Хронический гранулирующий периодонтит дифференциальная диагностика

Опубликовано: 25.03.2024

Гранулирующий периодонтит — это хроническая форма воспаления периодонта, характеризующаяся образованием грануляционной ткани. Зачастую это заболевание является продолжением острого периодонтита в случае неполучения врачебной помощи, однако существуют и другие причины.

  • Причины гранулирующего периодонтита
  • Симптомы гранулирующего периодонтита
  • Диагностика гранулирующего периодонтита
  • Лечение гранулирующего периодонтита
  • Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита
Гранулирующий периодонтит

Причины гранулирующего периодонтита

Возбудителем заболевания является инфекция, проникшая в периодонт. Это происходит по следующим причинам:

  • глубокий кариес и пульпит;
  • нарушение правил при осуществлении эндодонтического лечения (нарушение правил септики и антисептики, неполное пломбирование корневых каналов и др.);
  • передозировка или нарушение срока нахождения в канале мышьяковистой, резорцин-формалиновой пасты;
  • травмы зуба — перелом, вывих;
  • излишняя жевательная нагрузка на зуб в связи с неправильно подобранной конструкцией, коронкой, завышением пломбы.

Предрасполагающими факторами гранулирующего периодонтита служат:

  • эндокринные нарушения, сбои работы иммунной системы;
  • неправильная гигиена полости рта;
  • скопление зубного налета и образование камня;
  • дефекты прикуса, аномалии строения зубочелюстной системы.

Симптомы гранулирующего периодонтита

Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется следующими симптомами: боль ноющего характера, обостряющаяся при нагрузке на зуб — надавливании, жевании, термическом воздействии; локальный отек и гиперемия десневой ткани, пастозность десны; возможна небольшая подвижность зуба; в проекции корня может прощупываться инфильтрат — на этом месте может быть образован свищ с серозным или гнойным экссудатом.

Другими, менее распространенными симптомами выступают изменение цвета зуба, увеличение и некоторая болезненность при пальпации лимфоузлов (поднижнечелюстных и подподбородочных) со стороны пораженного зуба. Свищевой ход чаще всего открывается в полости рта с вестибулярной стороны, однако может возникнуть на лице и шее, что требует тщательной дифференциальной диагностики с актиномикозом.

Течение заболевания заключается в смене периодов обострения и ремиссии, облегчение чаще всего наступает при оттоке гнойного экссудата. Период ремиссии может быть бессимптомным, однако нередко наблюдается незначительная болезненность при жевании и температурном воздействии, особенно если пораженный зуб имеет еще и кариозную полость. После короткого затишья наступает обострение гранулирующего периодонтита с последующим скоплением гноя и усилением воспалительного процесса.

Диагностика гранулирующего периодонтита

Диагностические мероприятия состоят в использовании следующих методов.

  1. Опрос, сбор анамнеза, жалобы пациента. Чаще всего врач задает вопрос о том, был ли недавно лечен причинный зуб, а также выясняет другие возможные причины.
  2. Визуальный, инструментальный осмотр (зондирование, перкуссия). Позволяет оценить состояние тканей, выявить сопутствующие заболевания.
  3. Рентгенография. Позволяет оценить состояние тканей периодонта, качество запломбированных каналов и т.д. На снимке при гранулирующем периодонтите визуализируется затемнение в области верхушки корня — это свидетельствует о рассасывании естественной ткани и замещении ее на грануляционную.
  4. Электроодонтодиагностика. Позволяет оценить реакцию зуба на электрическое воздействие, а именно — определить глубину воспалительного процесса по результатам реакции пациента.

Также в обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как хронический пульпит, другие формы периодонтита (хронические), актиномикоз, остеомиелит челюстей, киста.

Лечение гранулирующего периодонтита

Лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько этапов.

  1. Местное обезболивание.
  2. Удаление размягченных тканей при наличии поражения кариесом. Создание доступа к устьям корневых каналов.
  3. Если пульпа не была ранее удалена, производится депульпация зуба. Если процедура проводилась ранее, осуществляется распломбировка корневых каналов.
  4. Измерение длины корневых каналов — с помощью специальных инструментов и оценки рентгеновским снимком.
  5. Инструментальная обработка каналов. Это требуется для расширения и качественного пломбирования каналов в дальнейшем. Во время обработки они промываются растворами антисептиков.
  6. Введение антибактериального средства. Ватные турунды, пропитанные лекарственным раствором, закладываются в каналы до следующего визита к стоматологу.
  7. Установка временной пломбы.

Второй визит предполагает при необходимости замену лекарства. По истечении назначенного времени временные пломбы удаляются, врач снова проводит рентгенографию для оценки состояния ткани, после чего проводит промывание антисептиками и пломбирование постоянным материалом — гуттаперчей. В тех случаях, когда коронка зуба существенно разрушена, может понадобиться установка искусственной конструкции.

Наличие большого количества гнойного экссудата также может потребовать дренирование. Оно заключается в установке резиновой или марлевой полосы (дренажа) в рану для предупреждения ее зарастания и улучшения оттока гноя.

Также можно выделить хирургические методы лечения.

  • Резекция верхушки корня зуба состоит из следующих этапов:
    1. обезболивание;
    2. разрез десны, создание отверстия в костной ткани;
    3. непосредственно отсечение верхушки корня вместе с грануляционной тканью;
    4. удаление верхушки и ткани пинцетом, при необходимости закладка синтетической костной ткани (если образованная полость большая по размеру);
    5. наложение швов.
  • Ампутация корня. Процедура осуществляется в многокорневых зубах, проводится аналогично резекции: рассекается и расслаивается десневая ткань, делается отверстие и отсечение корня, затем пространство заполняется остеопластическим материалом, десна ушивается.
  • Гемисекция. Представляет собой удаление не только корня, но и коронковой части зуба над ним. Заключается в отделении участка коронки и удалении ее вместе с причинным корнем, в ряде случаев проводится отслойка слизисто-надкостничного лоскута при невозможности удаления обычным способом.
  • Межкорневая гранулэктомия. Заключается в отслойке слизисто-надкостничного лоскута и сошлифовывании края межлуночковой перегородки.
  • Экстракция зуба. В случае невозможности проведения вышеуказанных методов лечения и вмешательства (например, при сильно разрушенном зубе, наличии других сопутствующих заболеваний, поражении зуба мудрости), а также при появлении необратимых процессов в тканях периодонта показано удаление причинного зуба.

Вторая категория методов лечения предполагает комплексный подход — хирургическое вмешательство и консервативную терапию. Как при консервативном, так и при хирургическом лечении пациенту назначаются дополнительные медикаментозные средства для приема и использования в домашних условиях. К ним относят антибактериальные препараты, антисептические растворы, нестероидные противовоспалительные средства, медикаменты для симптоматической терапии (обезболивания, устранения других признаков болезни).

Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита

Прогноз является чаще всего благоприятным, но только при своевременном получении врачебной помощи. В противном случае возможно возникновение осложнений в виде:

  • гранулемы;
  • кисты зуба;
  • флегмоны окружающих тканей;
  • периостита;
  • остеомиелита челюсти;
  • одонтогенного гайморита (при поражении зубов верхней челюсти);
  • подчелюстного лимфаденита (при поражении зубов нижней челюсти);
  • сепсиса.

Восстановление тканей периодонта до прежнего состояния может быть невозможно, особенно если заболевание имело длительное течение, однако устранить очаг инфекции, сохранить зуб или его часть представляется возможным. Вероятность эффективности консервативного лечения и полного сохранения зуба намного выше в случае своевременного обращения к стоматологу.

Профилактика гранулирующего периостита заключается, главным образом, в соблюдении следующих правил:

  1. тщательная, правильная гигиена полости рта. Подбор зубной пасты, щетки с оптимальной степенью жесткости щетины, пользование зубной нитью, ежедневная чистка зубов утром и вечером;
  2. профилактические визиты к стоматологу. Осмотр врачом и ранняя диагностика возможных заболеваний полости рта, кариеса на стадии пятна на эмали, а также проведение профессиональной чистки зубов дважды в год;
  3. отказ от вредных привычек как фактора развития заболеваний полости рта: кариеса, пульпита, периодонтита.

Основной профилактической рекомендацией является недопущение развития глубоких форм кариеса и осуществление лечения на ранних стадиях.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Периодонтит хронический

Периодонтит хронический – хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта [2, 4, 5].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ –Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица – 1.Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год


Автоматизация клиники быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Узнать больше о системе

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987) [2, 4, 5]:

1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:
а) фиброзный;
б) гранулирующий;
в) гранулематозный;

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:

Хронический верхушечный периодонтит характеризуется скудной симптоматикой.

Таблица – 2. Данные опроса

Диагноз Жалобы Анамнез
Хронический фиброзный периодонтит Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический гранулирующий периодонтит
на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять. ранее зуб болел, периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, который через некоторое время исчезает.
Хронический гранулематозный периодонтит Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи. зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
Хронический периодонтит в стадии обострения на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, «чувство выросшего зуба». зуб ранее болел, либо проводилось лечение.

Физикальное обследование:

Диагноз Осмотр Зондирование Перкуссия Пальпация
Хронический фиброзный периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. безболезненное безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность безболезненная
Хронический гранулирующий периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. На десне может выявляться свищ с гнойным отделяемым, либо рубец от него. зондирование безболезненное Перкуссия безболезненная, безболезненная положительный симптом вазопареза
Хронический гранулематозный периодонтит. лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. зондирование безболезненное перкуссия безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при проведении сравнительной перкуссии. безболезненная
Обострение хронического периодонтита. асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба. Коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, гнилостный запах из зуба. Возможна подвижность зуба. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована безболезненное перкуссия болезненная слизистой десны и переходной складки в области причинного зуба болезненная. Положительный симптом вазопареза.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Диагноз Реакция зуба на температурный раздражитель ЭОД, мкА Рентгенография
Хронический фиброзный периодонтит. боли нет свыше 100 мкА расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Хронический гранулирующий периодонтит. боли нет свыше 100 мкА определяется очаг разрежения костной ткани без четких границ в виде языков пламени.
Хронический гранулематозный периодонтит. боли нет свыше 100 мкА очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с четкими контурами округлой или овальной формы.
Обострение хронического периодонтита. боли нет свыше 100 мкА соответствует одной из форм хронического периодонтита

Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Хронические формы периодонтита дифференцируем:
- между собой,
- с хроническим гангренозным пульпитом,
- со средним кариесом,
- с глубоким медленнопрогрессирующим кариесом.

Хронический периодонтит в стадии обострения дифференцируем с острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом.

Таблица – 5. Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита

Признак Хронический периодонтит Хронический гангренозный пульпит Средний кариес Глубокий кариес медленно прогрессирующий
фиброзный гранулематозный гранулирующий
Жалобы Может быть чувство тяжести в зубе Иногда чувство тяжести в зубе Чувство тяжести, неловкости, распирания в зубе Длительная боль от горячего Боль от химических раздражителей Кратковременная боль от температурных раздражителей
Осмотр Коронка зуба изменена в цвете. Кариозная полость сообщается с полостью зуба Кариозная полость в пределах плащевого дентина Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина
Наличие свища с гнойным отделяемым
Зондирование зуба безболезненное Болезненность в устьях каналов Болезненность по дентино-эмалевому соединению Болезненность по дну
Перкуссия зуба Безболезненная
Состояние регио-нарных лимфоузлов Безболезненные, не увеличены
Реакция на температурные раздражители Боль отсутствует Длительная боль от горячего Может быть кратковременная боль Быстропроходящая боль
Данные
рентгенографии
Умеренное расширение периодонталь-ной щели Разрежение костной ткани у верхушки корня с четкими контурами Разрежение костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами Изменений нет
Данные ЭОД Свыше 100 мкА 80-90 мкА 2-6 мкА 10-12 мкА
Общее состояние Не нарушено
Признаки Диагноз
Острый периодонтит в фазе экссудации Хронический периодонтит в стадии обострения Периостит Острый гнойный остеомиелит
Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на причинный зуб, «чувство выросшего зуба». Постоянная, ноющая боль в челюсти На неприятный запах, острая боль во всей челюсти
Анамнез зуб заболел впервые причинный зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
после появления отека боль уменьшилась
Внешний осмотр имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба
Подвижность зуба подвижность причинного зуба неподвижны подвижность причинного и рядом стоящих зубов
Кариозная полость не сообщается с полостью зуба сообщается с полостью зуба
Зондирование безболезненное
Перкуссия Резко болезненная Нескольких зубов слабо болезненная Слабо болезненная
Пальпация болезненная Болезненная по переходной складке в области нескольких зубов Болезненная, «муфтообразный» инфильтрат
Состояние регионарных лимфатических узлов Увеличены, болезненны при пальпации
Реакция на температурный раздражитель боли нет
ЭОМ, мкА Свыше 100 мкА
Рентгенография изменений нет рентгенологическая картина соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние страдает
головная боль, нарушение сна, аппетита Субфебрильная температура Озноб, лихорадка


Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· исключить сенсибилизацию организма.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1. Консервативный метод;
2. Хирургические методы лечения (по показаниям – периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.

Таблица – 7. Лечение хронических форм периодонтита.

Посещения Проводимое лечение
Первое препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов, поэтапная эвакуация распада пульпы из корневого канала под ванночкой антисептика, инструментальная, химическая и антисептическая обработки канала, временная обтурация корневого канала, временная пломба.
Второе Удаление временной пломбы, антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Таблица - 8 Лечение хронического периодонтита в стадии обострения.

Посещения Проводимое лечение
Первое Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости – консультация хирурга-стоматолога.
Второе Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала с наложением временной пломбы.
Третье удаление временной повязки, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Лечение в одно посещение.
Показания:
- наличие свищевого хода в однокорневом зубе,
- при проведении периостотомии в однокорневом зубе.
Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы.

Медикаментозное лечение [2, 5, 9, 10, 11, 14, 15]:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Гранулирующий периодонтит

Гранулирующий периодонтит – хроническое воспаление в периодонте, протекающее с образованием грануляционной ткани. Клиника гранулирующего периодонтита характеризуется болезненностью при надкусывании, жевании, термическом воздействии; подвижностью пораженного зуба, гиперемией и отеком десны, образованием свищей с гнойными выделениями. Гранулирующий периодонтит диагностируется с помощью клинического обследования (осмотра, зондирования, перкуссии, пальпации), рентгенографии зуба, электроодонтодиагностики. Лечение гранулирующего периодонтита может быть терапевтическим (эндодонтическим) или хирургическим (гемисекция, ампутация или резекция верхушки корня зуба, удаление зуба).

Гранулирующий периодонтит

  • Причины гранулирующего периодонтита
  • Симптомы гранулирующего периодонтита
  • Диагностика гранулирующего периодонтита
  • Лечение гранулирующего периодонтита
  • Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гранулирующий периодонтит - форма хронического периодонтита, характеризующаяся разрастанием грануляционной ткани в области верхушки корня зуба и резорбцией костной ткани. В структуре заболеваемости в терапевтической стоматологии периодонтит занимает 3-е место после кариеса и пульпита. Хронический периодонтит (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) рассматривается как осложненный кариес; при этом его деструктивные формы (гранулирующий и гранулематозный периодонтит) являются основными причинами удаления зубов. По данным обращений к стоматологам, на фиброзный периодонтит приходится 41% случаев; гранулематозный - 25%, а наиболее агрессивный гранулирующий периодонтит - 34%.

Гранулирующий периодонтит

Причины гранулирующего периодонтита

Основной причиной, приводящей к гранулирующему периодонтиту, служит инфекция, проникающая в периодонт через верхушечное отверстие корневого канала вследствие осложненного течения глубокого кариеса и пульпита. В ряде случаев хронический гранулирующий периодонтит может являться исходом острого апикального периодонтита, травмы зуба (вывиха, ушиба, перелома корня, завышения прикуса пломбой или неправильно подобранной искусственной коронкой, травматичного эндодонтического лечения). Развитие гранулирующего периодонтита может быть связано с использованием или передозировкой при лечении зубных каналов агрессивных лекарственных препаратов (мышьяковистой или резорцин-формалиновой пасты и др.).

К числу факторов, предрасполагающих к возникновению гранулирующего периодонтита, относятся неудовлетворительная гигиена полости рта, скопление зубной налета, неправильный прикус, хроническая патология внутренних органов, сахарный диабет и др.

Среди видового состава патогенной микрофлоры, вызывающей воспаление верхушечного периодонта, преобладают стрептококки, стафилококки, дрожжеподобные грибки, актиномицеты, аэробная и анаэробная полиинфекция.

При гранулирующем периодонтите на фоне хронической воспалительной инфильтрации в околоверхушечной области разрастается грануляционная ткань с участками обызвествления (дентиклями и петрификатами). Этот процесс сопровождается гибелью одонтобластов, резорбцией костных стенок альвеолы, разрушением надкостницы и компактного вещества кости. Одновременно происходит лакунарное рассасывание цемента корня и дентина, который замещается остеодентином. В случае распространения воспаления и грануляций на мягкие ткани могут формироваться околочелюстные абсцессы, десневые свищи, через которые отделяется гнойное содержимое; одонтогенные гранулемы (подслизистые, поднадкостничные, подкожные). При попадании микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага одонтогенной инфекции в кровь развивается сенсибилизация организма, возникают вторичные поражения внутренних органов (гломерулонефрит, кардиты, артриты и др.).

Симптомы гранулирующего периодонтита

Течение хронического гранулирующего периодонтита динамичное, с периодами обострений и непродолжительных ремиссий.

Обострение гранулирующего периодонтита характеризуется периодически возникающими болевыми ощущениями в области пораженного зуба. Зубная боль возникает приступообразно, усиливается при механическом (надкусывании, жевании) или термическом воздействии. При осмотре определяется локальная припухлость, гиперемия и пастозность десны, незначительная подвижность зуба; в проекции корня прощупывается болезненный инфильтрат. Отмечается увеличение и слабая болезненность подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов на стороне больного зуба.

На высоте обострения гранулирующего периодонтита на месте инфильтрата образуется свищ, из которого выделяется серозное или гнойное содержимое, а вокруг устья разрастается грануляционная ткань. Свищевой ход может открываться не только на слизистой оболочке полости рта, но и на лице или шее, напоминая клиническую картину подкожного актиномикоза. Отток гноя приводит к стиханию боли и переходу гранулирующего периодонтита в хроническое бессимптомное течение. В период ремиссии возможны болезненные ощущения при приеме горячей пищи или попадании кусочков пищи в кариозную полость.

Осложнениями гранулирующего периодонтита может служить формирование свища, зубной гранулемы, челюстной кисты, абсцесса или флегмоны окружающих мягких тканей, развитие периостита и остеомиелита челюсти, одонтогенного гайморита, сепсиса.

Диагностика гранулирующего периодонтита

При стоматологическом осмотре обычно обнаруживается сильно разрушенный, измененный в цвете причинный зуб; кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба; иногда больной зуб имеет обширную пломбу или искусственную коронку. Болевая реакция на зондирование кариозной полости отсутствует; перкуссия зуба незначительно болезненна. При нажатии зондом на гиперемированную слизистую десна резко бледнеет, на ней образуется углубление, которое сохраняется в течение некоторого времени (симптом вазопареза).

Электроодонтодиагностика при гранулирующем периодонтите выявляет увеличение порога возбудимости пульпы до 100 мкА и более. Рентгенография зуба свидетельствует о деструкции челюстной кости, а также дентина или цемента в области верхушки корня.

При хроническом гранулирующем периодонтите требуется проведение дифференциальной диагностики с фиброзным и гранулематозным периодонтитом, хроническим пульпитом, околокорневой кистой, актиномикозом лица и шеи, остеомиелитом челюстей.

Лечение гранулирующего периодонтита

Современная тактика в отношении хронического гранулирующего периодонтита предполагает приоритет зубосохраняющих методов лечения.

Комплексное лечение гранулирующего периодонтита проводится в несколько этапов. В первое посещение стоматолог осуществляет раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку корневых каналов (либо дезобтурацию - распломбировку ранее запломбированных корневых каналов), наложение антисептических препаратов, постановку временной пломбы. Во время второго посещения производится промывание, санация и временное пломбирование корневого канала лечебной пастой. В третье посещение при отсутствии жалоб после повторной механической и медикаментозной обработки каналов выполняется постоянное пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами, установка внутриканального штифта и восстановление коронковой части зуба.

В некоторых случаях для удаления грануляционных тканей из очага воспаления возникает необходимость в проведении резекции верхушки корня зуба, ампутации корня, гранулэктомии, цистэктомии, гемисекции зуба. При невозможности проведения терапевтического или консервативно-хирургического лечения прибегают к экстракции зуба.

Прогноз и профилактика гранулирующего периодонтита

Своевременное и качественное лечение гранулирующего периодонтита, хоть и не позволяет восстановить периодонт до исходного состояния, однако дает возможность сохранить зуб как функциональную единицу. При необратимых процессах в периодонте пораженный зуб подлежит удалению.

В отсутствии лечения гранулирующий периодонтит протекает с периодическими обострениями, образованием свищей, гнойными осложнениями (периоститом, синуситом, остеомиелитом и др.), требующими хирургического вмешательства.

Мерами профилактики хронического гранулирующего периодонтита служат тщательный уход за полостью рта, регулярные визиты к стоматологу, своевременное обращение к специалисту для комплексного лечения кариеса и пульпита.

В прошлой статье была рассмотрена общая характеристика апикального периодонтита и более углублено особенности течения острого апикального периодонтита. В этой статье мы подробно рассмотрим хронический апикальный периодонтит, клинику, диагностику и особенности лечения. А также коснемся особенностей клиники и лечения травматического и медикаментозного периодонтитов.

Вспомним классификацию. Согласно некоторым классификациям, апикальные периодонтиты бывают:

Классификация МКБ – 10

К 04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

К 04.5 Хронический апикальный перодонтит

К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищём

  • Дентальный
  • Дентоальвеолярный
  • Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

К 04.60 Имеющий сообщение с ВЧ пазухой

К 04.61 Имеющий сообщение с полостью носа

К 04.62 Имеющий сообщение с полостью рта

К 04. 63 Имеющий сообщение с кожей

К 04.69 Периапикальный абсцесс со свищём неуточненный

К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища

  • Дентальный
  • Дентоальвеолярный
  • Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения
  • Периапикальный абсцесс без свища неуточненный

К 04.8 Корневая киста

К 04.89 Корневая киста неуточненная

К 04.9 Другие неуточненные заболевания пульпы и периапикальный тканей

Классификация периодонтитов по И. Г. Лукомскому

  1. Острые периодонтиты
  • Серозный
  • Гнойный
  1. Хронические периодонтиты
  • Фиброзный
  • Гранулирующий
  • Гранулематозный
  1. Обострение хронического периодонтита

Хронический апикальный периодонтит

Хронический апикальный периодонтит – чаще всего бессимптомное воспаление в тканях апикального периодонта, которое проявляется рентгенологическими изменениями на верхушках корней зуба.

Многие стоматологи используют клинически удобную классификацию И. Г. Лукомского. Она упрощает постановку диагноза.

Хронический фиброзный периодонтит

Возникает как исход острого периодонтита или излечение гранулирующего и гранулематозного периодонтитов. Имеет значение и травматическая этиология из-за перегрузки, которая наступает при утрате большого количества зубов или нефизиологической артикуляции.

Хронический фиброзный периодонтит выявляется на рентген-снимке как расширение периодонтальной щели в области апекса и почти никогда не сопровождается деструкцией прилежащей кости.


Хронический гранулирующий периодонтит

Является наиболее активной формой среди всех хронических периодонтитов, является исходом острого процесса.

Пациент жалуется на неприятные, слегка болезненные ощущения при накусывании на причинный зуб.

Внешне пациент выглядит как обычно, иногда имеются увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов. В ротовой полости видим гиперемированную слизистую в области зуба, болезненную при пальпации. Отличительной чертой этого вида периодонтита является наличие свища в проекции верхушки корня. Из него может выделяться гной или выбухать грануляции. Молодая грануляционная ткань прорастает через поврежденный цемент или даже дентин в костномозговые пространства, нередко растет по стенкам свищевого хода. Зуб разрушен или интактен. Перкуссия слабоположительная.

На рентгенограмме видим очаг просветления вследствие деструкции кости в области верхушки корня. Очаг имеет нечеткие контуры, бывает разных размеров.

хронический апикальный периодонтит

Хронический гранулематозный периодонтит

Этот вид периодонтита протекает бессимптомно, проявляется клинически только при обострениях. Эти проявления могут быть по типу гранулирующего периодонтита в виде свищей и гиперемии слизистой.

Отличие гранулематозного периодонтита от гранулирующего состоит в наличии на рентгенограмме очага просветления на верхушках корней четкой округлой формы (апикальная гранулема).

В настоящее время врачи отходят от градации размеров очага (0,5 см-гранулема, 0,6-0,8 см-кистогранулема, более 0,8 см-радикулярная киста.


Киста-что это и почему

Киста — это полость, которая имеет эпителиальную выстилку и кистозное содержимое. Существует две разновидности кист- истинная и карманная.

Истинная полностью закрыта эпителиальной выстилкой, а карманная сообщается с корневым каналом, она как бы растёт из него.

Формирование кисты происходит в 3 этапа.

На первом этапе вероятнее всего эпителиальные клетки островков Малассе пролиферируют под воздействием факторов роста.

Во время второго этапа образуется эпителиальная полость.

Эти эпителиальные клетки направляются от своего источника питания, гибнут, нейтрофилы тянут их остатки в область некроза. Формируются микрополости, которые затем сливаются в одну и становятся ограниченными многослойным плоским эпителием.

Существует и другая теория- теория о закрытии эпителием всех открытых соединительнотканный участков, в следствие некроз.

На третьей стадии формирования кисты после гибели нейтрофилов, имеются запасы простагландинов, а также цитокины, вырабатываемые макрофагами и Т лимфоцитами. Вместе они активируют остеокласты и запускают резорбцию кости.

Карманные кисты имеют иной механизм развития. Около апикального отверстия наблюдается большое скопление нейтрофилов в ответ на инфекцию корневого канала. Клетки, как и раньше, гибнут, и этот микроабсцесс закрывается пролиферирующим эпителием. Образуется, так называемое, эпителиальное кольцо. Нейтрофилы, которые остались за пределами канала, погибая, формируют микрополость. Присутствие инфекции за пределами канала ещё больше притягивает нейтрофилов, расширяя микрополость до больших размеров. Карманная киста называется таковой из-за подобия расширения корневого канала увеличению периодонтального кармана.



Травматический периодонтит

Травма периодонта – один из инициирующих факторов возникновения кровоизлияния и развития ишемии, которая напрямую ведет к образованию некроза пульпы. Очаг некроза притягивает к себе бактерии, колонизирует их и инфицирует периодонт. С ростом количества микроорганизмов начинается острое воспаление. Развивается травматический периодонтит.

При хронической длительной травме перестройка периодонта происходит постепенно, сначала в силу своей адаптации, затем как хроническое воспаление с лакунарной резорбцией компактной пластинки.

Основной причиной развития патологии является воспалительный ответ. Вследствие окклюзионной травмы в пульпе вырабатываются медиаторы воспаления, их считают защитной реакцией на механическую агрессию. Они нарушают микроциркуляцию и повышают проницаемость сосудов. Пульпа погибает.

Когда некроз пульпы достигает апикальный периодонт, из-за своего цитотоксического действия интерлейкинами, активирует остеокласты и резорбцию кости.

Медикаментозный периодонтит

Медикаментозный периодонтит развивается при попадании в периодонт агрессивных жидкостей или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, три крезол формалин, фенол. Проникновение в периодонт происходит через корневой канал.

Сюда же относится периодонтит, развивающийся в ответ на выведение в периодонт при лечении пульпита фосфат-цемента, резорцин-формалиновой пасты, штифтов и других пломбировочных материалов. К медикаментозному периодонтиту относят и периодонтит по причине аллергии в результате применения препаратов, способных вызвать местный иммунный ответ (антибиотики, эвгенол и др.).


Инородные тела

Гуттаперча, бумажные пины, остатки кальция и другие самые разнообразные вещи можно встретить в периапикальных тканях.

Апикальный периодонт всегда реагирует на инородные тела. Они могут попасть через корневой канал, через травмированную слизистую оболочку или периодонтальный карман.

В случае проникновение бумажного пина, следует помнить, что человеческий организм не умеет перерабатывать целлюлозу, поэтому инородное тело окружает бактериальная бляшка, которая поддерживает воспаление.

Гуттаперча — биосовместимый материал. Однако, в тоже время может давать реакцию со стороны верхушечного периодонта. В исследованиях на морских свинках показано, что большие частицы гуттаперчи инкапсулируются, их окружают коллагеновые волокна, а мелкие частицы поддерживают локальную тканевую реакцию. А магний и кремний, которые содержатся в избытке гуттаперчи, способны вызывать резорбцию.


Диагностика хронического апикального периодонтита

Диагностика хронического апикального периодонтита сходна с таковой в случае острого апикального периодонтита. А значит используем основные, дополнительные методы диагностики.

К основным относят выяснение жалоб пациента, анамнеза, зондирование, перкуссия, пальпация и определение подвижности зуба.

Жалобы пациента чаще всего отсутствуют, но могут жаловаться на неприятные ощущения во время еды при накусывании.

Зондирвоание безболезненное, пальпацмя слизистой в области верхушки также безболезненная. Перкуссия слабоположительная.

К дополнительным специальным методам относят определение электровозбудимости пульпы (снижена до 200мкА), определение окклюзии (наличие или отсутствие травмирующего фактора), свищевого хода, температурные тесты.

NB! Обязательно проводим рентгенологическое исследование.


Лечение хронического апикального периодонтита, травматического и медикаментозного периодонтитов

После диагностики приступают к составлению плана лечения хронического апикального периодонтита, основываясь на данных клинической и рентгенологической картин.

Лечение травматического периодонтита начинают с выявления и устранения травмирующего фактора.

Лечение медикаментозного периодонтита заключается в антисептической обработки системы корневых каналов, перепломбировке при выявлении инородного тела в апикальном периодонте. При воздействии агрессивных жидкостей за пределами апекса, на устья кладут ватный шарик или помещают ватную турунду в канал, смоченную антидотом (например, для мышьяковистого ангидрида антидотом является 5% р-р унитиола или 2-3% настойка йода). При мышьяковистых периодонтитах наблюдается болевой синдром при накусывании на зуб, со стороны слизистой редко бывают патологические изменения.

При выведении гипохлорита натрия за верхушку наблюдается резкая распирающая боль, кровоподтеки, отек на стороне поражения. Корневые каналы обильно промывают физраствором, область верхушки корня обкалывают физраствором количеством, превышающим объем гипохлорита в 10 раз. К пломбировке приступают в следующее посещение при отсутствии прогрессирования патологического процесса.

Назначают антибиотики, противовоспалительные и антигистаминные препараты.

Общим среди лечения у всех видов апикальных периодонтитов является эндодонтическое лечение причинного зуба.

Из этой статьи Вы узнаете:

  • что такое хронический апикальный периодонтит,
  • отличия острой и хронической формы,
  • диагностика по симптомам и рентгеновскому снимку.

Апикальный периодонтит (согласно классификации Лукомского) – принято делить на несколько форм. Прежде всего это – 1) острый периодонтит, 2) хронический периодонтит. Для острой формы воспаления характерны выраженная боль и отек, а у хронической формы – симптоматика вялая, либо может вообще отсутствовать. В последнем случае пациенты порой слишком поздно обращаются для терапии очага воспаления у верхушки корня зуба, и часто лечение таких зубов может быть уже только хирургическим.

Кроме того выделяют такую форму, как обострение хронического периодонтита. В результате влияния неблагоприятных факторов, например, простуды – ухудшается иммунитет, что чаще всего приводит к обострению хронического воспаления. Для периода обострения характерны такие же выраженные симптомы, как и при острой форме заболевания. Ниже мы расскажем о симптомах и диагностике каждой формы в отдельности.

Острый периодонтит –

В соответствии с теорией течения воспалительного процесса острую форму периодонтита принято разделять еще и на серозную, и гнойную формы. Диагностика острого серозного и острого гнойного периодонтита проводится только по симптоматике, т.к. на рентгеновском снимке изменений, как правило, нет.

Это связано с тем, что диагноз «острый периодонтит» ставится только при первичном его возникновении. Возникнуть он может, например, как следствие –

  • вовремя невылеченного пульпита,
  • некачественного пломбирования каналов (после лечения пульпита).

1. Острый серозный периодонтит –

Симптомы –
поначалу боль может носить самопроизвольный характер, что связано с тем, что накапливающийся в периодонте воспалительный экссудат локализован в замкнутом пространстве, и поэтому он сдавливает нервные окончания. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.

Именно отек периодонта связан с жалобами пациентов на чувство удлинения причинного зуба, и его преждевременное смыкание с зубами антагонистами другой челюсти. Отек действительно приводит к тому, что причинный зуб немного вертикально выдвигается.

Может быть незначительный отек мягких тканей лица в проекции причинного зуба, но при его пальпации (прощупывании) он как правило безболезненен. Так как пульпа при развитии периодонтита, как правило, уже мертва, то зондирование кариозной полости обычно безболезненно. На рентгенограмме на этой стадии развития воспаления еще нет каких-либо изменений.

2. Острый гнойный периодонтит –

Симптомы –
примерно через два дня серозная стадия воспаления переходит в гнойную. С этим связано значительное усиление симптоматики. Болевые ощущения принимают характер пульсирующих болей с редкими безболевыми промежутками.

В результате того, что гной расплавляет периодонт (связочный аппарат зуба) – зуб становится подвижным. Может возникнуть значительный отек мягких тканей лица. Десна в области причинного зуба, как правило, резко болезненна при надавливании. На рентгенограмме по прежнему каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Стадии развития острого гнойного периодонтита (рис.1-4) –

Начало формирования гнойного периодонтального абсцесса
Сформированный гнойный периодонтальный абсцесс
Выход гноя под надкостницу десны
Прорыв гноя через надкостницу в мягкие ткани щеки

  • Периодонтальная стадия –
    гнойный процесс ограничивается областью периодонтальной щели, т.е. в области верхушки корня зуба возникает микроабсцесс (рис.1). Клинически это может соответствовать появлению чувство выросшего зуба.
  • Эндооссальная стадия –
    гной проникает в костную ткань и инфильтрирует ее (рис.2).
  • Формирование субпериостального абсцесса –
    гной накапливается под надкостницей (рис.3). Клинически проявляется выраженным отеком десны, мягких тканей лица, выраженными болями. Пациенты называют это флюсом десны.
  • Субмукозная стадия –
    происходит разрушение надкостницы и гной выходит в мягкие ткани (с формированием в них абсцесса). После прорыва надкостницы боли сразу стихают, т.к. напряжение в очаге гнойного воспаления уменьшается. Но при этом увеличивается отек мягких тканей лица (рис.4).

Острый гнойный периодонтит: видео

На видео можно увидеть, как при вскрытии зуба с острым гнойным периодонтитом – из устья одного из корневых каналов начинает выходить гной.

Хронический апикальный периодонтит –

Хронический периодонтит чаще всего является исходом острого процесса, однако в некоторых случаях он может развиваться и самостоятельно (особенно при слабом иммунитете). Протекают хронические периодонтиты, как правило, бессимптомно, либо с небольшой болезненностью при накусывании на причинный зуб.

Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ. Различают 3 формы хронического периодонтита…

1. Хронический фиброзный периодонтит –

Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью.

Хронический фиброзный периодонтит (об этом говорит расширение периодонтальной щели)
Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка. Если на ренгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели.

2. Хронический гранулирующий периодонтит –

Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней – грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью.

Симптоматика –
пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.

На рентгеновском снимке –
хронический гранулирующий периодонтит очень хорошо видно на рентгеновских снимках. В проекции верхушки корня зуба определяется затемнение неправильной формы, с пламяобразными очертаниями. Такое затемнение говорит о том, что в данном участке костная ткань разрушилась, и произошло ее замещение грануляционной тканью.

Хронический гранулирующий периодонтит
Хронический гранулирующий периодонтит

3. Хронический гранулематозный периодонтит –

Хронический гранулематозный периодонтите характеризуется тем, что на верхушке корня образуется что-то вроде гнойного мешочка. В зависимости от размера этого образования – принято различать следующие 3 разновидности данной формы периодонтита: гранулему, кистогранулему и радикулярную кисту. Они имеют одинаковое строение, заполнены гноем, и отличаются только размерами…

  • Гранулема –
    отличается тем, что имеет размеры до 0,5 см в диаметре. Лечение гранулемы относительно простое, в отличии от образований большего размера.
  • Кистогранулема –
    имеет размеры от 0,5 до 1-го см в диаметре.
  • Киста –
    образование на верхушке корня называют кистой, когда ее диаметр превышает 1 см. Кисты могут достигать и 5-6 см в диаметре, и даже полностью заполнять собой, например, гайморову пазуху верхней челюсти. Для кист размером 1-1.5 см возможно консервативное лечение, а при большем размере – рекомендуется их хирургическое удаление.

Гранулема и киста на рентгеновском снимках –

Гранулема зуба
Киста на верхушке корня зуба (около 1,3 см в диаметре)
Схема радикулярной кисты

На рентгеновском снимке –
в области верхушки корня зуба определяется затемнение с четкими ровными контурами округлой формы. Это затемнение говорит о том, что в этом участке рассосалась костная ткань. Ровные четкие контуры такого затемнения говорят о том, что образование (кистогранулема или киста) имеет плотную капсулу, не связанную с окружающей костной тканью.

За счет чего происходит рост –
рост этих образований и превращение их друг в друга – происходит за счет постоянного увеличения количества гноя в внутри образования, что приводит к увеличению давления образования на окружающую костную ткань. Кость под воздействием давления – рассасывается. В результате образование занимает новое пространство, и далее все по новой. По мере увеличения гранулема превращается в кистогранулему, а последняя – в кисту.

Симптоматика гранулематозного периодонтита –
эта форма периодонтита по характеру течения занимает промежуточное место между вялотекущей фиброзной формой периодонтита и агрессивным течением гранулирующего периодонтита. В начале своего развития хронический гранулематозный периодонтит имеет очень бедную симптоматику, и не всегда накусывание на зуб или постукивание по нему вызывает боль. Однако в более поздние сроки симптоматика усиливается (24stoma.ru).

Как выглядит кистогранулема на верхушке корня удаленного зуба: видео

Обострение хронического периодонтита –

Длительно существующие хронические очаги воспаления в периодонте склонны к периодическим обострениям. Это будет проявляться появлением острых болей, припухлостью десны, отеком мягких тканей лица. К обострению хронического процесса могут привести:

  • Повреждение оболочки периодонтального абсцесса –
    при гранулематозном периодонтите очаг гнойного воспаления ограничен плотной фиброзной тканью, что напоминает мешочек, заполненный гноем. Чрезмерная нагрузка на зуб передается в свою очередь на затихший инфекционный очаг. Так как внутри кистогранулемы или кисты содержится гной, то накусывание на зуб приводит к повышению давления гноя внутри образования. Чрезмерное давление может вызвать разрыв оболочки (капсулы) и выходу инфекции за ее пределы, что приведет к обострению воспалительного процесса.
  • Нарушение оттока гноя из очага воспаления –
    В очаге воспаление при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите происходит практически постоянное образование гноя. Пока у гноя есть возможность выхода из очага воспаления через свищ, или через корневые каналы и далее в кариозную полость – процесс развивается незаметно и почти бессимптомно. Но как только свищ закрывается или корневые каналы забиваются (например, остатками пищи) происходит накапливание гноя в очаге воспаления, распирание, появляются острые боли, отек и т.д.
  • Снижение иммунитета организма –
    это приводит к тому, что факторы, сдерживающие рост инфекции в периодонте зубов, ослабевают. Это приводит к бурному развитию инфекции и обострению процесса. О причинах развития периодонтита вы можете прочитать в статье: «Причины возникновения периодонтита». Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Читайте также: