Клинический случай лечения пульпита

Опубликовано: 15.04.2024

Болезненные ощущения после лечения пульпита могут быть вариантом нормы или следствием появления осложнений. Для того, чтобы дифференцировать эти состояния и определить, стоит ли незамедлительно обращаться к врачу, важно оценить характер боли, время, в течение которого она сохраняется, общее самочувствие.

Стоит отметить, что в большинстве случаев одним из важнейших этапов лечения пульпита является удаление пульпы или пучка зуба. Многие пациенты задаются вопросом: может ли болеть зуб после лечения пульпита таким методом? Несмотря на отсутствие «нерва» может наблюдаться боль, это — естественная реакция на вмешательство — удаление пульпы, обработку и пломбирование каналов корня. Важно знать, когда речь идет о норме, а когда боль спровоцирована осложнением.

Естественная боль после лечения пульпита

Почему болит зуб после лечения пульпита, если осложнений нет?

По окончании действия анестезии может появиться боль в области причинного зуба, и в норме такое состояние характеризуется следующими признаками:

боль постепенно утихает — время может сохраняться неприятное ощущение определенной степени выраженности, но оно не усиливается;
уже спустя 1–3 суток после процедуры боль заметно утихает;
отсутствуют другие симптомы — кровотечение, выраженный отек и покраснение десны, повышение температуры тела, общая слабость.

Сколько болит зуб после лечения пульпита — спрогнозировать сложно, это зависит от индивидуальных особенностей, конкретного зуба и сложности корневой системы, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Нормой считается сохранение умеренных болезненных ощущений до 7 суток. Важно: при этом интенсивность боли становится меньше с течением времени.

Сложно говорить о норме, если наблюдаются такие «индикаторы» осложнений, как повышенная температура, отек, слишком сильная боль, в том числе нарастающая. Существует несколько возможных осложнений эндодонтического лечения пульпита.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

Если после лечения пульпита болит зуб при надавливании, возможно, речь идет о выведении пломбировочного материала за пределы корня зуба, в прилежащие ткани, Интенсивность ощущений зависит от того, какое количество материала вышло за верхушку корня. Несмотря на то, что сегодня у врача есть широкие возможности контроля точности пломбирования каналов, а также использования качественных материалов, такое может произойти. Стоит отметить, что лечения призван предупредить развитие такого последствия — по окончании пломбирования должен быть выполнен снимок, на котором в случае перепломбирования врач сможет заметить излишки материала и выбрать тактику дальнейших действий. Перепломбировка или вывод пломбировочного материала за верхушку корня сам по себе не представляет особой угрозы.

Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли сразу после окончания действия анестетика и сохраняется в течение долгого времени — вплоть до нескольких месяцев. Это естественная реакция тканей на инородный материал. Выведение материала может быть связано со следующими причинами:

сложности в определении длины каналов;
некорректный подбор штифта из материалов для канала;
отсутствие апикального упора и др.

Однако это — не единственно возможная сложность лечения, которая провоцирует боль.

Недостаточное пломбирование каналов

Обратная ситуация, при которой может болеть зуб после лечения пульпита — недостаточное заполнение корневых каналов, образование пустот у верхушки корня. В этом случае часто неприятные ощущения возникают не сразу, а по мере развития воспалительного процесса — это может произойти как через 1–2 недели, так и через больший отрезок времени.

Здесь болезненные ощущения связаны с размножением патогенных микроорганизмов в пустотах. Этот процесс приводит к одному из заболеваний:

периодонтит — воспаление околокорневых тканей;
киста верхушки корня зуба;
гранулема.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма боль может появиться сразу или дать о себе знать тогда, когда киста или гранулема достигли внушительных размеров. Интенсивность ее зачастую невелика, чаще наблюдаются незначительные боли при надкусывании после лечения пульпита, а при отсутствии механического воздействия на зуб дискомфорт отсутствует вовсе.

Не обработан один из корневых каналов

Это — одно из самых редких осложнений, поскольку перед началом эндодонтического лечения врач обязательно назначит . Она позволяет достоверно определить количество каналов, оценить их структуру. Но бывают случаи аномального расположения каналов корня или крайне малых их размеров, что делает их незамеченными на снимке.

Это приводит к следующей ситуации: врач удаляет пульпу в каждом канале, но один остается без внимания — воспаленная пульпа продолжает болеть, болезнетворные бактерии — размножаться. Такую боль трудно спутать с другими осложнениями — пациент попросту не получает облегчения после проведенного лечения, сохраняется болезненность, характерная для самого пульпита. Ощущения имеют пульсирующий характер, боль усиливается во время приема пищи, воздействия на зуб температур, становится нестерпимой в ночное время.

Такие же симптомы могут наблюдаться при неполном удалении пульпы в диагностированном канале. И в том, и в другом случае могут наблюдаться и другие признаки:

головная боль, ощущения «отдают» в ухо, висок — в зависимости от конкретного зуба;
повышение температуры тела;
симптомы общего недомогания.

Большинство осложнений связаны со сложностью структуры каналов, и следующее — не исключение.

Отлом инструмента в корневом канале

После лечения пульпита может болеть зуб и в связи с отломом инструмента. Его часть остается в корневом канале, неприятные ощущения возникают сразу или через несколько дней после визита в стоматологический кабинет.

Характер боли может меняться в зависимости от размера отломка и других условий.

Стоит отметить, что такое осложнение встречается довольно редко. Это объясняется тем, что в хорошей стоматологической клинике используются современные качественные инструменты надежных производителей, обладающие достаточной прочностью. К тому же должны быть строго соблюдены правила их использования, в том числе кратность, усилия при воздействии и др. И, наконец, врач заметит наличие инородного тела в зубе на контрольном снимке, который назначит после выполнения лечения.

Перфорация корня

Перфорация — это создание искусственного отверстия корня. Как правило, в этом случае боль носит резкий, нестерпимый характер и дает о себе знать сразу после того, как перестанет действовать анестетик. Такое может произойти во время инструментальной обработки каналов — подготовки их к пломбированию.

Как и в большинстве остальных случаев, здесь не последнюю роль играет структура корневой системы. Узкие, искривленые каналы — распространенная причина перфорации. В этом случае инструмент движется не по ходу канала, а в стенку корня.

Если зуб после лечения пульпита болит по этой причине, симптом может сопровождаться кровотечением. К тому же некоторые пациенты отмечают боль даже при действующей анестезии — субъективно она воспринимается как ощущение укола в десну. Если после перфорации зуб был запломбирован, может иметь место выход пломбировочного материала за пределы корня. Сильная боль сохраняется до 3 недель, и основным осложнением этого явления является воспалительный процесс.

Травмирование десны

Это осложнение видно невооруженным глазом, поэтому о причинах боли после лечения пульпита гадать не приходится. Если в ходе лечения было повреждение целостности десневой ткани, она может быть отечной, наблюдается краснота, а боль локализуется именно на десне, а не в толще челюсти или зубе. В подавляющем большинстве случаев такой симптом наблюдается в течение нескольких дней, боль проходит самостоятельно.

Аллергия

Такое осложнение лечения пульпита проще дифференцировать — аллергическая реакция нередко сопровождается отечностью тканей. Если она является следствием выведения материала за пределы канала корня, может быть отечность десны вокруг вылеченного зуба. В некоторых случаях он распространяется и на другие области — щеку, губу, в зависимости от конкретного зуба.

При надавливании боль становится сильнее, ее сложно купировать обезболивающими средствами, а со временем она лишь усиливается.

Что делать?

Что делать, если после лечения пульпита болит зуб?
Самой важной рекомендацией при подозрении на осложнение после лечения пульпита является повторный визит к врачу. Если это невозможно, следует обратиться к другому специалисту и объяснить ситуацию.

Если посетить клинику незамедлительно не представляется возможным, можно воспользоваться обезболивающим средством — отдать предпочтение тому, которое вы уже принимали, на которые не наблюдалось негативных реакций. Однако лучше постараться проконсультироваться со специалистом если не лично, то по телефону.

Как быстро утихнет боль в каждом случае — точно сказать сложно. Однако в среднем после посещения стоматолога облегчение наступает довольно быстро:

При выведении пломбировочного материала за верхушку корня: визит к врачу позволит специалисту удалить излишки материала, и уже через 2–3 дня дискомфортные ощущения утихнут.
При недостаточном пломбировании: врач выберет тактику дальнейшего лечения, вполне возможно, что понадобится несколько визитов для устранения воспалительного процесса — при больших размеры кисты или гранулемы требуется в том числе хирургическое лечение. Это осложнение требует перепломбирования, чтобы не допустить повторных осложнений.
При сохранной пульпе или ее части: врач удалит остатки пульпы и повторит манипуляции, которые потребовались для лечения пульпита. Боль в этом случае проходит через несколько дней после выполнения всех мер.
При отломке инструмента: врач выполнит и если наличие обломка инструмента подтвердится, выполнит его извлечение. В редких случаях проводится резекция верхушки корня.
При перфорации: стоматолог проведет обработку каналов, не затрагивая отверстия. С помощью современных костнопластических материалов он закроет его, что позволит сохранить зуб. Если имеет место гнойный процесс, потребуется несколько посещений для устранения воспаления.
При травме десны: обращение к врачу позволит получить рекомендации относительно антисептических и заживляющих средств для обработки в домашних условиях. Облегчение наступает в среднем уже через 1–3 дня.
При аллергической реакции: обязательно потребуется перепломбирование каналов корня с использованием других материалов. Врач выполнит необходимые манипуляции, а также назначит противоотечные препараты, которые быстро устранят неприятные симптомы.

Что не делать?

Если после лечения болит зуб при надавливании или отсутствии механического воздействия, ни в коем случае не стоит прибегать к таким народным средствам, как прогревание, горячие компрессы, грелки — если имеет место воспалительный процесс, это может сильно ухудшить состояние. При аллергических реакциях тепло также усилит отечность.

Не рекомендуется использовать и народные средства для полоскания, которые могут вызвать ожог слизистой оболочки — йод, настойки на спирту или водке, жидкости с соком «жгучих» растений и проч. Даже при отсутствии повреждения десны такие меры могут усугубить ситуацию.

Бесконтрольно принимать различные обезболивающие препараты также не стоит — , к врачу обратиться необходимо в любом случае, а действие анальгетиков не позволит оценить клинической картины в полной мере. — это может быть опасно для здоровья.

Важно при первой же возможности посетить врача и выполнить все необходимые процедуры, чтобы исключить неприятные последствия и улучшить состояние.

Данная статья описывает новую технику, которая способна помочь клиницистам в химико-механической обработке корневых каналов, позволяя производить полное и одномоментное удаление всей ткани пульпы в многокорневых зубах.

Введение

Для того чтобы провести качественное эндодонтическое лечение стоматолог должен уметь сформировать, очистить и запломбировать каналы в трех плоскостях. Препарирование канала зуба, пораженного пульпитом, позволяет проводить механическую очистку его содержимого, приводящую к удалению ткани пульпы. Такая же подготовка канала образует пространство для легкого орошения препаратами (например гипохлоритом натрия), которые растворяют тканевые и органические компоненты смазанного слоя, обрабатывая канал химически. Обработка инструментами в сочетании с гипохлоритом (химико-инструментальный метод) позволяют успешно удалять содержимое канала. К сожалению, по причине сложности системы каналов зубов, такая техника имеет некоторые ограничения. Изгибы и форма каналов создают значительные трудности для доступа к содержимому при помощи инструментов, и, таким образом, определенные пространства остаются полностью незатронутыми. Применение гипохлорита натрия тоже лимитировано: чем больший изгиб имеет канал, и чем он уже, тем сложнее качественно и полно распределить раствор по имеющейся системе. Также существует риск проталкивания части пульпы за верхушку, которая блокирует канал и сложно удаляется.

Техника

Гораздо легче удаление пульпы производится пульпоэкстрактором в широких и прямых каналах (небные каналы премоляров и верхних моляров, дистальные каналы нижних моляров), чем в узких и искривленных (щечные каналы премоляров и верхних моляров и мезиальные каналы нижних моляров). Причина этого в том, что пульпоэкстрактор в широких каналах позволяет проникнуть несколько глубже и более полно захватить ткань пульпы, в то время как в узких, плохие результаты обусловлены отрывом частей пульпы, неполном ее удалении, а также поломке инструмента.

В многокорневых зубах пульпа коронковой части взаимосвязана с частью пульпы, уходящей в корневые каналы. Если клиницист сначала захватывает пульпу в широком канале, не затрагивая коронковую часть, за ней может потянуться пульпа из искривленных и более мелких каналов.

Очень важно предварительно проводить рентгенологическое обследование, так как оно позволяет фактически оценить размеры пульповой камеры и соответственно количество самой пульпы. Зубы с крупной пульповой камерой наиболее подходят для описанной методики, чем с узкими и кальцифицированными каналами.

Для полного извлечения ткани пульпы необходимо следовать некоторым указаниям.

В процессе препарирования полости, доктор должен аккуратно удалить крышу пульповой камеры ультразвуковым наконечником с соответствующим воздушным охлаждением, под прямым визуальным контролем и без какого-либо повреждения пульпы или камеры. Затем необходимо ввести пульпоэкстрактор (в основном экстра-тонкий или тонкий) в широкий канал (небный или дистальный) на максимальную глубину без приложения силы и повернуть инструмент на 3600 . После этого в широкий канал помещают несколько меньший пульпоэкстрактор (или такого же размера) и прокручивают его вокруг первого 4-5 раз. Функция второго инструмента не только в более полном захвате пульпы в указанном канале, но и отграничение коронковой части. За несколько секунд коронковая пульпа становится отграничена двумя пульпоэкстракторами, позволяющими извлечь также ткань из других каналов.

На данном этапе стоматолог ощущает плотное сцепление инструмента и его шипов, которое выражается в сопротивлении всей массы пульпы. Это является подходящим моментом для извлечения пульпоэкстракторов вместе с содержимым корневых каналов. После этого пульпа аккуратно снимается с шипов инструмента и осматривается на предмет полного ее извлечения.

Клинические случаи

Случай 1: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 35-летняя женщина с жалобами на боли и необходимостью эндодонтического лечения левого верхнего первого премоляра. Анамнез заболевания без особенностей, зуб периодически болел, также наблюдалась острая болезненность при жевании. При осмотре зуба с 4,5x увеличением (Zeiss Eyemag Pro S Carl Zeiss Meditec) на зубе по окклюзионной поверхности мезиодистально опеределена трещина. Перкуссия зуба положительная, чувствительные тесты (холод, тепло, ток) положительные. Зондирование безболезненное, проведен тест с накусыванием ватного шарика.

Пациентку попросили сомкнуть зубы на ватном шарике, расположенном точно на зубе. Появилась острая боль, несколько минут спустя, боль перешла в постоянную ноющую. Рентгенологическое исследование не выявило кариозных поражений или признаков периапикальных изменений (Фото 1). Поставлен диагноз трещины зуба и необратимого пульпита. Запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 1. Рентгенологический снимок левого верхнего премоляра без кариозного поражения и без признаков периапикальной патологии

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Dentsply Maillefer) (Фото 2 и 3). При осмотре выявлено: трещина не достигла дна пульповой камеры. Рабочая длина определена при помощи апекс-локатора и подтверждена рентгенологически. Каналы механически обработаны при использовании ProFile GT Series X (Dentsply Tulsa Dental Specialties) Ni-Ti ротируемого инструмента по краун-даун методике. Проведено обильное орошение 5% гипохлоритом натрия и 17% ЭДТА, а затем выполнен рентгенологический снимок (Фото 4). Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами (Dentsply Tilsa Dental Specialties) вместе с силером Kerr (Sybron Endo). Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 5).

Фото 2. В один и тот же канал без силы введен второй пульпоэкстрактор и прокручен вокруг первого несколько раз (4-5 раз)

Фото 3. После извлечения пульпоэкстрактора, вместе с ним извлекается и вся ткань пульпы (коронковая часть и корневая: из небного и щечного каналов)

Фото 4. Рентгенограмма со штифтами

Фото 5. Рентгенограмма после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером.

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена в отдельное посещение. Пациент повторно осматривался каждые полгода в течение двух лет, и затем раз в год. Зуб не беспокоил, на рентгенологических снимках патологий не выявлено (Фото 6 и 7).

Фото 6. Рентгенограмма спустя 12 месяцев после лечения с нормальным состоянием периапикальных тканей.

Фото 7. Рентгенограмма спустя 2 года

Клинический случай 2: Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 40-летняя женщина с необходимостью эндодонтического лечения правого верхнего первого моляра. Анамнез заболевания без особенностей, пациентка отмечала спонтанно возникающую болезненность. При осмотре выявлена обширная пломба на жевательной поверхности. Перкуссия зуба не была болезненной, холодовой тест отрицательный, выявлена болезненность на тепло. Боль распространялась на всю переднюю поверхность лица. Рентгенологический снимок до лечения выявил обширную пломбу близко прилегающую к пульповой камере без признаков периапикальной патологии (Фото 8). Поставлен клинический диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 8. Рентгенограмма правого верхнего первого моляра до лечения без признаков кариозного поражения и периапикальной патологии

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама проведено полное удаление имеющейся пломбы. Затем осуществлен должный эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей пульпы по описанной технике (Фото 9).

Фото 9. Два пульпоэкстрактора во время работы

Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 10).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 4-х каналов: медиобуккальный 1, медиобуккальный 2, дистобуккальный и небный. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а K-Files применены для рентгенологического подтверждения (Фото 11 и 12). Как и в клиническом случае 1, каналы механически обработаны Ni-Ti инструментами техников краун-даун. Проведена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 10. Органическое содержимое каналов, извлеченное целиком

Фото 11. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина небного и дистобуккального каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

Фото 12. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1 и мезиобуккального 2 каналов, K-files использованы для рентгенологического подтверждения данных

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы GT гуттаперчевыми штифтами и силером. Применен метод постоянной волновой конденсации системой B Heat-Source (SybronEndo) и окончательная обтурация Obtura II (Obtura Spartan) (Фото 13).

Фото 13. Рентгенологический снимок после лечения. Каналы запломбированы гуттаперчей и силером

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и качественная реставрация была успешно проведена неделю спустя. Повторный осмотр проводился спустя год. Наличие инфицирования или патологических теней не выявлено (Фото 14).

Фото 14. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикальных изменений

Клинический случай 3: Диагностика и план лечения

В клинику обратился 50-летний мужчина с жалобами на боли в левой части верхней челюсти. История болезни без особенностей. Пациент сообщил, что он испытывает неприятную повышенную чувствительность всех зубов на верхней челюсти после горячего или холодного раздражения. Данные ощущения появились после постановки амальгамной пломбы на левом первом моляре. Также пациент отмечал 2 эпизода спонтанной острой боли в этой области, но не смог определить причинный зуб. При осмотре обнаружена амальгамная пломба на небной поверхности левого первого моляра. Перкуссия безболезненна, тесты на витальность (холод, ЭОД) показали болезненность на холод и повышенные значения ЭОД, что свидетельствовало о необратимом пульпите. Клинический осмотр окружающих зубов не выявил какой-либо патологии. Рентгенологический снимок левого первого моляра до лечения показал амальгамную пломбу и отсутствие патологии в периапикальных тканях (Фото 15). Поставлен диагноз пульпита, запланировано эндодонтическое лечение.

Фото 15. Рентгенологический снимок верхнего левого первого моляра без кариозного поражения и признаков периапикального воспаления

Протокол

После проведение местной анестезии и изоляции при помощи раббердама, осуществлен эндодонтический доступ и одномоментное удаление всей ткани пульпы, как описано в приведенной методике. Для удаления ткани пульпы применены два пульпоэкстрактора: тонкий и ультра-тонкий (Фото 16).При осмотре с увеличением 4,5x Zeiss дна пульповой камеры определены устья 3-х каналов: медиобуккальный 1, дистобуккальный и небный. Медиобуккальный 2 канал не был обнаружен. Рабочая длина определена при помощи электронного апекс-локатора, а затем механически обработаны файлами WaveOne (Dentsply Tulsa Dental). После этого при помощи 3WaveOne Ni-Ti файлов проведена рентгенологическая проверка полученных данных (Фото 17). Осуществлена ирригация каналов растворами 5% гипохлорита натрия и 17% ЭДТА.

Фото 16. Содержимое корневых каналов, удаленное единовременно

Фото 17. При помощи апекс-локатора определена рабочая длина мезиобуккального 1, небного и дистобуккального каналов, WaveOne Ni-Ti files (Dentsply Tulsa Dental) использованы для рентгенологического подтверждения данных

Каналы окончательно промыты стерильным физиологическим раствором, просушены стерильными бумажными штифтами и запломбированы системой термофил (Dentsply Tulsa Dental) и цементом AH-Plus (Dentsply DeTrey GmbH). Рентгенологический снимок, сделанный после лечения, показал, что не определенный ранее мезиодистальный 2 канал так же запломбирован (Фото 18).

Фото 18. Рентгенологический снимок после лечения. Корневые каналы запломбированы гуттаперчей и силером. Мезиобуккальный 2 канал, неопределенный во время лечения, также запломбирован

Пациент не предъявлял жалоб на послеоперационные осложнения, и повторный осмотр спустя 12 месяцев не выявил каких-либо патологических изменений в периапикальных тканях (Фото 19).

Фото 19. Рентгенологический снимок спустя 12 месяцев без признаков периапикального воспаления

Обсуждение

Эффективная обработка и пломбирование корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. В случаях с необратимым пульпитом осторожное удаление ткани пульпы, а также инструментальная и медикаментозная обработка гипохлоритом относятся к фундаментальным процедурам.

Анатомическая сложность системы корневых каналов обуславливает сложность целостного извлечения ткани пульпы, а также качественного и равномерного распределения медикаментозных средств. Одномоментное удаление всей пульпы значительно облегчает процесс лечения. В самом деле, любые остатки пульпы в апикальной трети могут стать крупным препятствием для дальнейшей обработки каналов при помощи файлов и растворов.

Пульпа также может удаляться мелкими файлами, особенно при работе в тонких искривленных каналах. Но здесь существует опасность отрыва кусочка ткани и закупорка апикального отверстия. Такое осложнение сложно купируется и нарушает ход нормального пломбирования.

Таким образом, пульпа может стать непреодолимой обструкцией нижней трети и так заведомо узкого и глубокого канала. Поэтому удаление всей пульпы в одно движение становится весьма важным действием, позволяющим избежать все множество перечисленных неудобств. При таком извлечение объем ткани, оставленный для растворения гипохлоритом натрия, также сокращается, что улучшает результат. Также эта методика полезна при работе с каналами сложной анатомии, так как позволяют извлечь ткань сразу и без специальной разработки. Другими словами, не только обработка, но и пломбировка при такой технологии значительно облегчается.

Заключение

Новая техника одномоментного удаления пульпы из многокорневых зубов при необратимых пульпитах позволяет доктору провести более качественную обработку и обтурацию каналов. Все описанные клинические случаи, леченные по рассмотренному методу, наблюдались в течение долгого времени и свидетельствуют о хороших отдаленных результатах и качественном лечении. Таким образом, мы предлагаем использовать указанную технику во всех случаях при пульпитах многокорневых зубов.

Авторы: Filippo Santarcangelo, DDS, and Arnaldo Castellucci, MD, DDS

Из этой статьи Вы узнаете:

методы лечения пульпита в стоматологии,
как удаляют нерв из зуба – видео, этапы терапии,
больно ли удалять нерв из зуба.

Пульпит – это воспаление расположенного внутри зуба сосудисто-нервного пучка, который в стоматологии называют термином «пульпа зуба». Сосудисто-нервный пучок располагается в центре зуба (в полости, которую стоматологи называют пульповой камерой), а также в корневых каналах. Через верхушки корневых каналов сосуды и нервы пульпы анастомозируют с сосудами и нервами за пределами зуба. Название такого заболевания как пульпит – возникло из сочетания слова «пульпа» и окончания «ит» (последнее обозначает наличие воспаления).

В статье посвященной причинам развития пульпита (вы можете ознакомиться с ними по ссылке выше) – мы уже писали, что главной из причин является длительно существующий кариес зуба. В результате кариозного процесса в твердых тканях зуба происходит формирование кариозной полости, стенки которой содержат большое количество инфекции. Когда толщина здоровых тканей зуба, отделяющих пульпу от кариозной полости, станет тонкой – инфекция начнет проникать внутрь полости зуба, вызывая воспаление пульпы.

Воспаление пульпы дает характерную симптоматику – боль. В большинстве случаев лечение будет требовать удаления воспаленной пульпы из полости зуба и корневых каналов, однако в некоторых случаях возможна и консервативная терапия. Последняя возможна только на ранних стадиях воспаления и у определенных групп пациентов (об этом мы также расскажем ниже).

Симптомы пульпита зуба –

Боль при пульпите может быть разной степени выраженности – от незначительной болезненности, которая провоцируется термическими раздражителями, и до острых приступообразных самопроизвольных болей, от которых хочется лезть на стенку. Учитывая разницу в симптоматике, принято выделять 2 формы этого заболевания. Ниже мы описали – какие будет иметь пульпит симптомы и лечение в каждом их этих случаев.

При последнем боль прекращается сразу после прекращения воздействия раздражителя. Очень часто пациенты даже не могут указать – какой зуб именно болит, что связано с иррадиацией боли по нервным стволам. Боли нарастают из-за постепенного перехода воспаления от серозного – к гнойному. При развитии гнойного воспаления в пульпе боли становятся пульсирующими, стреляющими, а безболевые промежутки практически полностью исчезают.

Хроническая форма пульпита –
при этой форме воспаление носит невыраженный характер. Пациенты обычно жалуются на небольшие ноющие боли, возникающие чаще всего от воздействия тепловых и холодовых раздражителей. Иногда, кстати, при этой форме боли могут и вообще отсутствовать. Имейте в виду, что хроническая форма пульпита может периодически обостряться, и в периоды обострения воспаления – симптомы будут точно такие же, как и при острой форме.

Лечение пульпита зуба: методы

Лечение пульпита чаще всего проводится при помощи депульпирования зуба. Этот метод подразумевает полное удаление нерва в зубе, после чего врач механически расширяет и затем пломбирует корневые каналы. У пациентов молодого возраста (при условии обращения на раннем этапе воспаления) возможно провести лечение с сохранением живой пульпы зуба.

Конечно, лучше всего оставлять нерв живым, ведь депульпированные зубы становятся более хрупкими, а также изменяют свой цвет на более серый. Однако в большинстве случаев использование биологической методики лечения пульпита невозможно, т.к. пациенты крайне редко обращаются в самом начале воспаления пульпы (при только что возникших первых симптомах). Также определяющую роль в выборе этого метода играет и возраст – этот метод показан к применению только у людей младше 25-27 лет.

Ниже мы подробно расскажем о традиционном лечении пульпита (о консервативном методе читайте по ссылке выше). Кстати по официальной статистике – лечение пульпита проводится некачественно в 60-70% случаев, что требует последующего перелечивания зуба. Связано это с некачественным пломбированием корневых каналов.

Как удаляют нерв из зуба – видео, этапы

Удаление нерва зуба является классическим методом лечения пульпита. Его суть заключается в проведении следующих этапов –

высверливание всех пораженных кариесом тканей (рис.2),
удаление пульпы зуба (проводится при помощи специального инструмента),
механическое расширение каналов (рис.3),
пломбирование каналов корня зуба (рис.4),
пломбирование коронковой части куба (рис.5).

Лечение пульпита: этапы депульпирования зуба

Ниже мы более подробно распишем каждый этап лечения пульпита, возможно, эта информация поможет вам выявить горе-стоматолога, и предупредить некачественное лечение и его осложнения.

Лечение пульпита: видео удаления нерва из зуба

На видео 1 хорошо видно как происходит удаление пульпы (время – 1 минута 5 сек.), на видео 2 – как проводят механическую обработку каналов специальным эндодонтическим наконечником, а потом пломбируют их.

Алгоритм лечения пульпита на конкретном примере –

Если у вас пульпит – лечение однокорневого зуба с одним каналом проводится обычно в два посещения (во второе посещение уже ставится постоянная пломба). В многокорневых зубах, у которых значительно большее количество каналов (от 2 до 4) – лечение пульпита проводится в 3 посещения.

Категоричным является правило – постоянная пломба на зуб не ставится в одно посещение с пломбированием корневых каналов, т.е. пломбировочный материал в корневых каналах должен сначала затвердеть (испариться влага). Только после этого можно ставить постоянную пломбу. Но для экономии времени часть стоматологов пренебрегают этим. Ниже мы рассмотрим алгоритм лечения пульпита многоканального зуба в три посещения.

Первое посещение:

1. Анестезия или больно ли удалять нерв из зуба –

Насколько больно лечить пульпит: безусловно очень больно, если вы решите сделать это без анестезии. К счастью, современные анестетики позволяют полностью решить эту проблему. Если после анестезии вам по-прежнему будет больно, то это может быть связано с недостаточно сильным анестетиком, либо неправильной техникой постановки анестезии. Последнее обычно бывает, когда врач пытается обезболить большие коренные зубы на нижней челюсти (там ставится сложная по технике мандибулярная анестезия).

Пример проведения анестезии (видео) –

2. Высверливание всех кариозных тканей бормашиной –

Во-первых – на этом этапе удаляют все кариозные ткани. Во-вторых – частично удаляются и здоровые ткани зуба, а именно все ткани зуба над пульповой камерой и устьями корневых каналов. Это необходимо, что обеспечить визуализацию устьев корневых каналов и удобство их обработки инструментами. На рис.6-7 вы можете увидеть границы иссечения твердых тканей зуба при лечении пульпита. На рис.8 – вид устьев корневых каналов после того, как были высверлены в необходимом объеме ткани зуба.

3. Изоляция зуба от слюны –

Это делается при помощи коффердама. Изоляция необходима, чтобы в корневые каналы вместе со слюной не попала инфекция из полости рта. Это стандартная международная практика, но в России коффердам чаще можно увидеть, только когда врач пломбирует зуб.

4. Удаление пульпы из коронки зуба и корневых каналов –

Удаленная пульпа зуба при помощи пульпэкстактора
Проводится специальными инструментами, предназначенными для работы в каналах. На рис.9 вы можете увидеть пульпу зуба, намотанную на такой инструмент. Кстати, в видео 1, которое мы разместили выше – показывается процесс удаления пульпы.

5. Измерение длины корневых каналов в зубе –

Это один из самых важных этапов, т.к. если длина каждого канала будет определена неправильно, то это вызовет –

либо недопломбирование каналов, что приведет к осложнениям по окончании лечения,
либо перепломбирование каналов, что может привести к длительным болям и травме нижнечелюстного нерва.

Измерение длины каналов проводится в идеале при сочетании рентгенологического метода и использования «апекслокатора». В этом случае сначала в каждый корневой канал по очереди вводятся специальные инструменты К-файлы (рис.10), которые при помощи тонкого электрода присоединяются к апекслокатору (рис.12). К-файлы постепенно продвигают вглубь корневого канала до тех пор – пока на экране апекслокатора не будет сигнала, что кончик инструмента достиг верхушки корня зуба.

Необходимо по очереди провести измерение каждого канала, т.к. длина каждого канала уникальна и точных стандартов не существует. После того, как измерения закончены, а данные записаны – во все каналы одновременно вставляются К-файлы (каждый на свою глубину), и делается контрольный рентгеновский снимок (рис.11). Апекслокатор иногда ошибается, поэтому на рентгене будет видно насколько точно была измерена длина канала и не нужно ли корректив.

6. Механическая обработка каналов –

Обычно проводится ручными файлами (К-файлами или римерами). На рис.13 вы можете увидеть К-файл в корневом канале. Стоматолог кончиками пальцев вращает этот инструмент за ручку, а режущие грани инструмента иссекают со стенок канала стружку, расширяя его. Цель механической обработки – расширить канал, чтобы потом его можно было качественно запломбировать.

Инструментальная обработка корневых каналов
Механическая обработка каждого канала осуществляются на глубину, определенную на предыдущем этапе. Это необходимо для того, чтобы каждый корневой канал был запломбирован точь в точь до верхушки корня. Очень важно в процессе расширения постоянно промывать каналы антисептиками, что необходимо для обеззараживания, но в первую очередь – для вымывания стружек из канала (24stoma.ru).

7. Постановка временной пломбы –

После промывания и просушивания каналов от избытки влаги – в них оставляются турунды, пропитанные антисептиком, а на зуб накладывается временная пломба. Стоимость лечения рассчитывается, исходя из количества корневых каналов в зубе.

Второе посещение:

Кстати, пломбировать корневые каналы предпочтительнее без анестезии, но это необязательно. Это связано с тем, что если появляется небольшая болезненность при пломбировании каналов, то врач сразу понимает, что он вывел гуттаперчевый штифт уже за верхушку корня. Соответственно, врач может вовремя изменить глубину пломбирования.

Удаление временной пломбы.
Промывание каналов антисептиками.
Пломбирование каналов при помощи гуттаперчи и силера –
после того как корневые каналы будут промыты и высушены, необходимо их плотно запломбировать. Делается это при помощи гуттаперчевых штифтов разного размера (рис.16) и силера (это что-то типа пасты). Штифты вставляются в корневые каналы и там утрамбовываются. На рис.14-15 вы можете увидеть устья корневых каналов До и После того, как каналы были запломбированы гуттаперчей.

Рентгенологический контроль пломбирования (обязателено. )
если на рентгене все Ок – приступаем к следующему этапу. Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо гуттаперчевые штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все гуттаперчевые штифты и начать пломбирование каналов сначала. На рис.17-19 вы можете увидеть качественно запломбированные корневые каналы (все корневые каналы запломбированы до верхушки корня).

К сожалению стоит отметить, что подавляющее большинство стоматологов если и видят, что корневые каналы запломбированы – работу не переделывают. Именно с этим и связан озвученный нами в начале статьи процент некачественного лечения пульпита (в 60-70% случаев). Вид качественно запломбированных корневых каналов –

В конце посещения ставится временная пломба, а пациента предупреждаем, что зуб может начать болеть после прохождения анестезии. Помочь снять боль помогут хорошие таблетированные анальгетики. Небольшая боль является нормой, т.к. при инструментальной работе в каналах К-файлы немного травмируют ткани в области верхушки корня.

Третье посещение:

Это посещение целиком посвящено постановке постоянной светополимерной пломбы. Мы уже говорили, что ни в коем случае нельзя проводить пломбирование коронки зуба в тоже посещение, что и пломбирование корневых каналов. Сначала содержимое в корневых каналах должно «схватиться» и затвердеть. Только после этого можно заниматься восстановлением коронки зуба. Но многие врачи экономят свое время и нарушают правила лечения.

Удаление нерва зуба: последствия

Если проводится удаления нерва зуба – последствия возникают в течение первых нескольких месяцев. Во-первых – зуб становится немного более хрупким. Это связано с тем, что из зуба вместе с нервом удаляются и кровеносные сосуды, что приводит к исчезновению «увлажнения тканей зуба изнутри».

Во-вторых – депульпированные зубы немного изменяют свой цвет. Они становятся более серыми, немного теряют блеск, т.е. эмаль становится как бы более тусклой. Но бывают случаи, когда после удаления нерва зубы приобретают синюшный цвет. Это неестественно, и связано с грубыми ошибками стоматолога при пломбировании корневых каналов. В частности это происходит тогда, когда на момент внесения пломбировочного материала в корневой канал – там присутствует кровь (чего быть категорически не должно).

Можно ли вылечить пульпит антибиотиками –

Отдельно хочется сказать о лечении пульпита при помощи антибиотиков, гомеопатии и такими средствами, как травы, полоскания. Пульпит является следующей стадией развития кариеса. Развивается он в результате попадания кариесогенных микроорганизмов из кариозной полости – в пульпу зуба. Кариес является необратимым процессом – как только возник дефект зуба, то вылечить его иначе чем удалением гнилых кариозных тканей нельзя. Поэтому из зуба и высверливаются все пораженные кариесом ткани, а потом дефект пломбируется.

Исследования показали, что кариесогенная микрофлора очень устойчива к любым антибиотикам. Например, нечувствительность к Ампициллину достигает 99,99%, а к Линкомицину нечувствительно около 95% кариесогенной микрофлоры. Что же тогда говорить в таком случае о травах и примочках… Поэтому травы, примочки и полоскания не смогут не то чтобы вылечить пульпит, а даже притормозить его развитие. Надеемся, что наша статья на тему: Пульпит симптомы и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

О. С. Сарышева
детский стоматолог клиники «Дента Ареа» (Краснодар)

На практике детские стоматологи чаще встречают не кариес, а его осложнение — обратимый или необратимый пульпит. Обратимый пульпит подразумевает наличие патологического процесса только в коронковой части пульпы, при этом корневая часть остается без изменений.

В данной статье будет рассмотрен алгоритм лечения обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации с применением минерал триоксид агрегата (МТА).

МТА в последнее десятилетие признан лучшим материалом для лечения обратимого пульпита. Препараты на его основе являются биосовместимыми, имеют бактерицидные свойства (Рh = 12.5), стимулируют образование цементоподобного вещества и его сцепление с одонтобластами, обладают минерализующим, дентиногенным и остеогенным эффектами. Необходимо помнить, что некоторые препараты на основе МТА окрашивают коронку зуба в серый цвет.

Лечение временных зубов должно выполняться качественно и желательно в одно посещение. Главная цель — исключить риск развития осложнений и необходимость повторного вмешательства, поэтому важно правильно провести дифференциальную диагностику.

Ниже приведены симптомы, характерные для обратимого воспаления пульпы временных зубов:

Пациент предъявляет жалобы на кратковременную боль в области причинного зуба. Боль возникает только от действия раздражителей и не имеет эффекта последействия. Иногда боль может отсутствовать, при этом родители обращают внимание на наличие кариозной полости.
При внешнем осмотре изменение конфигурации лица отсутствует, кожный покров без патологических изменений.
Десна в области причинного зуба без патологических изменений. Но при локализации кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба возможно воспаление межзубного сосочка.
Отсутствуют свищевые ходы и рубцы (признаки свищевых ходов, присутствовавших ранее).
Отсутствует подвижность причинного зуба. Если физиологическая резорбция корня не выражена, то подвижность является признаком воспаления волокон периодонтальной связки зуба, в таком случае обратимое воспаление пульпы исключено.

Обязательным методом исследования является визиография. При оценке полученного изображения важно определить локализацию и размер кариозной полости, наличие/отсутствие сообщения с пульпарной камерой и патологических изменений в периодонте. Большую роль в решении вопроса о целесообразности сохранения зуба играет определение стадии физиологической резорбции корня.

Наиболее показательный признак обратимого воспаления пульпы — наличие спонтанного гемостаза в течение 4–5 минут после проведения ампутации коронковой пульпы. Если гемостаз не наступает в указанный срок, это является признаком воспаления корневой пульпы, в таком случае следует выполнить ее экстирпацию.

Методика проведения витальной ампутации пульпы временных зубов:

Обезболивание, изоляция рабочего поля системой коффердам.
Некрэктомия с обязательным водяным охлаждением, создание эндодонтического доступа.
Ампутация пульпы твердосплавным бором на низких оборотах до уровня устьев корневых каналов.
Медикаментозная обработка полости и культи пульпы с помощью хлоргексидина биглюконата 2 % (ряд авторов применяют для этой цели гипохлорит натрия).
Спонтанный гемостаз в течение 4–5 минут.
Внесение порции МТА на устья каналов. В своей практике я применяю быстротвердеющий МТА (Рутдент). Время застывания составляет 10 минут, поэтому лечение можно провести в одно посещение.
После застывания МТА наносится изолирующая прокладка СИЦ (ионозит светоотверждаемый).
Реставрация фотополимерным композитом. В случае значительного дефекта коронковой части зуб покрывается стандартной коронкой для временных зубов.
Шлифовка, полировка, окончательная коррекция по прикусу после снятия системы коффердам.

Клинический случай: лечение обратимого пульпита зуба 7.5 у ребенка 7 лет с последующей реставрацией композитным материалом

Рис. 1. Зуб 7.5, кариозная полость располагается на окклюзионной поверхности. На первый взгляд полость незначительного размера.

Рис. 2. На визиограмме можно оценить объем кариозного процесса, отсутствие сообщения кариозной полости с пульпарной камерой, отсутствие патологических изменений в периодонтальных тканях.

Рис. 3. На данном фото представлен начальный этап препарирования. Обнажается инфицированный кариозный дентин.

Рис. 4. Проведена некрэктомия, видны точки вскрытия пульпарной камеры. Кровотечения из точек вскрытия нет, что свойственно обратимому пульпиту временных зубов.

Рис. 5. Проведена ампутация коронковой части пульпы, обработка раствором хлоргексидина биглюконата 2 %, наблюдается спонтанный гемостаз.

Рис. 6. На устья наложена лечебная прокладка МТА. Применялся быстротвердеющий препарат, который позволяет закончить реставрацию зуба в это же посещение (время застывания 8–10 минут).

Рис. 7. Зуб восстановлен светоотверждаемым материалом.

Сарышева Оксана Сергеевна, детский врач-стоматолог, стоматолог-ортодонт, Россия, Краснодар

Sarysheva O. S., Pediatric dentist, orthodontist, Russia, Кrasnodar

350088, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Сормовская, 218

Тел. +7 (903) 411-54-20

Treatment of reversible pulpitis of deciduous teeth

Аннотация. Статья освещает лечение обратимого пульпита временных зубов методом витальной ампутации. Информация будет полезна начинающим детским стоматологам.

Annotation. The article covers the treatment of reversible pulpitis of temporary teeth by the method of vital amputation. Information will be useful to beginner dentists.

Ключевые слова: обратимый пульпит временных зубов; метод витальной ампутации; МТА.
Key words: reversible pulpitis of temporary teeth; vital amputation method; МТА.

Литература:

«Лечение и реставрация молочных зубов» М. С. Даггал, М. Е. Дж. Керзон, С. А. Фэйл, К. Дж. Тоумба, А. Дж. Робертсон.
«Pediatric Endodontics» Anna B. Fuks, Benjamin Peretz.

Естественная боль после лечения пульпита

Почему болит зуб после лечения пульпита, если осложнений нет?

боль постепенно утихает — время может сохраняться неприятное ощущение определенной степени выраженности, но оно не усиливается;
уже спустя 1–3 суток после процедуры боль заметно утихает;
отсутствуют другие симптомы — кровотечение, выраженный отек и покраснение десны, повышение температуры тела, общая слабость.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня

сложности в определении длины каналов;
некорректный подбор штифта из материалов для канала;
отсутствие апикального упора и др.

Однако это — не единственно возможная сложность лечения, которая провоцирует боль.

Недостаточное пломбирование каналов

периодонтит — воспаление околокорневых тканей;
киста верхушки корня зуба;
гранулема.

Не обработан один из корневых каналов

головная боль, ощущения «отдают» в ухо, висок — в зависимости от конкретного зуба;
повышение температуры тела;
симптомы общего недомогания.

Большинство осложнений связаны со сложностью структуры каналов, и следующее — не исключение.

Отлом инструмента в корневом канале

Характер боли может меняться в зависимости от размера отломка и других условий.

Перфорация корня

Травмирование десны

Аллергия

Что делать?

При выведении пломбировочного материала за верхушку корня: визит к врачу позволит специалисту удалить излишки материала, и уже через 2–3 дня дискомфортные ощущения утихнут.
При недостаточном пломбировании: врач выберет тактику дальнейшего лечения, вполне возможно, что понадобится несколько визитов для устранения воспалительного процесса — при больших размеры кисты или гранулемы требуется в том числе хирургическое лечение. Это осложнение требует перепломбирования, чтобы не допустить повторных осложнений.
При сохранной пульпе или ее части: врач удалит остатки пульпы и повторит манипуляции, которые потребовались для лечения пульпита. Боль в этом случае проходит через несколько дней после выполнения всех мер.
При отломке инструмента: врач выполнит и если наличие обломка инструмента подтвердится, выполнит его извлечение. В редких случаях проводится резекция верхушки корня.
При перфорации: стоматолог проведет обработку каналов, не затрагивая отверстия. С помощью современных костнопластических материалов он закроет его, что позволит сохранить зуб. Если имеет место гнойный процесс, потребуется несколько посещений для устранения воспаления.
При травме десны: обращение к врачу позволит получить рекомендации относительно антисептических и заживляющих средств для обработки в домашних условиях. Облегчение наступает в среднем уже через 1–3 дня.
При аллергической реакции: обязательно потребуется перепломбирование каналов корня с использованием других материалов. Врач выполнит необходимые манипуляции, а также назначит противоотечные препараты, которые быстро устранят неприятные симптомы.

Что не делать?

Читайте также: