Каналы в молочных зубах

Опубликовано: 16.04.2024

Топографо-морфологические особенности строения корневых каналов являются важным критерием для выбора оптимальной схемы лечения определенного зуба. Ее знание позволяет получить наиболее короткий доступ к пораженной полости, провести успешное восстановление после механического разрушения и обеспечить максимально высокую эффективность медикаментозного лечения. Корневая система фронтальных резцов, клыков, премоляров и моляров во многом идентична, но при этом имеет существенные различия в количестве, форме, расположении, размере и прочих анатомических особенностях каналов.

Особенности корневой системы детских зубов

Структура всех зубных каналов включает в себя коронковую, среднюю и апикальную (верхушечную) части. Первая, представленная прилегающей непосредственно к устьям, является наиболее крупной и широкой. Средняя часть соединяет коронковую область с апикальной зоной корня. Верхушечная область находится внизу и часто имеет целый ряд анатомических особенностей: патологическая или физиологическая резорбция, слияние нескольких каналов, латеральное размещение или открытая структура отверстия, сильное сужение или изгиб, рамификация (ответвление) и прочее. У дентиноцементной границы находится самая узкая часть корня. На расстоянии 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки располагается физиологическое отверстие. В раннем возрасте корневые каналы не имеют идеально круглого сечения. Только с возрастом за счет отложения заместительного дентина его внутреннее пространство приобретает форму круга.

Особенности строения корней временных зубов

Практически в каждом случае лечения стоматолог может наблюдать различные отклонения от стандартных норм топографической анатомии. При этом наибольшее количество различий встречается между временными и постоянными зубами. Наиболее распространенными и хорошо изученными являются следующие особенности:

небольшой размер корней и коронок;
заметная разница диаметров жевательной поверхности и экватора;
широкое расположение каналов у моляров;
меньшее соотношение длины корня и высоты коронки;
увеличенный объем внутризубной полости;
дистальное отклонение корневых верхушек фронтальных зубов;
небольшая толщина твердых тканей (эмали, первичного дентина);
минимальное расстояние между мезиальными и другим рогами пульпы;
большая ширина конусовидных каналов;
динамическое изменение топографии корней из-за образования вторичного дентина;
прочная связь между периодонтом и пульпой с помощью «смешанной ткани»;
пластичность и более высокая степень защиты от резорбции;
сохранение нормальной работы нервной сети при поражении пульпы на 1/3 корня;
постоянное изменение верхушечной части за счет активного развития или резорбции.

Особенности строения корней постоянных зубов

Пациенты возрастом старше 7-10 лет обычно имеют полностью сформированную систему корневых каналов. Однако у ребенка с постоянными зубами, чьи родители записались к детскому стоматологу, процесс формирования может и не быть завершенным. В данном случае каналы будут обладать некоторыми особенностями, которые важно учесть при проведении эндодонтического лечения. Общими чертами для постоянных зубов являются расположение корневых устьев под вершинами бугорков коронки. Еще одна характерная особенность – увеличенный диаметр среза в щечно-ротовом направлении, по сравнению с мезиодистальным. Физиологическое сужение обычно располагается на расстоянии 0,5-1 мм от анатомического отверстия. Также у постоянных зубов имеется система боковых каналов, которые размещаются на разных уровнях от основных.

В случаях, когда процесс формирования корня еще не завершен, у пациента наблюдаются такие особенности:

отсутствие заместительного и вторичного дентина;
большой объем пульпы и внутризубной полости;
плавный переход от коронки в широкий канал в однокоренных зубах;
низкая степень минерализации и небольшая толщина стенок канала;
значительное количество предентина, легко поддающегося глубокому инфицированию;
отсутствие верхушечного сужения: воронкообразная часть плавно переходит в зону роста;
небольшая длина корня;
овальная форма поперечного сечения канала в апикальной области.

Приступая к любым манипуляциям с корневыми каналами, детский стоматолог обязательно должен предварительно определить их анатомическое строение и индивидуальные особенности, используя рентгенографию и другие современные методы исследования.

Лечение пульпита у детей – комплекс процедур, который связан с множеством нюансов. Сам по себе пульпит относится к наиболее опасным и непредсказуемым заболеваниям у взрослых, а в детском возрасте и на молочных зубах и несформировавшейся эмали недуг часто приводит к серьезным последствиям и осложнениям. Именно поэтому необходимо как можно скорее поставить диагноз и назначить ребенку подходящее лечение.

Причины возникновения пульпита у детей

Отличия от взрослых пациентов незначительны, и, если объединить все факторы, то получится три большие группы – физические, биологические и химические причины.

К первой группе относятся:

Травмы любого рода – активный ребенок много двигается, бегает и периодически падает. Зачастую он не сразу поймет, насколько сильно ушибся, а когда начинается боль – упущен важный момент, и без хирургического вмешательства уже не обойтись.
Перегрев или переохлаждение зубов – большой перепад температур губительно влияет на эмаль в любом возрасте, а у малыша от 3 до 6 лет увлечение мороженым может вызвать немедленное воспаление пульпы.
Стираемость эмали из-за гормонального сбоя – сахарный диабет в детском возрасте и любые эндокринные нарушения приводят к серьезным проблемам, вплоть до полного выпадения зубов без каких-либо симптомов.

Биологические причины – это:

Переизбыток кальция в организме, что привело к отложениям сгустков внутри зубов, которые разрастаются со временем и травмируют пульпу.
Осложнения, после невылеченного кариеса - пораженная полость разрастается и проникает вглубь, провоцируя воспалительный процесс.
Заражения от мягких тканей, например, при несвоевременном обнаружении гингивита.

В понятие химических причин включаются:

Неправильно установленная пломба – даже современный пломбировочный материал может повредить ткани дентина при врачебной ошибке и вызвать токсикоз.
Ожог от лекарства, геля и антисептического раствора – следствие самолечения, когда родители отказываются от консультации у врача, и начинают избавляться от появившихся симптомов народными средствами.

Независимо от установленной причины, ребенка необходимо немедленно показать опытному и компетентному врачу, чтобы провести тщательную диагностику, исключить любые риски и спланировать требуемый курс лечения.

Классификация детского пульпита

Здесь также нет отличий от взрослых пациентов, заболевание имеет активную острую и хроническую форму. Каждая включает в себя возможные симптомы и проявления.

Острый пульпит делится на следующие разновидности:

Очаговый – приступ боли длится 20-30 минут, неприятные пульсирующие ощущения в одном зубе, реакции на холодные и горячие продукты проявляются слабо.
Диффузный – поражается средний слой пульпы, боль длится несколько часов, усиливается перед сном, когда мышцы расслабляются.
Гнойный – очаг воспаления разрастается, из десны или поврежденного участка зуба обильно выходит жидкость желтого или сероватого цвета.

Хроническая форма также имеет несколько подтипов:

Фиброзный – вид воспаления, когда корневые каналы только начали поражаться, но при этом эмаль темнеет, появляется реакция на холодную пищу и напитки, боль практически не ощущается.
Гипертрофический – внутри полости разрастается полип, зуб начинает кровоточить, может появиться гнилостный запах изо рта.
Гангренозный – наиболее опасный вид, при котором пульпа полностью умирает, заражая здоровые ткани.

Симптомы пульпита у ребенка

Исходя из классификации, можно выделить несколько общих симптомов:

малыш жалуется на боль во время еды – при пережевывании твердой или мягкой пищи;
резко повышается температура, но признаков ОРЗ и гриппа нет;
появляются гнойные выделения из десен;
лимфоузлы увеличены;
наблюдается общая слабость организма.

Лечение пульпита у детей – современные методы

К сожалению, вылечить пульпит в одно посещение стоматолога не получится даже при использовании современных средств. Терапия назначается в несколько этапов, с первичным осмотром, прощупыванием каждого зуба и сдачей анализов. В зависимости от степени поражения, существует два сценария – консервативное и хирургическое лечение.

Консервативный способ

Он подходит только для острой очаговой или фиброзной стадии, когда пульпа не имеет большого поражения, и есть возможность обойтись без сильного препарирования. Проводится процедура в несколько шагов после первичного осмотра:

Обезболивание – достаточно одной инъекции, если ребенок боится уколов, врач может использовать анестезирующие гели.
Очистка каналов и полостей, промывание антисептическими средствами.
Закладка лекарственного препарата, установка временной пломбы.
Снятие временной пломбы, повторная антисептическая обработка.
Капитальное пломбирование зуба.

В большинстве случаев, чтобы ускорить процесс выздоровления, назначаются физиотерапевтические процедуры, например, электрофорез.

Методика имеет ряд противопоказаний:

Множественный кариес – поражения на соседних зубах нужно удалить в первую очередь, иначе от лечения не будет никакого толка – повторная инфекция вызовет рецидив.
Врожденный порок сердца и другие сердечнососудистые заболевания, вызывающие аритмию.
Любые инфекционные болезни – в первую очередь нужно пройти терапию по их устранению, а потом уже обращаться в стоматологию.

Хирургический способ

Он заключается в частичном или полном удалении пульпы, и без него не обойтись в большинстве клинических ситуаций, когда родители приводят малыша на осмотр уже слишком поздно. В общих чертах алгоритм операции всегда одинаковый:

Проводится серьезное местное обезболивание.
Зуб вскрывается бормашиной или ручным инструментом.
Все пораженные кариесом участки вычищаются, а отмерший участок пульпы удаляется скальпелем.
Закладывается лечебная паста, полость закрывается временной пломбой.
Через 1-2 дня пломба вскрывается, при необходимость повторяется очистка бормашиной и еще раз накладывается лекарственная паста.
Зуб обрабатывается и пломбируется.

В зависимости от глубины поражения корневой системы, существует три действенных способа оперативного вмешательства:

Витальная экстрипация – полное удаление пульпы. Возможно только в ситуациях, когда других альтернатив нет, а некроз тканей грозит перейти на здоровую область.
Витальная ампутация – компромиссное решение, при котором удаляется лишь часть пораженного нерва. Такой способ подходит для любой формы и стадии заболевания, но только если стоматолог уверен, что меры приведут к действенному результату.
Девитальная ампутация – аналогичный вид, с оговоркой, что пульпа умерщвляется принудительно. Раньше для этого использовался мышьяк, теперь в клиниках предложат щадящие средства для закладки во временную пломбу на 48 часов, после чего приступают к непосредственному удалению отмерших тканей.

Возможные осложнения и ошибки врачей при лечении пульпита

После завершения последней процедуры за ребенком необходимо наблюдать в течение 3-4 дней. Особое внимание следует уделить реакции на холодные и горячие продукты, и не медлить с повторным обращением в поликлинику, если:

малыш жалуется на боль спустя 4 дня после операции;
в течение суток наблюдаются резкие скачки температуры тела;
явно видно неестественное покраснение десен и внутренней поверхности губ;
если ребенок младше 3 лет, то он может внезапно начать плакать, не открывать рот по первой просьбе;
при чистке зубов начинается кровотечение.

Причинами названных симптомов могут быть:

не до конца прочищенные каналы, в которых остались болезнетворные отложения;
повреждена временная пломба, и мышьяковистая жидкость начала вытекать из зуба – наиболее опасная ситуация, она часто приводит к некрозу слизистой оболочки и образованию множественных язвочек, лечить которые придется очень долго;
тампон с мышьяком слишком большой, что вызвало ожог соседних тканей;
повреждена здоровая часть зуба, и начался кариозный процесс.

Любой из перечисленных пунктов должен стать сигналом для немедленного обращения за повторной помощью. В противном случае у маленького пациента может развиться периодонтит, а в крайне запущенных формах – периостит и другие опасные недуги.

Пульпит у детей: лечить или удалять зуб?

Этот вопрос задают себе многие родители, и буквально несколько лет назад ряд стоматологов склонялся к полному удалению зараженного молочного зуба. Теперь ампутация считается крайней мерой по ряду объективных причин:

Огромный стресс – даже обезболивающие препараты последнего поколения не смогут убедить ребенка, что врач не желает ему зла, вставляя в рот огромные щипцы. Последствия могут быть серьезными – от обильных кровотечений из-за подскочившего артериального давления до неврологических приступов.
Не все дети переносят лидокаин и другие мощные анестетики. При таком раскладе открывшаяся рвота в кресле стоматолога – не самый худший вариант. Лучше будет использовать все возможности консервативного лечения с деликатным обезболивающим уколом или специальными гелями.

Лунка на месте зуба – «мишень» для любой инфекции. Далеко не каждый родитель может контролировать ежедневную гигиену своего чада, а если он ходит в детский сад – то в течение дня во рту гарантировано окажутся грязные руки или посторонние предметы, через которые попадают микробы.
Раннее удаление молочных зубов – прямая дорога к неправильному прикусу. Постоянные резцы и моляры намного крупнее, и им нужно гораздо больше места. Если корневая система не сформировалась должным образом, то к 6-летнему возрасту у малыша начнутся проблемы.

Но при этом указанные пункты вовсе не означают, что удаление не нужно проводить вообще. Если речь идет о риске обширного заражения, множественных гнойных свищах и попадании инфекции в кровь, то другого выхода у стоматолога не остается.

Профилактика детского пульпита

Чтобы избежать болезни и лечения пульпита у детей, нужно придерживаться простых советов, которые даст любой врач, даже в муниципальной клинике. Речь в них, в первую очередь, о гигиене и правильном воспитании у ребенка отношения к собственному здоровью:

Чистить зубы нужно минимум 2 раза в день, утром и вечером, не пропуская челюсть и уделяя внимание языку – для этого есть удобные щетки.
Сама паста не должна быть «взрослой» – в магазинах и аптеках огромный выбор специальных детских средств с приятным вкусом.
После каждого приема пищи рот следует полоскать теплой фильтрованной водой. Если дома есть ирригатор – дети должны уметь им пользоваться.

Не стоит пугать ребенка врачом – лучше объяснить ему, что профилактический прием два раза в год необходим, чтобы зубки оставались чистыми и здоровыми.
При малейших признаках кариеса следует немедленно обращаться за помощью и не заниматься самолечением, особенно – народными средствами.

Отзывы

Отзывов о лечении детского пульпита не очень много, но на основе комментариев родителей можно сделать следующие выводы:

Не стоит экономить на обезболивающих уколах – лучше переплатить за инъекцию, чем держать обеими руками вырывающегося из кресла ребенка.
После процедуры желательно воздержаться от еды не 2, а хотя бы 3-4 часа, потому что вылеченный зуб нуждается в долгом восстановлении.
Усиленная гигиена и тщательное наблюдение за состоянием полости рта необходимо в течение месяца после операции. К сожалению, именно у детей возникает наибольший риск рецидива пульпитов, даже если внешне все хорошо.

Цены на лечение пульпита у детей

Из-за сложности процедуры любое консервативное лечение будет дороже, учитывая стоимость обезболивающих препаратов – от 3500 рублей и выше.

31 октября 2017

Значительное поражение временных зубов у детей встречается все чаще и все в более раннем возрасте. Это происходит в силу травматических поражений, а также экстенсивного распространения кариозного процесса (American Academy of Pediatric Dentistry, 2004). В подобных клинических ситуациях детский стоматолог зачастую вынужден прибегнуть к лечению корневых каналов молочного зуба.

Эндодонтическое лечение временного зуба — непростая задача! На этапах лечения системы корневых каналов встречается множество препятствий.

Нельзя не отметить, что большую роль в успехе такого лечение играет верное определение рабочей длины корневых каналов. Она должна быть определена максимально точно, чтобы минимизировать повреждение периодонтальной области и избежать повреждения зачатка постоянного зуба (Salama et al. 1992; Rimondi, Baroni, 1995).

Определение рабочей длины является ключевым фактором успеха при эндодонтическом лечении временных зубов, в первую очередь потому, что оно обеспечивает необходимый уровень дезинфекции корневого канала, исключая поражение периодонта (Goerig, Camp, 1983; Kielbassa et al., 2003), а также уровень механической обработки и обтурации.

Рабочая длина корневого канала — это расстояние между наружным ориентиром на коронке зуба до апикальной границы, до которой канал должен быть обработан и запломбирован. (Working length — The distance from a coronal reference point to the point at which canal preparation and obturation should terminate. Это определение рабочей длины, указанное в словаре эндодонтических терминов American Association of Endodontists.)

На сегодняшний день не существует идеальной методики определения рабочей длины в силу различных причин, и основными из них являются резорбция корней временных зубов и низкий уровень сотрудничества ребенка, что может затруднять выполнение качественного внутриротового рентген-снимка на этапе лечения. И все же диагностическая рентгенограмма необходима для постановки диагноза и получения предварительных данных по определению рабочей длины.

В настоящее время для определения рабочей длины временных зубов у детей применяют несколько методов или их комбинации.

Табличный метод

Знание диапазона длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов. Начиная эндодонтическое лечение, а точнее его планирование, детский стоматолог в качестве ориентира может использовать данные нижеприведенной таблицы. Их важно сопоставлять с диагностической внутриротовой рентгенограммой. Необходимо понимать, что в таблице приведены среднестатистические данные.

Средняя длина корневых каналов временных зубов (Berkovitz B.K.B. et al., 1992)

Тактильный метод

При медленном и осторожном продвижении инструмента в канале в физиологическом апикальном сужении происходит его заклинивание. Имея определенный опыт, врач-стоматолог тактильно может определить это заклинивание; с уверенностью утверждать, что инструмент заклинило именно в апикальном отверстии, нельзя.

Сегодня многие стоматологи с первых лет практики при клиническом приеме используют апекслокатор, что существенно влияет на мануальные навыки и приводит к отсутствию опыта в применении тактильного метода для определения рабочей длины корневых каналов.

В детской стоматологии при использовании данного метода важно учитывать не только имеющийся опыт клинициста, но и стадию развития зуба на этапе лечения.

Процесс формирования апикального отверстия имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся. При этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба.

Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. В англоязычной литературе это состояние называют мушкетоподобным апексом.

При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей.

Периодонтальная щель хорошо выражена, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. За 1–1,5 года до смены молочного зуба начинается резорбция его корня, и к моменту физиологической смены корень резорбируется практически полностью.

Из вышеописанного можно сделать вывод, что тактильный метод не может быть использован для определения рабочей длины корневых каналов в процессе формирования апикального отверстия, а также в период физиологической/патологической резорбции верхушки корня временного зуба.

Рентгенологический метод

Диагностическая и контрольная внутриротовая рентгенограмма, выполненная техникой параллельности (техникой прямого угла) с введением в корневой канал файла № 15 и более позволяет получить информацию о направлении изгибов корневых каналов, а также определить рабочую длину.

Для последнего важно знать относительную коронковую точку, от которой будет производиться отчет. Так как изображения каналов многокорневых зубов (временных моляров) на рентгенологическом снимке могут накладываться друг на друга, в один канал вводят Н-файл, а в другой — K-файл.

Кроме того, можно сделать второй снимок в эксцентрической проекции, направив рентгеновскую трубку более дистально или более медиально.

Необходимо помнить, что рентгенограмма является двумерным суммарным изображением и не воспроизводит всю анатомию апикальной части корня — часто отмечаются наслоения и искажения изображения. Chunn и соавт. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся на рентгенограмме в районе апекса, фактически оказались за верхушкой корня (в тканях периодонта).

При интерпретации рентгенограмм существует вероятность ошибок, связанных с субъективностью оценивающего результат специалиста. Таким образом, руководствоваться исключительно данным методом определения рабочей длины нецелесообразно.

Электронный метод

Апекслокатор представляет собой электронное устройство, использующееся в эндодонтии для определения положения апикального сужения и позволяющее определить длину корневого канала зуба.

Метод апекслокации основывается на постоянстве электрического сопротивления тканей. Так как твердые ткани зуба обладают более высоким сопротивлением, чем слизистая оболочка полости рта и ткани периодонта, электрическая цепь между электродами, размещенными на губе и в канале, остается не замкнутой до момента достижения файлом тканей периодонта.

Импеданс (комплексное, полное сопротивление переменному току электрической цепи с активным и реактивным сопротивлением) имеет наименьшее значение в области апикальной констрикции и наибольшее в области большого апикального отверстия.

Таким образом, все современные апекслокаторы измеряют именно эту точку падения сопротивления. Поэтому ни один апекслокатор не может измерять длину корневого канала, и мы не можем получить метрический результат, даже используя апекслокатор с миллиметровой шкалой.

Безусловно, при использовании электронного апекслокатора есть свои преимущества:

– снижение лучевой нагрузки пациента при лечении: уменьшение количества рентгенограмм на этапах лечения.

И вместе с тем данная методика не идеальна.

К недостаткам применения электронного апекслокатора можно отнести получение неточных показаний в следующих случаях:

– при наличии живой пульпы в корневых каналах;

– при наличии экссудата или ирригационных растворов в канале (зависит от поколения прибора);

– на этапе формирования апикального отверстия;

– при физиологической/патологической резорбции верхушки корня.

Учитывая два последних пункта, мы понимаем, насколько ограничено применение электронного апекслокатора в детской стоматологии при лечении временных зубов.

И все же, несмотря на это, в настоящее время мы встречаем все больше публикаций с данными о том, что применение электронного метода определения рабочей длинны сопоставимо с данными, полученными в результате рентгенологического исследования, а также видим результаты исследований, свидетельствующих о том, что применение апекслокатора в детской стоматологии может обеспечить даже более точные результаты по сравнению с оценкой данных рентгенограмм [11, 12].

Проба Розенберга

Данный метод известен еще как метод красной точки бумажного штифта. В процессе высушивания корневого канала при выведении бумажного штифта за пределы апикального сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определить местоположение апикального сужения.

Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте. Также необходимо учитывать, что в силу действия местного анестетика мы также можем не получить окрашивания кровью бумажного штифта. Размер пятна крови соответствует длине, на которую следует уменьшить рабочую длину канала.

Данный метод все же не является объективным и зависит от особенностей клинической ситуации. Именно поэтому проба Розенберга не может применяться в качестве самостоятельного метода определения длины корневых каналов.

Клинический случай

Рассмотрим определение рабочей длины корневых каналов при эндодонтическом лечении зуба 8.5 пациента 4-х лет.

Пациента привели в клинику родители с жалобой на появление ноющей боли в вечернее и ночное время на нижней челюсти справа. Боль появилась около 2-х дней назад. При опросе родителей и непосредственно пациента выяснилось, что боль носит нарастающий характер и, со слов родителей, применение нестероидных противовоспалительных препаратов оказывает менее эффективное и ожидаемое действие.

При осмотре на медиальной поверхности (с выходом на жевательную) определяется кариозная полость, выполненная размягченными тканями, легко удаляющимися экскаватором (рис. 1).

При оценке диагностической рентгенограммы (рис. 2) определяется прилежание кариозной полости непосредственно к медиальному рогу пульпы зуба 8.5; не исключено сообщение кариозной полости с пульпарной камерой, но в силу того, что данный снимок является двумерным суммарным изображением, однозначно утверждать это невозможно. Видимых изменений в периапекальной области не определяется.

Предварительный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

После удаления инфицированных тканей дентина определяются широкое сообщение с полостью зуба и обильное кровотечение. Спонтанный гемостаз после проведения полной (цервикальной) пульпотомии не достигнут (рис. 3).

Окончательный диагноз: необратимый пульпит зуба 8.5.

До эндодонтического лечения зуба 8.5 проведена повторная оценка рентгенограммы для определения рабочей длины (рис. 4).

До применения электронного метода (использования апекслокатора) было принято решение работать на длину 10 мм. Особое внимание уделено точке отсчета длины на коронке зуба.

Проведены пульпэктомия зуба 8.5, медикаментозная (гипохлорит натрия, 2,5%) и механическая (preRace 30/06; saf 1.5, 21 мм) обработка на длину 10 мм (рис. 5).

Далее проведена переоценка рабочей длины с помощью апекслокатора и пробы Розенберга. Было принято решение закончить обработку корневых каналов и обтурацию на 12,5 мм (рис. 6).

После завершения обработки системы корневых каналов проведены высушивание и обтурация (с применением пасты на основе гидроокиси кальция «Metapex») (рис. 7–9).

На рис. 10 представлена контрольная рентгенограмма, виден результат проведенного лечения. Зуб 8.5 восстановлен с помощью стандартной стальной коронки.

Оценив вышеописанную информацию, можно сделать вывод, что врач-стоматолог детский при эндодонтическом лечении временных зубов для определения рабочей длины корневых каналов должен использовать данные нескольких методов.

Лучше всего среди клиницистов зарекомендовала себя триада, состоящая из комбинации рентгенологического, электронного методов и пробы Розенберга. Исследования в данной области продолжаются.

Перед детскими стоматологами стоит задача найти и внедрить в практику методику, занимающую минимальное количество времени и не требующую от ребенка (пациента) чрезмерных эмоциональных затрат, а главное, предоставляющую максимально точные данные для реализации надежного и долгосрочного эндодонтического лечения временных зубов.

1. Кузьмина Д.А., Пихур О.Л., Иванов А.С. Эндодонтическое лечение зубов. Методология и технология. — СПб., 2010.

2. Барер Г.М., Антанян А.А. Объективизация клинико-лабораторного метода исследования апекслокаторов // Cathedra. — 2003. — № 7.

4. Бир Р., Бауман М., Ким С. Эндодонтология. — М., 2004.

5. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. — СПб., 2000.

6. Schlepper H. Accurate length determination // DPRE. — 2007, March.

7. Schlepper H. Was ein moderner apexlocator kann // Newsletter. — 2008. — N 2.

8. Wrbas K.T., Ziegler A.A., Altenburger M.J., Schirrmeister J.F. In vivo comparison of working length determination with two electronic apex locators // Int. Endodont. J. — 2007. — Vol. 40. — Р. 133–138.

9. Kumar S.S. et al. A simple model to demonstrate the working of electronic apex locators // Endodontology. — 2004. — Vol. 16.

10. Mounce R. Определение истинной рабочей длины // Endodontic practice. — 2007, март. — С. 17–19.

11. Patiño-Marín N., Zavala-Alonso N.V., Martínez-Castañón G.Al., Sánchez-Benavides N., Villanueva-Gordillo M., Loyola-Rodríguez J.P., Medina-Solís C.E. Clinical Evaluation of the Accuracy of Conventional Radiography and Apex Locators in Primary Teeth // Pediatric Dentistry. — 2011, Jan.-Feb. — Vol. 33, N 1. — Р. 19–22.

12. Neena I.E., Ananthraj A., Praveen P., Karthik V., Rani P. Comparison of digital radiography and apex locator with the conventional method in root length determination of primary teeth. — 2011. — Vol. 29, Is. 4. — P. 300–304.

Статья опубликована в журнале Dental Club. Выпуск №2(14)/2017

Текучие Bulk-Fill-кoмnoзиты предназначены для восстановления слоя дентина реставраций I и II классов. В статье представлена концепция лечения, которая отличается оптимальной техникой изготовления реставрации, высокой эффективностью и хорошей эстетикой, благодаря чему она также прекрасно подходит для детской стоматологии.

Пломбирование поврежденных кариесом жевательных молочных зубов композитами — в сравнении с другими материалами — долгое время считалось очень затратным. С разработкой Bulk-Fill-тexнoлorии ситуация кардинальным образом изменилась. Трудоемкое послойное заполнение полости пломбировочным материалом в большинстве случаев сократилось до формирования всей пломбы всего одним слоем. Вновь разработанный композит Tetric® EvoFlow Bulk Fill предназначен именно для этой цели. В сочетании с другими компонентами производства компании lvoclar Vivadent он позволяет выполнять эффективное лечение юных пациентов.

Различия пломбирования молочных и постоянных зубов

Принципиально — варианты и методы лечения постоянных зубов взрослых пациентов нельзя переносить на детей и молочные зубы без соответствующих изменений. Помимо психологического компонента ведения пациентов большое значение имеют различия в микроморфологии молочных и постоянных зубов. Примечательным является, например, тот факт, что эмаль молочных зубов в самом верхнем слое (30-100 мкм) является апризматичной. То есть этот слой нельзя протравливать фосфорной кислотой. После поверхностного препарирования для формирования ретенционного рельефа достаточно провести менее агрессивную кислотную обработку. Кроме того, дентин молочных зубов отличается наличием более крупных дентинных канальцев. Межканальный дентин имеет меньшую степень минерализации, чем дентин постоянных зубов. Из-за такой структуры дентин молочных зубов можно протравливать фосфорной кислотой не дольше 10 с. В противном случае происходит глубинная деминерализация, которую уже невозможно компенсировать с помощью праймера. Самопротравливающие адгезивы, например, Adhese® Universal, действуют с учетом этой особенности и демонстрируют хорошую прочность сцепления с твердыми тканями молочных зубов.

Адгезив вносит решающий вклад в успех пломбирования. В этой связи следует отметить, что нанесение Adhese Universal с помощью металлической канюли является идеальным вариантом, особенно при пломбировании молочных зубов.

Какие аспекты нужно учитывать при выборе пломбировочного материала?

Композиты, как и компомеры, успешно применяются в клинической практике для лечения молочных зубов. В клиническом исследовании 2006 г. было показано, что Tetric Flow обеспечивает достижение хорошего результата при пломбировании полостей 11 класса молочных моляров. Молочные зубы обладают меньшей устойчивостью к истиранию, чем постоянные зубы. Поэтому пониженная стойкость к абразивному износу, характерная для текучих композитов, не имеет существенного значения.

Tetric EvoFlow Bulk Fill представляет собой текучий композит. Этот материал можно наносить слоем толщиной до 4 мм, причем при пломбировании молочных зубов он не требует нанесения наружного покрывающего слоя. То есть большинство дефектов молочных зубов можно запломбировать за один рабочий этап. Это стало возможным благодаря новому светочувствительному инициатору lvocerin®. Исследования показывают, что даже в сложных условиях — например, расположение полимеризационной лампы под углом, — он обеспечивает полноценную световую полимеризацию пломбировочного материала; интегрированная гарантия надежности очень важна для детской стоматологии. Под светом операционной лампы на рабочем кресле композит твердеет не слишком быстро, что облегчает работу с материалом. Благодаря химическому «Licht-Controllers» стоматолог получает более четырех минут рабочего времени без необходимости уменьшать яркость (8000 люкс) света. В отличие от большинства текучих Bulk-Fill-мaтepиaлoв после полимеризации Tetric EvoFlow Bulk Fill демонстрирует близкую к естественному дентину полупрозрачность и оптимально адаптируется к цвету молочных зубов. Из трех доступных цветов для детской стоматологии лучше всего подходит 1vw.

Как происходит работа в ежедневной клинической практике?

Как и многие взрослые, большинство юных пациентов и пациенток далеко не всегда получают удовольствие от пломбирования и часто не готовы к сотрудничеству. Поэтому лечение нужно проводить достаточно быстро. Ниже на примере конкретного клинического случая мы рассмотрим эффективную технологию пломбирования молочных зубов с помощью Tetric EvoFlow Bulk Fill (рис. 1) .

Рис. 1. Исходная ситуация: зуб 54 с дистальным кариесом.

Для обеспечения чистоты и относительной осушки операционной области используется держатель для губ и щек OptraGate®. Он помогает удерживать полость рта ребенка открытой и отводит мягкие ткани от зубов. Для дополнительной осушки можно использовать ватные тампоны. После препарирования поврежденного зуба и удаления кариеса устанавливается подходящая матрица (рис. 2) . В качестве адгезива применяется Adhese Universal. После нанесения он сушится потоком воздуха и отверждается светом (рис. 3) . Затем проводится пломбирование полости композитом Tetric EvoFlow Bulk Fill (рис. 4) . Канюля аппликатора устанавливается на дно полости, материал выдавливается, и канюля медленно поднимается к поверхности. Эта техника позволяет предотвратить образование пузырей. Tetric EvoFlow Bulk Fill отличается великолепной растекаемостью.

Рис. 2. Препарированная полость с установленной матрицей.

Рис. 3. Адгезив Adhese Universal наносится с помощью ручки VivaPen и воздействует на ткани в течение 20 с; затем он сушится воздухом и отверждается светом в течение 10 с.

Рис. 4. Заполнение полости Tetric EvoFlow Bulk Fill. Излишки можно удалить зондом.

После окончательной световой полимеризации в течение 10 с и удаления матрицы с помощью вращающихся инструментов (тонкозернистое алмазное покрытие, арканзасский камень) осуществляется удаление излишков материала, соответствующее препарирование поверхности и оптимизация морфологии (рис. 5, 6) . Затем следует контроль окклюзии и финишное полирование. Для этого лучше всего подходят силиконовые полировальные инструменты системы OptraPol (рис. 7) . Благодаря высокой концентрации микротонких алмазных зерен они быстро сглаживают поверхность и обеспечивают достижение стабильного зеркального блеска (рис. 8) .

Рис. 5. Световая полимеризация с помощью ВluePhase Style в течение 10 с.

Рис. 6. Полимеризованная пломба после удаления матрицы.

Рис. 7. Полирование пломбы с помощью OptraPol.

Рис. 8. Готовая пломба из Tetric EvoFlow Bulk Fill после нанесения Fluor Protector S на дистальную область зуба 54.

Резюме

Концепция лечения с помощью текучего композита Tetric EvoFlow Bulk Fill в сочетании с другими компонентами впечатляет своей эффективностью. Пломбирование происходит очень быстро. Критические фазы лечения благодаря короткому времени обработки и полимеризации сокращены до минимума. То есть этот материал оптимально подходит для детской стоматологии.

Пульпит у детей

Пульпит — это воспаление нерва зуба. Некоторые считают, что это заболевание бывает только у взрослых, на постоянных зубах, однако на самом деле у детей довольно часто встречается пульпит молочных зубов. Он причиняет сильную боль, и при неправильном лечении может вызвать серьезные неприятные последствия.

Отличия от пульпита взрослых

Строение молочных зубов отличается от постоянных. У них практически нет корней, очень тонкая эмаль и крупная пульпа. Из-за этого кариес гораздо легче и быстрее перетекает в пульпит — ему нужно преодолеть совсем небольшую преграду до зубного нерва.

При этом сами молочные зубы по размерам меньше коренных, и это осложняет лечение — высок риск повредить пульпарную камеру, а очищать каналы очень проблематично.

При этом для детского пульпита характерен очень быстрый переход в хроническую форму. То есть сильная боль продолжается недолго, а затем проходит, однако зуб остается больным и может снова заболеть, спровоцировать воспаление соседних зубов или даже вызвать разрушение зачатка постоянного зуба.

Все эти особенности мешают диагностике и лечению, поэтому важно, чтобы этим занимался именно детский стоматолог, знакомый со спецификой пульпита молочных зубов. У взрослого врача обычно недостаточно опыта и навыков для лечения.

Причины пульпита у детей

Пульпит у детей

Причины пульпита у детей в основном те же, что у взрослых.

Вовремя не вылеченный кариес. Под действием кариеса зуб постепенно разрушается, и бактерии рано или поздно проникают в пульпу, вызывая ее воспаление. Поскольку эмаль и дентин у молочных зубов очень тонкие, кариес иногда может перетечь в пульпит за несколько месяцев или даже недель, то есть очень быстро. Кроме того, ситуация осложняется тем, что родители часто не обращают внимание на детский кариес, так как «зубы все равно скоро выпадут».

Травма молочного зуба. Это часто происходит во время игры — ребенок ударился лицом и зубы вроде бы целы, но на самом деле корень или пульпа повреждены. В итоге из-за травмы пульпит может развиться даже в зубе, который внешне кажется полностью здоровым.

Врачебная ошибка при лечении кариеса. Поскольку пульпа у ребенка находится очень близко к поверхности зуба, во время обычного кариеса легко случайно повредить ткани и вскрыть пульпарную камеру. А даже если травмы не будет, пульпа может воспалиться просто из-за воздействия пломбировочного материала, слишком сильного антисептика и даже перегрева во время лечения. Чаще всего такое происходит, когда ребенка лечит неопытный стоматолог или «взрослый» врач, не привыкший работать с молочными зубами.

Острая инфекция. Иногда бактерии проникают в пульпу не снаружи, а изнутри, через кровь. Такое происходит, если ребенок вдруг заболеет чем-то, например, ангиной. Такой «внутренний» пульпит встречается редко, но нужно знать о его возможности, чтобы вовремя связать недавнюю болезнь и зубную боль.

Симптомы пульпита молочных зубов

Для детского пульпита характерны следующие симптомы.

Сильная боль. Чаще всего она возникает вечером и ночью, либо во время пережевывания пищи и давления. Кроме того, ребенок может отказываться есть горячее и холодное, жаловаться на боль на улице в мороз.

С этим симптомом есть одна проблема — из-за быстрого перехода пульпита в хронический боль может пройти всего за пару дней, так что иногда ребенок просто не успевает пожаловаться, а родители — среагировать.

Кроме того, если боль беспокоит совсем маленького ребенка, он часто не может внятно объяснить, что не так, поэтому нужно ориентироваться на внешние признаки — плач, капризность, отказ от еды.

Заметная кариозная полость на зубе. Это не обязательный признак — иногда внешне зуб цел, но пульпа в нем воспалена. Однако если ребенок жалуется на боль или плохо себя чувствует, а один или несколько зубов повреждены, это признак пульпита.

Расшатывание зуба. Из-за травмы или разрушения пульпы зуб может начать шататься, хотя выпадать ему еще рано.

Повышение температуры и ухудшение общего самочувствия. Особенно часто встречается у маленьких детей, так как они особенно остро реагируют на воспаление.

Отек или припухлость щеки. Встречается не очень часто, но является четким признаком того, что с зубами что-то не так. Это может быть симптом как пульпита, так и периодонтита или периостита — точный диагноз поставит врач.

Все эти симптомы бывают слабыми и невыраженными, иногда даже сам ребенок их игнорирует. Точно диагностировать пульпит может только врач, причем для этого используются различные методы, от простого осмотра до рентгена. Поэтому важно даже в детстве регулярно водить ребенка к стоматологу, чтобы вовремя распознать болезнь.

В каком возрасте встречается пульпит у детей

Некоторые родители считают, что у маленького ребенка не может развиться кариес, не говоря уже о пульпите. Им кажется, что только что прорезавшийся зуб защищен от болезней, поэтому они не осматривают рот ребенка и не водят его к стоматологу.

Однако на самом деле детские зубы очень восприимчивы к болезням. Особенно высок риск развития пульпита в случаях, когда ребенку часто дают сладкое, но даже если не перекармливать малыша сахаром, его зубы все равно могут заболеть.

Даже в два года пульпит может поразить передние молочные зубы. А вот в 3–4 года кариесом и пульпитом чаще поражаются задние жевательные зубы, а передние остаются практически не затронуты воспалением.

Зачем нужно лечить пульпит молочных зубов

Часто родители считают, что молочные зубы лечить вообще не нужно. Если они не беспокоят, их лучше просто не трогать, а если беспокоят — удалить, так как зуб все равно скоро выпадет. Но есть несколько причин, по которым лечить детский пульпит очень важно:

Острое воспаление может перейти на зачаток постоянного зуба, и тот сразу прорежется больным.
Слишком раннее удаление зуба приведет к нарушениям прикуса — молочные зубы сдвинутся на пустое место, и постоянные из-за этого прорежутся неправильно.
Боль в невылеченном зубе может периодически возвращаться и сильно испортить ребенку жизнь, мешать нормально пережевывать пищу.
Потеря зуба на раннем этапе формирования речи может вызвать серьезные логопедические проблемы — ребенок не сможет нормально произносить отдельные звуки.

По всем этим причинам даже молочные зубы нуждаются в лечении.

Лечение пульпита у детей

Существует несколько способов вылечить пульпит молочного зуба.

Классическая девитальная ампутация

Сейчас этот метод считается устаревшим, но его все еще используют в некоторых клиниках, особенно в бесплатных государственных стоматологиях. Суть этого метода заключается в следующем:

Врач высверливает кариозные ткани, вскрывает пульпу и наносит на него специальную пасту, которая убивает нерв. Раньше использовали пасты с мышьяком — они убивали нерв за двое суток, но были не очень полезны для здоровья. Сейчас используют более безопасные средства, но на убийство нерва им требуется неделя.
Когда нерв убит, в зуб закачивают специальную смесь для мумификации пульпы. Иногда пульпу частично извлекают.
В последний визит врач устанавливает постоянную пломбу.

У взрослых этот метод сейчас практически не применяется, так как зуб после него сереет, а пульпа может сновать воспалиться. Однако при лечении молочных зубов метод имеет право на использование, так как молочный зуб все равно быстро выпадет, и пульпит не успеет возникнуть повторно.

Главное преимущество этой методики — простота и дешевизна. Лечение может осуществить практически любой стоматолог, так что в редких случаях применение этого метода оправдано. Но чтобы не подвергать детский организм стрессу, лучше использовать другие методы лечения.

Витальная экстрипация пульпы

Этот метод сегодня существует благодаря появлению современных мощных анестетиков. Именно он чаще всего используется для лечения пульпита у взрослых, и нередко применяется на детях.

Суть методики заключается в том, что под мощным обезболиванием живая пульпа полностью удаляется из всех корневых каналов зуба. После этого каналы тщательно обрабатываются, а затем пломбируются специальной пастой.

У взрослых для пломбирования используется гуттаперча, но она не рассасывается со временем — в детском зубе это помешало бы его выпадению. Поэтому детям каналы пломбируют цинкэвгеноловой пастой, которая будет постепенно растворяться вместе с корнями.

Этот метод хорош, но требует особого мастерства врача, а также применения дорогостоящих материалов и инструментов. Поэтому лечение пульпита этим способом редко предлагают в государственных клиниках, а в платных оно может стоить несколько тысяч за один зуб.

Витальная ампутация

Это очень редкий метод, так как он применим только в самом начале возникновения пульпита. То есть нужно бежать к врачу сразу же, как ребенок пожалуется на боль в зубе — только тогда этот метод будет эффективен.

Его суть заключается в том, что под анестезией у зуба удаляют только воспаленный участок нерва. На остальной нерв накладывают антисептическое и противовоспалительное лекарство, а затем все тщательно пломбируют. Эта методика позволяет частично сохранить пульпу и продлить срок службы зуба, но при ее использовании высок риск повторного пульпита.

Профилактика детского пульпита

Лечить пульпит молочных зубов непросто и дорого, так что лучше всего будет его не допускать. В этом помогут следующие профилактические меры:

С прорезывания самого первого зуба начать гигиену полости рта, и постепенно приучать к ней ребенка.
Чистить детские зубы специальными пастами, с соответствующим возрасту содержанием фтора.
Не давать ребенку слишком много сладкого, особенно сладких напитков. Опаснее всего поить ребенка сладостями из бутылочки — из-за этого передние зубы часто поражаются кариесом, а затем и пульпитом.
Следить, чтобы в рационе ребенка было много свежих овощей и фруктов. Особенно полезны твердые продукты — они укрепляют зубы и помогают удалять налет.
Каждые полгода водить ребенка к стоматологу на профилактические осмотры, чтобы врач вовремя мог заметить и вылечить кариес.
При первых же признаках даже легкого поражения зубов не пускать процесс на самотек, а вести ребенка в стоматологию.

Эти меры помогут вам предотвратить пульпит и сохранить молочные и постоянные зубы ребенка здоровыми.

Читайте также: