Методы механической обработки корневых каналов зубов

Опубликовано: 12.05.2024

Обработка корневых каналов – это неотъемлемая составляющая эндодонтического лечения. Цель этого этапа – предотвращение распространения инфекции на ткани, расположенные рядом с зубом, в периодонт. В настоящее время технологии значительно развиты и позволяют сохранить практически разрушенный зуб.

Обработка корневых каналов

Десятилетия назад лечение корневых каналов часто было болезненным. Благодаря стоматологическим достижениям и местным анестетикам, процедура безболезненна. Лечение корневых каналов или эндодонтическое лечение необходимо, когда центральная часть зуба (пульпа) становится инфицированной или воспаленной. Процедура выполняется для сохранения поврежденного зуба. После этого, он может служить еще много лет. Когда зуб можно сохранить, врач приложит все усилия.

Наиболее распространенной причиной повреждения является глубокий кариес. Он вызывает воспаление, заражение и повреждение пульпы необратимо. Человек время от времени испытывает мучительную боль. Боль может спадать, но очень часто возвращается с распространением инфекции.

Целесообразно сразу посетить врача-стоматолога, если вы испытываете боль в области зуба или десны.

Полость зуба должна быть асептической и не иметь никакой патогенной флоры, способной вызвать воспаление.

Механическая обработка корневых каналов

Задачи, которые решает механическая обработка:

убирает инфекцию из канала;
удаляет омертвевшие ткани;
формирует полость канала;
эффективно используются лекарственные средства.

Эта техника расширяет просвет канала, удаляет бактерии и детрит. Чтобы процедура была атравматичной, нужно измерить длину корневого канала. Сначала в полость вводится инструмент и делается рентген. Затем измеряют длину по снимку. Все действия врач выполняет крайне осторожно, чтобы инфекция не попала на периодонт. Если такое случится, это вызовет воспаление – периодонтит.

Контрольную ренгенографию проводят перед накладыванием пломбы. Нормальная анатомия просвета зуба имеет ряд сужений и расширений. При правильном вмешательстве, канал становится ровным, легко ложится пломбировочный материал.

Как проводится механическая чистка каналов?

Выполнить процедуру можно двумя способами:

ручной;
машинной.

При ручной обработке стоматолог круговыми движениями пальцев с помощью нервэкстрактора очищает канал. Так удаляется детрит, микроорганизмы. Затем использует инструменты для расширения, они придают форму удобную для пломбирования. Врач может /«шаг назад».

Чистка каналов

Этапы механической обработки

Вся процедура выполняется за один сеанс. При сложном анатомическом строении, может потребоваться 2 – 3 сеанса, в зависимости от состояния зуба. Манипуляция занимает время от 30 до 90 минут. Это простая процедура с относительно небольшим дискомфортом. Для всех методик механической обработки есть общие этапы:

введение анестетика;
доступ к каналам корня зуба;
открытие устья;
удаление детрита и инфекции;
измерение длины канала;
расширение;
дезинфекция.

Для машинной и для ручной обработки существует единый алгоритм действий. Первым этапом выполняется местная анестезия. После того, как зуб и окружающие области онемеют, врач сверлит отверстие через поверхность зуба, для доступа к пульпе. Если это передний зуб, доступ обеспечивается с тыльной стороны. Внешняя сторона сохранит свой первоначальный вид. Доктор вычищает зараженную и мертвую ткань. Процедура не должна вызывать никакой боли при качественной анестезии.

При машинной методике используются файлы, которые сами автоматически производят вращательные движения. На них надевают специальные насадки, которые подходят под размер просвета зуба, и они подготавливают канал. Стоит отметить, что машинная обработка более опасна, так как нельзя контролировать силу давления файла и состояние зуба пациента. Возможно возникновение осложнения – перфорация стенки зуба. Это довольно неприятно, может быть болезненно. При избыточном давлении или неправильной технике, можно сломать инструмент или его наконечник при работе.

После удаления всей инфицированной ткани, каналы дезинфицируются с использованием специальных средств. Каналы обрабатываются с помощью тонких инструментов, чтобы их можно было заполнить. Во время процесса формования, стоматолог промывает каналы. Это нужно для удаления мусора перед установкой пломбировочного материала.

Обработка каналов при помощи химических средств

Химическая обработка применяется, когда невозможна механическая. Она используется, когда канал значительно сужен или непроходим совсем.

Обработка каналов при помощи химических средств

После этого метода можно приступать к расширению просвета с помощью инструментов. Раньше с целью расширения применялись азотная и соляная кислоты. Но, они попадали в окружающие зуб ткани и вызывали их ожог. В настоящее время применяют соли кальция, хелатообразующие вещества. Их используют в виде геля или жидкости.

Соли ЭДТА применяются в виде растворов, они хорошо проникают в узкие канальцы. Препараты обладают дополнительным антисептическим свойством. Перед введением, полость высушивают, затем наносят небольшое количество состава и нагнетают. Потом происходит механическое расширение канала. Гели содержат в своем составе ЭДТА, они лучше обеспечивают скольжение инструмента в полости зуба. Не влияют на окружающие ткани.

Существует метод химической очистки на определенном этапе эндодонтического лечения. В канал вводятся антисептики с помощью спринцевания, на ватных тампонах с помощью корневых игл. К препаратам есть требования, которым они должны отвечать.

Бактерицидное действие;
Не оказывать влияния на окружающие ткани;
Должны быть гипоаллергенными;
Не вызывать устойчивость микроорганизмов;
Быстрое наступление эффекта;
Активность в присутствии органических соединений;
Желательно отсутствие резкого запаха.

Сложно выбрать препарат, у которого есть все пункты. В настоящее время широко применяется гипохлорид натрия. Он эффективен, обладает широкой бактерицидной активностью. Это обеззараживает полость зуба, удаляет микроорганизмы.

После качественной обработки, приступают к пломбированию. Важно подобрать качественную пломбу. Если во время процесса наполнения используются дефектные материалы, они могут разрушаться, что может привести к бактериальной инфекции.

Существуют ли противопоказания к обработке каналов?

Да, есть определенные ограничения для процедуры.

Это следующие заболевания:

Гипертоническая болезнь в период криза;
Диабет в стадии декомпенсации;
Некоторые аутоиммунные болезни;
Выраженный остеопороз;
Респираторные инфекции;

Если Вы принимайте препараты, разжижающие кровь, посоветуйтесь с доктором. Он может отменить эти лекарства на пару дней до проведения лечения. В качестве альтернативного лечения, возможно извлечение поврежденного зуба и замена его зубным имплантатом, мостиком или протезом.

Какие рекомендации после лечения?

Когда лечение закончено, придерживайтесь рекомендаций врача:

В течение 2 – 3 часов не стоит принимать пищу;
Избегайте твердых продуктов в течение нескольких дней, после обработки корневого канала
Принимайте антибиотики, если они назначены;
Поддерживайте хорошую гигиену полости рта.

Целесообразно не есть и не пить ничего в течение нескольких часов после лечения корневых каналов. Поскольку обработанная область онемела, есть вероятность случайного повреждения зубов или языка во время еды. Принимать пищу можно после того, как онемение пройдет.

Онемение зуба после лечения

Если отверстие на ваших зубах было заполнено временным материалом, важно вовремя установить постоянную пломбу. Когда временная пломба стала заметно тоньше, необходимо немедленно обратиться к стоматологу.

Сколько времени потребуется для восстановления после процедуры?

Обычно требуется неделя, чтобы полностью оправиться от лечения. На протяжении 2 – 3 дней могут потребоваться обезболивающие препараты. Врач назначит Ибупрофен или другой препарат. При необходимости, рекомендуют прием антибиотика цефаллоспоринового ряда на 5 – 7 дней.

Если Вам важно качественное лечение, обращайтесь в нашу клинику. Стоматологи высшей квалификации и приемлемые цены – неоспоримое преимущество.

Иногда этот этап называют расширением корневых каналов.

Инструментальная обработка корневых каналов должна проводиться обязательно, независимо от их ширины и диагноза, в том числе при лечении пульпита и депульпировании зубов по ортопедическим показаниям.

Цели инструментальной обработки корневого канала:

– эвакуация мягких тканей из просвета канала;

– удаление размягченного дентина со стенок канала;

– создание уступа в апикальной части канала для предотвращения выхода пломбировочного материала за апикальное отверстие во время пломбирования канала;

– создание формы канала, удобной для пломбирования. Однако расширенный канал должен повторять его первоначальную форму.

В зависимости от анатомических особенностей и планируемого способа пломбирования тактика в отношении создания формы канала может быть разной. При пломбировании гуттаперчей – необходим четкий конус, при пломбировании термопластической гуттаперчей – необходимо воронко-образное расширение устья. Если канал пломбируется пастой – форма канала может быть слабо конической, либо цилиндрической (максимально, приближенная к естественной анатомической). Если канал анатомически сужен, независимо от способа пломбирования его необходимо значительно расширить.

Техника ручной обработки каналов

1. Reaming – риминг, резанье, ввинчивание, поворот вокруг своей оси, вращение в канале. Такая техника возможна при работе эндодонтическими инструментами «К-Reamer» и «K-File». Работа включает последовательное введение инструмента в канал, его вращение и выведение. Наиболее частое осложнение риминга – перелом инструмента. Во избежание этого следует помнить, что чем больше угол вращения, тем больше опасность перелома инструмента.

2. Filling – файлинг, равномерное соскабливание со стенок канала дентинных опилок вертикальными движениями вверх-вниз без вращения. Работа проводится с помощью «К- и Н-файлов», наиболее равномерно соскабливание производится инструментами «К-flex- H-file». При файлинге существует опасность образования ступенек и изменение формы канала из-за эффекта разгибания инструмента.

3. Watch - winding – движение, имитирующее подзаводку часов. В соответствии с этой техникой после достижения инструментом его рабочей глубины (легкое сопротивление в канале) в канале производится движения по часовой стрелке без давления на четверть оборота (90º) с последующей ретракцией. Иногда допускаются короткие легкие «проталкивания» инструмента на глубину до 1 мм.

Техника сбалансированных сил ( balanced forces )

Предложена Roаne в 1895 году и использует принципы гибридной техники. Допускается использование файлов только с безопасной верхушкой (флекс-R-файлов, нитифлексов), которые перед введением в канал не изгибаются предварительно по его кривизне.

Техника сбалансированных сил предусматривает трехфазное движение в канале.

I фаза – необходимо ввести инструмент в канал до легкого сопротивления, повернуть на 90º по часовой стрелке.

II фаза – инструмент повернуть влево, применяя на него небольшое давление, продвинуть вперед. Этими двумя фазами обеспечивается «резанье» дентина.

III фаза – снова поворот вправо и выведение инструмента. Это фаза – очищения канала от опилок. Преимущество этой техники заключается в том, что инструмент находится точно в центре канала, не получается асимметрии. Допускается не ограничиваться этими тремя фазами, а продолжать движение в канале, используя «подзаводку часов», до момента, когда инструмент слегка заклинит. Техника сбалансированных сил применяется в основном в искривленных каналах.

При ручной обработке каналов существуют основные правила:

1. Обязательное определение рабочей длины.

2. Отдавать предпочтение технике подзаводки часов.

3. Чем меньше угол поворота, тем меньше риск отлома инструмента.

4. При заклинивании инструмента необходимо вывести его из канала, предварительно повернув его немного против часовой стрелки.

5. Инструмент после работы в канале должен обязательно быть очищен от опилок (как правило, в 3% растворе перекиси водорода).

6. После прохождения инструмента на всю рабочую длину необходимо начинать соскабливание опилок со стенок канала.

7. Переходить к большему номеру инструмента можно только при качественной разработке меньшим номером.

8. После каждого инструмента необходим возврат к более тонкому номеру, чтобы освобождать апикальную часть от опилок.

9. Обязательная работа в канале с веществами, содержащими ЭДТА («Сanal+», «RC-prep», «канал-Глайд» и другие). Применение этих препаратов обеспечивает раскрытие устьев дентинных канальцев корня и прохождение инструмента в канале.

10. Обязательное периодическое промывание для удаления дентинных опилок и веществ органического происхождения с помощью эндодонтического шприца и иглы.

11. Необходим визуальный осмотр инструмента до и после использования его в канале.

12. Работать в канале нужно без приложения чрезмерных усилий.

13. Обязательно использование стерильного инструмента в каждом канале.

При инструментальной обработке корневых каналов существует специальная терминология:

– начальный файл (Jnicial-file) – исходный инструмент (первый файл),

проходящий на всю рабочую длину;

– мастер-файл (master-filе) – последний файл, вводимый на всю длину и

формирующий апикальный уступ;

– final-file – последний (наибольшего диаметра) файл, обрабатывающий

Существует несколько методик инструментальной обработки корневых каналов, а также их различные модификации.

Методы механической обработки корневых каналов подразделяются на 2 группы:

8.1. Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров.

8.2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.

Стандартная техника

Эта техника предусматривает введение в канал на всю его рабочую длину инструментов, последовательно увеличивающихся размеров. Канал расширяют до тех пор, пока на гранях инструмента не появятся белые стружки дентина. Обработку после этого продолжают файлами увеличивающихся размеров на 2-3 размера, но не менее чем до № 25. Расширение канала проводится в 2-х вариантах.

1-ый вариант предусматривает расширение канала «К-римерами» и включает несколько этапов:

1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.

Канал проходят до физиологического апекса К-римерами или патфайндерами. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.

2. Расширение корневого канала на рабочую длину.

На данном этапе проводится введение К-римера начального размера вращательными движениями (способом «подзаводка часов») в канале на всю рабочую длину. После этого К-ример извлекается из канала. Затем последовательно канал расширяют на рабочую длину К-римерами увеличивающихся размеров до размера не менее №25.

Другой вариант «стандартной техники» предусматривает использование комплектов К-римеров и Хедстрем-файлов. При этой методике корневой канал сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов». Затем канал обрабатывают Хедстрем-файлом на один размер меньше, совершая движения возвратно-поступательные, пилящие.

После этого вновь используют К-ример, но следующего размера, затем Хедстрем-файл на размер меньше предыдущего К-римера. Расширение проводят до намеченного размера, но не меньше №25.

При этой технике («К-ример +Н-файл) происходит более быстрая обработка канала, но это более агрессивная методика – существует больший риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации.

Применение стандартной техники показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширить до большего размера. Эту методику применяют так же при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня (например, медиальные корни нижних моляров).

Для инструментальной обработки искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод мало пригоден, так как может привести к созданию уступов на месте выраженного изгиба, или перфорации.

8.1.2. Методика « Step Back » (шаг назад, телескопическая техника)

«Step Back-техника» заключается в расширении корневого канала от апекса к устью с помощью эндодонтических инструментов от меньшего размера к большему. Метод позволяет добиться сохранения апикального сужения и придать каналу форму конуса. Эта методика является наиболее распространенной.

Для проведения этого метода необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например «Gates glidden»).

Основные этапы метода (рис.114):

1. Прохождение корневого канала и определение его рабочей длины

Корневой канал проходят до физиологического отверстия тонкими К-римерами или патфайндерами.

Для определения длины файл предполагаемого размера (начальный файл) вводится до момента сопротивления в апикальной части, устанавливается отметчик. Выполняется рентгенологическое исследование и при необходимости производится коррекция. Окончательная рабочая длина фиксируется стопорными дисками.

2. Формирование апикального уступа

Цель этапа – создание в области физиологической верхушки уступа, предотвращающего выход пломбировочного материала за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.

Выполнение этапа начинается с инструмента того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия. К-файл вводят в канал на всю его длину без усилия, предварительно смазав его в ЭДТА. Легкими возвратно-поступательными движениями файла добиваются активного пенообразования, затем извлекают из канала, продолжая возвратно-поступательные движения, используя способ «толкай-тяни». Файл вращают для захвата дентина не более, чем на ¼ оборота в одну и другую сторону, выводят инструмент из канала, очищают и вновь вводят в канал. После извлечения файла канал промывают раствором антисептика. Обработку проводят по кругу до тех пор, пока файл очередного большего размера не достигает всей рабочей длины, не застревая.

Канал расширяют на всю рабочую длину инструментами большего номера первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по JSO). При трудностях перехода от инструмента к инструменту возможно использование промежуточных размеров (Golden medium).

Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным («Master-file»).

3. Инструментальная обработка апикальной трети канала

Цель: придание каналу конусообразной формы.

Обработка канала проводится возрастающими по диаметру файлами, каждый раз отступив (инструмент вводится на 1 мм меньше рабочей длины) на 1 мм. Но после каждого нового инструмента необходим обязательный возврат к мастер-файлу для того, чтобы убедиться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно мастер-файлом сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения данного этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.

4. Формирование средней и верхней частей корневого канала

Цель: придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.

Этот этап проводится инструментами типа «Gates Glidden», либо «К-File», последовательно применяя их от меньшего размера к большему с учетом индивидуальных особенностей канала (ширины, искривленности канала, толщины корня и пр.).

Инструментом «Gates Glidden» обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе инструмент заклинивается и ломается.

Заканчивается этап восстановлением проходимости канала «мастер-файлом».

5. Заключительное выравнивание (сглаживание) стенок канала

Цель: сглаживание и выравнивание стенок канала и придание каналу конусообразной формы от апикального уступа до устья.

На этом этапе проводится окончательная механическая обработка корневого канала по всей длине «Н-File» по размеру, соответствующим «Master -file». Инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения. Канал обильно промывается растворами антисептиков.

Рис. 114. Этапы обработки канала методом «Шаг назад»:

1. Например, Inicial file №10 L=21мм.

2. Inicial file №10 L=21мм, №15 L=21мм, №20 L=21мм, №25

L=21мм (master file)

3. File №30 L=20 мм

4. File №35 L=19 мм

5. Filе №40 L=18 мм

6. Обработка верхней трети канала инструментами Gates

7. Cглаживание стенок канала инструментом H-File

Коронально-апикальные методы

Предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя инструменты от большего размера к меньшему.

При применении этих методов сначала препарируется устьевая и средняя треть корневого канала. Затем определяется рабочая длина. И только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.

Коронально-апикальные методы показаны при значительной инфицированности содержимого канала (существует риск проталкивания распада пульпы за верхушку), при использовании машинных способов расширения канала, при работе машинными никель-титановыми профайлами или GT-файлами.

Коронально-апикальные методы имеют ряд преимуществ:

– обеспечивается хороший доступ к апикальной части канала;

– уменьшается риск инфицирования периапикальных тканей;

– облегчается проведение медикаментозной обработки каналов;

– снижается риск заклинивания инструмента в апикальной части канала;

– снижается риск «потери рабочей длины»;

– создается конусообразная форма канала, близкая к идеальной.

Дата добавления: 2018-09-23 ; просмотров: 5478 ; Мы поможем в написании вашей работы!

Первые сведения о попытках применять машинные методы разработки корневых каналов появились в литературе уже около ста лет назад. В настоящей статье автор представляет распространенные техники разработки корневых каналов: Step-back, Step-down и Double-flare.

Все инструменты для разработки корневых каналов разделяются на три основные формы: К-файлы, римеры и Хедстрем-файлы. Сначала инструменты изготавливались из углеродистой стали, а с 1960-х годов — из хромо-никелевой высококачественной инструментальной стали.

Стандарты ISO (Международная организация по стандартизации) предусматривают основные параметры эндодонтических инструментов: длину, толщину, профиль, максимальные производственные допуски, а также минимальные требования к механической прочности. Диаметр инструмента у его верхушки соответствует размеру 1/100 мм. Все инструменты имеют коническую рабочую часть, длина которой составляет 16 мм независимо от общей длины инструмента.

Диаметр рабочей части инструментов увеличивается от верхушки к хвостовику в соотношении 0,02 мм/мм, то есть на верхнем конце рабочей части диаметр инструмента на 0,32 мм больше, чем у его верхушки (возрастающая конусность). Например, диаметр инструмента размерами # 15 составляет у верхушки 0,15 мм, а на расстоянии 1 мм от верхушки — 0,17 мм (0,15 + 0,02).

Конусностью инструмента называется отношение разности диаметров двух поперечных сечений инструмента к расстоянию между ними. В новых комплектах инструментов из никель-титанового сплава, кроме инструментов с конусностью 02, имеются также формы инструментов с большей конусностью, например 04, 06, 10 и 12. Изготовление инструментов без допустимых отклонений в размерах технически невозможно.

В соответствии со стандартами ISO допускаются отклонения до 0,02 мм. Однако при измерении допустимых отклонений в 7—40 % случаев выявляются превышающие норму отклонения (в зависимости от фирмы-изготовителя).

Для облегчения использования инструментов на их рукоятке имеется цветовая кодировка, начинающаяся с белого цвета (# 15), затем следуют желтый (# 20), красный (# 25), синий (# 30), зеленый (# 35) и черный (# 40) цвета. Такая цветовая кодировка повторяется трехкратно до размера 140. В качестве символа для обозначения римеров был выбран треугольник, К-файлов — четырехугольник и для Хедстрем-файлов — круг.

Для повышения предела прочности К-файлы размерами от 06 до 25 изготавливаются из стального профиля прямоугольного сечения, а начиная с размера # 30 — из стального профиля треугольного поперечного сечения, для увеличения гибкости. Римеры в отличие от этого имеют квадратное поперечное сечение и только начиная с размера 45 —треугольное.

Инструменты для разработки корневых каналов изготавливаются следующим образом: сначала рабочая часть вытачивается из треугольного или четырехугольного профиля, а затем заготовка скручивается по типу сверла. Индивидуальная форма инструмента зависит от числа образовавшихся при этом витков и поперечного сечения стального профиля. К-файлы можно также фрезеровать из стальных стержней (профильной стали) круглого сечения (например, Flex-R).

Измерения нагрузки при вращении (предельной торсионной нагрузки) показали, что поломка инструментов, изготовленных методом скручивания, происходит при значительно более высокой нагрузке.

«Гибкие» стальные файлы могут иметь треугольное, а также ромбовидное (K-flex) поперечное сечение. Хедстрем-файлы являются самыми гибкими из стальных файлов. Они фрезеруются из стальных стержней с круглым поперечным сечением, ближе к хвостовику инструмента режущие поверхности становятся глубже. Спиральный профиль, например у Uniflex-, S- или Triocut-файлов, изготавливается аналогичным образом, при этом проводится огранка двух или трех циркулярных режущих краев.

Самыми важными показателями гибкости инструмента и его запаса прочности являются:

изгибающий момент;
торсионный момент (torque, вращающий момент, момент вращения, крутящий момент);
угол скручивания (прочность на кручение).

При разработке значительно искривленных корневых каналов показатели гибкости имеют решающее значение. При предварительном изгибании инструмента в соответствии с формой корневого канала после начального эластичного изменения формы происходит пластическая деформация. После изгибания инструмент больше не может принять свою первоначальную форму, это связано с действием изгибающего момента.

Каждая пластическая деформация приводит к упрочнению изделий из металла и в то же время к переходу материала в хрупкое состояние вследствие образования микротрещин. Но при каждом переходе материала в хрупкое состояние теряются возможности пластического изменения формы вплоть до поломки инструмента. Инструмент, подвергшийся пластической деформации и принявший форму корневого канала, нельзя снова выгибать до его первоначальной формы.

Такой инструмент нельзя повторно использовать, поскольку при этом значительно возрастает риск его поломки.

Значимым критерием надежности режущих инструментов является торсионный момент, который при вращении развивает сила, действующая на инструмент. Перед поломкой инструмента сначала происходит «раскручивание», что проявляется в удлинении витков на определенном участке, а затем закручивание по часовой стрелке. Такой инструмент необходимо заменить.

Торсионный (вращающий) момент инструмента в значительной мере зависит от диаметра его сечения. Показатели вращающего момента для римеров # 35 с четырехугольным поперечным сечением достигают 159 нсм. Для инструментов размера # 45 с треугольным поперечным сечением вращающий момент составляет только 139 нсм, то есть такие инструменты становятся более подвержены риску поломки.

К-файлы размера 25 (четырехугольное сечение) достигают показателя в 81 нсм, а Flexicut-файлы с треугольным поперечным сечением — только 38 нсм. Стальные инструменты с высокой гибкостью в то же время больше подвержены риску поломки.

Основным требованием к эндодонтическому инструменту является его режущая способность, то есть способность срезать ткани дентина с поверхности стенок корневого канала. Хедстрем-файлы обладают, как и следовало ожидать, наилучшей режущей способностью, а римеры с четырехугольным поперечным сечением — самой низкой. Так, режущая способность Х-файлов (фирма VDW) в 14 раз больше, чем у К-файлов.

Примечательно, что использование файлов с двумя или тремя циркулярными режущими поверхностями менее эффективно, чем классических Хедстрем-файлов. Однако при многократном использовании режущая способность Хедстрем-файлов значительно снижается. После пятикратного использования Хедстрем-файл теряет до 80 % своей первоначальной режущей способности, а К-файл — только около 55 %. Стальные инструменты следует рассматривать как одноразовые инструменты и ни в коем случае не применять их более трех раз.

Стерилизация в автоклавах или в сухожаровом шкафу не влияет на режущую способность инструментов из высококачественной инструментальной стали.

Для изготовления эндодонтических инструментов с 1988 г. начали также применять никель-титановые сплавы. Такой сплав обладает низким модулем упругости (33 % относительно показателей высококачественной инструментальной стали). Для никель-титановых сплавов характерен эффект псевдоупругости (так называемая суперэластичность): инструменты из этого материала оказывают лишь небольшое сопротивление механическому давлению и могут легко изгибаться, не подвергаясь при этом необратимым деформациям.

Такие свойства объясняются особенностями кристаллической решетки (возможностью ее перестройки). Поэтому инструменты из никель-титанового сплава можно использовать и для машинной обработки значительно искривленных корневых каналов без риска немедленной поломки инструмента.

При проведении исследований было установлено, что режущая способность инструментов зависит от формы их поперечного сечения. При исследованиях, проводимых на смоделированных корневых каналах, было выявлено, что инструменты с модифицированной треугольной формой поперечного сечения обладают значительно лучшей способностью проникать в глубину тканей, чем инструменты с широким режущим краем и U-образной формой поперечного сечения.

Для инструментов с наиболее высокой режущей способностью характерны и самые высокие показатели износостойкости. Однако в общем для NiTi-файлов характерны более низкие показатели, чем для стальных файлов.

Машинная обработка корневых каналов

Методика машинной обработки корневых каналов смогла получить более широкое распространение только с появлением мотора Giromatica (фирма MicroMega). Однако уже тогда проявились некоторые недостатки машинного метода обработки корневых каналов:

предполагаемая экономия во времени была лишь незначительной;
терялась тонкая тактильная чувствительность, возможная при работе ручными файлами;
часто в результате разработки изменялась форма изогнутого корневого канала;
поверхность стенок корневого канала недостаточно сглаживалась.

Ошибки при обработке изогнутых корневых каналов могут приводить к различным неблагоприятным последствиям: от чрезмерного воронкообразного расширения корневого канала в апикальной области до перфорации стенки корневого канала.

В различных эндодонтических наконечниках используются различные типы движений:

вращательные движения на угол 90 градусов (Giromatic, Endocursor, IntraEndolift);
вращательные движения на угол 90 градусов в сочетании с возвратно-поступательными движениями (Endolift);
боковые колебательные движения (Excalibur);
сочетание возвратно-поступательных и ротационных движений (IntraEndo 3LDSY и Canal Leader).

В 1894 г. Levy разработал систему Canal Finder. Нововведением в этой системе была установка предохранительной фрикционной муфты (переходника) в сочетании с возвратно-поступательными движениями, амплитуда которых зависела сначала от частоты вращения. При сильном трении файла о стенки корневого канала возвратно-поступательные движения ослабевали.

Использование специальных Х-файлов с закругленной верхушкой обеспечивало свободные винтовые (вращательные) движения. Дальнейшие усовершенствования системы Canal Finder привели к разработке новой системы Canal Leader. В этой системе применялось вращение на 30 градусов в сочетании с возвратно-поступательными движениями на 0,4 мм, амплитуда которых зависела от возникающего в корневом канале сопротивления. Но и у этой системы тоже были свои недостатки, как и при использовании других систем для машинной разработки корневых каналов.

Были также предприняты попытки применять для разработки корневых каналов звуковые и ультразвуковые колебания. В 1976 г. Martin и Cunningham описали применение магнитострикции, или пьезоэлектрического эффекта, для получения частоты колебаний от 25 до 40 000 Гц. Вскоре после этого были представлены звуковибрационные системы, при помощи которых действие сжатого воздуха из стоматологической установки можно было преобразовать в колебания с частотой 6000 Гц.

Все эти системы приводят инструменты для разработки корневых каналов в поперечные колебательные движения, которые все же затухают, если инструмент прижимается к стенке корневого канала или заклинивается в канале. Поэтому в этих системах эффективнее применять инструменты небольших размеров, чем больших. Звуковые колебания более эффективны при обработке корневых каналов по сравнению с ультразвуковыми по следующим причинам:

под воздействием нагрузки колебания в звуковибрационных системах происходят в продольном направлении, и верхушка инструмента получает большую амплитуду колебаний, чем при ультразвуковых колебаниях;
при использовании звуковых колебаний реже наблюдаются такие проблемы, как образование ступенек в области стенок корневого канала и поломки инструментов.

Однако ни звуковибрационные, ни ультразвуковые системы не дают возможности получить оптимальную форму изогнутого корневого канала.

При использовании систем с ультразвуковыми насадками за счет микроакустических потоков с небольшими первичными и более значительными вторичными завихрениями возникают силы, которые в сочетании с раствором для ирригации способствуют разрушению бактерий и остатков тканей.

Применение ультразвуковых насадок в сочетании с раствором гипохлорита натрия для ирригации корневых каналов приводит к значительно более эффективным результатам, чем все другие методы очистки и дезинфекции корневых каналов.

Ультразвуковые насадки нашли свое новое применение в качестве микрохирургических инструментов при ретроградной обработке и пломбировании корневых каналов. Они применяются также в виде насадок с алмазным напылением для расширения устьев корневых каналов. К сожалению, при непосредственной разработке корневых каналов при помощи ультразвука могут возникать следующие проблемы: шероховатости, изменения формы и блокирование корневого канала.

Боры «Гейтс-Глидден», однако, по-прежнему являются универсальными инструментами для машинной обработки корневых каналов. Их можно применять как для расширения коронковой части корневого канала в сочетании с другими системами для машинной разработки корневых каналов, так и для ревизии и перепломбировки корневых каналов.
Никель-титановые сплавы в течение длительного времени использовались только в ортодонтии.

Рис. 1. Область клыка нижней челюсти: после фиксации мостовидного протеза пациент предъявляет жалобы, характерные для пульпита.

Рис. 2. Проведено вскрытие полости зуба. Коронковая часть корневого канала расширена при помощи боров «Гейтс-Глидден» до апикальной трети (техника step-down).

Рис. 3. При помощи операционного микроскопа лингвально относительно первого корневого канала обнаружен второй вход в корневой канал.

Рис. 4. Рентгенограмма для измерения длины корневых каналов: расположение инструментов выявляет оба корневых канала, которые разделены и в апикальной области.

Благодаря своим преимуществам (низкий модуль упругости, высокие показатели прочности на кручение, память формы, суперэластичность) никель-титановые сплавы стали материалом выбора для изготовления эндодонтических инструментов. В период с 1988 г., после появления никель-титановых инструментов, были разработаны файлы нового поколения. За счет гибкости таких файлов значительно облегчилась разработка искривленных корневых каналов.

Применение никель-титановых файлов приводит в значительно меньшей мере к изменениям формы корневых каналов, чем использование стальных эндодонтических инструментов, а корневой канал чаще приобретает в поперечном сечении округлую форму.

Статья предоставлена журналом ZWP — ZAHNARZT WIRTSCHAFT PRAXIS (Oemus Media AG, Leipzig, Deutschland, № 7—8 / 2009, стр. 34—40).

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно : в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Неправильное измерение длины корневых каналов –

корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно : апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Стенки корневого канала до механической обработки и после (канал расширен, ему придана конусность)
Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

С помощью эндодонтического наконечника (рис.11) –
в такие наконечники вставляются специальные Про-файлы, сделанные из никелида-титана (рис.12). Эндодонтический наконечник вращает профайл в корневом канале, в результате чего острые грани профайла снимают стружку со стенок канала, расширяя его. Благодаря тому, что металл профайлов обладает эффектом памяти формы – они не ломаются при вращении даже в сильно искривленных корневых каналов.

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.

Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).

Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.

Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.

Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.

Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Обработка корневых каналов

Целесообразно сразу посетить врача-стоматолога, если вы испытываете боль в области зуба или десны.

Полость зуба должна быть асептической и не иметь никакой патогенной флоры, способной вызвать воспаление.

Механическая обработка корневых каналов

Задачи, которые решает механическая обработка:

убирает инфекцию из канала;
удаляет омертвевшие ткани;
формирует полость канала;
эффективно используются лекарственные средства.

Как проводится механическая чистка каналов?

Выполнить процедуру можно двумя способами:

ручной;
машинной.

Чистка каналов

Этапы механической обработки

введение анестетика;
доступ к каналам корня зуба;
открытие устья;
удаление детрита и инфекции;
измерение длины канала;
расширение;
дезинфекция.

Обработка каналов при помощи химических средств

Бактерицидное действие;
Не оказывать влияния на окружающие ткани;
Должны быть гипоаллергенными;
Не вызывать устойчивость микроорганизмов;
Быстрое наступление эффекта;
Активность в присутствии органических соединений;
Желательно отсутствие резкого запаха.

Существуют ли противопоказания к обработке каналов?

Да, есть определенные ограничения для процедуры.

Это следующие заболевания:

Гипертоническая болезнь в период криза;
Диабет в стадии декомпенсации;
Некоторые аутоиммунные болезни;
Выраженный остеопороз;
Респираторные инфекции;

Какие рекомендации после лечения?

Когда лечение закончено, придерживайтесь рекомендаций врача:

В течение 2 – 3 часов не стоит принимать пищу;
Избегайте твердых продуктов в течение нескольких дней, после обработки корневого канала
Принимайте антибиотики, если они назначены;
Поддерживайте хорошую гигиену полости рта.

Онемение зуба после лечения

Сколько времени потребуется для восстановления после процедуры?

Если Вам важно качественное лечение, обращайтесь в нашу клинику. Стоматологи высшей квалификации и приемлемые цены – неоспоримое преимущество.

Читайте также: