Кариес височной кости лечение

Опубликовано: 15.04.2024

Если острое воспаление среднего уха — это в первую очередь боль, то хроническое воспаление – это необратимые нарушения слуха. По этой причине для лечения среднего отита необходимо своевременно обратиться к специалисту. Острый отит, затянувшийся на 4 и более недель, — это риск перехода воспаления в хроническую стадию.

Наши врачи

Как развивается хронический отит?

Хронический средний отит — это хроническое воспаление барабанной полости (иногда с поражением костных стенок – кариесом), которое характеризуется снижением слуха и периодическим гноетечением.

Развитие болезни можно представить в три этапа:

в результате инфицирования в барабанной полости образуется гнойное отделяемое, появляется боль ухе;
накапливаясь, гной постепенно деформирует барабанную перепонку, вплоть до ее разрыва (перфорации);
при наличии перфорации барабанной перепонки снижается слух, гной может изливаться в наружный слуховой проход.

После образования перфорации боль перестает беспокоить, так давление в барабанной полости снижается. Однако это не значит, что не нужно обращаться к врачу – воспаление не прошло.

Особенно опасен средний отит у детей, риск перехода в хронический процесс в этом возрасте очень высок. Потому маленьким пациентам желательно оказаться на приеме у специалиста на самой ранней стадии воспаления.

Что может провоцировать хронический средний отит?

Возможные причины развития хронического воспаления среднего уха:

частые воспаления носоглотки;
недолеченные риниты, синуситы, фарингиты, отиты;
дефекты ЛОР-органов (в т.ч. искривленная перегородка носа, спайки в ушах);
травмы головы, которые привели к повреждению барабанной перепонки.

Причиной развития хронического отита у взрослых и детей может быть устойчивость патогенных микроорганизмов к антибиотикам, которые применялись при лечении острого воспаления. Специалисты отмечают увеличение риска инфицирования среднего уха при отсутствии лечения обычной простуды (ОРВИ), при беременности, заболеваниях крови, при иммунодефиците.

Симптомы хронического отита

Наиболее часто встречающиеся признаки хронического отита:

выборочное ухудшение слуха (слабая восприимчивость высоких тонов);
шум и тяжесть в голове;
периодические гнойные выделения из уха;

Боль в ухе может быть слабовыраженной и непостоянной. В некоторых случаях боль отсутствует.

Различают хронический отит двух типов.

С большой перфорацией в центральной части перегородки — мезотимпанит. Для этого вида отита характерен гной без запаха и цветных примесей (кроме кровянистых), а также значительное снижение слуха.
Без существенного снижения слуха и с краевой перфорацией барабанной перепонки развивается эпитимпанит. Гнойные выделения при этом отите с резким неприятным гнилостным запахом и более густой консистенции. Эпитимпанит опасен тем, что происходит кариес костных стенок барабанной полости и развитие связанных с этим осложнений.

Осложнения при эпитимпаните

Незначительное снижение слуха и отсутствие болевого синдрома зачастую приводит к поздней диагностике. В этом коварство эпитимпанита, он может привести к развитию:

внутричерепного воспаления, в том числе, абсцесса головного мозга;
менингита;
воспаления внутреннего уха;
парезу лицевого нерва; мастоидиту (гнойное воспаление сосцевидного отростка височной кости).

Диагностика среднего отита

При подозрении на отит следует обратиться к отоларингологу. В диагностике среднего отита важно собрать анамнез заболевания, провести осмотр ЛОР органов, для установления типа заболевания возможно проведение дополнительных исследований:

осмотр ушного канала под микроскопом для локализации зоны разрыва перепонки;
взятие выделений из наружного слухового прохода для лабораторного исследования;
рентген височных костей (при подозрении на эпитимпанит);
компьютерная томография (позволяет получить точную картину состояния костной стенки барабанной полости).

Лечение воспаления среднего уха

Быстрого лечения хронического отита не существует. Терапия занимает от одного до шести месяцев. В современной практике применяются комплексные программы лечения, которые могут включать:

медикаментозное воздействие;
физиотерапию;
соблюдение режимных рекомендаций врача;
хирургическое воздействие.

С целью удаления гноя назначаются процедуры промывания уха. Для купирования бактериального воспаления назначается местная противовоспалительная и антибактериальная терапия, в том числе в виде ушных капель (выбирать капли самостоятельно, без рекомендации врача – огромный риск!). При тяжелом течении хронического отита взрослым антибиотики могут вводиться через катетер в барабанную полость или внутримышечно. В отдельных случаях применяют гормональные средства.

Из физиотерапевтических методов применяется лазерная, ультрафиолетовая терапия или воздействие импульсными токами.

Оперативное лечение чаще всего проводят при эпитимпаните. В случае необходимости операции на обоих ушах следует начинать лечение с того уха, которое слышит хуже. Во время вмешательства проводится:

ревизия и обработка слухового канала и барабанной полости (удаляется гной, образования);
чистка и обработка костных стенок;
пластика барабанной перепонки.

Пластику барабанной перепонки рекомендуется проводить при перфорации во избежание повторного инфицирования барабанной полости. Операция проводится под местным или общим обезболиванием. Реабилитация длительная, может занять до года, в послеоперационном периоде нельзя совершать авиаперелеты и пользоваться усилителями громкости на оперированном ухе.

Лечение хронического среднего отита – сложный длительный процесс. Чем раньше вы обратитесь с проблемой к специалисту-оториноларингологу, тем меньшим будет срок лечения.

Не откладывайте диагностику воспаления среднего уха, при первых признаках заболевания запишитесь на прием к оториноларингологу ЦЭЛТ. В нашем центре есть все необходимое для выявления опасных болезней области оториноларингологии и сурдологии на ранних стадиях.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10
Эпидемиология
Причины
Факторы риска
Патогенез
Симптомы

Формы
Осложнения и последствия
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
К кому обратиться?
Профилактика
Прогноз

Чаще всего холестеатома определяется как разновидность эпидермоидной кисты, которая локализуется в среднем ухе и сосцевидном отростке височной кости черепа. Так что гистологически это не опухоль. По МКБ-10 данное патологическое образование среднего уха имеет код H71.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По оценкам экспертов Европейской академии отологии и нейроотологии (EAONO), в мировом масштабе из более 20 млн. человек с хроническим воспалительными заболеваниями ушей холестеатому имеют до 25% пациентов. [1]

Распространенность приобретенной холестеатомы оценивается в 95-98%; на долю врожденной приходится 2-5% случаев.

Статистика ежегодного выявления данного образования в среднем ухе: на 100 тыс. детей – в среднем три случая и девять случаев на такое же количество взрослых. В Соединенных Штатах в одном исследовании сообщалось о шести холестеатомах на 100 000 человек. Средний возраст детей, у которых была диагностирована приобретенная холестеатома, составил 9,7 года. Приобретенные холестеатомы примерно в 1,4 раза чаще возникают у мужчин по сравнению с женщинами. Одно английское исследование показало повышенную заболеваемость холестеатомой в социально-экономически неблагополучных районах, предполагая, что заболеваемость приобретенной холестеатомой выше среди пациентов с низким доходом, хотя необходимы дополнительные исследования в этой области. [2]

Причины холестеатомы

По происхождению холестеатомы подразделяются на первичные (врожденные), вторичные (приобретенные, образующиеся в любом возрасте) и идиопатические (когда точно определить этиологию невозможно). [3]

Специалисты называют такие ключевые причины наиболее распространенной вторичной формы данной патологии, как перфорация барабанной перепонки воспалительной, травматической или ятрогенной этиологии; экссудативный средний отит и гнойный отит, точнее, хронический гнойный средний отит.

Среди этиологических факторов также выделяется гнойное воспаление среднего уха, которое развивается в надбарабанной (эпитимпано-антральной) области – эпитимпанит с холестеатомой.

Часто холестеатома – результат проблем со слуховой (евстахиевой) трубой: нарушения ее функции, обусловленного воспалением – тубоотитом или инфекциями среднего уха и околоносовых пазух.

Врожденная форма холестеатомы – достаточно редкий диагноз. Первичное кистозное образование неповрежденной барабанной перепонки (membrana tympani), как правило, образуется в ее слабо натянутой части (pars flaccida), но может возникать в среднем ухе (около улитковидного отростка барабанной полости или вблизи евстахиевой трубы), а также в прилегающих костях черепа. [4]

Врожденная холестеатома у ребенка – гетеропластическое эпидермоидное образование, сформированное во время внутриутробного развития. Более чем в половине случаев у детей и подростков такое образование выявляется при обращении к отоларингологу по поводу снижения слуха.

Факторы риска

В отиатрии факторы риска развития холестеатомы принято связывать с частыми острыми инфекционными и хроническими заболеваниями среднего уха; прободением и другими повреждениями барабанной перепонки; нарушением проходимости слуховых труб (нередким при наличии в анамнезе хронического назофарингита, аллергического ринита или увеличенных аденоидов); некоторыми отологическими процедурами (например, дренажом среднего уха тимпаностомическими трубками). [5]

Повышен риск развития данной патологии у детей с аномалиями развития уха, которые отмечаются при врожденных синдромах Тричер Коллинза, Крузона, Гольденхара, а также бывают у детей с синдромом Дауна, Джесснера-Коула и волчьей пастью.

Патогенез

На вид холестеатома представляют собой белесо-перламутровое упругое образование овальной формы – тонкостенную кисту, содержащую слоистые воскообразные или казеозные кератиновые обломки (называемые медиками кератиновым мусором). А внутри врожденной холестеатомы гистологически обнаруживаются ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия экзодермального происхождения. [6]

Исследуя клинику, этиологию и патогенез данного образования, отиатры и отоневрологи выдвигают разные теории формирования холестеатомы.

Согласно наиболее убедительной версии, механизм образования врожденной холестеатомы обусловлен аномальным перемещением клеток мезенхимы дорсальной части нервного гребня при закладке глоточных дуг и зачатка среднего уха в период эмбриогенеза или при образовании слухового прохода и барабанной перепонки плода на ранних сроках гестации. Другая гипотеза предполагает проникновение в пространство среднего уха клеток внезародышевой экто и мезодермы амниона. [7]

Одна из теорий, объясняющих появление приобретенных холестеатом, связывает усиленное ороговения эпителия слизистой оболочки среднего уха с воспалительной реакцией, приводящей к высвобождению циклооксигеназы-2, интерлейкинов, факторов роста эндотелия сосудов и эпидермального роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных кератиноцитов. Кроме того, исследователи выяснили, что остеокластическая резорбция слуховых косточек среднего уха или кости сосцевидного отростка при формировании холестеатомы происходит из-за воздействия простагландинов, коллагенолитических и лизосомальных ферментов, которые синтезируются соединительной (грануляционной) тканью, образующейся около костных структур,

Согласно другой теории, в случаях дисфункции евстахиевой трубы отрицательное давление в среднем ухе втягивает барабанную перепонку внутрь (к слуховым косточкам) с образованием складки (так называемого ретракционного кармана), которая заполняется отслоившимися клетками ороговевшего плоского эпителия и превращается в кисту.

Еще одна теория предполагает, что при перфорации барабанной перепонки происходит распространение (миграция) плоского эпителия, выстилающего наружный слуховой проход, в полость среднего уха, то есть его прорастание по краям дефекта мембраны.

Симптомы холестеатомы

Как показывает клиническая практика, холестеатомы, особенно врожденные, долгое время могут быть латентными, а появляющиеся симптомы касаются, как правило, только одного уха.

В случае приобретенной холестеатомы первые признаки проявляются постоянной или периодической отореей – водянистыми выделениями из уха, которые при наличии инфекции могут быть гнойными (с неприятным запахом), а иногда и кровянистыми. При запущенном воспалении среднего уха может быть ушная боль. [8]

По мере увеличения кистозного образования список жалоб пациентов расширяется и включает:

ощущение дискомфорта и давления в одном ухе;
тиннитус (постоянный шум или звон в ухе);
головную боль;
головокружение;
боль в ухе или в заушной области;
односторонняя гипоакузия (тугоухость);
мышечную слабость на одной стороне лица (в редких случаях).

При этом степень выраженности симптоматики варьируется, и у некоторых пациентов может быть лишь незначительные ощущения дискомфорта в ухе.

Кроме всех перечисленных симптомов, при холестеатоме мостомозжечкового угла, достигшей значительных размеров, наблюдается непроизвольное сокращение мышц лица и прогрессирующий паралич лицевого нерва.

Формы

Различают виды холестеатомы и по месту их образования. Холестеатома наружного уха диагностируется редко, но способна распространяться на барабанную перепонку, среднее ухо или сосцевидный отросток, также возможно поражение расположенного в височной кости (os temporale) канала лицевого нерва.

Холестеатома наружного слухового прохода – кистозная масса в области поврежденного кортекса кости в стенке костного отдела наружного слухового прохода (meatus acusticus externus).

Холестеатома среднего уха или холестеатома барабанной полости (которая находится в центре среднего уха – между барабанной перепонкой и внутренним ухом) в большинстве случаев является осложнением хронического отита.

Врожденная холестеатома височной кости возникает в ее сосцевидном отростке (processus mastoideus) или в сращенной с ним тонкой барабанной части (pars tympanica), которая ограничивает наружный слуховой канал и слуховое отверстие. Если кистозное образование формируется в расположенном за ушной раковиной и имеющем воздухоносные полости отростке височной кости черепа, то диагностируется холестеатома сосцевидного отростка.

Полость среднего уха с барабанной мембраной находятся в каменистой (петрозной) части височной кости, которую из-за трехгранной формы назвали пирамидой. Часть ее передней поверхности является верхней стенкой (крышей) барабанной полости. И это место, где может формироваться холестеатома пирамиды височной кости, то есть ее каменистой части (pars petrosa). А холестеатома верхушки пирамиды височной кости означает ее локализацию в обращенной кверху передней поверхности пирамиды, где находится полуканал евстахиевой трубы.

Верхняя стенка барабанной полости среднего уха отделяет его от полости черепа, и если образовавшаяся в среднем ухе или пирамиде височной кости холестеатома распространяется в мозг – через надкрылья средней черепной ямки – может наблюдаться холестеатома мозга, которую специалисты относят к отогенным внутричерепным осложнениям.

А холестеатома мостомозжечкового угла – это врожденное образование, медленно растущее в заполненном ликвором пространстве между стволом мозга, мозжечком и задней поверхностью височной кости.

Специалистами определяются стадии холестеатомы среднего уха: холестеатомы pars flaccida (слабо натянутой части барабанной мембраны), холестеатомы натянутой части (pars tensa); холестеатомы врожденной и вторичной (при перфорации барабанной перепонки).

На I стадии холестеатома локализована в одном месте; на II стадии могут быть затронуты две структуры или больше; при III стадии имеются внечерепные осложнения; IV стадия определяется при внутричерепном распространении образования. [9]

Осложнения и последствия

Агрессивный рост холестеатомы – в том числе, врожденной – может вызывать опасные последствия и осложнения:

разрушение цепи слуховых косточек с нарушением слуха (кондуктивной или смешанной тугоухостью);
разрушение стенки костной части наружного слухового прохода и эрозия стенок барабанной полости;
развитие воспалительного процесса и его распространение на окружающие области, включая внутреннее ухо (лабиринт). Из-за проникновения холестеатомы в лабиринт может возникать его воспаление (лабиринтит), а также фистула (свищ) внутреннего уха.
Распространение образования за пределы уха может привести к:
обтурации антрума (пещеры) сосцевидного отростка височной кости, что чревато его воспалением – мастоидитом;
тромбозу кавернозного синуса твердой оболочки головного мозга;
развитию гнойного менингита;
внутричерепному (эпидуральному или субдуральному) абсцессу;
абсцессу мозга.

Диагностика холестеатомы

Клиническая диагностика холестеатомы проводится в ходе тщательного исследования уха.

Для этого используется инструментальная диагностика:

Проводится проверка слуха (с помощью аудиометрии или импедансометрии).

Выявление или визуальное подтверждение холестеатомы требует компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При подозрении на холестеатому всем пациентам должна проводиться диффузионно-взвешенная МРТ. Холестеатома на МРТ (на T2-взвешенных изображениях во фронтальной и аксиальной плоскостях) имеет вид гиперинтенсивной (яркой) область.

А холестеатома среднего уха на КТ визуализируется в виде резко очерченного скопления однородных мягких тканей (пониженной плотностью) в полости среднего уха, но из-за низкой специфичности компьютерной томографии отличить ее от окружающей костные структуры грануляционной ткани практически невозможно. Однако КТ показывает все костные изменения, в том числе, дефекты слуховых косточек и эрозию височной кости, поэтому это обследование необходимо для планирования операции по удалению данного образования.

Отличить врожденную холестеатому от приобретенной трудно, так что при диагностике, в первую очередь, учитывается анамнез и клинические признаки.

Дифференциальная диагностика

Очень большое значение имеет дифференциальная диагностика холестеатомы с кератозом и эрозивной опухолью наружного слухового прохода, атеромой и аденомой среднего уха, эозинофильной гранулемой, ото и тимпаносклерозом, гломангиомой барабанной полости, эктопической менингиомой, плоскоклеточной карциномой.

К кому обратиться?

Лечение холестеатомы

Чтобы подавить воспаление в случаях вторичной холестеатомы, проводится лечение, которое предполагает очистку уха, прием антибиотиков и применение ушных капель. Все подробности в публикациях:

Лекарства, способного убрать данное образование, не существует, поэтому единственный способ – хирургическое лечение, тактика которого определяется стадией заболевания на момент операции.

Обычно путем мастоидэктомии (вскрытия воздушных ячеек сосцевидного отростка височной кости) проводится удаление холестеатомы. Стандартизированной микрохирургической процедурой является мастоидэктомия вниз по стенке канала (противопоказанная детям) – модифицированная радикальная мастоидэктомия с удалением костной стенки наружного слухового прохода (также требующая реконструкции барабанной перепонки). Другая методика – мастоидэктомия вверх по стенке канала, в ходе которой удаляют все пневматизированные участки сосцевидного отростка с сохранением задней стенки слухового прохода. [10]

Одновременно хирурги могут проводить тимпанопластику – восстановление барабанной перепонки (хрящевой или мышечной тканью другой части уха).

Обследование для операции удаления холестеатомы заключается в рентгенографии и КТ уха и височной кости, ЭКГ. Также необходимо сдать анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость).

Сколько времени идет операция по удалению холестеатомы? Средняя продолжительность такого хирургического вмешательства, производимого под общим наркозом, составляет два-три часа.

В послеоперационный период (в течение нескольких недель) пациентам нельзя снимать повязку (до разрешения врача); рекомендуется спать с приподнятой головой (так будет уменьшаться отек и улучшать отток экссудата из полости уха); следует избегать попадания воды в прооперированное ухо, физических нагрузок и авиаперелетов. [11]

Достаточно часто даже успешно проведенная операция не способна предотвратить рецидив холестеатомы, который отмечается в 15-18% случаев у взрослых и в 27-35% случаев у детей.

Учитывая это, через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства проводится ревизия после удаления холестеатомы – оперативным путем или с помощью МРТ. По некоторым данным, почти в 5% случаев возникает необходимость в повторной операции. [12]

Профилактика

Предупредить формирование врожденной холестеатомы невозможно, а профилактика вторичного эпидермоидного образования среднего уха – своевременное выявление и лечение его воспалительных заболеваний.

Прогноз

В целом, прогноз холестеатомы зависит от ее локализации, этологии, стадии развития и возраста пациента.

Практически всегда данное образование можно удалить, но его неконтролируемое увеличение может вызвать серьезные проблемы, в первую очередь, со слухом.

На вопрос, дают ли инвалидность при холестеатоме, специалисты отвечают так. Данный диагноз в перечне, дающем право на оформление инвалидности, отсутствует, но существует инвалидность по слуху, в том числе при гипоакузии третьей степени – при условии, что ее компенсация с помощью слухового аппарата недостаточна для полноценной профессиональной деятельности.

Несмотря на часто встречающееся расширение антрума при осложненном хроническом отите, определение этого симптома по рентгенограмме в боковой проекции очень затруднительно, с одной стороны, из-за наложения на область антрума тени ядра лабиринта, а с другой—из-за склерозирования и уплотнения кости в области основания пирамиды, объясняемых костной реакцией на длительный воспалительный процесс.

Поэтому для надлежащего рентгенологического исследования антрума необходимо вслед за боковым снимком височной кости производить снимок в аксиальной проекции. В случае неудачи или трудности выполнения аксиальной проекции мы рекомендуем использовать боковую проекцию со смещением лабиринта книзу (по Лисгольму) или со смещением лабиринта кпереди (по Ланге-Зонненкальбу).

Аттик, его латеральная стенка и aditus ad antrum лучше всего выявляются на рентгенограмме височной кости в аксиальной проекции. Этот снимок должен производиться с особой тщательностью, так как проекционные искажения из-за погрешностей в укладке головы создают неправильные представления об их анатомическом строении. О деструктивных изменениях в области латеральной стенки можно судить по усилению просветления в области наружного слухового прохода, отсутствию теней слуховых косточек и одновременному расширению полости аттика.

При частичном кариесе слуховых косточек можно видеть остатки их в виде небольших, иногда едва заметных теней. Признак отсутствия теней слуховых косточек еще не является доказательством их разрушения, так как на аксиальных рентгенограммах нормальной височной кости они далеко не всегда дифференцируются. Признак частичного их нарушения более убедителен.

Двухосевое исследование латеральной стенки аттика стало возможным благодаря применению томографии височной кости. Этот метод позволил получить тангенциальное изображение стенки в виде тонкой, наклонно стоящей теневой линии, отделяющей полость аттика от наружного слухового прохода. При значительной деструкции латеральной стенки аттика, обусловленной эпитимпанитом или холестеатомой, теневая линия стенки на томограмме полностью или частично исчезает, но может казаться интактной при незначительном и ограниченном кариозном процессе.

К определению симптома расширения аттика при хроническом эпитимпаните следует относиться с большой осторожностью. Правильное суждение вытекает из сопоставления клинических и рентгенологических данных и сравнения рентгенограмм обеих височных костей. Мы уже указывали выше, что ошибочное представление о расширении аттика можно получить при большой величине наружного слухового прохода, не столь редко наблюдающемся анатомическом варианте. Высота самого аттика в норме также колеблется в больших пределах.

Деструктивные костные изменения при осложненном хроническом отите могут локализоваться также в других участках среднего уха. Так, в стадиях резкого обострения хронического отита может возникнуть костная узура в области крыши антрума или костного ложа синуса, а также в стенках сохранившихся клеток периантральной области и сосцевидного отростка. Признак нерезкости и частичного исчезновения контура крыши или плотного теневого контура синуса на рентгенограмме в боковой проекции в сочетании с клиническими симптомами является достаточно убедительным для предполагаемых деструктивных изменений в этой области.
Майер указывает, что отрицательные рентгенологические данные в подобных случаях еще не доказывают отсутствия поражения крыши или костного ложа синуса.

При наличии некоторого количества клеток в периантральной области и сосцевидном отростке в стадии обострения процесса, иногда спустя много лет после начала заболевания, может наблюдаться состояние, близкое к клинической картине острого мастоидита. На рентгенограмме височной кости в боковой проекции у таких больных обнаруживается один или несколько очагов деструкции в виде участков просветления с нерезкими очертаниями.

В отличие от рентгеновской картины, наблюдаемой при остром мастоидите, здесь реже можно видеть крупные солитарные очаги, окруженные рарефицированной костью сосцевидного отростка. Последний в значительной своей части лишен клеток и на участках, граничащих с очагами деструкции, имеет компактное, плотное строение. Уплотнение, склерозирование кости являются ответной реакцией последней на длительное воспаление и почти всегда типично для рентгеновской картины хронического отита и хронического мастоидита.

Эпитимпанит – это заболевание, для которого характерно развитие воспалительного процесса в полости среднего уха.

В результате такого патологического процесса происходит разрушение слуховых косточек, участвующих в проведении звука к структурам внутреннего уха. Воспалительный процесс характеризуется задержкой оттока гнойного содержимого из надбарабанного пространства вследствие большого количества складок и карманов слизистой в данной области.

Кроме того, распространение инфекции грозит развитием гнойных осложнений во внутричерепном пространстве, лабиринте внутреннего уха, тромбоза венозных синусов. Такие осложнения характерны, как правило, для поражения надбарабанного пространства. Нередко наблюдается перфорация барабанной перепонки, делающей внутренние отделы уха беззащитными перед инфекционными агентами. Чаще происходит краевая перфорация, при которой патологическое отверстие может располагаться переднем или заднем ее отделе.

Причины и факторы риска развития эпитимпанита

При попадании инфекционного возбудителя в полость среднего уха происходит разрушение слизистой оболочки и костной ткани молоточка, наковальни и стремечка. Наблюдается так называемый остеит и кариес кости с развитием грануляционной ткани. Разрушение цепи слуховых косточек приводит к тугоухости, состоянию, которое характеризуется выраженным снижением слуха. Кроме того при эпитимпаните часто развивается холестеатома, представляющая собой деструктирующее образование из ороговевающих эпителиальных клеток. Это псевдо-опухолевое образование имеет характерную жемчужную поверхность. Необходимо дифференцировать холестеатому, возникающую при воспалительном процессе, от истинной опухоли.

Грануляции и холестеатома легко кровоточат при прикосновении во время отоскопии. Кариозный процесс нередко захватывает участки височной кости.

При развитии эпитимпанита могут появляться полипы, располагающие в просвете наружного слухового прохода и имеют вид гроздьевидной опухоли.

Обострению вялотекущих эпитимпанитов могут содействовать заболевания, приводящие с снижению иммунитета. Это может быть острое респираторное вирусное заболевание, обострение хронических заболеваний.

Симптомы эпитимпанита

Признаками развития такого заболевания как эпитимпанит может становиться следующее:

снижение слуха на стороне поражения прогрессирующее и граничащее с глухотой;
неприятный запах, появляющийся вследствие разложения вещества кости. При таком патологическом процессе вырабатываются такие вещества как скатол, индол;
боль в области темени или виска на стороне поражения;
ощущение давления в ухе;
ощущение тяжести в половине головы;
головокружение и нистагм сопровождают поражение стенки лабиринта полукружного канала;
появление отделяемого из наружного слухового прохода нередко с примесью крови. Часто выделения являются обильными и имеют зловонный запах. Иногда появляется крошковидное отделяемое;
иногда может наблюдаться самопроизвольное вылечивание эпитимпанита, которое необходимо дифференцировать от формирования рубцовых сращений, препятствующих оттоку гноя.

Диагностика эпитимпанита

Для диагностики эпитимпанита важен тщательный сбор анамнеза заболевания, а также некоторые исследования:

отоскопия – позволяет осмотреть слуховой проход, обнаружить признаки воспалительного процесса, перфорацию барабанной перепонки, холестеатому, отложения грануляционной ткани. Для постановки точного диагноза может использоваться операционный микроскоп, отоскопическая лупа, увеличительная воронка Зигле;

рентгенологическое исследование костей черепа - особенное внимание уделяется снимкам височной кости, которые помогают оценить распространенность патологического процесса.

Лечение эпитимпанита

Раннее выявление и грамотное лечение эптимпанита имеет большое значение для сохранения слуха и препятствия развитию осложнений воспалительного процесса.

Хирургическое лечение эпитимпанита проводится при развитии внутричерепных осложнений, появлении признаков пареза лицевого нерва, остемиелита сосцевидного отростка височной кости. Показанием к проведению операции также становится развитие лабиринтита, стойкого кариозного процесса. Хирургическому удалению подлежат холестеатомы и полипы слухового канала.

Радикальное оперативное вмешательство при эпитимпаните нередко подразумевает проведение общеполостной операции, подразумевающей санацию полости уха. При этом таком хирургическом методе лечения надбарабанное пространство, барабанная полость, пещера с оставшимися участками сосцевидного отростка и наружных слуховой проход подлежат объединению в общую полость. Для обеспечения хорошего результата оперативного лечения и предупреждения рецидивирования воспалительного процесса сохраняется только задневерхняя стенка костной части наружного слухового прохода и кость в районе прохождения слухового нерва.

Тимпанопластика является современным способом лечения эпитимпанита, при котором улучшить слух, удалив при этом ткани, пораженные патологическим процессом. Врачи успешно проводят восстановление слуховых косточек, барабанной перепонки, барабанной полости. Показаниями к проведению оперативного вмешательства становятся поражения лицевого нерва, нагноительные осложнения в полости черепа или внутри лабиринта.

Консервативное лечение эпитимпанита применяется в случае отсутствия осложнений заболевания, перфорации барабанной перепонки, которая позволяет санировать полость уха, удалять полипы, холестеатому посредство промывания. Грануляции могут удаляться посредством химического прижигания специальными препаратами. Также патологическую ткань можно извлечь кюреткой.

Медикаментозное лечение эпитимпанита заключается в использовании ушных капель, обладающих антисептическими свойствами. Кроме того проводится введение в барабанную полость антибактериальных растворов, глюкокортикоидных препаратов. Эффективно также использование протеолитических ферментов, которые позволяют размягчить и лизировать сгустки фибрина, гноя, масс холестеатомы. Такое лечение препятствует развитию рубцовых сращений в слуховом проходе, возникающих в результате поражение воспалительным процессом слизистой оболочки из-за выделения фибрина.

Проводится удаление полипов при помощи режущей ушной петли, что дает возможность иссечь образование без развития осложнений. Манипуляция проводится с использованием местного обезболивания растворами анестетиков, закапываемых в слуховой проход. Также в удалении полипов используются коагулирующие препараты, которые наносятся на поверхность образования и вызывают его отторжение.

При локальном поражении только некоторых слуховых косточек используется избирательное их удаление. Так в ходе микрохирургического вмешательства может удаляться головка молоточка, наковальни.

После лечения эпитимпанита, пациентам как правило показано приобретение слуховых аппаратов.

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

Данная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более агрессивным, по сравнению с мезотимпанитом, течением. Это связано с тем, что при эпитимпаните, наряду с морфологическими изменениями, характерными для мезотимпанита, наблюдается также поражение костных структур среднего уха. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома (эпидермальное образование), также вызывающая выраженные деструктивные изменения костных структур среднего уха. Различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление является условным, так как чаще всего в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие изменения.

Гнойно-кариозная форма эпитимпанита характеризуется наличием воспалительно-деструктивных изменений костной ткани разной степени выраженности, чаще всего в области латеральной стенки аттика и в пещере с распространением на ту или иную часть сосцевидного отростка.

Иная картина при холестеатомной форме эпитимпанита . Холестеатома представляет собой опухолевидное образование белесоватого цвета с перламутровым блеском, обычно имеющее эпи-дермальную оболочку - матрикс, плотно прилежащую к кости и нередко врастающую в нее. Основу холестеатомы составляет плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада.

Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха на его костные стенки, что становится возможным при краевой перфорации барабанной перепонки. В этих условиях между кожей слухового прохода и барабанной полостью нет преграды в виде остатков барабанной перепонки; вросший таким образом эпидермис является оболочкой холестеатомы - ее матриксом. Эпидермальный слой постоянно нарастает, отторгаясь и наслаиваясь друг на друга, скапливается в барабанной полости, образуя опухолевидное образо¬вание из концентрически наслоенных слоев слущенного эпителия. Процесс продолжается годами, образуя опухолевидное образование больших размеров.

Постепенно увеличиваясь, холестеатома заполняет аттик и ант-рум и разрушает своим давлением (одновременно с кариесом) окружающую кость - сосцевидный отросток, нередко с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса, лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным.

Такому течению процесса способствует постоянное давление массы холестеатомы, воздействие на костную ткань химических компонентов холестеатомы и продуктов ее распада. Исследования показали, что агрессивная сущность холестеатомы определяется совокупностью факторов, включающих ее локализацию в замкнутых полостях среднего уха, биохимические особенности ее содержимого, исполняющего роль индуктора и катализатора воспалительных реакций и являющегося очагом инфекции, преимущественно анаэробной.

Клиническая картина. Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в аттике, и это ведет к задержке гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно-кариозный процесс - выделения из уха. Выделения обычно гнойные, с резким гнилостным запахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или «крошковидных» масс.

При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпа-нита определяется перфорация в расслабленной части барабанной перепонки и вялотекущий остит латеральной стенки аттика . В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латеральную стенку аттика, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края перфорации ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается сочленение между наковальней и молоточком, присоединяется также поражение звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевидную связку основания стремени.

Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может многие годы протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь периодически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша аттика, антрума или костное ложе сигмовидного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспаления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболочка, т.е. сформировалось внутричерепное осложнение - ограниченный пахименингит (или экстрадуралъный абсцесс). При очередном обострении воспалительного процесса может произойти генерализация инфекции с развитием менингита, синустромбоза, сепсиса, абсцесса мозга, которые являются смертельно опасными заболеваниями. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмешательство сразу при обнаружении кариеса в полостях среднего уха.

Боль в ухе и головная боль, шаткость походки указывают на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами. Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы горизонтального полукружного канала. Разрушение костной стенки фаллопиева канала приводит к развитию пареза лица. Появление этих признаков у больного хроническим гнойным эпитимпанитом является показанием к срочной операции.

Читайте также: