Хлор при лечении зубов

Опубликовано: 02.05.2024

Полное удаление бактерий и бактериальных токсинов в ходе механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов является ключевым фактором для достижения успеха эндодонтического лечения. Использование лишь принципов механической обработки, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы очистить все ответвления и анатомические вариации каналов, и одна треть их длины остается нетронутой, даже несмотря на все передовые технологии в области эндодонтического инструментария. Таким образом, логично, что механическая обработка должна всегда сопровождаться химически активной ирригацией антибактериальными растворами. Механические эффекты орошения состоят в удалении микроорганизмов и биопленки, дентинного дебриса, ткани пульпы и продуктов инструментального препарирования, в то время как химическое действие направлено на растворение остатков мягких тканей и смазанного слоя, а также на ликвидацию бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Химических эффектов ирригации возможно достичь лишь при использовании химически активных веществ.

Гипохлорит натрия (NaOCl) на сегодняшний день является наиболее распространенным ирригационным раствором, так как соответствует большинству требуемых критериев. В современной стоматологической практике для ирригации корневых каналов используются различные концентрации NaOCl: от 0,5% до 6%. Антибактериальный эффект и функции растворителя NaOCl проявляются быстрее при более высоких концентрациях. Известно что 5,25% раствор NaOCl достаточно эффективен, для того чтобы ликвидировать бактерии, обычно присутствующие в канале, однако эта же концентрация является довольно токсичной и провоцирующей раздражение. 0,5% концентрации раствора NaOCl достаточно, чтобы растворить некротические ткани, но такая концентрация, напротив, неэффективна в отношении Staphylococcus aureus. Токсичность NaOCl обусловлена высокой щелочностью раствора (рН 10.8-12.9) и его гипертоничностью. Данные характеристики вызывают окисление протеин-липидных мембраны, некроз и гемолиз, вплоть до образования язв при попадании на кожу. Среди возможных осложнений при использовании гипохлорита натрия следует отметить изменение цвета тканей, травмирование глаз при контакте с раствором, возможные заапикальные экструзии ирриганта, возникновение эмфиземы и аллергических реакций.

Заапикальные экструзии ирриганта происходят в случаях чрезмерного давления при промывании раствором или при заклинивании ирригационной иглы в корневом канале во время эндодонтической обработки. Выведения гипохлорита за верхушку чаще всего происходит в зубах с большим апикальным отверстием или при отсутствии апикального сужения вследствие резорбции корня. Общие симптомы в таком случае таковы: боль, отеки, кровоподтеки, кровотечение и аллергические реакции.

Цель данной статьи состоит в описании разрушительного воздействия раствора NaOCl на мягкие ткани после его экструзии при эндодонтическом лечении и анализе причин такого негативного воздействия с помощью дентальной объемной томографии (dental volumetric tomography - DVT).

Клинический случай

56-летняя пациентка с ничем не примечательной историей болезни обратилась в клинику с жалобами на отек, кровоподтек и боль на левой стороне лица. Из анамнеза стало известно о повторном эндодонтическом лечении верхнего первого левого премоляра, которое проводилось 10 дней назад, и за которым следовало второе посещение к тому же врачу на следующий день. В ходе первого визита пациентка почувствовала легкий отек, который исчез спонтанно через несколько часов после приема. На втором посещении лечение пришлось прекратить из-за сильной боли и кровотечения, возникшего из корневого канала во время ирригации. Для предотвращения кровотечения использовали лишь ватный тампон, размещенный в полости корневого канала, без каких-либо иных дополнительных средств. Было назначено еще одно посещение для завершения лечения. Несколько часов после процедуры пациентка заметила припухлость в области щеки, но не связалась со своим доктором по этому поводу. Тем не менее, отек на лице значительно усугубился в течение последующих 24 часов, и стоматолог общего приема направил пациентку на обследование в нашу клинику.

Примерно через 48 часов после инцидента при внеротовом обследовании был выявлен значительный отек мягких тканей, проходящий от левой подглазничной области к краю нижней челюсти. Также наблюдались кровоподтек в подглазничной области и незначительное посинение около носогубной складки (фото 1). При обследовании полости рта не было идентифицировано никаких признаков изъязвления слизистой, как и признаков некроза. Проблемный зуб, который подвергался лечению, был чувствителен к вертикальной и горизонтальной перкуссии. На ортопантомограмме были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения с просветлением в области верхушки корня (фото 2).

Фото 1: Подглазничный кровоподтек и незначительное посинение в области носогубной складки.

Фото 2: Ортопантомограмма, на которой были обнаружены признаки предыдущего эндодонтического лечения и просветление в области верхушки корня.

Полость корневых каналов промыли физиологическим раствором и восстановили зуб с помощью материалов для временного пломбирования. Чтобы предотвратить риск инфекции, в течение трех дней внутримышечно пациентке вводили клиндамицин (600 мг дважды в день), и также назначили ибупрофен (400 мг) для купирования боли, который она принимали по мере необходимости. Экстренное наружное использование холодных компрессов в первый день сменили на теплые компрессы во второй день для лечения отека. На первом повторном визите отмечалось увеличение кровоподтека, хотя припухлость значительно уменьшилась (фото 3). Отек и кровоподтек постепенно исчезали в течение всего периода наблюдения, а на 10 день после процедуры у пациентки исчезли все беспокоившие ее симптомы (фото 4). Для оценки соотношения между зубом, альвеолярным отростком и верхнечелюстной пазухой была проведена дентальная объемная томография (dental volumetric tomography - DVT) (NewTom 3G, QR SRL, Верона, Италия). На DVT-изображении было обнаружено, что апекс щечного корня перфорирует кортикальную пластинку верхнечелюстной кости, создавая, таким образом, свободный путь для проникновения ирригационного раствора в мягкие ткани (фото 5 (а) и фото 5 (б)). Через 10 дней симптомы полностью исчезли. В то же время в корневой канал наложили повязку с гидроксидом кальция. Во время заключительного посещения примерно через 4 недели после предыдущей процедуры корневые каналы запломбировали материалом AH Plus (Dentsply Maillefer) и гуттаперчей (фото 6).

Фото 3: Увеличение кровоподтека при повторном визите.

Фото 4: Отсутствие симптомов через 10 дней после инцидента.

Фото 5: (а) Изображение 3D и (б) коронарный вид DVT показали, что верхушка щечного канала перфорирует кортикальную пластинку верхней челюсти.

Фото 6: Рентгенограмма приблизительно через 4 недели после пломбирования корневых каналов.

Обсуждение

Эффективная ирригация при химико-инструментальной обработке корневых каналов играет решающую роль для будущего успеха эндодонтического лечения. Ирригация с использованием NaOCl позволяет удалить биопленку и устраняет большинство патогенных микроорганизмов, благодаря окислительным, гидролитическим и осмотическим свойствам гипохлорита. Тем не менее, высокие концентрации NaOCl могут привести к серьезным повреждениям тканей. Точное определение рабочей длины эндодонтических инструментов имеет решающее значение для предотвращения подобных нежелательных последствий. Для этого следует пользоваться преимуществами рентгенографии как на этапах работы, так и на этапах диагностики. Использование апекс-локаторов в свою очередь только способствует точности определения рабочей длины. С целью снижения риска возникновения осложнений также следует пользоваться стопперами на ирригационных иглах, применять низкое давление при ирригации, перемещать иглу взад-вперед в процессе промывания канала, использовать латерально-перфорированные эндодонтические иглы, а также низкие концентрации раствора NaOCl в процессе лечения.

В случае апикальной экструзии ирриганта пациент, как правило, ощущает приступ внезапной и сильной боли, после чего могут возникнуть припухлости, гематомы и кровоподтеки. Экструзию в полость верхнечелюстной пазухи можно заподозрить в случае, когда пациент жалуется на привкус хлора, а также на раздражение горла. В процессе разрушения тканей сильная боль сменяется чувством постоянного дискомфорта. Образование апикального абсцесса вызвано выведением контаминированного материала и NaOCl в область периапикальных тканей. Некроз слизистой и долгосрочные парестезии также являются возможными осложнениями. Связь между количеством или концентрацией раствора гипохлорита, выведенного за верхушку корня, и тяжестью поражения мягких тканей до сих пор не доказана. С другой стороны, отек и кровоподтеки возникают из-за тесного контакта сосудистых структур и области апикальной экструзии раствора. Даже если начальное кровотечение прекращается, площадь кровоподтеков продолжает увеличиваться за счет увеличения непрерывного интерстициального отека. В данном случае увеличение кровоподтека при первом контрольном назначении можно объяснить именно вышеизложенным фактом.

В случае заапикальной экструзии NaOCl для облегчения болевых ощущений нужно провести местную анестезию и обильно промыть каналы с помощью физиологического раствора. Также должны быть предприняты меры для того, чтобы успокоить пациента и убедить его или ее в том, что данное осложнение поддается простому лечению. Приоритет в лечении нужно отдать купированию боли, уменьшению отека и предотвращению возможного вторичного инфицирования. Пациенту нужно назначить холодные компрессы в течение первых нескольких дней, после чего заменить их на теплые для рассасывания отека мягких тканей и ликвидации гематомы. Анальгетики следует назначать для послеоперационного купирования боли. Экструзия бактерий и бактериальных токсинов вместе с NaOCl в периапикальные ткани, кроме некроза подкожной клетчатки, может вызвать также вторичную инфекцию. Поэтому назначение соответствующих антибиотиков является очень важным аспектом. Для профилактики аллергических реакций можно назначить антигистаминные препараты.

Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено только в некоторых случаях, в зависимости от уровня повреждения тканей и ответной реакции на проводимое лечение. Целью хирургического вмешательства является декомпрессия отека, достижение легкого дренажа, а также улучшение общего прогноза лечения. Гематома, как и область инфицирования, могут быть не ограничены пределами четких анатомических границ, поскольку NaOCl вызывает прогрессирующий лизис тканей и распространяется в свободной плоскости. Большинство пациентов испытывают облегчение через несколько дней после возникновения отека, кровоподтека, гематомы, паралича или редкого вторичного инфицирования. Долгосрочные парестезии, шрамы и эстетические дефекты могут возникнуть лишь в некоторых случаях. Есть данные и о неврологических повреждениях в связи с экструзией NaOCl в окружающие мягкие ткани. В данном клиническом случае не наблюдалось ни остаточных дефектов тканей, ни неврологических нарушений.

Большинство случаев выведения NaOCl за верхушку корня возникают вследствие неправильного определения рабочей длины инструмента, чрезмерного расширения апикального отверстия, боковых перфораций, заклинивания иглы в корневом канале или же вертикальных переломов корня. Деструкция альвеолярной кости в периапикальной области из-за присутствующих хронических инфекций, как и использование высокого давления во время инъекции только способствуют процессу экструзии NaOCl-ирриганта в окружающие мягкие ткани. В ходе анализа 23 случаев определено, что 18 пациентов были женщинами, а остальные 5 – мужчинами, 20 инцидентов случилось на верхней челюсти, и только 3 на нижней. Это можно объяснить тем, что зубы нижней челюсти расположены в центре более плотной кортикальной кости по сравнению с верхними зубами. Тонкий слой кортикальной пластинки внешне ограничивает область щечного корня премоляра верхней челюсти и остальных коренных зубов. Таким образом, зубы верхней челюсти более предрасположены к экструзии NaOCl в окружающие мягкие ткани по сравнению с зубами нижней челюсти. Behrents и коллеги также сообщили, что экструзия гипохлорита натрия возможна и при обработке корней второго премоляра верхней челюсти. На изображениях конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) видно, что в данном клиническом случае верхушка щечного корня перфорировала кость верхней челюсти. Также в данном случае изображения DVT продемонстрировали, что существующая ранее периапикальная хроническая инфекция, как и перфорация верхнечелюстной кости верхушкой щечного корня, способствовали экструзии NaOCl. Кроме того, более чем вероятно, что врач применял избыточное давление при манипуляциях с ирригационной иглой или же иглу заклинивало в корневом канале, что также негативно повлияло на будущий прогноз неадекватной обработки канала. Более того, следует помнить, что в сомнительных случаях начальная томография может помочь определить возможные факторы риска, способствующие экструзии NaOCl.

Некоторые пациенты могут быть более чувствительны к NaOCl, чем другие. Этот аспект следует принимать во внимание еще во время сбора анамнеза. Пациент до начала лечения должен быть опрошен относительно любого дискомфорта, вызванного NaOCl, используемого в быту в процессе отбеливания или хлором при занятиях в бассейне. Если в анамнезе присутствует чувствительность к ирриганту, использования NaOCl следует избежать, или же доказать, что чувствительности относительно гипохлорита на самом деле не существует. Дерматологические тесты для определения чувствительности к NaOCl доступны с целью применения врачами-стоматологами. Если проведение сенситивного тестирования является невозможным и в анамнезе присутствуют факты чувствительности к ионам гипохлорита, для проведения терапии следует использовать ирриганты на основе хлоргексидина или этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).

Zhu и коллеги в своем обзоре указали на то, что появление кровоподтека после экструзии NaOCl соответствует ходу поверхностной венозной сосудистой сетки. Таким образом, проявление экхимоза в подглазничной области в данном случае было предвиденным, учитывая вышеприведенный факт. Степень кровоподтека определяется рядом факторов, среди которых количество и концентрация NaOCl, поступающего в венозный комплекс, и специфическая топография венозных элементов и смежных мягких тканей.

После анализа литературы становится очевидным то, что количество данных об экструзии NaOCl весьма ограничено, несмотря на то, что, согласно данным Behrents и коллег, миллионы процедур эндодонтической терапии с использованием NaOCl в качестве ирриганта выполняются в течение одного года. Авторы связывают такую несоответственность с рядом условий, которые предрасполагают к образованию кровоподтека после выведения NaOCl за верхушку корня. Во первых, апикальное отверстие причинного зуба должно быть открытым в области периапикальных тканей. Также должны существовать анатомические предрасположения для дренажа NaOCl непосредственно в систему передних вен лица, что приведет к подкожному кровотечению. Давление, создаваемое ирригантом в апикальной области, должно превышать уровень венозного давления в поверхностных венах шеи для проникновения в них раствора гипохлорита. Эти факторы нужно учитывать в ходе эндодонтической терапии, чтобы предотвратить серьезные повреждения, вызываемые экструзией NaOCl.

Экструзия NaOCl может вызвать целый ряд проблем: от изменения цвета одежды при попадании на нее до серьезных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Тщательное внимание к деталям и следование алгоритму правильной ирригации являются ключевыми факторами для предотвращения неожиданных и неприятных случаев во время обработки каналов. Шприцы, как и контейнеры, содержащие гипохлорит натрия, должны быть маркированы с целью профилактики случайных инъекций NaOCl в мягкие ткани вместо раствора анестетика. Еще лучше, чтобы картриджи для анестетиков никогда не наполняли ирригационными растворами. В любом случае экструзии NaOCl в перирадикулярную область нужно принять меры, чтобы успокоить пациента и обеспечить соответствующее лечение для купирования боли. Целесообразно использовать передовые методы воспроизведения изображений, которые позволяют трехмерно визуализировать зону поражения и помогают выявить истинную причину инцидента.

Авторы: Elif Delve BaGer Can, Meric KarapJnar KazandaL, Rabia Figen Kaptan

Промывание каналов – один из важнейших шагов в эндодонтической терапии. Однако, препараты, которые используются во время этой процедуры могут оказать и негативное влияние на стоматологическое и общее здоровье пациента. О плюсах и минусах использования гипохлорита натрия для промывания каналов рассказывает доктор Филипп Слейман.

Гипохлорит натрия (NaOCl) является одним из основных компонентом средства, которым делают промывание каналов, в основном за счет его способности разрушать коллагеновые элементы ткани пульпы, а также он является экономически выгодным. Тем не менее, одна из проблем применения NaOCl – это его безопасность, которую нужно обеспечить во время подачи препарата в корневую систему, а также необходимость строгого ограничения области попадания - он должен подаваться только в корневой канал.
Выходя за пределы корневого канала, гипохлорит натрия вызывает серьезные проблемы, тяжесть которых зависит от количества NaOCl. Избыточное количество вещества, поступившего к краям периодонтальной связки способно ее разрушить. Небольшое количество NaOCl может проявиться в виде боли или дискомфорта после лечения, а вот большие концентрации препарата, особенно в случаях поражения открытых верхушек корня зуба, могут попасть в полость верхнечелюстной кости, а далее по венам и артериям - к важнейшим органам и спровоцировать обширные, серьезные и весьма опасные реакции. Потенциально, большинство таких инцидентов все же поддается лечению стероидами и антибиотиками, так как они ограничены мышечным и костным раздражением, а так же незначительным обратимым некрозом тканей.

Иногда медики сталкиваются и с менее удачными случаями. Промывание последних миллиметров в полости корневого канала – завершающая нота успешной лечебной процедуры, но на этой стадии некоторое количество гипохлорита натрия может попасть в верхнечелюстной синус, особенно в области второго верхнего премоляра и первого моляра. Случай, описанный ниже, был результатом внезапного попадания NaOCl в верхнечелюстной синус.
Случай из практики доктора Филиппа Слеймана

«В мой кабинет была направлена пациентка с жалобами на боль в области верхнего моляра. Осмотрев пациентку и изучив ее рентгенограмму, я не заметил никаких ошибок в проведенном лечении корневого канала. Однако обнаружил размытую картинку синуса, что, как я подумал, могло иметь отношение к верхнему моляру и могло являться причиной проблемы. Я попросил ассистента сделать панорамный снимок полости рта пациентки, который и показал гораздо большую проблему внутри самого синуса, однако на тот момент я не осознавал степень ее серьезности.
Возвращаясь к пациентке, я собирался задать ей вопросы: «Не затруднено ли Ваше дыхание через нос?», «Можете ли Вы описать боль, которую чувствуете сейчас?», «Не случилось ли что-либо необычное в ходе предыдущего лечения корневых каналов?» и «Каковы были показания к лечению несколько месяцев назад?». Совершенно неожиданно пациентка рассказала, что во время процедуры она чувствовала хлористый вкус, который попадал в горло из носовой полости, как будто внутри капала жидкость. Когда процедура была закончена и пациентка возвращалась домой, она заметила странную жидкость с таким же хлористым привкусом, вытекающую из носовой полости.
Услышав это, я направил пациентку на конусно-лучевую компьютерную томографию верхней челюсти, так как было необходимо выяснить ситуацию с синусом.
Пару часов спустя, пациентка вернулась в мой кабинет, и я некоторое время изучал снимки. В панорамной перспективе было видно, что очаг воспаления распространился на половину синуса; вид в разрезе показал, что задняя стенка синуса в некоторых участках исчезла. Возможно, всему виной была неправильная поза пациентки во время промывания каналов, что и привело к застаиванию NaOCl на задней стенке синуса и обострило опасность.
Я высказал пациентке свое мнение и рекомендовал ей посетить отоларинголога, который займется ее случаем как выходящим за сферу компетентности стоматологов, что она и сделала.
Заключение
Как мы увидели, обычное промывание корневых каналов может оказать существенное влияние на здоровье человека. Хотя промывание необходимо для очистки корневых каналов, используемые препараты должны ограничиваться в своем действии только корневой системой, так как всего несколько капель NaOCl, попав на периодонтальную связку, может спровоцировать очаг воспаления и повреждение тканей в результате агрессивной химической реакции.
Одна из самых безопасных альтернатив, которую можно подобрать на сегодняшний день, это система EndoVac (SybronEndo), разработанная специально для доставки свежего ирриганта по всей длине корневого канала и, что самое важное, для прочищения последних 3 мл корневого канала с помощью микроиглы. Это позволяет быть уверенными, что никакие химические вещества не распространятся за пределы корневых каналов и не причинят пациенту вреда.

В одной из предыдущих записей я постарался рассказать о том, как должно выглядеть лечение кариеса на современном уровне. Теперь настала очередь рассказать о другой самой распространенной процедуре - лечении каналов зубов.

Необходимость такого лечения возникает тогда, когда инфекция из кариозной полости достигает пульпы зуба, вызывая ее необратимое воспаление - пульпит. Единственным вариантом лечения в таком случае остается ее удаление из корневых каналов – депульпирование. Вторым диагнозом, который заставляет доктора лезть так глубоко, является периодонтит. Этот воспалительный процесс протекает уже не внутри корневых каналов, а вокруг корней зуба, в периодонте, вызывая разрушение костной ткани (и последствия этого хорошо видны на рентгене). Я специально не останавливаюсь подробно на терминах, т.к. в сети можно найти достаточно много справочных статей разной степени заумности об этих заболеваниях, об их причинах, симптомах, разновидностях, способах лечения этих разновидностей.

Достаточно сделать запрос по ключевым словам «пульпит» и «периодонтит». А мне хотелось бы подробнее остановиться на основной манипуляции, которую приходится осуществлять стоматологу при этих заболеваниях – лечении каналов (эндодонтическое лечение). При этом я попытаюсь достаточно кратко осветить те общие принципы и методики лечения, которые помогут Вам увидеть насколько грамотно и современно осуществляет это лечение
Ваш стоматолог. Это важно, поскольку последствия от некачественного выполнения манипуляций в корневых каналах напрямую приводят к потере зуба раньше времени.

Если попробовать изложить стандартный современный протокол любого эндодонтического лечения, то в сокращенном виде это будет выглядеть примерно так…

Вначале врач делает доступ к каналу (-ам) зуба. В разных зубах их, как правило, от 1 до 4…бывает и больше. На этом фото два отверстия по углам полости зуба - это и есть входы в корневые каналы

Затем производится постепенное расширение канала тонкими гибкими инструментами и одновременное механическое удаление остатков пульпы

Параллельно канал обильно промывается различными препаратами, в первую очередь «хлоркой» (гипохлорит натрия в концентрации от 3 до 5%)

Также канал чистится ультразвуком

После того как канал достаточно отмыт и расширен, его пломбируют гуттаперчей и небольшим количеством специальной пасты

Далее зуб восстанавливается тем способом, который лучше подходит для конкретной клинической ситуации

Итак, основные маркеры качественного лечения каналов.

1. Использование коффердама.

Коффердам помогает стоматологу надежно и герметично изолировать полость рта от зуба, с которым проводятся манипуляции. Почему это важно? Во время расширения каналов врач должен обильно промывать канал «хлоркой» (зачем и почему напишу чуть ниже). Это довольно сильный едкий препарат и при попадании на слизистую полости рта может вызвать серьезный химический ожог. Кроме того, одной из задач лечения каналов зубов является снижение количества микрофлоры в канале зуба до незначительного минимума. Если зуб будет плохо изолирован от полости рта, то не исключено попадание туда во время лечения инфицированной слюны, а значит, эффективность лечения сильно снизится и в будущем возможны осложнения. По этой причине особенно трудно обойтись без коффердама при лечении каналов нижних боковых зубов.

Без коффердама лечение каналов по всем правилам практически осуществить очень сложно

2. Обильное промывание каналов «хлоркой».

Этот процесс всегда можно почувствовать по характерному запаху этого препарата. Почему этот пункт важен? Суть любого эндолечения заключается в том, чтобы максимально качественно очистить систему каналов от органических остатков (т.е. от остатков пульпы). Поскольку именно они являются субстратом для питания микрофлоры. Если в канале остается органическая «грязь» и потом еще и закупоривается, то таким образом создаются идеальные условия для развития «плохих микробов» - есть еда, нет губительного кислорода, а значит для «микрочервячков» наступает благоденствие. А вот организм на это вынужден реагировать воспалением. Так со временем получаются гранулемы и кисты. Так вот про хлорку и важность ее использования… Крупные фрагменты пульпы удаляются при механическом расширении канала металлическими «иголочками» - файлами. Мелкие фрагменты удаляются как раз при промывании канала. Кроме того именно гипохлорит натрия «умеет» растворять самые мелкие фрагменты органических остатков. Не сразу, не моментально… но минут за 40-60 постоянного использования «хлорки» в одном канале растворяется полностью все без остатка. Если стоматолог этого не делает, то на стенках даже хорошо расширенного канала останется «фарш», которым с удовольствием будет питаться микрофлора, вызывая хронический воспалительный процесс в кости вокруг зуба.

Обильное и частое промывание каналов гипохлоритом натрия в течение 40-60 мин гарантирует полное удаление органических остатков, а значит и хороший долгосрочный прогноз зуба

3. Чистка каналов ультразвуком.

Этот процесс происходит параллельно с промыванием канала «хлоркой». Специальным наконечником стоматолог периодически активирует раствор прямо в канале зуба. Насадка ультразвукового наконечника колеблется с высокой частотой, создавая завихрения раствора, который при этом значительно лучше удаляет органические остатки из зубных каналов. Фактически работает это все по принципу ультразвуковой мойки. Таким образом, работа с ультразвуком позволяет сократить выдержку раствора в канале зуба для полной его очистки от органики до 30-40 мин. При этом важность использования УЗ еще и в том, что каналы в зубах имеют сложную структуру. От главного большого канала, который можно промыть и очистить инструментально, отходят множество более мелких (как ветки на дереве), порой микроскопических. Туда никакой инструмент пройти не сможет. Единственный способ их очистить – загнать туда «хлорку» ультразвуком, чтобы вымыть даже микроскопические остатки пульпы.

Это снимок дельты реки, полученный из космоса. Очень часто идентичную картину можно увидеть, если рассмотреть верхушку корня под микроскопом - множество мелких разветвлений, отходящих от основного канала. Они могут быть очищены от остатков пульпы только с помощью совместного использования "хлорки" и ультразвука не менее 30-40 мин на канал. В противном случае риск развития со временем хронического воспаления (гранулемы, кисты) значительно увеличивается На этой объемной модели строения каналов многоканального зуба видно, что на разном уровне есть мелкие ответвления, которые невозможно очистить только механически с помощью инструментов

4. Контроль работы рентгеном и апекслокатором.

Конечная цель врача при эндолечении – расширить, отмыть и запломбировать канал зуба на всю длину, ровно до верхушки. При этом плохо, если есть «перелет» или «недолет». Как правильно определить точную длину канала и почему это важно? «Перелет» или попадание пломбировочного материала за верхушку зуба в окружающую кость нежелательно, т.к. может привести к различным осложнениям. «Недолет», запломбированный не до верхушки зуб чаще всего приводит к возникновению гранулем и кист, т.к. остается необработанная зона, в которой поселяется «плохая» микрофлора. Как же точно определить длину канала? Для этого врач стоматолог пользуется рентгеном и/или (лучше безусловно «и») апекслокатором. С рентгеном я думаю все понятно, многие с ним сталкивались. Стоматолог вводит в канал инструмент, отмечает на нем длину и делает снимок. После этого он может эту длину объективно откорректировать. Апекслокатор – очень удобный прибор, этакий эндодонтический парктроник. Он подключается к инструменту, которым доктор расширяет канал, и при приближении кончика инструмента к верхушке корня начинает пищать, чем ближе, тем интенсивнее… точь-в-точь как парктроник в автомобиле. Таким образом стоматолог может в реальном времени контролировать глубину погружения инструмента с точностью до долей миллиметра. Причем первые апекслокаторы достаточно сильно врали, особенно если канал не был сухой… Современные приборы дают очень точные результаты, практически сведя к минимуму необходимость постоянного обращения к рентгену. При этом все же золотой стандарт эндодонтии – использование апекслокатора на протяжении всего лечения, плюс 3 рентгеновских снимка для каждого зуба: статус до лечения, во время (как правило, с инструментами или штифтами, погруженными на всю длину всех каналов), после окончания лечения каналов и реставрации зуба. Причем роль этих снимков скорее документальная.

Так выглядит апекслокатор. Благодаря звуковой сигнализации и визуально на дисплее доктор может контролировать в реальном времени уровень погружения инструмента в канал, и остановиться с точностью до долей миллиметра на нужном уровне

Также длину канала можно замерить с помощью рентгеновского снимка с погруженным в канал инструментом. Видя положение инструмента на снимке, врач может откорректировать глубину, на которую следует его погружать в канал. На данном снимке инструмент дошел четко до верхушки канала, значит длина определена правильно. Апекслокатор и рентген в идеале дополняют друг друга, сводя риск ошибки к минимуму.

5. Использование стоматологом увеличительных приборов.

К сожалению весьма часто после эндодонтического лечения через какое-то время возникают воспалительные осложнения, связанные с тем, что врач попросту пропускает один из каналов, не видя вход в него. В результате канал остается необработанным, там остается неубранной пульпа, которая опять же поддерживает развитие микрофлоры. Поэтому раньше был весьма высок процент зубов, у которых «был удален нерв» и которые приходилось уже в течение 5-10 последующих лет удалять по причине возникшей гранулемы или кисты. Но прогресс не стоит на месте, и сейчас у врачей появились возможности «увидеть невидимое». Поэтому любой врач, серьезно занимающийся лечением каналов, использует увеличительную оптику с дополнительной мощной подсветкой. Это могут быть и небольшие лупы, и довольно громоздкие микроскопы. Без этих приборов невозможно представить качественную эндодонтию, особенно если речь идет о повторном перелечивании каналов, извлечении оттуда поломанных инструментов, металлических штифтов, закрытия перфораций стенки канала и т.д.

Оптика с увеличением Х3 или Х4 и с хорошей мощной подсветкой позволяет не пропускать даже самый узкий неприметный канал

Микросокоп дает врачу еще большее увеличение и позволяет проводить сложные случаи перелечивания и исправления погрешностей предыдущего лечения - доставать поломанные в каналах инструменты, штифты, закрывать перфорации в глубине канала.

История реального перелечивания 6-го верхнего зуба. После лечения пульпита зуб продолжал беспокоить пациентку. В результате вскрытия было установлено, что 1 канал был пропущен при первичном лечении и остался необработанным, из-за чего развился хронический воспалительный процесс. На фотографиях справа налево видны устья каналов при различном увеличении. Канал под номером 4 был незамечен предыдущим доктором. Обнаружение и обработка этого канала позволили устранить воспалительный процесс

6. Качественная герметичная реставрация.

После окончания непосредственного лечения каналов для качества отдаленного результата является очень важным правильный выбор методики выполнения реставрации зуба. Очень часто зубы, которые подверглись эндолечению имеют большие дефекты, распространяющиеся под десну, тонкие ослабленные стенки… П ри этом многие терапевты лучшим решением в таких ситуациях видят восстановление зуба пломбой, иногда укрепляя ее каким-либо штифтом. В результате получается недолговечная с точки зрения герметизма конструкция, которая через некоторое время либо просто ломается, либо начинает «подтекать». Т.е. по шву между пломбой и зубом инфекция из полости рта снова проникает к корневым каналам, повторно их инфицируя. Только поскольку зуб уже «мертвый», лишен нерва, пациент это может долгое время никак не ощущать. И лишь через несколько лет случайной находкой или с появлением первых симптомов обнаруживается «новая старая» проблема в виде гранулемы или кисты. Вот поэтому в современной стоматологии стандартом после эндолечения является изготовление коронки (если зуб имеет потерю тканей более 50%) или керамической накладки (если зуб относительно неплохо сохранен, и имеет хорошо сохранившееся по всему периметру стенки). Таким образом хорошо и правильно выполненная реставрация не менее важна для сохранения долгосрочного результата лечения, чем правильное «ковыряние в каналах».

Вот так выглядит один из вариантов восстановления депульпированного зуба - керамическая накладка. Для ее изготовления снимается оттиск с зуба, и сама вкладкаа изготавливается в зуботехнической лаборатории. Уже в следующее посещение она вклеивается в зуб специальным цементом. Такой вариант гораздо более долговечен по сравнению со стандартной методикой пломбировки зуба

7. Время, затраченное на лечение.

В конечном счете, чтобы провести все этапы лечения на должном уровне для неосложненного первичного лечения каналов (т.е. когда зуб впервые вскрывается), скажем, бокового зуба (у которых обычно не меньше 3-4каналов) требуется 1-1,5 часа рабочего времени. И это только работа в каналах до момента их пломбировки. Без учета реставрации самого зуба. Если же намечается перелечивание ранее депульпированных зубов, то здесь затраты времени могут быть намного больше. Т.к. обычно врач сталкивается с дополнительными трудностями – необходимость извлечения инородных тел из канала (обломки инструментов, удаление штифтов), распломбировки старого материала (раньше, например, нередко для пломбировки каналов применялись цементы, выбить их из канала – весьма трудоемкая задача). Поэтому повторное лечение каналов зачастую разбивается на несколько посещений.

Вот так довольно кратко и схематично можно представить современный процесс эндодонтического лечения. Безусловно, в короткой статье довольно трудно охватить все аспекты подробно, поэтому постараюсь в других статьях на примере конкретных клинических случаев остановиться более подробно на важных тонкостях этого процесса.

Зотова А.С.,Коннов С.В, Микаилова В.А.

Резюме

Несмотря на бурное развитие стоматологии, информированность населения о необходимости плановой санации полости рта, а также на создание множества средств по безболезненному, быстрому и комфортному лечению зубов, пациенты не обращаются за стоматологической помощью своевременно, что и объясняет высокую частоту встречаемости пульпитов и периодонтитов среди всех клинических случаев. Благодаря многочисленным исследованиям было установлено, что корневые каналы при воспалении пульпы и периодонта инфицированы. Микробному фактору можно отвести ведущее место в этиопатогенезе данных заболеваний, поэтому целью данной научной работы является изучение антисептических растворов для обработки корневых каналов. Помимо данных литературного обзора для нашего научного исследования были проанализированы медицинские карты стоматологических больных с диагнозом пульпит или периодонтит.

В данной статье поставлена задача выяснить какой антисептический раствор для обработки корневых каналов является самым доступным, эффективным и при этом ещё и безопасным.

Ключевые слова

Статья

Вещества для обработки корневых каналов должны соответствовать определённым требованиям: 1.Быть бактерицидным для микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; 2.Оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы; 3.Не терять свою эффективность в присутствии органических веществ; 4.Не обладать запахом и специфическим вкусом; 5.Быть химически стойкими и сохранять активность при длительном хранении; 6.Быть безвредными для периапикальных тканей и способствовать их регенарации; 7.Не обладать сенсибилизирующим действием и не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов. Основные положения, обосновывающие необходимость дезинфекции корневых каналов: 1.Сложная анатомия корневых каналов, которая обеспечивает благоприятную среду для роста, размножения и взаимодействия микроорганизмов; 2.В зубах с некротической пульпой и воспалением верхушки корня преобладают грамотрицательные анаэробы; 3.Микроорганизмы присутствуют во всех зонах корневого канала, включая боковые каналы, анастомозы и дентинные канальцы на глубине до 300 мкм; 4.Микроорганизмы получают питание от живой или некротизированной пульпы, белков слюны и тканевой жидкости периодонта, от других бактерий; 5.Продукты жизнедеятельности микроорганизмов негативно влияют на ткани пульпы и токсичны для периодонта. Классификация антисептиков для обработки корневых каналов: 1.Галоиды 2.Окислители 3.Препараты нитрофуранового ряда 4.Четвертичные аммониевые соединения 5.Мочевина или карбамид 6.Протеолитические ферменты 7.Комплексоны (хелаты). Галоиды включают в себя два вида препаратов – хлорсодержащие и йодсодержащие. Хлорсодержащие препараты представлены: 0,05-0,06% раствор хлоргексидина, 2-4% раствором хлорамина В, 1-5% раствором гипохлорита натрия, 2% водным раствором хлорамина Т. Механизм действия данных препаратов основан на выделении газообразного хлора, который проникает в дентинные канальцы, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. Наиболее распространённым препаратом этой группы является гипохлорит натрия. Впервые препарат был предложен Г.Дейикном в качестве раневого дез.средства во времена Первой мировой войны, и лишь несколько лет спустя данный антисептик стал использоваться для ирригации корневых каналов. Он обладает рядом свойств, что сделали его столько востребованным в эндодонтиии: уникальная способность растворять органическое содержимое корневых каналов: некротические ткани, продукты распада, обрывки экстирпированной пульпы; значения рН колеблятся в диапазоне от 11 до 12; выраженная антимикробная эффективность, бактерицидное действие, заключающееся в окислении и гидролизе белков клеток микроорганизмов; является хорошей смазкой; химически стоек; обладает отбеливающим свойствами; экономически выгоден. Гипохлорит натрия при взаимодействии с белками тканей быстро распадается, высвобождая атомарный хлор, который соединяясь с аминогруппами, образует вещество под названием хлорамин и в результате протекающих реакций пептидные связи разрываются, протеины растворяются, а не коагулируют, как при действии других дезинфицирующих препаратов. В результате хлорамин обеззараживает уже освобожденный от органических веществ корневой канал, а также растворяет содержимое латеральных канальцев или апикальной дельты, которые невозможно обработать инструментально. Отрицательными свойствами гипохлорита натрия, а также других различных хлорсодержащих соединений, являются следующие: снижение активности в присутствии органических веществ из-за чего возникает необходимость в повторном промывании корневых каналов; оказывают раздражающее действие на ткани периодонта; обладают специфическим, неприятным запахом. На рынке представлен в виде препаратов: Эдеталь гель (5 мл Омега-Дент, Россия), Паркан (250 мл, Септодонт, Франция), Белодез (30 мл, 100 мл Владмива, Россия). К йодсодержащим препаратам относится: 1% водный раствор йодинола, содержащего йод, йодид калия, поливиниловый спирт, дистиллированную воду. Препарат обладает бактерицидным и фунгицидным свойствами за счет действия молекулярного йода, также ускоряет регенерацию и фагоцитоз, обладает пролонгированным эффектом и также является индикатором чистоты корневого канала (препарат имеет синий оттенок, но при контакте с некротизированными тканями происходит обесцвечивание). Широко известным представителем группы окислителей является перекись водорода, используемая в виде 3% раствора. Перекись водорода обладает бактерицидным действием за счет выделения молекулярного кислорода при контакте с органическими тканями, особенно в отношении грамотрицательной микрофлоры. Плюс данного вещества является также его гемостатические свойства. Недостатком 3% раствора перекиси водорода является отсутствие способности растворять некротизированные ткани и органические остатки, поэтому рекомендовано поочередное применение растворов перекиси водорода и гипохлорита натрия, реакция взаимодействия между данными веществами приводит к выделению свободного хлора и кислорода, что усиливает очищающие и бактерицидные свойства данных веществ. Четвертичные аммониевые соединения. Включают в себя 1% раствор декамина, 15% декаминтоксин, биосепт. Эти препараты обладают бактерицидным, бактериостатическим и фунгицидным действием, активны в присутствии органических веществ, обладают анестезирующим действием и усиливают действие других антисептиков. В эндодонтической практике нашли своё применение препараты на основе мочевины (карбамида), к примеру препарат Cly-oxide, препарат является 10% раствором перекиси мочевины в глицерине. Помимо отсутствия токсичности, препараты обладают антисептическим действием, лизируют некротизированные ткани, а также потенцируют действие антибиотиков. К препаратам нитрофуранового ряда принадлежат 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% раствор фурадонина, фурагин, фуразолидон. К числу положительных свойств данных веществ можно отнести их бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, а также на грибки, стимулируют фагоцитоз и оказывают антиэкссудативное действие. Группа протеолитических ферментов. К этой группе принадлежат препараты трипсина и хемотрипсина, которые готовятся непосредственно перед применение – ex temporae, путем разведения кристаллов в 0,9% изотоническом растворе хлорида натрия или 0,5% растворе новокаина. Также к данной группе принадлежат иммобилизированные ферменты – стоматозим, иммозимаза, выпускающиеся в виде геля, готового к применению. Протеолитические ферменты способные лизировать некротизированные ткани, обладают противовоспалительным и антиэкссудативным эффектом, оказывает антикоагулянтное действие, а также лишают микроорганизмы питательной среды за счет чего проявляют опосредованное бактериостатическое действие. Но несмотря на ряд положительных свойств данные средства для обработки корневых каналов зачастую приводят к развитию аллергических реакций, а также быстро инактивируются.

Сравнительная таблица основных свойств представителей главных групп антисептиков для обработки корневых каналов:

Содержание:

Важность правильного подбора лекарства
Условия, которым должны удовлетворять качественные составы
2.1. Препараты йода
2.2. Хлор
2.3. Препараты на основе гексэтидина
С какой целью используют
Показания к использованию
Как правильно полоскать рот

При различных стоматологических заболеваниях врачи часто назначают антисептики для полости рта. Они снижают выраженность болезненной симптоматики, смывают со слизистых оболочек болезнетворные микроорганизмы, улучшают местное кровообращение. С их помощью удается затормозить распространение микробной флоры и форсировать реакции регенерации.

В продаже представлено большое количество антисептиков для рта, но это не значит, что все они безопасны и эффективны. Во время лечения необходимо применять именно то средство, которое выписал стоматолог. Самостоятельный подбор медикаментов нередко делает терапию малоэффективной или создает условия для рецидива инфекции.

Важность правильного подбора лекарства

Полностью уничтожить микроорганизмы, обитающие во рту человека, невозможно. Но при лечении некоторых заболеваний и состояний необходимо на непродолжительное временно снизить их количество. В этом здорово помогают современные антисептики.

Следует понимать, что те растворы, которые используются для обработки кожи, нельзя брать в рот. Во-первых, это чревато отравлением. Все санитайзеры для наружного использования не предназначены для перорального приема.

Во-вторых, такая терапия всегда бессмысленна. Это объясняется это тем, что рот человека заселен бактериями. Неподходящие средства инактивируются белками слюны. Это значит, что на слизистых языка и десен они не работают.

Условия, которым должны удовлетворять качественные составы

Хорошие разработки, используемые стоматологами в целях асептики, должны соответствовать целому ряду требований:

проявлять высокую активность в отношении грибов, вирусов, бактерий;
обеспечивать надежный клинический эффект при использовании в невысоких концентрациях;
в случае системного всасывания не оказывать выраженного негативного влияния на организм, внутренние органы;
характеризоваться минимальным риском синсетизации;
не вызвать отравления при условии использования в установленных производителем дозировках;
иметь нейтральный запах и вкус.

Среди самых популярных медикаментов, удовлетворяющих данным требованиям:

изготовленные на основе йода;
включающие хлор;
содержащие гексетидин.

Остановимся на каждом виде антисептиков для рта более подробно.

Препараты йода

Йод — вещество, проявляющее выраженные антисептические свойства. Он уничтожает многие грибы, микробы, действует, как эффективное противопротозойное. Снимает боль, дезодорирует, способствует быстрой остановке кровотечений. Им разрешено прижигать раны.

При обработке слизистых не применяется неразбавленный йод — его обязательно разводят в требуемой пропорции. В противном случае можно получить ожог нежных оболочек, который будет долго заживать.

Йод недопустимо комбинировать со щелочью, ртутью, ферментами, окислителями. Он также фармакологически несовместим с аммиаком и эфирами.

Самый яркий представитель хлорсодержащей группы — хлоргексидин — производное бигуанида. Он окисляет и хлорирует белки, провоцируя их денатурацию. В итоге обеспечивается выраженный дезодорирующий и антисептический эффект, разрушаются патогенные ткани.

Хлоргексидин встречается в составе многих антисептиков для полости рта. Его включают даже в профилактические зубные пасты. Он разрушает грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы, анаэробы, герпес, факультативные аэробы. При регулярном использовании содержание патогенных микроорганизмов в слюне снижается примерно на 80-90%. Как следствие, уменьшается скорость отложения зубного налета , обеспечивается профилактика камня.

Лечебный эффект хлоргексидина объясняется взаимодействием его положительно заряженных молекул с отрицательными группами молекул стенки бактериальных клеток. Компонент быстро проникает в воспалительный очаг, достигает цитоплазматических слоев микроорганизма и убивает его.

Что интересно, продукт избирательно абсорбируется на гидроксиапатите эмали. Это значит, что он не позволяет размножаться бактериям на поверхности зубной коронки. Так как он прочно связывается с белками, то терапевтический эффект оказывается пролонгированным — высвобождение антисептических веществ происходит постепенно.

Кроме антибактериальной активности, хлоргексидин проявляет еще и слабое анальгезирующее действие. При этому важно помнить, что его использование на постоянной основе приводит к дисбактериозу. Поэтому не нужно пользоваться хлоргексидинсодержащими препаратами на постоянной основе.

Нельзя сочетать добавку с мылом, щелочами, анионными детергентами. Нужно учитывать, что она увеличивает чувствительность организма человека к левомицетину, цефалоспоринам, аминогликозидам.

Препараты на основе гексэтидина

Гексэтидин — средство, разрушающее клеточную оболочку. Он ускоряет гибель патогенных организмов и нарушает процессы синтеза, необходимые для распространения патогенной флоры. Антигрибковая активность лекарства связана с его способностью препятствовать формированию соединений, необходимых для образования мембраны грибков.

Установлено, что гексэтидин эффективен при патологиях, вызванных:

грибами рода кандида;
протеем;
синегнойной палочкой.

Лекарства, содержащие компонент, снимают боль, останавливают распространение воспаления, дезодорируют и обволакивают раны. Они помогают при кандидозе, стоматите, глоссите, пародонтозе, афтах, повышенной кровоточивости десен. Гексэтидином разрешено обрабатывать микротравмы, гнойно-воспалительные зоны. Его также задействуют при антисептической обработке корневых каналов при лечении периодонтита и пульпита.

С какой целью используют

Антисептические растворы, гели и мази применяются при стоматологических патологиях, требующих комплексного подхода. Они позволяют быстро остановить воспалительный процесс, качественно очистить слизистые от инфекционных агентов, уменьшить боль в зубах и деснах. Их использование актуально в период восстановления после стоматологической операции (в том числе по удалению больного зуба), для снятия отека, устранения зловонного запаха.

При этом нужно помнить, что препараты группы способны вызывать негативные побочные реакции. Так, иногда вместо долгожданного выздоровления пациенты получают:

раздражение тканей;
зуд;
шелушение;
повышенную чувствительность десен.

Если проявились такие негативные симптомы, следует прекратить лечение и получить повторную стоматологическую консультацию . Не исключено, что нарушение спровоцировано другими препаратами, которые пациент наносил на ткани параллельно с обеззараживающим медикаментом. Поэтому желательно сразу прояснить ситуацию.

Показания к использованию

У каждого лекарства свои показания к применению. Среди общих болезней, с которыми успешно справляются описываемые стоматологические лекарства:

стоматит;
тонзиллит;
ангина;
пародонтоз;
пародонтит;
гингивит;
язвы;
период восстановления десны после экстракции зуба.

Медикаменты снижают риск возникновения и развития инфекции и ускоряют заживление, если в рану проникли бактерии. Но, чтобы получить с их помощью положительную динамику, необходимо строго следовать всем врачебным назначениям, проводить полоскания регулярно.

Как правильно полоскать рот

Во многом результаты процедуры определяются правильностью ее проведения. Так выглядят базовые правила, которых врачи-стоматологи просят придерживаться:

Регулярность.Нет смысла полоскать зубы и десны только тогда, когда возникнет такое желание. Если дантист сказал применять раствор раз в несколько часов, так и нужно делать. В противном случае получить положительную динамику не удастся.
Приготовленное лекарство ни в коем случае не должно быть очень теплым. Оптимальная температура — 36-40 градусов Цельсия. Если использовать более горячую жидкость, пораженное место будет нагреваться, а высокая температура, как известно, создает подходящие условия для дальнейшего распространения патогенных организмов.
Нельзя глотать антисептик. Большинство препаратов группы, представленных на фармацевтическом рынке, не предназначены для внутреннего приема. Они негативно влияют на работу желудочно-кишечного тракта.
Нужно не просто набрать раствор в рот и сразу сплюнуть, а около минуты держать его в области пораженных тканей. Такие ротовые ванночки считаются наиболее эффективными.

Используя антисептик грамотно и отдавая предпочтение проверенным средствам, можно существенно приблизить выздоровление даже при запущенных стоматологических заболеваниях.

Читайте также: