Лечение зубов при гипертонии

Опубликовано: 16.04.2024

Издательство «Медиа Сфера»

Об издательстве
Рекламодателям
Доставка / Оплата
Контакты

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Российская Федерация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра обезболивания в стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Алгоритм стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях

Журнал: Российская стоматология. 2015;8(4): 11-18

Анисимова Е. Н., Давыдова С. С., Орехова И. В., Сохов С. Т., Рязанцев Н. А. Алгоритм стоматологического лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях. Российская стоматология. 2015;8(4):11-18. https://doi.org/10.17116/rosstomat20158411-18

Представлены данные по распространенности артериальной гипертензии (АГ) и частота встречаемости пациентов с АГ на стоматологическом приеме. Обозначена роль врача-стоматолога в первичной диагностике данного заболевания. Проведен анализ взаимодействия гипотензивных препаратов с препаратами для проведения местного обезболивания. С целью профилактики неотложных состояний выявлена необходимость определения показателей артериального давления у каждого пациента перед проведением стоматологического лечения.

Московский государственный медико-стоматологический университет

На современном этапе роль стоматологов в профилактике и диагностике общесоматических осложнений у пациентов на амбулаторном приеме возрастает с каждым годом [1]. Число лиц, обращающихся за стоматологической помощью, непрерывно увеличивается, меняется возрастной состав пациентов. Так, в городских поликлиниках большинство пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи, старше 65 лет, а распространенность артериальной гипертензии (АГ) в этой возрастной группе достигает 50—65%. Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах, а у 57% жителей планеты причиной смертности являются ишемическая болезнь сердца и другие сердечные патологии. В России А.Г. встречается в среднем у 40% населения и занимает первое место по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2—4]. В 2009 г. в РФ было проведено исследование в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации», результатом которого стало определение распространенности АГ среди населения Р.Ф. Среди мужчин АГ встречается у 36,6%, а среди женщин — у 42,9%. Осведомленность больных о наличии у них АГ составляет 83,9—87,1%, причем фармакологическая коррекция проводится у 69,5% пациентов, лечение является эффективным у 27,3%, а контролируют артериальное давление 23,2% [5].

Стоматолог нередко является первым врачом, который может заподозрить гипертоническую болезнь у пациента и направить его на консультацию к специалисту [6]. Ранее это являлось прерогативой медицинских учреждений общего профиля, однако в настоящее время активно применяется в стоматологических клиниках Европы и Азии [7—9].

В США и странах Европы на фоне значительного увеличения продолжительности жизни населения повысилась заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями [10—13], что стало одной из главных проблем и определило возрастающий интерес к данной патологии, а также необходимость поиска новых и более экономичных методов диагностики и профилактики АГ [14—16].

Стоматологи принимают участие в выявлении АГ на протяжении уже более 30 лет [17]. Исследование среди стоматологов в США показало, что американские врачи очень редко проводят измерение артериального давления (АД) у своих пациентов [18]. Основываясь на этих данных, стоматологическим клиникам было рекомендовано включить определение показателей АД в этап первичного обследования пациентов.

Е.Н. Анисимовой и соавт. было проведено исследование с целью выявления частоты измерения АД у пациентов на амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме. В исследовании принимали участие 240 пациентов: 83 (35%) мужчины и 157 (65%) женщин. Пациенты были разделены на пять групп по принципу осведомленности о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и проводимой фармакологической коррекции. 1-ю группу составили пациенты (n=119), считающие себя практически здоровыми и не знающие уровень своего АД. У половины пациентов этой группы, не имеющих жалоб на повышенное АД, выявлена АГ различной степени тяжести, что говорит о частом бессимптомном течении данной патологии. 2-я группа — пациенты (n=18), знающие о наличии у себя гипертонической болезни, но не соблюдающие рекомендации терапевта. У 14 (78%) пациентов из этой группы АД было повышено, у 4 (22%) — не превышало норму. 3-я группа — пациенты (n=15), принимающие лекарства только при повышении АД или при гипертонических кризах, из них у 13 (87%) АД было выше нормы, и только у 2 (13%) пациентов соответствовало норме. 4-я группа — пациенты (n=31), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие лекарства, но которые перед стоматологическим приемом препараты не принимали. В данной группе повышенное АД наблюдалось у 29 (94%) пациентов, АД у 2 (6%) пациентов оставалось в норме. 5-ю группу составили пациенты (n=57), знающие о своем заболевании, регулярно принимающие фармакологические препараты, в том числе и перед стоматологическим лечением. Повышенное А.Д. наблюдалось у 52 (91%) человек, нормальное АД было у 5 (9%) пациентов [19].

Несомненно, изучение проблемы ведения пациентов с гипертонической болезнью на стоматологическом приеме имеет большое практическое значение. Главной задачей стоматолога является не купирование возникшего неотложного состояния, а профилактика его возникновения [20], т. е. определение показателей АД и тщательный сбор анамнеза.

Пациенты с АГ относятся к группе риска, что требует особенно тщательного подхода к выбору препарата для местного обезболивания. Необходимо понимать, что отсутствие адекватного обезболивания у пациентов данной категории не менее опасно и может повлечь за собой развитее различных осложнений за счет стрессовой реакции организма на боль [21]. Вазоконстриктор, входящий в состав местнообезболивающего раствора, может вызвать обострение сопутствующего заболевания, однако эффективное обезболивание болезненных стоматологических вмешательств предусматривает его наличие [22].

Цель работы — обоснование выбора эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы

Для определения частоты измерения АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме нами было проведено социологическое исследование, в котором приняли участие более 2500 врачей, обучающихся на циклах тематического усовершенствования на кафедре обезболивания в стоматологии.

Обследованы 50 пациентов (28 женщин, 22 мужчины, возраст от 35 до 70 лет) с АГ на амбулаторном стоматологическом приеме, находящиеся на фармакологической коррекции по поводу основного заболевания.

Сбор анамнеза проводился по стандартному опроснику с дополнительно разработанными нами уточняющими вопросами.

После определения функционального состояния этим пациентам было проведено стоматологическое лечение (препарирование, депульпирование, удаление зубов) при мониторировании гемодинамических показателей.

Из способов введения препаратов использовали проводниковую анестезию на нижней челюсти, инфильтрационную — на верхней челюсти и на нижней во фронтальном отделе, включая премоляры, а также модификат пародонтальной анестезии на нижней челюсти без патологии пародонта с использованием местноанестезирующих препаратов на основе 4% артикаина с эпинефрином 1:200 000 и 1:400 000 и без вазоконстриктора [23].

Оценку эффективности обезболивания проводили субъективно по шкале и объективно электропульпотестированием [24].

Результаты и обсуждение

Результатом социологического исследования стало выявление частоты определения показателей АД перед стоматологическим вмешательством у пациентов на амбулаторном приеме. Выявлено, что АД у пациентов перед стоматологическим вмешательством осуществляется в обязательном порядке перед приемом в 1,3% случаев, перед хирургическими вмешательствами при наличии в анамнезе сопутствующей патологии в 14%, при наличии жалоб пациентов и по их просьбе в 65%, в случае неотложных состояний в 19,7%.

Нами были разработаны дополнительные уточняющие вопросы к анкете для сбора анамнеза у пациентов с АГ:

1. Страдаете ли Вы повышением артериального давления?

2. Страдаете ли Вы заболеваниями сердечно-сосудистой системы (аритмия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда и др.)?

3. Наблюдаетесь ли Вы у терапевта или кардиолога по поводу гипертонической болезни?

4. Вы принимаете антигипертензивные препараты регулярно или только при повышении артериального давления?

5. Какое артериальное давление у Вас бывает чаще всего на фоне регулярного приема препаратов?

6. Были ли Вы обследованы и нет ли выявленной причины артериальной гипертензии?

Был проведен анализ фармакологического взаимодействия препаратов, которые принимают пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с местнообезболивающими растворами (см. приложение).

Проведенный контентный анализ показал, что взаимодействие β-блокаторов с вазоконстриктором (эпинефрином, адреналином), входящим в местнообезболивающий раствор, может ослабить гипотензивный эффект, что вызовет повышение АД. Cимпатомиметики ослабляют эффект α- и β-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, необходимо проявлять осторожность при проведении местной анестезии. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При применении эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамин, фенилэфрин) возрастает риск развития аритмий, поэтому препарат следует применять крайне осторожно. Необходимо также учитывать прием антиаритмических препаратов, так как адреномиметики увеличивают вероятность развития аритмии.

После проведенного анализа мы обоснованно выбирали препараты для местного обезболивания, которое должно быть эффективным и безопасным. При стоматологических вмешательствах (препарирование, депульпирование, удаление зубов) препаратом выбора для проведения инфильтрационной анестезии (рис. 1) является 4% артикаин с вазоконстриктором в концентрации 1:200 000 и 1:400 000 в минимальном объеме и со скоростью введения 1 мл в мин, при проведении проводниковой анестезии предпочтительно использовать 4% раствор артикаина без вазоконстриктора, дополняя проводниковую анестезию пародонтальными методами обезболивания (рис. 2). Все стоматологические вмешательства проводились при мониторировании гемодинамических показателей (рис. 3).

Рис. 1. Стоматологические вмешательства (препарирование, депульпирование, удаление) на верхней и нижней челюсти во фронтальном отделе.

Рис. 2. Стоматологические вмешательства (препарирование, депульпирование, удаление зубов) на нижней челюсти при проведении проводниковой анестезии, дополненной пародонтальными методами обезболивания.

Рис. 3. Мониторирование гемодинамических показателей во время стоматологических вмешательств.

Заключение

Таким образом, обоснованный выбор местного обезболивания позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема (рис. 4).

Рис. 4. Выбор местного обезболивания у пациентов с АГ.

Приложение

Приложение (продолжние)

Приложение (окончание)

Пародонтит повышает риск повышенного артериального давления у больных. Автор статьи Франческо Даюто из Стоматологического университета Истмена в Великобритании рассказал про исследование: «Мы выявили линейную взаимосвязь: чем тяжелее степень воспаления десен, тем выше вероятность гипертонии. Поэтому необходимо сообщать больным пародонтитом о повышенном риске артериального давления, а также давать рекомендации по изменению образа жизни для профилактики гипертензии, включающие занятия спортом и правильное питание».

Гипертензия отмечается у 30-45% взрослого населения. Это основная причина, приводящая к ранней смертности у взрослых людей. При этом гипертензия – одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, которая поддается корректировке с помощью профилактических действий. Пародонтит встречается у 50% людей во всем мире. Доказано, что заболевание повышает риск сердечного приступа и инсульта.

«Вероятно, именно из-за повышенного артериального давления у больных пародонтитом происходят сердечные приступы и инсульты. В других работах исследователи рассмотрели, как лечение пародонтита действует на нормализацию артериального давления, однако результаты нельзя назвать исчерпывающими», - говорит Ф. Даюто.

В текущей работе собрали практически все работы, в которых прослеживалась связь между повышенным давлением у больного и пародонтитом средней и тяжелой степени. В результате мета-анализ включил 81 исследование из 26 стран.

При средней степени пародонтита риск гипертензии возрастал на 22%, при тяжелой степени – на 49%. Автор работы, д-р Ева Мунос Агилера из Стоматологического института Истмена прокомментировала результаты: «мы обнаружили прямопропорциональную взаимосвязь между степенью тяжести пародонтита и вероятностью гипертензии».

Более высокий средний показатель артериального давления отмечался у больных пародонтитом, по сравнению со здоровыми людьми, а именно: систолическое давление выше на 4,5 мм рт. ст., диастолическое давление выше на 2 мм рт. ст. «На первый взгляд разница может показаться не существенной, но это не так. Как было установлено, увеличение среднего показателя артериального давления на 5 мм рт. ст. повышает риск смерти от инфаркта или инсульта на 25%».

В 12 из рассмотренных исследований оценивали, как лечение воспаления десен повлияет на артериальное давление участника. Только в 5 из 12 работ отмечалось, что лечение приводит к уменьшению АД. Причем изменения АД отмечались также у пациентов с первоначально нормальным уровнем АД.

Профессор Даюто комментирует результаты работы: «По-видимому, существует тесная взаимосвязь между состоянием здоровья полости рта и артериальным давлением пациента, что проявляется как при наличии болезней, так и при полном здоровье человека. Тем не менее, заявления о том, что терапия пародонтита может снизить АД, остаются малоубедительными. Поскольку в рассмотренных 12 исследованиях, снижение АД было не единственным и не основным результатом лечения воспаления десен. Чтобы оценить действие терапии пародонтита на уровень АД, требуются рандомизированные клинические испытания».

Ученые предположили, что взаимосвязь между двумя состояниями может быть вызвана тем, что бактерии, вызывающие воспаление десен, одновременно способствуют воспалительным процессам в различных органах, что ведет к нарушению функционирования сердечно-сосудистой системы.

«Во многих странах не проводят регулярный осмотр состояния полости рта у взрослого населения, поэтому пародонтит может оставаться незамеченным и нелеченым много лет. В ситуации системного воспаления и воспаления в полости рта возрастают существующие факторы риска».

Авторы отмечают, что рассматривали пародонтит в качестве фактора риска повышения АД. Обратная взаимосвязь не рассматривалась, однако ее наличие высоко вероятно. «Необходимо продолжить исследование, рассмотрев, как высокий уровень АД влияет на вероятность воспаления десен у пациента. Скорее всего, пациентам с повышенным АД необходимо знать рекомендации стоматологов для профилактики пародонтита, так как они могут входить в группу риска».

Курс внутренних болезней Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования, Санкт-Петербург

В статье представлен материал о взаимосвязи патологий зубочелюстной системы и артериальной гипертензии (АГ), обусловливающей особое внимание врача при оказании стоматологических услуг данной группе больных. Показаны «стоматологические маски» АГ, влияние стоматологического статуса на течение общесоматического заболевания. Представлены ограничения и противопоказания по использованию отдельных видов местных анестетиков и опасности премедикации у пациентов с АГ. Дан алгоритм неотложной помощи при обострении АГ и гипертонического криза до приезда бригады скорой медицинской помощи.

Неуклонное увеличение числа людей, страдающих артериальной гипертензией (АГ) различного происхождения, не может не сказываться на частоте встречаемости пациентов в стоматологической клинике, отмечающих факт повышенного артериального давления (АД). По нашим данным, пациенты стоматологических клиник МГ МЕДИ в возрасте 20 лет и старше в 16,7% случаев в анкете о здоровье указывали на повышенное АД в анамнезе [3].

Хорошо известно, что стоматологический прием считается эмоционально значимым событием. Однако психоэмоциональное напряжение, закономерно сопровождающееся реактивной гипертензией, как правило, не представляет опасности для пациента без стойкого повышения АД в анамнезе. Но при АГ вполне реально значительное повышение АД в виде как обострения заболевания, так и гипертонического криза в ситуациях, связанных с волнением, страхом, переживанием боли или ожиданием ее.

Однако для врача-стоматолога строка анкеты о здоровье «Повышенное артериальное давление», отмеченная пациентом словом «Да», имеет значение не только как маркер вероятности острого повышения АД, что определяет готовность к оказанию неотложной помощи, но и не менее большое значение для понимания сущности стоматологических проблем, лечебной тактики, вопросов комедикации.

С этих многоплановых позиций и следует рассматривать проблему.

Гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертензия (ЭГ) — хронически протекающее полиэтилогическое заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение артериального АД выше границ физиологической нормы (140/90 мм рт.ст.) обусловлено известными причинами. В любой стадии заболевания возможны резкие подъемы АД, иногда рассматриваемые как гипертонические кризы.

В общении с пациентом, страдающим ГБ, следует учитывать профиль его личности, который включает следующие черты:

внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;
перфекционизм, т.е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни.

У таких людей выявляются черты интравертированности, эмоциональной лабильности и истероидности. Они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов.

Нет сомнений в том, что адекватное лечение АГ значительно снижает риск развития инсульта и инфаркта миокарда, повышает качество и увеличивает продолжительность жизни [5]. Во всех случаях стойкого повышения АД (систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше), особенно если у пациента присутствуют другие факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, показано медикаментозное лечение.

При лечении данного заболевания используются следующие группы лекарственных средств:

диуретики: гидрохлоротиазид, индапамид;
блокаторы β-адренорецепторов: пропранолол, метопролол, атенолол;
ингибиторы аденозинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.;
блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.;
антагонисты ангиотензина II: лозартан калия, валсартан и др.;
блокаторы α-адренорецепторов: празозин, доксазозин и др.

По сравнению с приведенными выше антигипертензивными средствами первого ряда, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения, в нашей стране все еще широко используются алкалоиды раувольфии, клонидин, метилдопа, спазмолитические средства, например бендазол, и некоторые другие [6]. Нередко назначают антиагрегантные препараты в виде ацетилсалициловой кислоты; пациентам с АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) – антикоагулянты, например варфарин.

Внешних признаков АГ у пациента, вошедшего в стоматологический кабинет, вне периодов повышенного АД и отсутствия сердечной недостаточности, как правило, нет.

По конституциональному типу, чаще всего это пациенты – гиперстеники (люди ширококостные и массивные). У них короткая шея, хорошо выраженная подкожно-жировая клетчатка и мощная грудная клетка. Считается, что такое телосложение провоцирует развитие АГ. Предрасположены к АГ обладатели четвертой группы крови.

К обострению АГ (острому повышению АД, гипертоническому кризу) могут приводить следующие обстоятельства:

Выраженный болевой синдром в челюстно-лицевой области.

Обострение хронического деструктивного периодонтита с множественным поражением зубов [4].

Неблагоприятные метеофакторы дня.

Эмоциональное (иногда только вид хирургического кабинета, боязнь металлических инструментов, иглы и др.) и/или физическое перенапряжение (трудная дорога в клинику, подъем на этажи без лифта и т.д.).

Нарушения в терапии антигипертензивными средствами, особенно пропуск лекарственных препаратов группы β-адреноблокаторов (пропранолол) и центральныных α2-адреномиметиков (клонидин).

Горизонтальное положение пациента в стоматологическом кресле, особенно в случаях наличия признаков .

В первой части нашей статьи, посвященной лечению зубов у пациентов с заболеваниями сердца, мы поговорили о том, с какими проблемами сталкиваются малыши и их родители и как их можно преодолеть.

Однако у взрослых, страдающих кардиологическими заболеваниями, тоже есть определенные сложности. Но спешим вас успокоить: выходы из многих сложных ситуаций найдены, и мы знаем, как вам помочь.

Все подробности – у врача-анестезиолога клиники «Рудента» Ивкина Александра Ивановича.

Как мы уже говорили, главной причиной отказа стоматологов браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями становятся, главным образом, опасения самого доктора: а вдруг во время лечения пациенту станет плохо! Или местные анестетики, в которых содержатся вещества, влияющие на работу сердца, повлекут какие-либо осложнения? Ну и, конечно же, необходимость отмены при проведении определенных манипуляций ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом, тоже, мягко говоря, настораживает. Чаще всего, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.). А оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца могут только специалисты-анестезиологи.

Именно поэтому кардиологическим больным стоматологическая помощь оказывается чаще всего в стационаре. Не спорим, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Однако при ряде кардиологических заболеваний стоматологическое лечение вполне возможно провести и в амбулаторных условиях. Поговорим об основных из них…

Что вы можете рассказать про приобретенные пороки сердца?

Чаще всего приобретенные пороки сердца (ППС) возникают в молодом возрасте. Основной и самый известный из них – ревматизм. Это системное заболевание, которое имеет бактериальную природу. Кроме того, для его возникновения должна быть и генетическая предрасположенность. После поражения организма микробом, вызывающим ревматизм, могут пройти годы, прежде чем болезнь проявит себя на сердце. Именно поэтому чаще всего к стоматологам попадают уже взрослые, страдающие ревматизмом, и гораздо реже – дети.

Санация полости рта – то есть лечение и при необходимости удаление больных зубов – обязательное условие для больных ревматизмом любого возраста. А первым правилом стоматолога при лечении зубов у таких пациентов является обязательная консультация, а по сути, совместная работа с лечащим кардиологом: только он может решить, можно ли проводить санацию полости рта именно сейчас. Ведь от того, в какой стадии находится ревматический процесс, зависит, не станет ли удаленный (или даже пролеченный) зуб причиной для его обострения и усугубления ситуации. И конечно же, удаление зуба (как и любое хирургическое вмешательство) должно сопровождаться назначением двух препаратов – антибиотика и противовоспалительного, которые также должен назначить лечащий кардиолог. Анестезиолог же, со своей стороны, определяет, насколько возможно стоматологическое лечение в амбулаторных условиях с текущим состоянием сердца.

Есть еще один аспект, о котором необходимо знать и помнить, когда речь идет о пациентах с диагнозом ревматизм. Так как при этом заболевании первыми обычно страдают клапаны, то многие больные старше 20 лет попадают к стоматологам уже после перенесенной операции по поводу замены собственных пораженных клапанов искусственными. С одной стороны, таким пациентам санация полости рта жизненно необходима, так как наличие больных зубов является прямым источником инфекции и приводит к таким серьезным осложнениям, как инфекционный эндокардит (это заболевание как самой сердечной мышцы, так и клапана). С другой стороны, после операции по замене клапанов в большинстве случаев постоянными «спутниками» таких больных становятся препараты, разжижающие кровь, - антикоагулянты. В этой ситуации необходима совместная работа анестезиолога с лечащим кардиологом или кардиохирургом: это позволит разобраться, насколько возможна отмена этих препаратов и при каких условиях, чтобы не допустить тяжелых осложнений, приводящих иногда к угрозе жизни.

В нашей клинике стоматологическое лечение пациентов с диагнозом ревматизм начинается только после проведения необходимых обследований, анализов крови и ревматестов и с разрешения специалистов – ревматологов и кардиологов, а также только под контролем врача-анестезиолога!

А такие «возрастные» диагнозы, как гипертония и ишемическая болезнь сердца?

Процессы старения неуклонно наступают в жизни каждого человека, в той или иной степени рано или поздно сказываясь на состоянии его здоровья и качестве жизни, и на сегодняшний день являются одной из основных проблем человечества.

С точки зрения стоматологии, мы рассматриваем два основных «возрастных» диагноза, которые могут существенно повлиять на работу врача-стоматолога и состояние пациента во время стоматологического лечения. И оба они имеют один «источник» - атеросклероз.

Первая проблема – это гипертония, или повышенное артериальное давление. Основная проблема в данном случае – использование анестетиков. Современные препараты для местной анестезии содержат, помимо обезболивающих, еще и сосудосуживающие компоненты. Как правило, это адреналин. Он, с одной стороны, усиливает действие обезболивающих составляющих, с другой – снижает их проникновение в организм. Однако сам адреналин при попадании в кровяное русло повышает артериальное давление. А теперь прибавьте к этому возможную болезненность самого лечения и страх (особенно сильно выраженный при стоматофобии). Все это приводит к риску получить инфаркт или инсульт.

Вторая – ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение коронарных сосудов сердца, в результате которого нарушается его кровоснабжение. В зависимости от того, насколько сильно атеросклеротическая бляшка закрыла просвет сосуда, ИБС может иметь разные стадии: от возникновения боли и одышки только при физических нагрузках или эмоциональном стрессе (стенокардия) до болей и одышки в состоянии покоя. В тот момент, когда сосуд закрывается полностью, происходит инфаркт миокарда – одно из самых частых последствий атеросклероза.

КСТАТИ! После перенесенного инфаркта стоматологическое лечение стоит проводить не раньше чем через 3 месяца.

Пациенты, страдающие подобными заболеваниями, - это в основном люди старше 50 лет. В этом возрасте, к сожалению, вместе со старением всего организма в целом происходит и значительное ухудшение состояние зубов. И часто этим пациентам требуются большой объем лечения, имплантация, хирургические вмешательства и т.п. Именно по этой причине здесь широко и успешно используются внутривенная седация или ЗАКС.

Больным с ИБС и после перенесенных инфарктов в большинстве случаев назначаются препараты, снижающие свертываемость крови. В ряде случаев их можно отменить за несколько дней до стоматологического лечения, чтобы снизить риск возникновения кровотечений, например, при удалении зуба. Анестезиолог проведет кардиомониторинг, и под его контролем лечение пройдет успешно. А в ряде случаев (к примеру, после стентирования) отмена таких препаратов нежелательна. Тогда вопрос решается индивидуально после ряда проведенных исследований. И, конечно же, в ряде случаев для проведения стоматологического лечения таким больным показано наблюдение в стационаре.

Что нужно обследовать перед лечением зубов, если есть заболевание сердца?

Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, мы в обязательном порядке назначаем пройти ряд необходимых исследований независимо от того, будет ли проходить лечение под зубов наркозом, седацией или в обычных условиях. Это поможет нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента. Если имеется порок сердца, то чаще всего назначают следующие обследования:

анализ свертывающей системы крови;
ЭКГ;
УЗИ сердца;
общий анализ крови.

На усмотрение анестезиолога могут быть назначены и дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови. Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.

На сегодняшний день наша клиника сориентирована на лечение пациентов с заболеваниями сердца в амбулаторных условиях, как взрослых, так и малышей.

Анестезия в стоматологии – не только способ уменьшить боль при сложных процедурах, но и избавиться от страха перед врачом. Комфорт пациента сегодня ставится на один уровень с результатами лечения, и грамотное использование обезболивающих средств позволит максимально улучшить эффективность работы даже при сложных операциях, требующих больших усилий.

Препараты для анестезии в стоматологии

На сегодняшний день медицинский рынок представлен всевозможными средствами для обезболивания, но далеко не каждый состав используется зубными врачами. Современные клиники предпочитают закупать для инъекций составы на основе артикаина – это инновационная формула, которая обладает минимальным воздействием на сосуды с длительным эффектом.

Лучшими препаратами, в состав которых входит артикаин, считаются:

Ультракаин – популярный в российских поликлиниках состав, пришедший на смену лидокаину. Поставляется в нескольких вариантах дозировок, которые подходят пациентам разных возрастов.

Убистезин – дорогой аналог ультракаина, имеет схожий состав и чуть более щадящее воздействие на нервные окончания.

Септанест – бюджетный вариант с хорошими клиническими испытаниями, но из-за входящих в состав сульфитов натрия часто вызывает аллергическую реакцию.

Скандонест – французская разработка, ориентированная специально на людей с бронхиальной астмой и сердечнососудистыми заболеваниями.

Противопоказания для проведения анестезии

Несмотря на непрекращающиеся исследования и разработки, противопоказания к анестезии в стоматологии остаются ключевым препятствием большинства процедур. Даже дорогие препараты от ведущих фирм категорически нельзя использовать при следующих болезнях и ситуациях:

перенесенный до полугода назад инфаркт миокарда или операция по корональному шунтированию
сахарный диабет и поражения щитовидной железы
аритмия и тахикардия
глаукома
печеночная недостаточность
психоневрологические заболевания, включая эпилепсию
индивидуальная непереносимость компонентов

Любой из перечисленных пунктов потребует от врача отказаться от местного обезболивания. В этом случае пациенту рекомендуют обратиться в клинику, где есть возможность общего наркоза, но и такой вариант имеет свои противопоказания:

бронхиальная астма
патологически затрудненное носовое дыхание
беременность и период лактации
пневмония
инфекции в острой форме

Виды анестезии в стоматологии

Существует несколько техник проведения анестезии, каждая из которых будет отличаться по области воздействия, способу введения препарата и рекомендуемым операциям.

Аппликационная анестезия

Второе название – инфильтрационный метод, когда игла и шприц не используются вообще, а препарат вводится в мягкие ткани путем пропитывания тампона или с помощью специально разработанного аэрозоля. Рекомендуется в следующих ситуациях:

пациент – ребенок или взрослый, боящийся уколов
незначительное препарирование, например, при среднем кариесе
ультразвуковая чистка зубов с повышенной чувствительностью эмали

Минус у метода один – замораживающий эффект длится не более 15-20 минут, после чего анестезию необходимо повторить.

Проводниковая анестезия

Наиболее эффективный из доступных способов, когда лекарство вводится уколом в сам нервный ствол или в непосредственной близости от него. Это позволяет «отключить» чувствительность в большой зоне, например, чтобы работать с несколькими коренными зубами, удалить пульпу, или же установить неглубокий имплантат. Другие плюсы технологии:

гарантированное замораживание на 2-3 часа
снижается слюноотделение – врач может с уверенностью работать без трубки отсоса
укол делается не в воспаленном очаге, а рядом

Относительный минус – сложность самой инъекции – требуется большой опыт и высокая квалификация врача, в противном случае есть риск повредить нерв.

Интралигаментарная анестезия

Также встречается название – внутрисвязочный способ обезболивания. Его отличие во введении препарата специальной ультратонкой иглой в саму ткань периодонта. Это позволяет небольшим количеством лекарства заморозить половину челюсти. Эффект получается мощный, но недолгий – операция не должна превышать 40 минут, иначе пациент почувствует невыносимую боль.

Внутриканальная анестезия

Отличается от внутрисвязочного метода использованием бормашины – в поражённом зубе сверлится лунка, через которую уже вставляется игла. Рекомендуется для процедур, связанных с прочисткой при глубоком кариесе и других заболеваниях. Эффект недолгий (около 30 минут), но действенный.

Туберальная анестезия

Серьезный и в некоторой степени опасный вид инъекций, когда препарат вводится в туберы – бугры верхней челюсти. В этом районе находится луночковый нерв, который позволяет «заморозить» большую часть альвеолярного гребня. Из-за большого риска осложнений, такой укол проводится редко, и только стоматологом. Имеющим достаточный опыт и квалификацию.

Компьютерная и ультразвуковая анестезия

По сути – это не способы введения препарата, а предварительный расчет. С помощью специальных программ анализируется панорамный снимок челюсти, просчитываются анатомические нюансы, и выявляется необходимая дозировка. Ультразвук же помогает с точностью до доли миллиметра определить место, куда ставить укол.

Общая анестезия

Операции под общим наркозом в стоматологиях проводятся редко, потому что это требует наличие отдельного врача анестезиолога-реаниматолога и специального оборудования. Тем не менее, в особо тяжелых случаях другого выхода может и не быть. Также, чтобы снизить страх, пациенту могут предложить седацию – легкий вариант наркоза, когда сознание не «отключается», поэтому его применяют только вместе с местным обезболиванием.

Можно ли проводить анестезию детям?

Этот вопрос перестал быть актуальным вот уже несколько десятилетий. Обезболивание при любых процедурах для ребенка не просто разрешено, но и обязательно. Из-за повышенной чувствительности даже незначительное вмешательство вызывает риски сильной боли, страха и последующей боязни любых врачей, а не только «страшного» стоматолога.

Если же случилось так, что ребенок уже панически боится уколов в десну, то существует две дополнительные методики введения анестезирующего препарата:

Мандибулярная анестезия – способ инъекции через нижнечелюстной сустав. Проводится, как с внутренней, так и с внешней стороны особой иглой, которая практически незаметно проходит в мягкие ткани.
Торусальная анестезия – разновидность мандибулярного метода, только укол ставится не в свободное место над нижнечелюстным суставом, а в мышечный валик под языком.

Оба способа достаточно эффективны и разрешаются к проведению с 6-летнего возраста. Средняя продолжительность эффекта – 1 час, но полного замораживания перед непосредственной операцией нужно подождать минимум 10-15 минут.

Вредна ли анестезия при беременности и кормлении грудью?

Любое вмешательство в организм женщины, которая готовится стать матерью, связано с большим риском, и обезболивающие уколы не станут исключением. В первый и третий триместры их делать крайне не рекомендуется, а вот во второй триместр стоматологи решаются на лечение с анестезией, но с целым рядом важных оговорок:

Большинство препаратов подходит, если содержание эпинефрина и ультракаина в них соответствует пропорции 1:200000. Хорошо, если на ампулах будет маркировка «DS», это точно означает, что лекарство подходит роженицам.

Полностью отказываться от адреналиновых добавок нельзя, что бы ни говорил врач. Дело в том, что сосудосуживающий эффект выполняет дополнительную защитную функцию – он не дает химическому соединению распространяться по организму и проникнуть в плаценту. Иначе есть риск навредить будущему ребенку.
Препараты Мепивастезин и Скандонест нельзя использовать даже во втором триместре. По своей токсичности они в несколько раз сильнее новокаина, обезболивание при этом не соответствует заявленной стоимости одной ампулы.

В остальном решение о том, проводить процедуры с анестезией или нет, должен принимать не один стоматолог, а, по возможности, несколько контактирующих друг с другом врачей в рамках комплексного обследования. Любой неосторожный шаг может привести к необратимым последствиям, но и невылеченные зубы оставлять ни в коем случае нельзя.

Побочные эффекты анестезии в стоматологии

Даже современные препараты не гарантируют отсутствия ряда побочных эффектов:

аллергические высыпания на внутренней поверхности губ и щек
онемение языка и временные дефекты речи
небольшой отек лица
затрудненное дыхание
головокружение и тошнота
анестезия не проходит дольше положенного времени

Согласно отзывам, все побочные эффекты проходят в течение 12 часов, если дискомфорт или описанные проявления продолжаются, нужно немедленно обратиться за помощью к врачу.

Читайте также: