Ортопедическое лечение больных с окклюзионными нарушениями смыкания зубных рядов

Опубликовано: 20.07.2024

Патологическая окклюзия — такое нарушение смыкания зубных рядов, при котором возникает функциональная перегрузка отдельных зубов. Это может травмировать их, ускорять стираемость эмали, провоцировать нарушения функций жевания и движений нижней челюсти, травмы десневых тканей.

Cагиттальное (мезиальное) нарушение окклюзии
Причины нарушения окклюзии

Неправильное смыкание возникает из-за следующих факторов:

  • патологии прикуса: из-за неправильного расположения зубов они смыкаются некорректно. Особенно сильной патология становится при глубоком прикусе;
  • потери отдельных единиц, промежутки в зубном ряду. Провоцируют смещение зубных рядов, из-за чего их смыкание становится неправильным;
  • патологической стираемости эмали: если она ослаблена, под действием жевательной нагрузки начнется деформация окклюзионных поверхностей;
  • ошибок протезирования: если высота искусственной коронки или мостовидного протеза увеличена относительно зубного ряда, при ошибках кламмерной фиксации, использовании неподходящих ортодонтических конструкций;
  • бруксизма — неконтролируемое скрежетание зубами во сне, из-за которого ускоряется стираемость эмали;
  • периодонтита, опухолей и других заболеваний челюсти.

Под действием этих факторов жевательная нагрузка распределяется неверно, из-за чего контакт между зубами-антагонистами нарушается. При заболеваниях пародонта патологическая окклюзия является вторичной: из-за состояния десневой ткани, болей, воспаления, нормальное пережевывание еды становится невозможным.

Выделяют три типа окклюзионных патологий:

  • сагиттальный. Обусловлен мезиальным (нижняя челюсть выдвинута вперед) или дистальным (вперед выдвинута верхняя челюсть) прикусом. У взрослых пациентов такие патологии являются постоянными, закрепленными, они требуют ортодонтического лечения;
  • вертикальный. Связан с изменением высоты коронок — они являются слишком высокими или низкими, из-за чего нет нормального смыкания с антагонистами. У взрослых пациентов чаще возникает дизокклюзия, связанная со слишком большой высотой отдельных единиц. При попытке сомкнуть челюсти из-за этого между зубными рядами образуется заметная щель. Она может быть передней или боковой, с односторонним или двусторонним расположением;
  • трансверзальный. Возникает при диспропорции верхнего и нижнего зубного ряда (различаются по ширине). Может осложняться смещением нижней челюсти вбок. Возникает при перекрестном прикусе, может провоцировать патологии ВНЧС, деформацию лицевого скелета, требует обязательной коррекции.

Нарушения окклюзии нарастают постепенно. Если после лечения высота одной из коронок незначительно увеличилась, связанный с этим дискомфорт может пройти после адаптации пародонта. При значительном увеличении для одной или нескольких единиц нарушение смыкания провоцирует травму пародонта, появление заболеваний десен, которые, в свою очередь, усиливают функциональные нарушения.

При отсутствии одного или нескольких зубов в первые недели человек может не замечать трудностей в жевании. При этом нагрузка на сохранившиеся единицы становится повышенной, рядом с дефектом они начинают смещаться в его сторону, что дополнительно ухудшает окклюзионный контакт.

Cагиттальное (дистальное) нарушение окклюзии
Чем опасны нарушения окклюзии?

Они провоцируют болезни зубов и пародонта, нарушения прикуса, другие патологии.

Состояние зубов. Распределение жевательной нагрузки меняется, и твердые ткани на отдельных участках могут испытывать повышенное давление. Это опасно быстрым истончением эмали, ее стираемостью, появлением клиновидных дефектов, повышением чувствительности, частым появлением кариеса. Если на отдельных единицах уже есть кариозное поражение, оно будет развиваться быстрее, возможно обрушение стенок коронки, появление глубоких сколов.

Состояние десен. Если коронки смыкаются неправильно, отдельные участки десен получают постоянную травму. Пародонт может адаптироваться к этому, но чаще результатом травмы становятся отеки, воспаления, кровоточивость. Ухудшается и состояние тканей периодонта — нагрузка на них изменяется, что может провоцировать патологические изменения. Из-за нарушений окклюзии может возникать гингивит или пародонтит, который приводит к потере даже здоровых зубов.

Изменения прикуса. Зубочелюстная система «пытается» адаптироваться, из-за чего положение отдельных зубов меняется. Если дефект локализован в области моляров или премоляров, они могут отклоняться в его сторону. Если он появился из-за потери отдельных зубов, оставшиеся рядом с промежутком единицы начнут смещаться, закрывая его. Из-за этого зубной ряд станет разреженным, нарушится положение сразу нескольких пар антагонистов.

Патологии ВНЧС. При неправильной окклюзии возможны нарушения в работе височно-нижнечелюстного сустава, ограничения в подвижности нижней челюсти. Это может провоцировать трудности в пережевывании еды, проблемы с дикцией, головные боли, неврологические заболевания.

Заболевания ЖКТ. Возникают на фоне окклюзионных нарушений из-за недостаточно тщательного пережевывания еды или искусственных ограничений в рационе.

Способы коррекции

Метод лечения выбирают, определяя причину патологии окклюзии.

Пришлифовывание. Изменение высоты коронки, формы жевательной поверхности или режущего края зуба для коррекции контакта с зубом-антагонистом. Выполняется после эндодонтического лечения, реставрации, протезирования на завершающем этапе или в случае, если высота прикуса на отдельных единицах изменяется по другим причинам.

Коррекция прикуса. Выполняется, если нарушения в строении зубного ряда провоцируют изменения окклюзии. Может предполагать перемещение отдельных единиц для создания правильного контакта с антагонистами, коррекцию глубокого прикуса, изменение положения ротированных, отклонившихся зубов.

Протезирование, имплантация. Проводится, если окклюзионные нарушения возникают из-за потери отдельных единиц. Стоматологи клиники «ДентоСпас» рекомендуют замещать их, устанавливая искусственные конструкции, как можно быстрее: пока не началась рецессия десны, убыль костной ткани, смещение зубов рядом с дефектом.


CC BY

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Маннанова Ф.Ф., Валеев И.В.

Текст научной работы на тему «Принципы ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями»

ортопедическая стоматологи я ■

Ф. Ф. Маннанова, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ И. В. Валеев, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Башкирский государственный медицинский университет Уфа

Принципы ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями

Ранняя потеря зубов и несвоевременное по разным причинам ортопедическое лечение приводят к возникновению осложнений в виде зубочелюстных деформаций [1, 2, 7]. Нормализация окклюзии, в том числе формы окклюзионной поверхности, которая нарушается при вертикальных зубочелюстных деформациях [4],является мероприятием обязательным.

Проанализировав данные проведенного на протяжении ряда лет обследования более 10 ООО человек в возрасте от 18 до 80 лет и старше 4 и клинического наблюдения, мы, основываясь на классификациях Е. И. Г&врилова [2] и В. А. Пономаревой [7], разработали и предложили для практического применения удобную, на наш взгляд, рабочую классификацию зубочелюстных деформаций.

Все зубочелюстные деформации мы подразделили на три основных класса.

I класс - вертикальные формы зубочелюстных деформаций

Подкласс 1 - зубное удлинение.

Подкласс 2 - зубоальвеолярное удлинение.

Вертикальные формы зубочелюстных деформаций ранжируются также по степени их выраженности:

I степень - удлинение на 1/3 длины коронок по отношению к окклюзионной поверхности;

II степень - удлинение на 1/2 длины коронок;

III степень - удлинение на 2/3 длины коронок и более, т. е. зубы могут контактировать со слизистой оболочкой альвеолярного гребня противоположной челюсти.

Кроме того, мы считаем необходимым отнести к вертикальным формам зубочелюстных деформаций такие осложнения, как снижающаяся окклюзия при потере боковых зубов с образованием концевых дефектов, когда нижняя челюсть может смещаться несколько назад, или снижение окклюзии вследствие патологической стираемости зубов. Снижение нижнего отдела лица может происходить и при заболеваниях пародонта, осложненных зубочелюстными деформациями из-за его несостоятельности (веерообразное расхождение передних зубов).

II класс - горизонтальные формы зубочелюстных деформаций

Зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефекта или в щечном, или в вестибулярном направлении.

Выраженность наклона также подразделяется на три степени:

I степень - наклон до 15°;

II степень - наклон от 15° до ЗО0.;

III степень - наклон более 30°.

III класс - комбинированные и сочетанные формы зубочелюстных деформаций

Комбинированные формы - это смещение зубов одновременно в нескольких направлениях. Например, веерообразное расхождение передних зубов с образованием трем и диастем в сочетании с бипротрузией, т. е. вестибулярным наклоном зубов и их удлинением.

Сочетанные формы - это такие дефекты, когда в одном участке зубного ряда имеются вертикальные формы деформаций, а в другом - горизонтальные.

IV класс (неосновной) - это зубочелюстно-лицевые деформации как вторичные явления вследствие перенесенных травм, заболеваний костной системы, опухолей и послеоперационных изменений формы костных и мягких тканей зубочелюстно-лицевой области.

Целью нашего исследования явилась разработка на основе обобщения клинического опыта рекомендаций по ортопедическому лечению при дефектах зубных рядов, осложненных зубочелюстными деформациями, для чего проанализированы результаты лечения в 2000-2005 гг. 324 пациентов на базах кафедры ортопедической стоматологии БГМУ

Используя разработанную нами классификацию и данные накопленного клинического опыта, мы предлагаем приведенный ниже на рисунке алгоритм предварительной подготовки полости рта перед протезированием в случаях осложнений дефектов зубных рядов зубочелюстными деформациями.

В практике ортопеда-стоматолога встречаются, как правило, зубочелюстные деформации I—III классов, поэтому в алгоритм не включены деформации IV класса.

Алгоритм построен с учетом результатов исследований напряженно-деформированного состояния (НДС) пародонта опорных зубов на математической модели, анализа данных морфофункциональных исследований (отраженных в других публикациях), а также формы, степени выраженности патологии и возраста пациента.

При вертикальной форме зубочелюстных деформаций I и II степени предлагается провести перед протезированием сошлифовывание удлиненных зубов без предварительного их депульпирования (I степень деформации) или с депульпированием (II степень деформации) для выравнивания окклюзионной поверхности. Причем после достаточного укорочения зубов необходимо создать правильную форму их окклюзионной поверхности для контакта

Матричная форма координатной системы «Особенности ортопедического лечения при дефектах зубных рядов, осложненных зубоче-люстными деформациями»

с антагонистами (бугорки и фиссуры), отполировать или покрыть искусственной коронкой в случае живой пульпы.

При зубоальвеолярной форме вертикальной деформации зубных дуг и удлинении I—II степени могут быть применены ортодонтические методы, исключая случаи тяжелого пародонтита или возраст пациента свыше 45-50 лет.

При III степени выраженности вертикальных деформаций зубных рядов, когда зубы касаются альвеолярного гребня противоположной челюсти, обычно приходится удалять удлиненные зубы или использовать только корень этих зубов для опоры протезов. В некоторых выраженных случаях при удалении зубов приходится производить и альвеоло-томию для создания места будущему протезу.

В случаях горизонтальных форм зубочелюстных деформаций I—II степени выраженности ограничиваются препарированием зуба без депульпирования или выравнивают коронку по вертикали (создавая отвесную стенку или стенку со скосом в 5-7° при применении цельнолитых конструкций) после предварительного депульпирования опорных зубов.

Если протяженность дефекта большая (3 зуба и более), то изготавливаются съемные конструкции зубных протезов, при этом предусматриваются элементы, снижающие нагрузку на опорные наклоненные зубы.

При III степени выраженности горизонтальных форм зубочелюстных деформаций (30° и более) изготавливают только съемные конструкции.

Тактика лечения при комбинированных и соче-танных формах зависит от степени их выраженности, от состояния опорных зубов и от возраста пациента.

Список использованной литературы

1. Аболмасов Н. Т., Аболмасов Н. Н., Бычков А. А., Аль-Хаким Л. Ортопедическая стоматология: Руководство для врачей. Смоленск, 2000.

2. Гаврилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. М., 1966.

3. Маннанова Ф. Ф. Повышение эффективности внедрения разработок в практику ортопедической стоматологии: Сб. материалов. Уфа,1990. С. 52-54.

4. Маннанова Ф. Ф. Ранняя диагностика, профилактика и морфофунк-циональная коррекция зубочелюстных аномалий и деформаций у детей при недоразвитии нижней челюсти: Дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 1996.

5. Маннанова Ф. Ф., Галиев Р. Г. Внедрение методов непосредственного лечения дефектов зубных рядов и челюстей в целях профилактики челюстных деформаций II Медицинская наука - практике: Материалы регион. конф. Уфа, 1989. С. 178-180

6. Маннанова Ф. Ф., Гончаров А. В. Сложные проблемы ортопедического лечения с применением несъемных зубных протезов II Укр. стоматолог. журн. 2004. № 4. С. 33-36

7. Пономарева В. А. Механизмы развития и способы устранения зубо-челюстных деформаций. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1974.

Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE

Окклюзия зубов – это термин, которым стоматологи называют степень смыкания челюстей, расположение их относительно друг друга и правильную работу жевательных мышц. На практике разные врачи могут вкладывать в это понятие свои нюансы. Большинство споров сходятся в одном – окклюзия это не только аномалии прикуса, но и общая характеристика зубочелюстной системы конкретного пациента.

Неправильный прикус

Причины возникновения патологий

У любого человека окклюзия зубов формируется на фоне множества факторов, таких как:

  • Генетическая предрасположенность – большинство врожденных искривлений прикуса передается напрямую от родителя к ребенку.
  • Родовые травмы и любые перенесенные инфекции в I или III триместре беременности.
  • Долгое кормление молочными смесями через пустышку.
  • Вредные привычки, заложенные в раннем детстве – сон с пальцем во рту, ротовое дыхание и т.д.
  • Задержка прорезывания.
  • Гибель постоянных зачатков из-за кариеса молочных зубов.
  • Макроглоссия – аномально большие размеры языка, нередко происходящие на фоне серьезных генетических заболеваний.
  • Обширные расстройства центральной нервной системы – детский церебральный паралич, эпилепсия, неврастения и т.п.
  • Воспаления височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Симптомы и внешние проявления

Независима от типа нарушения, окклюзия всегда сопровождается рядом не самых приятных заболеваний и патологий, как самих зубов, так и полости рта в целом:

  • Пищу тяжело пережевывать, челюсти смыкаются с, дискомфортом и щелчками.
  • Человек страдает от мигрени, кластерных головных болей, которые часто путают с метеозависимостью и другими неврологическими нарушениями.
  • Со временем проявляется стираемость эмали – по углу поражения коронки стоматолог визуально может определить тип искривления.
  • Внутренняя поверхность щек регулярно прикусывается – из-за этого частые стоматиты и другие воспалительные процессы мягких тканей.
  • Мягкое небо травмируется из-за неправильного пережевывания.
  • Часто диагностируется атрофия альвеолярного гребня на фоне недостаточной жевательной нагрузки на участок челюсти.
  • У большинства пациентов фиксируется затрудненное носовое дыхание.

Определить нарушения прикуса можно и визуально в следующих случаях:

  • Лицо имеет неестественную форму – подбородок утоплен, смотрит далеко вперед или вбок, у человека «злое и угрюмое» выражение, ему физически непросто улыбаться.
  • Нижняя и верхняя губа в спокойном состоянии образуют не дугу, а кривую линию, иногда они не смыкаются без физического усилия.
  • Практически всегда фиксируется скученность резцов, или наоборот, тремы и диастемы – неестественно большое расстояние между ними.

Методы диагностики

В ситуациях, когда визуального осмотра недостаточно, стоматолог прибегает к проверенным способам диагностирования проблемы. Для каждого пациента выбираются свои методы, они зависят от количества зубов во рту, возраста и состояния полости рта. Часто требуется рентген, панорамная томография челюстей и ряд других тестов.

Панорамный снимок челюсти

На начальном этапе врач проводит две контрольных проверки:

  1. Пациент запрокидывает голову с открытым ртом, стоматолог кладет указательные пальцы на нижний ряд зубов, фиксирует их, и просит несколько раз быстро проглотить слюну. Челюсть при этом непроизвольно начинает двигаться и принимать правильное или искривленное положение относительно центральной оси.
  2. Измерение так называемого «готического угла» – наклона резцов относительно височного сустава. Для этого используются специальные аппараты – артикуляторы, например, гнатометр или центрофикс. Оба работают по принципу фиксации челюстей в нескольких положениях на пластинах, которые изготавливаются индивидуально.

Гнатометр

При частичном или полном отсутствии зубов диагностику проводят другими способами, которые также применяются при изготовлении съемных протезов:

  • Анатомический метод – врач определяет пропорциональное соотношение лица по горизонтальной и вертикальной оси. Используются специальные линейки и фиксаторы.
  • Антропометрический метод – аналогичен предыдущему способу, но уже изучаются отдельные участки челюстей с возможными искривлениями.
  • Анатомо-физиологическая методика – ее цель изучить положение относительного покоя нижней челюсти и измерить расстояние между резцами.

Если у пациента нет передних зубов, то окклюзия определяется по трем линиям:

  • Косметический центр – центральная линия от кончика носа до середины подбородка.
  • Линия клыков – два перпендикуляра от крыльев носа.
  • Линия улыбки – пациента просят улыбнуться, чтобы замерить расстояние от косметического центра до предполагаемой пришеечной зоны.

После этого снимаются восковые слепки – заготовки помещаются в рот, их нужно плотно закусить на несколько секунд и аккуратно вытащить. На основе полученных данных врач выносит окончательный диагноз по состоянию челюстей и необходимости исправления прикуса.

Виды окклюзии зубов

На сегодняшний день в стоматологии выделяется пять разновидностей окклюзии. Они различаются по двум основным критериям – степени смыкания челюстей, а также характер их движения и взаимодействия во время пережевывания пищи или разговора.

Вид Положение челюсти Внешнее проявление
Центральная окклюзия Верхние коронки при смыкании закрывают низ максимум на 1/3, фиссуры частично контактируют Максимально гармоничный вид лица, никаких смещений и деформаций губ или подбородка не наблюдается
Передняя окклюзия - мезиальный прикус Резцы контактируют друг с другом встык, нижняя челюсть заметно смещена вперед, часто отсутствует смыкание коренных зубов Подбородок выступает вперед и слегка приподнят. Уголки губ постоянно опущены вниз, создается впечатление серьезного лица
Дистальная окклюзия - дистальный прикус Нижняя челюсть "утоплена" внутрь, щечные бугры верхнего ряда сильно перекрывают низ Верхняя губа существенно больше нижней, подбородок заметно опущен вниз, лицо теряет естественные пропорции в профиль, когда человек смыкает челюсти
Боковая окклюзия - перекрестный прикус Искривление зубного ряда по вертикальной оси, фиссуры коренных зубов соприкасаются минимально, линия улыбки неровная Овал лица деформирован анфас, губы образуют волнистую линию, похожую на "ухмылку"
Глубокая резцовая окклюзия - глубокий прикус Верхний или нижний ряд резцов полностью перекрывает антагониста, контакта между щечными буграми и кромкой нет Так называемый "птичий профиль" - нос непропорционально большой, нижняя губа намного толще

Мезиальный прикус

Дистальный прикус

Перекрестный прикус

Глубокий прикус

Как лечится окклюзия зубов

Методик исправления прикуса на сегодняшний день очень много. Ортодонтия предоставляет огромные возможности для коррекции самых тяжелых случаев, как съемными, так и несъемными аппаратами. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Гимнастика

Популярный терапевтический метод, который подходит для детей до 6 лет, поскольку незначительное вмешательство имеет эффект только в раннем возрасте. Упражнения для исправления прикуса бывают разные, они сочетают артикуляционную разминку, энергичный массаж и миогимнастику:

  • Вытягивание нижней челюсти вперед с запрокинутой головой.
  • «Прокалывание» щеки напряженным кончиком языка.
  • Поочередное прикусывание верхней и нижней губы.
  • Напряжение и медленное расслабление челюстей.

Количество повторений и длительность курса гимнастики определяет только врач. Нужно помнить, что выполнение всех упражнений требует контроля от родителей.

Брекеты

Использование брекет-систем считается наиболее эффективным способом лечение патологий окклюзии. Конструкция на основе корректирующей дуги и прочных замочков позволяет выровнять даже самые серьезные смещения.

Другие плюсы брекетов это:

  • Возможность подобрать максимально эстетичный вид – керамические и сапфировые конструкции практически незаметны во рту и не портят улыбку.
  • Лингвальные брекеты вообще незаметны, так как они крепятся на внутренней поверхности зубов.
  • Современные модели не портят эмаль и не оставляют следов от клея.
  • При наличии опытного врача (ссылка на наших врачей) установка занимает меньше 1 часа.
  • Общий срок лечения с гарантированным результатом занимает от 1 года до 3 лет.

Лечение окклюзии брекетами: до и после

Съемные аппараты

Если нет возможности или желания устанавливать брекеты, то в большинстве случаев можно прибегнуть к одной из их съемных альтернатив:

  • Элайнеры – наиболее эффективный аналог брекетов, который представляет собой прозрачные каппы, изготовленные по индивидуальному слепку. Максимально эстетичны, практически не имеют противопоказаний, но дороги – цена лечения сравнима с премиальным сегментом брекетов.

Элайнер

  • Пластинки на зубы – бюджетный вариант, который долгое время считался эффективным только для детей до 12 лет, однако теперь есть специальные модели и для взрослых. Результат у них намного хуже, но зато это хорошая возможность сэкономить на дальнейшем лечении. Эстетика зависит от типа конструкции – металлические элементы будут видны при разговоре и улыбке.

Пластинка

  • Трейнеры – самый доступный в плане цены способ исправить незначительные искривления. Штампованные изделия продаются в большинстве аптек, бывают нескольких видов и разной степени жесткости.

Трейнер

Хирургическое исправление прикуса

Радикальная мера, которая необходима в редких случаях, когда традиционная терапия не помогает, или ставится вопрос о срочном сохранении зубов пациента. Операция неизбежна, когда диагностируются следующие проблемы:

  • Врожденный порок развития челюсти.
  • Деформация альвеолярных отростков из-за травмы.
  • Боковая или фронтальная форма открытого прикуса.
  • Патологии черепного свода и верхней части лицевого скелета.
  • Дисплазия подбородка.
  • Злокачественные новообразования в костной ткани.

Одновременно с этим существует и ряд противопоказаний:

  • Сахарный диабет.
  • Туберкулез и другие инфекционные заболевания.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Эпилепсия.
  • Острые формы кариеса и других воспалений полости рта.

Саму операцию нельзя назвать простой – она требует нескольких месяцев подготовительного этапа, обследований и сдачи анализов. Ее проводят исключительно при общем наркозе, что уменьшает количество клиник, имеющих такую возможность. В целом, вместе с реабилитацией, лечение окклюзии хирургическим путем займет минимум 1.5-2 года.

Возможные осложнения

Если не начать лечение окклюзии вовремя, можно спровоцировать развитие неприятных последствий, как сугубо стоматологического, так и эстетического характера:

  • Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстном суставе.
  • Бруксизм.
  • Повышенная чувствительность эмали.
  • Дефекты дикции.
  • Хронические формы периодонтита из-за плохой или недостаточной гигиены полости рта.
  • Пародонтит, пародонтоз и гингивит на фоне постоянных травм мягких тканей и риска попадания инфекции даже в маленькие ранки.
  • Неудовлетворенность собственной внешностью – улыбкой и диспропорцией лица, постоянный психологический дискомфорт.
  • Нарушения работы желудочно-кишечного тракта из-за плохо пережевываемой пищи.
  • Проблемы на этапах дентальной имплантации и любых других форм протезирования.
  • Хронические ЛОР заболевания – ангина, гайморит, ларингит.
  • Затрудненное носовое дыхание из-за деформированного верхнего неба.

Отдельно врачи выделяют три наиболее серьезных осложнения окклюзии:

  • Палатиноокклюзия – бывает одностороннего и двустороннего типа. По сути, это медленное уменьшение челюсти в размерах со всеми последствиями – коронки зубов разрушаются, появляется скученность, нарушается целостность зубного ряда.
  • Инклюзия зубов – патологическое состояние у детей и подростков, когда постоянный зуб не может прорезаться из-за высокой плотности костной ткани. Опасность заболевания в том, что без хирургического вмешательства ее практически невозможно устранить.
  • Нарушения артикуляции – сюда входит, как широко известное определение, связанное с речевым процессом, так и сама физиология челюсти. При малейшем проявлении патологии у человека в считанные месяцы формируется шепелявость, заикание и другие дефекты речи. Даже если их нет, страдают жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав.

  • Брекеты «под ключ» – от 35000 рублей за одну челюсть;
  • Элейнеры – от 150000 рублей за полный курс;
  • Пластинки на зубы – от 10000 рублей;
  • Трейнеры – от 3000 рублей за аппарат.

Отзывы о лечении окклюзии зубов

  • Брекеты не рекомендуют ставить в возрасте до 13 лет, когда костная ткань активно растет, а организм переходит в подростковый период. Лучше всего аппараты работают с 13 до 25 лет, когда ткани еще не до конца сформировались, обладают высокой эластичностью, и есть шанс исправить даже серьезные искривления.
  • Вестибулярные конструкции непросто носить из-за постоянного контакта с внутренней поверхностью губ. Чтобы минимизировать травмы и потертости, лучше пользоваться специальным воском, который продается в большинстве аптек. Покрывать им замочки нужно ежедневно, чтобы сделать поверхность более гладкой.
  • Любой аппарат требует особых правил ухода и усиленной гигиены на весь период коррекции. Не стоит экономить на специальных ершиках и других аксессуарах, полный список которых перечислит врач. Хорошо, если дома есть ирригатор – это универсальное средство для поддержания чистоты полости рта.
  • Даже самые дорогие модели лингвальных брекетов не гарантируют безболезненного исправления прикуса. Первые месяцы могут появляться глубокие порезы на языке, которых никак не избежать. Чтобы не было инфекции – полоскать рот отваром ромашки или календулы до 4-5 раз в день после еды.
  • Элайнеры хорошо подходят для людей, работающих в публичной сфере. Уникальный материал остается незаметным при разговоре и улыбке и нисколько не мешает разговору. Единственное правило – каппы необходимо тщательно промывать после каждого приема пищи, даже если это небольшой перекус.
  • Если правильно подобрать трейнер, то он поможет не только вылечить нарушения прикуса, но еще и решит ряд других неприятных проблем. Так, трейнеры часто назначают для профилактики бруксизма и нарушений дикции.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов

Очень часто через некоторое время после частичной поте­ри зубов происходит пространственное перемещение тех из них, которые потеряли своих соседей или антагонистов. Это яв­ление в учебнике Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга и А. Я. Катца (1940) названо деформацией.

Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов, или деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклю­зионной поверхности за счет пространственных изменений по­ложения отдельных зубов или групп зубов в результате различ­ных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

Чаще всего деформации развиваются при разрушении зу­бов кариесом или повышенной стираемости, дефектах зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

Указанный синдром не совсем справедливо зачастую име­нуется феноменом Попова-Годона. Дело в том, что В. О. По­пов (1880) в своей диссертации проводил эксперимент на мор­ских свинках, удаляя им центральные верхние резцы. При этом он наблюдал выдвижение нижних резцов, потерявших антагонистов, сочетающееся с деформацией нижней челюсти. Данные эксперимента с грызунами нельзя переносить в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Они, в отличие от зубов грызунов, имеют законченный цикл развития.

В
1905 г. X. Годон выдвинул теорию артикуляционного равновесия, суть которой заключается в следующем. Зубочелюстная система представляет собой единое целое. Существова­ние её возможно лишь при непрерывности зубных рядов. При этом каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении, так как рав­нодействующая их равна нулю.

Рис. 17.49. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на мо­ляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвига­ется из лунки; в, г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторо­ну дефекта

Данное положение X. Годон изобразил в виде параллело­грамма, чертеж которого (рис. 17.49) уже 95 лет переходит из учебника в учебник. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четы­рех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, со­здает условия, при которых отдельные компоненты жевательно­го давления начинают действовать как травматогенные факторы.

Однако, указанные деформации упоминаются еще в тру­дах Аристотеля (384-322 гг до н. э.), а также книгах Хантера (1771), И. Шифа и В. Грубе (1898).

Патогенез пространственного перемещения зубов, сопро­вождающего дефекты зубных рядов, не выяснен. И хотя сущест­вует несколько версий на этот счет (Годон, А. И. Абрикосов, Д. А. Калвелис, В. Ю. Курляндский), ни одна из них до конца не проясняет механизм развития деформаций зубных рядов. Ясно лишь, что при заболеваниях пародонта причиной деформаций является функциональная перегрузка опорных тканей з
убов, вы­званная жеванием, давлением, развиваемым круговой мышцей рта, язычными мышцами. Кроме того, веерообразное расхожде­ние зубов вызывает растущая опухоль челюсти, оказывающая давление на корни зубов, или грубые рубцы мягких тканей.

Рис. 17.50. Классификация деформаций зубных рядов (по Е. И. Гаврилову): а - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на верхней челюсти; б - вер­тикальное зубоальвеолярное удлинение на нижней челюсти, блокада движе­ний нижней челюсти на 25 и 36 зубах; в - взаимное вертикальное перемеще­ние зубов; г - мезиальное перемещение зубов; д - язычный наклон зубов

Наиболее приемлемая классификация деформаций зубных рядов предложена Е. И. Гавриловым (рис. 17.50). В упрощенной форме она выглядит так:

1 группа - вертикальное зубоальвеолярное удлинение зу­бов верхней и нижней челюсти;

2 группа - зубные ряды с мезиальным или дистальным пе­ремещением зубов верхней или нижней челюсти;

3 группа — зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

4 группа - зубные ряды, деформация которых возница за счет комбинированного перемещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и на­клон и др.).

К
линическая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верх­них боковых зубов, происходит вертикальное перемещение ни­жних. При образовании изъяна на нижней челюсти имеет мес­то обратное явление. В случае больших дефектов зубы, поте­рявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются поч­ти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта.

Рис. 17.51. Формы (а: 27 зуб - II форма; 28 зуб - I форма) и схема (б) зубоальвеолярного удлинения по В. А. Пономаревой

Различают две клинические формы вертикального переме­щения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка (рис. 17.51, а). Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном удлинении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличен­ного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба (рис. 17.51, б). Принципиальной разницы между этими форма­ми нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует бо­лее поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

К этому можно было бы добавить зубоальвеолярное укоро­чение (В. Н. Трезубов), имеющее место при функциональной перегрузке пародонта.

М
езиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая про­свет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис. 17.52).

Рис. 17.52. Мезиальный наклон 47 зуба в сторону дефекта зубного ряда (по Хантеру, 1871)

Часто мезиальное движение моляра сопровождается пово­ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нор­мальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагони­стами. Чаще мезиальные бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную по­верхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальной плос­кости, а наклон в язычную сторону - в трансверзальной. Дистальное перемещение зубов также имеет место в ряде случаев, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с на­рушением нормальных контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Д
еформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной поте­ри зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движе­ний нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. На­рушение движений нижней челюсти развивается в связи с обра­зованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суста­ве при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множе­ственных контактов зубов и функциональную перегрузку паро­донта блокированных зубов (рис. 17.53).

Рис. 17.53. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения ни­жней челюсти

Деформации зубных рядов быстрее развиваются у моло­дых пациентов. Чем больше времени прошло с момента удале­ния зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у людей, давно поте­рявших зубы и не пользовавшихся протезами. Их выражен­ность выше на верхней, нежели на нижней челюсти. Объясня­ется это структурными особенностями челюстей.

У взрослых перестройка жевательного аппарата, вызван­ная потерей зубов, может наслаиваться на изменения, связан­ные с аномалиями прикуса. Необходимо дифференцировать первичные (аномальные) изменения жевательного аппарата от вторичных, которые являются следствием патологических про­цессов, появившихся в течение жизни человека.

Необходимо различать понятия "деформация зубных ря­дов" и "зубочелюстная аномалия". Эти понятия не синонимич­ны. Деформациями следует называть только те нарушения фор­мы зубных рядов, окклюзии, положения отдельных зубов, ко-

торые возникли вследствие патологии, но уже после того, как жевательно-речевой аппарат сформировался. В отличие от ано­малий деформации не обусловлены генетически.

Для уточнения формы патологии и ее патогенеза, кроме клинического обследования больного, врач использует пара­клинические методы. К ним, в частности, относят:

1) антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей;

2) рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов (рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

Клинический осмотр начинают с изучения внешнего вида пациентов, при этом у всех взрослых больных следует исследо­вать височно-нижнечелюстные суставы. При осмотре пациента определяют высоту нижнего отдела лица, его профиль, угол нижней челюсти, характер смыкания губ, изучают движение нижней челюсти при открывании рта.

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. После этого изучают соотношение зубных рядов. Смыкание зубных рядов определяют не только в центральной, но также в передней, задней и боковых окклюзиях. При этом выявляют преждевременные окклюзионные контакты и бугор­ки, мешающие плавному перемещению нижней челюсти.

С помощью анатомо-функционального метода находят ве­личину свободного межокклюзионного пространства (расстоя­ния между зубными рядами в положении функционального по­коя жевательных мышц). Кроме того, необходимо определить межальвеолярную высоту. Вдобавок, определяется степень зубоальвеолярного удлинения, наклонов зубов в дефекты зубных рядов или в других направлениях.

Изучение диагностических моделей челюстей проводят в два этапа. На первом этапе визуально определяют соотношение зубных рядов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, характер смыкания передних зубов, форму зубных дуг, совпа­дение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюсти, положение зубов в зубном ряду, топографию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, разви­тие альвеолярных частей и т. д. На втором этапе осуществляют измерения диагностических моделей челюстей.

Рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов проводится строго по показаниям. В част­ности, рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов у больных с деформациями окклюзионной по­верхности зубных рядов применяют:

1) когда имеются жалобы больного на боли в суставе;

2) при целенаправленном обнаружении признаков патоло­гии суставов;

3
) для диагностики смещения нижней челюсти. Рентгенологический анализ лицевого скелета позволяет определить степень сошлифовывания переместившихся зубов, планировать депульпирование их, если предполагается ради­кальное препарирование (рис. 17.54). Кроме того, на телерент­генограмме можно моделировать должное индивидуальное по­ложение окклюзионной плоскости (Б. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Рис. 17.54. Схема рентгенограммы, иллюстрирующая расчет сошлифовыва­ния твердых тканей переместившихся зубов (В. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным про­тезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для проте­за. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефек­та нарушает параллельность зубов, что также затрудняет про­тезирование.

С целью нормализации окклюзионных взаимоотношений при последующем протезировании применяют различные спо­собы устранения деформаций зубных рядов:

а) перемещение нижней челюсти;

б) сошлифовывание зубов;

в) аппаратурный (ортодонтический);

2) аппаратурно-хирургический;

Перемещение нижней челюсти осуществляется тогда, ког­да клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстных суставов, уменьшение межальвеолярной высоты).

Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реа­даптацию жевательного аппарата при одномоментном восста­новлении истинного центрального положения нижней челюсти.

Основная опасность при этом заключается в формирова­нии так называемых "болтающихся" суставов, порождающих две привычных окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меня­ются расстояния между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс), который к 4-5-му дню превышает в 2-2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И.С. Ру­бинов).

Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19-21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 недель реадаптация жевательных мышц заверша­ется, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 месяцев). По мнению большинст­ва исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.

Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с вы­раженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бу­горков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы.

В
ыравнивание окклюзионной поверхности путем укороче­ния зубов проводится после его планирования на диагностиче­ских моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе теле­рентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства по­сле сошлифовывания зубов проводят полирование раневой по­верхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, по­крытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюс­тей или телерентгенограммах она пересекает полость перемес­тившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.

Рис. 17.55. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверх­ности: а - съемный; б – несъемный

Еще одним ортопедическим методом исправления деформа­ций зубных рядов является аппаратурный, или ортодонтичес­кий. Для его реализации используются накусочные протезы, од­новременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функци­онального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными (рис. 17.55).

Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увели­чением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2 недели разобщенные зубы всту­пают в контакт с антагонистами.

Это происходит по ряду причин. Одна из них - перестрой­ка альвеолярной части в области переместившихся зубов вслед­ствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруп­пировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вме­сте с ней перемещаются зубы. Другая причина - зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами-антагонистами.

В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную по­верхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, по­ка перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, и не появится возможность рационального про­тезирования.

Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям слу­жат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жева­тельной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклон­ных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами состав­ляет 3-12 месяцев. Метод показан при вертикальном перемеще­нии зубов у лиц, не старше 40 лет.

Н
еудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лече­ния привели к появлению комбинированного — аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. Здесь воздей­ствию аппарата предшествует хирургическое пособие, называе­мое компактостеотомией. Она заключается в рассечении ком­пактной пластинки челюстной кости в области деформации. Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчата я (А. Т. Титова) (рис. 17.56).

Рис. 17.56. Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии аль­веолярной части (по Е. И. Гаврилову; А. Т. Титовой): а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти

После спадения отека и других воспалительных послеопе­рационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Удаление зубов как метод исправления деформации приме­няют при значительном нарушении окклюзионной поверхности, высокой подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах, не подлежащих лечению. При выраженной гипертро­фии альвеолярной части, когда рассмотренные методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зу­бов, но и резекцию альвеолярной кости. Уровень резекции оп­ределяется расположением верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить ортопантомограмму.

Предложена также горизонтальная остеотомия верхней челюсти по Шухардту, когда над верхушками корней перемес­тившихся зубов создают тоннель и за счет полученного прост­ранства поднимают причинные зубы с альвеолярным гребнем, тем самым уменьшая или ликвидируя деформацию. Удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухард­ту составляют хирургический метод исправления деформаций зубных рядов.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов

Очень часто через некоторое время после частичной поте­ри зубов происходит пространственное перемещение тех из них, которые потеряли своих соседей или антагонистов. Это яв­ление в учебнике Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга и А. Я. Катца (1940) названо деформацией.

Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов, или деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклю­зионной поверхности за счет пространственных изменений по­ложения отдельных зубов или групп зубов в результате различ­ных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

Чаще всего деформации развиваются при разрушении зу­бов кариесом или повышенной стираемости, дефектах зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

Указанный синдром не совсем справедливо зачастую име­нуется феноменом Попова-Годона. Дело в том, что В. О. По­пов (1880) в своей диссертации проводил эксперимент на мор­ских свинках, удаляя им центральные верхние резцы. При этом он наблюдал выдвижение нижних резцов, потерявших антагонистов, сочетающееся с деформацией нижней челюсти. Данные эксперимента с грызунами нельзя переносить в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Они, в отличие от зубов грызунов, имеют законченный цикл развития.

В
1905 г. X. Годон выдвинул теорию артикуляционного равновесия, суть которой заключается в следующем. Зубочелюстная система представляет собой единое целое. Существова­ние её возможно лишь при непрерывности зубных рядов. При этом каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении, так как рав­нодействующая их равна нулю.

Рис. 17.49. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на мо­ляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвига­ется из лунки; в, г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторо­ну дефекта

Данное положение X. Годон изобразил в виде параллело­грамма, чертеж которого (рис. 17.49) уже 95 лет переходит из учебника в учебник. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четы­рех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, со­здает условия, при которых отдельные компоненты жевательно­го давления начинают действовать как травматогенные факторы.

Однако, указанные деформации упоминаются еще в тру­дах Аристотеля (384-322 гг до н. э.), а также книгах Хантера (1771), И. Шифа и В. Грубе (1898).

Патогенез пространственного перемещения зубов, сопро­вождающего дефекты зубных рядов, не выяснен. И хотя сущест­вует несколько версий на этот счет (Годон, А. И. Абрикосов, Д. А. Калвелис, В. Ю. Курляндский), ни одна из них до конца не проясняет механизм развития деформаций зубных рядов. Ясно лишь, что при заболеваниях пародонта причиной деформаций является функциональная перегрузка опорных тканей з
убов, вы­званная жеванием, давлением, развиваемым круговой мышцей рта, язычными мышцами. Кроме того, веерообразное расхожде­ние зубов вызывает растущая опухоль челюсти, оказывающая давление на корни зубов, или грубые рубцы мягких тканей.

Рис. 17.50. Классификация деформаций зубных рядов (по Е. И. Гаврилову): а - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на верхней челюсти; б - вер­тикальное зубоальвеолярное удлинение на нижней челюсти, блокада движе­ний нижней челюсти на 25 и 36 зубах; в - взаимное вертикальное перемеще­ние зубов; г - мезиальное перемещение зубов; д - язычный наклон зубов

Наиболее приемлемая классификация деформаций зубных рядов предложена Е. И. Гавриловым (рис. 17.50). В упрощенной форме она выглядит так:

1 группа - вертикальное зубоальвеолярное удлинение зу­бов верхней и нижней челюсти;

2 группа - зубные ряды с мезиальным или дистальным пе­ремещением зубов верхней или нижней челюсти;

3 группа — зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

4 группа - зубные ряды, деформация которых возница за счет комбинированного перемещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и на­клон и др.).

К
линическая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верх­них боковых зубов, происходит вертикальное перемещение ни­жних. При образовании изъяна на нижней челюсти имеет мес­то обратное явление. В случае больших дефектов зубы, поте­рявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются поч­ти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта.

Рис. 17.51. Формы (а: 27 зуб - II форма; 28 зуб - I форма) и схема (б) зубоальвеолярного удлинения по В. А. Пономаревой

Различают две клинические формы вертикального переме­щения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка (рис. 17.51, а). Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном удлинении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличен­ного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба (рис. 17.51, б). Принципиальной разницы между этими форма­ми нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует бо­лее поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

К этому можно было бы добавить зубоальвеолярное укоро­чение (В. Н. Трезубов), имеющее место при функциональной перегрузке пародонта.

М
езиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая про­свет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис. 17.52).

Рис. 17.52. Мезиальный наклон 47 зуба в сторону дефекта зубного ряда (по Хантеру, 1871)

Часто мезиальное движение моляра сопровождается пово­ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нор­мальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагони­стами. Чаще мезиальные бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную по­верхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальной плос­кости, а наклон в язычную сторону - в трансверзальной. Дистальное перемещение зубов также имеет место в ряде случаев, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с на­рушением нормальных контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Д
еформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной поте­ри зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движе­ний нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. На­рушение движений нижней челюсти развивается в связи с обра­зованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суста­ве при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множе­ственных контактов зубов и функциональную перегрузку паро­донта блокированных зубов (рис. 17.53).

Рис. 17.53. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения ни­жней челюсти

Деформации зубных рядов быстрее развиваются у моло­дых пациентов. Чем больше времени прошло с момента удале­ния зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у людей, давно поте­рявших зубы и не пользовавшихся протезами. Их выражен­ность выше на верхней, нежели на нижней челюсти. Объясня­ется это структурными особенностями челюстей.

У взрослых перестройка жевательного аппарата, вызван­ная потерей зубов, может наслаиваться на изменения, связан­ные с аномалиями прикуса. Необходимо дифференцировать первичные (аномальные) изменения жевательного аппарата от вторичных, которые являются следствием патологических про­цессов, появившихся в течение жизни человека.

Необходимо различать понятия "деформация зубных ря­дов" и "зубочелюстная аномалия". Эти понятия не синонимич­ны. Деформациями следует называть только те нарушения фор­мы зубных рядов, окклюзии, положения отдельных зубов, ко-

торые возникли вследствие патологии, но уже после того, как жевательно-речевой аппарат сформировался. В отличие от ано­малий деформации не обусловлены генетически.

Для уточнения формы патологии и ее патогенеза, кроме клинического обследования больного, врач использует пара­клинические методы. К ним, в частности, относят:

1) антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей;

2) рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов (рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

Клинический осмотр начинают с изучения внешнего вида пациентов, при этом у всех взрослых больных следует исследо­вать височно-нижнечелюстные суставы. При осмотре пациента определяют высоту нижнего отдела лица, его профиль, угол нижней челюсти, характер смыкания губ, изучают движение нижней челюсти при открывании рта.

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. После этого изучают соотношение зубных рядов. Смыкание зубных рядов определяют не только в центральной, но также в передней, задней и боковых окклюзиях. При этом выявляют преждевременные окклюзионные контакты и бугор­ки, мешающие плавному перемещению нижней челюсти.

С помощью анатомо-функционального метода находят ве­личину свободного межокклюзионного пространства (расстоя­ния между зубными рядами в положении функционального по­коя жевательных мышц). Кроме того, необходимо определить межальвеолярную высоту. Вдобавок, определяется степень зубоальвеолярного удлинения, наклонов зубов в дефекты зубных рядов или в других направлениях.

Изучение диагностических моделей челюстей проводят в два этапа. На первом этапе визуально определяют соотношение зубных рядов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, характер смыкания передних зубов, форму зубных дуг, совпа­дение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюсти, положение зубов в зубном ряду, топографию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, разви­тие альвеолярных частей и т. д. На втором этапе осуществляют измерения диагностических моделей челюстей.

Рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов проводится строго по показаниям. В част­ности, рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов у больных с деформациями окклюзионной по­верхности зубных рядов применяют:

1) когда имеются жалобы больного на боли в суставе;

2) при целенаправленном обнаружении признаков патоло­гии суставов;

3
) для диагностики смещения нижней челюсти. Рентгенологический анализ лицевого скелета позволяет определить степень сошлифовывания переместившихся зубов, планировать депульпирование их, если предполагается ради­кальное препарирование (рис. 17.54). Кроме того, на телерент­генограмме можно моделировать должное индивидуальное по­ложение окклюзионной плоскости (Б. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Рис. 17.54. Схема рентгенограммы, иллюстрирующая расчет сошлифовыва­ния твердых тканей переместившихся зубов (В. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным про­тезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для проте­за. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефек­та нарушает параллельность зубов, что также затрудняет про­тезирование.

С целью нормализации окклюзионных взаимоотношений при последующем протезировании применяют различные спо­собы устранения деформаций зубных рядов:

а) перемещение нижней челюсти;

б) сошлифовывание зубов;

в) аппаратурный (ортодонтический);

2) аппаратурно-хирургический;

Перемещение нижней челюсти осуществляется тогда, ког­да клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстных суставов, уменьшение межальвеолярной высоты).

Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реа­даптацию жевательного аппарата при одномоментном восста­новлении истинного центрального положения нижней челюсти.

Основная опасность при этом заключается в формирова­нии так называемых "болтающихся" суставов, порождающих две привычных окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меня­ются расстояния между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс), который к 4-5-му дню превышает в 2-2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И.С. Ру­бинов).

Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19-21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 недель реадаптация жевательных мышц заверша­ется, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 месяцев). По мнению большинст­ва исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.

Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с вы­раженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бу­горков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы.

В
ыравнивание окклюзионной поверхности путем укороче­ния зубов проводится после его планирования на диагностиче­ских моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе теле­рентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства по­сле сошлифовывания зубов проводят полирование раневой по­верхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, по­крытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюс­тей или телерентгенограммах она пересекает полость перемес­тившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.

Рис. 17.55. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверх­ности: а - съемный; б – несъемный

Еще одним ортопедическим методом исправления деформа­ций зубных рядов является аппаратурный, или ортодонтичес­кий. Для его реализации используются накусочные протезы, од­новременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функци­онального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными (рис. 17.55).

Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увели­чением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2 недели разобщенные зубы всту­пают в контакт с антагонистами.

Это происходит по ряду причин. Одна из них - перестрой­ка альвеолярной части в области переместившихся зубов вслед­ствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруп­пировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вме­сте с ней перемещаются зубы. Другая причина - зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами-антагонистами.

В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную по­верхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, по­ка перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, и не появится возможность рационального про­тезирования.

Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям слу­жат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жева­тельной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклон­ных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами состав­ляет 3-12 месяцев. Метод показан при вертикальном перемеще­нии зубов у лиц, не старше 40 лет.

Н
еудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лече­ния привели к появлению комбинированного — аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. Здесь воздей­ствию аппарата предшествует хирургическое пособие, называе­мое компактостеотомией. Она заключается в рассечении ком­пактной пластинки челюстной кости в области деформации. Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчата я (А. Т. Титова) (рис. 17.56).

Рис. 17.56. Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии аль­веолярной части (по Е. И. Гаврилову; А. Т. Титовой): а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти

После спадения отека и других воспалительных послеопе­рационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Удаление зубов как метод исправления деформации приме­няют при значительном нарушении окклюзионной поверхности, высокой подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах, не подлежащих лечению. При выраженной гипертро­фии альвеолярной части, когда рассмотренные методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зу­бов, но и резекцию альвеолярной кости. Уровень резекции оп­ределяется расположением верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить ортопантомограмму.

Предложена также горизонтальная остеотомия верхней челюсти по Шухардту, когда над верхушками корней перемес­тившихся зубов создают тоннель и за счет полученного прост­ранства поднимают причинные зубы с альвеолярным гребнем, тем самым уменьшая или ликвидируя деформацию. Удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухард­ту составляют хирургический метод исправления деформаций зубных рядов.

Читайте также: