Ошибки при ортопедическом лечении коронковой части зубов

Опубликовано: 25.11.2021

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,"4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2— 0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба. 1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса. 2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм. 3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки: 1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет; 2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие); 3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса; 4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.


CC BY

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скрыль Александр Васильевич, Мрикаева Мадина Руслановна, Печерских Екатерина Александровна

Текст научной работы на тему «Анализ ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части зуба штифтовыми конструкциями зубных протезов»

МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2012

© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.34-089.28:616-08-06

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА ШТИФТОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

А. В. Скрыль1, М. Р. Мрикаева2, Е. А. Печерских1 1 Ставропольская государственная медицинская академия 2Северо-Осетинская государственная медицинская академия

В отечественной стоматологии зубосохраня-ющему подходу всегда придавалось большое значение [3]. Одной из основных его задач является восстановление разрушенных зубов после эндодонтического лечения перед предстоящим протезированием, при котором не только замещается дефект зубного ряда, но и существует реальная возможность предупредить дальнейшее разрушение зубов [1]. Несмотря на быстрые темпы развития современной стоматологии в ряде клинических ситуаций при оценке результатов проведенного ортопедического лечения выявляются различные ошибки, допущенные врачами при протезировании пациентов с дефектами коронковой части зуба и зубных рядов [1, 2, 4].

Целью работы было провести анализ наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при ортопедическом лечении дефектов коронок зубов с применением штифтовых конструкций зубных протезов.

Материал и методы. Полученные данные основаны на результатах многоуровнего исследования, включавшего комплексное ретроспективное обследование 1197 пациентов в возрасте 19-69 лет, а также проспективное исследование 45 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом дефекта или полного отсутствия коронковой части зуба. Из исследования исключались пациенты, которым искусственные коронки были укреплены на депульпированных зубах без применения внутрикорневого штифта.

Результаты и обсуждение. В ходе проведенного ретроспективного анализа результатов протезирования был выявлен ряд типичных осложнений после применения штифтовых конструкций зубных протезов. Эти осложнения возникали в период от нескольких дней до нескольких лет после завершения лечения. Предпринята попытка систематизации вероятных ошибок, допускаемых при восстановлении тотальных и субтотальных дефектов коронки зуба с применением штифтовых конструкций. Эти ошибки условно можно разделить на две большие группы: 1) ошибки, связанные с использованием корней зубов, заведомо не пригодных для опоры штифтовой

Скрыль Александр Васильевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89627415036; e-mail: doctorskryl@yandex.ru

Мрикаева Мадина Руслановна, ассистент кафедры Северо-Осетинской государственной медицинской академии; тел.: 89188211777; e-mail: mrikaeva86@mail.ru

Печерских Екатерина Александровна, соискатель кафедры ортопедической стоматологии

Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89188669788; e-mail: P4el-Kaaa@yandex.ru

конструкции; 2) ошибки, связанные с неправильной оперативной техникой при изготовлении штифтовой конструкции. Серьезная ошибка, которую могут совершить врачи на начальном этапе при проведении ортопедического лечения с применением штифтовой конструкции, - это перфорация корня. Если врач не заметил эту ошибку или в надежде на репаратив-ные процессы сознательно укрепил штифтовую конструкцию в перфорированном корне, то в ближайшее время может развиться острое воспаление в тканях маргинального или верхушечного периодонта. Перфорация корня также является провоцирующим фактором последующего перелома корня.

При анализе результатов исследования мы обратили внимание, что наиболее частой причиной повторного обращения за ортопедической помощью у пациентов основной группы явилось нарушение фиксации штифтовой конструкции. Наши клинические наблюдения показали, что длина внутрикорневого штифта расцементировавшихся штифтовых конструкций была менее S длины корня. Одним из самых грозных осложнений ортопедического лечения с применением штифтовых конструкций является вертикальный или горизонтальный перелом корня зуба. При объективном обследовании выявлялась подвижность штифтовой конструкции или полное выпадение несъемного протеза. На рентгенограмме при этом обычно отчетливо видно нарушение целостности корня.

Заключение. В ходе проведенного исследования было обнаружено 30,86 % неудовлетворительных результатов ортопедического лечения дефектов коронковой части зуба с применением штифтовых конструкций. Наиболее часто встречающимися из них являются нарушение фиксации штифтовой конструкции (24,51 %), перелом реставрационного материала (14,71 %), нарушение фиксации искусственной коронки, покрывающей штифтовую конструкцию (17,65 %), перфорация стенки корня зуба или области фуркации (16,67 %). Рассмотренные виды ошибок могут приводить как к обратимым, так и необратимым клиническим осложнениям.

1. Брагин, Е.А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль. - М. : ООО «Медицинская пресса», 2009. - 508 с.

2. Онопа, Е.Н. Структурная характеристика клинических ошибок и осложнений при реставрации дефектов твердых тканей зубов штифтовыми конструкциями / Е.Н. Онопа, Д.С. Павликов, Н.Ю. Макриди // Институт стоматологии. - 2007. - № 36. - С. 74-77.

Щ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

3. Павликов, Д.С. Структурная характеристика, пути профилактики и устранения клинических ошибок и осложнений при восстановлении дефектов коронковой части различных групп зубов штифтовыми конструкциями / Д.С. Павликов // Мат. IX городской научно-практической

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ДЕФЕКТОВ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА ШТИФТОВЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

А. В. СКРЫЛЬ, М. Р. МРИКАЕВА, Е. А. ПЕЧЕРСКИХ

Ключевые слова: дефекты коронки, штифтовые конструкции зубных протезов, ошибки лечения

конференции молодых ученых. - Барнаул, 2008.- С. 164-166. 4. Скрыль, А.В. Культевые штифтовые вкладки, стандартные штифты или дентальные имплан-таты? / А.В. Скрыль // Дентал Юг - 2009. - № 5 (65). - С. 30-31.

THE ANALYSIS OF ERRORS AND COMPLICATIONS AT RESTORATION OF DEFECTS OF A TOOTH CROWN WITH PIN CONSTRUCTIONS OF DENTURES

SKRYL A. V., MRIKAEVA M. R., PECHERSKICH E. A.

Key words: crown defects, pin constructions of dentures, treatment errors

© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.314:616-007.272-08

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ

М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий, С.М. Туманян Ставропольская государственная медицинская академия

Мезиальная окклюзия зубных рядов, представляющая один из наиболее тяжелых вариантов зубочелюстной деформации, приводит к заметному изменению внешнего вида лица больного и формированию у него выраженных функциональных нарушений. Устранение подобной деформации, обусловленной аномалией формы и размера нижней челюсти, не может быть достигнуто врачебными усилиями только врача ортодонта и требует проведения хирургического вмешательства с участием челюстно-лицевого хирурга [1, 2, 3, 5].

Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов.

Материал и методы. В основу работы положены результаты лечения 85 больных в возрасте 14-19 лет. Обследование пациентов включало клинические, антропометрические, морфометрические и рентгенологические методы.

Результаты и обсуждение. В процессе обследования у 85 пациентов были установлены сочетанные формы аномальной окклюзии зубных рядов в двух (47) 55,29±5,39 % и трех плоскостях (38) - 44,71±5,39 %. Результаты обследования установили у всех пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов, наряду с деформацией зубоальвеолярного комплекса, увеличение размеров нижнечелюстной дуги (нижней ма-

Водолацкий Михаил Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста

Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)265276; e-mail: MPV.st@yandex.ru

Водолацкий Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)265276; e-mail: Viking-66@yandex.ru

Тyманян Сергей Месропович ассистент кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии;

тел.: 89286387075; e-mail: armania.84@mail.ru

Программа лечения больных с мезиальной окклюзией зубных рядов включала до- и послеоперационное ортодонтическое аппаратурное лечение, хирургическое лечение, профилактику кариозного поражения зубов и ретенцию лечебного результата.

Ортодонтическое лечение заключалось в применении эджуайс-техники на основе брекет-систем отечественных и зарубежных фирм-производителей. Коррекция зубных рядов осуществлялась техникой прямой дуги (straight-wire technique) системы Roth.

Контролируемые на гипсовых моделях результаты аппаратурной коррекции определяли возможность завершить процесс устранения аномалии окклюзии зубных рядов и сформировать ортогнатический прикус в процессе костнопластической операции на нижней челюсти.

На этапе хирургического лечения осуществлялась остеотомия нижней челюсти в области угла и ветви. У подростков в процессе операции удалялись непро-резавшиеся нижние зубы мудрости [4]. Проведение в процессе хирургического лечения внутриротовым доступом двусторонней плоскостной остеотомии позволяло свободно перемещать расщепленные фрагменты челюсти вперед, вверх и вниз, сохраняя при этом контакт на больших участках костной раны. Достигнутая в процессе операции подвижность тела челюсти с нижним зубным рядом обеспечивала возможность восстановления окклюзионного контакта между зубными рядами.

Применяемые для устранения деформации зубных рядов ортодонтические аппараты в ряде случаев использовались после костнопластической операции с целью достижения межчелюстной эластической фиксации, обеспечивающей неподвижное положение челюстных фрагментов и стабилизацию ортогна-тического соотношения зубных рядов.

Применение на этапе ортодонтического лечения несъемной эджуйас-техники включало в качестве обязательного компонента лечебной программы тщательный гигиенический уход за полостью рта с

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МИКРОПРОТЕЗОВ

Следует отметить, что при применении микропротезов, как и любой другой зубной конструкции, необходимы полноценное обследование и подготовка (по показаниям) зубов и зубных рядов.

При изготовлении вкладки следует учитывать топографию и величину дефекта, направление и выраженность функциональных сил, вид прикуса.

Подготовка твердых тканей протезного поля зависит от витальности опорного зуба. При препарировании твердых тканей для формирования полости следует знать зоны безопасности твердых тканей. Однако здесь мы сталкиваемся с некоторым противоречием. Полноценное и глубокое иссечение твердых тканей позволяет лучшим образом сформировать полость в зубе. Однако стенки коронки опорного зуба при этом становятся менее прочными, а у зубов с живой пульпой возникает опасность ее травмы или вскрытия. При препарировании твердых тканей опорных зубов (особенно при формировании дополнительных ретенционных пунктов) следует учитывать зоны безопасности и оптимальную глубину препарирования.

На этапе подготовки твердых тканей опорного зуба возможны различные ошибки и осложнения: неполное удаление размягченного дентина, несоблюдение правильности топографических взаимоотношений (параллельности и перпендикулярности) стенок, сужение или чрезмерное расширение входа в полость, неправильное создание (по показаниям) ретенционных пунктов, перфорация пульповой камеры и др.

На этапе моделирования вкладки возможна ситуация, когда вкладка не выводится. Это связано с неправильным формированием стенки (стенок) и ретенционных пунктов, а также с предварительным неувлажнением полости зуба.

На этапе припасовки вкладки возможно несоответствие ее тканям протезного поля: вкладка не входит в полость или, напротив, свободно балансирует в ней. Это связано с неправильным моделированием и извлечением вкладки или нарушением лабораторной технологии. Такую вкладку нужно переделать.

При применении литых штифтовых вкладок помимо перечисленных выше моментов возможны ошибки и осложнения со стороны корневой части зуба. Полость в канале корня должна быть достаточной глубины (на 2 /з длины корня). Не следует иссекать большое количество твердых тканей со стенок корневого канала, так как это ослабит опорные ткани и может привести к расколу корня. На этапе подготовки полости в канале корня возможна перфорация стенки. Предварительное изучение рентгеновских снимков и знание размеров корневых каналов позволят избежать этого.

Отсутствие в устье канала амортизационной полости ухудшает фиксацию вкладки и не исключает ее смещения и ротации. Наиболее благоприятной является амортизационная полость эллипсовидной формы.

На этапе припасовки вкладки (в том числе и штифтовой) следует знать, что она должна без напряжения входить в подготовленную полость. Края вкладки должны иметь плотный и равномерный контакт на участке соприкосновения с твердыми тканями опорного зуба. Недопустимо наличие раковин, ниш и других пунктов ретенции для зубной бляшки и другой флоры. Это может привести к развитию вторичного кариеса и расцементированию вкладки.

При изготовлении полукоронок необходимо учитывать противопоказания и не расширять показания к их применению. При препарировании твердых тканей опорного зуба следует учесть зоны безопасности твердых тканей, особенно при формировании продольных пазов. При подготовке твердых тканей не следует формировать слишком глубокие и широкие пазы из-за возможного нарушения их параллельности. Размеры пазов должны быть следующими: ширина — (1,0±0,2) мм, глубина—(1,0± 0,2) мм. Для получения взаимной параллели пазов желательно применение внутриротового параллелометра. На всех последующих этапах изготовления полукоронок могут возникнуть ошибки и осложнения такие же, как и при изготовлении цельнолитых несъемных протезов.

При применении интрадентальных и парапульпарных литых протезов возможны те же ошибки и осложнения, что и при изготовлении вкладок.

Ошибки и осложнения при применении литых вкладок достаточно полно отражены в исследованиях А.М. Алыпица (1964).

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. С этим связано широкое их внедрение в последние годы в стоматологическую клинику. Однако процесс изготовления металлокерамических и металлопластмассовых протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, 2,5—11%.

Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы:

1. Неправильное планирование ортопедического лечения.

2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления металлокерамических протезов.

3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления.

Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести полноценное обследование пациента с применением описанных ранее методов исследования. Недопустимо планирование ортопедического лечения без рентгенологического обследования и изучения гипсовых диагностических моделей челюстей. Пациентам с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности: уровень расположения края опорных коронок; применение гирлянды; форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);

вид сплава для отливки цельнолитого каркаса и др.

В том случае, когда металлокерамическая конструкция не используется как шинирующий протез (при больших объемах работы), следует правильно располагать сегменты, изучив состояние тканей опорных зубов и зубов-антагонистов. Нужно также планировать и последовательность ортопедического лечения (вначале протезировать участки в области жевательных зубов, затем передние участки).

Известно, что металлокерамические протезы являются наиболее индифферентными к тканям полости рта. Но индифферентностью в абсолютной степени обладает только фарфор. Цельнолитые сплавы, используемые для отливки каркасов, могут вызывать некоторые аллергические реакции. Поэтому тактика зарубежных специалистов, проводящих индивидуальный подбор сплава, является правильной.

На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям.

Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных зубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, соответствующие абразивы и др.). Необходимо определить переносимость лекарственных препаратов и определить анестетик.

Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые, будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.

К ошибкам следует отнести препарирование опорных зубов без формирования пришеечного уступа. После укрепления в полости рта такой протез не будет отвечать эстетическим требованиям и может вызвать патологические изменения в краевом пародонте.

Часто встречающейся врачебной ошибкой на этапе препарирования является создание большой конусности опорных зубов. Порой она достигает 20° и более. Такое чрезмерное сошлифовывание твердых тканей создает предпосылки для травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того, у зубов с низкой коронковой частью после такого препарирования нередко наблюдается расцементировка покрывной конструкции. При препарировании угол конвергенции боковых поверхностей следует создавать в пределах 4—8° в зависимости от высоты коронок опорных зубов и их

Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двуслойных оттисков и после. Недопустимо использование при получении двуслойных оттисков некачественных и не соответствующих назначению материалов. Неправильным является комбинирование различных материалов (гипс, воск, термопластические массы с сиэластом 69 и др.). Для получения двуслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям.

При получении двуслойного оттиска следует проводить поверхностную ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта (уступ, десневой желобок и десневой гребешок), то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу.

После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для зубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарированных зубов. Кроме того, непокрытые опорные зубы выдвигаются в сторону антагонистов, что усложняет работу врача на этапах припасовки будущей металло-керамической конструкции.

При проведении следующего клинического этапа — припасовки цельнолитого каркаса — следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок. Его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения (или стекания при нанесении) толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный (жесткий) пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом же этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах (0,4±0,1) мм. В противном случае не будет достаточного места для фарфорового покрытия, а при условии полноценного нанесения всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям. Эти же моменты следует учитывать при осмотре промежуточной части цельнолитого мостовидного каркаса.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент — тщательное выверение окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в вертикальном соотношении зубных рядов, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у пациентов, имевших относительные противопоказания (патологическая стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, аномалии прикуса и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза. Важно учесть и пожелания пациента, которые должны быть окончательными. На этом этапе должен присутствовать зубной техник. Перед обжигом (глазурованием) подкрашивание металлокерамического протеза (по показаниям) лучше делать в полости рта пациента, с учетом оттенков рядом стоящих зубов и зубов-антагонистов.

Готовую металлокерамическую конструкцию фиксируют на временный цемент. Исключение составляют одиночные коронки, которые фиксируют на постоянный цемент, так как не исключена потеря их пациентом. Перед фиксацией протез необходимо осмотреть и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, Шероховатые участки на поверхности недопустимы. Недопустим также и чрезмерный глянец как результат большего, чем необходимо, температурного режима обжига.

Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. При больших объемах работы пациенты, имевшие относительные противопоказания, должны наблюдаться около 3 мес. В остальных случаях достаточно наблюдение в течение месяца. После фиксации протеза на временный цемент следует предупредить пациентов, что при расцементировке или появлении подвижности протеза следует обратиться к врачу, потому что подобная нестабильность протеза на опорных зубах создает напряжение на некоторых участках пришеечной зоны и может привести к сколу фарфоровой облицовки. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости (по показаниям) проводят лечебные мероприятия и лабораторные коррекции. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протезного поля.

После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и прошедших предварительную подготовку зубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения при рентгенологическом исследовании опорных зубов с живой пульпой возможно выявление верхушечных гранулем. В этом случае необходимо перфорировать коронку на оральной поверхности и провести лечебные мероприятия. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции. Появление функциональной перегрузки может быть связано с внедрением съемного протеза, который был изготовлен после укрепления металлокерамики. В этом случае следует провести окклюзионную коррекцию внедренного протеза или переделать его.

Довольно часто встречающееся осложнение после укрепления на постоянный цемент металлокерамической конструкции — скол фарфоровой облицовки. Если нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовой слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели (вот для чего необходимо фиксировать на временный цемент металлокерамическую конструкцию!). Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или чрезмерной функциональной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время некоторыми зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить дефект на участке откола фарфоровой облицовки. Некоторые клиницисты при необходимости снять металлокерамические протезы сбивают их. Это допустимо в единичных случаях после полноценного изучения металлокерамической конструкции и тканей протезного поля (высота коронок опорных зубов и их витальность, наличие пришеечного уступа, количество опор, протяженность дефекта и др.), так как при сбивании нередки случаи отломов коронок опорных зубов с покрывной конструкцией. Более рациональным для опорных зубов является распиливание коронок двусторонним алмазным диском и твердосплавным турбинным бором. После снятия конструкции, прежде чем проводить повторное протезирование, необходимо проанализировать ошибки и осложнения для последующего их предотвращения.

Ошибки на этапах лабораторной технологии могут быть в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига после нанесения фарфоровых масс.

В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям протезного поля может быть связано с ошибками на предыдущих этапах лабораторной технологии:

1. Поздняя отливка модели по полученному оттиску.

2. Моделирование каркаса без изготовления разборной модели.

3. Неправильное нанесение компенсационного лака.

4. Неправильное моделирование восковой композиции каркаса.

5. Неправильное установление литниковой системы.

6. Деформация каркаса при снятии с модели или паковке для отливки.

Следует знать, что каждая фарфоровая масса по-разному реагирует на сплавы. Есть фарфоровые массы, которые предназначены для облицовки каркасов из конкретных сплавов. Поэтому для получения единой и прочной металлокерамической системы следует использовать гармонирующие сплавы и фарфоровые массы.

Один из важных лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов — получение оксидной пленки. Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить в последующем (после укрепления металлокерамического протеза) наиболее часто встречающееся осложнение — скол фарфоровой облицовки. Поэтому, если при осмотре каркаса на его поверхности нет равномерной и одноцветной оксидной пленки, следует проводить повторное ее получение. Иногда это делают многократно. В случае безуспешных результатов повторно моделируют каркас и отливают

его из нового сплава.

При нанесении и обжиге слоев фарфора нужно пользоваться таблицей температурных режимов и условий, предлагаемых разработчиками. При наличии большего, чем положено, межокклюзионного пространства (около 1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки следует знать, что чрезмерная толщина фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм) приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов (чаще всего это депульпированные зубы) следует сощлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции.

На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями с использованием красителей.

Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов с использованием в соответствии с предъявляемыми требованиями всех вспомогательных и конструкционных материалов число осложнений будет минимальным. Описанные выше конструкции зубных протезов (вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитые несъемные протезы) являются более совершенными в сравнении с остальными видами несъемных протезов. Они в большей степени отвечают функциональным, эстетическим и профилактическим требованиям. При применении указанных протезов по показаниям, с предварительным полно ценным обследованием, соответствующей подготовкой зубочелюстной системы и дальнейшем (после укрепления) диспансерном наблюдении пациенты могут в течение десятилетий успешно пользоваться перечисленными зубными конструкциями.

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемЛюдмила Плеханова

Похожие презентации

Презентация на тему: " Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 18 «Диагностические и тактические ошибки и осложнения на." — Транскрипт:

1 Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 18 «Диагностические и тактические ошибки и осложнения на этапах лечения несъемными(вкладки, виниры, штифтовые зубы, коронки, мостовидные протезы) и частичными съемными протезами (пластиночные и бюгельные)» Караганда 2011г

2 Несъемные протезы Несъемных протезы это конструкция, состоящая из одного или нескольких искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы и прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов (коронок, вкладок, пластин). К преимуществам несъемного протезирования относят, прежде всего, естественность применения и высокую эстетичность всех конструкций.

3 Существует несколько видов несъемных протезов: вкладки, коронки, мостовидные протезы и виниры. Как понятно из названия, указанные изделия прочно фиксируются на зубах различными стоматологическими цементами. ЗУБНЫЕ ВКЛАДКИ. Часто бывает так, что кариес становится очень глубоким и распространенным: кариозная полость растет вглубь и вширь, разрушая, к примеру, одну из стенок коронковой части зуба. Качественно запломбировать зуб вряд ли удастся, в таких случаях применяют вкладки. Зубные вкладки изготавливаются в лаборатории по индивидуальному слепку. По сути они представляют собой пломбы, сделанные с большой точностью и прочностью. В клинике изготавливаются вкладки из керамики и компомеров. Их используют при значительном разрушении зуба, когда невозможно смоделировать качественную пломбу. Раньше неминуемо такие зубы покрывались коронками, а сейчас больше нет необходимости обтачивать его и изготавливать коронку, достаточно изготовить утраченную часть зуба и прочно зацементировать её.

4 Коронки, металлокерамика Когда зуб очень сильно разрушен или его цвет изменился и потемнел из-за предыдущего лечения, необходимо изготовить металлокерамическую коронку. Подходы к протезированию зубов коронками в клинике кардинально отличаются от традиционно применяемых. Так, не требуется «депульпировать» зуб, т.к. при подготовке зуб обрабатывается особым методом, позволяющим очень точно убрать ровно столько тканей, чтобы можно было изготовить косметичную коронку.К роме того, коронка так точно прилегает к зубу, что граница абсолютно гладкая, это благотворно сказывается на сроке функционирования коронки и здоровом состоянии десны. Безметалловая керамика Керамические коронки изготавливаются из цельной массы, в которой нет никаких примесей металла. Данный вид протезов исключает окислительные процессы в полости рта, возникающие из-за присутствия металла, как при металлокерамике. Зубные коронки на основе оксида цирокония Оксид циркония - современный высокотехнологичный материал из которого создается каркас керамических коронок. Отсутствие металла в данной технологии позволяет избежать таких неприятных последствий как: аллергические реакции и изменение цвета десны. Коронки на основе оксида циркония один из самых эстетичных видов протезирования. Металлопластмасса Металлопластмасса - один из разновидностей материала для изготовления коронок. Металлопластмассовые коронки сравнительно недорогие и обладают хорошими эстетическими свойствами. Недостатком таких коронок является их недолговечность и способность менять цвет с течением времени.

6 МОСТОВИДНЫЙ ПРОТЕЗ. При отсутствии одного или нескольких зубов необходимо восполнить утраченный зуб. Раньше для этих целей был доступен и применялся лишь один вид конструкции – мостовидный протез (в обиходе – «мост»). При этом два соседних зуба обтачивались, даже если были вполне здоровыми, и на них фиксировались коронки. Конструкция мостовидных протезов напоминает мост между здоровыми зубами, который крепится при помощи коронок, коронок со штифтами, вкладок. Промежуточную часть такого протеза занимают искусственные зубы, которые заменяют один или несколько отсутствующих здоровых зубов. ВИНИРЫ. Виниры представляют собой тончайшие фарфоровые пластинки, которые замещают внешний слой зубов. Устанавливают виниры на передние зубы в тех случаях, когда зубы уже разрушены, либо поменяли цвет. Виниры позволяют достичь нужной формы и желаемого цвета зуба. Одновременно, они защищают зубы. В результате зуб обретает стойкую прочность и не отличается от остальных. Виниры изготавливают в соответствии с формой, цветом зубов пациента и его пожеланиями. В результате достигаются необходимый эстетический результат, наименьшее травмирование зуба при установке, а также надежность и долговечность. Виниры являются способом изменить форму, цвет, дефект положения зуба и достичь ослепительной «голливудской» улыбки, решая эстетические задачи. Подобное творчество требует от врача значительной квалификации и чувство вкуса. Винир представляет из себя тонкую, обычно керамическую, чешуйку, очень точно прилегающую к зубу. Для его изготовления снимается тонкий слой зуба и получают высокоточный оттиск с подготовленного зуба. После изготовления в лаборатории керамической эмалевой накладки она прочно приклеивается к зубу.

8 Съемные зубные протезы Съемные зубные протезы применяются в ортопедической стоматологии в том случае, если пациент утратил значительную часть зубов, и установить в ротовой полости несъемный протез невозможно. По типу конструкции съемные протезы подразделяются на две основные группы: пластиночные полные съёмные протезы и частичные съёмные протезы, которые, в свою очередь, делятся на несколько подргупп: бюгельные протезы, пластинчатые частичные съёмные протезы, иммедиант-протезы, съемные сектора или сегменты. Используются также условно-съёмные протезы. Полные съемные конструкции устанавливаются в той ситуации, когда зубы утрачены полностью (для этого явления в стоматологии используется термин «адентия» - отсутствие зубов). Полные съемные протезы (пластиночные) фиксируются в ротовой полости с помощью вакуума (десна «присасывает» их). Если утрачен не весь зубной ряд, а только его часть, группа зубов (и прежде всего – если потеряны основные жевательные зубы), то применяются частично-съемные зубные протезы. Устанавливается также частично-съемный протез с опорой на импланты. Частично-съемные протезы устанавливаются также в случае потери одного зуба. Применяются они и в качестве временных, до установки постоянной конструкции. Условно-съемный протез устанавливается на место одного утерянного зуба. Снимать такой протез пациенту не требуется. Условно-съемный протез крепится к соседним опорным зубам при помощи металлических лопаток или стоматологического клея, светоотверждаемых цементов.

9 Наиболее современным методом съемного протезирования и чаще всего рекомендуемым стоматологами является изготовление нейлонового съемного протеза, который позволяет отказаться от обтачивания соседних зубов, так как он удерживается в полости рта за счет своих эластичных свойств. Нейлон – это термопластический материал, имеющий массу преимуществ в сравнении с акриловой пластмассой, традиционно применяемой при изготовлении базиса съёмного протеза. Помочь сделать выбор в пользу нейлонового съёмного протеза могут его следующие достоинства: отсутствие металлических конструкций (кламмеров, аттаченов), исключена аллергическая реакция (в составе не содержит мономера), низкая гигроскопичность, прочность (высокая устойчивость к переменным жевательным нагрузкам), отличный эстетический результат (цвет эластичного нейлона VALPLAST идентичен цвету со слизистой оболочки полости рта).

14 ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗГОТАВЛЕНИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления несъемных протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы: 1. Неправильное планирование ортопедического лечения. 2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления протезов. 3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, предупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах неверно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению этой системы.зубочелюстнойпародонталечения Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий профессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, небрежное обследование пациента.областипациента

15 Ошибки и осложнения, чаще всего встречающиеся при протезировании несъемными конструкциями: Ошибки на этапе подготовки к протезировани -Нарушение принципов и качества эндодонтического лечения опорных зубов. - Несоответствие выбранного метода лечения установленному диагнозу. -Травма сосудисто-нервного пучка при механичеобработке опорного зуба (перегрев зуба, препарирование без водного охлаждения). -Депульпирование опорного зуба без показаний. -Перфорация корневого канала при подготовке корневого канала под вкладку. -Повреждение маргинальной десны. -Препарирование зуба без уступа. - Излишняя конусность опорного зуба. - Отсутствие временных конструкций. -Ошибки при регистрации прикуса. Ошибки на этапе снятия слепков: -Использование альгинатной слепочной массы для основного слепка. - Неточность слепков. -Разрыв между базисным и корригирующим слоями. -Сдвиг слепка в момент наложения. -Снятие слепка без предварительного использования ретракционной нити. -Отрыв слепка от ложки

16 Ошибки на этапе проверки протеза в полости рта: - Чрезмерная обработка каркаса во время проверки. -Обработка металлокерамики на высоких скоростях. -Нарушение формы, цвета, размера коронки. Ошибки при фиксации протеза: - Неправильный выбор фиксирующего материала. -Нарушение инструкции при работе с фиксирующими материалами. - Неравномерная компрессия протеза при фиксации.

17 Ошибки на этапах протезирования, влекут за собой ряд осложнений: 1. Расцементировка протезов. 2. Сколы керамики. 3. Гингивит в области опорных зубов. 4. Травматический парадонтит. 5. Травматический пульпит/периодонтит. 6. Рецессия десны. 7. Изменение цвета десны вокруг коронки. 8. Вторичный кариес. 9. Разрушение культи опорного зуба под коронкой. 10. Дисфункции ВНЧС. 11. Болевые ощущения в области промежуточной ча- сти протеза. 12. Аллергический стоматит. 13. Гальванизм.

18 Ошибки, приводящие к браку съемных протезов Ошибки могут быть допущены при работе врачом, а также при неточной работе зубного техника. Иногда допущенные ошибки непоправимы, и тогда возникает необходимость переделки протеза. Начиная со склейки гипсового оттиска и вплоть до наложения готового протеза на челюсти на всех этапах изготовления протеза допущенные ошибки могут быть причиной брака. Неправильно составленные части гипсового оттиска, неточная склейка этих частей приводят к нарушению рельефа поверхности оттиска, а следовательно, и к искажению контуров будущего протеза, так как полученная гипсовая модель по неправильно склеенному оттиску также будет искаженной. Иногда при обработке моделей истончают ее в области небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в дальнейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы, не выдерживают давления и трескаются. После полимеризации на поверхности протезного ложа видны тонкие гребешки, идущие по линии излома модели. Такой протез после отделки и полировки с трудом, а чаще совсем не фиксируется в полости рта и нуждается в переделке.

19 Нужно помнить, что все костные выступы как на верхней, так и на нижней челюсти, должны быть на модели изолированы оловянной фольгой. На верхней челюсти в области шва твердого неба наблюдаются видимые костные утолщения в виде валика (торус). При резко выраженном торусе его изолируют фольгой толщиной 0,3 мм, при слабо выраженном 0,2 мм. Фольгу вырезают по форме и величине торуса и приклеивают к модели жидким цементом. После полимеризации протеза фольгу удаляют. Образовавшаяся в протезе выемка позволяет протезу погружаться при жевании в более податливые, чем на валике, участки слизистой оболочки, не травмируя его. Иногда изоляционную фольгу накладывают на несколько участков челюсти в зависимости от конфигурации костных образований. Особое внимание необходимо уделить костным выступам на нижней челюсти в области премоляров. Такие выступы освобождают от непосредственного соприкасания с протезом также путем изоляции оловянной фольгой на модели. Протез в месте костного выступа должен перекрывать его полностью, доходя границей до подвижной слизистой оболочки.

20 Возможные ошибки при определении центрального соотношения Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы: 1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении; 2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов; 3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика; 4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

21 При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: Прикусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей. Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

23 Одной из ошибок при протезировании является изготовление протеза, когда ротовая полость не санирована: когда имеются патологические элементы слизистой оболочки, течение которых при ношении протеза может усугубиться. Развившийся в результате осложненного кариеса зубов воспалительный процесс может привести к остеомиелиту челюсти. В результате этого изменится конфигурация челюсти и протез будет не годен. Поэтому прежде чем начать протезирование, нужно тщательно подготовить полость рта. Оставление сомнительных зубов, незаконченное лечение не должны иметь места в практике врача- ортопеда. Ошибочно, когда на недепульпированный зуб надевают коронку. Снимая с такого здорового зуба большой слой твердых тканей при подготовке его, всегда повреждают пульпу, ибо отсутствие точных методов определения состояния пульпы не позволяет установить, в каком же состоянии находятся ее сосуды. Вот почему после препарирования зуба под коронку нередко возникают травматические пульпиты.

24 Ошибки в ортопедической стоматологии могут появляться на первых этапах протезирования. Ошибки в первую очередь возникают при неправильном выборе показаний к протезированию. Чаще всего определяются ошибочные показания к мостовидному протезированию. Идя на поводу у больного, врач соглашается изготовить мостовидные протезы, когда для этого нет никаких показаний. Нарушение основных показаний к мостовидному протезированию иногда приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале больные и бывают согласны или даже настаивают на изготовлении мостовидных протезов при отсутствии необходимых условий, но вскоре они начинают предъявлять претензии по поводу плохо изготовленных протезов, когда те быстро становятся непригодными. Многолетний опыт убеждает нас в том, что когда врач изготавливает протез согласно пожеланиям больных, то это всегда приводит к грубым ошибкам. Для изготовления протеза необходимы только медицинские показания, а не пожелания больных. Для врача-ортопеда должны быть незыблемы клинические данные, и врач должен быть стоек в своих суждениях, основанных только на медицинских показаниях. Ошибочным при протезировании зубов является расширение показаний для применения фарфоровых коронок и протезов.

25 Как можно предотвратить ошибки протезирования на различных этапах ? Возможности исправления и устранения ошибок ?

26 Литература Журнал « Интститут стоматологии » Оттискные материалы BISICO в ортопедической практике. Важнейшие методики получения оттисков. Техника двойного смешивания ( монофазная техника ) г Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И.Ю г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта Барер Г. М г Терапевтическая стоматология : учебник. ч 2. Болезни пародонта

Ортодонтия – весьма важное направление в стоматологии. К ортодонтическому лечению необходимо подходить со всей серьёзностью. К сожалению, как и в любой другой области медицины, в ортодонтии специалисты совершают разнообразные ошибки: от незначительных до весьма серьёзных.

Об ошибках и осложнениях в ортодонтии, а также о нюансах данного направления стоматологии, поговорим врачом стоматологом-ортодонтом клиники «Вахней» с Вахней Светланой Николаевной.

Вахней Светлана Николаевна

32top: Как часто возникают проблемы при проведении различных ортодонтических работ?

Вахней С.: В процессе ортодонтического лечения могут возникать проблемы двух видов: побочные эффекты и осложнения, между которыми есть отличия. Побочные эффекты – это прогнозируемые и возникающие в той или иной степени у каждого пациента процессы. Осложнения – это постоянное необратимое состояние, возникшее незапланированно. Так, пациентам, желающим исправить прикус, нужно быть готовым к побочным эффектам в виде незначительной (около 1мм) резорбции корней зубов, рецессии – оголения корней (до 1 мм), нежелательным перемещениям зубов, которые до завершения лечения ортодонт исправит. К осложнениям ортодонтического лечения относятся:

  1. кариес, результат недостаточной индивидуальной гигиены полости рта, ответственность в большей степени лежит на пациенте
  2. резорбция корней выше средней степени, процесс необратим, лечения не существует
  3. пародонтопатия: рецессия десны более 2мм, убыль костной ткани, обострение пародонтита, для устранения или уменьшения степени, тяжести которых потребуется дополнительное незапланированное пародонтологическое вмешательство
  4. анкилоз зуба – гибель связки зуба, возникает при перегрузке и приводит к отсутствию возможности перемещения зуба

32top: Каковы противопоказания к ортодонтическому вмешательству?

Вахней С.: Противопоказаниями к ортдонтическому лечению являются:

  1. Относительные: возможности и опыт врача, социальные факторы, психологический статус пациента
  2. Абсолютные: отсутствие желания у пациента проводить лечение, неадекватная гигиена полости рта, кариесогенная ситуация в полости рта, заболевания пародонта в стадии обострения

32top: Начиная с какого возраста допустимо ортодонтическое вмешательство?

Вахней С.: Для детей первая консультация у ортодонта должна состояться в 6-7 лет, когда начинают меняться молочные зубы на постоянные. В случаях раннего удаления молочных зубов проводят детское протезирование. Другими словами, во временном прикусе ортодонтическое лечение не проводят. При тяжелых врожденных аномалиях проводят комплексное лечение в специализированных центрах, где детей наблюдают и лечат с самого рождения.

32top: К сожалению, ошибки могут появиться уже на первоначальном этапе – определении показаний к лечению. К чему они могут привести?

Вахней С.: Первый этап любого лечения – это диагностика и планирование. К огромному сожалению, в отечественной ортодонтии недостаточно серьезное отношение к диагностике и планированию ортодонтического лечения. Всю свою практическую деятельность занимаюсь просвещением пациентов, рассказываю насколько важно до начала лечения составить и обсудить грамотный план. Без цели невозможно найти пути, без понимания состояния зубочелюстной системы и согласованных с пациентом целей можно получить тяжелейшие осложнения. С точки зрения современной медицины считается, что пациент должен участвовать в планировании и процессе лечения, таким образом, брать часть ответственности на себя. Времена авторитарной медицины прошли, когда все решал врач. Обязательным комплексом диагностических данных является: клинический осмотр, сбор анамнеза и пожеланий пациента, ортопантомограмма, телерентгенограмма головы в боковой проекции с проведением цефалометрического анализа, анализ контрольно-диагностических моделей, качественные фото лица и зубов. Например, врач не может принять решение об удалении зуба, то есть органа, “на глазок”, для этого должны быть веские основания. Таким образом, показания к лечению у каждого пациента определяются только после диагностики.

32top: Какие факторы влияют на возможные ошибки в работе ортодонта? Имеет ли значение квалификация врача, или же любой специалист может допустить серьёзную погрешность?

Вахней С.: Мы, врачи, - не боги. И, как любой человек, имеем право на ошибку. Уровень профессионализма врача заключается не только в том, сколько он знает и умеет, но и как он умеет выйти из сложной, непредсказуемой ситуации. А также, насколько для этих целей врач умеет пользоваться научной литературой. Сегодня в ортодонтию ввели так называемое “пятое измерение”, проще говоря – индивидуальный ответ организма. Даже при условии, что врач делает все правильно, может возникнуть особенная ситуация.

Пример 1. У моей одной пациентки была констатирована ситуация, когда зубы практически не перемещались. И такое бывает. В литературе описаны несколько случаев пациентов, у которых зубы не способны к перемещению, я лично знакома с автором работ Сильвиа Фразиером Бауэром. Обусловлено это наличием определенного гена, что можно выяснить, только по результатам генетического анализа и только в лаборатории Университета Северной Каролины. Пациентке я объяснила, что, скорее всего, у нее такая генетическая “особенность”, предоставила научные труды в оригинале, обсудили и приняли решение прервать лечение по обоюдному согласию. Остались в очень хороших отношениях.

Пример 2. Иногда я не могу предусмотреть все факторы (исчисляются миллиардами), которые могут повлиять на длительный процесс ортолечения. У некоторых пациентов может не потребоваться использование дополнительных приспособлений, например, ортоимплантатов, которые были запланированы. Так, организм может компенсировать некоторые перемещения зубов, план лечения редуцируется в пользу пациента. Итог: план лечения в процессе может быть изменен, это бывает крайне редко, как в сторону увеличения объема вмешательств, так и уменьшения. Но, чтобы решить сложную непрогнозируемую задачу, выйти из сложной ситуации, врач должен ОЧЕНЬ-ОЧЕНЬ много знать.

Начинающим врачам рекомендую первые несколько лет практики проводить лечение только у пациентов с легкой-средней степенью сложности. Для тяжелых, супертяжелых, сочетанных и междисциплинарных случаев лучше искать врача с опытом/стажем.

32top: Какие ошибки возникают на различных этапах ортодонтического лечения?

  1. О диагностике и планировании было сказано выше
  2. При гиподиагностике может быть назначено удаление зубов не по показаниям. К сожалению, распространена практика, когда ортодонт принимает решение об удалении зубов для исправления прикуса “на глаз”
  3. Во время ортдонтического лечения врач обязан контролировать уровень гигиены полости рта. Пациент обязан качественно чистить зубы после каждого приема пищи и проводить профессиональную гигиену полости рта не реже 1 раза в 3 месяца. Это позволяет избежать развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта. Ответственность за развитие кариеса несет врач, который имеет полномочия отказаться или прервать лечение в том случае, если пациент не соблюдает рекомендаций по уходу за зубами, так как низкая, неудовлетворительная индивидуальная гигиена полости рта является абсолютным противопоказанием к проведению ортодонтического лечения
  4. Завершающий этап лечения прикуса – ретенционный, или период стабилизации положения зубов. Для гарантированного стабильного результата необходима фиксация несъемного ретейнера использование его без ограничения по времени. Зубы у каждого человека перемещаются всю жизнь, не зависимо от того, проводилось лечение прикуса, или нет. Поэтому носить ретейнер необходимо ровно столько, сколько пациент хочет иметь красивую улыбку

32top: Можно ли свести вероятность ошибки на различных этапах ортодонтического лечения к минимуму? Каким образом?

Вахней С.: Со стороны врача уменьшить количество ошибок можно соблюдением протокола лечения и постоянным повышением профессиональных знаний. Осталось множество устаревших методик, которые безосновательно используются и поныне, хотя научные данные опровергли их состоятельность. Пример: ранее лечение прикуса, а у детей уже считается не только не полезным, но даже может навредить. Современная парадигма: минимальные показания для использования съемных аппаратов в сменном прикусе. Другими словами, у детей проводят ортолечение только при тяжелой патологии или по психосоциальным показаниям, например, когда ребенка дразнят из-за “кривых” зубов. Со стороны пациента уменьшить процент осложнений можно – строго выполнять рекомендации врача. Так как ортодонтическое лечение - длительный процесс, пациенту необходимо обращаться к ортодонту при любой нестандартной/форс-мажорной ситуации: отклеился брекет, сломался аппарат. В таких ситуациях, процесс лечения не останавливается, но может стать неуправляемым, и зубы переместится в нежелательном направлении. Существует закономерность: поломка аппарата добавляется примерно 1 месяц к запланированной продолжительности ортолечения.

32top: Чем грозит неправильно составленный план лечения?

Вахней С.: Неграмотно составленный или отсутствие плана лечения может привести

  1. к значительному увеличению срока лечения, и как следствие
  2. к выраженной/тяжелой степени резорбции корней зубов
  3. к появлению/усугублению пародонтопатий (рассасывание костной ткани, десневые и костные рецесии)
  4. к снижению уровня доверия пациента к врачу, что может привести к конфликтной ситуации или другим коммуникативным проблемам

32top: Предусмотрен ли возврат денег, если после проведения лечения была выявлена ошибка ортодонта?

Вахней С.: Думаю, что тот вопрос нужно адресовать другим специалистам, компетентным в области юриспруденции.

32top: Могут ли ошибки быть неявными и никак не сказаться в дальнейшем на качестве жизни пациента?

Вахней С.: Действительно, ошибки могут неявными. Это происходит в тех случаях, когда пациент и, к сожалению, врач, не владеет полной информацией о параметрах эстетики улыбки и, соответственно, не понимает, как должна выглядеть КРАСИВАЯ улыбка. Достаточно часто можно увидеть улыбку на лице человека, которая выдает искусственное происхождение. В такой ситуации, когда остаются нарушения эстетического характера, не идеальное/недовыровненное положение зубов на здоровье и функцию зубочелюстной системы не влияют.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.