скальпеля. Лазерный луч помимо фактической безопасности еще и обладает дополнительным антибактериальным эффектом. После такой процедуры у зубов в области воздействия укрепляется эмаль и на некоторое время снижается риск развития кариеса.

Комбинированный метод

Бывают случаи, когда механическая ретракция десны не приносит нужного эффекта, а любой альтернативный метод невозможно провести по объективным причинам. Стоматологи нашли выход – пропитать нить специальным химическим составом, который бы усилил ее действие, и при этом не возникало бы рисков аллергии или получения ожога.

Вещества, которые используются в комбинированной ретракции:

• Эпинефрин (адреналин) – замена гелеобразной структуры на пропитку, которая аналогично сужает сосудистую сетку десны, уменьшая ее в объеме.
• Хлорид цинка – дает мощный дубильный эффект, купируя даже сильное кровотечение.
• Сульфат железа – используется как альтернатива адреналину при индивидуальных противопоказаниях. Не рекомендуется для передних зубов и эстетических процедур – сильно окрашивает мягкие ткани, оттенок не проходит несколько дней.
• Хлорид алюминия – обладает двойным действием, повышает вязкость, замедляя кровотечение, и отталкивает влагу при обильном слюноотделении.
• Бисульфат алюминия – улучшенная формула хлорида, дающая усиленный эффект.

Особенности использования паст

Существуют также специальные пасты для ретракции десны, которые нельзя отнести исключительно к механическому или химическому методу. Это тоже своего рода комбинированный способ – действуют составы по принципу «монтажной пены», расширяясь после моментальной реакции со слюной или воздухом.

Наиболее известные производители паст:

• Траксодент;
• Алюмосил;
• Астринджент.

Преимущества ретракционной пасты:

• Состав заполняет весь необходимый объем полости в течение нескольких секунд.
• При правильно подобранной дозировке снятие слепка проходит идеально – на оттиске не остается никаких лишних следов и остатков материала.
• Меньший риск аллергической реакции.
• Не требуется обезболивание – в состав уже входит безопасный анестетик и дубильное вещество, останавливающее кровотечение.

Существенный минус у паст всего один – действие эффекта аналогичное гелям. У стоматолога будет несколько минут, чтобы сделать необходимые манипуляции и обязательно вычистить зону пародонта от отработанного состава, чтобы не возникло воспаления.

Что делать после процедуры?

Как таковой реабилитации нет, поскольку ретракция десны – это всегда сопутствующая манипуляция перед более серьезными процедурами. Тем не менее, у стоматологов есть ряд общих рекомендаций, которые советуют выполнять, независимо от диагноза:

• После лечения десне нужно дать несколько часов покоя, а значит – ничего не есть. Желательно продержаться на воде часов 5-6, но если у пациента строгая диета, то нужно исключить из рациона любые раздражающие продукты – острую, соленую, кислую пищу.
• В течение двух недель избегать посещения бань, саун, бассейнов и других общественных мест, где возможен контакт с водой и есть сомнения в санитарии.
• Хотя бы неделю не летать на самолетах и не подвергать организм резким перепадам артериального давления. Это может усугубить состояние мягких тканей в полости рта и даже привести к сильным кровотечениям.
• На несколько месяцев перейти на щетки с мягкой щетиной, но интенсивность чистки не уменьшать, а наоборот увеличить. В качестве дополнительной меры – купить ирригатор с насадкой для пародонта и пользоваться им после каждого приема пищи.
• Внимательно следить за состоянием полости рта. При первых признаках воспаления или усиливающейся боли – немедленно обратиться за помощью в клинику.

Осложнения после ретракции случаются крайне редко, и связаны они в большинстве случаев с врачебной ошибкой, но исключать неприятные последствия не стоит. Если пациента начинают беспокоить сильные боли, изменение цвета десны и кровотечения, то причин всего две:

• Появился глубокий пародонтальный карман – при недостаточной диагностике приподнимать десну случае нельзя. Если обнаружится пародонтит, то сначала нужно вылечить его, и только потом приступать к терапии. Серьезная опасность увеличившегося кармана в том, что уменьшить его размеры можно только хирургическим методом.
• Оголилась пришеечная область – такое происходит, если врач неправильно подобрал толщину нити, или поместил ее слишком глубоко. Зубы становятся визуально «длиннее», и если не принять меры, начнется дальнейшая убыль тканей с непредсказуемыми последствиями. Аналогично исправляется только пластикой десны.

Оба осложнения являются гарантийными случаями, и при возникновении симптомов нужно как можно скорее вернуться в клинику для устранения врачебной ошибки.

Стоимость процедуры имеет большой разбег, она зависит, как от способа, так и от престижа клиники, в которой пациент проходит лечение:

• Механическая ретракция десны – от 200 рублей.
• Ретракция с помощью геля – от 1000 рублей.
• Ретракция с помощью пасты – от 1500 рублей.
• Хирургическая ретракция – от 2000 рублей.

Все цены указаны за один зуб без учета диагностического приема и сопутствующих процедур.

Отзывы

Отзывов о ретракции десны не так много, потому что сопутствующая процедура мало интересует пациентов, пришедших на более серьезные операции. Тем не менее, из популярных комментариев можно сделать следующие выводы:

• Десна после приподнимания приходит в норму в течение считанных минут, а покрасневший оттенок спадает через несколько часов. Если не использовался сульфат железа, а пунцовый цвет никак не проходит на следующий день – есть причины беспокоиться, это может быть симптом начинающегося воспаления.
• Небольшие припухлости губ и лица после сеанса – норма, они показывают, что с кровообращением все в порядке. Использовать холодные компрессы не рекомендуется, чтобы не застудить здоровые зубы, отечность пройдет сама через сутки.
• Даже если нет кровотечения, лучше некоторое время полоскать рот антисептическим раствором. Щадящий вариант – отвар ромашки или календулы, кору дуба и другие красящие составы лучше не использовать – из-за них десна может казаться покрасневшей.
• Чтобы швы после хирургической ретракции случайно не разошлись, врач посоветует первые сутки не чистить зубы вообще, обойдясь аккуратным полосканием. Лучше один день потерпеть неприятный запах, чем потом в панике бежать к врачу.

Особенностью современных рабочих программ дисциплин (модулей) в составе основной образовательной программы, реализующей ФГОС ВО, является реализация идей компетентностного подхода. Компетентностный подход — подход, акцентирующий внимание на результате образования, причем в качестве последнего рассматривается не сумма усвоенной информации, а способность и готовность специалиста действовать в профессиональной ситуации [1, 3]. Можно сказать, что компетентность обучающихся — это совокупность освоенных ими компетенций. Под профессиональными компетенциями понимается способность действовать на основе имеющихся умений, знаний и практического опыта в определенной области и вида профессиональной деятельности. Компетенции — это способности и навыки, которые важны в будущей работе врача-стоматолога после окончания обучения и, следовательно, должны передаваться с уровня обучения до рабочих мест. Цель профессиональной подготовки врача-стоматолога — личностно-профессиональное развитие обучающегося, а задача образования — формирование социально-профессиональной направленности, компетентности и профессионально важных качеств. Как указывалось выше, основным требованием к подготовке специалиста — врача-стоматолога и повышению уровня и содержания образования сегодня является компетентностный подход. Главная причина обращения к компетентностному подходу — это рассинхронизация требований к выпускникам вузов в системе их подготовки и со стороны рынка труда. В соответствии с Государственной программой и постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.13 № 23 предусмотрено обязательное применение профессиональных стандартов при разработке образовательных программ [3]. В соответствии с этими требованиями важно установить связи между компетенциями ФГОС и требованиями профессионального стандарта врача-стоматолога. Профессиональный стандарт (утвержден Минтруда России от 10.05.16 № 227Н) содержит характеристику квалификации в виде трудовых функций, необходимых для осуществления профессиональной деятельности врача-стоматолога. Сопряжение требований образовательного и профессионального стандартов предусмотрено нормативными документами, регламентирующими обязательное применение профессиональных стандартов при разработке образовательных программ высшего образования. Следовательно, при разработке рабочей программы модуля (дисциплины), входящего в состав основной образовательной программы, важно представить дескрипторы — признаки проявления каждой компетенции образовательного стандарта высшего образования в терминах трудовых функций или трудовых действий профессионального стандарта врача-стоматолога. В дальнейшем необходимо связать каждый дескриптор с результатами обучения модуля. Дескриптор — описательный элемент, задающий требования к уровню сформированности компетенции. Как правило, формулировки компетенций в образовательных стандартах носят обобщенный характер и поэтому должны быть расписаны под планируемые результаты обучения, которые выражаются в знания, умения, навыки и (или) опыт деятельности. Планируемые результаты обучения характеризуют этапы формирования компетенций и обеспечивают достижение планируемых результатов освоения образовательной программы. Несмотря на то что компетентностные дескрипторы представляют собой видимые преподавателям и студентам результаты обучения, формирование набора дискретных компетенций у студента не обязательно приведет к появлению скоординированной способности выполнить сложную задачу на высоком уровне мастерства. Для приближения к этой ситуации важна продуманная работа по учебно-методическому обеспечению образовательного процесса. При преподавании любого модуля (дисциплины) в соответствии с компетентностным подходом преподавателям кафедр ставится задача разработать технологию обучения студентов от нормативного документа, каким является рабочая программа модуля, входящая в основную образовательную программу университета, до технологии преподавания отдельной темы. Как выделить главное и необходимое в обучении, в преподавании конкретного модуля, т. е. в достижении результатов обучения, формируя определенную компетентность или ее часть? Общеизвестно, что гарантия качества образования обеспечивается качественными условиями обучения, качественным образовательным процессом и качественным оцениванием его результатов. Оценка компетенций — очень сложная задача, как в теоретическом, так и практическом плане. Основная трудность связана с тем, что компетенции формируются и проявляются только в деятельности обучающихся, а следовательно, при компетентностном обучении и оценивании эту деятельность необходимо планировать и организовывать, обеспечивать высокую мотивацию при оценивании. Для оценивания компетенций необходимо описать результаты (дескрипторы) в простых и однозначных терминах, чтобы они были понятны обучающимся, преподавателям, коллегам, работодателям. Также следует оценить, реально ли достичь результаты образования по конкретной теме, модулю имеющимися ресурсами и в пределах отведенного времени. При контроле и оценке сформированности компетенций у обучающихся преподаватели нередко испытывают значительные затруднения из-за имеющей место определенной размытости представлений о сущности и структуре компетенций, а значит, о способах и средствах их контроля и оценки. Возникает ситуация, когда проектируемая система высшего образования ориентирована на формирование у обучающихся компетенций, а в реальном процессе формируются и на выходе фактически диагностируются традиционные знания, умения и навыки [2]. Следует добиваться максимального приближения программ текущей и промежуточной аттестации обучающихся по модулям (дисциплинам) профессионального цикла к условиям их будущей профессиональной деятельности. Компетенции не равны сумме знаний, умений и навыков, не сводимы к отдельной учебной дисциплине [1]. Компетенции интегративны, так как объединяют знания, умения, навыки и (или) опыта деятельности, готовность мобилизовать их в конкретных ситуациях. Введение компетентностного подхода требует существенного пересмотра методов обучения и традиционных контрольно-оценочных процедур. В образовании, ориентированном на результаты обучения, особенно много зависит от того, созданы ли адекватные компетентностному подходу системы контроля и оценки качества подготовки обучающихся по дисциплине [2]. Поэтому измеримость компетенций как предмета контроля результатов обучения составляет на сегодняшний день наивысшую трудность, несмотря на то что уже многое достигнуто в этом направлении. Таким образом, для оценивания компетенций нужно разрабатывать специальные измерители, имеющие многостадийную структуру, включающие разнообразные задания практического и ситуационного характера и требующие при выполнении задания от испытуемых проявления не столько знания и умения, сколько действительно компетентности. Проявление компетенции носит отсроченный характер. Они осваиваются в процессе обучения, а проявляются гораздо позже в профессиональной деятельности, поэтому оценить уровень их освоения до начала профессиональной деятельности достаточно проблематично. Следовательно, должны быть разработаны измерители, имеющие высокую прогностичность. Нецелесообразно при оценке компетенций использовать традиционные оценочные методы и средства. В настоящее время материалы, необходимые для оценки знаний, умений, навыков и (или) опыта деятельности, характеризующих этапы формирования компетенций в процессе освоения образовательной программы, а также методические материалы, определяющие процедуры их оценивания, все еще требуют углубленной доработки.

Литература

1. Ефремова Н.Ф. Оценка достижений студентов при компетентностном обучении педизмерений. 2014. (Интернет-ресурс).

2. Ибрагимов Г.И., Ибрагимова Е.М. Оценивание компетенций: проблемы и решения. Высшее образование в России. 2016;1 (197):43−52.

3. Челышкова М.Б. Оценка профессиональных компетенций. 2015. (Интернет-ресурс).

Клиническая оценка эффективности различных методов ретракции десны при изготовлении ортопедических конструкций

С.В. Крамар, Н.И. Крихели, К.А. Борисенко

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

При изготовлении несъемных ортопедических конструкций ретракция десны является одним из важнейших этапов для получения качественного оттиска, так как часто приходится работать в придесневой и поддесневой областях при значительном разрушении зубов. Целью данной манипуляции является отведение маргинальной десны для дальнейшего отображения границ препарирования на оттиске и рабочей модели. Сложность заключается в разнообразности клинических условий у каждого конкретного пациента. Например, тип слизистой пациента, наличие глубоких парадонтальных карманов, или наоборот, неглубокой десневой борозды, часто реставрации изготавливаются при наличии значительных поддесневых разрушений. В некоторых случаях провести качественную ретракцию десневого края практически невозможно. На данный момент существует множество методов ретракции десны: механическая ретракция десны, при которой в зубодесневую борозду вводят различные материалы, которые отодвигают десну от зуба (кольца, использование силиконовых колпачков, ретракция посредством нитей различного диаметра), химическая ретракция десны, когда применяются различные химические соединения с эффектом вазоконстрикторов и гемостатичесого действия (использование растворов, гелей и паст для ретракции с содержанием сульфата алюминия, эпинефрина и других). Однако применение подобных препаратов может вызывать обострение различных заболеваний, таких как аллергические реакции и сердечно-сосудистые заболевания. Также некоторые химические соединения способны оказывать влияние на полимеризацию оттискных материалов. Комбинированная ретракция десны — использование нитей, пропитанных химическими веществами, применение сухих нитей и гелей поочередно. Хирургическая ретракция десны — при помощи скальпеля, лазера — применяется при очень глубоких поддесневых разрушениях, когда невозможно обойтись другими методами ретракции. Данный метод ретракции является необратимым. Однако, несмотря на все это многообразие методик, отсутствует какой-либо универсальный метод ретракции, который подходил бы и применялся при любых клинических случаях.

Цель исследования — исходя из всего вышесказанного, мы решили применить на практике с целью сравнения эффективности различных методов ретракции десневого края и последующей разработки практических рекомендаций по применению следующих методов ретракции: 1) механическая ретракция с использованием ретракционных нитей без пропитки; 2) химическая ретракция с использованием паст; 3) комбинированная ретракция с применением нитей, пропитанных химическими растворами и гелями; 4) ретракция десны с применением тефлоновой ленты. Для сравнения данных методов между собой и выяснить преимущества и недостатки каждого метода в аналогичных клинических условиях. Выработать показания к каждому из методов, рекомендации по их использованию в различных клинических условиях.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 18 пациентов с дефектами коронковой части зубов и зубных рядов, которым необходимо было протезирование несъемными зубными протезами, в возрасте от 25 до 70 лет. Данным пациентам были изготовлены металлокерамические мостовидные протезы и одиночные коронки, а также безметалловые конструкции, такие как виниры, вкладки, коронки. Нами было исследовано 63 отпрепарированных зуба. После препарирования зубов всем пациентам были изготовлены временные конструкции, которые фиксировали на временный цемент. Получение оттисков проводили через неделю после препарирования зубов с помощью А-силиконового материала Elite HD. Перед получением оттисков исследовали глубину зубодесневой бороздки пародонтологическим зондом вокруг каждого зуба в четырех точках, от конечной линии препарирования до дна зубодесневой борозды. В 1-й группе пациентов не имелось заболеваний пародонта и парадонтальных карманов не отмечалось. Глубина зубодесневой борозды равнялась не более 0,5 мм. В 1-й группе для ретракции десны использовали тефлоновую ленту. Снимали двухслойные двухэтапные оттиски. Во 2-й группе глубина парадонтальных карманов составляла не менее 2 мм, использовали метод ретракции с помощью паст. Применение ретракционной пасты не наносит травму тканям десны, в отличие от других методов ретракции, и считается наиболее щадящим способом ретракции. Использовали пасты Траксодент и Алюмосил. Также сняли двухслойные двухэтапные оттиски. В 3-й группе глубина парадонтальных карманов составляла от 2—4 мм. Применили ретракцию механическим методом с использованием ретракционных нитей, не пропитанных химическим раствором. Использовали ретракционную нить фирмы «Ultrapak» размером #000, #00 и #1. Снимали двухслойные двухэтапные оттиски. В 4-й группе мы определили пародонтальные карманы глубиной более 4 мм. В этой группе мы использовали сочетанный метод ретракции десневого края с помощью ретракционных нитей с использованием паст Траксодент и Алюмосил. Использовали нити фирмы «Sure cord» двух размеров — #000, #0, #1 и более. Тонкая нить способствует раскрытию поддесневой зоны, а нить с пропиткой — гемостазу десны. Вторая нить перед снятием оттисков извлекалась. Изготавливали двухслойные двухэтапные оттиски.

Результаты и обсуждение. Исследования, проведенные в 1-й группе, дали положительные результаты. У пациентов данной группы вместо ретракционной нити мы использовали тефлоновую ленту, поскольку тефлоновая лента с большей легкостью пакуется в неглубокую бороздку и за счет своей пластичности хорошо адаптируется к неглубокой борозде и создает условия для дальнейшего затекания корригирующего слоя в борозду. Но в отличие от ретракционных нитей, тефлоновую ленту невозможно пропитать гемостатическими растворами, что можно считать недостатком данной методики ретракции. Ретракция десны у 2-й группы пациентов дала удовлетворительные результаты, ретракция десны была проведена пастами — Алюмосил («Alumosil») и Траксодент («Traxodent»), однако результат был хуже, чем в группе, где с этими же пастами мы использовали дополнительно ретракционную нить. В отличие от ретракционных нитей, ретракция десны пастами наносит минимальную травму зубодесневому соединению. Ретракцию десны у 3-й группы пациентов мы проводили ретракционными нитями. Несмотря на то что данная методика дает хорошие результаты, есть и недостаток у этого метода. Ретракция десны механическим методом с помощью ретракционных нитей (не пропитанных химическим раствором) может наносить сильное травмирующее действие на мягкие ткани. Особенно при невыраженной зубодесневой борозде, а также у таких пациентов очень затруднительно проводить пакование нити в борозду. Результаты проведенного исследования в 4-й группе показали, что при наличии выраженных пародонтальных карманов лучшим методом ретракции является техника нескольких нитей, так как техника одной нити в данном случае не была бы достаточной для ретракции десны и, следовательно, при снятии оттисков не получилось бы проснять поддесневую область (за уступное пространство). Это привело бы к плохой припасовке будущих коронок и мостовидного протеза. При применении данной техники у пациентов для пропитки второй нити мы использовали Ретрагель, который содержит в своем составе хлорид алюминия и другие сосудосуживающие и антисептические компоненты. Использование гелей наиболее универсально, так как они не вытекают из борозды и обеспечивают более надежный гемостаз. Поэтому можем сказать, что для химической ретракции целесообразно использовать гели. Несмотря на то что хлорид алюминия уступает место по гемостатическому эффекту эпинефрину, его действие в этом случае было достаточным. В отличие от эпинефрина хлорид алюминия не вызывает повышения артериального давления, что было очень важным для нас.

Вывод. В результате проведенных исследований мы можем сделать следующие выводы: механическая ретракция десны ретракционными нитями, по сравнению с другими методами, является достаточно травматичным методом. Однако использование данного метода ретракции наиболее безопасно у пациентов с явлениями пародонтита различных степеней тяжести. Комбинированная ретракция десны ретракционными нитями, пропитанными химическими веществами (Траксодент, «Ретрагель», с хлоридом алюминия), подбирается индивидуально, так как у каждого гемостатика имеются свои особенности, показания и противопоказания, однако использование гелей, обладающих сосудосуживающими способностями, помогает с большей легкостью добиться качественной ретракции и сухости придесневой области на время получения оттиска. Ретракция десны тефлоновой лентой дает хорошие результаты при неглубокой зубодесневой борозде, за счет легкой адаптации материала к рельефу зоны препарирования. Однако сама процедура ретракции была более трудоемкой, чем при использовании ретракционных ничей и гелей.

Литература

1. Оттискные материалы в стоматологии. Под ред. Ибрагимова Т.И., Цаликовой Н.А. М.: Практическая медицина, 2007. 128 с.

2. Ряховский А.Н., Ерошкина Е.А., Уханов М.М. Ретракционные пасты. Клинический обзор.

3. Ерошкина Е.А. Клинико-лабораторная сравнительная оценка различных методов ретракции десны при снятии оттиска.

4. Ерошкина Е.А., Ряховский А.Н., Халкечева Л.Н., Стрекалова Е.Л. Влияние ретракции десны и типа оттискного материала на глубину проникновения корригируюшего материала в зубодесневую бороздку.

5. Николаев Ю.М. Анализ систем ретракции десны в клинике ортопедической стоматологии. Проблемы стоматологии. 2012;1:50−54.

Безусловным достижением современного стоматологического рынка является значительное повышение уровня осведомленности врачей-стоматологов о продукции и способах ее применения при лечении различных нозологических форм стоматологических заболеваний. Более того, по мере роста рынка частных клиник все больше врачей стараются освоить смежные специальности, и даже если это не удается сделать в полной мере, то во всяком случае, они получают информацию о средствах и методиках, которыми ранее не пользовались. Так, методика и средства для ретракции десны, считавшиеся прерогативой исключительно ортопедической стоматологии, прочно вошли в практику консервативного реставрационного и эндодонтического лечения.

Задачами ретракции десны являются:

• Профилактика и минимизация травмы краевой десны и краевого пародонта при препарировании твердых тканей коронки и в процессе восстановления коронки зуба.
• Обеспечение обзора поддесневых твердых тканей зубов при препарировании с целью проведения качественной некротомии, создания правильного уступа или феррула.
• Обеспечение качественного плотного краевого прилегания и профилактика микроподтекания в поддесневой области при традиционной и в предэндодонтической реставрации коронки зуба.
• Временное смещение свободного края десны с целью доступности области зуба нижуровня препарирования.

Ретракция тканей и гемостаз применяются стоматологами разных специальностей. Однако, проведенный анализ литературы, посвященной данному вопросу, позволил сделать вывод, что некоторые данные освещены не достаточно.

Во-первых, в 2008 году Д. Массирони, Р. Пасчетта и Д. Ромео выделили два способа ретракции десны – механический и химический.

Во-вторых, химические медикаментозные средства для ретракции и нити могут применяться как сочетанно, так и независимо. Современный уровень знаний стоматолога позволяет и требует от него делать выбор в пользу того или иного средства в зависимости от особенностей клинической ситуации, от химических свойств материалов и от выбранной методики. Медикаментозные средства для ретракции десны могут использоваться для пропитки ретракционных нитей как самим врачом, так и в процессе производства, или вноситься непосредственно в зубодесневую борозду в качестве самостоятельного гемостатического средства и для уменьшения объема тканей.

Важно учитывать, что в средствах для ретракции выделяются ретракционные и гемостатические жидкости, точнее, средства с преобладающими гемостатическими или ретракционными свойствами. В последние годы все более широкое распространение получили гели и пасты, а самыми традиционными считаются нити, кольца и колпачки, для укладки нитей предназначены специальные инструменты – пакеры.

Выбор жидкости определяется, прежде всего, проблемой, являющейся наиболее важной на данном этапе лечения, потому что в различных ситуациях нужно, можно и целесообразно пользоваться разными средствами.

Статьи о ретракции десны обычно начинают с 1940 года, когда ретракция десны была предложена Томпсоном, для этого предлагалось использовать увлажненную бечевку.

В настоящее время не существует стандартной цифровой или цветовой маркировки. Размеры обозначаются фирмой-производителем. Наиболее распространенные варианты: «000», «00» «0», «1», «2», «3» (Ultrapak; Ultradent) или «7», «8», «9», «10».

Среди нитей различают плетеные, состоящие из одного или нескольких скрученных пучков волокон, вязаные, тканевые трубки (braided) и крученые , или скрученные (twisted). Крученые нити – это, например, Racord, Retracto twisted, Suipak, Soft-Twist, Crown-pak и др. Последние, обладая хорошим абсорбирующим действием, с трудом вводятся в десневую борозду из-за риска разделения волокон. Тканевые трубки Ultrapak гораздо более удобны в работе (рис. 1).

Рис. 1. Тканевые трубки Ultrapak (Ultradent)

Вязаная тканевая трубка легко размещается в десневой борозде, хорошо пакуется и, распрямляясь, еще более отодвигает край десны. Часто этого бывает достаточно и можно сэкономить на ретракционно жидкости, а если нить пропитать, то это будет еще более эффективно. Такие нити обладают прекрасными абсорбирующими качествами.

Нити могут быть армированными, с проложенным внутри проволочным каркасом. Они прочно лежат в зубодесневой борозде, что особенно важно при лечении труднодоступных зубов.

Для укладки нити существуют специальные инструменты,– укладчики, или пакеры. Известен инструмент для укладки нити, содержащий рукоятку и рабочую часть с закругленной головкой на конце с зазубренными краями, которые позволяют легко упаковать нить в десневую борозду, известный как пакер Фишера (рис. 2). Рабочая часть выполнена под углом наклона 45° к рукоятке, закругленная головка – под углом 90°. В другом варианте головка рабочей части расположена соосно рукоятке. Выпускается в двух размерах. Укладку можно производить обычной гладилкой, но пакер Фишера позволяет выполнить работбыстро и красиво.

Рис. 2 Пакер Фишера

Препараты для химической ретракции десны можно наносить на непропитанные нити, а можно вносить непосредственно в зубодесневую борозду. В этих случаях лучше использовать составы вязкой консистенции – Viscostat и Viscostat Clear (Ultradent) и гели – RaceGel (Septodont), так как они «не теряются», не вытекают из борозды, обеспечивают более надежный гемостаз. И жидкость и состав вязкой консистенции можно вносить в борозду из шприца с обычной канюлей или использовать специальный наконечник типа DentoInfusor (Ultradent) с щеточкой на конце.

Адреналина гидрохлорид (эпинефрина гидрохлорид) – сосудосуживающий препарат, обеспечивающий ретракцию десны за счет качественного гемостаза и уменьшения объема тканей вследствие сужения сосудов. Этот препарат применяется давно, однако он может вызвать такие осложнения, как тахикардию и повышение артериального давления.Пациентам с артериальной гипертензией или с факторами риска и / или подозрением на нее рекомендуется применять подобные средства с большой осторожностью или не применять совсем. Наиболее популярные нити, пропитанные эпинефрина гидрохлоридом: Racord и Sil-Trax Epi (Pascal), Gingi-Pak Braid, комбинация эпинефрина гидрохлорида с фенолсульфонатом цинка применена в Racord Two (Pascal).

Хлорид алюминия обладает выраженным вяжущим, антигидрирующим и гемостатическим действием. Выпускается в виде рас творов – Racestyptine (Septodont), составов вязкой консистенции (ViscoStat Clear, Ultradent), а также термогеля RaceGel (Septodont). Пример нити, пропитанной хлоридом алюминия,– Racestyptine Cord (Septodont).

Свойства Racestyptine основаны на том, что хлористый алюминий обладает вяжущим свойством. Он обеспечивает местный гемостаз и стягивание поверхностных слоев свободной десны благодаря осаждению тканевых и сывороточных белков. Это кровоостанавливающая жидкость на основе 25 %-ного гексагидратного хлористого алюминия, в состав которой также входит оксикинол и водоспиртовой наполнитель. Оксикинол широко применяется в фармакологической промышленности как антимикробный препарат. Преимуществом Racestyptine безусловно является наличие в его составе оксикинола, несущего антимикробную нагрузку, а также являющегося профилактическим средством после снятия зубных отложений, препарирования пришеечной области зуба для изготовления коронки, винира, при консервативной реставрации. В связи с тем, что в полости рта всегда присутствуют патогенные микроорганизмы, применение Racestyptine для антимикробной терапии и профилактики воспалительных заболеваний слизистой полости рта и краевого пародонта эффекивно.

Сульфат железа выпускается в виде текучих и вязких растворов ViscoStat. Важно учитывать, что эти препараты имеют коричневый цвет (рис. 3) и могут окрасить ткани зуба, поэтому к их применению надо относиться осторожно при эстетической реставрации зубов.

Рис. 3. Применение раствора ViscoStat (Ultradent)

Также необходимо помнить, что сульфат железа нельзя сочетать с эпинефрина гидрохлоридом. При выборе метода химической или химико-механической ретракции десны следует учитывать, что адреналин и сульфат железа могут нарушать полимеризацию оттискных материалов, поэтому при получении оттиска лучше использовать эти препараты для достижения гемостаза.

Однако если после химической ретракции десны на ткани попадет протравочный гель, кровотечение может возникнуть вновь, поэтому при реставрации зубов использование комбинированной химико-механической ретракции (импрегнированная нить) более надежно.

Особо отметим пасты для ретракции десныи – Retrac, Expasyl, MagicFoam Cord. Эти пасты содержат гемостатик и пастообразующие вещества (каолин) или полимеры. Пасты вносятся в зубодесневую борозду из шприца и при твердении обеспечивают не только химическую, но и механическую ретракцию тканей. Но они твердеют! А это значит, что при выведении из зубодесневой борозды могут травмировать краевую десну и вновь спровоцировать кровотечение с последующим отеком. Применение паст очень эффективно для ретракции десны при получении оттисков или при фиксации ортопедических конструкций. Однако после удаления паст рабочее время составляет всего 2–5 мин, что затрудняет их применение в терапевтической стоматологии.

Применение Racegel (Septodont, рис. 4) на основе хлорида алюминия, твердеющего в полости рта, не требует замешивания, что экономит время и значительно расширяет возможности традиционной ретракции и гемостаза, так как позволяет осуществлять два действия сразу. Кроме того, исключена возможность чрезмерной ретракции и травмы круговой связки за счет чрезмерного давления при укладки нити.

Рис. 4. Racegel (Septodont)

Обеспечение гемостаза и «оздоровление» тканей, например после снятия коронок и нависающих пломб, являются основными показаниями к применению Racegel. Важно, что гель не окрашивает ткани зуба, а оранжевый цвет позволяет врачу определить место, где он нанесен.

При отверждении материал расширяется, отодвигая свободный край десны, и приобретает более плотную консистенцию. С увеличением температуры в полости рта плотность геля повышается. Если гель твердеет недостаточно (обычно когда пациент испытывает нервозность или ощущает боль, при пониженном кровяном давлении), врачу следует воздействовать на нанесенный в борозду препарат теплым воздухом. Затем гель удаляется. Остатки могут быть смыты водой. Область борозды должна быть просушена (рис. 5). После таких действий врач может приступать к лечению.

Рис. 5. Применение Racegel (фото: Dr Markus T. Firla)

Racegel вводится из шприца непосредственно в борозду, поэтому нет потерь материала на стекле или блоке для замешивания, а оранжевый цвет позволяет избежать перерасхода и помогает контролировать его нанесение. Он не твердеет в обычном понимании, так что травма свободного края десны при его удалении невозможна.

Большинство стоматологов-ортопедов полагают, что при глубоком препарировании уступа ретракция десны необходима. Для этого они применяют различные средства и методики: ретракционные жидкости, гели и термогели, пасты, кольца, нити, боры, а также хирургические методы, в том числе и с применением лазерного излучения. Конечно, самой доступной и распространенной методикой ретракции десны считается установка одной или двух ретракционных нитей разной толщины. Первая (более тонкая) нить устанавливается ниже границы препарирования и извлекается перед получением корригирующего оттиска. Вторая (более толстая) нить устанавливается на уровне уступа и снимается перед получением базового слоя. Она предотвращает преждевременное закрытие зубодесневой борозды. При этом важно помнить, что чрезмерно агрессивная работа в области краевой десны может привести к травме пародонта и спровоцировать атрофические процессы десны. С этой точки зрения очень важно иметь выбор из нитей различной толщины.

Ultrapak выпускается 6 размеров (рис. 6). Выбор нити осуществляется в зависимости от биотипа десны: при толстом биотипе зубодесневая борозда характеризуется значительной глубиной (1–1,3 мм), при тонком биотипе – слабо выражена (менее 0,69 мм).

Рис. 6. Нити Ultrapack выпускаются шести разных размеров

Точность отображения маргинальной десны может не иметь особого значения, так как зубной техник во время подготовки разборной модели срезает десну, ориентируясь на границу и уступ, а вот пародонт в области уступа не должен быть «сдвинут», так как даже незначительное «углубление», очень малый сдвиг могут привести к неточности оттиска и модели (рис. 7).

Рис. 7

В дальнейшем это может привести к увеличению длины коронок, что в свою очередь спровоцирует воспалительные и атрофические процессы в краевом пародонте, формированию патологических карманов, но в первую очередь спровоцирует гиперемию и отек десны, и, естественно, вызовет недовольство пациента. В реставрационном лечении ретракция десны чрезвычайно важна, так как при качественном обзоре операционного поля и краев полости стоматолог получает возможность обеспечить максимальное краевое прилегание, исключить нависание излишков пломбировочного материала за пределы реставрации и тщательно отполировать ее.

Таким образом, гемостаз и ретракция десны могут рассматриваться как этап лечения, во многом определяющим его успех. Для этого нужно лишь серьезно и осознанно подойти к выбору качественного и эффективного, целенаправленно действующего средства.

Читайте также:

  
• Как действует анестезия на нерв зуба
  
• Болят десна после мяса
  
• Когда можно кушать после лечения десен
  
• Что делать болит зуб мудрости
  
• Лечить кариес в орле