Методы прогнозирования кариеса зубов
Опубликовано: 17.04.2024
Изобретение относится к области медицины, к разделу терапевтической и детской стоматологии. Сущность: с помощью кардиоинтервалографии оценивают уровень реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для этого определяют величину амплитуды моды вариационного ряда кардиоинтервалов в ортостатическом и клиностатическом положении с последующим вычислением их отношения и при величине вычисленного показателя, равной единице и менее, прогнозируют прирост кариеса. Способ позволяет прогнозировать кариес зубов на основе объективных неразрушающих методов при индивидуальном и массовом обследовании детей.1 табл.
Формула изобретения
Способ прогнозирования кариеса зубов у детей, отличающийся тем, что оценивают реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоинтервалографии путем определения амплитуды моды (АМо) вариационного ряда кардиоинтервалов в ортостатическом (AM o орто ) и клиностатическом (AMo клино ) положении, вычисляют показатель реактивности симпатической нервной системы (РС) по формуле
и при величине показателя РС прогнозируют прирост кариеса.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине и предназначено для прогнозирования кариеса зубов при массовых обследованиях детей.
Известны различные способы диагностики, отражающие индивидуальную устойчивость к кариесу зубов, которые условно подразделяют на четыре группы.
Первая группа способов основана на оценке микробной загрязненности полости рта путем исследования скорости образования, площади и степени окраски зубного налета, либо путем бактериологического исследования микрофлоры полости рта. Эти способы требуют значительного времени на проведение исследования, обладают достаточно большой трудоемкостью, некоторые из них предусматривают только субъективную оценку результата, что делает их непригодными для массовых обследований.
Вторая группа способов позволяет прогнозировать кариес зубов путем определения кислотоустойчивости и скорости реминерализации эмали (CRT-тест, ТЭР-тест, КОСРЭ-тест). Основным недостатком этих способов является необходимость воздействия на эмаль здорового зуба растворами крепких кислот, что может в дальнейшем способствовать развитию патологического процесса в зоне воздействия. Требуется тщательная подготовка зуба к исследованию, а недостаточная подготовка снижает точность прогноза. Результаты тестирования оцениваются субъективно по изменению цвета исследуемого участка эмали, что также снижает точность прогнозирования. Проведение КОСРЭ-теста продолжается на протяжении нескольких суток и требует больших трудозатрат. Эти недостатки ограничивают возможность применения подобных способов при массовых обследованиях.
Третья группа способов прогнозирования кариеса основана на исследовании свойств смешанной слюны: скорости слюноотделения, вязкости, кислотности, буферной емкости, содержания кальция, фосфора и типа микрокристаллизации. Определение этих параметров требует затрат времени, специального лабораторного оборудования, что затрудняет использование способов при массовых обследованиях.
Эти же причины ограничивают использование способов, составляющих четвертую группу и основанных на оценке местного иммунитета полости рта путем определения активности лизоцима и концентрации иммуноглобулинов в слюне.
Определение степени активности кариеса зубов, основанное на учете пораженности патологическим процессом, допускает индивидуальное прогнозирование только на основе оценки результатов обследования значительной группы лиц, что ведет к снижению точности прогноза при обследовании небольших контингентов.
Известно, что указанные способы, обладая достаточно высокой трудоемкостью, имеют эффективность в пределах 50 70% Сочетание нескольких способов позволяет повысить эффективность прогнозирования, но настолько увеличивает трудозатраты, что исключает возможность такого прогнозирования в практике массовых обследований. (Михайлов А.С. Разработка прогностических критериев восприимчивости детей к кариесу зубов. М. 1991 Автореф.дис.конд.)
Известно также, что развитие кариеса зубов и его осложнений сопровождается изменением функционального состояний вегетативной нервной системы. При заболеваниях зубов кариозного происхождения наблюдаются вегетативные дистонии с некоторым преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС. Это подтверждается достоверными изменениями уровня ацетилхолинэстеразы в эритроцитах и сыворотке крови, изменением показателей ортоклиностатической пробы, медиаторных кожных проб и параметров дермографизма. Однако известные сведения не позволяют на их основе прогнозировать развитие и дальнейшее течение кариеса зубов, особенно на донозологическом этапе и в начальной стадии развития кариозного процесса.
Задачей изобретения является прогнозирование кариеса зубов на основе объективных неразрушающих методов с умеренными трудозатратами при индивидуальном и массовом обследовании детей.
Указанную задачу решают оценивая реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии путем определения амплитуды моды вариационного ряда кардиоинтервалов в ортостатическом и клиностатическом положении, затем проводят вычисления по формуле
PC показатель реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
AM o орто амплитуда моды вариационного ряда кардиоинтервалов в ортостатическом положении,
AMo клино амплитуда моды вариационного ряда кардиоинтервалов в клиностатическом положении,
и при величине показателя РС, равной единицы и менее, прогнозируют прирост кариеса зубов.
Исходя из этого, в качестве критерия прогнозирования кариеса зубов был избран показатель РС как наиболее информативный. При этом учитывали, что симпатический отдел вегетативной нервной системы оказывает непосредственно влияние на функцию слюнных желез и свойства смешанной слюны, что имеет большое значение в развитии кариозного процесса.
Способ осуществляют следующим образом.
Регистрируют по 100 циклов второго стандартного отведения электрокардиограммы в ортостатическом и клиностатическом положении обследуемого. Измеряют величины кардиоинтервалов и группируют их по 10 классам вариационного ряда, после чего в обоих вариационных рядах определяют величину амплитуды моды (АМo) в процентах к общему количеству кардиоциклов данного ряда. Затем вычисляют отношение амплитуды моды в ортостатическом положении к величине этого показателя в клиностатическом положении:
PC показатель реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
AM о o рто амплитуда моды вариационного ряда кардиоинтервалов в ортостатическом положении,
AM к o лино амплитуда моды вариационного ряда кардиоинтервалов в клиностатическом положении,
Если величина вычисленного показателя превышает единицу, то устанавливают благоприятный прогноз, а при величине РС, равной единице и менее, прогнозируют прирост кариеса зубов.
Предлагаемый способ испытан при обследовании 136 детей в возрасте 4 6 лет. Первичное обследование включено оценку состояния полости рта, определение показателя кп, гигиенического индекса и проведения ТЭР-теста. Затем проводили кардиоинтервалографию, вычисляли показатель РС и устанавливали прогноз в отношении последующего приростов кариеса зубов. Через 1 год проводили повторное обследование полости рта. По величине показателя кп оценивали наличие или отсутствие прироста кариеса и результата сопоставляли с прогнозом. Сводные данные о результатах испытаний приведены в таблице.
Связь между уровнем реактивности симпатического отдела вегетативной нервной системы и приростом кариеса:
X 2 =12,02; P Прогностическая ценность показателя РС:
чувствительность 57,4 6,0%
специфичность 72,6 5,4%
точность 64,7 4,1%
точность положительного результата 67,2 6,2%
точность отрицательного результата 62,8 5,5%
Пример 1. Аня Ш. 4 года. При обследовании: кп=0; ГИ=2,7; ТЭР-тест=70% РС=1,62. По результатам ТЭР-теста прогнозируется угроза развития кариеса. По данным РС прогноз благоприятный. Через 1 год при повторном обследовании: кп= 0; прироста кариеса нет.
Пример 2. Наташа И. 6 лет. При обследовании: кп=15; ГИ=3,0; ТЭР-тест=90% РС= 1,23. По результатам ТЭР-теста прогнозируется прирост кариеса. По данным РС прогноз благоприятный. Через 1 год при повторном обследовании: кп=15; прироста кариеса нет.
Пример 3. Сема К. 4 года. При обследовании: кп=0; ГИ=2,2; ТЭР-тест=60% РС=0,81. По результатам ТЭР-теста и величине РС прогнозируется развитие кариеса. Через 1 год при повторном обследовании: кп=2; прогноз подтвердился.
Пример 4. Миша М. 5 лет. При обследовании: кп=0; ГИ=1,3; ТЭР-тест=60% РС=0,95. По результатам ТЭР-теста и величине РС прогнозируется развитие кариеса. Через 1 год при повторном обследовании: кп=2; прогноз подтвердился.
Испытания показали, что способ обладает рядом преимуществ по сравнению с известными техническими решениями.
Определение электросопротивления твёрдых тканей зуба
Как показали, исследования Г. И. Донского, электросопротивление твёрдых тканей зуба отражает изменения функционального состояния пульпы. Повышение биоэлектрической активности пульпы сопровождается усиленным выбросом зубного ликвора па поверхность эмали, в связи с этим увеличивается электропроводность твёрдых тканей, а, следовательно, снижается их электросопротивление. Определение электросопротивления твёрдых тканей проводили электронным омметром ОД-1, активный электрод которого состоит из полого токопроводного капилляра с внутренним диаметром 0,5 мм, заполненного физиологическим раствором.
Как показали исследования А. П. Педорца, электрическое сопротивление интактных зубов в группе детей с высокими показателями заболеваемости кариесом оказалась выше, чем в группе детей с низкими показателями заболеваемости кариесом. Однако работами П. Донат установлено, что этот показатель слабо связан с прогнозируемым явлением.
Этот метод не имеет большого клинического значения.
Методы оценки степени растворимости эмали
Одним из основных свойств эмали является её растворимость под действием кислот. Поскольку именно этому свойству эмали придаётся решающее значение в определении устойчивости зубов к кариесу, в последнее время было предложено много методов оценки степени растворимости эмали. Самыми распространёнными из этих групп методов являются методы химической биопсии, сущность которых заключается в том, что ограниченная поверхность зуба в полости рта подвергается дозированному воздействию кислоты. Для количественной оценки растворимости эмали производится определение содержания в биоптатах кальция, фосфора или фтора (В. А. Дистель, В. К., Леонтьев и др.).
Для этих методов характерна высокая чувствительность, однако проведение их оказывается достаточно трудоёмким, необходима лаборатория. Достаточно трудно уловить жёсткие рамки показателей, высокая вариабельность индивидуальных показателей.
CRT-тест (color, reaction, time), впервые предложенный Walter
Принцип основан на способности определённого количества 1 Н хлористоводородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при помощи индикаторной бумаги диаметром 2 мм, растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.
Проба CRT-тест проводится следующим образом: губную поверхность исследуемого зуба очищают смесью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной хлористоводородной кислотой. Время, которое пройдёт с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относительной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Ионы кальция эмали пропитывают диск, и он обесцвечивается. Если это происходит быстро, то зуб подвержен кариесу. Чем большее время уходит на восстановление индикаторного диска, тем более устойчива к кариесу эмаль. Исследуемый зуб — левый или правый резец (при повторных исследованиях — соответствующий зуб другой стороны челюсти).
Недостатком данного теста является то, что время цветной реакции зависит от целого ряда не всегда сопоставимых условий (толщина дисков, плотность прилегания их к эмали).
Положительная связь между растворимостью эмали и предрасположенностью к кариесу была выявлена лишь на органном (на уровне отдельного зуба) и популяционном уровне (в больших группах людей). Однако попытки найти эту же зависимость на организменном уровне, т. е. на уровне отдельных индивидов, исследователям не удалось.
Методы № 2 и 3 оценивают структурную кислотоустойчивость эмали.
Клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест)
Т. Л. Рединовой (1982) был предложен способ определения устойчивости зубов к кариесу, основанный на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализирующих свойств слюны.
Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налёта стоматологическим шпателем и перекисью водорода, обсушивают сжатым воздухом. Затем полуавтоматической микропипеткой на неё наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3—0,6 всегда постоянного объема. По истечении 60 секунд деминерализирующий раствор удаляют ватным тампоном. После этого на протравленный участок эмали зуба также на 1 минуту наносят ватный шарик, пропитанный 2%-ным раствором метиленового синего. Затем ватный шарик убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски, используя только сухие ватные тампоны.
Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. Для количественной оценки используют оттеночную типографскую десятибалльную шкалу синего цвета, в которой наименее прокрашенная цветовая полоска принята за 10%,а наиболее насыщенная — за 100%.
Спустя 1сутки осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру снова повторяют через сутки. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава. Именно по тому, на какой день протравленный участок эмали зуба утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализующих свойствах слюны. Таким образом, степень податливости эмалн зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а ре-минерализующую способность слюны исчисляют сутками.
Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податливость эмали зубов, к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 часов до 3 суток), а для подверженных кариесу — высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равна 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (4 суток и более). Интенсивность прокрашивания эмали снижается до минимальной в сроки от 1 до 7 дней.
КОСРЭ-тест технически прост, однако необходимость многократного посещения (до 5—7дней) затрудняет его применение при массовых обследованиях детей. КОСРЭ-тест характеризует способность эмали к реминерализации и реминерализующий потенциал ротовой жидкости. Обладает высокой прогностической ценностью – 70% (высокая для биологических процессов).
Теории возникновения кариеса
Нейротрофическая теория кариеса. Протеолиз-хеляционная теория возникновения кариеса. Теории возникновения кариеса зубов во времена античности. Современные представления о возникновении кариеса зубов и др.
Классификация кариеса
Клиническая классификация кариеса, по локализации, по течению, по интенсивности поражения, анатомическая классификация (ВОЗ), по наличию осложнений.
Этиология кариеса
Механизм возникновения кариеса. Факторы влияющие на возникновение кариеса.
Диагностика кариеса – это ряд процедур и тестов, которые стоматолог осуществляет для выявления кариеса. Особенно важна правильная диагностика кариеса для обнаружения заболевания на начальной стадии, либо в местах, где зубы соединяются друг с другом, так как визуального осмотра в этом случае недостаточно.
Визуальная диагностика
Этот метод наиболее простой – он осуществляется лишь при помощи зонда и стоматологического зеркала. В этом случае врач визуально определяет, в каком состоянии находится зубная эмаль и выделяет наиболее проблемные места. Стоит сказать, что этот метод не так уж эффективен – с его помощью практически невозможно обнаружить кариес на ранней стадии или кариес между зубами. Поэтому кроме этого метода всегда применяются и другие методики диагностики кариеса.
Рентген
Нередко стоматологи после визуальной диагностики исследуют подозрительные зубы при помощи рентгена. Этот метод наиболее эффективен, если пациент страдает скрытой формой кариеса, которую не так легко выявить другими способами - рентгенологическое обследование позволяет выявить незаметные кариозные полости внутри зуба. Однако рентген совершенно неприменим на начальных этапах развития кариеса, когда кариозной полости еще практически нет.
Трансиллюминация
Эта методика диагностики совместима с визуальной диагностикой. При трансиллюминации зубы просвечиваются очень ярким потоком света. На таком свету все кариозные полости становятся видны как темные тени на зубной эмали. Обычно для трансиллюминации применяется обычная фотополимеризационная лампа, которая используется для затвердевания пломб. При помощи трансиллюминации можно диагностировать не только кариес – лампа также очень хорошо высвечивает трещины зубной эмали, из которых со временем также могут развиться кариозные полости.
Лазерная диагностика
Лазерная диагностика – это один из самых точных и самых современных методов диагностики кариеса. Ее проводят специальными приборами, работа которых основана на том, что при отражении от кариозной поверхности лазерный луч выглядит иначе, чем при отражении от здорового зуба. Если прибор фиксирует такой измененный отраженный луч, он подает специальный звуковой сигнал.
При помощи лазерной диагностики можно выявить кариес даже на самых ранних стадиях, в том числе в стадии пятна. Кроме того, лазер позволяет обнаружить кариес даже на труднодоступных для диагностики местах – соприкасающихся участках эмали, корнях зуба и т.п. Лазерная диагностика совершенно безопасна, что позволяет применять ее даже в детской стоматологии. Единственный ее недостаток – дороговизна прибора, из-за чего лазерная диагностика доступна пока не во всех стоматологиях.
Электроодонтометрия (ЭОД)
В последнее время для диагностики кариеса активно применяют электроодонтометрию, или, как ее называют сокращенно, ЭОД. Этот метод основан на том, что пульпа зуба реагирует на токи минимальной силы и, что более важно, здоровые ткани зуба и ткани, пораженные кариесом, реагируют на ток по-разному. Именно это позволяет стоматологу диагностировать кариес на любой стадии. Плюсом ЭОД является то, что приборы для нее дешевле, чем лазерные установки, что делает ее более доступным и при этом эффективным способом диагностики.
Метод «Шелковой нити»
Этот метод уже порядком устарел, однако его до сих пор применяют во многих клиниках. Он позволяет обнаружить кариес в таких труднодоступных местах, как контактные поверхности зубов. Эта методика очень проста – в межзубные промежутки пациент вводится флосс или тонкая шелковая нить, которая затем перемещается по всей боковой поверхности зуба пилящими движениями. Если нить оказывается повреждена, то можно говорить о наличии острых участков эмали в исследуемой области, что как раз характерно для кариозных полостей. Впрочем, этот метод неоднозначен, так как нить может повредиться о минерализованные зубные отложения или некачественные пломбы.
Дифференциальная диагностика кариеса
При диагностике кариеса очень важно не перепутать его с другими заболеваниями, поражающими эмаль, а также отличить стадии кариеса друг от друга.
На начальной стадии, стадии пятна, очень важно отличить кариес от гипоплазии эмали, а также от начальных стадий флюороза. Это становится понятно по количеству пятен – при флюорозе и гипоплазии их обычно несколько, а при кариесе – только одно. Также при кариесе пятно чаще всего находится на жевательной поверхности зуба, в то время как флюороз и гипоплазия поражают язычную и губную поверхности;
Средний кариес важно отличить от глубокого кариеса, а также от фиброзного периодонтита;
Глубокий кариес очень важно отличить от среднего кариеса, а также от различных пульпитов.
Дифференциальная диагностика очень важна, так как от заболевания всегда зависит способ лечения. Отличить симптомы различных заболеваний и разных стадий кариеса друг от друга может только опытный и умелый стоматолог.
Вопрос: Какие меры диагностики кариеса наиболее часто используют в современных стоматологических клиниках? Болезненны ли они для пациента?
Кариес — распространенное стоматологическое заболевание, которое встречается у детей и взрослых. Существует несколько видов кариеса, и некоторые из них трудно обнаружить на начальном этапе. Патология нередко выявляется уже в запущенной стадии. Узнаем, какие существуют распространенные клинические методы диагностики кариеса зубов.
В этой статье
- Какие бывают методы диагностики кариеса
- Основной метод обследования для выявления кариеса: визуальный осмотр с зеркалом
- Зондирование
- Перкуссия
- Метод шелковой нити
- Дополнительные способы диагностики кариеса
- Витальное окрашивание
- Термометрическое обследование при кариесе
- Рентгенологическое обследование
- Электроодонтодиагностика (ЭОД)
- Трансиллюминация
- Люминесцентная диагностика
- Лазерная флюоресцентная спектроскопия
Несмотря на все достижения медицины в профилактике зубных болезней, кариес до сих пор остается актуальной проблемой. Его диагностируют почти у 90% людей в мире. И это во многом связано с тем, что кариозные изменения бывает непросто обнаружить на ранних стадиях заболевания. Вот как классифицируют кариес в стоматологии:
- Фиссурный — локализуется в естественных углублениях на поверхностях жевательных зубов.
- Апроксимальный — возникает на контактных поверхностях между зубами.
- Пришеечный — кариозные изменения локализуются в области, прилегающей к краю десны.
Некоторые виды патологии с трудом поддаются диагностике на начальном этапе даже при осмотре. Например, апроксимальный кариес, который также называют межзубным или контактным, возникает на стыках между зубами, где их поначалу может не заметить даже стоматолог при обычном визуальном обследовании полости рта пациента.
Доказано, что кариес — процесс, состоящий из нескольких стадий, и переход от одной к другой очень плавный, отследить его практически невозможно. Для образования кариозной полости необходима совокупность времени и факторов риска. При этом внутри зуба уже могут произойти значительные разрушения дентина, образуется большая кариозная полость, а снаружи это будет проявляться лишь в виде небольшого потемнения эмали.
Какие бывают методы диагностики кариеса
Задачи современной стоматологии — максимальное сохранение зубов пациента и предотвращение развития патологического процесса на начальном этапе развития. С целью раннего выявления кариеса существуют различные методы эффективной диагностики. К основным из них относятся:
- опрос (врач выясняет, имеются ли у пациента какие-либо общие заболевания, например, эндокринные, выясняет образ жизни и т.п.);
- визуальное обследование;
- зондирование зубов;
- перкуссия и др.
Кроме основных, существуют дополнительные методы диагностики кариеса зубов. К ним относятся рентгенография, трансиллюминация, электроодонтодиагностика (ЭОД), лазерная флюоресцентная спектроскопия и др. Аппаратные диагностические методы позволяют выявить кариозные поражения на самых ранних стадиях, что служит залогом для успешного и своевременного лечения кариеса.
Как показывает сравнение основных и дополнительных методов диагностики кариеса зубов, какого-то одного идеального метода исследования для выявления разных видов кариеса не существует. Оптимальное представление о течении заболевания и происходящих внутри зубов процессов дает комплексный подход, позволяющий получить полную клиническую картину.
Основной метод обследования для выявления кариеса: визуальный осмотр с зеркалом
Это самый первый и основной метод, применяемый в клинической практике. Выводы о состоянии зубов пациента ранее базировались исключительно на данных визуального осмотра. Но у этого метода проведения диагностики кариеса имеются существенные недостатки: низкая недостаточная информативность, как правило, почти полная невозможность выявления фиссурного или апроксимального кариеса.
Качество визуального осмотра зависит от субъективных факторов. Обязательные условия проверки включают в себя предварительное очищение и высушивание исследуемых зубов, хорошее освещение. Это подходящий метод для диагностики поверхностного кариеса, а также среднего или глубокого — на начальной стадии заболевания визуальный осмотр не позволяет выявить дефекты. Апроксимальный (контактный) кариес иногда можно выявить по изменению окраски эмали (она темнеет, становится сероватой или меловидной), флосс застревает между зубами, а также воспален межзубный сосочек.
Зондирование
Врач использует периодонтальный или пуговичный зонд для определения состояния зубных единиц. Исследуя различные области зуба с помощью зонда, он выясняет, насколько чувствительна реакция зубных тканей.
Зондирование позволяет выявить и воспаленную пульпу — в этом случае пациент ощущает резкую боль от прикосновения зонда. При запущенной стадии заболевания или остром течении эмаль может быть рыхлой и даже откалываться от прикосновения зонда.
Перкуссия
Этот метод знаком, пожалуй, всем, кто обращался к стоматологам. Так называется постукивание по зубу с целью определения состояния периодонта. Стоматолог производит небольшие удары по режущему краю или жевательной поверхности зуба — если воспаления в нем нет, постукивание не вызывает болезненных ощущений. Если же внутри уже развивается воспалительный процесс, пациент чувствует боль.
Метод шелковой нити
Несмотря на то что в арсенале современной стоматологии имеются высокоточные компьютерные методы диагностики, способ шелковой нити до сих пор используют врачи на начальном осмотре, в основном для выявления апроксимального кариеса. Для этого между зубами проводят флоссом пилящими движениями (раньше это была шелковая нить, откуда и название).
При наличии кариозных поражений между зубами края у них неровные, и нить начинает цепляться. Данный способ применяют после проведения чистки эмали и между зубов, не граничащих с запломбированными. Нить может задевать зубной камень или пломбу, что снижает достоверность метода.
Дополнительные способы диагностики кариеса
После первоначального осмотра врач, как правило, назначает дополнительные способы исследования зубов на наличие кариозных образований. По их результатам он получает полную картину заболевания: определяет вид кариеса, расположение кариозных полостей внутри зуба, в соответствии с этими данными подбирает тактику лечения.
Витальное окрашивание
Для выполнения этой диагностической процедуры зубы сначала тщательно очищают, высушивают и изолируют от слюны. Затем на них наносят тампон с красящим раствором. По прошествии 2-3 минут тампон убирают, избыток красителя удаляют, а рот тщательно ополаскивают водой.
Если эмаль зуба не деминерализована, как это бывает при кариесе, то на ее поверхности не останется следов красящего вещества. Если же кариозные очаги имеются, то на зубах видны остатки красителя различной интенсивности, все зависит от степени поражения. Чем сильнее окрашены ткани зуба после удаления тампона, тем глобальнее степень деминерализации. Данный метод — один из самых доступных и подходящих для всех категорий пациентов, позволяющий выявить наличие заболевания на ранних этапах.
Термометрическое обследование при кариесе
Этот диагностический метод основан на воздействии на зубные ткани горячих и холодных раздражителей. С его помощью можно провести дифференциальную диагностику между кариесом и пульпитом, пульпитом и периодонтитом, проверив жизнеспособность пульпы.
Для проведения процедуры зубы высушивают, затем накладывают горячий или холодный ватный тампон. Раньше для охлаждения применяли эфир или стаявшую после льда воду, а также горячую гуттаперчу. В настоящее время для этого дополнительного метода исследования кариеса используют чаще специальный хладагент в виде спрея, распыляя его на испытуемый зуб. Болевые ощущения, возникающие от воздействия горячего или холодного, но затем быстро проходящие в течение 2-3 секунд — нормальная реакция здоровой пульпы. Если же дискомфорт длится от 10 секунд и более, это говорит о том, что происходит воспаление. Довольно чувствительная и продолжительная боль — явный признак того, что процесс уже необратим. Обычно в таких случаях назначается удаление пульпы.
Зубы со здоровой пульпой чувствительны к температуре ниже +5-10°С и выше +55-60°С. Полное отсутствие реакции на термическое воздействие говорит о том, что ткань пульпы уже отмерла.
Рентгенологическое обследование
Без этого способа диагностики кариеса зубов не обойтись в современной стоматологии. Наряду с традиционным способом, сейчас на практике успешно применяются компактные аппараты, дающие возможность осуществить различные виды исследований. Например, ортопантомографы с микропроцессорным управлением позволяют выполнить буквально любое диагностическое исследование в области стоматологии. Рентгенография помогает выявить скрытые кариозные полости на поверхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой. С помощью радиовизиографа можно осуществить диагностику, не выходя из кабинета. При этом пациент сам имеет возможность наблюдать на экране, что именно сделано в полости рта в процессе лечения.
Электроодонтодиагностика (ЭОД)
Данный клинический метод применяют в стоматологии чаще всего для диагностики глубокого кариеса. Суть его заключается в следующем: на пульпу зуба воздействуют электрическим током минимального напряжения до появления небольших болевых ощущений. Для здоровой пульпы значения лежат в интервале 2-6 мкА, для затронутой кариозным процессом — не более 8 мкА. У данного метода есть и недостатки: он не выявляет начальный кариес, не позволяет определить глубину и степень распространения процесса. Детям метод ЭОД не назначают.
Трансиллюминация
Метод предназначен для выявления различных видов кариеса в начальной стадии. Основан на разнородной светопоглощающей способности зубных структур. Трансиллюминация проводится путем просвечивания изнутри рта. В лучах проходящего сквозь твердые ткани зубов света обнаруживаются скрытые кариозные полости.
Врач делает выводы о степени и разновидности заболевания, основываясь на видимых результатах. Для фиссурного кариеса характерна темная, нечеткая тень, интенсивность которой зависит от степени поражения фиссур: чем они глубже, тем тень темнее. Если кариес апроксимальный, то кариозные очаги выглядят как полусферы коричневого оттенка, отграниченные от здоровой ткани. Трансиллюминация позволяет также обнаружить минеральные отложения (зубной камень).
Люминесцентная диагностика
Метод исследования для выявления поверхностного кариеса, основанный на способности эмали под воздействием УФ-лучей изменять свой цвет. На зубы направляют пучок УФ-лучей с расстояния 20-30 см. Их твердые ткани начинают светиться. В норме дентин и эмаль излучают ярко-голубое свечение. При кариозном поражении внутренних структур или эмали интенсивность люминесценции значительно изменяется: например, на участках с меловыми пятнами заметно гасится. Этот метод диагностики кариеса зубов позволяет обнаружить изменения внутри них на самых ранних стадиях.
Лазерная флюоресцентная спектроскопия
При облучении лазером твердые ткани зубов приобретают способность к флуоресценции. Аппарат работает на определенной длине волны — 655 нанометров. Импульсный поток, направленный на зуб, проникает внутрь него примерно на 1 мм, а частично отражается. Кариозные ткани и бактерии, попав под лучи света, начинают флуоресцировать, то есть излучать волны другой длины — 680 нм. Эти изменения регистрирует и анализирует лазерный аппарат.
Эффективность и чувствительность способа значительно повышается после нанесения на зубы флуоресцирующего состава — в этом случае возможно выявить деминерализованные ткани зуба на глубине 5-6 мкм.
По оттенку свечения врач может определить степень кариеса, осуществить дифференциальную диагностику. Метод позволяет выявлять скрытый фиссурный и апроксимальный кариес, динамику очагов деминерализации эмали.
В статье мы перечислили различные основные и дополнительные методы диагностики кариеса, которые сегодня широко применяют в современной стоматологии. Конечно, все сразу их не назначают для одного пациента — на свое усмотрение врач выбирает один-два метода. Чаще всего это термическое воздействие, рентгенография, зондирование, реже назначают витальное окрашивание и электроодонтодиагностику. Но это могут быть и другие способы в зависимости от состояния зубного ряда. В комплексе диагностические процедуры позволяют установить полную картину заболевания и выбрать подходящий способ терапии.
Наталия Савичук, Ирина Трубка, Лариса Корниенко, Ольга Марченко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика (г. Киев, Украина)
Кариес был и остается самым распространенным заболеванием человека, им страдает около 98% населения. Данное утверждение не утратило своей актуальности и по сей день.
Развитие человека, его активная деятельность приводили к постоянному изменению окружающей среды, и не всегда в лучшую сторону, и сейчас мы говорим о так называемом антропогенном воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, которые наряду с нерациональным питанием человека приобрели статус факторов риска, реализующихся в росте как общесоматических заболеваний, так и кариеса зубов.
Несмотря на обилие современных средств гигиены полости рта, применяемые сегодня подходы к профилактике и превентивной терапии кариеса зубов, к сожалению, не справляются с подавляющим влиянием факторов риска.
Представленные данные об интенсивности кариеса в странах Западной, Центральной и Восточной Европы в 1995 году иллюстрируют тенденции в достижении глобальных целей ВОЗ к 2000 и 2010 годам. В 1996 году большинство стран уже достигли целей 2000 года, добившись устойчивого снижения КПУ у детей в возрасте 12 лет (рис.1).2 В Украине остаются стабильно высокими показатели распространенности кариеса зубов у детей (рис. 2).
Современные подходы к созданию профилактических программ, в том числе и программы профилактики кариеса зубов, основываются на теории рисков. Управление рисками, риск менеджмент — процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь, вызванных его реализацией.
Ключевым этапом риск менеджмента считается этап выбора методов и инструментов управления риском. Основным инструментом риск менеджмента в медицинской практике является профилактика или диверсификация (метод снижения) рисков.
Анализ рисков формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний с использованием источников доказательной медицины позволяет выделить группы наиболее значимых факторов:
• социально экономических;
• эндемических и экологических (содержа ние фтора в питьевой воде, экологическое благополучие региона и антропогенные воздей ствия и др.);
• ассоциированных с моделью оказания ме дицинской помощи;
• ассоциированных с моделью поведения;
• медицинских: ассоцииро ванных с наследственной пред расположенностью; особенностями строения челюстно лицевой системы; особенностями функционирования челюстно лицевой системы; общесоматическими состояния ми и заболеваниями; формированием кариесогенной ситуации.
Экологические факторы риска, характеризующие среду обитания человека и включающие геохимические и агроклиматические особенности местности, химический состав воды, почвы, воздуха, пищи, влияют на уровень заболеваемости кариесом зубов у населения.
Социальные факторы риска обусловлены экономическим уровнем государства и уровнем материальной обеспеченности отдельного человека.
Общесоматические факторы риска с каждым годом усиливают свое влияние на формирование стоматологической патологии, в первую очередь кариеса. В 2011 году уровень распростаненности хронических неинфекционных заболеваний у детей в Украине увеличился на 5,4% по сравнению с 2010 годом.
Поведенческие факторы риска (культура питания — частые «перекусы», употребление легкоусвояемых углеводов), низкий уровень культуры индивидуальных гигиенических навыков возникают из за отсутствия достаточного контроля за привычка ми и поведением в семье.
Стоматологические факторы риска включают: свойства слюны и ротовой жидкости, количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта и в зубной биопленке; содержание ферментов, макро и микроэлементов в ротовой жидкости, резистентность и зрелость эмали, особенности одонтоглифики.
Все перечисленные факторы риска, несмотря на различия по своей степени и
силе влияния, совместно характеризуют кариесогенную ситуацию в полости.
Суммируя вышесказанное, следует отметить, что управление факторами риска, их устранение или уменьшение их влияния — основная задача врача стоматолога. К сожалению, усилия стоматолога влияют лишь на управляемые факторы риска, оставляя вне сферы его деятельности эко логическую ситуацию и социальные факторы.
Внедрение методов профилактики стоматологических заболеваний осуществляется на индивидуальном, групповом и коммунальном уровнях.
Говоря о возможностях врача стоматолога воздействовать на управляемые факторы риска, а именно поведенческие и общесоматические, следует сделать акцент на курации ребенка от начала прорезывания зубов.
Первый Дружественный стоматологический визит — в первый день рождения (12 месяцев) — решает многие задачи и является основой для внедрения методов профилактики на индивидуальном уровне. Тесное общение с ребенком и его родителями позволит выделить факторы риска, которые в последующем могут привести к развитию стоматологических заболеваний, и назначить режим следующих посещений с учетом выявленных факторов риска для контроля и дальнейших рекомендаций.
Результатами Дружественного визита являются:
• формирование эмоциональной компоненты — во время Дружественного стоматологического визита формируется доверие, сотрудничество и понимание родителями необходимости выполнения всех рекомендаций;
• обучение матери уходу за полостью рта малыша, умению правильно выбирать и использовать предметы и средства гигиены полости рта для ребенка; методике обучения ребенка самостоятельной гигиене полости рта и контроля состояния гигиены полости рта;
• формирование базы пациентов, которые будут с большим удовольствием приходить на регулярные простые профилактические процедуры, чем периодически сталкиваться с болезненными стоматологическими вмешательствами (профилактические процедуры переходят в разряд стоматологической услуги, что по сути является честным и моральным путем повышения благосостояния стоматолога).
Таким образом, первый Дружественный стоматологический визит является предпосылкой для формирования профилактической стоматологической услуги — основной составляющей системы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний.
Профилактическая стоматологическая услуга является неотъемлемой составляющей медицинской услуги. В соответствии с определением, медицинские услуги — вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированный соглашением. Такой вид услуг (помощи) оказывают как бюджетные, так и частные лечебно профилактические учреждения. Соглашением на оказание профилактической стоматологической услуги является информированное согласие пациента (родителей или опекунов ребенка) или договор на оказание медицинской услуги.
Широкое внедрения профилактической стоматологической услуги возможно только путем создания эффективной модели динамического наблюдения (диспансеризации).
На новом этапе развития стоматологической науки и практики становится очевидной необходимость внедрения системы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний в форме стоматологической профилактической услуги и системы динамического наблюдения.
Алгоритм профилактической стоматологической услуги должен включать методы объективной оценки состояния факторов риска. Современная диагностика факторов риска предполагает наличие мини лаборатории на рабочем столе врача стоматолога: тестовые системы для определения параметров слюны, индикации зубной бляшки, выявления в слюне Streptococcus mutans, а также компьютерные программы комплексного прогнозирования и оценки риска раз вития кариеса зубов, такие как «Риск профайл» («Risk profile»), Акселлсон (Axellson), 2000; «Ка риограмма» («Cariogramma»), Братталл (Brat thall), 1997, Кисельникова Л. П., Таболова Е. Н., Мирошкина М. В., Крикова Е. В., Щукин А. В., 20087, 18, 30, 31 (рис. 4, 5).
В первую очередь эти тесты — хорошие индикаторы для врачей и отличные инструменты для мотивации пациентов. Пациенты видят результат своими глазами и, как правило, охотно принимают план лечения — это является прекрасной мотивацией для дальнейшего сотрудничества. Такой подход выведет общение с пациентом на новый уровень — поощрит пациентов посещать стоматолога регулярно, не боясь боли и дискомфорта. Кроме того, проведение данных объективных тестов переводит профилактические беседы с пациентом в разряд оплачиваемой стоматологической услуги. Благодаря системе динамического наблюдения — повторных осмотров, необходимости проведения как диагностических тестов, так и лечебных мероприятий — гарантирована занятость врачей и прибыльность стоматологической практики. В последующем объективная оценка факторов риска развития кариеса зубов должна лечь в основу протокола проведения профилактики и превентивной терапии, т.е. создания современных стандартов лечения кариеса зубов.
Превентивная терапия — относительно новая стратегия, основанная на стратификации рисков формирования и прогрессирования заболеваний и применении методов упреждающего лечения с учетом уровня их доказательности и эффективности.
Несмотря на высокий уровень развития современной стоматологической индустрии и многообразие предложений по системам реставрации, естественные ткани зуба все еще являются лучшим стоматологическим материалом. Поэтому по прежнему актуальным является использование превентивной терапии, направленной на сохранение максимального объема твердых тканей зуба.
Превентивная терапия является частью глобальной концепции минимальной интервенции, предложенной мировому стоматологичес кому сообществу в 1998 г. (Маунт, 1998) и принятой в качестве стратегии FDI в 2002 г.
Возвращаясь к мониторингу ВОЗ (рис. 1), следует обратить внимание на то, что большинство стран, находящихся в благоприятной зоне по уровню распространенности кариеса, взяли за основу концепцию малоинвазивной терапии.
Сегодня в Украине, где возможности стоматологической службы, работающей в экстенсивном режиме, исчерпаны, где наблюдается отток кадров из детской стоматологии — основной отрасли стоматологии, занимавшейся профилактикой, необходим принципиально новый подход к профилактике, смена парадигмы. Концепция минимальной интервенции — результат понимания более глубоких механизмов, лежащих в основе заболевания кариесом; пони мания того, что традиционный подход является симптоматическим.
Методика представляет собой систему динамического наблюдения и является эффективной только в случае соблюдения единства всех компонентов при лечении пациента.
Предлагаемый подход ориентирован на пациента и включает 4 основных компонента лечения:
1) раннее определение потенциальных факторов риска;
2) устранение/сведение к минимуму факторов риска;
3) восстановление деминерализованной эмали неинвазивными и минимально инвазивными методами;
4) назначение режима повторных посещений в зависимости от степени выраженности факторов риска; повторный осмотр — необходим для поддержания оптимального стоматологического здоровья для конкретного пациента; этот этап может быть включен в цикл в любой момент, в зависимости от необходимости.
В практическом преломлении совместная работа стоматолога и пациента предполагает следующие этапы:
Шаг 1. Обнаружение — стратификация рисков формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний:
— использование диагностических тестов, которые позволят быстро проверить уро вень кариесогенных бактерий, рН и бу ферную способность слюны, ее реологи ческие свойства;
— обнаружение кариозных полостей (рентгенография, лазерная флуоресцентная спектроскопия).
Шаг 2. Устранение или предотвращение.
После того, как риски установлены, становится возможным делать рекомендации и принимать оптимальные превентивные меры. В зависимости от диагноза, они могут включать стандартные мероприятия: гигиену полости рта, коррекцию рациона питания, поддерживающую терапию, мотивацию пациента. В случае высоких рисков — дополнительно деконтаминация, реминерализация, герметизация фиссур. Одним из наиболее эффективных методов профилактики кариеса зубов остается гигиена полости рта (как индивидуальная, так и профессиональная), которая дает возможность значительно уменьшить количество кариесогенных микроорганизмов в полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта с применением аппарата Кавитрон (Cavitron) от компании Дентсплай (Dentsply) представляет особый интерес. Во первых, врачу стоматологу для снятия разного вида зубных отложений требуется мало времени и усилий, что значительно облегчает его работу. Во вторых, обеспечивает ся комфорт пациента, который не испытывает отрицательных эмоций при проведении процедуры. В третьих, магнитостриктивная технология, примененная в Кавитрон, дает возможность с легкостью удалять зубной налет в труднодоступных местах и одновременно орошать поверхность зубов антисептическим раствором. 
В четвертых, эффект кавитации, который возникает при применении ультразвуковых скейлеров, обладает оксигинирующим и дезинфицирующим действием на ткани. Выбор моделей Кавитрон широкий: от эргономичного и простого в работе скейлера Бобкат Про (Bobcat Pro) с частотой 25 кГц, который как бюджетный вариант идеально подходит для поликлиник и не больших частных кабинетов, — до многофунк циональных моделей Кавитрон Плюс ЭсПэЭс/ДжетПлюс ЭсПэЭс (Cavitron Plus SPS/JetPlus SPS), незаменимых помощников для врачей гигиенистов, пародонтологов частных кабинетов и клиник высокого уровня. Ис пользование многофункциональных моделей обеспечивает удаление зубного камня и зубной бляшки, доступ к области фуркации, простоту проникновения в зубодесенные карманы с сох ранением цемента корня, проведение ирригации, уменьшение травматизации тканей, в слу чае необходимости — чистку имплантатов.
Шаг 3 — восстановление — возможен с использованием неинвазивных либо, при необходимости, инвазивных методик. Неинвазивные методики восстановления включают реминерализирующие продукты (ТусМус/Tooth Mouss), ЭмАй Паст Плюс/MI Paste Plus, фторсодержащие гели и лаки), инфильтрационные методики, такие как Айкон ДиЭмДжи (Icon DMG), не инвазивную герметизацию фиссур, назначение продуктов, обеспечивающих комфорт (Драй Мус Гель/Dry Mouth Gel).
Инвазивные методики восстановления включают:
1. Щадящее препарирование с использованием прецизионных боров, эрбиевого лазера, ультразвука, воздушно абразивного метода. Методики малоинвазивного препарирования достаточно разнообразны, и их выбор зависит от оснащенности рабочего места сто матолога. Основное требование — препарирование с минимальным ущербом для прилежащих здоровых тканей.
2. Постоянные реставрации гибридными СИЦ, инвазивную герметизацию фиссур.
Шаг 4. Динамическое наблюдение.
Заключительный важнейший этап — разработка расписания системи динамического наблюдения — повторных осмотров, которые позволят эффективно проводить превентивное лечение. На данном этапе обновляется история болезни, оценивается общее и стоматологическое здоровье, текущее состояние полости рта (диагностические тесты), эффективность пре вентивных мер, пациента информируют о сравнительных результатах, делается корректировка малоинвазивных реставраций. В процессе осмотра происходит переоценка состояния пациента с учетом индикаторов качества профилактики и лечения, коррекция режима лечения в соответствии с текущим состоянием.
С 2005 г. на кафедре стоматологии детского возраста НМАПО проводился ряд научных исследований, связанных с выявлением, ранжированием и управлением факторами риска воз никновения и прогрессирования стоматологических заболеваний при различных соматических состояниях. Одним из результатов стало создание индивидуальных схем профилактики и превентивной терапии кариеса зубов (рис. 6). По результатам мониторинга в течение 2005 2012 гг. при использовании данных индивидуальных схем профилактики и превентивной терапии редукция прироста интенсивности кариеса составляла 59,74±6,32%.
Актуальной проблемой для стоматологической службы в Украине является создание эффективных подходов к коммунальной профилактике — региональных программ профилактики стоматологических заболеваний, основанных на использовании методов диверсификации рисков. Для создания программ необходимо осуществить сис темный анализ факторов риска формирования и прогрессирования стоматологических заболеваний, ранжировать их значимость, создать прогностические модели, систему индикаторов качества и синтезировать процедуру оценки эффективности. Существенные наработки в этом направлении сделаны академиком В. К. Леонтьевым, членом корреспондентом НАМН Украины К. Н. Косенко, профессорами П. А. Леусом, Е. В. Удовицкой, Л. О. Хоменко, Н. И. Смоляр, О. В. Деньгой и др. На современном этапе проблема создания новых высокоэффективных, экономически целесообразных и реалистичных для широкого внедрения программ профилактики наиболее распространенных стоматологических заболеваний остается чрезвычайно актуальной, требует пристального внимания стоматологической науки и практики. 
Заключение
В 2011 г. в Украине зафиксировано 34 млн. 510 тыс. посещений стоматолога взрослыми в государственном секторе и 6 млн. в частном. Из за отсутствия системы, когда врач управляет поведением пациента, повторные посещения носят спорадический характер и связаны в лучшем случае с обнаружением вновь возникшего кариеса, а чаще всего с зубной болью. Отсутствие изменений в подходе, в мышлении врача и пациента переместит нашу страну в еще более неблагоприятный сектор.
Целостный подход к стоматологической профилактике выводит общение с пациентом на другой уровень, повышает мотивацию пациента, поощряет его посещать стоматолога регулярно, не боясь боли и дискомфорта. Благодаря внедрению профилактической стоматологической услуги, системе динамического наблюдения возникает реальная возможность улучшения индивидуальной профилактики и повышения стоматологического здоровья населения, гарантирована занятость рабочего времени и — как следствие — увеличение прибыльности стоматологической практики. Основываясь на та ком подходе, профилактическая стоматологическая услуга становится привлекательной как для пациента, так и для врача.
На коммунальном уровне чрезвычайно актуальной остается проблема создания высокоэффективных региональных программ профилактики, основанных на управлении реальными рисками формирования и прогрессирования наиболее распространенных стоматологических заболеваний.
Читайте также: