Непосредственное протезирование при заболеваниях пародонта

Опубликовано: 01.05.2024

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. акад. И.П.Павлова.

Кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых

Непосредственное протезирование после множественного удаления зубов.

Выполнил: студент гр. № 666

Иванопуло Модест Рувимович

Санкт-Петербург

2005 г.

Непосредственное (послеоперационное) протезирование полости рта отличается тем, что создание протеза происходит до удаления, а его наложение — на операционном столе или в стоматологическом кресле по окончании операции (не позднее 24 часов с момента ее окончания).

Показания к применению непосредственных протезов достаточно широки. Первым из них нужно назвать удаление зубов или острую травму их коронковой части, приводящую к отлому коронок. При этом нужно выделить, по крайней мере, пять ситуаций:

потеря или травма передних зубов, особенно у преподавателей, лекторов, актеров;

одномоментное множественное удаление зубов, как правило, при заболеваниях пародонта. Наряду с устранением дефектов внешнего вида, дикции, жевания врач преследует цель предотвратить функциональную перегрузку пародонта сохранившихся зубов;

удаление зубов у детей, у которых в результате этого могут возникнуть деформации альвеолярных частей и тел челюстей;

образование двусторонних концевых дефектов зубного ряда при глубоком прикусе или заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава;

удаление последней пары зубов-антагонистов.

В обоих последних случаях происходит одномоментная потеря фиксированной межальвеолярной высоты, что осложняет функционирование височно-нижнечелюстно-го сустава и жевательных мышц.

Кроме того, непосредственное протезирование должно осуществляться для замещения имеющихся или образовавшихся дефектов зубных рядов после резекции альвеолярных частей, тел челюстей при новообразованиях, а также после реконструктивных операций, проводимых для одномоментного устранения выраженных, уродующих зубочелюстных аномалий у взрослых. В этом случае непосредственный протез, кроме прочего, предупреждает появление рубцов.

Протезы, используемые после резекции челюстей и множественного удаления зубов, готовятся заранее с учетом будущего дефекта, а также пластики альвеолярного гребня. Наряду с непосредственным протезированием, врачебная тактика при лечении послеоперационных больных (В. Н. Трезубов, М. М. Соловьев, Г. Е. Афиногенов, Е. А. Вуколова, С. А. Кобзев) включает использование остео-тропных препаратов (на основе гидроксиапатитов, в том числе их комбинации с коллагеном и ситаллами).

Кроме того, на базисы непосредственных протезов наносят адгезивную коллагеновую гелевую пленку с антисептиками, которые оказывают противомикробное действие в течение недели. По истечении указанного срока на базис протеза наносится новый слой препарата.

Таким образом, очень важным моментом в комплексном послеоперационном лечении указанных больных является:

а) восстановление утраченного объема костной ткани;

б) профилактика инфекционных и токсико-аллергических осложнений;

в) нормализация и стимуляция процессов заживления мягких тканей и кости.

Основными целями ортопеда в послеоперационном периоде являются:

замещение дефектов и воссоздание целостности зубных рядов;

восстановление нарушенных функций жевания, глотания и речи;

профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава;

психосоциальная адаптация пациента.

Методика обследования больного перед непосредственным протезированием обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой. Наиболее пригоден в качестве непосредственного съемный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.

Непосредственные протезы выполняют функции, присущие всем протезам: предотвращают деформации зубных рядов, функциональную перегрузку пародонта, восстановление эстетики внешнего вида, функций жевания, звукообразования и речи. Однако они обладают большим психотерапевтическим эффектом, чем конструкции, создаваемые в отдаленные после операции сроки, так как у больного еще не произошло психофизиологической адаптации к последствиям травмы.

Кроме того, протез является лечебной повязкой, выполняя защитную, изолирующую и гемостатическую функции. И, что очень важно, непосредственные протезы способствуют большей сохранности и правильному формированию альвеолярных гребней, профилактике рубцовых изменений тканей протезного ложа.

Методика непосредственного протезирования съемной конструкции заключается в следующем:

до удаления зубов снимают рабочий и вспомогательный оттиски, по которым получают модели челюстей и готовят восковые шаблоны, если без них нельзя составить модели в центральном соотношении;

модели челюстей гипсуют в артикулятор в центральном соотношении и срезают на них зубы, подлежащие удалению. Нужно щадяще относиться к альвеолярному гребню модели в области срезаемых зубов. Не следует увлекаться их гравировкой, поскольку трудно предугадать характер и распространение атрофических процессов;

на рабочей модели челюсти после нанесения границ частичного съемного пластиночного протеза техник-лаборант проводит постановку искусственных зубов и заканчивает создание протеза;

затем следует удаление зубов у пациента, через 20—30 мин. после которого проводят наложение протеза. Следует отметить, что отек слизистой оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в данное посещение больного не следует заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.

Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредственных протезах постановка зубов проводится всегда на искусственной десне.

По мере заживления операционной раны начинает выявляться небольшое локальное несоответствие протеза с изменяющейся альвеолярной частью. Он теряет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и слизистой оболочкой появляется щель. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после операции и устраняются реставрацией базиса протеза.

Послеоперационная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45—60 дней после удаления зуба (А. Е. Верлоцкий, Г. А. Васильев), а через 3—6 месяцев область бывшей лунки на месте удаления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кости челюсти. К этому времени непосредственный протез, исчерпав свои возможности, заменяется постоянным протезом.

Перечень неотложных ортопедических мер завершает реставрация уже имеющихся у пациента съемных или несъемных протезов, которая может осуществляться у кресла больного или в зуботех-нической лаборатории.

Проводится реставрация поврежденных облицовок несъемных протезов и базисов съемных протезов при наличии в них трещин, в случаях их переломов или несоответствия с тканями протезного ложа. Восстанавливаются также разрушенные клам-меры или искусственные зубы съемных протезов. Наконец, при потере одного из опорных зубов съемного протеза проводится его реставрация, заключающаяся в переносе кламмера и добавлении искусственного зуба.

Таким образом, среди в общем-то плановой ортопедической стоматологической помощи, ее неотложная часть занимает заметное место. Она имеет большое значение, выполняя защитную, гемостатическую, формирующую, восстановительную, эстетическую и психотерапевтическую функции.

Протезирование зубов при пародонтите – это единственный способ восстановить утраченные зубы после серьезного заболевания.

На вопрос, можно ли ставить протезы в острой фазе воспаления, ответ однозначный – нет, нельзя! Прежде чем заниматься этим, требуется длительное и не всегда простое лечение пародонтита, чтобы избежать последствий.

Подготовка к процедуре

Поскольку пародонтит является самым серьезным противопоказанием к любому виду протезирования, начать подготовку необходимо с терапевтического этапа.

Цель – остановить ее острую фазу и ликвидировать симптомы. Полностью избавиться от болезни не получится, так как она относится к хроническим недугам.

Помимо консервативных методов используется и хирургическое вмешательство.

Примерный список процедур, которые ждут пациента:

профессиональная чистка и удаление зубного камня;
физиотерапия (электрофорез, ультразвук и др.);
лечение кариеса, пульпита и периодонтита;
прием витаминов и антиоксидантов;
удаление отмерших участков десны.

Если у пациента пародонтит 3 степени, то есть сильное расшатывание зубов и высокий риск их выпадения, подвижные зубы удаляются, а если их можно спасти – на них накладывается шина. Это необходимо для равномерного распределения жевательной нагрузки перед тем, как будет изготовлен и поставлен протез, а также для того, чтобы исключить атрофию костной ткани.

Прежде чем приступить непосредственно к протезированию, назначается контрольный прием, на котором стоматолог-ортопед убедится в том, что:

отсутствует кровоточивость и воспаление десен;
нет зубного камня и малейшего налета;
не началось искривление прикуса;
купированы пародонтальные карманы.

Не откладывайте лечение на потом и не запускайте болезнь. Вы можете выбрать наиболее подходящую вам клинику с хорошими отзывами и доступными ценами

Какие протезы лучше для протезирования при пародонтите?

Заболевания пародонта ограничивают использование целого ряда ортопедических конструкций, чтобы эффективно восстановить зубной ряд, используются протезы из металла, керамики и металлоакрила. Также на окончательный результат повлияет и тип крепления коронки – съемный или несъемный.

Коронки из циркония

Не самый дешевый, но эффективный способ восстановить один или несколько утраченных зубов. В отличие от пластмассы, циркониевые коронки не раздражают мягкие ткани, они прочные и долговечные.

Среди других плюсов:

малый вес;
не нужно сильно обтачивать опорный зуб;
быстрое привыкание;
не так портятся от красящей пищи и напитков.

Минусов у циркония два – высокая цена и неестественный вид из-за низкой прозрачности, что важно при установке в зону улыбки.

Металлокерамические коронки

Хороший вариант пациентов с ранней стадией пародонтита, у которых нет необходимости в шинировании, а на опорных зубах нет больших кариозных полостей и трещин на эмали.

Высокая эффективность металлокерамических коронок гарантируется благодаря ряду преимуществ:

максимально естественный облик и размер;
возможность комбинировать с другими протезными аппаратами;
срок службы до 15 лет.

Минусом будет необходимость сильно обточить опорный зуб, но иногда это единственных выход, чтобы не прибегать к имплантации.

Мостовидные протезы

Относительно недорогой классический метод.

Плюсы мостовидных протезов:

возможность восстановить от 3 и более зубов;
минимальное обтачивание живых тканей;
отсутствие раздражения слизистых тканей.

При этом нужно помнить, что именно мост считается наиболее рискованным вариантом, потому что нагрузка на оставшиеся зубы увеличивается в несколько раз, что приводит к изнашиванию эмали, появлению трещин и риску повторного протезирования через 6-7 лет.

Бюгельные протезы

Один из самых дорогих вариантов при частичной потере зубов. Бюгельный протез практически не вызывает аллергию, с ним можно спать, не снимая, а по долговечности он сравним только с имплантатами.

быстрое привыкание без нарушения дикции;
возможность установки всего с шестью опорными зубами;
нет рвотного рефлекса из-за контакта с небом;
надежная фиксация оставшихся зубов.

Помимо высокой стоимости, нужно понимать, что бюгельный протез, независимо от типа крепления, может быть заметен при разговоре. Если это имеет принципиальное значение, то единственный выход протезирования зубов при пародонтите – это установка имплантатов.

Имплантация

При любых болезнях пародонта возможна только базальная имплантация, но она имеет ряд оговариваемых с врачом нюансов. Во-первых, даже после купирования симптомов все пораженные зубы нужно удалить, даже если у них низкая подвижность. Во-вторых, в запущенных случаях требуется пластика мягких тканей, что ведет к удорожанию процедуры.

Также есть ряд противопоказаний и требований:

любые хронические заболевания полости рта исключены – они способствуют расшатыванию установленного штифта;
пациенту нужно полностью отказаться от курения – табачный дым приводит к рецидиву воспаления;
после установки требуется частое наблюдение у стоматолога – минимум раз в два-три месяца.

На сегодняшний день имплантация является едва ли не единственным способом восстановить зубы на длительный срок – от 10 и более лет, если при пародонтите сильно атрофировалась не только десна, но и костная ткань. Кроме высокой стоимости, стоит учитывать, к минусам относится и долгая подготовка – между первым приемом у стоматолога и установкой самих протезов проходит от 3 до 7 месяцев.

Возможно ли протезирование при полном отсутствии зубов?

Когда в результате пародонтита у пациента полностью отсутствуют зубы, протезирование возможно с помощью полностью съемных конструкций, в народе – «вставных челюстей». Изготавливают их из акрила или нейлона, наиболее востребованных материалов.

Акриловый протез недорогой, долговечный и относительно прочный. Его легко отремонтировать при поломке, но при этом он неестественно выглядит, может вызвать аллергию и накапливает бактерии, приводящие к неприятному запаху и потере белизны.

Аналог из нейлона существенно дороже, но при этом он практически неотличим от натуральных зубов, не вызывает аллергических реакций и не впитывает неприятные запахи. Недостаток помимо цены один – недолговечность. Даже при бережном использовании, регулярной чистке и уходе нейлонового протеза хватает максимум на 5-6 лет.

Помимо съемных аппаратов при пародонтите возможны такие виды протезирования на имплантатах, как:

имплантация с немедленной нагрузкой;
метод «все-на-4» («all-on-4»);
установка балочной конструкции на нескольких опорных штифтах.

Чем отличается протезирование при пародонтозе?

Главное отличие протезирования при пародонтите и пародонтозе в том, что при втором заболевании лечение длится гораздо дольше, вплоть до нескольких лет постоянных приемов у стоматолога, терапевтических и хирургических процедур. Пародонтоз разрушает костную ткань, из-за чего нередко требуется ее наращивание или пластика, п оэтому протезирование при пародонтите выполняйте только у опытных специалистов.

Общих черт гораздо больше, например, в списке протезов, которые категорически нельзя использовать:

цельнолитые металлические мосты – они приведут к быстрому выпадению опорных зубов;
металлоакриловые протезы – из-за риска раздражения мягких тканей;
полностью керамические коронки – они слишком тяжелые для ослабленных десен.

ФОТО протезирования при пародонтите ДО и ПОСЛЕ

Итоговая цена на протезирование при пародонтите зависит не только от стоимости изготовления аппарата, но еще и от длительности предварительного лечения. Курс терапии сугубо индивидуален, и на затраты влияет, как престиж клиники, так и используемые препараты.

В целом, на 2018 год стоматологии Москвы и Санкт-Петербурга предлагают следующие расценки на протезирование:

Установка протезов «под ключ» на имплантатах на обе челюсти – от 250000 рублей;
Бюгельный протез – от 56000 рублей;
Съемный акриловый протез – от 12000 рублей;
Съемный нейлоновый протез – от 35000 рублей;
Мостовидный протез – от 10000 рублей;
Металлокерамическая коронка – от 7000 рублей за 1 зуб.

Отзывы

На форумах протезирование при пародонтите обсуждается не так активно, ввиду специфики заболевания. Однако если собрать популярные отзывы от пациентов стоматологических клиник воедино, то можно сделать следующие выводы:

Среднее время активного лечения и подготовки десен к установке протезов занимает около года. За это время главная задача – не допустить ухудшения и сохранить как можно больше живых зубов, уменьшая их расшатанность.

Удаление шатающихся зубов – крайняя мера, к которой прибегают далеко не все стоматологи. Гораздо гуманнее наложить шину – современные технологии позволяют поставить ее на несколько лет, при этом армированные элементы практически незаметны.

Для бюгельных протезов лучше соглашаться на кламмеры. Крючки, хоть и будут заметны при улыбке, обеспечивают более надежное крепление. К тому же выбор микрозамков повлечет за собой дополнительные траты – препарирование опорных зубов и установку коронок.

При подозрении на пародонтоз лучше не экономить и заказывать съемные протезы из нейлона. Они не так травмируют десны и сокращают риск развития атрофии челюстной ткани. Нагрузка на них регулируется деликатнее, что уменьшает проблемы при длительном ношении.

Любой протез, установленный при пародонтите, требует повышенного внимания и усиленной гигиены. По возможности, зубы лучше чистить не 2, а 3 раза в день, активно пользуясь зубными нитями, ополаскивателями и ирригатором.

Метод лечения с использованием дентальных имплантатов, являясь достаточно безопасным и эффективным, на сегодняшний день практически не вызывает сомнений, однако немало пациентов по-прежнему предвзято относятся к имплантологическому лечению, стараясь обойтись классическими методами протезирования.

Дело в том, что пациенты все больше уделяют внимание качеству своей жизни в период лечения, а он, как известно, при стандартной процедуре двухэтапной имплантации после установки имплантата затягивается до трех и даже до шести месяцев. Слишком длительный период заживления перед установкой окончательной ортопедической конструкции при имплантации не может конкурировать со временем, необходимым для установки мостовидных конструкций.

Совершенно очевидно, что любой протокол, позволяющий провести безопасное и эффективное лечение быстро и не нарушая деловой активности пациента, позволяет повысить вероятность получения согласия пациента на имплантологическое лечение.

Многие авторы в своих исследованиях подтверждают возможность уменьшения периода ожидания между установкой имплантата и протезированием на нем [1—4]. При описании результатов непосредственного (немедленного) протезирования у пациентов, которым в одном случае имплантат был установлен сразу после удаления зуба, в другом — в область давно отсутствующего зуба, в большинстве случаев отмечается успешный результат лечения.

Концепция непосредственного протезирования заключается в фиксации абатментов и временных коронок сразу после установки имплантатов. Подобная методика уже применялась ранее, более 20 лет назад, когда пластинчатые имплантаты нагружались сразу после их установки [4, 6].

К требованиям для непосредственного протезирования относятся:

наличие кости хорошего качества (тип DI или DII);
возможность установить имплантат длиной 10—16 мм;
наличие адекватной зоны кератинизированной десны;
способность защитить приживающиеся имплантаты от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из окклюзии [2, 5].

Необходимо заметить, что одноэтапная имплантация и непосредственное протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего) альвеолярного гребня. Часто при удалении зубов есть возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции, затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и внекостной части конструкции и обеспечивая лучшую стабильность.

Техника установки имплантатов

Еще до установки имплантата пациент должен получить полную информацию о предстоящем вмешательстве, о плане лечения, об ожидаемых результатах и о возможных рисках. Предоперационное обследование включает оценку состояния здоровья, а также клиническую и рентгенологическую составляющие (рис. 1).

Рис. 1. Исходная клиническая ситуация.

Обязательное использование компьютерной томографии помогает избежать многих ошибок и осложнений на этапах планирования и во время самой операции (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томография верхней челюсти.

Особое внимание должно уделяться сбору стоматологического анамнеза, исследованию мягких и твердых тканей полости рта. Также необходимо оценить количество и качество костной ткани. Это особенно важно учитывать при одномоментной имплантации, так как первичная стабильность имплантата — непременное условие при выборе этой методики.

В день операции в целях премедикации пациенту назначаются: антибиотики «Таб. Амоксиклав» 1000 мг, нестероидные противовоспалительные средства «Таб. Ксефокам» 8 мг, полоскание хлоргексидином 2 раза по одной минуте. Оптимальная анестезия для установки имплантата — инфильтрационная: Ultracain DS Forte с содержанием адреналина 1:100000 или Ultracain DS с содержанием адреналина 1:200000.

Особое внимание должно уделяться сбору анамнеза, исследованию мягких и твердых тканей полости рта
Разрез слизистой оболочки выполняется по маргинальному краю десны с небольшим смещением в небную сторону. Максимально атравматично отодвигаем слизисто-надкостничный лоскут, обнажая кость альвеолярного отростка. При необходимости модифицируем геометрию альвеолярного гребня. Пилотным бором перфорируем кость, скорость сверления не должна превышать 1500 об./мин. с обязательным орошением физиологическим раствором.

Для проверки рациональности ангуляции сверления, глубины и параллельности (если она необходима) применяется диагностический пин. На этом этапе необходима контрольная рентгенография. Ложе имплантата в зависимости от качества кости подготавливается последовательным использованием свёрл повышающего диаметра (рис. 3).

Рис. 3. Формирование костного ложа для имплантата.

Качество кости обычно диктует рациональную последовательность сверления. Так, когда кость очень мягкая, количество сверлений должно быть уменьшено. При установке имплантата в более плотную кость необходимо полностью соблюдать протокол сверления. Если у пациента I или II тип кости, лучше использовать метчики для нарезания резьбы.

В очень плотной трабекулярной или твердой и толстой кортикальной кости в качестве последнего рекомендовано использование сверла диаметром, следующим за стандартным диаметром сверла для выбранного размера имплантата. Таким образом можно гарантированно ослабить чрезмерную силу давления и ее разрушающее действие на периимплантатную кость.

Объективным критерием к выбору данной тактики должно явиться повышение сопротивления кости при введении имплантата (более 50 Н).

Установку имплантата необходимо начинать только после определения достижения заданной глубины сверления. Далее ассистент извлекает имплантат из упаковки, и врач мануально размещает его в костном ложе. Держа вводитель в руке, следует вводить имплантат до тех пор, пока не почувствуете невозможность совершать это действие далее. Имплантат остановится. Затем необходимо использовать любой из подходящих инструментов: динамометрический ключ, хирургическую отвертку или угловой наконечник с ключом (рис. 4, 5).

Рис. 4. Имплантат в верхней челюсти.

Рис. 5. Имплантат, установленный в верхнечелюстной кости.

После установки имплантата имплантовод извлекается и на его место прикручивается формирователь десневого контура, вокруг которого укладывается слизисто-надкостничный лоскут и ушивается без излишнего натяжения.

Установка временной ортопедической конструкции

Этап установки временной ортопедической конструкции начинается с винтовой фиксации временного абатмента на имплантат (рис. 6, 7).

Рис. 6. Клиническая картина перед установкой временной ортопедической конструкции.

Рис. 7. Абатмент на имплантате.

Затем, для формирования правильной окклюзии временной коронки абатмент фрезеруется. Временная коронка изготавливается заранее на диагностической модели из гарнитурного зуба соответствующего оттенка, высверленного под абатмент. Затем путем примерки необходимо убедиться в том, что коронка плотно прилегает к поверхности абатмента (рис. 8).

Рис. 8. Готовая временная коронка на имплантате.

Коронка, заполненная самотвердеющей пластмассой, соответствующей оттенку зуба, фиксируется на абатмент. Фиксирующий винт должен оставаться открытым. Затем коронка отвинчивается и корректируется по окклюзии и аппроксимальным контактам.

После проводится ревизия коронки для определения правильного краевого прилегания и плотной фиксации к абатменту. Коронка полируется и окончательно фиксируется винтом к абатменту. Область винта запечатывается временным пломбировочным материалом Clip для последующего облегченного доступа к винту по необходимости. В качестве альтернативы коронку можно отпрепарировать под цементную фиксацию на временный цемент (RelyX tempNE).

Пациента приглашают на послеоперационный визит через 2 недели, тогда же ему снимают швы, если доктор использовал нерезорбируемый шовный материал
После операции пациенту назначаются соответствующие медикаменты: антибиотики (500 мг пенициллина или 150 мг клиндамицина в течение 7 дней), нестероидные противовоспалительные средства по необходимости, полоскание хлоргексидином в течение 2 недель. Пациенту необходимо избегать жевания в области имплантата в течение 6—8 дней, по истечении этого срока можно жевать только мягкую пищу до установки окончательной ортопедической конструкции. Пациент не должен чистить зубы в области имплантата в течение 2 недель.

Через 2 недели можно приступать к легкой чистке и использованию межзубной нити, через 4 недели — вернуться к обычной гигиене. Пациента приглашают на послеоперационный визит через 2 недели, тогда же ему снимают швы, если доктор использовал нерезорбируемый шовный материал. Тогда же пациенту назначают следующий визит для установки постоянной ортопедической работы. Обычно при стандартном протоколе лечения установка постоянной конструкции может производиться на нижней челюсти через 3 месяца, на верхней — через 6.

Сейчас, основываясь на данных множества клинических исследований, протокол может быть пересмотрен, зачастую коронка устанавливается через 8 недель после установки имплантата [2, 3]. Причем в данном случае изготавливается стандартная металлокерамическая конструкция с цементной или винтовой фиксацией для достижения максимального эстетического результата.

Результаты исследований

На основании положительных результатов исследований в данной области было принято решение оценить отдаленные результаты и эффективность функционирования немедленно спротезированных имплантатов в сравнении со стандартным протоколом лечения.

Было выбрано 20 клинических случаев с адентией в области одного зуба (10 на верхней челюсти, 10 на нижней) и после получения информированного согласия пациента проведено лечение. Соответственно, в область адентии были установлены внутрикостные дентальные имплантаты Alpha Bio SPI на верхней челюсти и Alpha Bio ATID на нижней челюсти с немедленной фиксацией временной пластмассовой коронки.

Установка окончательной конструкции производится после заживления мягких тканей, а общий срок всего лечения может быть сокращен до 8 недель
В большинстве случаев на верхней челюсти имплантаты устанавливались в области резцов, на нижней — в области первых моляров. На верхней челюсти наиболее популярные диаметры имплантатов — 3,3 и 3,75 мм и длина 13 мм во фронтальном отделе и 4,2 мм в диаметре, 10 мм длина в боковых отделах. На нижней челюсти во фронтальном отделе — диаметр 3,3 мм и длина 10 мм, а в боковых отделах — диаметр 4,2 мм, длина 13 мм. Через 8—9 недель временные коронки были заменены на постоянные конструкции.

Наблюдение проводилось через год после установки имплантатов, все 20 установленных имплантатов являются стабильными и будут наблюдаться в дальнейшем. Для определения стабильности и остеоинтеграции использовался аппарат Osstel ISO, работа которого основана на регистрации резонансных электромагнитных колебаний имплантата и окружающей кости.

В двух случаях возникли проблемы с состоянием мягких тканей, в одном — гиперплазия тканей вокруг имплантата, в одном — рецессия десны (нижняя челюсть, область первого моляра). После иссечения поврежденной зоны в первом случае и улучшения гигиены полости рта ситуация стабилизировалась. Второй случай при отсутствии жалоб был оставлен без внимания. При этом резорбция кости рентгенологически не наблюдалась.

Пациенты подтвердили свою удовлетворенность сокращенными сроками лечения по сравнению со стандартным протоколом протезирования на имплантатах.

Во всех случаях были использованы имплантаты Alpha Bio SPI и Alpha Bio ATID, так как производитель указывает на их хорошую первичную стабилизацию, однако при использовании других имплантатов также наблюдались положительные результаты. Возможность немедленного протезирования зависит в большей степени от хорошей первичной стабилизации имплантата, а не от его вида и производителя.

Заключение

Основываясь на результатах исследования, можно сделать вывод о том, что непосредственное протезирование на одиночных имплантатах можно поставить в один ряд с традиционным протоколом лечения. При этом главное — правильный выбор пациентов с хорошим качеством кости, слизистой оболочки, достаточной высотой и шириной альвеолярного отростка.

Установка окончательной конструкции может производиться после адекватного заживления мягких тканей, а общий срок всего лечения может быть сокращен до восьми недель, что значительно повышает вероятность получения согласия пациента на лечение с использованием имплантатов.

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Брынцев А. С., Данилина Е. В., Аванесов А. М.

Проведение непосредственного протезирования после удаления зубов и возникновения включенных дефектов направлено на ускорение заживления и формирования протезного ложа в области дефектов, благоприятного для последующего протезирования. Это в свою очередь способствует воссозданию морфологического, функционального и эстетического оптимума в зубочелюстной системе, что необходимо для получения долговременной стабильности результатов.

IMMEDIATE-PROSTHETICS ACTUALITY IN MODERN STAGE OF DENTISTRY DEVELOPMENT

Immediate-prosthetics application after teeth extraction and appearance of included denture defects directed for acceleration and forming of prosthetic area in denture defects zones, that favourable for following prosthesis. This method assist in restoration of neccesary dentition morphologic, functional and aesthetic optimum for receiving prolonged stability of results.

Текст научной работы на тему «Применение непосредственного протезирования при лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов»

ПРИМЕНЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВКЛЮЧЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. Брынцев А.С., Данилина Е.В., Аванесов А.М.

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний. Волгоградский Государственный Медицинский Университет.. Медицинский факультет, кафедра общей стоматологии РУДН.

Аннотация. Проведение непосредственного протезирования после удаления зубов и возникновения включенных дефектов направлено на ускорение заживления и формирования протезного ложа в области дефектов, благоприятного для последующего протезирования. Это в свою очередь способствует воссозданию морфологического, функционального и эстетического оптимума в зубочелюстной системе, что необходимо для получения долговременной стабильности результатов. Ключевые слова: непосредственное протезирование, включенные дефекты зубных рядов.

С развитием отечественной и зарубежной ортопедической стоматологии проблемы, связанные с протезированием зубочелюстной системы, не потеряли своей актуальности. Однако совокупность задач, связанных с этим направлением, перешла в новое качество. С развитием стоматологической сети, улучшением ее технического оснащения и совершенствованием медицинских знаний менялись и представления о качественном зубном протезе.

Важную роль в этом вопросе сыграло повышение качества жизни населения, изменение системы ценностей, представлений, потребностей. На первый план все больше стали выходить не только функциональные, но и эстетические аспекты зубного протеза - его красота, биосовметимость, биоподобность, влияние на восприятие пищи и произношение речи. Пациенты все чаще стали обращать внимание на удобство не только самого протеза, но и всего процесса протезирования.

Одним из возможных путей удовлетворения этих требований стало сокращение сроков оказания ортопедической помощи. Это реализуется двумя направлениями:

1. сокращение сроков, связанных с технологическими аспектами изготовления зубных протезов. Совершенствование технологий, методик и материалов позволяло проводить протезирование в более сжатые сроки без потери качества;

2. сокращение сроков, связанных с реактивной деятельностью организма, что связано с ускорением заживления, перестройкой и адаптацией тканей за счет использования (био)физических, (био)химических и биотехнологических методов (методик).

Одним из методов, реализующих второе направление, является непосредственное протезирование, или иммедиат-протезирование. Причиной возникновения этой методики стало не желание сократить сроки ортопедической помощи, а необходимость профилактики неравномерной атрофии костной ткани при удалении зубов и формирования неправильных острых костных выступов, препятствующих дальнейшему протезированию (Гречишников В.И., Зеленская И.М.,1998).

Непосредственное протезирование проводится после удаления зубов и направлено на ускорение заживления и формирования протезного ложа, что благоприятно для последующего протезирования (Клемин В.А., Козлов Б.С., Жданов В.Е., 2008 г.). При непосредственном протезировании зубной протез вводится в полость рта сразу после хирургического вмешательства на раневую поверхность (во временном интервале от 15 минут до 24 часов) (Ломакин М.В., 2004 г.). Это способствует воссозданию морфологического, функционального и эстетического оптимума в зубочелюстной системе.

В проводимом нами исследовании мы ставили целью повышение эффективности лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов с применением непосредственного протезирования.

Непосредственное протезирование совмещали с временным протезированием пластмассовыми мостовидными протезами на период изготовления постоянных ортопедических конструкций. Постоянными конструкциями чаще всего выступали либо металлокерамические мостовидные (при протяженности дефектов менее 3х зубов), либо бюгельные (при дефектах более 3х зубов) протезы. Формирование протезного ложа проводили путем создания у временных мостовидных протезов седловидной части («базиса»), как у классических съемных пластиночных иммедиат-протезов.

Препарирование опорных зубов, ограничивающих будущий дефект, осуществляли до экстракции зубов, подлежащих удалению. На модели удаляемые зубы срезали и альвеолярный отросток гравировали по методу Соснина, затем воском моделировали непосредственный протез. Готовый мостовидный иммедиат-протез вводили в полость рта через 2-3 часа после удаления зубов, и фиксировали на временный цемент.

В результате достигаются следующие клинические цели:

1. а) протез служит в качестве повязки, закрывая рану, удерживая кровяной сгусток, препятствуя инфицированию, что положительно сказывается на ранних этапах регенерации;

б) протез, а в сочетании с пародонтологическими средствами служит в качестве депо лекарственных веществ, благоприятно воздействуя на рану.

2. а) Седловидная часть непосредственного протеза оказывает формирующее воздействие на альвеолярный отросток в области удаленных зубов, препятствуя возникновению острых костных краев, выступов, экзостозов;

б) создавая функциональную нагрузку в области дефекта зубного ряда, протез препятствует развитию атрофии

от гипофункции, ускоряет обмен кальция в альвеолярном отростке;________________________________________

Материалы X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва

3.Непосредственный протез, воспринимая функциональную нагрузку, передает ее как на опорные зубы, так и на базис (седловидную часть), препятствуя развитию дистрофических состояний со стороны пародонта опорных зубов.

4.Непосредственный протез, закрывая дефект, частично восстанавливает жевательную эффективность в области дефекта, создает положительный эстетический эффект, сохраняет фонетические нормы, что особенно важно для людей публичных профессий (учителя, врачи, лекторы, руководители). В нашем исследовании мы применяли два варианта изготовления протезов: из пластмассы одного цвета, когда базис и седло выполнялись монолитно в цвет зубов согласно расцветке, и более эстетичный и трудоемкий из пластмасс двух цветов, когда базис до десневого края изготавливался в цвет слизистой оболочки, зубы - согласно расцветке.

Клиническое наблюдение за пациентами на этапах лечения с применением непосредственного протезирования позволило нам сделать следующий вывод: применение иммедиат-протезов позволяет существенно ускорить формирование протезного ложа, уменьшить количество осложнений, возникающих после удаления зубов, ускорить процессы остеоинтеграции, восстановить эстетические нормы, что благоприятно влияет на общее состояние, психику, обеспечивает социально-психологическую адаптацию пациента и имеет выраженное лечебно-профилактическое значение.

1. Зеленская И.М. Экспериментально-клиническое обоснование методов профилактики атрофии альвеолярного отростка при дефектах зубных рядов. Автореферат // Краснодар, 1998.

2. Гречишников В.И., Зеленская И.М. Постэкстракционные изменения костной ткани альвеолярных отростков челюстей. // Сб.научн.трудов «Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии». - Ставрополь, 1998, с 17-19.

3. Клемин В.А., Козлов Б.С., Жданов В.Е. Использование методики иммедиат-протезирования в клинике ортопедической стоматологии.// Дентал Юг.- 2008.- №9, с.77-80.

4. Гречишников В.И., Зеленская И.М. Применение метода профилактики атрофии альвеолярного отростка челюстных костей при частичной вторичной адентии в клинике. // Сб.научн.трудов «Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии». - Ставрополь, 1998, с 5-6.

5. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2009. Т. 11. № 4.

6. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2008. Т. 10. № 4.

7. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2007. Т. 9. № 4.

8. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2006. Т. 8. № 4.

9. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2005. Т. 7. № 4.

10. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2004. Т. 6. № 4.

11. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2003. Т. 5. № 4.

12. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2002. Т. 4. № 1.

13. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т. 3. № 1.

14. Сборник научных тезисов и статей «Здоровье и образование в XXI веке». 2000. Т. 2. № 1.

15. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2009. Т. 11. № 12.

16. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2008. Т. 10. № 12.

17. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2007. Т. 9. № 12.

18. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2006. Т. 8. № 12.

19. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2005. Т. 7. № 12.

20. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2004. Т. 6. № 12.

21. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2003. Т. 5. № 12.

22. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2002. Т. 4. № 1.

23. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2001. Т. 3. № 1.

24. Электронный сборник научных трудов «Здоровье и образование в XXI веке». 2000. Т. 2. № 1.

IMMEDIATE-PROSTHETICS ACTUALITY IN MODERN STAGE OF DENTISTRY DEVELOPMENT.

A.S.Bryncev, A.M. Avanesov

The Department of dental diseases basic course.Volgograd. State Medical University.Department of stomatology. Medical faculty Peoples’ Friendship University of Russia

Материалы X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» РУДН, Москва

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии на сегодняшний день является оптимальное сохранение объема тканей для протезного ложа после операции удаления зубов. Поиск способов повышения эффективности лечения больных в период от экстракции зуба до изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также, методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии [5].

Показанием к удалению зуба являются кариес и его осложнения, травмы зубов, а так же заболевания тканей пародонта. Все это вызывает значительную убыль костной структуры в области лунки удаленного зуба. В свою очередь атрофия костной ткани альвеолярного отростка челюстей приводит к трудностям при протезировании съемными конструкциями, при протезировании несъемными конструкциями нарушают эстетику, а также является противопоказанием в имплантологии. Поэтому в данном случае потребность в непосредственном протезировании при частичных дефектах зубного ряда непрерывно растет [1,3].

Большинство авторов указывают на ряд положительных особенностей непосредственного протезирования: замещение удаленных зубов, более быстрое и менее болезненное заживление ран, устранение психической травмы, раннее восстановление нарушенных функций, сохранение тонуса мышц, замедление атрофии альвеолярного края [4,6,9].

При непосредственном протезировании удается избежать грубых нарушений внешнего вида больного, быстрее восстановить функцию жевания и речи, cохранить высоту прикуса, предупредить нарушение мышечной деятельности и функций височно-нижнечелюстного сустава.

Цель исследования. Повышение качества лечения и уменьшение количества осложнений при непосредственном протезировании с применением ортопедических конструкций на основе нейлона.

Задачи исследования. Изучить состояние тканей протезного ложа больных, протезированных различными материалами после операции удаления зубов.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 20 больных, обратившихся к хирургу стоматологу с целью удаления зубов на верхней и нижней челюстях в возрасте от 28 до 55 лет, 8 из них женского пола. Всех больных разделили на две группы. В первой группе (10 человек) производили непосредственное протезирование cъёмным протезом из акрила. Критерием исключения были больные с отягощенным аллергологическим анамнезом (2 человека). Во второй группе (10 человек) производили непосредственное протезирование съемным протезом из нейлона. Критерием исключения также явился отягощенный аллергологический анамнез (1 человек).

Обследование и общая подготовка к непосредственному протезированию в обеих группах проводились по общепринятой методике. Выявляли показания к удалению зубов. Во время исследования были использованы клинический метод обследования – опрос, осмотр, изучение диагностических моделей челюстей, а также параклинический – лучевая диагностика, а именно прицельная рентгенография отдельных зубов и ортопантомография.

До удаления зубов снимали оттиски с обеих челюстей. Затем отливали модели, на них готовили восковые шаблоны с прикусными валиками для установки модели в центральной окклюзии. После этого модели загипсовывали в артикулятор и производили специальную подготовку, которая заключалась в следующем: зубы, подлежащие удалению, срезали на моделях на уровне шеек; с вершины альвеолярного отростка снимали тонкий слой гипса (не менее 2 мм.) и закругляли края, а так же срезали гипс в области отпечатков корней зубов. Далее проводили постановку искусственных зубов, моделировали восковую конструкцию. Последним клинико-лабораторным этапом непосредственного протезирования являлся подбор материала для базиса протеза. В первой группе применяли акрил, во второй группе – нейлон.

Результаты и их обсуждение. По результатам проведенного исследования выявили, что заживление лунок у больных обеих групп проходило практически одинаково. Послеоперационное кровотечение из лунок удаленных зубов продолжалось около 6–8 минут. После удаления зубов гиперемия и отек слизистой вокруг лунок наблюдались в течение 2–3 суток. Формирование сгустка крови и эпителизация лунок проходили в одинаковые сроки.

По данным клинического исследования, проводимого через 5 дней после удаления зубов и непосредственного протезирования, в первой группе выявлено следующее: у 3 больных развилось послеоперационное осложнение – альвеолит; у 3 больных воспалительные реакции в виде нарушения кровообращения десны в области лунки, у остальных больных течение раневого процесса протекало без особенностей.

У больных второй группы течение раневого процесса было без особенностей.

На 12 сутки после удаления зубов и непосредственного протезирования у больных первой группы наблюдалась балансировка протеза, что косвенно характеризовало развитие атрофических процессов в области альвеолярного отростка. Это явилось показанием к перебазировке протеза, так как наблюдалось недостаточное прилегание базиса к протезному ложу, а также наличие щелевых пространств.

У больных второй группы функциональные качества непосредственного протеза были выше. Это проявлялось более точным соответствием тканей протезного ложа базису протеза.

При клиническом обследовании больных через 6 месяцев у больных двух групп была выявлена равномерная умеренная атрофия альвеолярного отростка в области удаленного зуба: у 3 больных первой группы, у 8 больных второй группы. Выраженная атрофия альвеолярного отростка в области удаленного зуба наблюдалась у 7 больных первой группы и у 2 больных второй группы.

При рентгенологическом обследовании в отдаленные сроки в первой группе выраженная компактная пластинка вершины альвеолярного гребня определялась у 3 больных, в первой же группе – у 8 больных. Эти данные свидетельствуют о замедленной репаративной регенерации костной ткани у больных первой группы.

Выводы. Наши наблюдения за больными во время удаления зубов и в период непосредственного протезирования позволили нам сделать вывод, что применение протезов сразу после удаления позволяет значительно ускорить формирование протезного ложа, уменьшить количество осложнений, которые могут возникуть после удаления зубов, оптимизировать процессы репаративной регенерации костной ткани альвеолрного отростка, восстановить эстетические нормы, что положительно влияет на общее состояние, психику, обеспечивает социально-психологическую адаптацию пациента и имеет выраженное лечебно-профилактическое значение.

Применение непосредственного протезирования различными материалами, а именно нейлоновыми протезами имеет ряд преимуществ перед протезированием протезами из акрила, что согласуется с данными [2,4,7,8,9,10]. Развитие репаративных процессов в ранах, покрытых непосредственными протезами у больных второй группы, имеет некоторую тенденцию к ускорению по сравнению с течением процессов у больных первой группы.

Сохранение с помощью протеза в лунке сформировавшегося сгустка способствует более быстрому образованию в ране тканевого комплекса из соединительной ткани клеток и эпителия, развитие костной ткани происходит под непосредственным воздействием функции мышц и механических раздражений протезом, что обуславливает развитие функционально приспособленной формы и структуры костной ткани. Послеоперационный период при изготовлении непосредственных протезов нейлоном характеризуется отсутствием осложнений, быстрым восстановлением нарушенной речи и функции жевания, улучшением общего состояния больного.

Анализ результатов наших исследований показал, что сокращение периода лечения больного достигается двумя путями: хорошей хирургической подготовкой полости рта и применением метода непосредственного протезирования.

Читайте также: