Эндодонтическое лечение как этап лечения осложненного кариеса

Опубликовано: 13.04.2024

НАШИ ПОЯСНЕНИЯ:

Если кариес эмали и дентина не лечить, происходит проникновение инфекции из кариозной полости во внутреннее пространство зуба, и речь уже идет об осложнениях кариеса (пульпите или периодонтите). Воспаление и, тем более, гибель пульпы требуют сложного эндодонтического лечения или, как говорят проще, - "лечения каналов".

НАШИ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Лечение осложненного кариеса - серьезная работа и, как правило, проводится в несколько приемов. Альтернативой эндодонтическому лечению могут быть либо «дешёвое», а значит некачественное эндодонтическое лечение, либо удаление зуба.

Качественное эндодонтическое лечение не может быть дешевым. Низкая стоимость, простота и скорость выполнения этих манипуляций могут показаться более привлекательными, чем сложное, дорогое и более длительное лечение канала. Однако отдаленные результаты показывают: эти способы окажутся не самыми лучшими и далеко не самыми дешевыми из-за необходимости либо перелечивания, что намного дороже просто качественного лечения, либо протезирования (замещения утраченного зуба искусственным).

НАША РАБОТА:

Лечение проводится под анестезией и может потребовать несколько посещений. Контроль лечения проводится на визиографе, выполняются рентгеновские снимки, как правило 2-3 с целью проверки выполняемой врачом работы по пломбированию каналов.

Этапы лечения:

Препарирование полости, создание доступа к корневым каналам и удаление воспаленной пульпы, продуктов ее распада;
Поиск всех каналов зуба (их количество различно в разных зубах и может достигать 5);
Определение длины каналов с помощью апекслокатора или радиовизиографическим методом;
Этап механической обработки каналов вручную и машинным способом при помощи эндодонтических файлов, цель которой - очистка и придание оптимальной для последующего пломбирования формы. В процессе работы каналы периодически промываются антисептическим раствором с целью дезинфекции и для удаления появившихся в процессе работы отходов. Для усиления бактерицидного эффекта используется ультразвук или лазер;
Пломбирование каналов зуба. Иногда канал заполняется пломбировочным материалом сразу после очистки канала. В других случаях врач может сделать между этими этапами интервал в несколько дней. В этом случае ставится временная пломба, чтобы за это время в канал не попала инфекция. После герметизации каналов и радиовизиографического контроля качества пломбирования лечение каналов можно считать завершенным.

Качество пломбировки корневых каналов обязательно проверяется при контрольном рентгенологическом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ КИСТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ С ВРЕМЕННЫМ ПЛОМБИРОВАНИЕМ КАНАЛОВ ЛЕЧЕБНОЙ ПАСТОЙ «СALASEPT».

состояние до лечения,
киста в области
32 зуба

состояние через 6 месяцев,
после временного пломбиро-
вания лечебной пастой

через год, восстановление кост-
ной ткани, канал запломбиро-
ван на постоянной основе

Реставрация зуба. После окончания лечения каналов для нормального функционирования зуба требуется его восстановление. Во многих случаях в процессе лечения каналов зуб лишается довольно значительных объемов твердых тканей. Зубы в таком состоянии уже не такие прочные, какими они были когда-то, и врач определяет, каким способом можно восстановить зуб - при помощи вкладки, ортопедической коронки, или коронки в комбинации со штифтом. Конечно, врач объяснит вам, какой из этих методов и почему больше подходит в Вашем случае.

ВАШИ ОЩУЩЕНИЯ:

Все лечение проводится абсолютно безболезненно. Однако бывает, что после окончания эндодонтического лечения, в течение 1-2 дней зуб сохраняет несколько повышенную чувствительность. Какие бы вопросы не возникли у Вас по поводу Вашего состояния после лечения - Вы всегда можете связаться с Вашим врачом.

НАШИ ГАРАНТИИ:

При проведении эндодонтического лечения мы гарантируем тщательное проведение всех манипуляций в соответствии с современными мировыми методиками на самом высоком уровне. Установление гарантийных сроков на эндодонтическое лечение невозможно в виду его специфики. При этом опыт нашей клиники показывает, что при лечении каналов благоприятный результат достигается в 90% случаев. Следует также отметить, что только качественно вылеченный и запломбированный зуб может стать опорой для мостов, коронок и других ортопедических конструкций.

Средний гарантийный срок на реставрацию после эндодонтического лечения составляет 3 года, средний срок службы 5 лет.

Принцип атравматического восстановительного лечения кариеса (АRТ-методики) состоит в мануальном удалении очагов поражения без применения роторных инструментов и без проведения анестезии на этапе препарирования полости. Консервативно отпрепарирванную полость впоследствии восстанавливают при помощи стеклоиономерного цемента (СИЦ), который химически связывается с тканями зуба, а также обеспечивает ионный обмен, влияющий на реминерализацию пораженного кариесом дентина.

АRТ-методика является малоинвазивной манипуляцией, минимально беспокоящей пациента, и позволяющей оперативно восстанавливать пораженные кариесом области. 80% АRT-реставраций, занимающих одну поверхность постоянного зуба, служат в среднем до 5 лет, а в случае АRT-реставраций нескольких поверхностей – только 60% из них могут функционировать до 2 лет. Учитывая это, понятно, почему Американская академия детской стоматологии (American Academy of Pediatric Dentistry) одобрила использование АRТ-подхода для выполнения временных терапевтических реставраций (interim therapeutic restorations (ITRs)). Временные реставрации выполняют, если из-за отсутствия материалов или отказа пациента от сотрудничества, невозможно установить окончательную пломбу. Лечение начального кариеса в детском возрасте с выполнением временных реставраций стало обычной практикой, обеспечивающей эффективный результат согласно современным стоматологическим подходам к лечению молочных зубов (код CDT 2941). Использование подобного алгоритма при лечении кариеса постоянных зубов (код CDT 2940) менее эффективно из-за ограничений в плане долговечности и эстетичности реставраций из стеклоиономерных цементов.

Негативная роль кариеса в раннем детском возрасте, психологические и коммуникативные преимущества использования ITR-реставраций при лечении тяжелых форм кариеса хорошо известны и были высветлены в ряде публикаций. Однако докладов по поводу использования подобного подхода у подростков и взрослых не было обнаружено, хотя психологические и коммуникативные проблемы пациентов, связанные с видимыми областями поражения кариесом, остаются прежними. Стеклоиономерные цементы, используемые в ходе выполнения ART-методик, не обладают достаточными эстетическими характеристики и физическими свойствами, необходимыми для выполнения обширных реставраций в постоянных зубах. Клинический пример, описанный в данной статье, демонстрирует возможность выполнения временных реставраций модифицированной ART-техникой с использованием нового, биологически активного стеклоиономерного цемента двойного отверждения с адаптированными эстетическими и физическими свойствами, соответствующими качеству современных передовых композитных материалов.

Модифицированная техника

При использовании стеклоиономерного цемента модифицированного композитом (resin-modified glass ionomers - RMGIs) вместо традиционных СИЦ необходимо учесть необходимость внесения изменений в проведение традиционной АRТ-техники. Например, требуется проводить световую полимеризацию, использовать роторные инструменты для коррекции окклюзии и формирования контура реставрации, а также для последующих шлифовки и полировки пломбы. Ни один из вышеупомянутых этапов не характерен для традиционной АRТ-методики. Модифицированные стеклоиономерные цементы обладают улучшенными эстетическими и физическими свойствами по сравнению с обычными СИЦ, но их использование является невозможным без скоростных наконечников или без обеспечения доступа света для полимеризации.

Однако с учетом современных стоматологических подходов, преимущества модифицированных стеклоиономерных цементов оправдывают использование модифицированный АRТ-техники. Эти преимущества включают в себя остановку прогрессирования кариозного процесса и обеспечение витальности пульпы при одновременном улучшении внутреннего комфорта пациента и возможностей его социальной адаптации. Оперативно проведенные временные реставрации помогают остановить разрушение здоровых эмали и дентина, защищают пульпу зуба, обеспечивают возможности для проведения обычной гигиены полости рта, и в то же время принимают участие в реминерализации тканей.

Клинический случай

28-летняя женщина из-за чувства внутреннего беспокойства обратилась за помощью к автору статьи. Она утверждала, что ее зубы в последнее время стали более "чувствительными", и в то же время внешне изменились в худшую сторону, поэтому она обратилась с просьбой изготовить протез, поскольку утверждала, что ненавидит, как выглядят ее зубы, и только зря тратит деньги на то, чтобы исправить данную ситуацию.

Проанализировав анамнез пациентки, и не диагностировав никаких системных или вредных привычек, мы пришли к заключению, что причиной присутствующего пришеечного кариеса может быть чрезмерное употребление сладкого холодного чая, и редкое обращение к врачу по поводу проведения профессиональной гигиены. Показатель зубного налета был приемлем, за исключением областей вокруг деминерализованных и кариозных поражений, которые были «слишком чувствительными для чистки». Пациентка прислушалась к рекомендации друга, который предложил заменить сахар на ксилит при приготовлении чая, однако продолжительная чувствительность к температурным раздражителям и дискомфорт во время чистки и приема пищи, а также неприемлемый эстетический вид вынудили пациентку обратить за стоматологической помощью.

Протокол лечения

Пациент является ключевой фигурой в процессе стоматологического лечения, поэтому следует учитывать его скрупулёзность и переживания по поводу выбранных методов лечения. Пациенты с ограниченными финансовыми возможностями могут быть удовлетворены вариантом наиболее быстро проведенной реставрации без полного учета возможных долгосрочных последствий. Удаление зубов с последующим изготовлением полных протезов является одним из таких быстрых методов лечения. После краткого обсуждения относительно времени выполнения и стоимости временных реставраций, пациентка согласилась на подобное лечение передних зубов верхней челюсти уже во время консультационного визита. Она также одобрила применение 20% раствора бензокаина в качестве местного анестетика с последующим использованием 1 мл 4% раствора артикаина 1:100 000 для инфильтрационной анестезии в области корней 6-11 зубов. Прокладочный материал ACTIVA BioActive-Base/Liner и реставрационный материал ACTIVA BioActive-Restorative (Pulpdent) были выбраны для оперативного восстановления областей поражения в качестве недорогих вариантов для снижения чувствительности и достижения приемлемого эстетического результата. Исход этого простого подхода лечения с учетом пожеланий пациента, его отношения к собственному стоматологическому здоровью и чувства дискомфорта из-за эстетических проблем будет обсуждаться ниже параллельно с этапами лечения.

На фотографиях, сделанных до лечения, видно присутствующие кариозные поражения (фото 1 и фото 2). Удаление пораженных тканей с помощью ручного экскаватора помогло очистить поверхность зуба, после чего провели шлифовку краев полостей с помощью высокоскоростного наконечника (фото 3). Лечение нескольких зубов путем ручного препарирования помогло убедить пациента в безболезненности использования стоматологического инструментария, так что этапы препарирования и подготовки полостей она перенесла хорошо, несмотря на то, что это был ее первый визит к стоматологу.

Фото 1. Пациентка обратилась по причине осложненного пришеечного кариеса.

Фото 2. Пациентка обратилась по причине осложненного пришеечного кариеса.

Фото 3. Финиширование краев и поверхности полости с помощью роторных инструментов.

Чистый и подготовленный край полости играет важную роль в обеспечении долгосрочности временных реставраций. Полное удаление пораженного дентина вблизи пульповой камеры не является обязательным, поскольку в процессе минерального обмена между тканями зуба и стеклоиономерным материалом твердость пораженных тканей восстановится до их естественного состояния. Сохранение жизнеспособности пульпы является одним из преимуществ временных реставраций. В опыте автора случаи ятрогенного пульпита после выполнения реставрации из стеклоиономерного цемента случались крайне редко, однако риск их возникновения нужно учитывать, особенно в случаях, когда толщина остаточного дентина меньше 0,5 мм.

ACTIVA Base/Liner имеет более низкий уровень кислотности, чем ACTIVA Restorative. Он также менее наполненный и, следовательно, имеет больше свободных мономеров на поверхности. Как следствие, можно утверждать, что лайнер более активен, чем реставрационный материал и присоединяется к дентину без предварительного травления или бондинга. Когда толщина дентина над пульповой камерой составляла менее, чем 0,5 мм, тонкий изолирующий слой из ACTIVA Base/Liner укладывали с помощью микшерного наконечника для статического смесителя и полимеризировали в течение 20 секунд с Flashlite Magna 4.0 (DenMat) (фото 4).

Фото 4. Когда толщина дентина над пульповой камерой составляла меньше, чем 0,5 мм, нанесли тонкий изолирующий слой ACTIVA Base/Liner и полимеризировали в течение 20 секунд.

После этого края эмали протравливали 38% фосфорной кислотой в течение 15 секунд, после чего смывали и слегка высушивали, не допуская пересушивания поверхности. При необходимости создания контактных пунктов использовали майларовую матрицу, а реставрационный материал ACTIVA BioActive-Restorative помещали одной порцией, после чего контурировали и засвечивали (фото 5). Каждую реставрацию полимеризировали в течении 20 секунд, после чего на протяжении 3 минут материал оставляли в покое с целью завершения процесса двойного отверждения. И лайнер, и основной материал адаптировались к стенкам полости без образования пор. Шлифование проводили с помощью наконечника и шестигранных финиров с последующим использованием чашечек Enhance Polishing Cups (DENTSPLY Caulk). Временные реставрации, выполненные на первом визите пациента, продемонстрированы на фото 6.

Фото 5. Объемная укладка ACTIVA BioActive-Restorative материала с последующим контурированием и полимеризацией.

Фото 6. Результаты после лечения.

Через 24-часа на повторном визите признаков гиперчувствительности не наблюдалось, пациентка даже поблагодарила врача за то, что он переубедил ее сохранить собственные зубы. Три дня спустя пациентка обратилась с вопросом о возможности отбеливания зубов в домашних условиях, утверждая об отсутствии какой-либо чувствительности к химическим и термическим раздражителям или при чистке щеткой, а также заявила, что с нетерпением ожидает следующего визита к стоматологу.

Обсуждение

Каждая новая проблема в терапевтической стоматологии должна открывать двери для использования новых возможностей, которые иногда приносят приятные сюрпризы. Лечение кариеса требует проведения реставрационного вмешательства, как и коррекции диеты, образа жизни и навыков гигиены полости рта в домашних условиях. Сохранение витальности пульпы должно быть главным приоритетом в лечении, но и реминерализация пораженных участков эмали и дентина имеет важное значение для сохранения зуба как такового. Исторически сложилось так, что лучшей техникой для лечения начального кариеса является АRТ-методика, при которой используют либо обычные, либо модифицированные стеклоиономерные цементы. Хотя в плане долговечности реставрации, выполненные АRТ-методикой, еще могут соперничать с использованием традиционных материалов, требующих более инвазивных методов препарирования, но в плане эстетики, физических свойств и износа поверхностей пломбы стеклоиономерные реставрации явно проигрывают.

ACTIVA BioActive лайнер и реставрационный материал состоят из отверждаемой биосовместимой производной уретана и стеклоиономерных ионов, которые принимают участие в реминерализации эмали и дентина. Данные материалы также обладают повышенной плотностью, поэтому подходят для восстановления всех поверхностей зубов и всех классов полостей. Замечательные показатели эстетики, долговечности, внешнего вида поверхности реставрации, а также упрощенная техника замешивания и внесения материалов ACTIVA, сделали их идеально подходящими для использования как при минимально инвазивных техниках реставрации, так и при традиционных восстановительных подходах.

Для контроля кариозных поражений потенциалы ионного обмена и реминерализации должны превосходить аналогичные показатели традиционных материалов. С клинической точки зрения, с помощью ACTIVA материалов были достигнуты отличные функциональные и эстетические результаты, а возможность возникновения ятрогенного пульпита и некроза пульпы была сведена к минимуму. Еще одним сюрпризом во время лечения было изменение отношения пациента относительно своих естественных зубов. Хотя метод реставрации отличался от обычной АRТ-методики, а между ценой материалов ACTIVA и другими обычными и модифицированным стеклоиономерными цементами все-таки существовала небольшая разница, но все это было компенсировано сохраненным временем пациента и его удовлетворенностью результатами лечения.

Вывод

Традиционные и модифицированные стеклоиономерные материалы являются важным звеном в ходе лечения кариеса с использованием атравматических малоинвазивных методик или при выполнении временных реставраций. В ходе того, как автор продолжает изучать биологически активные свойства реставраций, выполненных с применением ACTIVA материалов, он все больше заинтересовывается в расширении применения промежуточных или временных реставраций, поскольку долгосрочных терапевтических реставраций с соответственными уровнями эстетики и прочности, сравнимыми с современными сложными композитными реставрационными системами, можно добиться и с модифицированными стеклоиономерными цементами. Использование надежного, прочного, эстетического и биологически активного композитного материала может обеспечить новый подход к сохранению зуба и лечению начального кариеса зубов у взрослых.

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.

Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов.

Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле.

При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения.

Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве.

Распломбировка корневых каналов и их обработка

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов.

Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X ™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов.

Для первичной навигации и расширения узких каналов сегодня не обойтись без гибких и прочных никель-титановых файлов непрерывного вращения PathFile ™ .

Эта очень удобная линейка инструментов, состоящая из 3 файлов, позволяет снизить риск перелома основного файла при расширении системы корневых каналов, особенно в сильно изогнутых отделах. Далее, если все прошло удачно и доктор уверенно провел обработку корневых каналов, ему предстоит обтурировать их. Сделать это можно при помощи как старой доброй методики латеральной конденсации гуттаперчи, так и вертикальной конденсации с использованием различных аппаратов для разогрева гуттаперчи и ее конденсации. Например, с помощью системы Calamus ® Dual для вертикальной конденсации или нового обтуратора Gutta Core ™ , в котором решена проблема пластикового носителя, затруднявшего возможную распломбировку корневого канала в отдаленной перспективе. Итак, у нас есть все для обтурации корневых каналов, по сути, за один визит.

Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать.

Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о самочувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами.

Подбор силера

Нам только нужно добавить к вышеперечисленному нейтральный полимерный силер для обтурации, который позволит использовать все преимущества адгезивной стоматологии в этот же визит. Как мы знаем, силеры на масляной основе, например, не дают такой возможности. Полимерный силер AH Plus ® Jet ™ , особенно удобный в системе автоматического смешивания, как раз подходит для нашего концепта лечения за один визит. И в сочетании с системой AH Plus ® cleaner, специальной композиции спиртов, позволит не только обтурировать, но и очистить стенки полости зуба от силера и подготовить их для стандартной адгезивной техники сразу же после пломбирования. Если все так просто, зачем нам ждать следующего дня для окончательного восстановления зуба?

Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus ® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам канала, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения

Большой значимостью для устойчивости зуба к переломам, по данным литературы, обладает прецервикальный дентин. Если мы использовали увеличение и современные инструменты для минимально травматичного доступа к системе корневых каналов, минимально препарировали устья каналов и дентин вокруг них, то риск переломов коронки и корня уменьшается пропорционально уменьшению препарирования пришеечного дентина. При таких условиях во многих случаях постэндодонтического восстановления отпадает необходимость в изготовлении культевых металлических вкладок и подпиливании стенок зуба для их изготовления. Нет затрат на лабораторию и ожидания готовности работы, нет примерок и доделок.

Иногда, не снимая коффердама, мы можем закончить наш концепт лечения «Эндо-Ресто» за один визит не вставая с кресла. А современный текучий композит SDR ™ для восстановления дентина, уже довольно давно известный стоматологам, с возможностью быстрого внесения до 4 мм одной порцией, позволяет еще более ускорить процесс реставрации.

Далее этот же композит можно использовать и для опоры будущей коронки, так как он рекомендован для реставрации дентина, а его адгезивная связь с дентином зуба увеличивает прочность культи в несколько раз.

К тому же SDR ™ совместим с любым традиционным композитом на основе метилметакрилата (99,9 % от всех используемых композитов в мире), кроме композитов на основе оксиранового кольца. Использование стекловолоконных штифтов для укрепления культи зуба при протезировании остается на усмотрение специалиста в каждом случае индивидуально.

В случаях постэндодонтического восстановления с использованием SDR ™ отлично проявляет себя свойство самовыравнивания, позволяя заполнять труднодоступные участки полости зуба с поднутрениями и неровностями. Материал в течение нескольких секунд выравнивается в полости зуба, упрощая внесение следующей порции композита.

Его безопасно можно вносить большими порциями, тем самым безопасно и долговечно восстанавливая значительный объем ранее утраченного дентина. SDR ™ хорошо стабилизируется как в полостях верхнего, так и нижнего зубного ряда. Благодаря высокой тиксотропности материала он хорошо распределяется и остается там, куда его внесли.

Таким образом, на сегодняшний день практически не существует ограничений для одномоментного восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.

А существующие много лет консервативные рекомендации по отсроченному восстановлению на самом деле давно изменились. В заключение необходимо уточнить, что описанный вариант быстрого восстановления рекомендован только с использованием вышеупомянутых материалов и методик.

В сочетании SDR ™ и Ceram•X ™ mono+ (Duo) лучше всего проявляются основные свойства данных материалов. Например, износоустойчивость и трещиностойкость нанокерамического композита Ceram•X ™ mono+ особенно актуальны для жевательной группы зубов.

Скорость и удобство внесения SDR ™ существенно упрощают процедуру восстановления зуба, экономя время врача и пациента. А высокая прочность SDR ™ позволяет надежно восстановить большие объемы разрушенных твердых тканей.

Рис. 1. После первичного обследования пациенту поставлен предварительный диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 36.

Рис. 2. Препарирование под контролем кариес-маркера подтвердило предположение.

Рис. 3. Состояние кариозной полости после первого этапа препарирования. Обнаружена точка сообщения с полостью зуба.

Рис. 4. Восстановление медиальной стенки позволяет лучше провести обработку системы корневых каналов в 1—2 посещения. Предложены лечение и обтурация каналов Gutta Core™ + AH Plus® Jet™ в одно посещение, а также восстановление материалами SDR™ + Ceram•X™ mono+ в этот же визит.

Рис. 5. Длительный визит к стоматологу проходит гораздо комфортнее, если установить прикусной силиконовый шаблон на время лечения.

Рис. 6. Попадания в полость рта агрессивных растворов для ирригации системы корневых каналов можно избежать, если провести изоляцию рабочего поля раббердамом и жидким ликвидамом.

Рис. 7. Система корневых каналов после обтурации.

Рис. 8. Этап кислотного кондиционирования рекомендуется проводить селективно для дентина и эмали. Сначала — эмаль зуба, потом — дентин. Так достигается оптимальная структура поверхности для нанесения адгезивной системы.

Рис. 9. Поверхность эмали после протравливания должна иметь матово-белый цвет, без дефектов и пятен.

Рис. 10. Этапы постэндодонтического восстановления и адгезивной подготовки полости зуба с использованием XP bond™.

Рис. 11. Первый слой композита SDR™ быстро и эффективно восстанавливает полость зуба без пор и поднутрений. Материал благодаря свойству самоадаптации заполняет неровности дна полости зуба и поднутрения пульпарной камеры.

Рис. 12. Второй слой SDR™ с возможностью внесения до 4 мм позволяет восстановить весь объем дентина менее чем за 2 минуты.

Рис. 13. Восстановление дентина закончено, остается внести поверхностный слой композита.

Рис. 14. Слой эмали восстановлен нанокерамическим композитным материалом Ceram•X mono+ оттенок М5, что соответствует оттенку А3 шкалы Vita classic.

Рис. 15. В 100 % случаев восстановления композитными материалами рекомендуется дополимеризовывать поверхностный слой композита через прозрачный гель на основе глицерина во избежание образования ингибированного кислородом слоя.

Рис. 16. Проверка окклюзионных контактов артикуляционной бумагой синего цвета.

Рис. 17. Проверку артикуляционных контактов рекомендуется проводить артикуляционной бумагой другого цвета, например красного.

Рис. 18. Окончательный вид реставрации. Различие в цвете реставрации и зуба связано с дегидратацией твердых тканей зуба вследствие длительной изоляции от полости рта раббердамом. Через 2—3 часа цвет зуба выровняется и совпадет с цветом и прозрачностью реставрации.

Рис. 19. Боковой вид реставрации в прикусе. Основная часть жевательной нагрузки приходится на сохраненные дистальные жевательные бугры, что выигрышно для нашей реставрации.

Рис. 20. Рентгеновский снимок итога пломбирования системы корневых каналов. Оптимальное и равномерное заполнение основных и дополнительных каналов гутой и полимерным силером AH Plus® Jet™ позволяет рассчитывать на отличный долгосрочный результат.

На представленном выше клиническом примере можно проследить основные этапы восстановления зуба после эндодонтического лечения с использованием предложенных материалов.

Cписок литературы находится в редакции.

Московский государственный медико-стоматологический университет

ФПДО ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Клинический случай эндодонтического лечения премоляра верхней челюсти, осложненного внутренней резорбцией корня

Журнал: Российская стоматология. 2019;12(2): 19-24

Крихели Н. И., Пустовойт Е. В., Останина Д. А. Клинический случай эндодонтического лечения премоляра верхней челюсти, осложненного внутренней резорбцией корня. Российская стоматология. 2019;12(2):19-24. https://doi.org/10.17116/rosstomat20191202119

Московский государственный медико-стоматологический университет

Эндодонтическое лечение осложненных форм кариеса постоянных зубов, сопровождающихся развитием внутренней резорбции корня, представляется весьма актуальным. В данной статье описан клинический случай эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита премоляра верхней челюсти с внутренней резорбцией корня и широким апикальным отверстием. Такая клиническая ситуация создает трудности при проведении качественного эндодонтического лечения, так как требуется дополнительная механическая обработка корневого канала с целью создания оптимального апикального уступа для предотвращения выведения гуттаперчи за верхушку зуба при его обтурации.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Премоляры представляют значительную сложность для эндодонтического лечения и по количеству осложнений занимают второе место после боковых резцов верхней челюсти (Л. Тронстад, 2009). Вторые премоляры верхней челюсти, как правило, представляют собой зубы с одним корнем конической формы и одним корневым каналом. Частота вариаций анатомии этого зуба различна: превалирует I тип конфигурации каналов, однако в 25% присутствуют II и III типы, а в 25% могут быть IV—VII типы с двумя апикальными отверстиями (по классификации Vertucci, 1979). Для успешного проведения эндодонтического лечения следует точно оценить размер апикального отверстия корневого канала и провести его обработку с учетом имеющихся параметров.

Локализованная в системе корневых каналов инфекция является основным этиологическим фактором развития внутренней воспалительной резорбции корня зуба. После повреждения предентина микроорганизмы, расположенные в дентинных канальцах, могут стимулировать активность остеокластов в тканях пульпы, что ведет к внутренней резорбции корня, расширению апикальной части корневого канала и апикальному сужению, развитию хронического апикального периодонтита. В большинстве случаев при хроническом апикальном периодонтите апикальное сужение не обнаруживается, поэтому при механической обработке таких корневых каналов следует формировать «апикальный уступ». Уступ должен быть создан как можно ближе к анатомической верхушке корня с целью полного удаления инфицированных тканей и продуктов распада из данной области. Только качественная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов позволяет элиминировать патогенную микрофлору и устранить воспалительный процесс. Создание апикального уступа ограничивает выход эндодонтических инструментов и пломбировочного материала за апикальное отверстие, что способствует профилактике развития воспалительной резорбции костной ткани в области верхушки корня зуба.

В настоящее время препаратом выбора для лечения хронического апикального периодонтита являются нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция. Такие пасты действуют преимущественно за счет наличия гидроксильной группы в их составе, за счет которой создается щелочная среда в корневом канале (как правило, рН составляет 12—12,5). Щелочная среда обеспечивает бактерицидное действие, лизис некротических тканей, ингибирует функцию остеокластов, останавливая резорбцию костной ткани. Более того, при наличии экссудации гидроксид кальция способен адсорбировать экссудат, препятствовать выходу экссудата из кровеносных сосудов в ткани, а также ингибировать фосфолипазу, что уменьшает высвобождение простагландинов — одного из основных медиаторов воспаления (L. Fava, 2010).

В данной работе представлен клинический случай лечения хронического апикального периодонтита зуба 1.5 с широким апикальным отверстием. Воспалительный процесс в периапикальных тканях зуба 1.5 способствовал развитию внутренней резорбции корня зуба, что привело к формированию широкого апикального отверстия. Такая клиническая ситуация создает трудности при проведении качественного эндодонтического лечения, так как требуется дополнительная механическая обработка корневого канала с целью создания оптимального апикального уступа для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба.

Материал и методы

В клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова на кафедру клинической стоматологии обратился пациент А. в возрасте 20 лет с жалобами на периодически возникающие боли при накусывании на зуб 1.5, на попадание пищи в кариозную полость, изменение цвета зуба 1.5. Со слов пациента, периодически возникающие боли при накусывании на зуб 1.5 беспокоили его в течение последних 2 мес. Объективно: при зондировании в зубе 1.5 выявлялась глубокая кариозная полость на окклюзионной и дистальной контактной поверхностях, заполненная размягченным дентином. Было отмечено точечное сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости было безболезненное. Перкуссия зуба болезненна (рис. 1).
Рис. 1. Фотография зуба 1.5 до лечения. Отмечается наличие глубокой кариозной полости на окклюзионной и апроксимальной поверхностях коронки зуба.

Дополнительные методы обследования: было проведено диагностическое рентгенологическое исследование. При анализе внутриротовой контактной рентгенограммы зуба 1.5 отмечался очаг разряжения костной ткани в области верхушки корня зуба 1.5 (рис. 2).
Рис. 2. Внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 1.5 до лечения. При проведении электроодонтометрии зуба 1.5 было получено значение более 100 мкА. При проведении термометрии зуб 1.5 не реагировал на холодовой и тепловой раздражители.

В результате проведения основных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 1.5 (К04.5). Однако наличие внутренней корневой резорбции было выявлено только в процессе эндодонтического лечения зуба.

Алгоритм лечения

Лечение зуба 1.5 было проведено в несколько посещений.

Глубокий кариес является последней стадией кариозного поражения зуба и считается запущенной формой болезни. Лечить ее сложнее, но и на этом этапе можно обойтись без удаления. Современные материалы и технологии позволяют восстановить зуб, сохранив его функциональность. Расскажем, какие есть методы лечения глубокого кариеса.

В этой статье

Первая стадия кариеса
Вторая стадия кариеса
Средняя стадия кариеса
Четвертая стадия: глубокий кариес
Как лечат глубокий кариес
Возможные осложнения при лечении глубокого кариеса

Кариес — это сложный и прогрессирующий патологический процесс, разрушающий твердый ткани зуба и развивающийся вследствие воздействия на него внутренних и внешних факторов. Прямым возбудителем болезни являются кариесогенные микроорганизмы. Они выделяют вредные кислоты, которые разъедают сначала неорганическую составляющую эмали, затем ее органическую часть и проникают в дентин, образуя кариозную полость. Если не лечить кариес, возникают воспалительные осложнения со стороны пульпы и периодонта.

Наличия одних бактерий для появления кариозного очага недостаточно, так как они есть во рту каждого человека и считаются условно-патогенными. При определенных условиях, например, плохой гигиене, злоупотреблении сладким или слабом иммунитете, микробы активно размножаются и вымывают из эмали минералы. Этот процесс называется деминерализацией. Постепенно кариозная полость распространяется и охватывает почти все ткани зуба.

Вылечить кариес можно на любом этапе, однако чем позже пациент обратится к стоматологу, тем сложнее процесс лечения. Сначала опишем стадии развития кариозного процесса, после чего расскажем о способах лечения глубокого кариеса.

Первая стадия кариеса

Начальная стадия кариеса — это стадия белого пятна, оно является участком деминерализации эмали. Внутренние ткани зуба пока защищены от бактерий. Человек не ощущает дискомфорта и даже не знает о развитии патологии. Выявить ее на этом этапе можно только в ходе профилактического осмотра. Однако не все люди посещают стоматолога каждые полгода, поэтому кариес на первой стадии обнаруживают редко.

Болезнь прогрессирует, эмаль размягчается и становится рыхлой. Остановить патологический процесс можно с помощью специальных фторсодержащих препаратов. Такое лечение кариеса называется реминерализацией эмали, ее насыщают минералами и укрепляют. Нанесение защитных составов, восстанавливающих структуру эмалевой поверхности, проводится в кабинете врача.

Для домашнего использования он назначает пациенту зубные пасты, гели и ополаскиватели, которые обладают антибактериальными свойствами и имеют в составе кальций, фтор, магний и другие минералы. Примером таких средств являются зубная паста R.O.C.S. «Активный кальций», гель DRC R.O.C.S. (ROCS) Medical Minerals и бальзам Vivax «Реминерализация».

Вторая стадия кариеса

Вторая стадия кариозного поражения называется поверхностной. Кариозный процесс продолжает разрушать эмаль, но еще пока не переходит на твердые ткани. Белое пятно темнеет, становится коричневым или желтым. Его можно заметить невооруженным глазом, особенно если оно находится на внешней стороне переднего зуба. Появляются и первые субъективные признаки заболевания: ощущается дискомфорт после употребления сладкой пищи.

Кариесогенные микробы живут за счет углеводов. Чем больше человек ест сладостей, тем больше бактерий размножается в ротовой полости. Из-за этого кариес продолжает прогрессировать. Однако и на этом этапе люди нередко игнорируют симптомы болезни, объясняя дискомфорт во время еды повышенной чувствительностью зубов, не связанной с патологиями. Сразу после устранения раздражителя неприятные ощущения пропадают.

Поверхностный кариес еще можно вылечить терапевтическими методами, то есть путем реминерализации эмали. Если же лечение не начато и патология развивается до третьей стадии, нужно ставить пломбу.

Средняя стадия кариеса

Третья, или средняя стадия кариозного процесса сопровождается поражением твердых тканей зуба, внутрь которых проникают кариесогенные микробы. Образуется лунка коричневого цвета, в которой размножаются бактерии. Пораженный кариесом зуб болезненно реагирует не только на сладкую пищу, но и на кислые, холодные и горячие продукты. Боль может возникнуть даже из-за холодного воздуха, попавшего в полость рта. Болевые ощущения обычно кратковременные и быстро проходят, стоит устранить раздражитель. Появляется еще один симптом — неприятный запах изо рта.

Лечить зубы на третьей стадии с помощью составов с минералами бесполезно. Необходимо ставить пломбу. Перечислим основные этапы лечения кариеса третьей степени:

обезболивание зуба уколом;
очистка кариозной полости от омертвевших тканей;
установка пломбы;
шлифовка и полировка.

На третьей стадии кариозный процесс охватывает только твердые ткани и не проникает в пульпу, поэтому некоторым пациентам проводят процедуру без анестезии. Лечат зуб за одно посещение стоматологического кабинета. Лечение глубокого кариеса может быть более сложным, что связано с большим масштабом поражения тканей.

Четвертая стадия: глубокий кариес

При глубоком кариесе зуб разрушен минимум на ⅓. От кариозного очага пульпу защищает только тонкая перегородка дентина. Есть риск, что бактерии перейдут на мягкие ткани и начнется воспаление — пульпит. Зуб может в любой момент расколоться на части. Пациент почти постоянно испытывает дискомфорт и болезненные ощущения: во время еды, чистки зубов, питья и пр. Если воспаляются мягкие ткани, боль носит пролонгированный характер и отдает в висок или ухо. При этом обезболивающие таблетки почти не помогают.

Глубокий кариес может протекать в острой или хронической форме. В первом случае он развивается стремительно, быстро распространяясь по твердым тканям. Заболевание сопровождается резкой болью, особенно во время еды. Отсутствие лечения приводит к пульпиту и периодонтиту.

Хронический глубокий кариес протекает вяло. Болевые ощущения беспокоят, но намного реже, чем при обострении, и не с такой интенсивностью. Связано это с тем, что на дне кариозной полости образуются заместительные ткани, которые защищают пульпу от внешних раздражителей. Несмотря на этот защитный барьер, патологический процесс продолжает разрушать дентин.

Глубокий кариес бывает первичным и вторичным. Первый развивается на здоровом зубе, а второй — под пломбой. Рассмотрим методы лечения кариеса на четвертой стадии.

Как лечат глубокий кариес

При лечении кариеса важно определить степень поражения. Для этого применяют различные методы диагностики, в том числе рентгенографию. Если нерв не затронут патологией, запломбировать зуб можно за одно посещение врача. Осложненный кариес, который сопровождается пульпитом, может лечиться в течение нескольких сеансов. Перечислим стандартные этапы лечения глубокого кариеса:

Анестезия. Вскрытие зубных каналов осуществляется после введения в десну обезболивающего препарата. Удаление кариозных поражений происходит рядом с пульпой. Без местного наркоза пациент будет испытывать сильную боль. Обычно при лечении глубокого кариеса применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию.

Удаление некротических тканей. Стоматолог должен подготовить зуб к пломбированию. В кариозной полости находится множество бактерий, которые нельзя оставлять под пломбой, так как они продолжат разрушать зуб. Процедура очистки называется препарированием. Врач очищает полость бором, удаляет размягченный дентин и проводит антибактериальную обработку лунки.

Установка лечебной прокладки. Чтобы предотвратить распространение микробов и инфицирование соседних зубов, дно кариозной полости покрывается специальной прокладкой. Она выступает в качестве барьера. Толщина ее не превышает 0,5 мм. Прокладки делают из материалов с высокими адгезивными свойствами и устойчивостью к механическим нагрузкам.

Установка изолирующей прокладки. Она позволяет надежно зафиксировать пломбу и обеспечивает антибактериальную защиту. На этом этапе кариес уже не похож на запущенный и внешне напоминает кариозное поражение третьей степени. Остается только поставить пломбу.

Пломбирование. На изолирующую прокладку наносится цементный состав. Существует множество разновидностей материалов для пломб. Они отличаются по скорости застывания, цвету, прочности и другим параметрам. Сегодня обычно используют составы, которые застывают под воздействием света специальной лампы.

На этом этапе врач определяет, нужно ли пациенту прийти на прием еще раз. При высоком риске развития воспаления пульпы стоматолог устанавливает временную пломбу. Через несколько дней пациент приходит на повторную процедуру. Если его не мучают жалобы, временная пломба заменяется на постоянную. Лечение глубокого кариеса в одно посещение заключается в одномоментной терапии: все этапы процедуры проходят за один сеанс.

Шлифовка и полировка. Завершается лечение глубокого кариеса обработкой поверхности пломбы шлифовальными насадками борустановки. Врач сглаживает края застывшего состава, чтобы они не доставляли человеку дискомфорт во время пережевывания пищи. Плохо установленная пломба может травмировать слизистую ротовой полости и спровоцировать инфицирование тканей. Доктор кладет на зуб пациента бумажную прокладку и просит его стиснуть челюсти. При возникновении каких-либо неприятных ощущений нужно сообщить об этом стоматологу. Он завершит шлифовку пломбы.

Возможные осложнения при лечении глубокого кариеса

Во время процедуры часть зуба может отколоться. Это бывает редко и только при сильном разрушении дентина и воспалении пульпы. Как правило, в таких случаях проводится удаление больного зуба. Возможны и осложнения после установки пломбы: боль, повышенная чувствительность на перепады температур, ощущение дискомфорта при жевании. Обычно это случается вследствие неправильной установки пломбы, когда под нее попадают бактерии или слюна. Необходимо срочно обратиться к врачу и провести повторное лечение.

Современные пломбы изготавливают из очень прочных материалов, которые не стираются годами. Качественно вылеченный зуб может не побеспокоить человека до конца жизни. Однако, чтобы избежать рецидива, человеку нужно заниматься профилактикой кариеса и каждые 6 месяцев приходить на осмотр к стоматологу.

Читайте также: