Использование гипохлорита натрия для орошения каналов зубов обеспечивает

Опубликовано: 17.04.2024

Основная биологическая цель обработки эндодонтического лечения, кроме коррекции соответствующей субъективной симптоматики пациента, состоит в полном удалении тканей пульпы и очистке пространства корня от остаточных микроорганизмов, в том числе дрожжей, грибков и вирусов, которые часто встречаются в инфицированных каналах. Терапевтическое эндодонтическое лечение также предусматривает формирование эффективной апикальной пробки для предотвращения повторной реколонизации эндодонтического пространства любыми видами микроорганизмов. Herbert Schilder подчеркнул важность очистки корневого канала, как подготовительного этапа для последующей его эффективной ирригации и дезинфекции.

Протоколы эндодонтической ирригации можно классифицировать по нескольким признакам, но даже имеющиеся на сегодня терапевтические подходы, новые аппараты и специфические растворы не решают всех проблем на пути к достижению эффективного результата эндодонтического лечения. Выбор же самого ирриганта всегда ложится на плечи врача, поскольку ни один из известных растворов не обеспечивает полной 100% очистки корневого пространства от присущих в нем бактериальных элементов.

В данной статье будут рассмотрены различные составляющие ирригационных протоколов в аспекте их комплексного применения с NaOCl, который на сегодня является наиболее перспективным эндодонтическим раствором.

Морфология зубов, а в частности и корней, является крайне вариабельной и сложной, что значительно затрудняет возможности для проведения оптимального эндодонтического вмешательства. Анатомические ответвления, наличие дентинных канальцев, фактор инвазии микроорганизмов и формирование смазанного слоя – все это усложняет процесс прохождения и очистки пространства корня, не говоря уже о том, что сам дентин корня по свей сути является крайне специфическим субстратом для механической очистки.

Кроме гипохлорита натрия (NaOCl), достаточно часто также используют хлоргексидин, этилендиамин тетрауксусную кислоту (ЭДТА), и также смесь тетрациклина, кислоты и детергента (MTAD). Гипохлорит натрия является надежным неспецифическим протеолитическим и противомикробным раствором эффективным в отношении большинства бактерий, которые можно обнаружить в эндопространстве, как например Enterococcus faecalis. Однако эффективность данного ирриганта напрямую зависит от используемой в ходе лечения концентрации данного раствора. Несмотря на то, что гипохлорит натрия остается наиболее перспективным эндодонтическим препаратом, его очевидный эффект на смазанный слой пока еще не доказан, а параметры его высокого поверхностного натяжения не позволяют обеспечить абсолютно полной очистки и дезинфекции системы корневого канала. Из этого следует, что в сочетании с гипохлоритом мы должны использовать и другие дополнительные ирриганты, исходя из конкретных условий каждой отдельной клинической ситуации. Хелатирующие агенты по типу этилендиаминтетрауксусной (ЭДТА) и лимонной кислот являются адъювантными в ходе эндодонтического лечения, поскольку кроме очищающих свойств, они также обладают способностью устранять биопленку, прикрепленную к стенкам дентина в пространстве канала. Проведенные исследования сообщили об увеличении бактерицидного эффекта 5,0% раствора NaOCl при его совместном использовании с 10% раствором ЭДТА. Подобный эффект объясняется деминерализационным действием ЭДТА, что, в свою очередь, предотвращает образование смазанного слоя во время инструментальной обработки канала и способствует проникновению NaOCl в просвет дентинных тубул. Согласно имеющимся данным, лимонная кислота также помогает удалить смазанный слой аналогично ЭДТА, при этом она является менее цитотоксичной, чем вышеупомянутый аналог.

Идеальный эндодонтический ирригант должен обладать следующими свойствами:

растворять пораженные ткани и бактериальный дебрис;
иметь низкую токсичность;
иметь низкое поверхностное натяжение;
обладать достаточными лубрикантными свойствами;
обеспечивать стерилизация / дезинфекцию;
удалять смазанный слой;
иметь широкий спектр антимикробного действия и высокую эффективность в отношении анаэробных и факультативных микроорганизмов в структуре биопленки;
обеспечивать деактивацию эндотоксина;
быть системно нетоксичным, не провоцировать поражение тканей пародонта;
иметь низкую себестоимость, быть легкодоступным, а также иметь достаточный срок годности.

Гипохлорит натрия при использовании в качестве эндодонтического ирригационного раствора является эффективным антимикробным препаратом, проявляющим гистолитические свойства. Он характеризуется низкой вязкостью, что позволяет легко вводить его в пространство канала, у него приемлемый срок годности. Кроме того, гипохлорит является недорогим и легкодоступным ирригантом. Антибактериальные и гистолитические свойства препарата усиливаются при возрастании концентрации, что параллельно приводит и к повышению параметров его токсичности.

В стоматологической практике стандартная концентрации раствора колеблется в пределах от 0,5% до 5,25%. Хотя низкие концентрации гипохлорита тоже проявляют антибактериальные свойства, но скорость реализации таковых и суммарный эффект возрастает параллельно с концентрацией ирриганта. Впрочем, как и его цитотоксичность. В ходе дискуссий относительно времени активного действия установлено, что применение гипохлорита на протяжении 1-5 минут является эффективным для элиминации E. faecalis. Retamozo и коллеги, сообщили, что для удаления дентина, пораженного E. Faecalis, необходимо обеспечить как минимум 40-минутную экспозицию. При этом врачам не следует забывать, что согласно результатам, полученным Zhang, использование 5,25% гипохлорита на протяжении 1 часа провоцирует увеличение деградации коллагена и снижение предела прочности минерализованного дентин на изгиб.

В клинике автора врачи используют "Fresh Scent" Clorox, который представляет 4,13% концентрацию ирригационного раствора. Использование гипохлорита крайне рекомендовано в ходе инструментальной обработки канала, поскольку комбинированное его применение способствует повышению общей эффективности лечения, а также увеличивает режущую способность рабочего инструмента. Кроме того, нужно принять за аксиому тот факт, что работать в сухом канале каким-либо инструментом нежелательно – данный подход является профилактикой перелома файлов в эндопространстве. Наличие ирриганта в пространстве канала также способствует лучшей элиминации бактериального дебриса при поступательных движениях рабочего инструмента. NaOCl нейтрализует аминокислоты, образуя воду и соль, поэтому при высвобождении гидроксил-ионов происходит уменьшение рН среды. Хлорноватистая кислота, которая присутствует в структуре NaOCl, при контакте с органическими тканями выступает в качестве растворителя, выделяя хлор. При связи хлора с аминогруппами белков образуются хлорамины. Хлорноватистая кислота (HOCl) и ионы гипохлорита (OCl-), таким образом, способствуют деградации аминокислот и гидролизу. Растворяющая способность гипохлорита также может быть подтверждена в ходе реакции сапонификации (омыления), при который NaOCl провоцирует деградацию жирных кислот и липидов, в результате чего формируется мыло и глицерин в условиях химической реакции с дезодорирующим эффектом.

Реакция сапонификации (омыления)

Гипохлорит натрия действует на жирные кислоты, превращая их в соли жирных кислот (мыло) и глицерол (спирт), которые уменьшают поверхностное натяжение оставшегося раствора.

Реакция нейтрализации

NaOCl нейтрализует аминокислоты и в ходе реакции образует воду и соль. При выходе гидроксильных ионов происходит снижение рН.

Реакция хлорирования с аммонизацией

Хлорноватистая кислота, присутствующая в растворе NaOCl, при контакте с органическими тканями в качестве растворителя высвобождает хлор, который в сочетании с аминогруппами белков формирует хлорамины, которые вмешиваются в метаболизм клетки, помогая достичь антимикробного аффекта.

Хлорноватистая кислота (HOCl-) и ионы гипохлорита (OCl-) провоцируют деградацию аминокислот и процесс гидролиза. Хлор, являясь сильным окислителем, обеспечивает противомикробное действие, ингибируя бактериальные ферменты, что приводит к необратимому окислению SH групп (сульфгидрильных группы), которые являются основной составляющей данных ферментов. Гипохлорит натрия также является сильной основой (рН>11). Механизм его противомикробного действия можно наблюдать в ходе реакции с органическими тканями в просвете эндопространства.

Высокий уровень рН гипохлорита натрия провоцирует нарушение целостности цитоплазматической мембраны посредством необратимого ферментного ингибирования, биосинтетической модификации клеточного метаболизма и фосфолипидной деградации в ходе липидной пероксидации. В результате реакции хлорирования аминокислот формируются хлорамины, которые также негативно влияют на клеточный метаболизм. Окисление усиливает эффект необратимого ингибирования ферментативной бактериальной активности, замещая имеющийся водород на хлор. Подобную инактивацию ферментов можно продемонстрировать посредством реакции хлора с аминогруппами (NH2-) или же в ходе необратимого окисления сульфгидрильных групп (SH) бактериальных ферментов (цистеин). Таким образом, гипохлорит натрия проявляет антимикробную активность с сопутствующим действием на важные бактериально-ассоциированные ферменты, провоцируя их инактивацию через гидроксильные ионы и реакцию хлорирования. Растворение органических тканей можно продемонстрировать на примере реакции омыления, в ходе которой гипохлорит расщепляет жирные кислоты и липиды на мыло и глицерол.

Антимикробная эффективность гипохлорита также основана на высоких значениях его рН (благодаря гидроксил-ионам), что аналогично механизму действия гидроксида кальция. В ходе применения гипохлорита происходит растворение витальных и некротизированных тканей пульпового пространства за счет расщепления белков на структурные аминокислоты. Помимо своего широкого спектра антимикробного действия, гипохлорит демонстрирует еще и спорицидный, а также противовирусный эффекты. Его гистолитическое воздействие на некротические ткани гораздо сильнее, нежели на витальные. Уменьшение концентрации раствора приводит к снижению его токсичности, но также и к снижению антибактериального и растворительных свойств. С другой стороны, повышение температуры менее концентрированного раствора помогает повысить его эффективность до оптимального уровня, что было доказано в ходе нескольких проведенных исследований. Способность NaOCl растворять органические ткани прямо пропорциональна его концентрации, при этом Baumgartner и Cuenin доказали, что растворительное и дезинфицирующее действие гипохлорита при низких концентрациях может быть увеличено за счет использования большего объема ирриганта и частого его использования.

В ходе многочисленных исследований также была доказана повышенная эффективность комбинированного использования NaOCl и ЭДТА: такой комплекс ирригантов при 2,5% концентрации гипохлорита обеспечивает наиболее эффективное удаление смазанного слоя в средней и верхней третях корневого пространства. Но эффективная эндодонтическая обработка апикальной трети корня зуба до сих пор остается аспектом многочисленных дискуссий. Berutti и коллеги наблюдали увеличение повышение антибактериального эффекта ирригации при переменном использовании 5% NaOCI с 10% раствором ЭДТА. Подобный эффект может быть обоснован деминерализирующим действием ЭДТА, что, в свою очередь, предотвращает образование смазанного слоя во время инструментальной обработки. Последнее значительно повышает показатель проникновения NaOCI в просвет дентинных канальцев.

Хотя в наше время ограничений по доставке ирригантов почти не существует, NaOCl наиболее удобно использовать при помощи обычного эндошприца и специальной насадки. Использование иглы с безопасным острием и выпускным отверстием сбоку помогает предотвратить риск случайной экструзии ирригационного раствора за апикальное отверстие корня. При использовании же насадки нужно обеспечить ее пассивное продвижение в пространстве канала, что также помогает минимизировать нежелательные эффекты эндодонтических осложнений. Аппликацию гипохлорита можно также проводить с помощью микробрашей, при этом обеспечивая его активацию действием файлов или гуттаперчевых штифтов. В свете современных достижений в эндодонтии активно используются роторные ирригационные системы, принципы непрерывного орошения во время инструментальной обработки, а также звуковые, ультразвуковые системы и системы отрицательного давления. Рекомендуется промывать корневые каналы посредством NaOCl на протяжении всего процесса механической очистки и формирования эндопространства, поскольку подобный подход помогает увеличить рабочее время ирриганта, а также повышает режущую эффективность эндодонтических инструментов.

Основными недостатками NaOCl остаются его цитотоксичность при введении раствора в периапикальные ткани, неприятный запах и вкус, «отбеливающий» эффект при попадании на одежду, а также способность вызывать коррозию металлических объектов. Кроме того, одиночное использование раствора не обеспечивает полной антибактериальной очистки канала, как и тотального удаления всего смазанного слоя, не говоря уже о том, что он изменяет естественные исходные свойства дентина. Большинство проблем с гипохлоритом возникает из-за неправильного определения рабочей длины корневого пространства или чрезмерного ятрогенного расширения апикального отверстия, боковой перфорации или заклинивания ирригационной иглы. Для предупреждения подобных осложнений нужно придерживаться простых базовых правил эндодонтического вмешательства. Вместе с гипохлоритом также рекомендуется использовать хлоргексидин, который также помогает увеличить суммарный позитивный эффект эндодонтического лечения. Однако, хлоргексидин является высокореакционном раствором и при смеси его с гипохлоритом выпадает оранжево-коричневый осадок, состоящий из образований парахлоранилина, который, по мнению некоторых авторов, может проявлять канцерогенные свойства, хотя действительное наличие таковых свойств до сих пор не доказано. Клинически проблема состоит в том, что врачу крайне сложно удалить со структуры зуба образовавшуюся оранжево-коричневую пленку в области реакции вышеупомянутых ирригантов. Но при этом переменное использование хлоргексидина и NaOCl помогает снизить цитотоксичность последнего, уменьшить негативные эффекты неприятного запаха и вкуса гипохлорита. Успех эндодонтического лечения зависит от объема ликвидации провоцирующих микроорганизмов и качества удаления смазанного слоя в ходе очистки и формирования пространства корневого канала. Главное преимущество хлоргесидина перед NaOCl состоит в сниженной цитотоксичности препарата, а также отсутствии запаха и вкуса.

Алгоритм применения ирригантов может варьировать в зависимости от опыта каждого практикующего врача, но ни один ирригационный раствор не обеспечивает 100% устранения бактерий и очистки корневого канала. Несмотря на возможные риски, на данное время NaOCl является эталонным эндодонтическим ирригантом, который широко используется в стоматологической практике. Правильное его использование помогает достичь достаточного антимикробного эффекта, тем самым повышая позитивный суммарный результат эндодонтического вмешательства.

Гипохлорит натрия в стоматологии

Препаратами выбора при эндодонтическом лечении являются химические соединения содержащие хлор. К ним относятся: 2% раствор хлорамина, 2 - 6% раствор гипохлорита натрия, 0,1 - 1% раствор хлоргексидина, хлорамин-Т. Выраженное бактерицидное действие этих препаратов связано с выделением газообразного хлора, который проникает в микроканалы корневой системы. На протяжении последних 50 лет за рубежом и у нас используют 2-6% раствор гипохлорита натрия (NaOCL).

Гипохлорит натрия - это натриевая соль хлорноватистой кислоты, имеет химическую формулу NaOCL. Водный раствор гипохлорита обладает выраженною бактерицидною активностью и сильное окислительное действие. Этот недорогой препарат, с достаточно большим сроком годности, проявляет отбеливающий эффект при изменении зуба в цвете, увеличивает проходимость дентинных трубочек и является чрезвычайно сильным антисептиком и эффективным растворителем живой пульпы и некротизированных тканей.

Производитель раствора NaOCl гарантирует активность последнего на протяжении, как минимум 2 года. Но может случиться так, что складирование его при комнатной температуре может привести к снижению концентрации. Поэтому, всегда следует хранить NaOCl в закрытом сосуде и при температуре ниже комнатной, а также обращать внимание на дату изготовления при его приобретении.

Способность растворять некротизированную ткань – чрезвычайно важное свойство химических растворов в эндодонтическом лечении. Учитывая то, что неровная поверхность стенок корневого канала не имеет хорошего контакта с механическим инструментом при препаровке и некротический распад, который остается на неровных стенках канала не может быть устранен механически, только применение химического препарата в таких участках канала способно ликвидировать субстрат на котором растут бактерии.

Клинические и лабораторные исследования доказали, что раствор гипохлорита натрия в концентрации 5,25% уничтожает большинство микроорганизмов в системе корневых каналов меньше, чем за 1 мин. и более 90% площади стенок корневого канала свободны от микроорганизмов. NaOCL поддерживает высокую степень антимикробной активности даже в присутствии органического материала (кровь, белки, живая ткань пульпы). Раствор NaOCL 5,25% концентрации имеет большое антимикробное действие, чем любой другой препарат, используемый в эндодонтии. Результаты микробиологического исследования показали, что обработка корневых каналов 5% р-ном гипохлорита натрия в течение 1 минуты проявляла бактерецидное действие на грамположительные и грамотрицательные флору во всех случаях, а в 30% посевов отмечалась полная стерилизация, что свидетельствует о достаточной активности препарата как антисептика.

Некоторые свойства гипохлорита натрия могут быть изменены физическими, химическими и другими факторами. Одни из них усиливают положительные свойства NaOCL, другие - снижают их.

Так усиливает положительные качества 5,25% р-на гипохлорита натрия:

повышение температуры раствора (значительно усиливается антимикробное и литическое действие раствора);
энергия (использование раствора с ультразвуковыми инструментами);
увеличение количества раствора (промывание 10 мл раствора NaOCl устраняет любую органическую ткань, остается в процессе механической обработки канала, делая доступными дентинные трубочки в стенках канала.

К негативным факторам относят:

разведение (некоторые клиницисты разводят 5,25% раствор до нищих концентраций, чтобы уменьшить таким образом запах или снизить возможность токсического действия возле поверхностной ткани и тем самым значительно снижает все свойства, которые делают 5,25% раствор NaOCL препаратом выбора в эндодонтии);
наличиеорганического материала (наличие органического материала снижает антимикробное действие всех химических агентов, и NaOCL не является исключением. Но в концентрации 5,25% раствор сохраняет все таки высокую степень антимикробной активности).

Таким образом использование раствора гипохлорита натрия в концентрации 5,25% для химической обработки системы корневых каналов зуба при эндодонтическом лечении на сегодняшний день дает лучшие возможности для успешного лечения.

Одна из причин неудач эндодонтического лечения - проблема качественной ирригации корневых каналов.

Ирригация преследует две важнейшие цели:

Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

- Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.

Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

- Компоненты ЭДТА

ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

- Кислотные компоненты

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

- Хлоргексидин

Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.

Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!

Можно так: Гипохлорит - дистиллированной вода - хлоргексидин.

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
Продолжайте инструментальную обработку
Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.

Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов - столько и мнений.

Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.

При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:

Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.

Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.

«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

«Эдеталь жидкость»
«Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.

«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.

В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.

Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.

В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.

Одна из причин неудач эндодонтического лечения — проблема качественной ирригации системы корневых каналов. Ведь по себе ирригация преследует две важнейшие цели:

— Очищение системы корневых каналов путем химического растворения органических и неорганических остатков;
— Механическое вымывание остатков микроорганизмов, дентинных опилок и т.д.

Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала подготавливает его к обработке ирригационными растворами.
Ирриганты облегчают удаление микроорганизмов, остатков тканей, и дентинных опилок из корневого канала. Также препятствуют уплотнению твердых и мягких тканей в области апикального отверстия и проталкиванию инфицированного содержимого в периапикальную область. Растворяют органическую или неорганическую ткань в корневом канале. Обладают антимикробной активностью и активно убивают бактерии и дрожжевые грибки при их непосредственном контакте с микроорганизмами.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по их канальцам легко происходит миграция микроорганизмов и токсинов. Бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, поэтому нам необходимо постараться максимально от них избавиться. Однако, на данный момент времени, ни один роторный или ручной инструмент не может обеспечить максимальную механическую обработку, при которой будут удалены все микроорганизмы. Также и с ирригационными растворами, нет такого раствора, с помощью которого можно было бы добиться абсолютной стерильности корневого канала. Однако, мы можем максимально снизить концентрацию патогенных микроорганизмов до такого порогового уровня, при котором наш организм перестанет отвечать воспалительной реакцией.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется смазанный слой который характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. Для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуются растворы, эффективные в отношении как органических, так и минеральных компонентов. Смазанный слой корневого канала содержит микроорганизмы и является для них питательной средой, а также нарушает адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов. В связи с вышесказанным, от смазанного слоя корневого канала необходимо полностью избавляться.

На органический состав необходимо воздействовать гипохлоритом натрия (NaOCl ). В настоящее время гипохлорит натрия является самым эффективным средством и применяется в виде 0,5–5,25% растворов. Гипохлорит натрия обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Однако он не удаляет полностью смазанный слой, а лишь органическую часть его. Для растворения тканей пульпы и поверхностных слоев дентина требуется относительно длительное время контакта раствора с тканями зуба. Экспозиция гипохлорита натрия в канале должна быть не менее двух минут с обязательной активацией раствора.

На неорганический состав в корневом канале необходимо воздействовать препаратами на основе ЭДТА — этоксидиаминтетраацетат 15-17%.

Механизм действия основан на захвате и связывании ионов кальция из дентина, образующем хелатное соединение. Вследствие низкого поверхностного натяжения растворы ЭДТА хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Благодаря этим качествам, растворы ЭДТА облегчают обработку каналов ручными и машинными инструментами и способствуют удалению смазанного слоя. Изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия не обеспечивает полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки;

В качестве заключительного ирриганта широко применяется хлоргексидин. Активен против широкого спектра микроорганизмов, таких как грамположительные и грамотрицательные бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибы. Механизм его действия связывают с адсорбцией раствора на стенку микроорганизма, что вызывает утечку внутриклеточных компонентов. Бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких. Однако раствор не проникает в более глубокие слои смазанного слоя, а убивает микроорганизмы только на поверхности, следовательно, он не может заменить гипохлорит натрия, но может быть отличным антисептиком на заключительных этапах обработки.

Хлоргексидин способен прикрепляться к стенке корневого канала и оказывать антибактериальное действие в течение 12 недель, следовательно снижается риск повторной контаминации бактерий и образования биопленки.

Категорически нельзя использовать последовательность растворов, дающих качественную реакцию (выпадение осадка), для предотвращения блокирования канала.

Протокол ирригации корневых каналов

1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промываем гипохлоритом натрия (3 %);

2. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываем последовательностью растворов: гипохлорит натрия 3%, ЭДТА 17%. Гипохлорит выдерживать в канале по две минуты. (NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале). Промывать дистиллированной водой между растворами только в том случае, если время экспозиции гипохлорита натрия составило менее двух минут, так как соли ЭДТА способны ослаблять действие гипохлорита натрия.

3. Окончательная ирригация: Промывание каждого канала 3% раствором гипохлорита натрия (выдержать две минуты), экспозиция водного раствора ЭДТА 17% в течение одной минуты на канал. Снова выдерживаем 3%гипохлорит натрия. При необходимости промываем 2% хлоргексидином, предварительно обработав дистиллированной водой, для предотвращения образования осадка.

4. Обязательно активируем раствор гипохлорита на всех этапах обработки корневого канала.

5. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.

Количество раствора для ирригации одного канала 10-15 мл. Рекомендуемое время ирригации системы корневых каналов составляет 30 мин.

МЕТОДЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИРРИГАЦИИ

1. Повышение температуры ирригационных растворов (нагревание гипохлорита натрия до 60 градусов ведет к повышению его активности);
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм (необходимо помнить, что ирригационный раствор от кончика эндодонтической иглы распространяется всего лишь на 2 мм, остальная часть остается необработанной)
3. Ультразвуковая активация ирригационных растворов в канале сопровождается повышением температуры и увеличением объема ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению опилок и предотвращает образование смазанного слоя.
4. Активация раствора различными методами – ультразвуковой метод, активация с помощью системы EndoActivator, аппарата RinsEndo, EndoVac, SAF-система, активация с помощью лазера.

Самые распространенные системы:

Система Endoactivator — аппарат содержит неагрессивную полимерную насадку. Создает ирригацию, активированную звуковыми колебаниями. Основной механизм основан на акустическом потоке, возникающем возле инструмента. Нет риска поломки инструмента в канале, исключается вероятность создания перфорации или продольной трещины корня зуба.

Система ультразвук — образуются акустические вихревые микропотоки, которые оказывают разрушающее действие на бактерии и ферменты. Образующиеся кавитационные пузырьки, при переходе в зону повышенного давления лопаются, за счет чего происходит выделение газа и нагревание жидкости. Такое мощное воздействие приводит даже к разрушению стали и кварца.

Однако у данной системы есть минусы:

— Не работает в искривленных каналах
— Повышается вероятность образования перфорации

SAF-система (самоадаптирующийся файл)

Файл изготовленный в виде эластичного сжимаемого сетчатого решетчатого полого цилиндра, диаметром 1.5 мм из никель-титанового сплава. Используется один инструмент для полной трехмерной обработки и очистки корневого канала.

— Улучшенное формирование канала за счет адаптации к его анатомии;
— Улучшенная очистка и дезинфекция благодаря непрерывной ирригации;
— Предотвращение возникновения микротрещин;
— Позволяет осуществлять более качественную обтурацию;
— Превосходная очистка канала при перелечивании;
— Повышенная безопасность при работе;

Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что перед нами стоит главная цель — это дать возможность нашему организму самому справиться с задачей, у него для этого есть свои механизмы защиты. Нам нужно только ему немного помочь. А именно, прекратить доступ токсинов и бактерий из корневого канала, а уж снаружи организм сам «добьет » своих врагов.

Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.

Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.

Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.

Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.

При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.

Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.

Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.

Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.

Основные требование к «идеальному» ирриганту

Обладать широким спектром антимикробной активности, в том числе действовать на грибы
Воздействовать на анаэробных микроорганизмов в биопленке
Инактивировать эндотоксины
Растворять некротические остатки пульпы
Растворять смазанный слой или препятствовать его формированию
Не обладать токсическим действием на ткани организма
Не вызывать окрашивание зуба и быть относительно недорогим

Правила медикаментозной обработки корневого канала

Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.

Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.

Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.

Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.

Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.

Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.

Препараты для медикаментозной обработки канала

Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.

Гипохлорит натрия

Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.

В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.

Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.

Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.

Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.

Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.

Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.

Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!

Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.

Хлоргексидин

Наряду с гипохлоритом натрия хлоргексидин биглюконат является широко применимым антисептиком. Благодаря концентрации 0,2% или 2% обладает хорошей противомикробной активностью. Действует на грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также на грибы.

Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.

Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.

Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.

Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.

Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.

Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.

Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.

Перекись водорода

3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.

Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.

Читайте также: