Консервативным методом лечения пульпитов является тест

Опубликовано: 26.03.2024


Трудоемкое лечение пульпита отнимает значительный объем рабочего времени в ежедневной деятельности врача-стоматолога. Пульпит наносит ощутимые экономические потери, а характерная интенсивная боль, связанная с патологией пульпы зуба, приносит большие страдания пациенту, снижая качество его жизни, приводит, в конечном итоге, к потере зубов, патологии желудочно-кишечного тракта. [6;8].

Еще один аспект данной проблемы связан с тем, что одной из основных причин развития верхушечного периодонтита, как правило, является некачественное лечение корневых каналов на этапе лечения пульпита.

Среди многочисленных способов лечения пульпита три: консервативный, ампутационный и экстирпационный - являются главными, а семь их разновидностей - ведущими: общее лечение, прямое и непрямое покрытие пульпы, витальная ампутация (пульпотомия), девитальная ампутация, витальная экстирпация (пульпэктомия) и девитальная экстирпация. На практике же наиболее распространенным методом лечения пульпита до настоящего времени остается удаление пульпы после предварительной девитализации [6;8]. При этом следует заметить, что теоретически вопрос экстирпации пульпы и обтурации корневых каналов решен, а вот практическое качественное проведение лечения с хорошим результатом в отдаленные сроки встречается не всегда [6;8].

Несмотря на целесообразность проведения биологического метода лечения пульпита, особенно на начальных этапах патологического процесса, случайном вскрытии полости зуба у пациентов разных возрастных групп без отягощающей соматической патологии [2;6-8], этот метод не занял доминирующей позиции среди других видов лечения пульпита. Уникальная способность пульпы минерализоваться и тем самым защищать себя дает основание для оптимистичного прогноза сохранения ее жизнеспособности.

Известно, что для быстрого восстановления жизнедеятельности пульпы после краткосрочной воспалительной реакции необходимо учитывать бактериальный фактор. В качестве повязки обычно рекомендуется использовать гидроксид кальция, который оказывает: 1) бактерицидное действие; коагуляцию и растворение некротизированных тканей; 2) предотвращает резорбцию костной ткани; 3) индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера; 4) стимулирует образование дентинного мостика (при прямом покрытии пульпы). Впервые эти препараты стали широко применяться в 30-е годы XX века, благодаря доктору Хорману (Германия), который в своей пpaктике использовал «CALCYL» («Кaльцил») с составом: гидроксид кальция и paствоp Pингеpa - для биологического лечения пульпы.

Однако классические формы гидроксида кальция имеют ряд недостатков: 1) рассасывание материала во влажной среде, 2) снижение эффективности при контакте с воздухом вследствие частичной карбонизации. Новые возможности для биологического метода лечения пульпитов представили «ProRoot, MTA» (Dentsply) и «МТА-Angelus» (Angelus) [5;6;9,10]. Основа материалов - портланд-цемент (смесь силикатов кальция, кальцийсодержащие соединения алюминия и железа). Но высокая стоимость препаратов (около 150 $ за 2г препарата) делает недоступным эффективный метод лечения для российских пациентов в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях.

Фирмой «ВладМиВа» (Россия) был разработан стоматологический материал «Триоксидент», который является аналогом МТА, но предназначен в качестве более доступного в ценовом аспекте аналога по применению «ProRoot, MTA» (дешевле в 25 раз). Основными компонентами водорастворимого стоматологического материала «Триоксидент» являются оксиды кальция, кремния, алюминия, которые получаются в результате обжига цементной смеси. Они обеспечивают высокую щелочность материала (pH 12,8), механическую прочность, герметичность закрытия дефектов в канале, непроницаемость для бактерий, высокую биосовместимость и низкую растворимость. В качестве активной бактериостатической добавки, имеющей общую химическую природу с основными компонентами, в материал введена гидроокись меди/кальция. При смешивании гидрофильного тонко помолотого порошка с дистиллированной водой в весовом соотношении 3:1 образуется удобная в применении паста, не теряющая пластичность в течение 10-15 мин [3;4].

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности лечения пульпита биологическим методом с применением препарата «Триоксидент».

Материал и методы. Препарат был применён у 24 пациентов в возрасте от 21 до 45 лет для лечения пульпитов биологическим методом. Гендерная выборка пациентов проводилась произвольно в порядке обращаемости. Рентгенологическое исследование проводилось как до, так и после применения исследуемого препарата. Основными критериями выбора для проведения биологического метода лечения пульпита являлись:

  1. случайное вскрытие пульпы при механической обработке кариозной полости при лечении кариеса;
  2. явления начинающегося пульпита или гиперемии пульпы при отсутствии жалоб на боли от температурных и химических раздражителей длительного характера (более 2-3 минут);
  3. отсутствие жалоб на самопроизвольные боли в дневное и ночное время в настоящее время и в анамнезе;
  4. отсутствие дискомфорта при накусывании на зуб;
  5. отсутствие рентгенологически определяемых изменений в периапикальных тканях;
  6. при объективном осмотре полости рта исключение патологии слизистой оболочки полости рта, генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести, пародонтального кармана в области зуба;
  7. возраст пациента не старше 45 лет;
  8. низкая интенсивность кариеса и хорошая гигиена полости рта.

Всего было вылечено: 5 зубов - со случайно вскрытой пульпой при лечении кариеса; 19 зубов - с острым очаговым пульпитом и гиперемией пульпы (обратимым пульпитом по другим классификациям).

Методика лечения с применением препарата «Триоксидент» включала следующие этапы. После обезболивания причинного зуба проводилась инструментальная обработка кариозной полости, медикаментозная обработка антисептиками в низких концентрациях (0,06% раствор хлоргексидина биглюконата). Стоматологический материал «Триоксидент» смешивали при комнатной температуре 18-23°С на сухой пластине сухим чистым пластмассовым шпателем в соотношении порошок/дистиллированная вода 3:1 в течение 30-40 секунд до получения пластичной пасты (рис. 1).

а)
б)

Рис. 1. Стоматологический материал «Триоксидент» (ВладМиВа, Россия): а) разовая доза препарата - 0,5 г, б) паста, готовая к применению.

Далее тонким слоем (0,5 мм) на дно кариозной полости накладывали и прижимали сухим, тугим, стерильным ватным тампоном лечебную прокладку из «Триоксидента», следя за тем, чтобы материал не попал ни на слизистую оболочку, ни в десневую борозду (рис. 2).

Отвердение материала происходит в течение 10 минут (окончательная полимеризация в течение 24 часов). Излишки внесенного материала, находящегося за пределом полости убирали бором. Заканчивали работу постановкой временной пломбы из материала «Витремер».

а)
б)

Рис. 2. Этап наложения лечебной прокладки «Триоксидент: а) внесение материала в полость; б) конденсация материала ватным тампоном.

Во второе посещение (через 7-10 дней) проводили контроль электровозбудимости пульпы и при отсутствии отрицательной динамики проводили реставрацию коронки зуба с использованием фотокомпозита (рис. 3).

а)
б)

Рис.3. Этапы биологического метода лечения пульпита с применением «Триоксидент»:

а) вид прокладки после полной полимеризации материала; б) после реставрации коронки.

Контрольный осмотр повторяли через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца с обязательным проведением ЭОД и прицельной рентгенограммы.

Результаты исследования. Критериями эффективности биологического метода лечения пульпита с применением препарата «Триоксидент» на разных этапах наблюдения явились: 1) отсутствие жалоб или наличие незначительной, кратковременной реакции на температурный раздражитель; 2) безболезненная перкуссия; 3) данные прицельного рентгенографического исследования (определение изменений в периапикальных тканях); 4) состояние электровозбудимости пульпы зуба по показаниям электроодонтометрии (не должно превышать 10-15 мкА). Оценка указанных показателей на всех этапах наблюдения свидетельствовала, что положительная динамика и хорошие исходы лечения достигнуты при лечении 21 зуба с диагнозом «обратимый пульпит».

В 3-х случаях исходы лечения были оценены нами как неудовлетворительные. Осложнения проявлялись в виде самопроизвольных ноющих болей, усиливающихся болей от раздражителей, болей при накусывании на вылеченный зуб (у 2-х пациентов). У одного пациента была диагностирована гибель пульпы - без каких либо клинических признаков и жалоб со стороны пациента. Данное осложнение мы отмечали через 4-6 месяцев по результатам электроодонтометрии и рентгенологического исследования (расширение периодонтальной щели). Причинами подобных осложнений, на наш взгляд, могли быть ошибки диагностики, некачественно проведенная механическая и медикаментозная обработка кариозной полости или ошибки при наложении лечебной повязки.

Выводы.

  1. Применение материала «Триоксидент» при лечении пульпита биологическим методом позволяет получить положительные результаты в 87, 5% случаев (у 21 пациента).
  2. Использование материала в клинике не вызывает трудностей как при замешивании, так и при наложении в правильно подготовленную полость.
  3. Необходимым условием успешного исхода лечения является грамотное информирование пациента о направленности лечебных мероприятий.
  4. Показаниями к применению материала являются случайно вскрытая полость зуба при обработке кариозной полости, гиперемия пульпы и другие формы «обратимого пульпита» со слабовыраженными жалобами и показаниями электроодонтометрии не более 25 мкА.
  5. Противопоказаниями к применению данного метода при уточненном диагнозе являются: острый диффузный пульпит, хронические и обострение хронических форм пульпита, расширение периодонтальной щели по рентгенограмме.

Таким образом, материал «Триоксидент» показал высокую эффективность и оказался удобен в использовании. Во всех случаях в сроки наблюдения выявлена положительная динамика. Герметичная упаковка с дозировкой по 0,5 г порошка в количестве 10 пакетиков позволяет иметь под рукой всегда стерильный препарат, готовый к использованию, сохраняющийся при температуре 5-25 С. Рабочее время материала «Триоксидент» равно 10-15 минутам.

Полученные результаты позволяют нам рекомендовать материал «Триоксидент» для широкого применения при лечении пульпитов постоянных зубов биологическим методом ввиду его доступности и высокой эффективности.

Рецензенты:

  • Ямашев Ильгиз Гарифович, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, г. Чебоксары.
  • Анохина Антонина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань.

Е. А. Тё
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой терапевтической и ортопедической стоматологии с курсом материаловедения ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»

Консервативные методы лечения пульпита предполагают сохранение всей пульпы (биологический метод) либо удаление ее коронковой части с сохранением корневой пульпы в жизнеспособном состоянии (метод витальной ампутации, пульпотомия).

Метод витальной ампутации может применяться в случаях, когда воспаление пульпы более выраженно, а биологический метод противопоказан. Пульпотомия учитывает свойства устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям, которые связаны с особенностями ее гистологического строения (Фалин Л. И., 1963). Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации (пульпотомии) корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя заместительный дентин ( Kakehashi S ., Stanley H ., Fitzgerald R ., 1965).

Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом ее биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней активизируются тканевые защитные процессы, которые локализуют и ликвидируют воспаление.

Тем не менее применение пульпотомии ограниченно вследствие трудности создания асептических условий и обеспечения герметизма культи пульпы ( Mejare I ., Cvek M ., 1993). Также одной из причин, вызывающих осложнение после применения этого метода, является низкая эффективность средств, призванных ликвидировать воспалительный процесс в пульпе зуба и восстановить ее функциональную активность.

Возможности современных препаратов позволяют шире использовать витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений. В частности, минерал-триоксид-аггрегат (МТА) в водном растворе имеет высокий уровень рН (12,5), поддерживает антибактериальный эффект, способствует образованию заместительного дентина, обеспечивает создание дентинного мостика со слоем жизнеспособных одонтобластов ( Medeiros Faraco I ., Holland R ., 2001). После затвердевания МТА сохраняет герметизм поверхности и биосовместимость с тканями.

Возможности современных препаратов позволяют шире использовать при пульпите витальную ампутацию, обеспечивая хороший клинический эффект с минимизацией осложнений

Цель исследования

Цель исследования — оценка отдаленных результатов лечения хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями методом витальной ампутации с применением МТА.

Материал и методы

Нами было проведено обследование и лечение 18 пациентов 18—45 лет с хроническим фиброзным пульпитом третьих моляров верхней и нижней челюсти со сформированными корнями и кариозными полостями класса I по Блэку. Всего лечению подверглось 20 зубов.

Для постановки диагноза использовали основные и дополнительные методы обследования: опрос, объективные данные (осмотр, зондирование, термодиагностика, перкуссия), электроодонтодиагностику (ЭОД) и рентгенографию. Критериями исключения из показаний к пульпотомии считали непереносимость анестетика и противопоказания к использованию вазоконстрикотора; широкое сообщение кариозной полости и полости зуба; наличие самопроизвольных болей в анамнезе; цифры ЭОД более 40 мкА; изменения периодонтальной щели на рентгенограмме; невозможность гемостаза в течение 5 минут.

Лечение проводили под местной анестезией анестетиками на основе артикаина с вазоконстриктором, соблюдая принципы асептики и антисептики. После препарирования кариозной полости и раскрытия полости зуба глубокую ампутацию проводили острым экскаватором. Из антисептиков применяли 2%-ный раствор хлоргексидина и 3%-ный раствор перекиси водорода. Как правило, дополнительный гемостаз не требовался. На устья корневых каналов накладывали МТА (препарат «Триоксидент», Владмива), замешанный на дистиллированной воде, помещая сверху влажный ватный шарик. Завершали первое посещение временной пломбой из стеклоиономерного цемента. Лечение заканчивали в следующее посещение (через 1—2 дня) нанесением на МТА прокладки из стеклоиономерного цемента ( Vitrimer , 3М) лайнерно и пломбы из фотокомпозита с обязательным адаптивным слоем из текучего материала. Назначали магнитолазер № 5 на область вылеченного зуба и препарат «Найз» по 1 таблетке 2 раза в день на 5 дней.

Оценка состояния вылеченных зубов проводилась через 1 неделю, 1, 6 и 12 месяцев после лечения. При отсутствии симптомов гибели пульпы рентгенография осуществлялась через 1 год после лечения.

Результаты исследования

Оценку эффективности проведенного лечения проводили на основании отсутствия жалоб на боли, в том числе при накусывании на зуб, осмотра с проведением термодиагностики и перкуссии, ЭОД и рентгенографии.

Неудовлетворительные результаты лечения в течение первой недели получили у 2 пациентов (на второй день после окончания лечения возникли самопроизвольные боли в зубах 28 и 38). Зубы перелечены методом витальной экстирпации.

В течение последующих 6 месяцев было перелечено еще два зуба. В этом случае причиной неудачи консервативного лечения стал отлом коронковой части зуб с нарушением герметичности реставраций.

В зубах участников исследования в течение 1 года после витальной ампутации видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена

В остальных 16 зубах (80 %) все методы обследования свидетельствовали о достигнутых хороших результатах лечения в течение 12 месяцев наблюдения. Среднее значение ЭОД в вылеченных зубах составило 57 мкА (через 1 год), что позволяет судить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции. Данные рентгенограмм всех вылеченных зубов не выявили изменений в периодонтальной щели, отличных от последствий фиброзного перерождения периодонта. В зубах, наблюдаемых в течение 1 года после витальной ампутации, видимая проходимость корневых каналов сохранена, герметичность прокладок и реставраций не нарушена.

Заключение

Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения МТА при пульпотомии хронического фиброзного пульпита постоянных зубов со сформированными корнями. Данный метод лечения относительно несложен в применении, не требует больших затрат времени, доступен по стоимости. Однако он может использоваться лишь в ограниченных случаях, после получения информированного согласия пациента при динамическом наблюдении с возможностью проведения эндодонтического лечения при неудачном исходе.

Вывод

Пульпотомия зубов с диагнозом «хронический фиброзный пульпит» с применением препаратов МТА может служить методом выбора при невозможности использования для лечения полноценной эндодонтии.

    Фалин Л. И. Гистология и эмбриология полости рта и зубов. — М., 1963.

Kakehashi S., Stanley H., Fitzgerald R. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 1965; 20—340 .

Mejare I, Cvek M, Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endod. Dent. Traumatol 1993; 9—238 .

Medeiros Faraco I, Holland R. Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent. Traumatol 2001; 17—163 .

Из этой статьи вы узнаете:

  • какие методы лечения пульпита позволяют сохранить зуб живым,
  • что такое метод витальной ампутации,
  • этапы биологического лечения пульпита.

Биологический метод лечения пульпита – это консервативный метод, который направлен на полное сохранение пульпы жизнеспособной. Применение этого метода возможно только при соблюдении следующих 2 условий. Во-первых – пациент должен обратиться за помощью к стоматологу на самом раннем этапе развития пульпита, т.е. в самом начале развития воспаления пульпы. Второе – очень важен возраст пациента, которому врач может предложить этот метод, т.к. лечение без удаления нерва проводится только у детей, подростков и лиц не старше 25-27 лет.

Последнее связано с возможностями пульпы зуба к самовосстановлению, что зависит в том числе и от возраста пациента. Помимо биологического метода также существует и метод витальной ампутации, при котором пульпа остается частично жизнеспособной. Этот метод предполагает удаление пульпы только из коронковой части зуба, сохраняя ее в корневых каналах. Но показания к такой терапии ограничены – ее можно проводить только в многокорневых зубах (они имеют четко выраженный переход между коронковой и корневой пульпой).

Важно : в стоматологии, к сожалению, врачами очень редко предлагаются консервативные методы лечения пульпита, даже если пациент подходит для их применения. Это связано с потоком пациентов и стремлением применять обычные привычные методы. Лучше всего спросить у врача – показаны ли вам такие методы лечения, и если он ответит «нет», то обязательно нужно уточнить: «почему этот метод не показан конкретно вам».

Почему так важно оставить зуб живым –

Дело все в том, что пульпа выполняет трофическую (питает ткани зуба изнутри) и защитную функции. После ее гибели твердые ткани зуба становятся более хрупкими, кроме того, удаление пульпы привязано к необходимости удаления достаточно большого объема твердых тканей зуба. Также, очень часто после удаления пульпы в области верхушек корней зуба возникают воспалительные очаги, связанные с некачественным пломбированием каналов после удаления пульпы.

Конечно, чтобы всего этого избежать – лучше попытаться оставить пульпу живой. Однако это тоже не всегда удается, т.к. пациенты очень редко приходят в самом начале развития пульпита, когда применение консервативных методов лечения приносит хороший результат. Чаще пациенты приходят уже с разлитым гнойным воспалением пульпы, когда показано уже только ее полное удаление – с последующим пломбированием корневых каналов.

Подробнее о методе лечения с полным удалением пульпы читайте в статье:
→ «Традиционные методы лечения пульпита»

1. Биологический метод лечения пульпита –

Применение этого метода подразумевает полное сохранение живой пульпы и в коронковой части зуба, и в корневых каналах. Биологический метод лечения пульпита проводится в два посещения.

Показания к данному методу –

  • самое начало воспаления, когда воспалением охвачен только небольшой участок пульпы в проекции кариозной полости,
  • хроническая фиброзная форма пульпита, протекающая без обострений,
  • случайно вскрытый рог пульпы при препарировании глубокой кариозной полости,
  • возраст до 25-27 лет.

Первое посещение –

  • Обезболивание.
  • Удаление всех пораженных кариесом эмали и дентина (рис.2-3).
  • Изоляция зуба от слюны при помощи коффердама.
  • Медикаментозная обработка полости зуба.
  • Наложение лечебной прокладки на дно полости зуба (рис.4).
    на дно полости зуба накладывается сначала специальная лечебная кальций-содержащая подкладка. Для таких подкладок используются такие препараты для лечения пульпита как Calcicur, Calcemol, Life, Calcipulp и некоторые другие.
  • Наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.5).
  • Наложение временной пломбы.

Этапы лечения биологическим методом (рис.1-6):

Этапы лечения пульпита биологическим методом

Этапы лечения пульпита биологическим методом

Этапы лечения пульпита биологическим методом
Этапы лечения пульпита биологическим методом
Этапы лечения пульпита биологическим методом

Назначения врача после первого посещения –

  • Пациенту назначается физиотерапия, например, проводится лечение пульпита лазером. Лечение гелий-неоновым лазером проводится в 1-3 процедуры от 30 секунд до 2х минут на область шейки зуба.
  • Пациенту также необходимо назначить нестероидные противовоспалительные средства (например, Ибупрофен).
  • Антибиотики при пульпите применять нецелесообразно (ни внутрь, ни в качестве аппликаций на дно полости зуба). Это связано с тем, что кариесогенная микрофлора не чувствительна к большинству антибиотиков, включая Ампициллин (на 99,9%) и Линкомицин (на 95%).
  • Далее пациент активно наблюдается. При отсутствии жалоб временная пломба заменяется на постоянную. Если же появляются симптомы острого пульпита и периодонтита, то зуб необходимо лечить традиционным методом – удалением пульпы с пломбированием корневых каналов.

Второе посещение –

Через несколько дней (в случае отсутствия жалоб пациента) проводят оставшуюся часть терапии:

  • аккуратно снимают временную пломбу,
  • изолируют зуб от слюны при помощи коффердама,
  • постановка постоянной пломбы (рис.6).

После пломбирования необходимо согласовать с пациентом время повторных визитов в ближайшее время и отдаленное – с целью предупреждения развития периодонтита из-за гибели пульпы (такой вариант развития событий тоже возможен).

2. Метод витальной ампутации пульпы зуба –

Данный метод является условно-консервативным, т.к. он предусматривает сохранение жизнеспособной пульпы не во всем зубе, а только в корневых каналах (при этом из коронковой части зуба пульпа полностью убирается). Все это и входит в понятие «витальная ампутация коронковой части пульпы».

Этот метод применяется только при лечении многокорневых зубов (24stoma.ru). Это связано с тем, что в однокорневых зубах между корневой и коронковой частью пульпы нет границы как таковой. По схеме проведения данный метод практически ничем не отличается от биологического метода, за исключением того, что в первое посещение проводится удаление коронковой части пульпы.

Этапы лечения методом витальной ампутации (рис.7-12):

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации

Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации

В первое посещение проводится –

  • удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.7-8),
  • удаление коронковой части пульпы + медикаментозная обработка (рис.9),
  • наложение на устья каналов кальций-содержащей лечебной прокладки (рис.10),
  • наложение изолирующей прокладки из стекло-иономерного цемента (рис.11),
  • наложение временной пломбы.

При этом методе также целесообразно скорое применение гелий-неонового лазера, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, например, Ибупрофена.

Второе посещение (при условии отсутствия жалоб) –

  • изоляция зуба от слюны при помощи коффердама,
  • снятие временной пломбы,
  • постановка постоянной пломбы (рис.12). Надеемся, что наша статья на тему: Биологический метод лечения пульпита – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,

3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство» (Леонтьев В.К.).


На сегодняшний день в нашей стране количество пациентов, обратившихся с диагнозом «пульпит», по данным различных авторов, составляет от 20,6% до 46,3% от числа всех пациентов обратившихся за стоматологической помощью [5]. При лечении случайно вскрытых пульпарных камер, начальных этапов и обратимых форм пульпита применяются консервативные методы лечения – способ витальной ампутации с последующим применением лечебных препаратов для прямого и непрямого покрытия пульпы, а также, в комплекс лечебных мероприятий некоторые врачи-стоматологи включают различные физические факторы, способствующие купированию воспаления и повышающие регенераторные возможности тканей [1,4].

В основном, пульпит является наиболее распространенным осложнением кариеса, так как пульпа отвечает на кариозный процесс воспалительной реакцией при проникновении патогенных микробов и их токсинов в дентинные канальцы, но также выявлены другие предрасполагающие факторы, приводящие к возникновению этого заболевания, например, ятрогенные факторы – случайное обнажение пульпы во время препарирования, нагрев пульпы, который приводит к ее полному или частичному некрозу, пересушивание зуба воздухом или раздражение пульпы пломбировочными и лекарственными препаратами. Третьей возможной причиной развития пульпита является травма зуба [2].

Обзор литературы.

Преобладающими этиологическими факторами пульпита обычно являются различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности - токсины, распад органического вещества дентина, химические, токсические вещества, температурные, механические, физические раздражители. Пульпиту свойственна полиморфная микробная флора с преобладанием стрептококков и других гнилостных микробов. Воспаление пульпы может возникнуть в интактных зубах из-за проникновения микроорганизмов из рядом стоящих зубов с инфекционными очагами, ретроградно через одно из верхушечных отверстий, а также, по канальцам корня зуба воспаление проникает в пульпу из пародонтального кармана, особенно при пародонтитах или после каких-либо хирургических вмешательств. Характер развития воспалительного процесса в пульпе зависит в первую очередь от состояния общей реактивности организма и может протекать как по гиперергическому, так и по гипоергическому типу иммунологических реакций. Особенности воспаления пульпы зуба состоят в том, что процесс протекает внутри полости зуба, ограниченной неподатливыми стенками, при этом происходит повышение внутрипульпарного давления, которое ухудшает кровообращение, приводящее к сдавливанию и последующей гипоксии и локальному некрозу, поэтому воспаление в пульпе быстрее, чем в других тканях [3,6,7].

Полное удаление пульпы, как правило, неблагоприятно сказывается на свойствах зуба - нарушение защитной, трофической и пластической функции, приводит к потере функциональной значимости зуба, развитию осложнений в периапикальных тканях и в последующем потере зуба, что может расцениваться как неблагоприятный исход лечения.

Несмотря на целесообразность проведения биологического метода лечения пульпита, особенно на начальных этапах патологического процесса, случайном вскрытии полости зуба у пациентов разных возрастных групп без отягощающей соматической патологии патологии, данный метод не занял доминирующей позиции среди других видов лечения пульпита.

Уникальная способность пульпы минерализоваться и тем самым защищать себя даёт основание для оптимистичного прогноза сохранения её жизнеспособности.

Известно, что быстрого восстановления жизнедеятельности пульпы после краткосрочной воспалительной реакции необходимо учитывать бактериальный фактор. Чаще всего в качестве повязки рекомендуется использовать гидроксид кальция, который оказывает: 1) бактерицидное действие; коагуляцию и растворение некротизированных тканей; 2) предотвращает резорбцию костной ткани; 3) индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера; 4) стимулирует образование дентинного мостика (при прямом покрытии пульпы).

В тоже время кальцийсодержащие препараты имеют ряд недостатков: 1) рассасывание материала во влажной среде; 2) снижение эффективности при контакте с воздухом вследствие частичной карбонизации.

Существующие на сегодня некоторые методы биологического лечения пульпита, целью которых является удаление коронковой некротизированной и измененной пульпы и сохранение ее жизнедеятельности. Витальную ампутацию проводят при соблюдении правил асептики и антисептики, под обезболиванием, производят вскрытие и раскрытие полости зуба с использованием бора и, непосредственно, ампутацию – острым экскаватором или пульпоэкстрактором подрезающими движениями от стенок по дну удаляют коронковую пульпу. В настоящее время этот метод используется с наложением на пульпу смеси антибиотика с сульфаниламидными препаратами, гидроокиси кальция, антибиотиков с глюкокортикоидами [8,9].

Лечение с использованием антибиотико-глюкокортикоидных паст. Лечение проводят в два этапа, на первом этапе пасту накладывают на 2—7 дней, а на втором - при отсутствии боли пасту удаляют и накладывают одонтотропную цинкэвгенольную или содержащую гидроокись кальция пасту, стимулирующую дентиногенную функцию пульпы. Клинический опыт показал, что в настоящее время эта методика дает самые лучшие результаты [10].

Сегодня на стоматологическом рынке большое разнообразие лечебных прокладок с выраженным противовоспалительным и противомикробным действием, которые направлены на сохранение жизнедеятельности пульпы. Довольно успешно применяется гидроокись кальция для лечения пульпита. Причем ее используют в чистом виде, в комбинации с жженой магнезией, содой, бромистым калием, с эвгенолом, с антибиотиками, с антисептиками. Препарат кальмецин кроме гидроокиси кальция содержит окись цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве основы применяется раствор метилцеллюлозы, паста твердеет через 2—3 мин. Кальцин выпускают в виде пасты, содержащей гидроокись кальция, окись цинка; основой служит смесь глицерина и вазелина. Широкое применение гидроокиси кальция объясняется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действием, но и он имеет свои значительные недостатки [3,8].

Определенные успехи в сохранении пульпы были достигнуты при использовании кортикостероидных препаратов. Пасты с глюкокортикоидами готовят примерно по одному принципу, в них входят глюкокортикоид, антибиотик, анестезирующее вещество. Некоторые авторы считают, что они снижают реактивную способность пульпы, не способствуют дентиногенезу, однако большинство авторов признают, что при соблюдении определенных показаний под влиянием кортикостероидов, обладающих противовоспалительным, антиаллергическим и антипролиферативным действием, быстро наступает клиническое выздоровление с восстановлением жизнеспособности пульпы [6,7,9].

Новые возможности для биологического метода лечения пульпитов представил материал « ProRoot , MTA » ( Dentsply ). Основа материала – портланд-цемент (смесь силикатов кальция, кальцийсодержащие соединения алюминия и железа). Однако высокая стоимость препарата делает недоступным эффективный метод лечения для пациентов в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях.

В настоящее время, врачи-стоматологи часто используют в своей практике при лечении обратимых форм пульпита препараты ProRoot MTA, Триоксидент, Рутдент [8].

ProRoot MTA - свойства: биосовместимость, стимуляция остеогенеза, устойчивость к влаге, антимикробные свойства, отсутствие мутагенной активности, низкая цитотоксичность. Отрицательным качеством являются плохие манипуляционные свойства, которые обусловлены недостаточной пластичностью и текучестью при замешивании с водой. ProRoot MTA нельзя заполнять коронку зуба, использовать его только в пределах корневых каналов и пульпарной камеры, так как он может привести к обесцвечиваю цвета зуба. Показания: вскрытие рога пульпы, ретроградное пломбирование корневых каналов, перфорации зуба.

Триоксидент и Рутдент – российский аналог ProRoot MTA. Свойства: биосовместисмость, стимуляция апексогенеза и остеогенеза, стимуляция образования дентинного мостика при покрытии пульпы, бактерицидные свойства, обладает низкой растворимостью, высокой механической прочностью, обеспечивает непроницаемость для микроорганизмов. Недостаток этого материала в том, что он придает коронке зуба сероватый оттенок. Применяется в качестве лечебно-изолирующего покрытия пульпы, для ретроградного пломбирования, для пломбирования верхней апекальной части канала с незавершенным формированием корня.

При проведении эксперимента на животных выяснено, что после наложения лечебной прокладки через несколько суток в субодонтобластическом слое пульпы наблюдается возрастание количества лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток, что соответствует норме. Далее увеличивается рост фибробластов, повышается концентрация волокнистых структур пульпы и на 6 месяц формируется зона репаративного заместительного дентина. Наблюдения показали, что в структурах пульпы изменения носили функциональный характер, происходила активации реактивных и восстановительных процессов и восстанавливалась дентиногенетическая функция пульпы зуба.

Пациенты после биологического метода лечения должны находиться под наблюдением. Первый контроль осуществляется через 1,5 – 3 месяца, затем через 6 месяцев и 1 год. Отсутствие изменений в костной ткани указывает на эффективность указанного метода и необходимость наложения постоянной пломбы. Критерием успешного лечения клинически являются отсутствие болей, нормальные показатели электровозбудимости пульпы, отсутствие изменений со стороны периодонта.

Эффективность лечения консервативными методами зависит от ряда факторов, например, от фактора времени – продолжительность развития пульпита не превышает 1-3 суток, также, от возраста и общего состояния пациента и от правильного подбора метода лечения.

Вывод.

Таким образом, при отсутствии своевременного лечения пульпит может перерасти в хроническую, запущенную форму, что может в дальнейшем привести в потере зуба. Методы лечения обратимых форм пульпита, используемые на сегодняшний день, заключаются в правильном подборе метода лечения и его рационального применения в определенном клиническом случае. На данный момент, на стоматологическом рынке существует множество препаратов для лечения пульпита, стоит лишь правильно выбрать метод лечения и подобрать лекарство для каждого пациента.

Профилактика пульпита заключается в том, что необходимо своевременно лечить кариес, 2 раза в год посещать стоматолога, тщательно следить за гигиеной полости рта и состоянием здоровья в целом.

Пульпит – воспалительные процессы в мягких тканях зуба. Пульпой называют сосудисто-нервный пучок, состоящий из множества капилляров и нервных волокон. Поэтому довольно часто пульпу именуют нервом.

пульпит зуба

Пульпит составляет пятую часть всех стоматологических заболеваний.

Почему развивается воспаление?

Основной причиной развития воспалительных процессов в пульпе является инфицирование ее инфицирование при запущенном кариесе. Обычно (в 90% случаев) инфекция попадает в пульпу через кариозную полость. Но иногда возможен ретроградный путь (проникновение бактерий сквозь отверстие на корне или пародонтальные карманы). Крайне редко (при остеомиелите, ОРЗ, краснухе, ветряной оспе, гайморите) инфекция заносится через кровь – гематогенный путь.

Причинить пульпит могут и другие факторы:

некачественная обработка кариозной полости или случайное повреждение пульповой камеры при лечении кариеса;

неправильная пломбировка канала;

ожог пульпы при обтачивании зубной коронки перед протезированием;

заболевания десен, приводящие к формированию зубодесневых карманов;

В зависимости от этиологии различают 4 вида пульпитов:

инфекционный – развивается вследствие проникновения в пульпу патогенных бактерий;

травматический – причиной является нарушение стерильности пульпа при травматическом повреждении зуба, из-за чего условно патогенные бактерии направляются в пульповую камеру и провоцируют воспаление;

ятрогенный, или медицинский – возникает по вине стоматолога из-за неправильной обработки кариозной полости;

конкрементозный – результат нарушения метаболизма в нервно-сосудистом пучке, сопровождается формированием конкрементов или дентиклей (заместительного дентина).

Признаки болезни

Обычно пульпит заявляет о себе болевым синдромом, который может иметь различную выраженность.

В зависимости от проявлений болезни различают пульпит:

острый – сопровождается сильными приступообразными болями (они усиливаются ночью), возникающими как самопроизвольно, так и в результате воздействия холода или тепла, боль часто отдает в шею, уши, виски и не снимается даже при приеме анальгетиков;

хронический – боль ноющая, почти незаметная, проявляется довольно редко.

Острый пульпит бывает серозным и гнойным. Если развивается гнойный процесс, то боль становится постоянной и приобретает стреляющий и пульсирующий характер.

Как отличить пульпит от других заболеваний?

Многие стоматологические заболевания сопровождаются болевыми ощущениями. Но при пульпите они отличаются некоторыми характерными особенностями.

Пульпит и кариес

При кариесе болезненность появляется только при воздействии термических или химических раздражителей. Если раздражитель устранить, то болевой синдром сразу же прекращается. При пульпите боль чаще всего возникает беспричинно. Если же ее причиняет раздражитель, то после его устранения болевые ощущения исчезают не ранее, чем через четверть часа.

Пульпит и невралгия тройничного нерва

Обычно при пульпите выраженность болевых ощущений значительно меньше, чем при невралгии. Но иногда сила боли при этих заболеваниях сопоставима. Различие состоит в том, что при невралгии болевой синдром ночью исчезает или сильно ослабляется, а при пульпите – усиливается.

Пульпит и периодонтит

При пульпите перкуссия и накусывание не вызывают боли. При периодонтите любое из этих действий становится причиной сильных болевых ощущений.

Различить эти заболевания поможет рентген. При пульпите он не покажет никаких патологий, а при периодонтите будут заметны изменения.

Но не стоит пытаться самостоятельно диагностировать и лечить пульпит, что может спровоцировать различные осложнения и привести к потере зуба. При появлении малейшей боли следует обратиться в стоматологическую клинику.

Диагностика

Обычно для стоматолога диагностика пульпита не представляет особого труда. В большинстве случаев врачу достаточно осмотреть ротовую полость. Но, чтобы подтвердить диагноз и определить стадию болезни, пациенту делают рентгеновский снимок. На основе результатов рентгена специалист подбирает оптимальный метод лечения.

Терапевтические методы

Если диагностирован пульпит зуба, лечение может осуществляться двумя способами:

хирургическим – производят депульпирование зуба;

консервативным – удается сохранить пульпу.

Хирургическое лечение

Этот метод является традиционным и используется в большинстве случаев. Но в таком случае зуб после пульпита изменяет свой цвет и становится более хрупким.

Депульпирование (так называют процедуру по удалению нерва) может производиться как после предварительного умерщвления нерва, так и без него.

Хирургическое лечение осуществляется в несколько этапов:

вводят анестезирующее средство;

удаляют пульпу и устраняют поврежденные кариесом ткани;

оценивают длину каналов;

устанавливают временную пломбу;

если не возникло осложнений, то при втором посещении очищают, расширяют, промывают антисептическими средствами и пломбируют каналы, предварительно установив штифты;

устанавливают постоянную пломбу на зубную коронку.

Качество пломбирования контролируется при помощи рентгена.

Консервативное лечение

Сохранить пульпу возможно только у детей и людей младше 30 лет, если они обратились к стоматологу на начальной стадии болезни, что случается крайне редко, так как большинство людей терпят боль до последнего. Если же начнутся гнойные процессы в пульпе, то ее придется удалять.

Консервативный метод предполагает тщательную обработку зубной полости лекарственными препаратами, после чего устанавливается пломба.

Особенности пульпита у детей

Чаще всего обнаруживается пульпит молочного зуба, что имеет несколько объяснений.

У детей, в отличие от взрослых:

слой дентина и эмали значительно тоньше;

дентин плохо минерализован;

корневые каналы расширенные;

волокнистая ткань рыхлая;

системы не полностью сформированы, что способствует развитию воспаления.

Некоторые родители считают, что необязательно производить лечение пульпита молочных зубов, если отсутствует боль. Но это мнение совершенно неправильное. Если не лечить молочные зубки у ребенка, то постоянные зубы будут тоже нездоровыми.

Читайте также: