Нужно ли перепломбировать каналы зуба при замене пломбы

Опубликовано: 23.04.2024

Срок службы любой реставрации при эндодонтическом лечении ограничен. Даже если пломбирование корневых каналов было выполнено качественно, а пациент хорошо ухаживал за зубами, со временем может потребоваться перелечивание: вскрытие каналов, их ревизия, повторное пломбирование. Эта процедура является более сложной по сравнению с первичным лечением, но она позволяет сохранять депульпированный зуб, продлевать срок его службы, поддерживать нормальное состояние зубочелюстной системы.

Когда нужно перелечивание корневых каналов?

Есть несколько групп показаний к повторному лечению.

Ошибки при первичном пломбировании. Это — удаление не всех пораженных тканей, пломбирование, выполненное при сохраняющемся воспалении, невылеченной инфекции, неполное заполнение пломбировочным материалом или его неправильный выбор. Если при первичной обработке удалены не все пораженные ткани, их деструкция продолжится. Она может протекать скрыто, без внешних симптомов — вплоть до появления очага воспаления в тканях периодонта. Если при заполнении пломбировочным материалом остались полости, пустоты, они могут спровоцировать воспаление. Этот же риск появляется при неполном заполнении корневых каналов (не до уровня верхушки корня), в случае, если пломбировочный материал выбран неправильно и дает слишком большую усадку при отвердении, если в канале остаются обломки стоматологического инструмента. Выявить такие нарушения помогает рентгенографический контроль. Он должен обязательно проводиться после пломбирования (когда пломбировочный материал уже дал усадку) и до реставрации коронки. Если пломбирование выполняется на фоне не полностью вылеченной инфекции, воспаления, поражение тканей продолжится, что опасно потерей зуба. В этом случае боль после эндодонтического лечения будет сохраняться, становиться пульсирующей, усиливаться, сопровождаться отеком и покраснением десен, неприятным запахом изо рта.

Повторное инфицирование верхушки корня. Может происходить при появлении пульпита, периодонтита на соседних зубах, часто связано с поздним обращением к стоматологу при появлении кариеса, редкими посещениями для профилактических осмотров, недостаточной эффективностью самостоятельной гигиены. Перелечивание в этом случае требует полной санации полости рта: врач должен устранить все очаги воспаления, вылечить имеющийся кариес, пульпит, другие заболевания. Для ранее восстановленного зуба снятие воспаления выполняется после вскрытия и обработки корневых каналов.

Травмы, механические повреждения. Некоторые техники пломбирования корневых каналов могут ослаблять собственные ткани зуба со временем. При высокой жевательной нагрузке, разгрызании твердой пищи, ударах и других травмах зуб может разрушаться. При глубоких сколах, переломах до перелечивания обязательно проводится рентгенографический контроль, оценивается состояние твердых тканей. Если оно удовлетворительно, выполняется перелечивание: распломбирование корневых каналов, их повторное заполнение пломбировочным материалом с установкой штифтовых или других усиливающих конструкций.

Перелечивание не проводится, если восстановление зуба нецелесообразно (объем разрушенных тканей слишком большой), есть механические повреждения стенок каналов, сколы, трещины или переломы, уходящие под десневой край. Относительным противопоказанием является воспаление, инфекция, недостаточное качество гигиены, некоторые общие заболевания.

Как проводится перелечивание корневых каналов?

Его выполняют в несколько этапов:

вскрытие коронковой части для получения доступа к каналам;
удаление старого пломбировочного материала, усиливающих конструкций;
очистка стенок корневого канала на всю длину;
повторное пломбирование с установкой штифтов или других усиливающих конструкций;
реставрация коронковой части (прямое восстановление или протезирование искусственной коронкой).

Для перелечивания корневых каналов может потребоваться несколько визитов к стоматологу. Так, при удалении старого пломбировочного материала, если механическая обработка нежелательна или недостаточно эффективна, стоматолог может использовать специальные препараты для его размягчения (закладываются на 1-2 дня и закрываются временной пломбой). Если есть воспаление, инфекция, до повторного пломбирования их лечат, используя местные препараты. После пломбирования и до восстановления коронковой части зуба выполняется обязательный рентгенографический контроль. Стоматолог может рекомендовать отложить окончательную реставрацию на 1-2 дня, чтобы убедиться, что воспаление снято, а пломбировочный материал после усадки заполнил корневые каналы без пустот, полостей.

Если повторное лечение выполнено качественно, функциональность зуба будет полностью восстановлена: он сможет нести полноценную жевательную нагрузку. Чтобы он прослужил как можно дольше, врачи клиники «ДентоСпас» рекомендуют обеспечить тщательную ежедневную гигиену и регулярно проходить профилактические осмотры у стоматолога, не допуская появления запущенного кариеса или серьезного воспаления.

Иногда возникают такие ситуации, когда требуется перепломбировать зубной канал. Причины возникновения таких случаев могут быть разные. Например, некачественная пломбировка корневого канала, неправильное определение очага инфекции при первичном лечении. Кроме того строение зуба пациента или же нарушение герметичности установленной пломбы также влияют на результат лечения зуба. Мы расскажем вам о причинах возникновения необходимости перепломбирования зуба и правилах его проведения для получения надежного результата.

Особенности проведения процедуры повторного лечения зубного канала

Пломбировать заново канал ранее вылеченного зуба - это особый случай в практике стоматологов. Перед тем, как это сделать, необходимо удалить старую пломбу, очистив от пломбировочного материала весь зубной канал. Во время такой работы возможна поломка гибкого стержня. Это несколько осложнит процесс лечения зуба.

Обычно такая проблема возникает при очень плотной пломбе, которая тесно сцепилась со стенками канала залечиваемого зуба.

Сложность возникает также, если нужно перепломбировать зубные каналы искривленной формы. При прочищении таких каналов можно повредить их стенки или даже сломать инструмент. Такие ситуации требуют от специалиста повышенного внимания для качественного завершения пломбирования канала. О возможных сложностях при лечении специалисты обязаны сообщить пациенту перед проведением процедуры.

Зачем делать процедуру перепломбировки зубного канала?

Есть несколько причин, при которых нужно повторно лечить зубной канал:

сохранение или возобновление боли после пломбировки;
рентген показывает наличие воспаления;
неполное закрытие зубных каналов.

Кроме того, осложнения могут быть последствием ошибок или неточностей, которые возникли во время лечения. Например, при подготовке канала к лечению была занесена инфекция, доступ к основе канала невозможен или же есть патологические отверстия в стенках зуба или его дне. К тому же никто не застрахован от ошибок доктора, выполняющего лечение канала.

При обработке зубного канала перед пломбированием наиболее часто встречаются такие проблемы:

в каналопилок попадает дентим,
средняя часть канала сильно расширена,
поломка инструмента,
целостность корневых стенок нарушена.

Во время пломбировки канала основные проблемы возникают, если он не полностью заполнен, материал пломбы выходит за пределы отверстия или же у корня зуба есть продольный перелом. Врачебные ошибки на данном этапе также возможны – доктор может неправильно оценить длину канала или не полностью его прочистить. Это может способствовать развитию воспаления.

Как происходит процесс перепломбирования зубных каналов?

Современный уровень развития медицины в области стоматологии находится достаточно высоко. Но ошибки стоматологов имеют место быть, поэтому пломбирование зубных каналов заново встречается достаточно часто. На данный момент времени врачи используют несколько методик проведения данной процедуры.

Механические методы предполагают использование специального инструмента – эндодонтическиймотора и апекслокатора. При этом в состав пломбировочного материала добавляют антисептические средства. Чтобы предотвратить развитие воспаления, врач должен очень аккуратно и полностью заполнить пломбировочным материалом зубной канал.

Медикаментозные методы заключаются в использовании средств с органическими растворителями. Они способны размягчить и разрушить пломбу за несколько минут.

Цементную пломбу из канала можно удалить при помощи ультразвука и эндонасадки. Такая чистка канала обычно проводится за одну процедуру.

Современные технологии в области перепломбирования зуба

Лечение зубов под микроскопом - одна из новейших услуг, появившихся в стоматологии. Высокотехнологическое оборудование позволяет специалистам выполнить пломбирование зубного канала качественнее, точнее и эффективнее. Благодаря использованию такого аппарата вероятность причинить вред здоровым тканям приближается к нулю. Помимо этого лечение проводится очень деликатно. Стекла микроскопа позволяют рассмотреть зуб при многократном приближении. Это позволит увидеть все места поражения, которые при обычном рассмотрении можно просто не увидеть.

Микроскоп позволяет стоматологам проводить процедуру по лечению зубного канала быстрее и безопаснее для пациента.

Снятие пломбы под анкерный штифт

Обтурацию канала корня зуба делают параллельно с применением анкерных штифтов. Если пломба в нижней части корня правильно и герметично поставлена, то ее оставляют для установки конструкции штифта. Эту процедуру проводят за два похода в стоматологический кабинет.

В первый день доктор обрабатывает зубной канал механическим методом, медикаментами размягчает пломбу и чистит эндоинструментом проход. Затем доктор смачивает ватный тампон в лекарстве и устанавливает его в канал. Пару дней пациент ходит с лекарством и после совершает еще один визит к доктору, во время которого ватный тампон убирают и проводят перепломбирование канала.

Условия качественного перепломбирования зубного канала и длительного сохранения зуба

Если пломбирование выполнено профессионально, соблюдена методика проведения процедуры, использованы были качественные материалы, то зуб сможет прослужить еще много лет.

После завершения процедуры перелечивания канала, доктор дает ряд рекомендаций по восстановлению коронковой части зуба, которые нужно соблюдать.

Не стоит волноваться и переживать, если после процедуры при надкусывании есть небольшой дискомфорт или боль. Такое состояние может сохраняться до пяти дней после лечения. Если же боль сохраняется дольше, то необходимо обратиться к специалисту за консультацией и для осмотра. Когда боль причиняет существенный дискомфорт, то до похода к доктору можно принять обезболивающее средство.

Бывают случаи затяжной боли, которые мучают пациента месяцы или даже годы. При этом прием обезболивающих средств или физиопроцедуры не помогают. Основной причиной возникновения таких ситуаций является лечение канала за один сеанс. Квалифицированный специалист всегда понимает, что за один сеанс качественно и в полной мере обработать все каналы зуба физически невозможно. Как следствие, в больном зубе остается инфицированная пульпа, а в дальнейшем активно развивается инфекция хронического типа.

Наиболее часто пациенты, пришедшие на повторное лечение зубных каналов, задают вопросы, связанные с появлением боли, отечности или повышением чувствительности в области проведения процедуры.

Обязательным в ходе лечения является рентген. После завершения процедуры лечения зубных каналов рентген позволяет оценить положительную динамику или же определить не запломбированные места. При необходимости на основе рентгена проводят повторное лечение.

+7 (812) 342-37-83
+7 (951) 657-26-22

СПб, Приморский район
Богатырский пр., д. 57/1
м. Комендантский проспект

+7 (812) 382-06-65
+7 (951) 682-77-78

СПб, Выборгский район
ул. Федора Абрамова д. 18/1
м. Парнас

Если у Вас возникли претензии к качеству лечения, пишите главному врачу Палыхата А.Б. palichata@mail.ru

16030

Достаточно часто в нашу клинику обращаются пациенты с целью заменить устаревшую пломбу на зубе, в котором ранее проводилось лечение корневого канала. Однако на рентгеновском снимке, который мы делаем перед заменой пломбы в таких зубах, мы видим, что требуется перелечивание корневых каналов. Каналы могли быть залечены много лет назад, и пациент уверен, что с ними все в порядке, и зуб прослужит еще долго, но это совсем не так. Если корневой канал плохо запломбирован, то появляется воспалительный очаг на корне зуба, возможно, даже киста, – эту проблему необходимо решать.

Если не перелечить каналы, в которых имеются такие проблемы, возможны серьезные последствия. На верхней челюсти расположены гайморовы пазухи, большие сосудистые сплетения, органы слуха, органы зрения, в нижней челюсти – большой нижнечелюстной нерв. Все это может быть вовлечено в воспалительный процесс, серьезное осложнение может пойти и в головной мозг. Зачастую пациенты бывают удивлены масштабом проблемы, размером воспалительного очага. При изучении компьютерной томограммы часто параллельно выявляются и ЛОР-проблемы, о которых пациенты не подозревали.

Особое внимание хочу обратить на то, что пациентов может ничего не беспокоить. Они обращаются не с болевыми ощущениями и не с непосредственным желанием перелечить каналы, а с целью сменить пломбу, реставрировать скол, подготовиться к протезированию.

В каком случае требуется перелечивание корневых каналов?

Ранее корневые каналы в основном пломбировали лечебными пастами, в том числе резорцин-формалиновой, которая меняла цвет зуба в розовый. Со временем выяснилось, что данная паста рыхлая, в корневых каналах могут образовываться пустоты, а на корне возникают воспалительные очаги.

Существуют другие виды паст, которые не меняют цвет зуба, однако со временем материал в корневом канале тоже становится более рыхлым, появляются пустоты, являющиеся благоприятной средой для развития инфекции, вследствие чего возникают воспалительные очаги. Как только возникает дефект пломбы, внутрь канала начинает поступать слюна, что еще больше усугубляет ситуацию: инфицирование канала ускоряется, инфекция идет в кость.

Следующим методом пломбирования каналов стал метод латеральной конденсации – пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей. Вместе с лечебной пастой в канал вводятся несколько гуттаперчевых конусов, конусы прижимаются один к другому и создают плотную корневую пломбу.

Что считается качественной пломбировкой канала?

Канал должен быть запломбирован до верхушки корня. Материал на рентгене должен выглядеть гомогенно, без пустот, от начала до конца одного цвета, одной консистенции, должна быть одна рентгеноконтрастность, кость вокруг верхушки зуба не должна содержать признаков воспаления.

Метод вертикальной конденсации – пломбирование корневых каналов горячей гуттаперчей – современный и на данном этапе развития стоматологии самый надежный метод лечения корневых каналов. Горячая гуттаперча вводится в канал разогретой, принимая внутреннюю форму канала, повторяя его рельеф. Горячая гуттаперча практически не дает усадки, а это является залогом того, что канал останется плотно запломбированным, в нем не возникнут пустоты, так как рассасывание лечебной пасты сведено к минимуму. Все это ведет к тому, что проникновение любой инфекции в кость становится невозможным.

Следует отметить продолжительность и надежность горячей гуттаперчи. Я начала работать методом вертикальной конденсации в 2002 году и постоянно наблюдаю своих пациентов, которым каналы пролечены в том числе данным способом. На рентгеновских снимках мы видим, что корневая пломба остается полноценной, качественной, нет никаких воспалительных очагов на корне и на верхушке зуба, кость сохранена, корень сохранен, пациенту требуется лишь менять пломбу или коронку, чтобы воссоздать анатомическую форму зуба.

Зачем использовать микроскоп при перелечивании корневых каналов?

Разрешение нашего глаза намного меньше, чем разрешение микроскопа, и без специального увеличения просто невозможно увидеть анатомию корневого канала, и соответственно, качественно вылечить его. Именно в этом зачастую заключается необходимость перелечивания: доктор при первичном лечении не воспользовался увеличением, не увидел все нюансы, не прошел канал правильно, и запломбировал его не полностью. Так как в канале остались пустоты и паста со временем стала рыхлая, инфекция заполнила весь канал и поступила в кость зуба. Ни один доктор не может предсказать анатомию зуба пациента, так как все зубы очень разные, даже у одного и того же пациента.

С какими сложностями и рисками связано перелечивание корневых каналов?

Хотя первичное лечение каналов, безусловно, является сложным и крайне ответственным процессом, перелечивание связано с более существенными рисками. Ранее леченный зуб уже подвергался механическому воздействию, что могло непредсказуемо сказаться на ситуации в зубе. Поэтому стоматологу, проводящему перелечивание, приходится вдвойне тяжело, и риски при таком лечении достаточно высоки, следовательно, перелечивание каналов можно доверять только очень опытным эндодонтистам (специалистам по лечению корневых каналов), перелечивание должно происходить исключительно при использовании микроскопа.

Приходят ли пациенты по своей инициативе на перелечивание корневых каналов?

С целью именно перелечивания корневых каналов пациенты в клинику обращаются достаточно редко, так как эта проблема обычно никак не дает о себе знать и выясняется только после проведения рентгенограммы. Мы рассказываем пациентам о рисках, которым подвержены зубы с некачественно запломбированными каналами, основным из которых является вероятная потеря зуба и необходимость устанавливать имплантат. Пациент взвешивает денежные и временные затраты и принимает решение, в основном соглашаясь на перелечивание каналов – ведь сохранение собственного зуба всегда является приоритетом. Важно понимать: если в корневом канале есть проблема, она никогда не пройдет сама по себе. Инфекция, начавшая свое распространение в канале, поглощает пломбировочный материал, затем начинает поражать кость и разрушать внутренние стенки канала, зуб ослабевает изнутри. Таким образом, перелечивание зуба ни в коем случае не стоит затягивать, если есть желание сохранить зуб.

Наша основная рекомендация всем пациентам: ходите на профилактические осмотры к стоматологу не реже двух раз в год, делайте профессиональную чистку зубов, в этом случае вы сможете предотвратить развитие серьезных проблем в полости рта.

Клинические случаи пациентов:

До лечения: корневые каналы запломбированы не полностью. Есть очаги воспаления в кости вокруг корней зубов

После лечения: полное пломбирование корневых каналов. Отмечается восстановление костной ткани.

До лечения: корневые каналы запломбированы не полностью. Есть очаги воспаления в кости вокруг корней зубов

После лечения: полное пломбирование корневых каналов. Отмечается восстановление костной ткани.

Воспаление корня зуба – это весьма распространенная стоматологическая проблема, часто вытекающая из кариеса. Лечить его достаточно сложно, и чаще всего это делается путем пломбирования каналов зуба.

Об этой непростой процедуре на расскажет Константин Владимирович Еремкин, врач стоматолог-терапевт из стоматологии Улыбнись.

32top: Что такое пломбирование каналов зуба?

Еремкин К.: Пломбирование корневых каналов - это процедура, позволяющая заполнить все пространство внутри корня зуба, а именно корневого канала, в котором у здорового зуба находятся нерв и сосуды. Зубы бывают однокорневые и многокорневые. Обычно если у зуба один корень, внутри находится один корневой канал, но бывают и зубы с 2 каналами в одном корне. Поэтому в стоматологии принято говорить о пломбировании одноканальных зубов или многоканальных.

32top: Когда необходимо пломбировать каналы зуба?

Еремкин К.: Пломбирование корневых каналов проводят при возникшем воспалении либо в самом зубе (Пульпит), часто это осложнение глубокого кариеса, либо за его пределами в кости, окружающей корень зуба (Периодонтит).

Все воспаления могут быть как острого характера, так и хронического. При остром воспалении пациент отмечает сильные ноющие, иногда пульсирующие боли, усиливающиеся к ночи, при принятии горизонтального положения тела или резкие, длительные боли от холодного, сладкого. При хроническом воспалении пациент отмечает боли или дискомфорт только при жевании, или же очаг воспаления обнаруживает врач-стоматолог случайно на рентгенологическом исследовании

32top: Насколько болезненна данная процедура?

Еремкин К.: Вся процедура проходит под местным обезболиванием. Сначала на слизистую оболочку в зоне где планируется инъекция наносится аппликация анестезирующего геля, а потом вводят инъекционно и сам анестетик. От длительности процедуры и от общего состояния пациента индивидуально подбирается анестетик, его доза и концентрация. Поэтому пациент во время лечения ничего не чувствует.

32top: Какие есть методы пломбирования каналов зуба?

Еремкин К.: Пломбирование каналов бывает постоянным или временным. Временное применяется при наличии гнойного отделяемого из канала или другого экссудата, что не позволяет хорошо высушить его, а соответственно обеспечить хороший герметизм для пломбировочной массы. Или когда оказывается скорая помощь пациенту и нет достаточного времени для необходимой обработки корневого канала. Для этого используют препараты на основе гидроксида кальция. Постоянное пломбирование применяют после окончательной обработки и обеспечивают плотное заполнение специальной резиноподобной массой - гуттаперчей.

32top: Как в общем осуществляется пломбирование каналов?

Еремкин К.: Методики самые разные, чаще используют 2 метода пломбирования - это латеральная конденсация гуттаперчевых штифтов так называемый «холодный метод», и метод вертикальной конденсации гуттаперчи «горячий метод». Самым современным является именно использование «горячей» методики, у нее есть несколько модификаций. Именно эта методика обтурации канала считается самой плотной, и обеспечивает отличную герметизацию корневого канала. Мы используем только метод вертикальной конденсации гуттаперчи.

32top: Сколько времени занимает пломбирование каналов зуба?

Еремкин К.: В среднем пломбирование одного корневого канала, если он обработан инструментально и медикаментозно, занимает минут 10-15. Самое длительное - это именно распломбирование канала при повторном эндолечении. Это зависит от плотности массы предыдущего лечения и анатомии самих каналов, их длина, кривизна, количество. Как правило, на одноканальный зуб при первичном лечении (пульпите) от анестезии до постановки временной пломбы требуется 1 час. При повторном лечении требуется больше времени, порой даже еще один дополнительный визит в клинику.

32top: Какие осложнения возможны после пломбирования каналов зуба?

Еремкин К.: Осложнения бывают предсказуемые в виде небольших болей при надкусывании, в течение нескольких дней, все индивидуально. Кого-то они беспокоят только первые сутки после лечения, кого-то несколько. Нормой считается до 3х недель.

Бывают осложнения непредсказуемые, которые возникают спустя несколько месяцев, а порой и несколько лет. Развивается очаг воспаления за пределами корня зуба в кости, чаще все привыкли это называть возникновением «кисты», но на самом деле это неправильный термин и подтверждение диагноза «киста» можно поставить только после гистологического исследования содержимого. По сути это «мешочек» с воспалительным содержимым, соединяющийся с корнем зуба. На рентгене зуба (либо 2х мерного, либо 3х мерного) мы увидим очаг деструкции костной ткани с четкими или нечеткими границами. На фоне здоровой кости это будет выглядеть как темное пятно разных размеров. На сегодняшний день даже большие очаги деструкции кости не являются 100% показанием к удалению зуба, тем более при современных возможностях использовать в лечении увеличение (бинокуляры, микроскоп).

32top: Возможно ли распломбировать каналы зуба и запломбировать повторно, если возникнет какая-либо проблема?

Еремкин К.: Распломбирование корневых каналов чаще предоставляется возможным, реже нет. Это зависит от использования пломбировочных масс, которыми обтурировали канал в предыдущем лечении, и от срока давности этого лечения. Была ли это гуттаперча, либо пастообразная масса и степень ее затвердевания, либо цемент. Самое сложное для повторного лечения считаются зубы, которые были заполнены резорцин-формалиновым методом. Такие зубы как правило имеют красное окрашивание тканей и их видно сразу при осмотре полости рта. А при успешном распломбировании каналов можно запломбировать их повторно, иногда даже в зубе бывает проведено эндолечение и в третий раз.

32top: Что происходит с зубом после пломбирования каналов?

Еремкин К.: После пломбирования корневых каналов в зубе не остается, вернее, максимально убирается микробная флора, а потому с возникшем воспалением организм, после нашей ему помощи, начинает справляться. Проходят боли, с которыми обратился пациент и на контрольных рентгенологических снимках мы увидим постепенное исчезновение очага воспаления. Это происходит не быстро, поэтому нужен обязательный рентгенологический контроль, а именно дентальный снимок каждые полгода на протяжении 2х лет. Все это время пациент либо ходит с герметичной временной пломбой, либо с временной коронкой. Как правило, если зуб не беспокоит на протяжении 6 месяцев и на снимке мы видим заживление, то можно временную коронку заменить на постоянную.

Весь процесс можно сравнить с занозой в пальце. Пока заноза есть, чтобы не прикладывали - палец болеть не перестанет и воспаление будет только увеличиваться, как только занозу убрали, происходит заживление и боли уходят. В данном сравнении занозой является микробная флора в коневом канале.

Сегодня я хочу продолжить представлять Вам свои собственные клинические случаи, на примере которых можно более ясно понять некоторые детали эндодонтического лечения.

В одной из прошлых заметок я показывал одну из основных причин развития хронического воспаления в костной ткани вокруг корня зуба, а именно пропущенные во время первичного лечения каналы. Сегодня я покажу еще 2 случая, примерно похожих, когда пришлось столкнуться не только с ошибками при первичном лечении каналов, но и вдобавок к этому с неправильно выбранной методикой реставрации "мертвых" зубов.

Случай первый. Халтура…

Ко мне обратилась пациентка с просьбой попробовать «спасти» нижний 6-ой зуб от удаления. Вот так он выглядел в полости рта.

Синей стрелкой показан просвечивающий сквозь композитную пломбу анкерный штифт. Черными стрелками - нарушения прилегания пломбы к зубу. Пациент зачастую замечает проблему , только если есть "дырка" в зубе, или когда зуб полностью разваливается. Такие, на первый взгляд, стоящие по несколько лет пломбы не менее опасны тем, что по трещинам долгое время абсолютно бессимптоино может проникать внутрь зуба и корневых каналов микрофлора из полости рта. При этом как раз и происходит образование "гранулем" и "кист" на верхушках корней.

Что мы здесь видим? Ну, во-первых, напрочь отсутствующую анатомию зуба. Огромная полость заштукатурена (другого слова и не подберешь) без малейшей попытки создать на зубе необходимый для жевания рельеф поверхности с бугорками и бороздками между ними. Через материал просвечивает анкерный штифт, который призван удерживать эту «нашлепку» внутри зуба. Во-вторых, по краям пломбы заметно прокрашивание границы, т.е. пломба уже давно негерметична, а, значит, внутрь просачивается микрофлора полости рта, вызывая рецедив кариеса и воспалительный процесс в костной ткани вокруг корня. В-третьих, мы можем видеть только 2 сохранившихся стенки собственного зуба, которые к тому же изрядно истончены. Учитывая, что зуб давно мертвый, методика реставрации явно выбрана неудачная. Да и исполнена при этом весьма скверно. Дело в том, что наши жевательные зубы испытывают достаточно серьезные нагрузки при жевании (по разным данным около 100 кг на см 2 ), и оставшиеся тонике стеночки в любой момент могут треснуть. Нередко трещина уходит глубоко под десну и в итоге зуб приходится удалять. Поэтому если зуб депульпирован и имеет значительные разрушения (как в нашем случае), то его нужно обязательно восстанавливать коронкой. Только в этом случае Вы будете застрахованы от любых неприятных сюрпризов. Но для данного зуба это только полбеды. Не меньшая проблема содержалась и внутри.

На рентгеновском снимке зуба мы можем разглядеть несколько основных проблем. Красной линией обведен контур дефекта костной ткани, вызванного хроническим воспалением. Белым пунктиром показана пустота в каналах, которые не были адекватно расширены и запломбированы. Белой стрелкой отмечено положение анкерного штифта, "укрепляющего" пломбу. Можно увидеть, что этот штифт лишь на несколько мм входит в канал, и потому функцию удержания реставрации не несет. В данном случае непонятно, кто кого "укрепляет", скорее пломба держит штифт. И,наконец, розовой стрелочкой отмечена нависающая над десной пломба, которая приводит к застреванию пищи между зубами и воспалению десны. Вобщем целый букет врачебных "косяков".

На этом рентгеновском снимке видны, в первую очередь, «пустые» корневые каналы и довольно больших размеров очаг воспаления (то, что часто называют гранулемой, кистой) на верхушке одного из корней. В общем итоге в одном зубе был сконцентрирован целый букет ошибок и недоделок, одним словом, это образец недобросовестной работы стоматолога. Я стараюсь о коллегах всегда говорить или хорошо или молчать, но в данном случае надо смотреть правде в глаза – зуб загублен именно стоматологом. Никаких объективных сложностей для качественной работы изначально здесь не было. Зато появились теперь. Прогноз на будущее для таких зубов всегда строится, исходя из 2 основных проблем – насколько приведет к успеху повторное лечение каналов и насколько будет успешной попытка адекватного восстановления зуба после этого. Оценив вероятность долговременного успеха этих двух составляющих, можно решать, стоит ли «спасать» зуб от щипцов хирурга. Ведь, в любом случае, лечение стоит денег, а гарантировать результат здесь невозможно. Можно только предполагать вероятность успеха. В данном случае каналы не выглядели непроходимыми. Да и восстановить зуб коронкой, даже несмотря на большую степень разрушения, все еще представлялось возможным. А потому было принято решение о начале лечения. Для начала ультразвуком был удален из канала анкерный штифт.

Затем не без труда были обработаны все 4 канала этого зуба.

Непосредственно перед пломбировкой сделан контрольный рентген.

Вот так выглядит на снимке финальный результат.

Протокол лечения каналов в данном случае стандартный, и описан мною здесь. Первую часть задачи по спасению удалось выполнить. Теперь этот зуб будет находиться под наблюдением в течение 3-4 месяцев. После этого срока будет сделан контрольный рентген, который должен показать, насколько успешной была наша попытка спасти зуб от удаления, а именно, мы ожидаем уменьшения очага воспаления вокруг корня. Если эта тенденция будет явно заметна, только тогда будет принято окончательное решение о восстановлении зуба коронкой. А на очереди у этой пациентки сосед-«близнец» этой многострадальной 6-ки, 7-ой нижний зуб. Что тут скажешь. Узнаваемый почерк предыдущего доктора.

Случай второй. О пользе компьютерной томограммы при лечении каналов…

Во втором случае начиналось все довольно похоже.

В этом случае все как под копирку, хотя это другой пациент. Здесь также просвечивает (и уже фактически торчит наружу) анкерный штифт (обозначен черной стрелкой). И при всем том, что пломба вполне надежно держится в полости и не думает выпадать, она уже давно негерметична, о чем свидетельствует прокрашивание границы между пломбой и зубом (синяя стрелочка) и общее потемнение зуба. Как и в первом случае, эта негерметичность приводит к проникновению микрофлоры внутрь зуба и развитию гранулем на его корнях.

Такая же негерметичная пломба, такой же анкерный штифт… при этом твердые ткани сохранены гораздо лучше первого случая. По всему периметру зуба граница полости находится выше уровня десны, а, значит, по крайней мере, прогноз на долговечность реставрации будет вполне оптимистичным.

После удаления старой пломбы и анкерного штифта можно увидеть, что происходит внутри зуба под внешне вроде бы неплохой пломбой.

На фото сразу после снятия пломбы и удаления анкерного штифта видна причина потемнения этого зуба. В каналах помимо пломбировочного материала (гуттаперча оранжевого цвета) заметно большое количество "грязи", которая долгое время просачивалась в зуб через негерметичную пломбу. При этом пациентку ничего не беспокоило. Поэтому важно, чтобы даже при отсутствии каких-либо симптомов Вы показывали свои зубы стоматологу не реже раза в год. Тогда серьезных проблем Вы сможете избежать. Также эта ситуация является наглядным свидетельством того, что если зуб стоит много лет после лечения, не беспокоит, и пломба не вывалилась, то это не повод думать, что лечение было проведено качественно.

Что касается корневых каналов, то именно здесь и были основные сложности. Оба канала были не слишком здорово обработаны и запломбированы, в результате чего на обоих корнях появились гранулемы.

На этом снимке также хорошо видны дефекты предыдущего лечения. Черным пунктиром показаны очертания двух корней проблемного зуба, красным - необработанные и незапломбированные участки корневых каналов, синим - границы воспалительного процесса в костной ткани

Но обычный рентгеновский снимок дает плоское 2хмерное изображение, разные структуры накладываются друг на друга, и сложную анатомию каналов на нем не всегда можно разглядеть. Что и произошло в этом случае. Один из каналов имел двойной изгиб. При предыдущем лечении доктор не смог по каким-то причинам этот изгиб увидеть и пройти, уперся в стенки корня, создав т.н. «ступеньку».

На этом рисунке отражена схема образования "ступеньки" - одного из самых неприятных осложнений в эндодонтии, которое может сделать своими руками врач-стоматолог. Синей стрелкой показано истинное направление канала зуба. Красной стрелкой - та прямая часть канала, которую смог обработать врач инструментами. Зеленой стрелкой показана та самая "ступенька", т.е. потеря стоматологом истинного направления канала и создание искусственного хода. При повторном лечении инструмент, как правило, также устремляется по наиболее прямому пути и попасть снова в изгиб естественного канала, чтобы его до конца обработать, очень проблематично.

Это довольно неприятное осложнение, т.к. при повторном лечении «нащупать» снова реальный ход естественного канала очень непросто. А без этого невозможно рассчитывать на успех лечения. Представьте себе, что Вам надо наощупь, с закрытыми глазами вдеть нитку в самое маленькое игольное ушко… При этом ушко иголки находится в глубине канала диаметром всего 1-2 мм. Примерно с этим каждый раз сталкивается эндодонтист в таких случаях. В решении таких задач нужно большое мастерство, хорошее оснащение, пространственное мышление, изрядное терпение (причем и со стороны пациента тоже), ну, и доля удачи.

В данном случае, чтобы нагляднее представлять себе, какое строение имеет каждый канал, была сделана компьютерная томограмма (КТ) зубов. Благодаря этому методу рентгеновского исследования у нас есть возможность в 3 измерениях проследить строение любого участка зубо-челюстной системы, в т.ч. и корневых каналов. В нашем случае получили такие картинки.

Томограмма позволяет "разделить" зуб на части и посмотреть каждый корень отдельно, при этом в отличие от обычного рентгена мы можем во всех деталях рассмотреть любую структуру, поскольку нет наложения разных образований друг на друга. Это отдельно показанный небный корень нашего зуба. И на этом снимке теперь уже во всех деталях видна его "заковыристость" - двойной изгиб в середине, который и стал камнем преткновения при прошлом лечении. Темный ореол вокруг верхушки корня - гранулема вокруг небного корня.

Теперь мы видим отдельно щечный корень Он ничем особенным не выделяется. Обычный прямой корень с таким же прямым каналом. Однако, он тоже не был адекватно обработан, да и мы помним про негерметичность пломбы. А потому, как результат, также воспаление на верхушке в виде темного ореола.

Это другая проекция того же зуба. Поскольку томограмма дает нам 3D-изображение, на зуб мы можем посмотреть с любой стороны. В данном случае мы его как будто разрезали вдоль на 2 половины, но уже в другой плоскости. И нам теперь хорошо видна полость зуба с расходящимися двумя каналами.

После этого стало понятно, в каком направлении нужно подгибать инструменты, чтобы отыскать «игольное ушко» настоящего канала. Вот так выглядели инструменты после нескольких попыток.

Это только половина той кучки инструментов, которую пришлось в итоге выбросить в утиль. Это наглядная демонстрация того, почему сложное повторное эндодонтическое лечение такое время- и ресурсозатратное, и, соответственно, почему обходится так недешево.

Но главное во всем этом, что если удается сохранить свой родной зуб от удаления, то это того стоит. Ибо со всей сегодняшней продвинутостью имплантационных технологий самый крутой и лучший «имплантат» – это свой родной зуб. И поэтому неудивительно, что многие пациенты охотно идут на сохранение своего, несмотря на то, что стоимость перелечивания каналов и последующего восстановления зуба сравнима со стоимостью установки импланта средней ценовой категории.

На этом снимке видно, как после многих попыток удалось нащупать истинный ход канала. Красной стрелкой показана та самая "ступенька" в канале, которую удалось обойти и куда по началу упирался инструмент.

Фото абсолютно чистой полости зуба после тщательной отмывки в первую очередь гипохлоритом натрия ("хлоркой") и очистки ультразвуком. Теперь каналы готовы к пломбировке.

Финальный снимок после окончания лечения. Оба канала запломбированы до верхушки. Весь процесс занял около 2,5 часов (за 2 посещения). Теперь остается подождать исчезновения воспалительного процесса.

В данном случае с эндодонтической точки зрения для зуба все закончилось хорошо. В дальнейшем примерно через 3 месяца будет сделан контрольный снимок, чтобы убедиться в действенности проведенного лечения. А именно, будем ждать уменьшения очагов воспалительного процесса в костной ткани, т.е., проще говоря, темные пятна вокруг верхушек корней должны стать меньше. В таком случае такой зуб можно смело реставрировать и рассчитывать на долгий срок его службы.

Вот так выглядят некоторые ошибки и способы их устранения при лечении корневых каналов. И тут легко заметить, что намного проще и дешевле при первичном лечении не допустить проколов, чем потом их исправлять.

Читайте также: