Как на ортопантомограмме выглядит кариес

Опубликовано: 16.04.2024

Проблема: пациент обратился в Семейный стоматологический центр «Диал-Дент» с жалобами на периодические боли в зубах справа внизу. Указать конкретный зуб пациент не мог, но предполагал, что виной всему зуб мудрости, на котором он увидел темное пятно.

Решение: сделан панорамный снимок зубов для диагностики. Обнаружен и вылечен кариес трех зубов: один из зубов депульпирован, проведено лечение каналов зуба с микроскопом и восстановление керамической вкладкой, два других зуба восстановили световыми пломбами.

Ситуация, подобная рассматриваемой в данной работе, встречается довольно часто. Пациент или не может указать точный источник боли, или указывает на зуб, который врачи не считают проблемным. У специалистов «Диал-Дент» есть большой опыт нахождения причины неясных болей в зубах (смотрите работу «Боль в зубе, да не в том…»). Огромным подспорьем в правильной диагностике является наличие в клинике цифрового компьютерного томографа, с помощью которого в «Диал-Дент» делают панорамный снимок зубов. Панорамный снимок позволяет увидеть всю ситуацию целиком, и выяснить, где же кроется источник болевых ощущений. Правильная диагностика с помощью современного цифрового оборудования экономит время, силы и средства пациента. Цифровой панорамный снимок более четкий, к тому же врач может увеличить отдельные фрагменты для более тщательного рассмотрения. Все это, а также более чем 10 летний стаж специалистов «Диал-Дент» делает возможным проводить качественную диагностику, и в результате точное направленное лечение, быстро избавляя пациента от боли в зубах.

Фото зубов пациента.

Панорамный снимок зубов.

Фрагмент панорамного снимка.

В данной ситуации восьмой зуб, на который больше всего указывал пациент не был сильно поврежден кариесом, а вот в шестом зубе (на снимке показан стрелочкой), который пациент считал здоровым, кариес дошел почти до нерва, что и вызывало периодические боли и дискомфорт. В некоторых клиниках не совсем опытные доктора упускают такие случаи. Пациенту бы сделали прицельный рентген, пролечили восьмой зуб (где кариес был, но не он вызывал боль) и отправили домой, а неясная боль продолжала бы беспокоить или же усилилась до нестерпимой.

К сожалению пациент не приходил на профилактические осмотры несколько лет подряд. Именно поэтому и развилась подобная ситуация. В «Диал-Дент» большое внимание уделяется профилактике. Острые ситуации типа пульпита у пациентов «Диал-Дент» практически не встречаются (при условии что пациент проходит раз в полгода профилактический осмотр у стоматолога).

После тщательной диагностики было разработано комплексное лечение, которое проводили несколько стоматологов. Умение работать сообща – отличительная особенность специалистов Семейного стоматологического центра «Диал-Дент». Командная работа позволяет быстрее и качественнее оказать необходимую помощь, максимально эффективно используя опыт и время врачей.

Ход лечения:

Провели лечение кариеса шестого зуба. Нерв спасти в зубе не удалось. Провели лечение каналов зуба с микроскопом, в результате чего боль в зубах прекратилась. Лечение выполнила стоматолог-эндодонтист Матиенко Т.И. Цена лечения каналов зуба с микроскопом – 20 000 рублей.

Так как зуб без нерва более хрупкий, и его стенки могут отколоться при жевательной нагрузке, для восстановления использовали керамическую вкладку. Зубной техник Волк Д.В., протезист Иваньков А.С. Стоимость керамической вкладки – 40 000 рублей.
Выполнено лечение кариеса седьмого и восьмого зубов. Зубы отреставрированы световыми пломбами из материала Estelite Sigma Quick, цена 5 500 рублей за пломбу.

Пациенту еще раз разъяснили необходимость посещения стоматолога раз в полгода и подобрали средства для гигиены полости рта.

Другие примеры лечения кариеса в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент» смотрите тут.

Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по лечению зубов можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в Facebook.

Многие пациенты стоматологических клиник уже хорошо знакомы с ортопантомографией — диагностическим рентгенографическим исследованием, позволяющим оценить состояние зубочелюстной системы. Панорамный цифровой снимок зубов выполняется при вращении в противоположных направлениях двух пластин, испускающей и улавливающей рентгеновское излучение, вокруг головы человека. При этом на пленке или на мониторе компьютера получается плоское панорамное изображение обеих челюстей.

Преимущества ортопантомографии

При исследовании пациент получает минимальную дозу облучения — такую же, какую мог бы набрать за 30 минут проезда по одному из троллейбусных маршрутов Москвы.
Противопоказаний быстрая и абсолютно безболезненная диагностика не имеет.
Через короткий промежуток времени, необходимый для набора текста заключения и его распечатки, результат выдается пациенту.
При необходимости на месте можно получить и оперативную консультацию специалиста.

Детальная визуализации костной ткани и зубов позволяет легко диагностировать существующие патологии и назначать адекватное лечение зубов и десен. Какая же информация открывается на снимке специалисту?

Что демонстрирует ортопантомограмма?

Обзорный снимок является зеркальным отображением зубочелюстной системы: ее правая сторона представлена на нем слева, а левая — справа. Чтобы облегчить ориентацию, на изображении часто проставляют маркировки: L и R (left, right).

Для нумерации зубов снимок разделяется на 4 сегмента. 2 верхних — левый и правый, это «десятки» и «двадцатки», а 2 нижних, те же left и right, это «тридцатки» и «сороковки». Зубы нумеруются, начиная от центра зубного ряда, поэтому в центре вверху расположены резцы 11 и 21, а внизу — 41 и 31, а заканчивается ряд, как правило, зубами мудрости с номерами 18 и 28 вверху и 48 и 38 внизу.

Помимо зубных рядов на панорамном снимке хорошо различимы изображения:

нижнечелюстного канала с нервно–сосудистым пучком;
гайморовых пазух и носовых ходов;
ВНЧС — височно–нижнечелюстных суставов;
пломб и запломбированных каналов (для этого в состав пломбировочных материалов вводятся рентгеноконтрастные компоненты);
зубов мудрости, сверхкомплектных зубов, а на детском снимке — зачатков постоянных зубов;
твердого неба со скуловыми костями, подъязычной кости, носовой перегородки, раковин и прочих структур.

Для чего нужны обзорные снимки?

Специалист получает из них информацию об особенностях строения челюстей и состоянии височно–нижнечелюстных суставов;
о состоянии установленных пломб и качестве лечения корневых каналов;
о здоровье пародонтальных тканей и состоянии костных лунок у пациентов с заболеваниями пародонта;
о проценте убыли костной ткани на месте давно удаленных зубов;
об особенностях локализации непрорезавшихся моляров и аномалиях прикуса;
на детских ортопантомограммах — об особенностях смены молочного прикуса постоянным.

Профессионалы различают на ортопантомограмме скрытые от обычного взгляда кариозные поражения, зоны костной резорбции (разрушения), расположенные на верхушке корня гранулемы и кисты зубов. Предельно информативный снимок позволяет своевременно выявить существующие аномалии, принять меры по сохранению зубов и сохранить нормальное функционирование зубочелюстного аппарата.

Чтобы на снимке не возникало изображений, мешающих чтению важной диагностической информации (специалисты называют их артефактами), перед началом проведения исследования пациента попросят снять ювелирные украшения и бижутерию с лица и с шеи.

Ортопантомограмма – это традиционный вид рентгеновского обследования в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, которое позволяет получить на 1 снимке развернутое изображение верхней и нижней челюстей (вместе с зубами). Такие снимки называют также панорамными рентгеновскими снимками. Такое название закрепилось потому, что на таком снимке видна развернутая картина состояния сразу всей зубочелюстной системы «от уха до уха», что очень удобно для стоматологов.

Таким образом, панорамный снимок зубов позволяет стоматологу увидеть состояние сразу всех зубов, что раньше можно было возможно – только при помощи большого количества прицельных снимков. Кроме того на этом виде снимков более-менее неплохо видны гайморовы пазухи, а также височно-нижнечелюстные суставы. Панорамная рентгенография является недорогим и удобным средством диагностики, т.к. позволяет увидеть все проблемы сразу. Однако диагностические возможности панорамных снимков все-таки ограничены – особенно в сравнении со снимками КТ.

Панорамная рентгенография в стоматологии: фото

Ортопантомограмма: показания к проведению

перед началом лечения зубов или протезированием – для диагностики состояния сразу всех зубов на одном снимке,
при патологии прорезывания зубов,
при диагностике пародонтита,
для диагностики онкологии костной ткани челюстей,
для диагностики переломов челюстей.

Не стоит надеяться, что панорамный снимок позволит вам оценить специализированные вопросы – качество костной ткани перед имплантацией или поможет в планировании ортодонтического лечения, также она не предназначена для поиска мелких объектов (перфораций, трещин корня и т.д.). Для всего этого вам потребуется компьютерная томография, а конкретно для исправления прикуса – метод телерентгенографии.

Кроме того, хотя на ортопантомограмме и видны гайморовые пазухи и височно-нижнечелюстные суставы, но диагностировать по этому типу снимка заболевания суставов или наличие хронического гайморита (синусита) – также представляется не очень удачной идеей, т.к. проекция снимка не позволяет хорошо рассмотреть эти образования. Таким образом, ценность панорамного снимка заключается исключительно в том, что он показывает картину состояния сразу всех зубов, а также костной ткани челюстей.

Как делают панорамный снимок челюсти –

Аппараты для получения панорамных снимков называют ортопантомографами. Технически процедура выглядит следующим образом – пациента ставят в центр аппарата и дают ему накусить между зубами специальную пластину, чтобы добиться неподвижности челюстей. Далее вокруг головы пациента движется подвижная часть ортопантомографа, которая состоит с одной стороны – из источника рентгеновского излучения, а с другой – рентгеновской пленки или цифрового датчика.

Вся процедура длится от 8 до 20 секунд, что зависит от оборудования, и чем меньше время облучения тем лучше. В зависимости от того на чем регистрируется снимок (на пленке или цифровом носителе) – ортопантомографы делятся на пленочные и цифровые. Сразу скажем, что пленочные ортопантомографы дают нечеткое размытое изображение – особенно в области центральных зубов верхней и нижней челюсти, и поэтому являются откровенно устаревшими.

Цифровые ортопантомографы имеют большую ценность для диагностики в силу того, что специальная компьютерная программа таких аппаратов улучшает качество изображения, которое потом можно рассмотреть в деталях на экране компьютера. Кроме того, при необходимости цифровую картинку можно также напечатать в последствии и на пленке или фотобумаге (если в этом есть необходимость), но все же лучше всего иметь цифровой носитель.

Панорамный снимок челюсти: видео

Интересный момент –
панорамный снимок зубов можно получить не только при использовании ортопантомографа. Современные аппараты для компьютерной томографии (например, томограф «Sirona Galileos») позволяет пациенту одновременно получить и трехмерный снимок компьютерной томографии, и двухмерный плоский панорамный снимок зубов. В ряде случаев это очень удобно для диагностики и не требует дополнительной лучевой нагрузки.

Панорамный снимок зубов: минусы

Учитывая, что челюсти человека искривлены и не являются плоскими, то ортопантомографу приходится совмещать несколько снимков (сделанные в разных плоскостях) – в один плоский двухмерный снимок (24stoma.ru). В этом процессе есть большой минус: у разных людей форма челюстей и их искривление разные, а ход лучевой трубки вокруг головы человека во время процедуры – всегда стандартный.

Это приводит к тому, что любой панорамный снимок всегда будет не совсем точно передавать размеры зубов, корневых каналов, размеры костной ткани. Искажение от реального размера этих объектов у разных производителей составляет примерно – от 15 до 30%. Поэтому любой панорамный снимок зубов (как пленочный, так и цифровой) – всегда является только примерным методом диагностики, позволяющим увидеть только общую картину состояния зубов и челюстей.

Важно : так как ортопантомографы делают снимок только в одном срезе на определенном участке челюсти – корневые каналы трехкорневых зубов верхней челюсти (6-7-8) будут получаться всегда немного размытыми (как на цифровых, так и пленочных панорамных снимках). Это связано с тем, что три корня всегда будут находиться в разных срезах/ плоскостях, и поэтому ортопантомограф не сможет хорошо сфокусироваться на каждом из корней.

Поэтому четкими будут только однокорневые, а также двухкорневые зубы верхней и нижней челюсти (два корня находятся в одной плоскости) – и причем только на цифровых снимках. А вот передние зубы обоих челюстей на обычных пленочных ортопантомографах будут всегда сильно размыты (рис.5) – в силу сильного изгиба передних отделов челюстей, а также технических несовершенств старого пленочного оборудования.

Сравнение качества цифрового и пленочного снимков –

Преимущества цифровых панорамных снимков –

снижение времени и дозы облучения пациента,
более высокая четкость изображения,
изображение можно подвергнуть графической обработке (например, увеличить на экране компьютера, чтобы рассмотреть мелкие детали),
возможность записи на флэшку иди диск.

Ортопантомограмма: цена в Москве на 2021 год

На панорамный снимок зубов цена будет зависеть от того – будет он цифровым или пленочным. Цифровые снимки делаются на более дорогом оборудовании и они имеют лучшее качество, поэтому пленочные снимки всегда стоят дешевле. Таким образом, если вы хотите сделать панорамный снимок зубов в Москве недорого, то это будет именно пленочный снимок…

пленочный панорамный снимок – от 700 до 800 рублей,
цифровой панорамный снимок – цена начинается от 1000 рублей (причем в эту стоимость уже входит запись снимка на СD-диск). Если вам нужна распечатка цифрового снимка на пленке – это обойдется в дополнительные 150-200 рублей. Распечатка цифрового снимка на пленке позволяет добиться превосходной детализации и четкости изображения, но если такой снимок распечатывается другими способами – качество изображения теряется.

Причем в ряде клиник диагностические панорамные снимки делают бесплатно, но для этого вам нужно быть пациентом этой клиники. Если вы захотите сделать снимок для предоставления в другую клинику – вам придется в этом случае оплатить его полную стоимость.

Анализ панорамного снимка зубов –

Если вы делаете снимок в профессиональной клинике, то рентгенолог должен всегда выдать описание к снимку, где будут перечислены выявленные проблемы. Но у нас такое отношение к работе встречается не часто, и обычно врач-стоматолог анализирует снимок уже на приеме. Если вы хотите попытаться самостоятельно определить что-либо на рентгеновском снимке, то в принципе это можно попытаться сделать.

Например, вполне возможно увидеть положение зубов мудрости, определить качество пломбирования корневых каналов, увидеть воспаление у верхушек корней зубов (гранулемы и кисты, рис.5), рассмотреть снижение уровня костной ткани при пародонтите. Чтобы увидеть, как выглядит соответствующая патология на рентгеновских снимках – перейдите по ссылкам выше и сравните с тем, что вы видите на своем панорамном снимке.

Анализ цифрового панорамного снимка –

Безопасность и лучевая нагрузка –

В отношении рентгенологических обследований в стоматологии в интернете написано очень много неправды. Вы можете встретить, что такой снимок можно делать только раз в год, на других сайтах говорят о том, что его можно делать даже 1 раз в день. Все это происходит потому, то большинство «стоматологических» сайтов в интернете пишутся не стоматологами, а обычными программистами с целью размещения рекламы на их сайте.

Лучевая нагрузка измеряется в микрозивертах (мкЗв) или миллизивертах (мЗв). Согласно данным Минздрава России от 21.12.2012 г. доза облучения при проведении 1 ортопантомограммы для пациента старше 15 лет должна составлять – 55 мкЗв (=0,055 мЗв), а для пациента до 15 лет – 24 мкЗв (=0,024 мЗв). Указанные дозы облучения дают только цифровые ортопантомографы, лучевая нагрузка пленочных аппаратов будет выше.

Выводы : максимально допустимая доза облучения для населения (согласно положению СанПиНа 2.6.1.1192-03) – является доза, не превышающая 1000 мкЗв в год. Таким образом, не стоит делать такой снимок чаще 1 раза в месяц, т.к. вы должны учитывать, что на организм воздействует еще и обычное фоновое излучение.

Риски при проведении ортопантомограммы –

Рентгеновское облучение более негативно воздействует на ослабленный организм, особенно, если такие исследования проводятся повторно. Даже небольшая доза облучения способна стимулировать генетические нарушения и появление злокачественных новообразований. У детей риски всегда выше, т.к. организм детей обладает повышенной радиочувствительностью. Поэтому ни в коем случае нельзя превышать те допустимые дозировки облучения, которые были нами описаны выше.

При обращении в клинику стоит обязательно поинтересоваться – какой тип ортопантомографа стоит в данной клинике, и какая лучевая нагрузка будет получена за 1 снимок. Дело в том, что клиники часто закупают устаревшее в Европе оборудование, а лучевая нагрузка у устаревших моделей может быть в 2-3 раза выше – от рекомендованной дозы излучения в 55 мкЗв, получаемой в норме за 1 панорамный снимок.

Согласно медицинской литературе грубая оценка риска возникновения злокачественной онкологии после проведения ортопантомограммы составляет 1 случай на 20 000 000, для детей в возрасте от 1 до 10 лет – 1 случай на 10 000 000. В целом это очень низкие показатели (по сравнению с многими другими видами рентгенографии), хотя и они кажутся опасными.

Сравнение лучевой нагрузки ортопантомографа с прицельными снимками –
лучевая нагрузка от прицельных снимков будет намного меньше, и за 1 день лечения можно смело сделать 4-5 таких снимков, но не более 100 снимков в год. Обычная доза облучения при проведении 1 цифрового внутриротового рентгеновского снимка зуба будет составлять (если используется современное, а не устаревшее оборудование):

нижняя челюсть – 2,0 мкЗв (пациенту до 15 лет – 1,0 мкЗв),
верхняя челюсть – 5,0 мкЗв (пациенту до 15 лет – 3,0 мкЗв).

Ортопантомограмма или КТ – что лучше

В принципе, сравнивать их бессмысленно, т.к. ортопантомограмма имеет в сотни раз меньшее диагностическое значение по сравнении компьютерной томографией зубов (КТ). Ортопантомограмма дает двухмерное плоское изображение только в одном срезе, а КТ дает трехмерное 3D изображение исследуемой области, которое можно изучать в разных срезах и плоскостях на экране персонального компьютера.

Компьютерная томография зубов (снимок открыт в специальной программе на персональном компьютере)
Кроме того, снимок с использованием КТ дает искажение размера объектов на снимке от их реальных значений, дает потрясающую четкость структур кости и зубов, а сама картинка имеет намного большее разрешение и четкость изображения. КТ позволяет исследовать либо группу из нескольких зубов, либо всю зубо-челюстную систему целиком (т.е. вы получите точно такой же панорамный снимок зубов, только трехмерный).

Причем именно такие трехмерные 3D снимки лучше всего делать перед имплантацией зубов – для оценки костной ткани, а также эти снимки позволяют моделировать положение будущих имплантов. КТ незаменим для поиска трещин и перфораций корня, при лечении сложных искривленных корневых каналов. Только КТ позволит в точности диагностировать все проблемы ваших зубов, и снизить риск врачебных ошибок в диагностике. Надеемся, что наша статья на тему: Ортопантомограмма панорамный снимок зубов – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической и хирургической стоматологии,
2. На основе личного опыта в терапевтической и хирургической стоматологии,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Цифровая и плёночная рентгенография в амбулаторной стоматологии» (Чибисова),
5. «Рентгенологическая диагностика в стоматологии» (Луцкая И. К.).

Самым сложным для обнаружения является проксимальный кариес (сaries dentis proximalis), то есть процесс с локализацией на контактных поверхностях зуба, считающийся проксимальным относительно контактного пункта. Именно такие поражения чаще всего остаются не распознанными в процессе рутинного обследования.

Это связано с тем, что при контактном кариесе площадь разрушенной эмали зачастую невелика, находится в контакте с соседним зубом или ниже экватора, и поэтому дефект остается перекрытым эмалью, сохраненной на окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхности зуба (рис. 1).

Рис. 1. При обследовании контактного пункта зубов 26, 27 (нижний фрагмент) кариес визуально не определяется; на сагиттальном реформате компьютерной томограммы в области проксимальных к контактному пункту поверхностей тех же зубов деминерализация очевидна.

Для диагностики кариеса существует множество методик — от простого осмотра полости рта до применения суперсовременной лазерной технологии DIAGNOcam (рис. 2).

Рис. 2. Сохраненное изображение просвеченного зуба, полученное при обследовании с помощью KaVo DIAGNOcam.

Для диагностики контактного кариеса во всем мире традиционно используется лучевой метод исследования. Впервые способ обнаружения проксимального кариеса с помощью рентгеновских лучей был предложен в 1920 г. Raper. Техника была названа автором «bite wing», что значит «укусить крыло». Название связано с особенностью выполнения съемки и используется в зарубежной литературе до сих пор.

Для проведения такого исследования пленка, предназначенная для внутриротового исследования, обхватывалась полоской плотной бумаги и помещалась в полость рта так, чтобы пациент, смыкая зубы, прикусывал края полоски. Позднее для проведения данного исследования стали выпускать специальную пленку в чехле, снабженном «крылом» — плоскостью для прикусывания (рис. 3).

Рис. 3. Пленка в специальном чехле для проведения съемки в технике bitewing (репродукция из S. C. White, M. J. Pharoah, Oral Radiology Principles and Interpretation, 2012).

Техника проведения bitewing-съемки неоднократно описана в различных изданиях, в российской интерпретации она традиционно называется интерпроксимальной рентгенографией. Однако в последнее время для этого вида исследования в отечественной литературе стали появляться обозначения «прикусной снимок». Это некорректное название появилось вследствие вольной интерпретации переводов зарубежных статей без соотношения с отечественной терминологией и историческими названиями.

В русскоязычной и зарубежной литературе «прикусным» снимком (съемкой «в прикус», occlusal projection), или правильнее — окклюзионным снимком, называется исследование в аксиальной проекции с фиксацией пленки размером 8х8 в окклюзионной плоскости при направлении луча перпендикулярно или под некоторым углом к ней. Разработана методика Mac Call&Wald в 1957 г. и используется для исследования состояния дна полости рта, твердого неба или как метод выбора при затрудненном открывании рта. Интерпроксимальным называется исследование предназначенных для оценки состояния проксимальных (относительно контактного пункта) поверхностей зуба и костной ткани межкорневого пространства.

К данному виду исследования относится внутриротовая радиография, выполненная в технике bitewing (рис. 4), и раздельная внутриротовая радиография зуба в ортогональной проекции.

Рис. 4. Интерпроксимальный снимок, выполненный в технике bitewing, исследование состояния контактных пунктов моляров верхней челюсти.

Особенностью интерпроксимальной съемки является, во-первых, то, что приемник изображения располагают в полости рта строго параллельно вертикальной оси и мезиодистальной плоскости исследуемых зубов. Во-вторых, центрация луча (направление центрального пучка луча) проводится либо на линию смыкания зубов (bitewing, рис. 5), либо в прямой проекции на межзубной промежуток строго под прямым углом к вертикальной оси зуба и приемнику изображения, то есть ортогонально.

Рис. 5. Демонстрация положения позиционера в полости рта и направления луча при bitewing-съемке.

На снимках, выполненных в bitewing-технике, отображаются коронки исследуемых зубов одновременно верхней и нижней челюсти, пришеечные области, коронковая треть корня и верхний отдел костной ткани межзубной и межкорневой перегородки. Методика предназначена для исследования зубов жевательной группы и неприменима во фронтальном отделе. При ортогональной съемке исследуют зубы только одной челюсти, но во всех отделах. Исследование зубов в ортогональной проекции осуществимо только с использованием позиционирующих устройств. Первый такой позиционер был предложен Хаубериссером еще в 20-х годах двадцатого столетия и мог быть легко изготовлен из проволоки и пробки (рис. 6).

Рис. 6. Прибор Хаубериссера, репродукция схемы от 1939 года.

В настоящее время приспособления для внутриротовой фиксации пленки производят промышленным способом из пластика. Радиографию зубов в ортогональной проекции с использованием позиционера с направляющей плоскостью сейчас часто называют параллельным методом, что не совсем правильно. Термин появился в 60-х годах и указывал не на то, что пленка стоит параллельно зубу, а на то, что съемка проводится с удаленного фокусного расстояния.

Это снижает дивергенцию луча в центральной части и обеспечивает более параллельное прохождение центральных пучков, что уменьшает проекционное искажение. Однако используемые в то время в стоматологии лучевые трубки («дентографы») не имели ни тубуса, ни коллиматора и были снабжены всего лишь направляющим конусом, поэтому для обозначения длиннофокусной съемки, то есть выполняемой с некоторым удалением источника излучения от объекта, стали применять термин «параллельная съемка».

Выпускаемые в настоящее время генераторы Х-лучей имеют тубус определенной длины, достаточной для достижения необходимой параллельности пучков лучей, поэтому сейчас любой вид съемки выполняется «параллельным пучком луча», и значение имеет только метод позиционирования и проекция. Ортогональная съемка предназначена не только для исследования контактных поверхностей коронковой части зуба, но и в основном для оценки состояния периодонта (пародонта). Серия снимков, на которых представлены все имеющиеся в полости рта зубы в ортогональной проекции, называется «окклюзионным статусом» (или full-mouth set of radiographs), и в настоящее время данный способ радиовизуализации считается оптимальным для пародонтологии.

В отличие от панорамных снимков (ортопантомограмм), где межзубные перегородки снимаются в большинстве случаев по диагонали, что исключает возможность адекватной диагностики в периодонтологии, при ортогональной съемке объекты отображаются в прямой (орторадиальной) проекции в каждой точке альвеолярной части челюсти. Это обеспечивает высокую информативность не только в диагностике кариеса и заболеваний пародонта, но и при оценке качества реставраций контактных пунктов.

Однако в связи с ограниченностью захватываемой области по вертикали, связанной со спецификой положения пленки во рту, существует большой риск «обрезания верхушек корней» исследуемых зубов, а также отсутствует возможность получения косых (эксцентрических) проекций, используемых в эндодонтии. Поэтому для обследования периапикальных тканей рекомендуется изометрическая проекция (периапикальная съемка по правилу биссектрисы угла, метод Цешинского; подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В., «Искусство рентгенографии зубов», 2007).

Развитие цифровых технологий обеспечило появление радиовизиографов, что значительно упростило проведение лучевого исследования и увеличило информативность снимков. Для проведения исследования проксимальных поверхностей и пародонта с помощью визиографа выпускается целый ряд специальных позиционеров (рис. 7), использование которых при данных видах съемки необходимо.

Рис. 7. Современный позиционер Gendex для съемки bitewing.

Помимо позиционеров, качественной диагностике способствует наличие датчиков радиовизиографа увеличенной площади. Например, широко распространенная радиовизиографическая система Gendex GXS-700 поставляется с датчиками двух размеров: стандартного — 27х35 мм и увеличенного — 31х42 мм. Последний наилучшим образом подходит для интерпроксимальной техники bitewing.

В последнее десятилетие среди исследователей и практикующих врачей заметно возрос интерес к трехмерной радиодиагностике, представленной в стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ). Данный вид лучевого исследования сегодня, бесспорно, является самым достоверным, объективным и информативным.

Одно трехмерное обследование челюстно-лицевой области сразу исключает необходимость проведения всех других двухмерных диагностических исследований, поскольку КЛКТ единолично обеспечивает полноценную визуализацию каждого зуба в любом проекционном ракурсе, а также позволяет провести панорамную и объемную реконструкцию зубных рядов без проекционного искажения (рис. 8).

Рис. 8. Трехмерная визуализация кариозного процесса на дистальной поверхности зуба 15.

В связи с отсутствием эффекта суммации структур, через которые проходит луч при обычном лучевом исследовании, на компьютерной томограмме можно обнаружить мельчайшие очаги деминерализации, неопределяемые с помощью внутриротовой камеры и невизуализируемые на интерпроксимальных снимках (рис. 1).

Однако, несмотря на такую высокую точность и информативность, применительно к диагностике проксимального кариеса компьютерная томография имеет определенные недостатки, связанные с особенностью сканирования. Поскольку при трехмерном исследовании излучатель описывает вокруг каждой точки, находящейся в зоне сканирования, полный круг, от каждого гиперденсного включения луч отражается на 360°, что обеспечивает образование вокруг каждого инородного включения зоны повышенного контрастирования, распространяющейся в аксиальной плоскости. В результате вокруг каждой пломбы и на контакте с искусственной коронкой образуется «темная зона», визуально воспринимаемая как дефект твердых тканей (рис. 9).

Рис. 9. Сагиттальный реформат области премоляров и моляров.

Более того, если интактный зуб находится между двумя реставрациями, то он попадает в зону артефакта, называемого «дефект наполнения», и выглядит как пораженный кариесом с двух сторон (подробнее см.: Рогацкин Д. В., «Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации», 2010). В связи с этим диагностическая ценность КТ при диагностике проксимального кариеса представляется несколько амбивалентной. С одной стороны, очевидна наиболее высокая чувствительность и точность при исследовании зубов, не подвергавшихся лечению и не контактирующих с реставрациями, с другой — полное отсутствие достоверности на контакте с искусственными конструкциями. Таким образом, достоверно диагностировать с помощью КТ продолжающийся под пломбой кариес и кариес на контакте с искусственной коронкой или пломбой не представляется возможным.

Учитывая, что панорамная зонография (ортопантомограмма) дает лишь общее представление о состоянии зубных рядов, периапикальные снимки не могут использоваться для диагностики в пародонтологии и для диагностики контактных пунктов, а ортогональная съемка, наоборот, далеко не всегда обеспечивает достаточную визуализацию периапикальных тканей и системы корневого канала, оптимальным диагностическим инструментом в стоматологии на сегодняшний день следует считать компьютерную томографию. В качестве дополнительного метода при необходимости исследовать поверхность зуба, контактирующую с искусственной конструкцией высокой плотности, следует рекомендовать интерпроксимальную радиографию, выполняемую в bitwing- или ортогональной технике.

На снимках челюстной области, сделанных с помощью современных рентгеновских аппаратов, видны различные стоматологические патологии – кариес, пульпит, абсцесс, изменения корневой части зубов, непрорезавшиеся и неправильно расположенные зубы. На рентгене также обнаруживаются дефекты прикуса и челюстные патологии, а у детей под молочными зубами можно рассмотреть зачатки постоянных.

Виды рентгеновских снимков

Рентген прикуса – в этом случае делается снимок сомкнутых зубных рядов. На рентгене видны неровности зубных рядов и дефекты их смыкания.
Периферийный – в этом случае делается снимок одного элемента зубного ряда, который виден полностью – от верхушки до корня.
Окклюзионный – на такой рентгенограмме, проводимой при сжатых челюстях, видны все проблемы зубного ряда – непрорезавшиеся элементы, разрушенные корни, кисты, опухоли. Окклюзионное рентгеновское обследование применяется для диагностики проблем с челюстями и нёбом – переломов, травм, дефектов развития (волчья пасть), костных аномалий.
Панорамный снимок, или ортопантомограмма, захватывает не только зубы, но и костные ткани. Применяется для диагностики различных стоматологических патологий, перед протезированием и установкой имплантов.

Как разобраться в снимке

Сначала надо найти левую и правую сторону снимка. Для этого на изображении ставят латинские буквы L (левая) и R (правая). Иногда рентгенограмму подписывают так, чтобы сразу догадаться, как ее расположить. При правильном положении можно прочитать имя и фамилию пациента.

Рассмотрим снимок внимательнее:

Затемнение в нижней части зуба – признак пульпита. Темный цвет зубных тканей обусловлен их низкой плотностью, вызванной разрушением. При запущенном заболевании на рентгенограмме видны дентикли – полости, находящиеся в корневом канале.
Светлый участок на снимке зуба указывает на рентгенпозитивную пломбу. Большинство современных пломбировочных материалов специально делают такими, чтобы врач мог посмотреть, как стоит пломба или насколько полноценно закрыты каналы. Пломбировочные материалы на основе силиката, цемента и пластмассы негативны и на снимке не видны, но такие пломбы в наше время достаточно редки.
Кариес на снимках определяется сложно. Маленькие полости, слабо затрагивающие зубные ткани, выявляются только при наличии определенного опыта. Глубокие кариозные полости видны хорошо и представляют собой темные пятна на более светлом фоне. Клиновидный дефект смотрится как светлая полоса, расположенная в районе шейки зуба.
Кисты выглядят как темные участки, расположенные возле корня зуба. Они имеют ровные края и чётко отграничены от соседних тканей. Иногда кистозные полости затрагивают сразу два элемента зубного ряда.
На снимке видны гранулемы – доброкачественные опухоли, возникающие возле корня. Очень часто это новообразование возникает при некачественной пломбировке корневых каналов.
Периодонтит – гнойное поражение ткани возле корня, выглядит как темное образование, похожее на небольшой мешочек.
На снимке можно хорошо разглядеть непрорезавшиеся, частично прорезавшиеся зубы и обломки зубных корней. По данным рентгена стоматолог определяется с тактикой удаления.
Рентген дает полное представление о расположении зубов мудрости, даже непрорезавшихся. Опытный стоматолог никогда не возьмется за сложное удаление «восьмерки», предварительно не сделав рентген.
При пародонтите и пародонтозе видно уменьшение объёма челюстных костей, склеротические процессы и атрофические изменения. Очень часто у таких зубов наблюдается разрушение костной ткани.
На рентгене видны признаки патологического стирания зубной эмали, наблюдающиеся у людей, вовремя не проводящих протезирование. Поскольку жевательная функция перегружается на неприспособленные для этого передние зубы, их эмаль стирается. Постепенно возникает гиперцементоз – избыточное отложение цемента у корней стертых зубов. Это защитная реакция на повышенные нагрузки, которым подвергаются передние элементы зубного ряда. На снимке такое нарушение выглядит как утолщение цемента.
На рентгене также видны штифты, установленные в зуб. Определяются металлические культевые вкладки, поэтому врач легко может узнать, как восстанавливался определенный элемент зубного ряда.

Особенности рентгеновских снимков зубных рядов у детей

Хотя количество молочных зубов меньше, чем постоянных, на рентгеновских снимках видно больше зубных элементов. На рентгенограмме просматриваются не только молочные зубы, но и зачатки постоянных. Такое обследование назначают при затруднении прорезывания или адентии – отсутствии части элементов зубного ряда.

Посмотрев на такой снимок, стоматолог может с точностью сказать, прорежутся ли постоянные зубы у ребёнка и есть ли для них место на десне.

На панорамных рентгенограммах хорошо видны височно-нижнечелюстной сустав, гайморовы пазухи, носовые раковины, перегородки.

С рентгеновским снимком зубов нужно обратиться к специалисту. Профессионал расшифрует результаты максимально хорошо и выявит все имеющиеся болезни.

Для правильной диагностики важно, чтобы снимки делались на современной цифровой технике. Тогда пациент получит минимум облучения, а стоматолог – максимум информации. В клинике «Инвита» установлено именно такое оборудование, позволяющее диагностировать самые разные зубные патологии.

Читайте также: