Какую рекомендацию следует дать больному с множественным кариесом зубов

Опубликовано: 24.04.2024

Л. А. Скорикова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

Г. Н. Осадчая

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

Долгие годы основным направлением в отечественной стоматологии было пломбирование уже возникших кариозных дефектов. Недостаточное внимание уделялось первичной профилактике, то есть предотвращению развития кариеса и обратному развитию начальных его проявлений.

Предупреждение кариеса зубов и связанных с ним осложнений, раннее выявление стоматологических заболеваний составляют неотъемлемую часть общемедицинской профилактики. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний отводится гигиене полости рта [2]. Гигиеническое обучение и воспитание представляет собой основное и доступное мероприятие по первичной профилактике стоматологических заболеваний и включает в себя санитарно-просветительную работу, направленную на обучение методам индивидуальной гигиены полости рта [7].

Правильный и продуманный комплексный подход к санитарно-просветительной работе среди детей дает наилучшие результаты, он наиболее эффективен в привитии здоровых навыков на всю жизнь. В обязательном порядке в этой работе должны быть задействованы четыре основные группы заинтересованных лиц: медицинские работники, педагогический коллектив, родители и сами дети.

Согласно законодательству, каждый стоматолог должен осуществлять первичную профилактику в виде плановых мероприятий, используя отведенный бюджет рабочего времени — четыре часа в месяц. Эта работа должна проводиться под непосредственным контролем администрации профилактических отделений стоматологических поликлиник.

Практика, однако, показывает, что стоматологи заняты лечебной работой и им не хватает времени для проведения первичной профилактики. В итоге интенсивность стоматологических заболеваний увеличивается. Реальный путь повышения эффективности стоматологической профилактики — это совершенствование организационной структуры, то есть перенос значительной части нагрузки врача-стоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала [1].

Расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и тем самым существенно увеличить охват населения и повысить эффективность профилактики.

На современном уровне состояния здравоохранения немаловажным аспектом внедрения профилактики является ее финансирование. Без финансирования профилактическая работа обречена на провал.

В связи с тем, что кариес зубов имеет высокую распространенность среди населения, санитарно-просветительная работа по профилактике кариеса, гигиеническое воспитание населения имеют большое значение, но не следует забывать и о патогенетическом направлении профилактических мероприятий.

Кариес зубов — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием полости.

Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме. В первую очередь, следует указать на его высокую распространенность. Во-вторых, кариес и особенно его осложнения влияют на состояние организма за счет нарушения функции жевания и возникновения очаговообусловленных заболеваний. В литературе широко используется понятие «активность кариозного процесса», которое определяет тактику проводимого лечения.

При наличии одиночных поражений зуба, локализующихся в области фиссур, лечение сводится к их пломбированию. При наличии множественных кариозных поражений, и особенно при кариозном поражении гладких поверхностей, помимо пломбирования должно проводиться профилактическое лечение в виде реминерализующей терапии, которая проводится комплексно до лечения и через какое-то время после него [3].

Одним из наиболее эффективных противокариозных средств защиты являются фториды. Они замедляют развитие кариеса, изменяя структуру эмали, делая ее более прочной и устойчивой к действию кислот.

Кроме того, фториды обладают угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта.

Фториды могут поступать к зубу двумя путями:

— с питьевой водой, пищей, лекарствами (эндогенный путь, другое его название — «коммунальный метод профилактики»);

— непосредственно на поверхность эмали (экзогенный путь).

Профилактическое воздействие при коммунальных методах профилактики происходит независимо от субъекта профилактики — населения. Люди употребляют воду, соль, молоко с добавлением фторидов, что обеспечивает профилактическое воздействие независимо от воли и желания населения. В этом состоит серьезное преимущество коммунальных методов профилактики.

Все коммунальные методы предусматривают определенные правила и подходы к их проведению. Во-первых, они необходимы лишь в местностях, где содержание ионов фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Во-вторых, необходимо изучение стоматологической заболеваемости населения с использованием эпидемиологических показателей, подтверждающих необходимость коммунальных методов профилактики.

В Краснодаре распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов составляет: в возрасте 6 лет — 22 %, в возрасте 12 лет — 95 %, в возрасте 15 лет — 100 %, в возрасте 35-44 лет — 100 %. В-третьих, обязательно административное решение местной власти совместно с комитетом здравоохранения о проведении того или иного метода коммунальной профилактики. В-четвертых, необходимо выделение финансовых средств для закупки, установки и эксплуатации соответствующего оборудования, найма рабочей силы и проведения мониторинга заболеваемости, контроля за процессом фторирования. Необходима разработка надежных способов контроля за поступлением фторидов в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время безопасных для здоровья пациентов.

Средства фторидпрофилактики местного назначение используются для профилактики кариеса временных и постоянных зубов [6].

Уход за зубами с помощью фторидсодержащей зубной пасты дает стойкий профилактический и лечебный эффект, который является следствием уменьшения количества зубного налета и укрепляет структуру зуба. На сегодняшний день очень эффективны зубные пасты на основе аминофторида.

Фторидсодержащие лаки и гели используют для пролонгированного периода воздействия фторида на эмаль. Они образуют пленку, прилегающую к эмали, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах — несколько дней. Стоматологическая эффективность от применения фтористых лаков составляет в среднем около 40 % (рис. 1).


Рис. 1а. Индивидуальные капы для реминерализующей терапии.
Рис. 1б. Индивидуальные капы для реминерализующей терапии.

Фторсодержащие гели.

Гели с содержанием фторидов применяются для аппликаций на зубы в целях повышения интенсификации минерализации, реминерализации и повышения резистентности эмали к воздействию кислот. Часто гели подкислены, поскольку включение фтора в эмаль происходит активнее в слабокислой среде. Они могут быть предназначены для индивидуального использования в домашних условиях или для применения в условиях стоматологического кабинета. Таким образом, эти средства местной профилактики кариеса относятся как к средствам индивидуального ухода за зубами, так и к средствам врачебной стоматологической профилактики.

В некоторых европейских странах гели для местного применения используются в рамках программ обязательной чистки зубов (6-12 раз в год) или рекомендуются как средство для еженедельного использования дома лицом старше 8 лет. Концентрация фторидов в продуктах, применяемых самостоятельно, ниже, чем их концентрация в продуктах, предназначенных для использования специалистами.

Аппликации проводят обычно не ежедневно, а через определенные промежутки времени. Для проведения аппликаций гель наносится с помощью зубной щетки или аппликатора на зубы на несколько минут, после чего рот тщательно прополаскивается. Более эффективна и безопасна аппликация гелем, нанесенным на оттискную ложку.

Удобно пользоваться индивидуально изготовленными ложками. На ложку наносится 2,5 мл геля. Длительность аппликации не должна превышать 4 минут. Перед аппликацией геля необходимо почистить зубы, через 30 секунд после аппликации прополоскать рот водой и в течение 30 минут не пить и не принимать пищу.

При регулярном использовании растворов фторида натрия, аминофторида для полосканий замедляется образование зубного налета, улучшается гигиеническое состояние полости рта. Этот метод не требует больших временных и материальных затрат и в то же время достаточно эффективен.

Стоматологическая эффективность полосканий в среднем составляет 30-40 %. При множественном кариесе можно рекомендовать противокариозный ополаскиватель из противокариозной серии «Элмекс», содержание фторидов — 250 ppm , не содержит спирта и красителей. Применять его следует один раз в день после чистки зубов, желательно вечером.

Для формирования полноценной структуры эмали, резистентной к действию кислот, необходимы не только фториды, но и такие микроэлементы, как кальций и фосфор. Довольно часто рацион питания ребенка не обеспечивает физиологической потребности растущего организма в этих минералах. В связи с этим детям в период роста и развития можно порекомендовать новый препарат GC Tooth Mousse , или «Жидкая эмаль». Состав «Жидкой эмали» — СРР-АСР-комплекс (казеинфосфопептидный аморфный кальций). Носителем действующих веществ является казеин молока, который свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом, доставляя кальций и фосфор туда, где он больше всего необходим.

Аморфно-кальциево-фосфатный комплекс — идеально сбалансированная комбинация, идентичная составляющим эмали зубов, обеспечивающая свободными ионами кальция и фосфора зубную эмаль. Нами проведены исследования по эффективности применения «Жидкой эмали» у 80 детей от 3 до 14 лет. Эмаль наносили на зубы после их чистки в течение 10 дней ежемесячно. Прирост показателя КПУ составил за год 0,19 ± 0,3 на одного ребенка, а прирост кариозных полостей не превышал 0,25 ± 0,5. Было замечено некоторое осветление зубов. В группе сравнения показатели КПУ увеличились на 0,75 ± 0,10, а прирост кариозных полостей — на 1,11 ± 0,10.

Таким образом, использование «Жидкой эмали» в виде GC Tooth Mousse существенно влияет на показатели кариеса зубов у детей и делает зубы более крепкими и светлыми.

В связи с этим полученные данные дают основание рекомендовать более широкое использование «Жидкой эмали» в комплексных программах профилактики стоматологических заболеваний. Особенное внимание привлекает легкость использования препарата: пациенты могут использовать мусс для зубов самостоятельно, он имеет хорошие вкусовые качества, не требуются специальные навыки.

Для профилактики и лечения множественного кариеса зубов можно использовать зубную пасту «Новый Жемчуг. Кальций» производства фирмы «Невская косметика» (Санкт-Петербург) на индивидуальных капах (рис. 2).


Рис. 2а. Применение индивидуальных кап в полости рта.
Рис. 2б. Применение индивидуальных кап в полости рта.

Капы используют для аппликаций на зубы в течение 20 минут один раз в сутки в течение 30 дней после индивидуальной гигиены полости рта (рис. 3). После использования кап с зубной пастой происходит укрепление зубной эмали и некоторое осветление зубов.

На сегодняшний день для лечения множественного кариеса актуально проведение реминерализующей терапии с использованием препаратов кальция [5].

Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. Таким образом, при начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмали (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.

Динамическое равновесие процессов деминерализации и реминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей, нарушение этого равновесия в сторону деминерализации и снижение интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса.

Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностого слоя пораженной эмали.

Это могут быть методики Леуса — Боровского, Виноградовой, Леонтьева и Сунцова, методика электрофореза.

В связи с высокой поражаемостью кариесом жевательной поверхности коренных зубов у детей и подростков, быстрым прогрессированием кариозного процесса целесообразно проводить герметизацию фиссур. Этот метод гарантирует сохранение зубов здоровыми. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5-6 лет, первых премоляров — в 9-10 лет, вторых премоляров — в 12-13 лет, вторых моляров — в 12-13 лет. В целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы [4].

Применение стеклоиономерных цементов в качестве герметиков фиссур целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Композиционные герметики на основе УДМА обладают несколько большей текучестью, меньшей вязкостью и одновременно более высокой усадкой. Наполненные композиционные герметики обладают большей устойчивостью к изнашиванию и истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки.

Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходящих под ними (например, развитие кариеса, появление пигментации). Поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики, цвета зуба, наиболее эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба.

Использование всех этих препаратов в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дает хорошие результаты. На сегодняшний день существует две методики герметизации фиссур — инвазивная и неинвазивная. Выбор методики зависит от типа фиссур.

Следовательно, комплексный подход к лечению пациентов с множественным кариесом — это целый ряд мероприятий, который должен реализовываться в системе диспансерного наблюдения населения. При этом значительную роль должно играть активное участие населения в этой работе, каждый гражданин должен личным участием способствовать проведению профилактических мероприятий.

Множественный кариес

Множественный кариес – это дезинтеграция твердых тканей зуба с образованием множественных полостей. На одном зубе одновременно диагностируют меловидные подповерхностные пятна и глубокие полости. Индекс гигиены неудовлетворительный. Чтобы дифференцировать множественный кариес от некариозных поражений, используют метод витального окрашивания, УФО-стоматоскопию. Лечение направлено на повышение общей сопротивляемости, нормализацию слюноотделения. Местно показана реминерализирующая терапия, препарирование полостей с восстановлением анатомии зубов материалами с кариеспротекторным действием.

МКБ-10

Множественный кариес

  • Причины
    • Способствующие факторы
  • Патогенез
  • Симптомы множественного кариеса
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение множественного кариеса
    • Общая терапия
    • Местная терапия
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Множественный (острый, галопирующий, цветущий) кариес - патологический процесс, характеризующийся высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением. При обследовании детей диагноз ставят в 10-13% случаев, чаще патологию выявляют в дошкольном и школьном возрасте. Распространенное поражение зубов в 2-5 раз чаще развивается на фоне хронической соматической патологии. У 87% детей с наследственными болезнями диагностируют многочисленные кариозные полости. В 40% множественный кариес сочетается с системной гипоплазией.

Множественный кариес

Причины

Цветущий кариес ‒ полиэтиологическое заболевание, характеризующееся агрессивным течением. Развивается на фоне угнетения иммунной реактивности организма. Хотя чаще множественный кариес диагностируют в детском возрасте, у взрослых вследствие воздействия экстремальных факторов тоже могут образоваться множественные кариозные поражения. Местные кариесогенные причины:

  1. Патогенные микроорганизмы. Развитие кариозного процесса связано с микрофлорой полости рта. Зубную бляшку на 70% составляют микробы, 40% из которых – стрептококки. Ведущая кариесогенная роль отводится Streptococcus mutans.
  2. Качественные и количественные изменения слюны. Слюна выполняет защитную, минерализирующую функции, поддерживая ph в нейтральных пределах. Снижение саливации, нарушение состава слюны в разы повышает кариесогенный показатель.
  3. Неполноценная структура эмали. Резистентность зубов к внешнему воздействию зависит от типа гидроксиапатита, присутствия в его составе включений: F, Co, Mn. Несовершенность структуры может быть вызвана нарушениями закладки и формирования белковой матрицы эмали, а также сбоем процессов первичной или вторичной минерализации.

Способствующие факторы

Множественный кариес развивается в результате сложного взаимодействия ряда внешних и внутренних факторов, которое реализуется в системе: микроорганизмы полости рта – ротовая жидкость – твердые ткани зуба. К способствующим факторам относят:

  • Местные условия. Вследствие аномалий прикуса, скученности зубов нарушаются процессы естественного самоочищения с ретенцией налета в пришеечных участках, межзубных промежутках, что повышает риск развития кариеса.
  • Алиментарные факторы. Неполноценное питание (низкое содержание в рационе продуктов-источников кальция, изобилие легкоусвояемых углеводов), дефицит фтора в питьевой воде снижают резистентность эмали.
  • Гипоксический синдром.Гипоксическо-ишемическая энцефалопатия в 50% случаев сопровождается галопирующим кариесом. Условия для патологических изменений в тканях зубов возникают при хронических патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сопровождающихся кислородным дефицитом.
  • Снижение иммунитета. Перенесенные инфекционные болезни, лучевая терапия за счет угнетения иммунного статуса способствуют развитию кариозного процесса. Группу риска составляют дети с врожденными пороками, наследственными синдромами.
  • Эндокринная патология. У больных с сахарным диабетом нарушается работа слюнных желез, вследствие чего не происходит естественного самоочищения зубов от налета.
  • Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Рахит сопровождается гипокальциемией. По причине недостаточной минерализации зубы становятся органами-мишенями, подверженными чрезмерному воздействию агрессивных кариесогенных факторов.

Патогенез

На фоне снижения общей буферной емкости слюны, роста уровня патогенных микроорганизмов падает резистентность твердых тканей. Развитию патологии способствует смещение ph с одновременным снижением минерализирующего потенциала слюны. Вследствие уменьшения активности щелочной фосфатазы, низкого уровня лизоцима и повышенной вязкости слюна теряет свои защитные свойства.

Под воздействием органических кислот происходит растворение неорганической фазы эмали. Протеолитические ферменты приводят к деструкции органического матрикса дентина. При сахарном диабете множественный кариес возникает по причине гипосаливации.

На фоне гипоксии кариозные поражения развиваются за счет изменения биохимических показателей слюны. Вследствие снижения парциального напряжения возрастает активность фермента лактатдегидрогеназы слюны, продуктов перекисного окисления липидов. Нарушение энергообмена проявляется повышением концентрации продуктов анаэробного гликолиза с высоким соотношением лактат/пируват слюны, что придает ротовой жидкости выраженные кариесогенные свойства.

Симптомы множественного кариеса

Патология характеризуется острым быстропрогрессирующим течением с одновременным поражением 7 и больше зубов. При осмотре множественный кариес обнаруживают на разных стадиях развития: от пятна до глубокой полости. Поражаются не только кариесвосприимчивые участки (фиссуры), но и иммунные зоны. Кариозному процессу подвержены вершины бугров жевательных зубов, вестибулярные поверхности, режущие края. Полости локализуются на зубах, которые поражаются гораздо реже других - клыках и нижних резцах.

Множественные очаги могут сливаться между собой, образуя кратерообразные поверхности с острыми краями. У детей часто диагностируют циркулярный кариозный процесс. При осмотре выявляют декомпенсированную форму патологии, низкий уровень гигиены и обилие зубного налета даже при регулярной чистке зубов. Кариозные полости заполнены размягченным дентином, который снимается пластами с помощью экскаватора. Высоки риски вскрытия пульповой камеры.

Дети и взрослые с галопирующим кариозным процессом отмечают болезненность при употреблении сладкого, которая проходит после устранением раздражителя. Пациенты могут отмечать застревание пищи между зубами, наличие неприятного запаха изо рта. При развитии осложнений в патологический процесс вовлекается пульпа.

Осложнения

При циркулярном пришеечном поражении высоки риски перелома коронки зуба. У пациентов нарушается прилегание старых пломб. Вследствие агрессивного быстропрогрессирующего течения развиваются осложнения. В большинстве случаев множественный кариес осложняется хроническими формами пульпитов и периодонтитов, минующих острую фазу.

Множественный кариес временных зубов протекает более стремительно, чем постоянных. Это связано со строением молочных зубов. Наличие тонкого слоя эмали, маломинерализованных зон в дентине, доходящих до пульповой камеры, низкая активность пульпы способствует быстрому развитию осложнений.

В течение 3-4 месяцев с момента образования первичной кариозной полости может возникнуть пульпит. К периоду совершеннолетия у подростков есть депульпированные зубы, в 70% - удаленные постоянные моляры. Наличие под- и наддесневых отложений приводит к гингивиту – воспалению десен.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, клинического осмотра и данных, полученных в ходе вспомогательных исследований. Ребенка обследует детский стоматолог, взрослых – стоматолог-терапевт. Диагностические мероприятия включают:

  1. Осмотр. Чтобы отличить множественный кариозный процесс от гипоплазии и флюороза применяют технику витального окрашивания. При покрытии кариозных поверхностей крупномолекулярными соединениями происходит сорбция красителей в зонах деминерализованной эмали. Интактные ткани не окрашиваются. Наличие меловидных пятен говорит о процессах деминерализации.
  2. Зондирование. С помощью зондирования выявляют скрытые полости, оценивают их глубину, чувствительность в разных точках. При множественном кариесе наряду с меловидными пятами обнаруживают глубокие кариозные полости, заполненные размягченным дентином. Прилегание пломб нарушено. Чтобы избежать случайного вскрытия пульпы, зондирование постоянных зубов с несформированным корнем проводят пуговчатым зондом.
  3. УФО-стоматоскопию. Используют с целью определения распространенности и активности кариеса. Обследование проводится с помощью флюоресцентного стоматоскопа в затемненном помещении. Зубы предварительно очищают от налета и высушивают. Если здоровая эмаль флюоресцирует голубым светом, цветущему кариесу присуще гашение люминисценции.
  4. Колориметрический тест. Множественный кариес протекает со смещением водородного показателя в кислую сторону, что говорит о высокой активности кариозного процесса.
  5. Оценка скорости слюноотделения. Скорость саливации определяют после жевания парафина. Если в норме в 1 минуту выделяется 1 мл слюны, то для цветущего кариеса характерно выраженное снижение скорости слюноотделения.
  6. Определение вязкости слюны. Вязкость слюны исследуют с помощью вискозиметра Освальда. У пациентов с диагнозом «множественный кариес» показатель вязкости находится на уровне 9,58 ед.

Дифференцируют множественный кариес с некариозными поражениями: гипоплазией эмали, флюорозом. Кроме того, следует исключить клиновидные дефекты, некроз эмали.

Лечение множественного кариеса

Общая терапия

Лечение состоит из местных и общих мероприятий. Общая терапия включает повышение иммунобиологической реактивности организма, восстановление минерального состава тканей, увеличение скорости секреции слюны. С целью повышения иммунного статуса рекомендуют употреблять продукты-источники белка. Детям и взрослым назначают поливитаминные комплексы с витаминами А, С, В2, Д.

Насыщения тканей кальцием и фтором достигают за счет применения кальций- и фторсодержащих средств в таблетированной форме. Средняя длительность ремотерапии – 1 месяц. Для нормализации процессов всасывания кальция показано УФО. Это одно из звеньев патогенетической терапии цветущего кариеса, повышающее синтез витамина Д3 в эпидермисе кожи. Для ускорения саливации рекомендуют употреблять твердую пряную пищу.

Местная терапия

Местное лечение кариеса проводится в отделении детской или взрослой терапевтической стоматологии. Оно включает:

  1. Реминерализацию эмали. Используют при начальном кариесе. В ходе глубокого фторирования эмали образуется высокодисперсный фтористый кальций. За счет малого диаметра соединения проникают глубоко, обеспечивая реминерализацию проблемных зон. С целью восстановления минерального состава эмали используют фтор- и кальцийсодержащие средства. Импрегнацию (серебрение) применяют для стабилизации кариеса временных зубов.
  2. Препарирование и пломбирование. При близком расположении очагов поражения их соединяют. Удаление инфицированного дентина проводят бережно, чтобы не допустить вскрытия рогов пульпы. С целью дезинфицирования отпрепарированных полостей применяют лазер, озон. При галопирующем поражении широко используют стеклоиономерные цементы, обладающие кариеспротекторным действием за счет выделения фтора.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причин развития галопирующего кариозного процесса. При своевременном обращении к стоматологу, тщательном выполнении всех рекомендаций по повышению общей сопротивляемости организма можно достичь стабилизации патологического процесса без образования новых участков поражения.

Профилактика включает общую реминерализирующую терапию, грамотно организованное питание, соблюдение гигиены. Профилактические осмотры показаны 1 раз в 6 месяцев. При галопирующем кариесе посещать стоматолога рекомендуют каждые 3 месяца. Местные превентивные мероприятия включают герметизацию фиссур, покрытие зубов кальций- и фторсодержащими препаратами.

Петрова Светлана Валерьевна

гинеколог / Стаж: 22 года


Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 28 лет

Кариес — патологический процесс, который возникает в твердых тканях зубов и приводит впоследствии к их разрушению. Считается самым распространенным в мире стоматологическим заболеванием, поскольку болеют им около 93% человек. Статистические данные также подтверждают и то, что около 95-98% взрослых прибегают к пломбированию зубов из-за кариеса. Менее всего заболевание распространено в экваториальных странах. Наибольшее количество больных зафиксировано в странах Скандинавии, Европы и Северной Америки.


Учеными было разработано несколько классификаций кариеса. В частности, Всемирная организация здоровья выделяет кариес дентина, эмали, цемента, приостановившийся кариес и одонтоплазию. Кариес может быть осложненным и неосложненным. К осложненным разновидностям заболевания относят пульпит (воспаление в мягких тканях зуба, которое может распространяться на челюсти) и периодонтит (воспаление тканей, которые окружают корень зуба).

К разновидностям неосложненного кариеса относят следующие: стадия пятна (поверхностное поражение эмали, на которой появляется небольшое меловое пятно), средний (воспалительный процесс затрагивает дентин и эмаль), поверхностный (характеризуется слабым повреждением эмали), глубокий (патологический процесс распространяется на пульпу). Классифицируют патологию также зависимо от времени ее возникновения: первичный кариес развивается на вполне здоровом зубе, а вторичный — под пломбой зуба, который уже лечили.

Механизм появления кариеса

Механизм возникновения кариеса довольно сложный, поскольку помимо активного воздействия микроорганизмов и ферментирования углеводов в нем также участвует множество предрасполагающих факторов. Кариес представляет собою вялотекущий процесс, который может длиться несколько лет. К основным факторам, которые могут его провоцировать, относят следующие:

  • гигиена ротовой полости — на зубах постоянно скапливается налет, который нужно ежедневно утром и вечером удалять зубной щеткой, поскольку в ином случае вероятность возникновения кариеса увеличивается;
  • особенности строения зубов — зубной налет обычно скапливается в зубных щелях и создает благоприятные условия для брожения микробов;
  • количество слюны — регулярное очищение ротовой полости от микроорганизмов осуществляется с помощью большого количества слюны, поэтому обратный процесс может спровоцировать благоприятные условия для прикрепления различных бактерий к поверхности зубов;
  • рацион питания — кариес может быть спровоцирован богатой углеводами пищей и низким содержанием в ней витаминов, что ведет к ослаблению зубной эмали;
  • наследственная предрасположенность — у детей, чьи родители имеют проблемы с зубами, высокий риск заболевания кариесом;
  • состав слюны — патологический процесс может быть вызван снижением в слюне количества антител, уничтожающих микробы;
  • состояние организма — ослабленный в результате голоданий, стрессов, очагов воспаления, инфекций и других факторов организм больше всего подвержен развитию кариеса.

Профилактика кариеса зубов

Профилактика кариеса предусматривает устранение провоцирующих факторов и повышение кариесрезистентности тканей. Для предотвращения заболевания необходимо:

  • ограничить потребление сахара;
  • правильно чистить зубы;
  • регулярного ухаживать за ротовой полостью;
  • покупать пасты, содержащие фтор;
  • полоскать рот раствором хлоргексидина и специальными ополаскивателями;
  • посещать стоматолога два раза в год;
  • употреблять ежедневно клисит в виде жевательных резинок.

Важное место в профилактике кариеса занимает правильное питание. Обусловлено это тем, что основной причиной развития заболевания ученые считают чрезмерное потребление сахаров. Поэтому с ранних лет необходимо ограничить количество углеводов в рационе и заменить сахар продуктами, которые не вызывают кариес (ксилит и сорбит).

Показано также ежедневное использование жевательных резинок, которые удаляют частицы пищи и зубной налет, стимулируют выработку слюны, улучшают реминерализацию эмали, поскольку содержат в своем составе лактат кальция и пирофосфат.

Для профилактики кариеса полезно также отказаться от употребления сладких продуктов на десерт, пить сладкие или кислые напитки через соломинку, не есть конфеты на ночь. Большое значение в профилактике заболевания играет также фторирование зубов, поскольку фтор обладает сильным противокариозным эффектом. Для этого рекомендовано пить фторированную воду, а также чистить зубы пастой, в состав которой входит фтор.

Помогают в профилактике также и следующие меры: закупорка щелей и зубных ямок герметиками, использование гелий-неоновых лазеров, применение местных минерализующих растворов. Для предотвращения кариеса необходимо также вовремя лечить инфекционные болезни (особенно воспаления ротовой полости и миндалин), а также повышать иммунитет.

Причины развития кариеса зубов

Появление кариеса провоцирует локальное изменение pH, которое возникает на поверхности зуба из-за такого патологического процесса, как брожение углеводов, вызванное микроорганизмами. Возбудителями патологического процесса в зубах являются болезнетворные микробы и продукты ферментирования углеводов:

  • Болезнетворные микробы. Во рту постоянно находится множество самых разных микробов, однако кариогенными свойствами обладают всего два их вида — лактобактерии (превращают лактозу в молочную кислоту) и кислотообразующие стрептококки (провоцируют анаэробное брожение). Оба вида бактерий в процессе своей жизнедеятельности образовывают специфические кислые продукты, которые оказывают разрушающее воздействие на зубы.
  • Продукты ферментирования углеводов. Сахар, который попадает в организм с пищей, затем ферментируется в кислоты: муравьиную, пропионовую, масляную. Эти кислоты вредны для зубов, так как именно они способны воздействовать на эмаль зуба и приводить к ее разрушению. Стоит отметить, что различные виды сахара по-разному воздействуют на зубы.

Например, в большей степени процессу брожения подвержена сахароза, поэтому именно из нее и получается больше всего кислот, способных менять уровень pH в ротовой полости. Глюкоза и фруктоза гораздо в меньшей степени подвержены процессу брожения, поэтому воздействуют на зубы не настолько плохо, как сахароза. В свою очередь такие сахара, как сорбит, ксилит и маннит, практически не способны провоцировать кариес.

Клинические проявления кариеса

Процесс развития заболевания очень длительный, поэтому клиническая картина зависит от стадии кариеса зубов.

Стадия пятна

Развитие кариеса начинается с потери эмалью естественного блеска и появления на ней пятен. Затем зависимо от остроты патологического процесса пятно может развиваться двумя способами: превратиться в поверхностный кариес из-за повреждения эмали или перейти ненадолго в стадию стабилизации. Однако стоит помнить, что замедление процесса временное, поэтому рано или поздно пятно спровоцирует дефект тканей зуба. На этой стадии кариес протекает без выраженных симптомов, однако в случае острого течения может появляться чувствительность к термическим и химическим раздражителям.

Поверхностный кариес

Больные с поверхностным кариесом жалуются на резкую боль, которая появляется из-за воздействия на зубы сладкого, кислого и соленого. Боль обычно исчезает сразу же после того, как заканчивается воздействие раздражителя. Возникает болевой синдром и при механическом воздействии — пережевывании жесткой пищи или надавливании на зуб.

Средний кариес

Больной, у которого диагностирована средняя стадия кариеса, обычно жалуется на боль, которая может появляться из-за слишком холодной либо горячей еды. При этом болевые приступы обычно кратковременные и проходят после устранения возбудителя. Если поражение зуба оказалось настолько сильным, что разрушилась граница между дентином и эмалью, пациент может вовсе не чувствовать боли. Симптомами среднего кариеса являются также резкий запах изо рта и кариозная полость.

Глубокий кариес

Наиболее выраженным симптомом этой разновидности кариеса является сильная боль, которая появляется от воздействия самых разных раздражителей. Даже небольшие частицы пищи могут вызывать резкую боль. Кариозная полость хорошо просматривается на эмали зуба. При глубоком кариесе у больных наблюдается неприятный, резкий запах изо рта.

Диагностика кариеса

Успешное лечение кариеса зубов напрямую связано с его своевременной диагностикой. В обратном случае патология может спровоцировать тяжелые осложнения вроде пульпита или периодонтита, стать причиной потери зубов или возникновения заболеваний, опасных для всего организма (абсцесс, флегмона).

Для точной диагностики кариеса стоматологи используют целый набор разнообразных методик. Разумеется, начинается диагностика с внешнего осмотра зубов пациента. Для этой цели врач использует зонд и стоматологическое зеркало, которые позволяют ему хорошо осмотреть зубы, оценить их состояние и внешний вид.

Рентгенография

Для уточнения диагноза назначается рентгенография. В зависимости от подозрения врача может быть сделан снимок только пораженного зуба или панорамный снимок зубов. Данная методика считается эффективной, поскольку позволяет обнаружить даже скрытую форму заболевания, когда дефект присутствует только внутри зуба, а снаружи не проявляется.

Рансиллюминация

Хорошо рассмотреть все трещины и кариозные полости можно под фотополимеризационными лампами в ходе рансиллюминации.

Лазерная диагностика

Скрытые формы патологии, а также ее начальную стадию можно обнаружить во время лазерной диагностики. Проводится процедура следующим образом: аппарат выпускает лазерный пучок, который при наличии кариозной полости меняет свои свойства, о чем врач узнает по звуковому сигналу. Этот метод совершенно безопасен, поэтому применяется даже для подтверждения диагноза у детей.

Электроодонтометрия

Еще одним эффективным диагностическим методом является электроодонтометрия, с помощью которой исследуется чувствительность зубов путем воздействия на них слабого электрического тока. В некоторых случаях врач может назначить витальное окрашивание, которое предусматривает нанесение на зуб раствора красителя метиленового синего: пораженные участки твердых тканей приобретут синий оттенок. На начальной стадии выявить кариес иногда оказывается непросто из-за слоя слюны, поэтому врачи прибегают к методике высушивания.

Лечение кариеса

Проще всего избавиться от кариеса, если он находится в стадии пятна. Врач сначала удаляет весь зубной налет, а затем наносит на зубы реминерализующие препараты: раствор натрия фторида или кальция глюконата. Лечение более сложных стадий кариеса предполагает удаление пораженной ткани и пломбирование кариозной полости.

Процедура обработки кариозной полости осуществляется следующим образом. Для начала врач осматривает ротовую полость и зубы, чтобы определить места поражения. Затем производится анестезия — инфильтрационная, аппликационная, проводниковая или наркоз. На следующем этапе процедуры врач тщательно очищает зубной налет с помощью стоматологических пескоструев и накладывает изолирующую систему.

После подготовки зубов осуществляется удаление кариозной полости с помощью бормашины, а также создание новой полости для хорошей фиксации пломбы. После удаления пораженных тканей врач проводит обработку кариозной полости раствором хлоргексидина. Затем осуществляется обработка полости адгезивом или праймером, а также ее пломбирование (вкладкой из керамики, металлокомпозиций, композитных материалов). На завершающем этапе процедуры врач полирует пломбы. К сожалению, в наиболее сложных случаях кариеса данная процедура оказывается неэффективной, поэтому приходится прибегать к депульпации — удалению зуба с нервом.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

  • Абсцесс полости рта
  • Адентия
  • Актинический хейлит
  • Аллергический стоматит
  • Альвеолит
  • Артрит ВНЧС
  • Бруксизм
  • Вывих зуба
  • Вывих нижней челюсти
  • Гипертрофический гингивит
  • Гранулема зуба
  • Доброкачественные опухоли полости рта
  • Доброкачественные опухоли языка
  • Зубной камень
  • Зубной налет
  • Кандидоз полости рта
  • Кариес зубов
  • Кисты слюнных желез
  • Околочелюстная флегмона
  • Околочелюстной абсцесс
  • Опухоли слюнных желез
  • Перелом зуба
  • Периодонтит
  • Рак языка
  • Сиаладенозы
  • Средний кариес
  • Травмы зубов
  • Хейлит
  • Хронический пародонтит
  • Хронический стоматит
  • Язвенный стоматит

"Лицензии Департамента здравоохранения города Москвы"

Более 11 лет работы и доверие тысяч пациентов.

Кариес зубов

Среди актуальных проблем современной практической стоматологии кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Его медико-биологическая значимость определяется не только огромной распространенностью различных форм кариеса и его ближайших осложнений (острые формы пульпитов), но и отрицательным влиянием на организм в целом.

Высокая частота поражения пульпы, по различным статистическим данным составляет около 30% всех стоматологических больных в значительной степени обусловлена особенностями и строения и функций, постоянным контактом с внешней средой, наличием микрофлоры, разнообразием видов нагрузки и др.

Опыт, накопленный в последние годы, показывает, что остановить нарастание патологии пульпы лечебными мероприятиями возможно. В связи с этим необходимы разработка и широкое внедрение в практику мероприятий по профилактике таких заболеваний, как кариес зубов и его осложнения.

Кариес зубов (Caries dentis) – это патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твёрдых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.

Кариес зубов является узловой проблемой стоматологии, весьма интересной в теоретической и исключительно важной в практическом отношении.

Этиология

Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов предложено около 400 теорий. Не останавливаясь на всех имеющихся теориях, мы приведём те, которые хотя бы в какой-то степени, дают объяснение происхождению самого распространённого патологического процесса – кариеса.

Современная концепция этиологии кариеса.

Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.

В возникновении кариозного процесса принимают участие множество этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическим (много причинным) заболеванием. Основными этиологическими факторами являются:

1) микрофлора полости рта;

2) характер и режим питания, содержание фтора в воде;

3) количество и качество слюноотделения;

4) общее состояние организма;

5) экстремальные воздействия на организм.

Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении кариеса.

Общие факторы:

1) Неполноценная диета и питьевая вода;
2) Соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба.
3) Экстремальные воздействия на организм;
4) Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.

Местные факторы:

1) Зубная бляшка и зубной налёт, изолирующие микроорганизмами;
2) Нарушение состава и свойств ротовой жидкости;
3) Углеводистые липкие пищевые остатки полости рта;
4) Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и химическим составом твёрдых тканей зуба;
5) Отклонения в биохимическом составе твёрдых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба;
6) Состояние пульпы зуба;
7) Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания постоянных зубов.

Кариесогенная ситуация создаётся тогда, когда любой кариесогенный фактор или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот. Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба.

В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее.

Клинически в полости рта кариесогенная ситуация проявляется следующими симптомами:

1) плохое состояние гигиены полости рта;

2) обильный зубной налёт;

3) зубной камень;

4) скученность зубов и аномалии прикуса;

5) кровоточивость дёсен.

Устойчивость зубов к кариесу или кариесрезистентность обеспечивается:

1) химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба;

2) наличием пелликулы;

3) оптимальным химическим составом слюны и минерализующей её активности;

4) достаточным количеством ротовой жидкости;

5) низким уровнем проницаемости эмали зубов;

6) хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов;

7) свойствами зубного налёта;

8) хорошей гигиеной полости рта;

9) особенностями диеты;

10) правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей;

11) своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба;

12) специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.

Восприимчивость зубов к кариесу или кариесвосприимчивости способствуют:

1) неполноценное созревание эмали;

2) диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избыток углеводов;

3) вода с недостаточным количеством фтора;

4) отсутствие пелликулы;

5) состав ротовой жидкости, её концентрация, вязкость, количество и скорость истечения;

6) биохимический состав твёрдых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решётки замедляет течение кариеса и наоборот;

7) состояние сосудисто-нервного пучка;

8) функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба;

9) неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.

Патогенез

В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. При употреблении липкой пищи остатки её затвердевают в ретенционных пунктах зубов (фиссурах, ямках, контактных поверхностях, пломбах, протезах) и подвергаются брожению и гниению. На образование зубного налёта влияют:

1) анатомическое строение зуба и взаимоотношение его с окружающими тканями;

2) структура поверхности зуба;

3) пищевой рацион и интенсивность жевания;

4) слюна и десневая жидкость;

5) гигиена полости рта;

6) наличие пломб и протезов в полости рта;

7) зубочелюстные аномалии.

Мягкий зубной налёт имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны жидких компонентов пищи. Это мягкое аморфное вещество, плотно прилегающее к поверхности зуба. Накопление в налёте конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество — зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно, но и то не полностью. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот – молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной, пропионовой и др. Последние являются продуктами брожения сахаров большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного участка. Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение диффузии как в зубной налёт, так и из него.

В зубном налёте содержатся стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий – аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение pH от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии, во время сна. А активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. Установлено, что в период потребления избытка сахаров количество налёта значительно увеличивается.

На образование бляшки влияет состав пищи, её консистенция. Было замечено, что мягкая пища ускоряет её образование так же, как и содержание большого количества сахаров. Доказано, что зубная бляшка быстрее образуется во время сна, чем во время приёма пищи, так как слюноотделение и механическое воздействие способствуют замедлению образования зубной бляшки.

Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых тканях зуба, металле, пластмассе.

У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба. Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как кариесвосприимчивость.

Классификации кариозного процесса.

а) кариес в стадии пятна (белое, пигментированное);
б) поверхностный кариес;
в) средний кариес;
г) глубокий кариес.

2. По локализации:

1-й класс – кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров;
2-й класс – кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров;
3-й класс – полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края;
4-й класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки;
5-й класс – полости, расположенные в пришеечных областях всех групп зубов;
6-й класс- атипичный, т.е там где как правило кариеса не бывает это иммунностойкие зоны коронковой части зуба.

Клиническая картина.

Начальный кариес (стадия пятна)

При начальном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. На холодовой раздражитель, как и на действие химических агентов (кислое, сладкое), поражённый зуб не реагирует. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением её нормального цвета на ограниченном участке и появлением матовых, белых, светло-коричневых, тёмно-коричневых пятен с чёрным оттенком. Процесс начинается с потери блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у шейки зуба рядом с десной. Поверхность пятна гладкая, острие зонда по ней скользит.

Поверхностный кариес.

Для поверхностного кариеса возникновение кратковременной боли от химических раздражителей (сладкое, солёное, кислое) является основной жалобой. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наиболее тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жёсткой щёткой.

Средний кариес.

При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, термических раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражителя.

Глубокий кариес.

Больные жалуются на кратковременные боли от механических, термических, химических раздражителей, быстро проходящих после устранения раздражителя.

В/Ч — верхняя челюсть

ГИ — гигиенический индекс

З/Н — зубной налет

З/О — зубные отложения

ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

КПУ — кариес, пломба, удаление

Н/Ч — нижняя челюсть

ПИ — пародонтальный индекс

pH — кислотно-щелочная реакция

ЭДС — эмалево-дентинное соединение

1. 2014 Клинические рекомендации "Кариес зубов" (Стоматологическая Ассоциация России).

Цели лечения

Цели консервативного лечения:

  1. Повышение резистентности эмали к развитию кариеса;
  2. Активация процессов реминерализации в эмали;
  3. Ускорение созревания эмали в области фиссур;
  4. Профилактика развития кариеса при наличии глубоких фиссур в виде щели или ампулообразной формы.

Цели оперативного лечения:

  • прекращение дальнейшего прогрессирования кариозного процесса;
  • создание условий для надежной фиксации пломб, вкладок, виниров, полукоронок и коронок;
  • сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба;
  • сохранение и восстановление функциональной способности всей зубочелюстной системы;
  • предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
  • повышение качества жизни пациентов;
  • восстановление эстетики зубного ряда.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение

Медицинские услуги для консервативного леченияв соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в табл. 5.

Таблица 5. Консервативное лечение

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Глубокое фторирование твердых тканей зубов

Пациенты с симптомами "белого пятна" и "коричневого пятна" на эмали требуют назначения лечения для предотвращения дальнейшего развития кариеса.

  • Консервативная терапия (глубокое фторирование твердых тканей зубов) рекомендуется в качестве метода выбора при лечении пациентов с кариесом эмали и приостановившимся кариесом зубов.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Терапия препаратами фтора и кальция при наличии симптомов кариеса эмали и приостановившегося кариеса является наиболее целесообразной с точки зрения этиологии и патогенеза кариеса.

Немедикаментозная терапия

Оперативное лечение

Медицинские услуги для оперативного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в табл. 6.

Таблица 6. Оперативное лечение

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Восстановление зуба пломбой

Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой

Восстановление зуба коронкой

Профессиональная гигиена полости рта и зубов

Запечатывание фиссуры зуба герметиком

Сошлифовывание твердых тканей зуба

При возникновении кариозного дефекта твердых тканей зубов (кариес дентина, кариес цемента) консервативная реминерализирующая терапия не дает успеха, поскольку эмаль и дентин не способны регенерировать.

Для лечения этих стадий кариеса необходимо оперативное лечение, то есть полное иссечение (препарирование) патологически измененных твердых тканей зубов и создание условий для восстановления коронки зуба.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после препарирования может проводиться либо пломбированием, либо протезированием (изготовление вкладки, винира, полукоронки и коронки).

Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень ее разрушения. Для этой цели используется индекс разрушения оккллюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

  • При показателях ИРОПЗ 0,2-0,4 рекомендован метод пломбирования. Постоянное пломбирование проводится в одно посещение.

Уровень убедительности A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:

1) Стоматологические цементы (минеральные, полимерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей.

Минеральные двухкомпонентные цементы малорастворимы в воде и ротовой жидкости. Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки.

Полимерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. Биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора. На поверхности пломбы не образуется зубной налет.

Рентгенконтрастны. Не обладают высокой прочностью и растворяются в ротовой жидкости.

2) Металлические пломбировочные материалы.

Амальгама обладает хорошими механическими свойствами. Долговечна, прочна. Биосовместима и не причиняет вреда здоровью пациента. Обладает высоким коэффициентом теплового расширения, поэтому необходима прокладка из цемента. Рентгенконтрастна. Не эстетична.

Когезивные металлы (золотая фольга) используются для постановки пломб. При работе требует исключительного внимания врача и идеальной чистоты операционного помещения. Пломбы из золотой фольги отличаются длительным сроком службы.

3) Композиты (химические, светоотверждаемые).

Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, плохой устойчивостью, ограниченным временем работы, токсичны, требуются прокладки.

Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, а пакуемые композиты имитируют по плотности амальгаму и составляют реальную альтернативу амальгаме. Высокая цветостабильность и эстетичность, «командная» полимеризация и удобство в работе, экономичность.

Композиты светоотверждаемые рекомендуются в качестве пломбировочных материалов первой линии как наиболее эффективные при пломбировании всех групп зубов.

  • При показателях ИРОПЗ > 0,4 восстановление коронковой части зуба рекомендовано путем изготовления вкладок из металлов, керамики, композитных материалов.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Металлические вкладки долговечны, но не эстетичны. Они более прочные, чем композитные пломбы, но приходится удалять слишком большое количество твердых тканей. Литые вкладки при правильном показании применения и изготовления очень прочные и долговечные. В области жевательных зубов для удовлетворения эстетических пожеланий пациента рекомендовано изготовление керамических вкладок и вкладок из композитных материалов. Вкладки из композитных материалов применяются исключительно для пломбирования отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется на неповрежденных твердых тканях зуба. Для восстановления несущих бугорков такие вкладки непригодны. При изготовлении вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание.

  • Керамические вкладки рекомендуются как наиболее эффективная методика при восстановлении всех групп зубов.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Керамические вкладки обладают более выраженными эстетическими свойствами, поэтому они более предпочтительны. Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубной эмалью, чем композитные материалы. Благодаря своим физическим свойствам керамические вкладки можно использовать для окклюзионно несущих поверхностей.

  • При нарушении эстетики фронтальных зубов для восстановления коронковой части зуба рекомендовано изготовление винира (фасеточной облицовки).

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Виниры изготавливаются в лаборатории из композитных материалов и керамики с целью восстановления эстетики зубного ряда. Ткани зубов препарируются только в пределах эмали, с перекрытием и без перекрытия режущего края. Керамические виниры более эстетичны и совместимы с зубной эмалью.

  • При показателях ИРОПЗ > 0,6 рекомендовано восстановление коронковой части зуба искусственными коронками (штампованные, цельнолитые, металлокерамические, цельнокерамические, циркониевые).

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

При правильном изготовлении штампованной коронки может восстанавливаться форма зуба и предотвращаться развитие осложнений. Изготавливаются на живые зубы, снимается минимальное количество тканей. Не эстетична, край заходит под десну и может вызвать воспаление. Коронка, изготовленная штампованным методом, может быстро протираться. Фиксируется на цемент, который со временем может рассасываться.

  • Цельнолитые коронки рекомендованы как наиболее эффективный метод при восстановлении жевательной группы зубов.

Уровень убедительности A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Цельнолитые коронки обладают прочностью, износостойкостью, высокой точностью прилегания к тканям зуба. Толщина коронки 0,3-0,5 мм, производится минимальное препарирование тканей зуба. При хорошей гигиене полости рта длительный срок службы. Не эстетична, используется для жевательной группы зубов.

  • Металлокерамические коронки рекомендованы как метод восстановления первой линии коронковой части зуба. Наиболее эффективны во фронтальной группе зубов.

Уровень убедительности A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Металлокерамические коронки (металлический каркас, облицованный керамикой) обладают высокой прочностью, отличными функциональными свойствами, хорошими эстетическими качествами, стабильностью цвета, но при обработке зуба снимается большое количество тканей, до 2 мм. Возможны сколы.

  • Цельнокерамические коронки рекомендованы как наиболее эффективный метод при восстановлении фронтальной группы зубов.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Цельнокерамические коронки обладают прочностью, износостойкостью, высокой точностью прилегания к тканям зуба, край находится на уступе на уровне десны. Толщина коронки до 2 мм. Это делается для снижения хрупкости керамики. Производится значительное препарирование тканей зуба, хотя и меньше, чем у каркасных коронок. При хорошей гигиене полости рта длительный срок службы. Эстетичны, хорошо имитируют живой зуб за счет оптических свойств материала. Используются для фронтальной группы зубов и зубов, попадающих в линию улыбки.

  • Циркониевые коронки рекомендованы как наиболее эффективный метод восстановления эстетики и функции жевательной группы зубов.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Циркониевые коронки обладают высокой прочностью на истирание, имеют повышенную хрупкость, край фиксируется на уступе на уровне десны. Обладают отличными функциональными свойствами, хорошими эстетическими качествами, стабильностью цвета, но при обработке зуба снимается большое количество тканей, до 2 мм. Возможны сколы. Имеют меньшую прозрачность, чем цельнокерамические коронки, в связи с чем чаще используются на жевательных зубах, а на фронтальных зубах рекомендуется покрытие циркониевых каркасов керамикой.

  • Запечатывание фиссуры зуба герметиком рекомендовано при отсутствии кариозного размягчения на дне фиссуры.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Целью герметизации фиссур является "запечатывание" фиссур для исключения проникновения во внутрь фиссуры кариесогенных микроорганизмов, остатков пищи и продуктов клеточного распада. При этом находящиеся внутри фиссур микроорганизмы гибнут.

Таким образом, с одной стороны, герметизация прекращает и предотвращает вредное воздействие повреждающих факторов на эмаль, а с другой создает условия для дальнейшей минерализации фиссур. Для герметизации фиссур используются герметики (силанты).

При сохранении герметика через год после герметизации частота возникновения кариеса на окклюзионных поверхностях уменьшается на 80%, снижаясь в последующие четыре года до 58%. Осуществляя регулярный контроль состояния герметика и восстанавливая утраченные участки, можно полностью предотвратить заболевания кариесом.

Иное лечение

Медицинские услуги для иного лечения в соответствии с номенклатурой медицинских услуг представлены в табл. 7.

Таблица 7. Иное лечение

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Обучение гигиене полости рта

Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Контролируемая гигиена выполняется самим пациентом, но предусматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов.

Читайте также: