Можно ли умереть от зубной анестезии

Опубликовано: 25.03.2024

Пластический хирург раскрыл секреты омоложения

Очередной случай смерти после укола обезболивающего проверяют следователи Архангельской области. 37-летняя жительница поселка Ильинско-Подомское после укола врача впала в кому, а затем скончалась - предположительно, из-за сильной аллергической реакции на препарат.

Подобные ситуации, увы, не редкость. В Омске в апреле после укола лидокаина впала в кому, а затем скончалась десятилетняя девочка. Следствие заявляло, что врачи больницы не проверили риск возникновения аллергической реакции на препарат. 29 июня в Красноярске от обезболивающего укола на массаже скоропостижно скончалась президент «Сибирской ассоциации гостеприимства» Марина Безфамильная. Бизнес-леди было 57 лет. В августе после визита к зубному врачу умерла жительница ХМАО. 7 сентября в частной клинике Ростова после укола в колено умерла 29-летняя девушка. В июне после укола в кресле стоматолога скончался балетмейстер Мариинского театра Сергей Вихарев. Комментируя этот случай, главный стоматолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Олег Янушевич в эфире телеканала «Россия 24» заявил о том, что чаще всего причиной смерти становятся проблемы с сердечно-сосудистой системой.

«Общая летальность по наркозу бывает достаточно высокой, это связано с тем, что пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет наличия тромбов и состояния сердечно-сосудистой системы. Перед тем, как давать наркоз, необходимо провести тщательное медицинское обследование», - заключил врач.

Ужасы о возможных «побочках» анестезии рассказывают и другие доктора. Осложнения после инъекций вообще могут быть самыми разнообразными. В августе сообщалось о том, что после нескольких смертельных случаев Росздравнадзор отозвал партию лидокаина.

Запугивать народ, конечно, нельзя, уверен главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Минздрава РФ, завкафедрой анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, профессор Игорь Молчанов. Но, видимо, придется.

- Игорь Владимирович, все эти жуткие случаи – это что? Паленые партии лидокаина? Паралич сердечной мышцы?

- В принципе, лидокаин - достаточно устаревший препарат, но он очень хорош в кардиологии, при нарушениях ритма, при определенных состояниях. Как местный анестетик он тоже применяется много лет. Но у населения поменялся аллергофон…

- Внезапно? Т.е. не было аллергии, и вдруг она откуда-то взялась?

- Нет, аллергии были, безусловно. Вспомните новокаин, который лился рекой во все времена, и осложнений при этом было много. Когда появился лидокаин, перешли на него. Это поступательное развитие, связанное с тем, что каждый случай осложнения стал озвучиваться, то, что раньше мы, может, частично скрывали, чтобы не пугать население. Но сейчас же это – единичные случаи. Вот вы когда идете к хирургу, вы уверены в том, что все будет отлично?

- Многие люди хирургам все мозги вынесут, чтобы сделали аллергологические пробы. Боятся отека Квинке!

- Вот в этом все и дело. У каждого вмешательства – любого, какое бы оно ни было – есть риск. Рискуем и мы, и пациенты. Чаще все бывает идеально гладко, но не всегда.

- А как же пробы? Пусть сначала уколют 0.1 мл и посмотрят, есть ли реакция. Правда, они неохотно это делают.

- А все не так. Сейчас практически отказались от проб на чувствительность, поскольку эта проба может послужить стартовым механизмом для аллергии. Вот эта самая микродоза, которую ввели внутрикожно, может сенсибилизировать – организм будет более чувствителен к этому препарату, чем до укола. Поэтому сегодня пробы не делают. Это действительно убийственная штука. Это делать нельзя. Но рассказывать вам всю иммунологию и аллергологию я не буду, это сложно.

- А как же жить? Точнее, выжить?

- Жить надо бодро и надеяться на то, что все будет хорошо.

- Не получается. Один дед в Москве недавно пошел к зубному и помер там. И таких случаев много, как мы видим из СМИ.

- Смотрите, у стоматологов есть совершенно великолепная гамма препаратов, ультракаин и так далее, специалисты-стоматологи могут перечислить все их достоинства и недостатки. Только что утвердили список жизненно важных препаратов, в том числе, левобупивакаин, стоматологи его знают давно, но сейчас его включили в список жизненно важных, с тем, чтобы у наших докторов и пациентов ассортимент препаратов был шире. Он может применяться не только в стоматологии. Так что в этом направлении мы работаем, и Минздрав работает достаточно активно. Отменить сразу все широко распространенные препараты невозможно, но внедрением новых занимаемся.

- А вот этот левобупивакаин не вызывает аллергии?

- Такого не бывает. Все чужеродное, что вводится в организм, может вызвать аллергию. Но все меньше и меньше!

- И как окончательно снизить риски при походе к врачу?

- Давайте не будем всех запугивать!

- А что их запугивать, люди идут к зубному и не выходят оттуда.

- Не надо драматизировать ситуацию. В гугле можно найти все, что угодно, но теперь пересчитайте это на общее количество обращений. К сожалению, врач обязан занимать позицию риска, но риск здесь минимальный. А вы насобирали конкретные случаи и не хотите их рассматривать в глобальном масштабе.

- Не хочу, потому что следующими можем быть и мы с вам, не дай бог, конечно. Или вообще не ходить к врачам? Жизнь дороже.

- Вы так рассуждаете, пока это касается только зуба. Жить захотите – пойдете. А представляете себе объем и риск большого хирургического вмешательства на сердце, например?

- Там работает большая команда, включая анестезиологов, это как раз не страшно. А вот у стоматолога или в поликлинике – страшно.

- Человек всегда должен быть насторожен. Без рисков ни одного вмешательства, никакого, повторюсь, не бывает. Йодом можно помазать – и получить проблему. Моей горячо любимой теще перед уколом обрабатывали кожу салфеточкой со спиртом из аптечной упаковки. И прям тут же на этом месте пошла реакция! Никогда этого не было. Вдруг появилось. И что теперь, вешаться? Не делать ей уколы? А настороженность должна быть, да. Поэтому сейчас пересматривают и перепроверяют наличие противошоковых, антиаллергических укладок в каждом процедурном кабинете, у стоматолога, хирурга и так далее. Потому что вероятность высока. Поэтому сейчас речь идет о том, чтобы вывешивать в общественных местах дефибрилляторы – риск есть! И Минздрав этим занимается.

- Но есть ли все-таки какие-то безопасные препараты?

Осложнения после общего наркоза могут возникнуть из-за анафилактической реакции.







16 октября ежегодно отмечается Всемирный день анестезиолога. Об осложнениях после наркоза, анафилактической реакции и обезболивании в кабинете стоматолога «АиФ-Воронеж» рассказал анестезиолог-реаниматолог Больницы скорой медицинской помощи №1 Владимир Зейтленок.

«Главное осложнение – это смерть»

Фаина Мания, «АиФ-Воронеж»: Владимир Юрьевич, есть ли такие категории пациентов, кому противопоказан общий наркоз?

Клоуны поднимают детям настроение в стерильной больничной палате после тяжелых капельниц.

Владимир Зейтленок: Наркоз защищает человека от боли при хирургическом вмешательстве, стабилизирует его состояние. Противопоказан наркоз только тем, кто категорически против него. Причем человек должен принять это решение, находясь в ясном сознании. Правда, в моей практике таких случаев не было.

- Выходит, что делать или не делать наркоз, решает пациент? А если речь идет о сложной операции?

- Если человек отказывается от наркоза перед проведением серьезной операции, то единственное, что может предложить врач, - это местные методы обезболивания.

- Какие могут возникнуть осложнения после наркоза?

- Главное осложнение – это смерть. От наркоза действительно можно умереть. И причин несколько. Для начала давайте уточним, что такое наркоз. Это острое отравление организма разрешенными медицинскими препаратами, контролируемое врачами. Но медикаментозные препараты, которые используются для наркоза, дают свои осложнения. Они могут привести к анафилактической реакции. Иногда аллергические реакции бывают настолько сильными, что могут привести к смерти. Еще одна причина кроется в том, что подавляющее число препаратов для наркоза воздействуют на сердце и сосуды. Это может привести, например, к сердечной недостаточности. И еще одна причина – это врачебная ошибка. В институте нас учили, что в медицине важно руководствоваться двумя принципами – не навреди и обходись минимумом лекарств. Если, например, врач принимает решение использовать дополнительные препараты, без которых можно было обойтись при проведении наркоза, в этом только его вина.

- Можно ли как-то обезопасить человека, например, от анафилактической реакции?

- К сожалению, никак. Это стечение обстоятельств. Да, перед операцией у человека спрашивают, была ли у него аллергия на пищу или медицинские препараты. И одно дело, когда пациент признается, что у него, например, аллергия на новокаин, а врач все равно использует препарат. Тогда вина будет лежать на медработнике. И совсем другое дело, когда человек говорит, что никакой аллергии у него никогда не было. Пациента вводят в состояние наркоза, и у него развивается анафилактическая реакция. Кто в этом случае будет виноват в смерти?

- А в вашей практике были такие случаи?

- Например, за десять лет работы в коммерческой медорганизации я сталкивался с пятью случаями анафилактической реакции. Четыре из них были довольно легкими, а вот один едва не закончился смертельным исходом. К счастью, пациента удалось откачать.

- Может ли анафилактический шок возникнуть не с первого раза, а уже после нескольких операций?

- С каждым разом возможность проявления аллергической реакции увеличивается. Ведь любой лекарственный препарат – это аллерген, и каждый раз его попадание в организм вызывает выработку антигенов.

О завороте кишок могу свидетельствовать частые запоры.

Без боли и ограничений

- Есть ли какой-то предел по количеству допустимых наркозов для человека?

- В зависимости от вида наркоза человек впадает в кому – поверхностную или глубокую. Например, от употребления алкоголя люди тоже нередко впадают в кому и не задумываются о вреде. Часто пациентам, которые лежат в ожоговых отделениях, вынуждены чуть ли ни ежедневно делать наркозы. Там даже перевязка настолько болезненная, что проводится под наркозом. А лежать в отделении они могут месяцами. При этом выписывают из больницы совершенно нормальных людей.


- Выходит, на интеллектуальные способности наркоз никак не влияет?

- Наркоз может воздействовать на интеллектуальные способности человека лишь на непродолжительное время. Но при этом восстановление происходит очень быстро.

- Правда ли, что во время наркоза человек видит галлюцинации?

- Во время наркоза человек находится в бессознательном состоянии, и он ничего не видит. А вот когда пациент входит или выходит из наркоза, он может видеть галлюцинации.

- Какие болевые ощущения считаются допустимыми после наркоза?

- Это могут быть болевые ощущения, которые никак не мешают движению. Человек должен без проблем поворачиваться, глубоко дышать, пить воду или принимать пищу, если ему разрешено. И важно как можно быстрей начать ходить, чтобы не возникло осложнений после наркоза или операции.

- Как лучше удалять зуб – с анестезией или без?

- Далеко не все хотят быть в сознании, и есть люди, которые просто не могут переносить боль. Детям до 12 лет обязательно нужно делать местный наркоз, потому что они очень тяжело переносят стрессовые ситуации. Если сделать проводниковую анестезию, то можно удалить не только зуб, но и всю челюсть.

- А как вы относитесь к эпидуральной анестезии при родах? Каковы ее плюсы и минусы?

- Как я уже сказал, не все люди могут переносить боль. Им даже минимальная боль доставляет невероятные мучения. Конечно, таким женщинам необходима эпидуральная анестезия при родах. Но вообще я не вижу в этом ничего плохого. Это бонус для женщин, которые хотят перенести роды без мучений. Анестезия не мешает ни врачу, ни роженице.

Крылов Антон Анатольевич

Сердце артиста Мариинского театра остановилось во время лечения зубов под общим наркозом. Почему это произошло и как избежать трагедии, рассказал Антон Крылов, ведущий ортопед-стоматолог, имплантолог, заведующий отделением стоматологии Международной клиники MEDEM.

— Антон Анатольевич , такая трагедия может навсегда лишить возможности лечить зубы человека, который панически боится стоматологического кресла. Более того, к любому лечению под наркозом многие теперь относятся с большим опасением. При этом анестезиологи уверяют, что современный наркоз абсолютно безопасен. Почему же это произошло?

— Потому что маленькие и средние стоматологические клиники Петербурга предлагают лечение под общей анестезией, не имея для этого необходимой материально-технической базы: реанимации, подготовленного места анестезиолога, оснащенного необходимой наркозно-дыхательной аппаратурой, мониторами. В любом учебнике по анестезиологии написано, что лор-операции, операции в челюстно-лицевой хирургии, в стоматологии должны сопровождаться интубацией трахеи. То есть нужен эндотрахеальный наркоз — отдельный метод общей анестезии, при котором препараты для наркоза вводятся как внутривенно, так и через дыхательные пути. Но «приходящий» анестезиолог в этих условиях попросту не может провести правильную анестезию, он вводит препараты внутривенно — и все, но это не правильно! По сути, клиники предлагают эту медицинскую услугу на свой страх и риск, только потому что она рентабельная — конкурентная борьба, не более того.

— Но как же в таком случае стоматологу проводить лечение, если во рту пациента будет дыхательная трубка?

— В стоматологии интубацию можно провести через нос, было бы оборудование.

— Но бывает же, что и после внутривенного наркоза для пациента лечение проводится без проблем?

— Это просто везение. В клинике, где не соблюдаются правила выполнения наркоза, не обращают внимания и на другие важные обстоятельства. Например, не собирается должным образом анамнез, то есть не выясняется, есть ли у пациента сопутствующие заболевания и какие, никто не анализирует его историю болезни. И анестезиолог — чаще всего приглашенный специалист — не может подобрать анестезию, которая необходима конкретному человеку с его индивидуальными особенностями. В результате при каких-либо сложных состояниях, ничего не зная о пациенте, без команды, без реанимационного оборудования, он просто не может оказать необходимую реанимационную помощь. Если ситуация идет по негативному сценарию, в силу этих двух фундаментальных причин — отсутствие оборудования и анамнеза — риск смертельного исхода в маленьких клиниках, к сожалению, очень высок.

— Значит ли это, что в полностью оборудованных операционных этот риск значительно ниже и теоретически в ситуации, схожей с той, что произошла с балетмейстером, пациента можно спасти?

— Это на самом деле не проблема. Такие ситуации периодически случаются и в крупных, хорошо оснащенных клиниках, но они не приводят к трагическим последствиям. Потому что у нас есть все необходимое для оказания эффективной экстренной помощи — специалисты и реанимационные материально-технические ресурсы.

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Константинов C.Б. у монитора

— Что это за нашумевший препарат «Пропофол», который и послужил причиной трагедии, настолько ли он опасен?

— Этот препарат относится к группе препаратов, используемых для общей анестезии. Он отвечает за физиологический сон. Это хороший, давно зарекомендовавший себя препарат, но есть одно «но». Качество гарантирует только брендовое лекарство. Например, наша клиника закупает его в Германии: да, он дорогой, но при этом очень качественный. А многие клиники, в силу разных причин, в том числе из банальной экономии, пользуются дешевыми индийскими аналогами. Но они значительно хуже, и эффект от них предсказать трудно. Опять же — это мощный препарат, и анестезиологами он должен применяться только в условиях полностью оснащенного рабочего места анестезиолога-реаниматолога.

— Вряд ли Майкл Джексон использовал индийский аналог «Пропофола», однако умер он именно после его приема.

— Насколько мне известно, Майкл Джексон применял его не по показаниям. Даже врач не имел права вводить ему этот препарат. Он принимал его как снотворное. А при помощи таких препаратов очень легко погрузиться из седации (полудрема) в сон, а из сна — в глубокий сон, когда человек перестает дышать.

— Если человек не может лечить зубы без общей анестезии, как он должен выбирать стоматологическую клинику (да и любую другую, когда требуется серьезная операция), чтобы не опасаться за свою жизнь?

— Во-первых, в клинике, где вы собираетесь проводить какую-либо процедуру под общим наркозом, в идеале должно быть полностью оснащенное рабочее место анестезиолога: монитор, наркозно-дыхательная аппаратура, дефибриллятор, наборы для трудной интубации. Все это должна обслуживать команда специалистов, а не один анестезиолог. Во-вторых, должен быть тщательно собран анамнез, проведено предоперационное обследование.

— Какие исследования рекомендуется выполнить перед лечением под наркозом?

— В нашей клинике обязательно назначаются лабораторные исследования, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, потом анестезиолог осматривает пациента, собирает анамнез. И если ему что-то непонятно, пациент точечно дообследуется. Только получив исчерпывающую информацию о состоянии его здоровья и выявив сопутствующие или скрытые заболевания, мы принимаем решение о том, как максимально безопасно провести пациенту анестезию. Быть может, с привлечением дополнительного оборудования или специалистов, например гематологической бригады. Таким образом, имея полную информацию о пациенте и необходимые медицинские ресурсы, мы готовы к любым осложнениям. Более того, мы можем их предвидеть и избежать.

За последние годы мы забыли, что такое боль при лечении зуба, хирурги уверенно выполняют многочасовые операции, а в аэропортах висят загадочные медицинские дефибрилляторы. Все это стало возможно благодаря развитию анестезиологии и реанимации. Специалисты этой профессии умеют снимать боль и возвращать к жизни.

Многие пациенты больше самой операции бояться общего наркоза, бояться, говоря языком обывателя, от него «не отойти» или «отходить с трудом». Их страх оправдан или это очередной миф?

Для начала сразу развеем половину этого мифа: общего наркоза не стоит бояться, потому что его не существует. В переводе с греческого наркоз означает оцепенение, обездвиженность, то есть любая анестезия, при которой человек утрачивает сознание, это наркоз. При этом человек должен спать, должен дышать, не должен чувствовать боль и должен быть хорошо расслаблен, чтобы напряжение мышц и тканей не мешали хирургу делать свою работу. Это четыре основных задачи анестезиолога, когда он дает наркоз или общую анестезию. А еще анестезия бывает местная, когда человек находится в сознании, но ему не больно. Она, в свою очередь, используется в виде проводниковой, когда врач вводит препарат в нервное сплетение и «отключает» руку или ногу, эпидуральная, когда введение препарата в эпидуральное пространство рядом с позвоночником может «отключить» сразу всю нижнюю половину тела, или инфильтрационной, когда хирург вводит препарат непосредственно в зону операции.

Хорошо, общая анестезия. Насколько она вредна для организма человека?

Начнем с того, что наркоз, как и хирургическая операция, для проведения которой этот наркоз необходим, это совершенно необычное и не совсем естественное состояние для нашего организма, стрессовое. Человек погружен в глубокий сон, мышцы его полностью расслаблены, чего не бывает во время обычного сна, за него дышит аппарат, хирург нарушает целостность тканей, пациент теряет кровь, охлаждается и при этом получает в вену коктейль из различных лекарств. В общем, ситуация вынужденная, очень непривычная и явно не приносящая пользы. Мало того, она сопряжена с определенными рисками. С другой стороны, с помощью модернизации по трем основным направлениям современная анестезиология стала в разы безопаснее, чем еще в 70-е 80-е годы. Настолько, что в наши дни смерть или развитие осложнений, связанных с анестезиологическим пособием, это очень большая редкость (1 случай на 300 000 анестезий) и всегда ЧП.

Что это за направления?

Во-первых, это введение визуального контроля при проведении анестезиологических манипуляций. То есть сегодня анестезиолог больше не работает «вслепую», благодаря УЗИ он видит, в какую вену или артерию ставит катетер, при интубации часто используют видеоподдержку. Второе – значительный прогресс фармакологии, которая позволила использовать препараты, практически не оказывающие негативного влияния на органы. Яркий пример – это внедрение ксенонового наркоза. Инертный газ ксенон не только не оказывает отрицательного влияния на организм, но в ряде патологических состояний доказано его положительное влияние на головной мозг, печень и другие органы. К сожалению, внедрению ксенона пока мешает его высокая стоимость. Сегодня успешно применяются современные ингаляционные галогенсодержащие анестетики, такие как севофлюран и десфлюран. Эти препараты также легко управляемы и позволяют наряду с хорошим анестетичеким эффектом осуществлять комфортный и быстрый выход из состояния общей анестезии. Разработаны опиоидные анальгетики и гипнотики короткого и ультракороткого действия, то есть врач с точностью до минуты рассчитывает время, на которое нужно погрузить пациента в глубокий сон. Третье – разработка современной линейки оборудования, которое работает по принципу обратной связи с организмом, не дает утечек наркозных газов, при этом предоставляет возможность досконально контролировать почти все функции организма. Ну и верхушка айсберга – командный подход к работе, когда каждый специалист - это важное звено единого механизма. Создание надежной команды (хирургов и анестезиологов) в операционной это тоже большая работа, требующая специального обучения. Отрадно, что в стране созданы отличные тренинг-центры для анестезиологов-реаниматологов, где врачей учат действовать по алгоритмам и работать в команде.

На Западе проводятся курсы реаниматологии для населения – оказывать экстренную помощь учат всех: детей, домохозяек, офисных клерков. Отсюда хороший результат, показатели выживаемости при клинической смерти «на улице» у них намного лучше.

И все-таки, существуют ли какие-либо временные рамки продолжительности наркоза? Например, 5 часов операции это еще нормально, а 6 – уже серьезный вред для организма.

Таких временных рамок не существует. На нынешнем уровне анестезиологии вред от наркоза минимален, можно оперировать довольно длительное время, например в трансплантационной или восстановительной микрохирургии, но здесь на первый план выходят другие факторы риска – организм обездвижен, постепенно происходит потеря жидкости и электролитов, снижается температура тела. Но и это сегодня решаемо, используются специальные матрасы, больного во время операции подогревают, доктора четко рассчитывают потерю жидкости и возвращают ее внутривенно, в общем, даже длительный наркоз в наше время безопасен. Известны случаи, когда операции продолжались около суток, наркоз при этом не вызвал осложнений.

Как вы считаете, по какому пути пойдет дальнейшее развитие анестезиологии?

Тренд последних лет – возвращение к различным модификациям местного обезболивания. Опять же, за счет значительного прогресса фармакологии и ультразвуковой навигации сегодня разработаны эффективные и безопасные препараты для местной анестезии, позволяющие надежно обезболить зону операции как на время самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Этого вполне достаточно, чтобы пациент не чувствовал боли, не требовал обезболивающих на первые-вторые сутки. Ну и конечно будут совершенствоваться те направления, о которых мы говорили раньше – визуализация, разработка «умных» аппаратов для поддержания жизненных функций (дыхание, кровообращение).

Многие сомневаются – стоит ли рожать под эпидуральной анестезией?

Эпидуральная анестезия – уникальный метод. Достаточно ввести анестетик в эпидуральное пространство (которое проходит вдоль позвоночника), чтобы выключить чувствительность ниже места установки катетера. Благодаря этому методу схватки становятся менее болезненными, сами роды протекают спокойнее. У метода есть и немаловажное психологическое значение – зная, что роды будут проходить под эпидуральным блоком, женщина не так сильно переживает. Но надо понимать, что заказать анестезию перед родами со стопроцентной гарантией не получится. Если схватки не слишком активные, развивается слабость родовой деятельности, использование эпидуральной анестезии еще больше ее ослабит, а значит повысит риски для матери и ребенка. В этом случает обезболивать роды не будут, даже если это обговаривалось заранее. Если же все проходит штатно, ничего плохого в эпидуральной анестезии нет.

Сегодня можно выбрать как проходить малоприятные процедуры – гастро- и колоноскопию, под наркозом или «на живую». Что вы посоветуете?

Сегодня непрямой массаж сердца с успехом делает робот. Пока аппарат, напоминающий ладонь, закрепленную на специальной дуге, ритмично надавливает на грудную клетку, врач может уделить время другим способам оживления.

Действительно, многие предпочитают избежать неприятных ощущений и, что называется, «проспать» все исследование. Обычно для этого анестезиолог использует внутривенное введение пропофола – очень удобного с медицинской точки зрения препарата. Правильно рассчитав дозировку, можно погрузить человека в глубокий сон с точностью до секунды. Если исследование затянется, врач просто добавит немного лекарства и сон продолжится. Под наблюдением специалиста такой наркоз абсолютно безопасен. Кстати, проснувшись после завершения исследования, многие рассказывают о ярких сновидениях, даже несмотря на то, что исследование продолжается всего несколько минут.

Иногда люди после операции жалуются на нарушения памяти, рассеянность. Можно ли избежать этого осложнения?

Современные газы и лекарства для анестезии практически не оказывают негативного влияния на головной мозг. Но во время операции могут происходит и другие процессы, способные воздействовать на центральную нервную систему. Например, перепады артериального давления, временное перераспределение крови, а иногда за кровоснабжение мозга вообще отвечает аппарат, как на этапе искусственного кровообращения при кардиохирургических операциях. Факторов, способных повлиять на голову много, но и анестезиологи не дремлют. Следят за глубиной наркоза и активностью мозга с помощью специальной аппаратуры. Применяют нейропротекцию – комплексную систему защиты нервных клеток. Это могут быть и специальные лекарственные препараты, и механические способы, самый простой и действенный из которых – обкладывание головы пациента ледяной крошкой.

Теперь несколько слов о оживлении человека. Какими успехами может похвастаться современная реаниматология?

В этой области за последние годы также очень многое сделано, те же аппараты стали намного более адаптированными к нашему организму, они не только поддерживают жизнедеятельность органа, но и сами реагируют на изменения, не навязывая организму свои услуги, но работая «на подхвате», в той серой зоне, где своих сил не хватает. Высокие технологии приходят одна за одной, уже сегодня людям с высоким риском внезапной смерти мы имплантируем кардиовертер-дефибриллятор. Такой прибор самостоятельно наносит электрический разряд, если опасно срывается сердечный ритм. Человек даже не успевает испугаться, как сидящий глубоко внутри маленький приборчик уже спас ему жизнь. Или недавний случай из практики нашей больницы – молодой пациент поступил с тяжелой внебольничной пневмонией, поражение легких практически не оставляло шансов на благоприятный исход. Больной был переведен в центр ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация), где ему подключили аппарат, заменяющий работу легких, и 10 дней он жил с его помощью. А на десятый день функция легких стала восстанавливаться и больной был переведен на самостоятельное дыхание. Еще 5-7 лет назад вероятность выздоровления этого пациента была нулевая, а сегодня он спасен.

Вы рассказали про тренд последних лет в анестезиологии, а есть ли что-то подобное в реанимации?

Если выделять самое новое и самое перспективное, то это конечно временная гипотермия или гибернация всего организма. Например, пациент перенёс клиническую смерть, с трудом удалось его реанимировать, органы и ткани сильно пострадали. Тогда мы помещаем пациента в специальную гипотермическую камеру, и снижаем температуру его тела до 33-34 градусов С. Все процессы в организме замедляются, обмен веществ снижается, мы как бы уменьшаем нагрузку на организм, даем ему восстановиться. Через несколько дней или недель такого анабиоза у человека словно прибавляется сил, он пережил кризис и снова готов бороться за свою жизнь. Первые результаты исследования этого метода дали очень хорошие результаты, он обязательно станет одним из этапов реанимации в ближайшем будущем.

На Западе в аэропортах, в метро, в кафе и кинотеатрах висят электрические дефибрилляторы. Насколько такое приближение реаниматологии к народу себя оправдало, и не пора ли их вешать у нас?

Эта программа помогла спасти не одну сотню жизней. Но здесь важен тот факт, что наши западные коллеги очень много внимания уделяют обучению людей основам реанимации. Там непрямой массаж сердца, искусственное дыхание и дефибрилляцию обязаны хорошо делать и парамедики, и пожарные, и полицейские, и спортивные тренеры, многие обычные люди посещают бесплатные курсы обучения и тоже готовы помочь умирающему. К сожалению, у нас даже представители этих служб далеко не всегда способны правильно оказать первую помощь. Среди обычных граждан таких вообще единицы. Поэтому сначала надо наладить процесс обучения, а уже вторым этапом вешать дефибрилляторы на вокзалах. Повторюсь, что первые шаги в этом направлении сделаны, будем надеяться в ближайшем времени и мы станем более ответственными за жизнь ближнего.

Опасен ли наркоз? Эксперт - о мифах и реальной медицинской практике

Как не умереть от наркоза? Так ли опасен лидокаин? Как работают современные анестетики? Правда ли, что для обезболивания используются вещества, подобные яду кураре?

Всю правду про наркоз «АиФ» рассказал заведующий отделением анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова Владислав Краснов.

Юлия Борта, АиФ»: В последнее время нередки случаи, когда люди умирают во время операции от анестезии в салонах красоты, в клиниках стоматологии. В Саранске погиб шестилетний ребёнок при удалении аденоидов, в Омске ещё один — во время лечения зубов. В прошлом году балетмейстер Мариинки скончался опять же в кресле стоматолога. Наркоз так опасен?

Владислав Краснов: Я вас уверяю: анестезия всегда повышает безопасность проведения операции и шансы пациента на выживание, если уж принято решение о хирургическом вмешательстве. У нас есть такой девиз: «Управляя, защищаю». Безопасность складывается из нескольких составляющих. Первая — это исключение всевозможного стресса, в том числе боли, страха, дискомфорта. Вторая — обеспечение комфортной работы хирурга. Тогда врач сделает операцию максимально качественно и в максимально сжатые сроки. И все это надо сделать таким образом, чтобы сохранить жизненно важные функции пациента: дыхание, сердцебиение, артериальное давление, выделительную функцию почек и т. д. Как это ни парадоксально, анестезиолог, обеспечивая безопасность проведения операции, использует средства чрезвычайно опасные. Несомненно, все наши препараты — это фактически яды, которые могут убить пациента при неправильном применении. Но раз пациент пришел к решению об оперативном вмешательстве, значит, оценены все риски: оперативного вмешательства, воздержания от него и анестезии.

- Как тогда объяснить случаи, когда люди гибнут от анестезии, в частности, лидокаином? Внезапно останавливается сердце, человек впадает в кому и умирает.

- Любая медицинская манипуляция не всегда может протекать гладко. Возможные осложнения описаны в аннотации к каждому медицинскому препарату и большинству изделий медицинского назначения. Задача медицинского персонала — это знать вероятные побочные эффекты и быть готовыми к их устранению, оказанию неотложной помощи. Проблема не в том, что препараты вызывают побочные эффекты. Проблема смертности в том, что иногда учреждения здравоохранения (часто коммерческие) не готовы к оказанию неотложной помощи: не имеют соответствующего реанимационного оборудования, обученного персонала. Есть и другой момент. Вы поймите: с анестезией лидокаином ежегодно проводят сотни, миллионы, а может, и миллиарды оперативных вмешательств. И статистика осложнений ничтожно мала. Однако вот эта рутинность применения препарата в атмосфере безопасности иногда «притупляет бдительность» врача. Представьте: человек выполнил 10 млн анестезий лидокаином и привык к тому, что все протекает хорошо. И вот впервые за многие-многие годы у его пациента развивается осложнение. Оно всем известно, описано в литературе. Но врач привык к тому, что этого не может быть, и не готов устранить осложнение. Основная причина смертности не в действии лекарственного препарата, а в бездействии или неверном действии того, кто его вводит.

- А это осложнение можно заранее предусмотреть? Скажем, как при аллергии есть аллергические пробы. Нельзя ли по аналогии проводить пробы анестетика, чтобы избежать анафилактического шока?

- Ужас аллергической (а чаще - анафилактической) реакции на анестезию в том, что предвидеть её крайне сложно. Часто эти реакции развиваются при первой встрече организма с аллергеном. Проведение кожных проб не всегда безопасно, потому что возникновение и сила анафилактической реакции не зависят от дозы аллергена. Проведение подобных аллергопроб само по себе опасно и никогда никого не защитит.

Увы, ежегодно пациенты погибают на операционных столах в связи с проведением анестезии. В США это 2,2 смерти на 1 млн манипуляций, в Европе - 7. Однако вот тут возникает вопрос: что является смертью именно от анестезии, а что - от иных причин? Марк Твен прекрасно говорил: «Цифры хороши, когда сам ими занимаюсь».

Приведу пример. Мы пользуемся миорелаксантами. В детстве все читали книги про индейцев, которые плевали стрелами, смоченными легендарным ядом кураре. Так вот формально препарат не особо претерпел изменения. Это по-прежнему курареподобный препарат, который при отсутствии искусственной вентиляции легких приводит к смерти пациента. Вопрос не в том, что это яд, а в его рациональном применении. Нельзя предвидеть все реакции. Надо знать действие лекарственного препарата, быть готовым к возможным осложнениям, информировать о них пациента, чтобы он принимал взвешенное решение о проведении операции и анестезии. Вот гарантия.

- Так как же тогда быть пациентам, чтобы не попасть в эту печальную статистику?

- Всё очень просто. Первое, в чем должен быть уверен пациент, — это то, что ему необходимо выполнить манипуляцию. Второе — он должен быть осведомлен о медицинском учреждении, его возможностях, коечном фонде, наличии специалистов, которые готовы оказать неотложную помощь, возможных осложнениях, о способах их устранения и профилактике. Можно по аналогии привести пример с выбором авиакомпании. Вы хотите полететь дешевле. При этом вам говорят: слушайте, самолет старый, но вообще летает. И вы делаете выбор, учитывая степень риска: стоит ли экономить? Так и в медицине. Например, вы живете в деревне Цветочная, где есть фельдшерско-акушерский пункт. И фельдшер вам говорит: «Я сделаю удаление родинки под местной анестезией, никаких проблем». Да, вроде рядом с домом, и фельдшер знакомый. А если задаться вопросами. Есть ли у фельдшера дефибриллятор? Кислород? А умеет ли фельдшер интубировать трахею? После этого вы можете принять решение пойти в другое медучреждение, где все это есть. Вот принципиальный момент.

- Я слышала, что дешевый лидокаин как раз и вызывает больше всего осложнений. Может, нужно просто использовать другие анестетики?

- Да, лидокаин — это сегодня один из самых опасных местных анестетиков. Местных, подчеркиваю. Лидокаину ведь уже больше 100 лет. Но он самый дешёвый и доступный. Мы это знаем и стараемся его использовать значительно меньше. Сейчас на рынке существует колоссальное количество более безопасных местных анестетиков, которые вызывают в десятки раз меньше осложнений, связанных с анафилаксией, нейротоксичностью, кардиотоксичностью. Другой вопрос, что они дороже, формы их применения другие, они не всегда доступны или медперсонал не знает об их существовании.

Вы зря так зацикливаетесь на лидокаине. Это мизер в общей статистике смертности по анестезиологическим причинам. Основная проблема другая: обеспечение безопасности дыхательных путей, правильная интубация трахеи, надежность наркозно-дыхательного оборудования, действие ингаляционных анестетиков. Есть методики операции, которые исключают возможность самостоятельного дыхания. Для этого нужно ввести те самые миорелаксанты, о которых я говорил, далее ввести в просвет трахеи интубационную трубку и подключить её к наркозно-дыхательному аппарату. Не всегда это бывает возможно. Сегодня это тоже весомая причина смертности во время анестезии. Мы с ней боремся. Бывают и другие причины.

Что касается современных препаратов, то сейчас предпочтение отдаётся анестетикам, которые действуют максимально коротко. Если раньше мы вводили лекарственные препараты, которые действовали 20-30 минут, то сегодня мы работаем с анестетиками, период полувыведения которых составляет 2 минуты. Специальное дозирующее устройство вводит препарат, и, как только его поступление в организм прекращается, он за минуты выводится, прекращается действие наркоза, пациент просыпается.

- Ваше мнение: под общей анестезией (наркозом) стоит лечить зубы? Или уж лучше потерпеть боль, зато живым выйти?

- Каждому методу есть свое применение. Конечно же, в рутинной стоматологии, когда речь идет о пломбировании, чистке зубного камня, косметических процедурах и т. д., общая анестезия не требуется. Однако регионарная анестезия в виде блокад оправдана. Не все пациенты могут переносить дискомфорт, связанный с введением местного анестетика.

Большой вопрос: готовы ли стоматологические клиники предоставить эту услугу в безопасном ее виде? Могу сказать одно: пациенту ни при каких обстоятельствах не должно быть больно, он не должен испытывать стресс. Стресс рождает болезнь или усиливает её. Когда пациент находится в состоянии комфорта, он не боится врача, доверяет ему и готов с ним сотрудничать. Если человек боится боли, он будет избегать лечения и тянуть с визитом к врачу до последнего. И возникают запущенные, а то и неизлечимые случаи. Когда к нам в больницу приходят люди с флегмоной дна полости рта и шеи (гнойное воспаление в мягких тканях), нередко выясняется, что причиной её стал кариозный зуб. Но пациент боялся пойти к стоматологу и довёл себя до того, что ему уже требуется срочная операция, иначе он может погибнуть. Ведь гной разъедает ткани, инфекция попадает в кровь и распространяется по всему организму.

- Возможны ли какие-то неприятные эффекты после наркоза?

- Да. Бывает остаточное действие лекарственных препаратов, которое несвоевременно распознаны персоналом. Вот помните, я говорил про препарат, который имеет курареподобный эффект? Если пациента преждевременно экстубировать, то есть извлечь трубку из трахеи, отлучить его от респиратора, он может погибнуть от гипоксии (нехватки кислорода и, как следствие, угнетения сознания). Потому что у него ещё не восстановился мышечный тонус, он ещё не может самостоятельно дышать. Это явление называется рекурарезацией. Это самая опасная ситуация после извлечения трубки из трахеи. Чтобы этого не допустить, в цивилизованных клиниках существуют так называемые «палаты пробуждения». В них за пациентами, которые подверглись введению курареподобных препаратов, продолжают следить анестезиолог и медсестра-анестезист, готовые оказать неотложную помощь. Сегодня есть антидоты, которые блокируют действие курареподобных препаратов. Если необходимо, чтобы пациент быстрее проснулся, ему вводится такой лекарственный препарат. И действие курареподобного яда, который мы ввели для того, чтобы он не дышал, моментально прекращается.

- После наркоза бывают проблемы с печенью?

- Раньше, лет 25 назад, мы действительно использовали препараты, которые были, по сути, гепатотропными ядами (фторотан). И их передозировка или регулярное применение не лучшим образом сказывались на печеночной функции пациента и ещё в большей степени — персонала. Ведь пациент один раз за всю жизнь мог подвергнуться операции, а у специалиста-анестезиолога в день их бывает несколько. Сегодня в рутинной практике мы не применяем подобные лекарства. Современные препараты настолько безопасны, что мы перестали защищать воздух рабочей зоны. Хотя мы по-прежнему сегодня работаем в условиях ионизирующего излучения в операционной. Однако мы осознанно идем на этот риск, чтобы реализовать свою самую главную задачу, ради которой мы все шли в профессию: лечить людей. Наши предшественники испытывали на себе вакцины от оспы и чумы, и опасность их работы была несоизмеримо выше, чем у нас.

- Говорят, что самая опасная анестезия спинальная, когда блокируется спинной мозг.

- Конечно, мы сталкиваемся с осложнениями, но крайне редко. К примеру, в Первой городской больнице на 7,5 тыс. спинальных анестезий в год случается всего 3 осложнения. Это говорит о том, что эта методика чрезвычайно безопасна и рутинна. Мы работаем очень тонкими иглами диаметром с три волоса, которые не травмируют твердую мозговую оболочку. Хотя бывают грозные осложнения: эпидуральные гематомы, повреждения вещества спинного мозга, ранения корешка нерва. Но это случается чрезвычайно редко. И не всегда их наступление связано с квалификацией врача. Объясню, почему. Методика является слепой. Врач приблизительно ориентируется, куда ввести иглу. А у каждого пациента есть свои анатомические особенности. Мы, конечно, можем их уточнить, выполнив, например, магнитно-резонансную томографию. Но это чрезвычайно дорогой метод. Если мы начнем рутинно проверять всех наших больных таким способом, то встретим в первую очередь негодование наших пациентов. Они справедливо возмутятся: «Ребята, мы же хотим просто прооперировать геморрой, а вы нас загнали в магнитно-резонансный томограф?!» Здесь опять же главное - это вовремя распознать развившееся осложнение и предпринять все для его устранения.

- Правда ли, что во время наркоза пациент видит галлюцинации, кошмары или, наоборот, свет в конце тоннеля?

- Как человек, который многократно находился по обе стороны операционной занавески, будучи и пациентом, и врачом, могу сказать, что страшные видения, как и свет в конце тоннеля или ощущение, что человек сам наблюдает со стороны за операцией, по сути, навязаны извне. Да, многие из препаратов, которые мы применяем, являются, по сути, потенцирующими галлюцинации, видения, яркие сновидения. Но у современных анестетиков такой побочный эффект минимален. Если пациент заснул в спокойном состоянии (для этого могут вводиться специальные препараты-анксиолитики, снимающие тревожность и страх), то страшных сновидений точно не будет.

Читайте также: