Электровозбудимость пульпы при пародонтите

Опубликовано: 20.04.2024

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод стоматологического исследования, основанный на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока. Процесс исследования электровозбудимости зубов называют электроодонтометрией (ЭОМ). Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД и используемый для ЭОМ, называется диагностическим током. Следует подчеркнуть, что ЭОД дает представление не столько о состоянии самой пульпы зуба, сколько характеризует целостность и функциональность ее чувствительного нервного аппарата. Как известно, при различных патологических процессах в твердых тканях и пульпе зуба изменяются не только гистологическое строение и гемодинамические процессы в пульпе, но и происходят дистрофические процессы в нервных рецепторах, что проявляется изменением их электровозбудимости. В то же время, нужно помнить, что изменение показателей ЭОМ может происходить при различных патологических состояниях околозубных тканей и чувствительных нервов челюстно-лицевой области.

В норме пульпа зуба реагирует на проходящий через нее электрический ток незначительными болевыми ощущениями, чувством покалывания, ощущением легкого толчка, слабого удара током и т.п. Высокая чувствительность пульпы к действию раздражителей объясняется большим количеством сенсорных нервных окончаний, расположенных в субодонтобластическом нервном сплетении Рашкова, одонтобластическом слое, предентине.

Кариес зуба, по мере прогрессирования процесса и углубления кариозной полости, вызывает развитие в пульпе изменений, приводящих к снижению чувствительности нервных рецепторов: отложение заместительного дентина, изменения в слое одонтобластов, начальные дистрофические процессы в нервных элементах. Перечисленные явления могут постепенно приводить к незначительному снижению показателей ЭОМ.

Острые формы пульпита сопровождаются выраженным болевым синдромом, однако показатели ЭОМ, как правило, снижаются незначительно, а иногда остаются на уровне физиологической нормы. Это связано с тем, что на чувствительность нервных рецепторов влияют, в первую очередь, длительность патологического процесса и степень дистрофических изменений в пульпе зуба, а не выраженность воспалительных явлений. Как известно, при острых формах пульпита значительных дистрофических процессов в нервных элементах пульпы из-за скоротечности процесса не происходит. В то же время, значительное снижение электровозбудимости пульпы и отсутствие положительной динамики показателей ЭОМ в процессе проводимой терапии (например, при биологическом методе лечения) свидетельствуют о необратимости патологического процесса и неэффективности
проводимых лечебных мероприятий, что является показанием к применению экстирпационных методов лечения.

Хронические формы пульпита протекают с необратимой атрофией клеточных элементов пульпы, замещением ее грубоволокнистой соединительной тканью, прогрессирующими дистрофическими изменениями в нервных волокнах, изменением порога возбудимости нервных рецепторов пульпы. Это приводит к значительному, в 5–6 раз, повышению показателей ЭОМ по сравнению с физиологической нормой. Еще более выражено снижение электровозбудимости пульпы при гибели ее коронковой части – хроническом гангренозном пульпите. Следует подчеркнуть, что при обострениях хронических форм пульпита показатели ЭОМ не изменяются, оставаясь на уровне, соответствующем степени дистрофических изменений нервного аппарата пульпы. ЭОМ также позволяет получить ценную диагностическую информацию при «остаточных» пульпитах.

Периодонтиты характеризуются тотальным некрозом пульпы зуба. На раздражение электрическим током в этом случае реагируют уже́ чувствительные нервные окончания периодонта. Значения диагностического тока существенно возрастают – обычно более чем в 10 раз по сравнению с физиологической нормой. Зачастую изменяются и субъективные ощущения пациентов при проведении ЭОМ – преобладают тактильные ощущения: удар, толчок и т.д. В ряде случаев реакция на диагностический ток вообще отсутствует.

Некариозные поражения твердых тканей зубов, если в пульпе отсутствуют вторичные воспалительно-дистрофические процессы, сопровождаются лишь незначительными изменениями электровозбудимости. При патологической истираемости твердых тканей зубов, даже при значительной потере эмали и дентина (III степень по Bracco) показатели ЭОМ увеличиваются лишь в 1,5–2 раза, а на начальных стадиях заболевания остаются в пределах нормы, что является свидетельством отсутствия серьезных патологических процессов в пульпе и связано в основном с изменением электропроводности твердых тканей. При клиновидных дефектах зубов показатели ЭОМ увеличиваются в 2–3 раза по сравнению с нормой, что вполне объяснимо с точки зрения динамики и выраженности дистрофических процессов, происходящих в пульпе зуба при данной форме патологии. При гиперестезии твердых тканей зубов электровозбудимость пульпы либо находится в пределах физиологической нормы, либо, при тяжелых формах данной патологии, слегка повышается.

Заболевания пародонта могут сопровождаться вторичными дистрофическими процессами в пульпе зуба. При этом не отмечено однонаправленной тенденции изменения показателей ЭОМ: электровозбудимость пульпы зубов у данной категории больных может быть как повышенной, так и пониженной либо находиться в пределах физиологической нормы. В связи с этим у пародонтологических больных ЭОД имеет относительно невысокую диагностическую ценность и используется лишь для выявления возможных осложнений, например ретроградного пульпита.

Травматические, воспалительные и онкологические процессы челюстно-лицевой области достаточно часто протекают с поражением нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию. При этом могут изменяться показатели ЭОМ одного или нескольких соседних зубов. Наиболее характерны такие проявления для травматических повреждений зубов и челюстей, разлитых воспалительных процессов (гайморит, остеомиелит челюсти), опухолей, неврита ветвей тройничного нерва, побочных эффектов лучевой терапии заболеваний челюстно-лицевой области. В то же время отмечено, что при болевых синдромах центрального генеза, например при невралгии тройничного нерва, изменения электровозбудимости рецепторов пульпы зубов не происходит, что является важным диагностическим критерием.

Ортодонтическое лечение сопряжено с довольно большими нефизиологичными силами, действующими на зубы в течение длительного времени. Считается, что снижение электровозбудимости зуба в процессе активной стадии ортодонтического лечения свидетельст вует о чрезмерности нагрузки, опасности развития дистрофических изменений в пульпе зуба, вплоть до ее гибели.

Временные (молочные) зубы исследовать с применением ЭОМ не рекомендуется. Это связано, в первую очередь, с проблематичностью адекватного контакта врача с пациентом детского возраста, сложностью получения достоверной «обратной связи» при проведении измерений и, как следствие, низкой степенью достоверности получаемых результатов.

Зубы, находящиеся в стадии формирования корней, в силу особенностей строения и развития сенсорного аппарата пульпы, также представляют значительную проблему для ЭОМ-исследования. В начальный период прорезывания зуба электровозбудимость отсутствует или резко понижена. По мере развития зуба электровозбудимость повышается и достигает нормы лишь к моменту полного формирования корней. В связи с этим у данной категории пациентов за физиологическую норму принимают показатели электровозбудимости зубов, находящихся на той же стадии формирования корней, что и у исследуемого зуба. Имеются также данные, что описанная выше закономерность изменения показателей ЭОМ позволяет проследить за динамикой развития зуба с момента его прорезывания до полного формирования корней.

Одним из наиболее современных, функциональных, эргономичных и информативных приборов для проведения ЭОД, по нашему мнению, является аппарат PulpEst (ПульпЭст), разработанный и изготовленный компанией Geosoft-Dent. Этот аппарат генерирует импульсный диагностический ток, имеющий следующие характеристики: частота – 3 имп./с; амплитуда – от 0 до 180 В.

ЭОД является одним из наиболее достоверных клинических методов исследования, позволяющих врачу-стоматологу получать важную диагностическую информацию о состоянии пульпы зуба при отсутствии выраженной клинической и рентгенологической симптоматики, отслеживать динамику патологического процесса, оценивать эффективность проводимого лечения. Несомненно также и то, что значение этого метода часто переоценивается, что приводит к досадным диагностическим ошибкам.

Особенно ярко это проявляется, когда конкретные цифровые значения ЭОМ жестко ассоциируются с конкретными стоматологическими диагнозами. При компетентном и научно обоснованном подходе в сочетании с технологически правильным выполнением и адекватным материально-техническим обеспечением ЭОД-исследование может занять достойное место в стоматологической практике, став неоценимым подспорьем в сложных клинических ситуациях.

В современной стоматологии одним из информативных методов диагностирования состояния пульпы зубов есть электроодонтодиагностика (ЭОД). Впервые использовать электрический ток для диагностики кариеса предложил A. Maigtio в 1866 году. Сама методика определения реакции нервных рецепторов пульпы была разработана в 1947 г. профессором Л.Р. Рубиным. Для электроодонтодиагностики применяют постоянный и переменный электрический ток, чтобы исключить развитие поляризации, мешающее проведению исследований. Изучая разницу электровозбудимости мягких и твердых тканей зуба при патологическом процессе и в норме возможно точно диагностировать развитие определенного заболевания. Электроодонтодиагностика дает представление о состоянии, целостности и функциональности всего сосудисто-нервного пучка и чувствительности нервного аппарата пульпы [1,2,8]. Процедура изучения электровозбудимости пульпы зуба называется электроодонтометрией. Ток, генерируемый аппаратами для ЭОД именуется диагностическим током. Пульпа зуба реатирует на преходящий через нее электрический ток чувством покалывания, чувством легкого толчка, слабого удара током, то есть критерием возбудимости является первое ощущение, возникающее при наименьшей силе раздражителя[1,3,8]. Это ощущение называют порогом возбудимости, наименьшую силу раздражителя, вызывающую первую ответную реакцию называют пороговой. Точность и простота данного метода позволили ему широко распространиться в стоматологической практике.

Цель: по литературным данным изучить электровозбудимость пульпы при заболеваниях зубов.

Использование электрического тока в электроодонтодиагностике не случайно. Он обладает рядом преимуществ: легко и точно дозируется, при многократном воздействии не повреждает пульпу, оказывает влияние на пульпу через твердые ткани зуба. Электропроводность тканей зуба различна. Она связана с наличием в них воды, в которой растворены соли, диссоциированные на ионы, являющиеся переносчиками тока в организме человека. Самый плохим проводником является эмаль зуба, так как электрический ток проходит через межпризменное вещество эмали, содержащей минимальное количество воды. Дентин, также является плохим проводником, но из-за большего процента содержания воды все же проводит ток лучше, чем эмаль. Пульпа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью со значительным количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов имеет высокие показатели электровозбудимости. Поэтому при электроодонтодиагностика и основывается на показателях электровозбудимости пульпы. Патологические заболеваниях зубов нарушают проницаемость сосудисто-нервной ткани, уменьшается способность проводить электрический ток, и в результате электровозбудимость пульпы снижается[2,5,6].

Для проведения ЭОД применяют электроодонтометры ЭОМ-1 и 3; ОД-Существуют портативные электронные и цифровые тестеры: Digitest, Gentle-puls, Digilog R3 pulp Tester, Vitapulp, Pulptester. При этом активный электрод размещается на чувствительной точке исследуемого зуба, определяемая гистологическими и биофизическими особенностями строения зубов. При установлении активного электрода на чувствительном участке зуба реакция пульпы зуба возникает даже при минимальной силе тока.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования.

наличие кардиостимулятора у пациента из-за возможного отрицательного влиянияе на работу кардиостимулятора;
не возможность тщательной изоляции зуба от слюны;
отсутствие контакта врача с пациентом
непонимание пациентом объяснений врача
индивидуальная непереносимость пациентом электрического тока
неадекватное поведение пациента
возбужденность и тревожность пациента

Относительные противопоказания: факторы, которые могут привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов[1,7,8].

При ложноположительном результате сосудистонервный пучок некротизирован, но больной реагирует на низкие значения диагностического тока, формируя картину живой пульпы.

При ложноотрицательном результате при витальной пульпе реакция на ЭОД отсутствует даже при максимальных значениях диагностического тока.

Пороговая сила раздражителя нервных окончаний интактного находится в пределах от 2 до 6 мкА. При кариесе – электровозбудимость зуба может снижаться до 20-25 мкА, при пульпите до 100 мкА. Исследование состояния периодонта не проводят, ЭОД используют с диагностической целью для определения наличия или отсутствия пульпы в корневом канале.

При патологических процессах в коронковой пульпе электровозбудимость может варьировать от 20 до 60 мкА, при этом электровозбудимость 20-25 мкА указывает на локализованный процесс в коронковой пульпе - очаговый пульпит при котором воспалительные процессы обратимы. При показателях 35-60 мкА вследствие воспалительно-дегенеративного процесса в пульпе патологический процесс диффузный, распространяется на всю коронковую пульпу. Некроз коронковой пульпы и воспалительный процесс в корневой пульпе рассматривается при значениях ЭОД 61-100 мкА. Электровозбудимость 101-200 мкА подтверждает полный некроз и коронковой и корневой пульпы зуба. При этом на ток реагируют уже рецепторы периодонта. Следует помнить, что электроодонтометрия является дополнительным методом обследования. Восприимчивость пациента к току при проведении обследования предрасположена существенным индивидуальным колебаниям [8,9]. Оттого при данном методе необходимо ориентироваться на относительные цифры ЭОД. Вначале определяют электровозбудимость интактных зубов. Это рядом стоящие с исследуемым зубом, симметричные, зубы-антагонисты. Полученные цифры и берут за индивидуальную норму для этого пациента и потом измеряют показатели ЭОД необходимого зуба. Поэтому показатели ЭОД используют при диагностике заболевания в комплексе с другими диагностическими признаками [1,8,10].

При обследовании пациентов пожилого возраста, детей возможна пониженная чувствительность сосудисто-нервного пучка. У детей электровозбудимость не закончивших формирование зубов может быть резко снижена или отсутствовать совсем. Также существуют лица, у которых порог возбудимости пульпы 20-30 мкА может быть нормой. Таких пациентов выявляют при помощи исследования интактных зубов с противоположной стороны.

При проведении электроодонтодиагностики необходимо до начала исследования провести профессиональную гигиену полости рта либо очистить исследуемые зубы от зубного налета ватными тампонами с антисептиками.

Для получения точных данных при проведении ЭОД необходимо придерживаться следующих правил:

Исследование начинают проводить с симметричных, интактных зубов или зубов-антагонистов.
Коронка исследуемого зуба тщательно высушивается;
Для уменьшения сопротивления эмали на активный электрод накручивают ватную турунду, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или водопроводной водой;
Активный электрод не должен прикасаться к слизистой оболочки губ, щеки пациента, к рукам врача.
Исследование интактных зубов проводят с чувствительных точек: середины режущего края у резцов и клыков, вершины щечного бугра у премоляров и вершины медиального щечного бугра у моляров.
При наличии кариозной полости, когда твердые ткани полностью или частично отсутствуют и сопротивление их не имеет значения исследование проводят с нескольких точек высушенного дна кариозной полости.
При вскрытой полости зуба корневую пульпу исследуют электродом, установленным в устье каждого канала или введенной в тщательно высушенный канал корневой иглой[8,11].

ЭОД также применяют в хирургической стоматологии, для постоянного контроля состояния пульпы зубов, которые оказались в зоне перелома, операционного поля, травматического неврита для контроля динамики репаративных процессов. В ортопедии и ортодонтии ЭОД используют для проверки реакции сосудисто-нервного пучка на соответствующие стоматологические манипуляции: препарирование зуба под коронку, действие ортодонтических аппаратов на перемещаемые зубы.

Таким образом, электроодонтодиагностика один из самых точных методов диагностирования заболеваний зубов. ЭОД существенно облегчает работу с пациентом, а также позволяет безболезненно для него определить степень поражения пульпы.

Процесс организации эмбриональных тканей интересен тем, что нейромедиаторы уже имеются в мужских и женских половых клетках. После оплодотворения их содержание в разных отделах эмбриона изменяется. К настоящему времени доказано, что содержащие катехоламины, серотонин и гистамин выявлены в тимусе, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, плаценте, аппендиксе. Известно, что нейромедиаторы влияют на развитие и дифференцировку гемопоэтических клеток костного мозга, тканей. Ранее подробно описано распределение биогенных аминов (БА) в развивающейся пульпе зуба и при ее воспалении. Исследование было направлено на решение фундаментальной проблемы биологии и медицины, связанной с внутриутробным развитием зубочелюстной системы человека, затрагивающей один из наиболее важных компонентов многофакторной системы регуляции биологически активными веществами гистогенетических процессов, протекающих при формировании и структурной дифференцировке зубных зачатков человека. В рамках данной проблемы предусматривались решение научно-исследовательской задачи по изучению содержания биологически активных веществ в структурах развивающегося зуба человека и выявление главенствующей роли факторов роста на определенных этапах развития. Корреляционная связь между биогенными аминами внутри отдельной структуры пульпы зуба свидетельствует о согласованном и взаимозависимом ее обеспечении этими веществами. Настоящее исследование гистохимических и иммунных показателей при пульпите определяется существенным углублением и расширением имеющихся представлений о закономерностях структурной и функциональной организации пульпы зуба человека и входящих в ее состав биоаминосодержащих структур и иммунокомпетентных клеток [1].

На сегодняшний день известно, что серотонин проникает в геном ядра клетки и депрессирует строго определенные участки, побуждая кодировать синтез веществ. Липопротеидные комплексы гранулярных люминесцирующих клеток (ГЛК) и тучных клеток (ТК) реагируют с биогенными аминами и в таком сочетании способны проявлять люминесценцию. Предположение о том, что липиды могут быть субстратом для связывания биогенных аминов, было подтверждено на опытах. Однако до последнего времени исследования местного иммунитета проводились в основном в рамках концепции функционирования защитных механизмов полости рта. Подобный подход нашел свое отражение при оценке иммунологических параметров в слюне и смывах из полости рта и оказался весьма полезным при изучении различных воспалительных заболеваний и травм зубочелюстной системы, усовершенствовании их диагностики, повышении эффективности лечения. Вместе с тем совершенствование техники анализов делает перспективным определение иммунологических показателей в регионе зуба [2].

Одной из основных задач современной иммунологии является выявление биологических механизмов иммунитета на клеточном и молекулярном уровнях. Подробно изучена гистаминобеспеченность иммунокомпетентных органов. Серотонин, гистамин, катехоламины участвуют в иммунологических реакциях. Известно, что нейроэндокринные пептиды активно задействованы в регуляции функций пульпы, начиная с эмбрионального развития. В развивающихся структурах зуба обнаружены нервные волокна, содержащие кальцитонин-ген-родственный пептид, субстанцию Р, нейронспецифическую энолазу, на стадии дифференцировки, на периферии эмалевого органа. После начала образования дентина и эмали они появляются и в зубном сосочке. Волокна, содержащие нейропептид Y, появляются при образовании корня зуба. В это же время нервные волокна обнаружены в периодонтальной связке и дентинных канальцах. Таким образом, до появления симпатических нервов в развивающемся зубе появляются чувствительные пептидергические нервные волокна. При экспериментальном пульпите вокруг воспаленной ткани было обнаружено разрастание пептидергических нервных волокон, которые тесно взаимодействуют с воспалительными клетками [3].

Длительное время полагали, что дендритные клетки относятся к нервной системе. В середине прошлого столетия появились данные о том, что эти клетки накапливают адреналин и интерферон, имеют хорошо развитый аппарат Гольджи и гранулярную эндоплазматическую сеть, много митохондрий, лизосом и специфических гранул Бирбека, напоминающих при электронно-микроскопическом исследовании теннисную ракетку. В настоящее время доказано моноцитарное происхождение этих клеток, на их плазмалемме обнаружены рецепторы Fc-фрагменту иммуноглобулинов и С3-компоненту комплемента. Показано, что эти макрофаги играют важную роль в иммунных реакциях – передают информацию Т-лимфоцитам об антигене, то есть участвуют в антигенной презентации. При исследовании антигенного фенотипа этих клеток методом моноклональных антител выявляли маркеры моноцитов, макрофагов и дендритных клеток; маркер тканевых макрофагов. Авторы отмечают, что после экзогенной инвазии в пульпу эти клетки могут принимать участие в защитных реакциях путем фагоцитоза и антигенной презентации при инициации иммунного ответа [4].

Дендритные клетки пульпы зуба in vitro обладают большей, чем макрофаги, способностью к активации конканавалин-А-стимулированных Т-лимфоцитов. Проведенное исследование пульпы в процессе онтогенеза выявило, что названные клетки появляются в пульпе позднее остальных. При экспериментальном повреждении пульпы их число увеличивается. Если допустить, что гранулярные клетки пульпы зуба сочетают функции дендритных клеток, то переключение их с презентации фрагментов антигена на эндокринную деятельность можно представить как следствие молекулярных перестроек под влиянием измененного биоаминного микроокружения. Присутствие биогенных аминов в дендритных клетках является условием для выработки определенных пептидов и, возможно, экзоцитоза при презентации антигена. В научной литературе имеются некоторые сведения об участии дендритных клеток в развитии кариеса [5].

Огромным по емкости депо нейромедиаторов являются тучные клетки. Впервые эти клетки были найдены в пульпе зубов мышей (новорожденных и молодых в возрасте до 33 дней). В дальнейшем эти данные были подтверждены и расширены. Сегодня является актуальным исследование обеспечения биогенными аминами органов и тканей [6, 7]. Вместе с тем исследуемые биоамины принимают активное участие в процессах дифференцировки клеток [8, 9]. На ранних сроках исследования клеточные популяции в дефекте костной ткани находятся в состоянии активной пролиферации. Со временем интенсивность пролиферативной активности в группах исследования снижается [10, 11]. Доказано нейромедиаторное влияние на эффективность инфузионной озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, а также липолитической активности при острых физических нагрузках [12, 13]. Показана роль тучных клеток как посредников в системе нейроиммунных взаимодействий [14].

Целью работы послужило изучение гистохимической характеристики иммунных клеток пульпы зуба, взаимосвязи с показателями клинического статуса пациентов при кариесе, его осложнениях.

Материалы и методы исследования

В работе были обследованы и вылечены 86 пациентов (табл. 1). Методика лечения при стоматологических вмешательствах, объем лечебных мероприятий определялись характером заболеваний зубов, тяжестью патологического процесса, его распространенностью и общим состоянием организма. Больным по показаниям проводили различные стоматологические вмешательства. Пациентам с кариесом проводили препарирование кариозной полости, медикаментозную обработку 3%-ным раствором гипохлорита натрия. Пломбировали корневые каналы. В следующее посещение при кариесе и пульпите на дно полости накладывали прокладку Dyract и пломбировали композитным пломбировочным материалом Valux plus. В материал исследования включены только случаи, в которых корневые каналы пломбировались до верхушечного отверстия. Точность пломбирования корневых каналов проверяли контрольной рентгенографией. Для оценки состояния твердых тканей зубов определяли интенсивность кариеса по числу пораженных зубов (КПУ) и числу пораженных поверхностей (полостей) (КПп). Оценку гигиены полости рта (ГИ) проводили с помощью индекса Федорова–Володкиной.

Хронический пульпит – вялотекущее воспаление нервно-сосудистого пучка (пульпы) зуба с постепенным перерождением пораженной ткани вплоть до полного ее отмирания. Как правило, является следствием инфекционного процесса и травм механического и химического характера.

Поликлиника Отрадное предлагает современные методы лечения для детей и взрослых с гарантией полного устранения очага воспаления. К вашим услугам качественное оборудование, опытные специалисты, индивидуальный подбор препаратов и способов терапии.

Причины заболевания

Развитие хронического пульпита может спровоцировать любая инфекция в организме. Она может попасть в зуб с кровотоком, через лимфу или непосредственно из прилегающих тканей. Основные факторы риска:

Острый пульпит – при некачественном или неоконченном лечении острая форма заболевания плавно переходит в хроническую.
Глубокий кариес – тонкая перегородка между кариозной полостью и нервно-сосудистым пучком через микротрещины пропускает инфекцию, что поддерживает вялотекущее воспаление мягких тканей зуба.
Травмы с обнажением пульпы – инфекция легко попадает извне, инициируя острое, а затем и хроническое воспаление.
Патологическая стираемость – при запущенных случаях твердые ткани могут изнашиваться под самый корень, открывая свободный доступ к полости зуба.
Раздражение нервно-сосудистого пучка при выполнении хирургических манипуляций и длительном приеме определенных лекарственных средств.
Гнойные заболевания околозубных тканей – пародонтит, периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти.
Воспалительные процессы в органах челюстно-лицевой области – гайморит, фарингит, ларингит.

На заметку! На хроническую форму приходится 75% всех случаев пульпита. Недолеченные острые инфекции очень часто становятся причиной множественных очагов вялотекущего воспаления.

Хронические формы

В зависимости от причин возникновения и состояния здоровья пациента существует большое разнообразие форм заболевания. В медицине можно встретить классификацию по расположению источника инфекции:

Травматические формы – бактерии проникают в пульпу извне, через травмирование зуба в драке, аварии.
Ретроградные формы – бактерии свои, «родные», попадают в полость зуба с током крови и лимфы из других органов.

Более популярна систематика на основе изменений нервно-сосудистого пучка. Здесь выделяют фиброзную, гипертрофическую, конкрементозную, гангренозную формы.

Фиброзная

В ходе воспалительного процесса нервно-сосудистый пучок начинает активно перерождаться в соединительнотканный рубец с потерей функциональности. Это наиболее распространенный вариант воспаления, на который приходится до 69% случаев заболевания. Фиброзная форма – единственная, которая может возникнуть сама по себе без предварительных симптомов острого воспаления.

Гипертрофический

Основной признак – характерное полипообразное разрастание перерожденной ткани. Пульпа разрастается настолько, что выходит за границы внутренней камеры в кариозную полость. Встречается крайне редко (до 0,5% случаев), при этом более характерен для молочных зубов у детей, чем для постоянных зубов у взрослых.

Конкрементозный

Характеризуется активным ростом твердых кальциевых отложений, которые вызывают раздражение нервно-сосудистого пучка. Развивается при избыточном поступлении кальция или нарушении кальциевого обмена в организме. Появляется на зубах с повышенной истираемостью тканей, а также при наличии старых залеченных участков с глубокими кариозными полостями. Симптомы данной формы заболевания во многом схоже с невралгией, когда спонтанные приступы резкой боли отдают по ходу расположения всех ветвей тройничного нерва.

На заметку! Сложность диагностирования конкрементозной формы хронического пульпита связано с высокой вероятностью ее появления на абсолютно целых, внешне не поврежденных зубах. Окончательный диагноз в данном случае выносят после рентген-диагностики.

Гангренозный

Представляет собой полный или частичный некроз пульпы и проявляется в тяжелых случаях фиброзной формы заболевания. Можно диагностировать по измененному цвету эмали, которая приобретает темный сероватый оттенок и резко неприятному гнилостному запаху изо рта. Развивается редко – лишь в наиболее запущенных случаях (не более 2%).

Воспаление пульпы у детей

Твердые ткани детских зубов более мягкие, корневые каналы более широкие, а сама пульпа – более рыхлая. По этим причинам детский пульпит встречается довольно часто. Но у детей менее выражены болевые симптомы, поэтому при хроническом воспалении ребенок может долгое время не выказывать беспокойства. Нередко проблему выявляют лишь при плановом осмотре у стоматолога. Кроме того, высокая восстановительная способность пульпы позволяет прибегать к консервативному лечению воспаления без удаления тканей. В остальном болезнь протекает так же, как и у взрослого человека. Хирургическое лечение аналогичное, и может отличаться лишь набором лекарственных средств и способом анестезии.

На заметку! При лечении корневых каналов у детей в качестве противовоспалительного субстрата используют специальную цинкэвгеноловую пасту. При смене молочных зубов на постоянные, она обладает способностью рассасываться вместе с корнями.

Симптомы

В большинстве случаев заболевание – итог хронизации острого воспаления. Проявляется смазанными приглушенными признаками. Среди них:

Боль – может быть постоянной, дергающей или появляться под воздействием раздражителей, например, при жевании, при контакте с горячей или холодной пищей, во время простукивания зуба. При гангренозной форме термические реакции могут быть противоположными: горячее – усиливает боль, холодное ее ослабляет.
Ощущение тяжести и распирания в зубе.
Кровотечение из кариозной полости при пережевывании пищи или надавливании.
Разрастание воспаленной пульпы с образованием полипов или твердых каменистых включений.
Некроз – развивается при попадании в ткани нервно-сосудистого пучка гнилостных бактерий.

Обострение пульпита

Каждая хроническая форма склонна к периодическому обострению. Причиной тому могут выступать ослабление иммунитета или фоновые инфекции организма. При этом отмечается дополнительные симптомы:

разряжение костной ткани в области верхушки корня;
увеличение околозубной (периодонтальной) щели;
сильная приступообразная боль произвольного характера;
сниженная электровозбудимость пульпы (при электроодонтометрии показатель не превышает 20 мкА).

Диагностика

Для вынесения точного диагноза и правильного лечения проводят тщательную дифференциальную диагностику. В ходе осмотра стоматолог выясняет характер боли, наличие сопутствующих заболеваний и анализирует состояние поврежденного зуба:

осматривает кариозную полость – оценивает ее глубину, наличие полипозных разрастаний;
выполняет зондирование пульпы;
проводит термометрию – выясняет, живой нерв или нет;
делает электроодонтометрию – для определения электропроводимости пульпы и формы хронического пульпита: фиброзный (20– 25 мкА), гипертрофический (40– 50 мкА), гангренозный (60– 90 мкА) и т.п.
назначает рентген для оценки состояния самого зуба и прилегающих околозубных тканей на наличие периодонтитов, периоститов, остеомиелитов и т.п. (характерный признак пульпита на рентгене – увеличенная околозубная щель).

Лечение

Процедура лечения преследует несколько целей:

избавить пациента от острого болевого симптома;
устранить очаг воспаления;
заживить мягкие ткани и запустить процесс дентинообразования;
предупредить развитие периодонтита;
восстановить целостность зуба и его жевательную функцию.

Для этого используют различные подходы. Основное и наиболее эффективное лечение – хирургическое удаление пульпы. Базовые этапы операции:

обезболивание зуба и десны инъекционными анестетиками;
зачистка кариозной полости от поврежденных тканей с последующей обработкой антисептиками;
вскрытие пульпы и поэтапное удаление сначала ее коронковой части затем, после расширения корневых каналов, ее корневых участков;
обработка камеры после удаления пульпы противовоспалительными составами, электрокоагуляцией, антисептиками;
установка временной пломбы.

Помимо этого, доступны метод девитальной экстирпации с некротизацией пульпы, а также метод витальной ампутации с частичным удалением нервно-сосудистого пучка который хорошо показал себя при фиброзном пульпите.

Девитальная экстирпация (удаление). Врач-стоматолог препарирует зуб, удаляет пульпу, тщательно зачищает каналы и пломбирует полость.

Витальная ампутация позволяет удалить не всю пульпу, а лишь ее часть, сохраняя жизнеспособными корневые участки нервно-сосудистого пучка. Метод хорошо зарекомендовал себя на многокорневых зубах с ярко выраженной границей между коронковой и корневой частью. Однако он требует особого внимания со стороны стоматолога и в случае ошибки чреват риском повторного воспаления оставшихся участков.

анестезия зуба и десны;
удаление коронковой и устьевой части пульпы;
гемостаз тканей (остановка кровотечения);
наложение лечебной прокладки, одонтотропной пасты (для ускорения роста дентина) и установка пломбы.

Для закрепления результата и в качестве профилактики повторного воспаления назначают физиопроцедуры: УВЧ (ультравысокочастотную терапию), микроволновое лечение.

Прогноз и осложнения

Воспаление нервно-сосудистого пучка требует своевременного и компетентного лечения. Своевременный визит к врачу – единственный способ сохранить зуб и избежать серьезных осложнений. Запущенная болезнь может привести к развитию одонтогенных осложнений:

гнойного периостита;
периодонтита;
остеомиелита.

В этих случаях гнойное перерождение окружающих зуб тканей может стать причиной сепсиса и других непредсказуемых проблем. Из челюстно-лицевой зоны инфекция может мигрировать в сердце (миокардиты), легкие (плевриты), почки (нефриты и пиелонефриты), мозг (менингиты). Чтобы избежать подобного развития событий, не забывайте о профилактических осмотрах и своевременном лечении зубов.

Читайте также: