Множественный кариес диспансерный учет

Опубликовано: 02.05.2024

В стоматологической поликлинике № 53 работает система: «Диспансерно — профилактического наблюдения»— это система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на укрепление стоматологического здоровья населения, активное выявление стоматологических заболеваний на ранних стадиях, систематическое наблюдение за состоянием полости рта людей, взятых на диспансерное наблюдение, оказание им своевременной лечебной помощи, ликвидацию причин, вызывающих эти заболевания, сохранение у них трудоспособности.

Что такое Диспансеризация:
— Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных декларируются следующими позициями:
1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных,
лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.
2. Комплексность: а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.
3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).
4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств.
Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозными поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами тройничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хроническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми И злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями развития и деформации челюстей и др.

Что такое Профилактика:
— это система мер предупреждения возникновения и развития стоматологических заболеваний.
Цель профилактики — обеспечение стоматологического здоровья человека.
Первичная профилактика — это система мероприятий направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также повышению устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды.
Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний.
Третичная профилактика — это система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей органов и тканей челюстно-лицевой области, в основном методом замещения.
Таким образом, первичной задачей является сохранение здоровья, если это не удалось и развилась болезнь, то вторая задача — остановить ее, не допустить возникновения и развития ее осложнений, а в дальнейшем и рецидивов. Если это не удалось или удалось только радикальным образом, то есть путем хирургического вмешательства, то на третьем этапе мы должны провести восстановление утраченной функции, чаще это удается за счет ортопедического замещения утраченных зубов протезами.

Данные положения можно проиллюстрировать на следующем примере:
— Предупреждение развития кариеса зубов относится к первичной профилактике стоматологических заболеваний.
— Предупреждение развития осложнений кариеса зубов в виде пульпита и периодонтита относится к вторичной профилактике.
— Если в результате неудачного лечения периодонтита и его осложнений пришлось удалить зуб, а пустое место заместить протезом, то это относится к третичной профилактике.
Таким образом, становится очевидным, что каждый индивидуум должен быть заинтересован, в первую очередь, в первичной профилактике стоматологических заболеваний, которая в том числе включает и терапевтические консервативные мероприятия.

УСЛОВИЯ И СРОКИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

Диспансеризация взрослого населения проводится в рамках обязательного медицинского страхования один раз в три года в возрастные периоды начиная с 21 года, включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора исследований методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронических неинфекционных заболеваний.
Инвалиды Великой Отечественной войны, инвалиды боевых действий, участники Великой Отечественной войны, лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда», бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий), проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста.

Гражданам, не попадающим в возрастной период проведения диспансеризации, проводятся профилактические медицинские осмотры, в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, один раз в два года в целях раннего (своевременного) выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний) и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендации для пациентов в те годы, когда диспансеризация для данного гражданина не проводится.

Диспансеризация взрослого населения проводится в два этапа.
Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния).
Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования.

Медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в рамках обязательного медицинского страхования. Необходимым условием проведения медицинских осмотров является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство.
Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних.
Предварительные медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся при поступлении в образовательные организации в целях определения соответствия обучающегося требованиям к обучению.
Периодические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья обучающихся, своевременного выявления начальных форм заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных факторов образовательного процесса на состояние их здоровья и выявления медицинских противопоказаний к продолжению обучения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Несовершеннолетний, не достигший пятнадцатилетнего возраста, прибывает в медицинскую организацию в сопровождении родителя или иного законного представителя.

Профилактический осмотр проводится в два этапа.
Первый этап предусматривает проведение осмотров врачами-специалистами и выполнение лабораторных, инструментальных и иных необходимых исследований.
Второй этап проводится в случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания, диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и необходимых исследований, и включает проведение дополнительных консультаций и исследований.

Общая продолжительность первого этапа профилактического осмотра должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и (или) необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность профилактического осмотра — не более 45 рабочих дней (первый и второй этапы).
По результатам профилактических медицинских осмотров определяются рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой, о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, по лечению, а также медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению.

Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в том числе в приемную или патронатную семью, проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних в соответствии с порядком, установленным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Диспансеризация в стоматологии

В «Основах законодательства о здравоохранении» сказано, что профилактическое направление советской медицины находит отражение в деятельности почти всех типов медицинских учреждений и наиболее явно проявляется в диспансеризации населения.

Н. А. Семашко в 1924 г. писал, что «профилактика — это направление советской медицины, а диспансеризация— метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь».

Диспансеризация — активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья как практически здорового населения, так и больных, страдающих длительно протекающими хроническими заболеваниями.

Диспансерный метод наблюдения — это система профилактических и лечебных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, улучшение физического развития, активное выявление заболеваний на ранних стадиях, систематическое наблюдение за состоянием здоровья людей, взятых на диспансерное наблюдение, оказание им своевременной лечебной помощи, сохранение у них трудоспособности, на активную профилактику осложнений заболевания, т. е. на осуществление активных мер индивидуальной и социальной профилактики, оздоровление производственных и бытовых условий».

Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний.

Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных:

1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.

2. Комплексность: а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими).

4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств.

Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозными поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами тройничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хроническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями развития и деформации челюстей и др.

Перечень стоматологических заболеваний, предусматривающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» № 770 от 30 мая 1986 г.Диспансерному наблюдению у стоматологов подлежат больные со следующими заболеваниями :

Диспансерному наблюдению у стоматологов подлежат больные со следующими заболеваниями:

- множественным прогрессирующим кариесом зубов (4 раза в год)

- легкой формой пародонтита (1 раз в 6 мес),

- тяжелой формой (каждые 3 мес);
- пародонтозом (1 раз в 6 мес для профилактики осложнений);
- хроническими гингивитами,
- стоматитами,
- хейлитами,
- глоссальгией (от 2 до 4 раз в год в зависимости от стадии заболевания и продолжительности диспансерного наблюдения);
- одонтогенными невралгиями тройничного и невритами лицевого нервов (от 2 до 4 раз в год);
- хроническими остеомиелитами костей лица (2 раза в год);
- хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстной пазухи (2 раза в год); - хроническим воспалением слюнных желез (2 раза в год);
- предраковыми заболеваниями челюстей и полости рта,
- злокачественными новообразованиями челюстей и полости рта (совместно с онкологами в зависимости от стадии заболевания);
- врожденными расщелинами челюстно-лицевой области (2 раза в год);
- зубочелюстными аномалиями (2—3 раза в год);
- врожденными и приобретенными деформациями челюстей (2 раза в год).

Стоматологи вместе с врачами других специальностей принимают участие в комплексной диспансеризации здоровых людей, проводят по показаниям плановую санацию полости рта, ортопедическое лечение.

Каждый больной, подлежащий диспансерному наблюдению, должен быть тщательно обследован врачом-стоматологом, а по показаниям и врачами других специальностей.

В медицинскую карту стоматологического больного записывают историю заболевания, объективные данные, условия труда и быта, результаты исследований и консультаций, развернутый диагноз, план лечения и профилактических мероприятий, сроки повторного наблюдения, этапный эпикриз и др.

В план лечебно-профилактических мероприятий включаются обследование больного для уточнения диагноза; санация полости рта; проведение реабилитационных мероприятий в условиях поликлиники или стационара с использованием современных, комплексных методов патогенетической и общеукрепляющей терапии; диетическое питание; санаторно-курортное лечение; режим труда и отдыха; меры личной профилактики; рациональное трудоустройство и др.

Во время контрольного осмотра один раз в год врач заполняет этапный эпикриз. В эпикризе указываются изменения в состоянии больного, результаты дополнительных исследований, объективные данные, характеризующие эффективность проведенного лечения и оздоровительных мероприятий, изменения в труде и быте, план лечения и мер профилактики на следующий год.

Для анализа эффективности диспансерного наблюдения и удобства учета лиц, состоящих на диспансерном наблюдении, предлагается выделять 5 групп :

первая группа — здоровые;
вторая группа — практически здоровые лица в стадии стойкой компенсации заболевания (санированные), группы риска;
третья группа - больные с легким течением заболевания в стадии компенсации с редкими обострениями;
четвертая группа - больные с субкомпенсированным течением заболевания, частыми (до 3—4 раз в год) обострениями, подлежащие трудоустройству и в период обострений временно нетрудоспособные;
пятая группа — больные с декомпенсированным течением заболевания, нарушениями функций других органов и систем, ограниченно трудоспособные.

Лица, относящиеся к первой и второй группам учета, подлежат наблюдению один раз в год; к третьей — 2— 3 раза; четвертой - 3 - 4 раза в год; к пятой —ежемесячно. Перевод больных из одной группы в другую осуществляет комиссия, состоящая из заведующего отделением и врача кабинета (пародонтологического, хирургического, терапевтического).

Система учета диспансерных больных по группам имеет следующие преимущества:

- способтвует постепенному переходу к диспансеризации всего населения, так как исключает снятие больных с диспансерного наблюдения «по выздоровлению»;

- позволяет врачу уделять больше внимания больным с наиболее тяжелым течением заболевания;освобождает врача от нерациональной затраты времени на осмотр больных, не нуждающихся в частом наблюдении;

- позволяет оценить эффективность диспансеризации— удельный вес больных, переведенных из одной группы учета в другую.

Множественный кариес – это дезинтеграция твердых тканей зуба с образованием множественных полостей. На одном зубе одновременно диагностируют меловидные подповерхностные пятна и глубокие полости. Индекс гигиены неудовлетворительный. Чтобы дифференцировать множественный кариес от некариозных поражений, используют метод витального окрашивания, УФО-стоматоскопию. Лечение направлено на повышение общей сопротивляемости, нормализацию слюноотделения. Местно показана реминерализирующая терапия, препарирование полостей с восстановлением анатомии зубов материалами с кариеспротекторным действием.

МКБ-10

Причины
- Способствующие факторы
Патогенез
Симптомы множественного кариеса
Осложнения
Диагностика
Лечение множественного кариеса
- Общая терапия
- Местная терапия
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Множественный (острый, галопирующий, цветущий) кариес - патологический процесс, характеризующийся высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением. При обследовании детей диагноз ставят в 10-13% случаев, чаще патологию выявляют в дошкольном и школьном возрасте. Распространенное поражение зубов в 2-5 раз чаще развивается на фоне хронической соматической патологии. У 87% детей с наследственными болезнями диагностируют многочисленные кариозные полости. В 40% множественный кариес сочетается с системной гипоплазией.

Причины

Цветущий кариес ‒ полиэтиологическое заболевание, характеризующееся агрессивным течением. Развивается на фоне угнетения иммунной реактивности организма. Хотя чаще множественный кариес диагностируют в детском возрасте, у взрослых вследствие воздействия экстремальных факторов тоже могут образоваться множественные кариозные поражения. Местные кариесогенные причины:

Патогенные микроорганизмы. Развитие кариозного процесса связано с микрофлорой полости рта. Зубную бляшку на 70% составляют микробы, 40% из которых – стрептококки. Ведущая кариесогенная роль отводится Streptococcus mutans.
Качественные и количественные изменения слюны. Слюна выполняет защитную, минерализирующую функции, поддерживая ph в нейтральных пределах. Снижение саливации, нарушение состава слюны в разы повышает кариесогенный показатель.
Неполноценная структура эмали. Резистентность зубов к внешнему воздействию зависит от типа гидроксиапатита, присутствия в его составе включений: F, Co, Mn. Несовершенность структуры может быть вызвана нарушениями закладки и формирования белковой матрицы эмали, а также сбоем процессов первичной или вторичной минерализации.

Способствующие факторы

Множественный кариес развивается в результате сложного взаимодействия ряда внешних и внутренних факторов, которое реализуется в системе: микроорганизмы полости рта – ротовая жидкость – твердые ткани зуба. К способствующим факторам относят:

Местные условия. Вследствие аномалий прикуса, скученности зубов нарушаются процессы естественного самоочищения с ретенцией налета в пришеечных участках, межзубных промежутках, что повышает риск развития кариеса.
Алиментарные факторы. Неполноценное питание (низкое содержание в рационе продуктов-источников кальция, изобилие легкоусвояемых углеводов), дефицит фтора в питьевой воде снижают резистентность эмали.
Гипоксический синдром.Гипоксическо-ишемическая энцефалопатия в 50% случаев сопровождается галопирующим кариесом. Условия для патологических изменений в тканях зубов возникают при хронических патологиях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сопровождающихся кислородным дефицитом.
Снижение иммунитета. Перенесенные инфекционные болезни, лучевая терапия за счет угнетения иммунного статуса способствуют развитию кариозного процесса. Группу риска составляют дети с врожденными пороками, наследственными синдромами.
Эндокринная патология. У больных с сахарным диабетом нарушается работа слюнных желез, вследствие чего не происходит естественного самоочищения зубов от налета.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Рахит сопровождается гипокальциемией. По причине недостаточной минерализации зубы становятся органами-мишенями, подверженными чрезмерному воздействию агрессивных кариесогенных факторов.

Патогенез

На фоне снижения общей буферной емкости слюны, роста уровня патогенных микроорганизмов падает резистентность твердых тканей. Развитию патологии способствует смещение ph с одновременным снижением минерализирующего потенциала слюны. Вследствие уменьшения активности щелочной фосфатазы, низкого уровня лизоцима и повышенной вязкости слюна теряет свои защитные свойства.

Под воздействием органических кислот происходит растворение неорганической фазы эмали. Протеолитические ферменты приводят к деструкции органического матрикса дентина. При сахарном диабете множественный кариес возникает по причине гипосаливации.

На фоне гипоксии кариозные поражения развиваются за счет изменения биохимических показателей слюны. Вследствие снижения парциального напряжения возрастает активность фермента лактатдегидрогеназы слюны, продуктов перекисного окисления липидов. Нарушение энергообмена проявляется повышением концентрации продуктов анаэробного гликолиза с высоким соотношением лактат/пируват слюны, что придает ротовой жидкости выраженные кариесогенные свойства.

Симптомы множественного кариеса

Патология характеризуется острым быстропрогрессирующим течением с одновременным поражением 7 и больше зубов. При осмотре множественный кариес обнаруживают на разных стадиях развития: от пятна до глубокой полости. Поражаются не только кариесвосприимчивые участки (фиссуры), но и иммунные зоны. Кариозному процессу подвержены вершины бугров жевательных зубов, вестибулярные поверхности, режущие края. Полости локализуются на зубах, которые поражаются гораздо реже других - клыках и нижних резцах.

Множественные очаги могут сливаться между собой, образуя кратерообразные поверхности с острыми краями. У детей часто диагностируют циркулярный кариозный процесс. При осмотре выявляют декомпенсированную форму патологии, низкий уровень гигиены и обилие зубного налета даже при регулярной чистке зубов. Кариозные полости заполнены размягченным дентином, который снимается пластами с помощью экскаватора. Высоки риски вскрытия пульповой камеры.

Дети и взрослые с галопирующим кариозным процессом отмечают болезненность при употреблении сладкого, которая проходит после устранением раздражителя. Пациенты могут отмечать застревание пищи между зубами, наличие неприятного запаха изо рта. При развитии осложнений в патологический процесс вовлекается пульпа.

Осложнения

При циркулярном пришеечном поражении высоки риски перелома коронки зуба. У пациентов нарушается прилегание старых пломб. Вследствие агрессивного быстропрогрессирующего течения развиваются осложнения. В большинстве случаев множественный кариес осложняется хроническими формами пульпитов и периодонтитов, минующих острую фазу.

Множественный кариес временных зубов протекает более стремительно, чем постоянных. Это связано со строением молочных зубов. Наличие тонкого слоя эмали, маломинерализованных зон в дентине, доходящих до пульповой камеры, низкая активность пульпы способствует быстрому развитию осложнений.

В течение 3-4 месяцев с момента образования первичной кариозной полости может возникнуть пульпит. К периоду совершеннолетия у подростков есть депульпированные зубы, в 70% - удаленные постоянные моляры. Наличие под- и наддесневых отложений приводит к гингивиту – воспалению десен.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, клинического осмотра и данных, полученных в ходе вспомогательных исследований. Ребенка обследует детский стоматолог, взрослых – стоматолог-терапевт. Диагностические мероприятия включают:

Осмотр. Чтобы отличить множественный кариозный процесс от гипоплазии и флюороза применяют технику витального окрашивания. При покрытии кариозных поверхностей крупномолекулярными соединениями происходит сорбция красителей в зонах деминерализованной эмали. Интактные ткани не окрашиваются. Наличие меловидных пятен говорит о процессах деминерализации.
Зондирование. С помощью зондирования выявляют скрытые полости, оценивают их глубину, чувствительность в разных точках. При множественном кариесе наряду с меловидными пятами обнаруживают глубокие кариозные полости, заполненные размягченным дентином. Прилегание пломб нарушено. Чтобы избежать случайного вскрытия пульпы, зондирование постоянных зубов с несформированным корнем проводят пуговчатым зондом.
УФО-стоматоскопию. Используют с целью определения распространенности и активности кариеса. Обследование проводится с помощью флюоресцентного стоматоскопа в затемненном помещении. Зубы предварительно очищают от налета и высушивают. Если здоровая эмаль флюоресцирует голубым светом, цветущему кариесу присуще гашение люминисценции.
Колориметрический тест. Множественный кариес протекает со смещением водородного показателя в кислую сторону, что говорит о высокой активности кариозного процесса.
Оценка скорости слюноотделения. Скорость саливации определяют после жевания парафина. Если в норме в 1 минуту выделяется 1 мл слюны, то для цветущего кариеса характерно выраженное снижение скорости слюноотделения.
Определение вязкости слюны. Вязкость слюны исследуют с помощью вискозиметра Освальда. У пациентов с диагнозом «множественный кариес» показатель вязкости находится на уровне 9,58 ед.

Дифференцируют множественный кариес с некариозными поражениями: гипоплазией эмали, флюорозом. Кроме того, следует исключить клиновидные дефекты, некроз эмали.

Лечение множественного кариеса

Общая терапия

Лечение состоит из местных и общих мероприятий. Общая терапия включает повышение иммунобиологической реактивности организма, восстановление минерального состава тканей, увеличение скорости секреции слюны. С целью повышения иммунного статуса рекомендуют употреблять продукты-источники белка. Детям и взрослым назначают поливитаминные комплексы с витаминами А, С, В2, Д.

Насыщения тканей кальцием и фтором достигают за счет применения кальций- и фторсодержащих средств в таблетированной форме. Средняя длительность ремотерапии – 1 месяц. Для нормализации процессов всасывания кальция показано УФО. Это одно из звеньев патогенетической терапии цветущего кариеса, повышающее синтез витамина Д3 в эпидермисе кожи. Для ускорения саливации рекомендуют употреблять твердую пряную пищу.

Местная терапия

Местное лечение кариеса проводится в отделении детской или взрослой терапевтической стоматологии. Оно включает:

Реминерализацию эмали. Используют при начальном кариесе. В ходе глубокого фторирования эмали образуется высокодисперсный фтористый кальций. За счет малого диаметра соединения проникают глубоко, обеспечивая реминерализацию проблемных зон. С целью восстановления минерального состава эмали используют фтор- и кальцийсодержащие средства. Импрегнацию (серебрение) применяют для стабилизации кариеса временных зубов.
Препарирование и пломбирование. При близком расположении очагов поражения их соединяют. Удаление инфицированного дентина проводят бережно, чтобы не допустить вскрытия рогов пульпы. С целью дезинфицирования отпрепарированных полостей применяют лазер, озон. При галопирующем поражении широко используют стеклоиономерные цементы, обладающие кариеспротекторным действием за счет выделения фтора.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причин развития галопирующего кариозного процесса. При своевременном обращении к стоматологу, тщательном выполнении всех рекомендаций по повышению общей сопротивляемости организма можно достичь стабилизации патологического процесса без образования новых участков поражения.

Профилактика включает общую реминерализирующую терапию, грамотно организованное питание, соблюдение гигиены. Профилактические осмотры показаны 1 раз в 6 месяцев. При галопирующем кариесе посещать стоматолога рекомендуют каждые 3 месяца. Местные превентивные мероприятия включают герметизацию фиссур, покрытие зубов кальций- и фторсодержащими препаратами.

Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных декларируются следующими позициями.

2. Комплексность: а) направление лечебных мер не толь-

ко на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью.

2.9. Плановая санация полости рта

Согласно классификации ВОЗ принято подразделять профилактику на первичную, вторичную и третичную. Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний. Основным мероприятием по вторичной профилактике стоматологических заболеваний является санация полости рта. В. Ф. Рудько предложил различать несколько форм санации: индивидуальную, организованную (разовую или периодическую) и плановую.

Индивидуальная санация проводится по обращаемости населения, т. е. когда пациент обратился к врачу-стоматологу по поводу лечения конкретного больного зуба. При этом лечат все нуждающиеся в этом зубы и удаляют имеющиеся назубные отложения.

Разовая, или периодическая санация предполагает одномоментную санацию полости рта в организованных коллективах (школах, промышленных предприятиях и др.) или у определенных групп населения (допризывники, беременные, ветераны и инвалиды) с определенной периодичностью (например, один раз в год). Это более эффективная форма санации, она направлена на устранение имеющихся патологических процессов.

Возможность сохранить зубы, предупредить возникновение стоматологических заболеваний, в частности кариеса, и избежать развития его осложнений предоставляет плановая санация. Она позволяет выявить формы поражения зубов и добиться своевременного и полного их излечения.

Санацию полости рта можно проводить различными методами: централизованным, децентрализованным и бригадным (смешанным). Выбор метода зависит от распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, состояния стоматологической службы, обслуживаемого контингента населения и других факторов.

Централизованный метод плановой санации проводится в условиях стоматологического лечебно-профилактического учреждения (отделения) и предусматривает осмотр, диагностику и все виды лечения стоматологических заболеваний. Работа врача-стоматолога в стационарных условиях при наличии хорошего оборудования, достаточного количества инструментария и высокого качества материалов позволяет проводить централизованную плановую санацию на хорошем уровне. Вместе с тем во многих случаях представляет определенные сложности доставка пациентов в поликлиники, особенно когда речь идет о детях.

Эти трудности можно исключить, применяя децентрализованный метод плановой санации. В этом случае врач-стоматолог направляется в организованные коллективы (школы, промышленные предприятия, учреждения и организации), в которых оборудуется стоматологический кабинет (чаще всего временно, в приспособленном помещении). Недостатком этого метода является то, что врач работает в неблагоприятных условиях, чаще всего на плохом или портативном оборудовании, при недостатке инструментария, невозможности использовать современные материалы, проводить дезинфекционные мероприятия и стерилизацию. От этого соответственно снижается качество санационных мероприятий.

Для проведения плановой санации в больших коллективах и сокращения продолжительности этой работы используется бригадный метод. Он предусматривает формирование бригады из 3—5 стоматологов разных специальностей, 1—2 медицинских сестер. Имеется опыт использования для этих целей специально оснащенных автобусов, особенно при выезде в населенные пункты сельских районов. Однако этому методу присущи те же недостатки, что и предыдущему.

Ранее при проведении санации широко практиковалось разделение во времени осмотра полости рта и лечения. В настоящий момент рекомендуется проводить лечение пациента непосредственно после осмотра, что позволяет сократить число посещений к врачу.

Для количественной оценки санационной работы используется ряд показателей.

1. Охват профилактическими осмотрами (%):

всего осмотрено/подлежало осмотру х 100.

2. Нуждаемость в санации (%):

нуждается в санации/подлежало осмотру х 100.

3. Охват санацией от осмотренных (%):

всего осмотрено/подлежало осмотру х 100.

4. Охват санацией от нуждающихся (%):

всего санировано/подлежало осмотру х 100.

Правильно организованная и проводимая на высоком качественном уровне плановая профилактическая санация позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

Л. А. Скорикова

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

Г. Н. Осадчая

ассистент кафедры пропедевтики и профилактики стоматологических заболеваний КГМУ

Долгие годы основным направлением в отечественной стоматологии было пломбирование уже возникших кариозных дефектов. Недостаточное внимание уделялось первичной профилактике, то есть предотвращению развития кариеса и обратному развитию начальных его проявлений.

Предупреждение кариеса зубов и связанных с ним осложнений, раннее выявление стоматологических заболеваний составляют неотъемлемую часть общемедицинской профилактики. Важнейшая роль в профилактике стоматологических заболеваний отводится гигиене полости рта [2]. Гигиеническое обучение и воспитание представляет собой основное и доступное мероприятие по первичной профилактике стоматологических заболеваний и включает в себя санитарно-просветительную работу, направленную на обучение методам индивидуальной гигиены полости рта [7].

Правильный и продуманный комплексный подход к санитарно-просветительной работе среди детей дает наилучшие результаты, он наиболее эффективен в привитии здоровых навыков на всю жизнь. В обязательном порядке в этой работе должны быть задействованы четыре основные группы заинтересованных лиц: медицинские работники, педагогический коллектив, родители и сами дети.

Согласно законодательству, каждый стоматолог должен осуществлять первичную профилактику в виде плановых мероприятий, используя отведенный бюджет рабочего времени — четыре часа в месяц. Эта работа должна проводиться под непосредственным контролем администрации профилактических отделений стоматологических поликлиник.

Практика, однако, показывает, что стоматологи заняты лечебной работой и им не хватает времени для проведения первичной профилактики. В итоге интенсивность стоматологических заболеваний увеличивается. Реальный путь повышения эффективности стоматологической профилактики — это совершенствование организационной структуры, то есть перенос значительной части нагрузки врача-стоматолога на плечи специально подготовленного среднего медицинского персонала [1].

Расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению профилактических мероприятий и тем самым существенно увеличить охват населения и повысить эффективность профилактики.

На современном уровне состояния здравоохранения немаловажным аспектом внедрения профилактики является ее финансирование. Без финансирования профилактическая работа обречена на провал.

В связи с тем, что кариес зубов имеет высокую распространенность среди населения, санитарно-просветительная работа по профилактике кариеса, гигиеническое воспитание населения имеют большое значение, но не следует забывать и о патогенетическом направлении профилактических мероприятий.

Кариес зубов — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием полости.

Кариес зубов следует отнести к социальной проблеме. В первую очередь, следует указать на его высокую распространенность. Во-вторых, кариес и особенно его осложнения влияют на состояние организма за счет нарушения функции жевания и возникновения очаговообусловленных заболеваний. В литературе широко используется понятие «активность кариозного процесса», которое определяет тактику проводимого лечения.

При наличии одиночных поражений зуба, локализующихся в области фиссур, лечение сводится к их пломбированию. При наличии множественных кариозных поражений, и особенно при кариозном поражении гладких поверхностей, помимо пломбирования должно проводиться профилактическое лечение в виде реминерализующей терапии, которая проводится комплексно до лечения и через какое-то время после него [3].

Одним из наиболее эффективных противокариозных средств защиты являются фториды. Они замедляют развитие кариеса, изменяя структуру эмали, делая ее более прочной и устойчивой к действию кислот.

Кроме того, фториды обладают угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта.

Фториды могут поступать к зубу двумя путями:

— с питьевой водой, пищей, лекарствами (эндогенный путь, другое его название — «коммунальный метод профилактики»);

— непосредственно на поверхность эмали (экзогенный путь).

Профилактическое воздействие при коммунальных методах профилактики происходит независимо от субъекта профилактики — населения. Люди употребляют воду, соль, молоко с добавлением фторидов, что обеспечивает профилактическое воздействие независимо от воли и желания населения. В этом состоит серьезное преимущество коммунальных методов профилактики.

Все коммунальные методы предусматривают определенные правила и подходы к их проведению. Во-первых, они необходимы лишь в местностях, где содержание ионов фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Во-вторых, необходимо изучение стоматологической заболеваемости населения с использованием эпидемиологических показателей, подтверждающих необходимость коммунальных методов профилактики.

В Краснодаре распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов составляет: в возрасте 6 лет — 22 %, в возрасте 12 лет — 95 %, в возрасте 15 лет — 100 %, в возрасте 35-44 лет — 100 %. В-третьих, обязательно административное решение местной власти совместно с комитетом здравоохранения о проведении того или иного метода коммунальной профилактики. В-четвертых, необходимо выделение финансовых средств для закупки, установки и эксплуатации соответствующего оборудования, найма рабочей силы и проведения мониторинга заболеваемости, контроля за процессом фторирования. Необходима разработка надежных способов контроля за поступлением фторидов в количествах, эффективных для профилактики кариеса зубов и в то же время безопасных для здоровья пациентов.

Средства фторидпрофилактики местного назначение используются для профилактики кариеса временных и постоянных зубов [6].

Уход за зубами с помощью фторидсодержащей зубной пасты дает стойкий профилактический и лечебный эффект, который является следствием уменьшения количества зубного налета и укрепляет структуру зуба. На сегодняшний день очень эффективны зубные пасты на основе аминофторида.

Фторидсодержащие лаки и гели используют для пролонгированного периода воздействия фторида на эмаль. Они образуют пленку, прилегающую к эмали, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах — несколько дней. Стоматологическая эффективность от применения фтористых лаков составляет в среднем около 40 % (рис. 1).

Рис. 1а. Индивидуальные капы для реминерализующей терапии.

Рис. 1б. Индивидуальные капы для реминерализующей терапии.

Фторсодержащие гели.

Гели с содержанием фторидов применяются для аппликаций на зубы в целях повышения интенсификации минерализации, реминерализации и повышения резистентности эмали к воздействию кислот. Часто гели подкислены, поскольку включение фтора в эмаль происходит активнее в слабокислой среде. Они могут быть предназначены для индивидуального использования в домашних условиях или для применения в условиях стоматологического кабинета. Таким образом, эти средства местной профилактики кариеса относятся как к средствам индивидуального ухода за зубами, так и к средствам врачебной стоматологической профилактики.

В некоторых европейских странах гели для местного применения используются в рамках программ обязательной чистки зубов (6-12 раз в год) или рекомендуются как средство для еженедельного использования дома лицом старше 8 лет. Концентрация фторидов в продуктах, применяемых самостоятельно, ниже, чем их концентрация в продуктах, предназначенных для использования специалистами.

Аппликации проводят обычно не ежедневно, а через определенные промежутки времени. Для проведения аппликаций гель наносится с помощью зубной щетки или аппликатора на зубы на несколько минут, после чего рот тщательно прополаскивается. Более эффективна и безопасна аппликация гелем, нанесенным на оттискную ложку.

Удобно пользоваться индивидуально изготовленными ложками. На ложку наносится 2,5 мл геля. Длительность аппликации не должна превышать 4 минут. Перед аппликацией геля необходимо почистить зубы, через 30 секунд после аппликации прополоскать рот водой и в течение 30 минут не пить и не принимать пищу.

При регулярном использовании растворов фторида натрия, аминофторида для полосканий замедляется образование зубного налета, улучшается гигиеническое состояние полости рта. Этот метод не требует больших временных и материальных затрат и в то же время достаточно эффективен.

Стоматологическая эффективность полосканий в среднем составляет 30-40 %. При множественном кариесе можно рекомендовать противокариозный ополаскиватель из противокариозной серии «Элмекс», содержание фторидов — 250 ppm , не содержит спирта и красителей. Применять его следует один раз в день после чистки зубов, желательно вечером.

Для формирования полноценной структуры эмали, резистентной к действию кислот, необходимы не только фториды, но и такие микроэлементы, как кальций и фосфор. Довольно часто рацион питания ребенка не обеспечивает физиологической потребности растущего организма в этих минералах. В связи с этим детям в период роста и развития можно порекомендовать новый препарат GC Tooth Mousse , или «Жидкая эмаль». Состав «Жидкой эмали» — СРР-АСР-комплекс (казеинфосфопептидный аморфный кальций). Носителем действующих веществ является казеин молока, который свободно связывается с эмалью, биопленкой, зубным налетом, доставляя кальций и фосфор туда, где он больше всего необходим.

Аморфно-кальциево-фосфатный комплекс — идеально сбалансированная комбинация, идентичная составляющим эмали зубов, обеспечивающая свободными ионами кальция и фосфора зубную эмаль. Нами проведены исследования по эффективности применения «Жидкой эмали» у 80 детей от 3 до 14 лет. Эмаль наносили на зубы после их чистки в течение 10 дней ежемесячно. Прирост показателя КПУ составил за год 0,19 ± 0,3 на одного ребенка, а прирост кариозных полостей не превышал 0,25 ± 0,5. Было замечено некоторое осветление зубов. В группе сравнения показатели КПУ увеличились на 0,75 ± 0,10, а прирост кариозных полостей — на 1,11 ± 0,10.

Таким образом, использование «Жидкой эмали» в виде GC Tooth Mousse существенно влияет на показатели кариеса зубов у детей и делает зубы более крепкими и светлыми.

В связи с этим полученные данные дают основание рекомендовать более широкое использование «Жидкой эмали» в комплексных программах профилактики стоматологических заболеваний. Особенное внимание привлекает легкость использования препарата: пациенты могут использовать мусс для зубов самостоятельно, он имеет хорошие вкусовые качества, не требуются специальные навыки.

Для профилактики и лечения множественного кариеса зубов можно использовать зубную пасту «Новый Жемчуг. Кальций» производства фирмы «Невская косметика» (Санкт-Петербург) на индивидуальных капах (рис. 2).

Рис. 2а. Применение индивидуальных кап в полости рта.

Рис. 2б. Применение индивидуальных кап в полости рта.

Капы используют для аппликаций на зубы в течение 20 минут один раз в сутки в течение 30 дней после индивидуальной гигиены полости рта (рис. 3). После использования кап с зубной пастой происходит укрепление зубной эмали и некоторое осветление зубов.

На сегодняшний день для лечения множественного кариеса актуально проведение реминерализующей терапии с использованием препаратов кальция [5].

Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата путем диффузии и адсорбции этих элементов из слюны. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. Таким образом, при начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмали (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.

Динамическое равновесие процессов деминерализации и реминерализации в полости рта обеспечивает гомеостаз зубных тканей, нарушение этого равновесия в сторону деминерализации и снижение интенсивности процессов реминерализации рассматриваются как важное звено в цепи патогенетических механизмов развития кариеса.

Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностого слоя пораженной эмали.

Это могут быть методики Леуса — Боровского, Виноградовой, Леонтьева и Сунцова, методика электрофореза.

В связи с высокой поражаемостью кариесом жевательной поверхности коренных зубов у детей и подростков, быстрым прогрессированием кариозного процесса целесообразно проводить герметизацию фиссур. Этот метод гарантирует сохранение зубов здоровыми. Герметизацию фиссур первых постоянных моляров целесообразно осуществлять в 5-6 лет, первых премоляров — в 9-10 лет, вторых премоляров — в 12-13 лет, вторых моляров — в 12-13 лет. В целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы [4].

Применение стеклоиономерных цементов в качестве герметиков фиссур целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Композиционные герметики на основе УДМА обладают несколько большей текучестью, меньшей вязкостью и одновременно более высокой усадкой. Наполненные композиционные герметики обладают большей устойчивостью к изнашиванию и истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки.

Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходящих под ними (например, развитие кариеса, появление пигментации). Поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики, цвета зуба, наиболее эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба.

Использование всех этих препаратов в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дает хорошие результаты. На сегодняшний день существует две методики герметизации фиссур — инвазивная и неинвазивная. Выбор методики зависит от типа фиссур.

Следовательно, комплексный подход к лечению пациентов с множественным кариесом — это целый ряд мероприятий, который должен реализовываться в системе диспансерного наблюдения населения. При этом значительную роль должно играть активное участие населения в этой работе, каждый гражданин должен личным участием способствовать проведению профилактических мероприятий.

Читайте также: