Особенности удаления зубов у больных с сопутствующей патологией

Опубликовано: 21.04.2024

Удаление зуба в стоматологии разделяется на простое и сложное. При изъятии зуба с одним корнем такая манипуляция считается простой. Если зуб имеет сложный с несколькими ответвлениями корень, то соответственно и процедура его удаления будет сложной и проведение ее осуществляется с использованием специальных инструментов и методик.

В каких случаях стоматологическая операция является сложной

К сложным манипуляциям в отношении вырывания зуба принадлежат следующие ситуации:

при разъединенных корнях, которые чрезмерно выгнуты вовнутрь или направлены в разные стороны;
когда проблемный зуб находится в пораженной кости;
при полном отсутствии коронки, когда щипцами не за что ухватиться;
если ранее в зубе была установлена пломба, которая может расколоться при механическом воздействии щипцов;
когда зуб ретинированный или дистопированный;
удаление «восьмерки».

Это основные клинические особенности, при которых стандартной простой процедурой избавиться от больного зуба невозможно. При этом в каждом конкретном случае причины сложной экстракции могут быть индивидуальными.

Случаи, когда сложная операция является необходимой

Нередко случается так, что единственным возможным способом избавиться от дефекта, образованного сложным зубом, является его изъятие.

Показания к процедуре такого рода следующие:

образование околозубных опухолей и отеков, сопровождающихся болезненностью слизистых оболочек и десен;
онемение лица, возникшее в результате повреждения нервных окончаний больным зубом;
при повышенных рисках искривления соседних зубов;
при наличии заболеваний, вызванных неправильным расположением зуба.

Операции по удалению проблемных зубов противопоказаны тем, кто страдает патологиями сердечно-сосудистой системы, при плохой свертываемости крови, перенесшим гипертонический криз пациентам, при наличии инфекционных или вирусных процессов в организме, а также при других индивидуальных противопоказаниях.

Подготовка к стоматологической операции

Если пациенту предстоит устранение сложного зуба, то опытный врач без предварительной подготовки подобные манипуляции проводить не будет. Перед операцией в обязательном порядке делается рентгеновский снимок. Это необходимо для уточнения расположения зуба в кости, а также для оценки окружающих его тканей.

Когда у пациента протекает воспалительный процесс, то вначале его вылечивают посредством приема антибиотиков.

Осложнения после вытаскивания проблемных зубов возникают редко, но, чтобы их избежать то процедуру доверять следует высококвалифицированному врачу.

Как удаляют сложные зубы: основные техники

В стоматологии разные методы применяются для устранения осложненного зуба, сущность которых зависит от выбранного для манипуляции инструментария:

удаление с помощью щипцов. В сравнении с другими способами этот считается наиболее щадящим. Применяется такая техника в случаях, когда сохранена целостность коронки. Хирург захватывает щипцами коронку и расшатывает ее круговыми движениями пока не произойдет разрыв зубного корня от альвеолы, после чего вытаскивает его;
элеваторная экстракция. При нахождении за пределами зубного ряда обычными щипцами вытащить его невозможно, тогда и применяется данная техника. Инструмент вводится в периодонтальную щель и прокручивается, вследствие чего связки разрываются. Из лунки зуб не выдергивается, а выдавливается;
удаление бормашиной. Такой метод применяют для вытаскивания зубов с множественными корнями. Вначале корни с помощью бормашины разъединяются и потом извлекается каждый кусочек отдельно. Если на зубе установлена резорцин-формалиновая пломба, то для их вытаскивания также применяется бормашина.

Какой из методов лучший? Каждый имеет определенные особенности и выбирается исходя от состояния зуба, количества и глубины залегания его корней.

Чем проблемные ретинированные зубы

Какие зубы называют ретинированными? Это такие единицы, которые по определенным причинам не прорезались. В большинстве случаев «восьмерка» является таким зубом, так как довольно поздно она прорезывается и к тому времени свободное место в челюсти отсутствует.

Учитывая, что в процессе пережевывания пищи такие зубы не участвуют и при этом в дальнейшем становятся причиной развития воспаления, то более целесообразным будет их удаление.

Сложность удаления ретинированного зуба объясняется тем, что для открытия доступа к ним требуется нарушить целостность десны из-за неудобного его места расположения. Процедура может продлеваться до часа и дольше.

Порядок проведения экстракции

Этапы удаления ретинированного зуба следующие:

на десне выполняется надрез;
в кости хирург просверливает углубление;
вытаскивается проблемный зуб;
из лунки устраняются все оставшиеся обломки костей;
рана обрабатывается антисептическим раствором;
накладываются швы.

Непосредственно после процедуры желательно к щеке приложить холод, ускоряющий образование кровяного сгустка. Это предотвратит инфицирование раны. При необходимости врач также может назначить противовоспалительные средства.

Дистропированный зуб: показания к удалению

Зуб с неправильным расположением в зубном ряду относительно соседних называют дистропированным. Он может занимать место другого, самопроизвольно поворачиваться, изменять угол роста, что значительно мешает соседним зубам и приводит к образованию неправильного прикуса.

Показаниями для экстракции дистропированного зуба являются:

отечность десен и болезненность;
онемение лица вследствие повреждения нервных окончаний;
выраженное искривление соседних зубов;
периодонтит или пульпит хронического характера;
когда из-за проблемного зуба невозможно выполнить протезирование;
если дистропированный зуб является причиной периостита или остеомелита.

Сам процесс удаления аналогичен схеме, по которой выполняется устранение ретинированного зуба.

Зуб с разъединенными корнями: особенности операции

Если устранению подлежит расположенный в нижнем челюстном ряду зуб, корни которого имеют направленные вовнутрь изгибы или расходятся в противоположные стороны, то проводится процедура с применением углового элеватора.

Инструмент помещается хирургом в периодонтальную щель, вдавливая его между корнем и лункой, и постепенно продвигая вглубь. Корень при этом смещается и вытягивается наружу. Аналогичная схема проделывается с другим ответвленным корнем.

Если манипуляция проведена правильно, то осложнения не возникают и довольно быстро проходит период реабилитации.

Удаление зуба с застрявшим корнем

Очень часто осложнением при изъятии зуба является отломившийся и застрявший корень. Когда в тканях остался кончик корня, то хирургу иногда приходится использовать разные инструменты для его устранения. Нередко требуется даже снять участок альвеолы чтобы добраться до оставшегося осколка. Если же таких осколков осталось несколько, то соответственно и время операции будет намного дольше в сравнении с обычной процедурой.

Экстракция при острых и хронических воспалениях

Довольно часто удаление проблемного зуба сопровождается наличием гнойных очагов, воспалением десен или периодонтитом. В таких случаях врач назначает усиленную терапию с применением антибактериальных препаратов и только после угнетения воспалительного процесса проводится операция по изъятию зуба.

Встречаются и такие ситуации, когда зуб нужно убрать в срочном порядке. Выполнить хирургическое вмешательство в подобных случаях может только опытный высококвалифицированный врач.

Особенности удаления «мертвого» зуба

Если устранить нужно зуб, на котором ранее проводилась депульпация, то такая процедура по характеру проведения также является сложной. Дело в том, что вследствие депульпации зубные ткани становятся чрезмерно ломкими и сам зуб довольно хрупкий. Как правило такие зубы рассыпаются при первом же воздействии на них щипцов, поэтому при проведении манипуляции требуется внимательность и осторожность.

Зубы мудрости: в чем сложность их удаления

Если речь идет об экстракции зуба мудрости, то сложность манипуляции объясняется самим расположением его в зубном ряду. Проблемными зубы мудрости считаются потому что они:

прорезаются намного позже других;
часто растут с уклоном в сторону, нарушая при этом ровность зубного ряда;
на хирургическое вмешательство реагируют по-разному: появляются выраженные отеки десны, повышается температура тела, намного интенсивнее является болезненность.

Обычно подобные осложнения проходят через несколько дней при условии правильного ухода за лункой и ротовой полостью.

Сложное удаление зуба: когда оно необходимо

Клинические показания, при которых стоматолог назначает сложное удаление зуба следующие:

наличие в челюсти непрорезавшегося зуба мудрости;
при неправильном расположении «восьмерки»;
при удалении моляров с двумя или тремя корнями;
при сильно разрушенном или искривленном корне;
в случае срастания зубного корня с челюстной костной тканью;
при наличии свищевого хода или кисты;
при чрезмерной хрупкости коронки вследствие лечения резорцин-формалиновым составом.

Сама операция состоит из нескольких этапов и проводится под действием мощных анестетиков.

Этапы экстракции сложного зуба

Операция по сложному удалению проводится только после рентгеновской диагностики, в процессе которой определяется форма, длина и глубина залегания корней. При наличии у пациента воспаления ему назначается лечение антибактериальными препаратами.

Техника проведения процедуры

Удаление зуба мудрости осуществляется в следующем порядке:

десна отделяется от шейки зуба посредством надреза мягких тканей;
при необходимости распиливается межкорневая перегородка или выпиливаются в месте нахождения зуба участки костной ткани;
далее с помощью щипцов зуб раскачивается и вытягивается из лунки;
на десну накладываются швы.

Обезболивающие средства после окончания процедуры не требуются, поскольку еще сохраняется действие анестетиков.

Процесс заживления лунки после сложного удаления

В основном заживление тканей наступает по истечении 7-10 дней. Следует отметить что для пациента этот период довольно тяжелый. Как только действие анестетиков прекращается, то сразу же возникает боль ноющего характера. Для устранения ее следует принять обезболивающее лекарство.

Появившаяся припухлость и покраснение с каждым днем будет уменьшаться. Если в зоне лунки наблюдается незначительный зуд, то это указывает на интенсивное восстановление тканей. Снятие швов после заживления не требуется поскольку «рассасываются» они самостоятельно.

В период регенерации после удаления очень важно не нарушить целостность образовавшегося в лунке сгустка крови. Для этого необходимо соблюдать несколько простых правил:

в течение первых 2-3 часов после операции не употреблять никаких напитков и тем более пищи;
ни в коем случае лунку нельзя греть, очищать или промывать;
не ополаскивать ротовую полость в течении суток после удаления;
при приеме пищи пережевывать ее нужно на противоположной стороне в отношении лунки.

Если следовать этим рекомендациям, то в скором времени ткани восстановятся без осложнений.

Последствия после экстракции сложного зуба и возможные осложнения

Пациентам, которым предстоит изъятие сложного зуба следует быть готовым к тому, что восстановление тканей будет довольно долгим. Если говорить о последствиях, то наиболее опасным среди них является воспаление альвеолы.

Первые симптомы его проявляются примерно на 2-3 день после операции. Вначале появляется сильный отек, который постепенно распространяется по всему лицу. Изо рта чувствуется неприятный гнилостный запах, повышается температура тела.

Первостепенной причиной такого воспаления является неправильный уход и игнорирование рекомендациями врача. Также альвеолит может быть вызван оставшимися в лунке обломками корней, которые врач проводящий процедуру не извлек по своей невнимательности.

При наблюдении признаков, указывающих на развитие воспалительного процесса, следует сразу же обратиться к стоматологу. Чтобы подобные осложнения не возникали, то доверять проведение такой стоматологической операции следует только опытному хирургу.

В штате стоматологической клиники «Березка» работают дипломированные, опытные и ответственные стоматологи, которые самое сложное удаление зуба способны провести с минимальными рисками последующих осложнений.

Шинирование зубов что это такое как это делается

Брекеты сзади зубов в каких случаях их ставят

Для коррекции дефектов зубов нередко применяют раз

Желтый налет на зубах причины и способы устранения

Появление на зубах желтого налета всегда неприятно

Нимесил сколько дней пить после удаления зуба мудрости

Во время проведения операции по удалению (экстракц

Практически каждый хоть раз в своей жизни сталкива

Отбеливание зубов по технологии zoom 3 что это

Отбеливание зубов zoom 3 – на сегодняшний день счи

Удаление зуба — самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.

При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции.

Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.

Стоматологическое лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего заболевания.

И, наоборот, наличие сопутствующей патологии может способствовать неуспеху стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений, как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства.

Поэтому пациенты с сердечно-сосудистой патологией, безусловно, относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, стенокардия в период обострения заболевания, ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности, выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений — мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, сопровождающаяся сердечной недостаточностью) относятся к общим противопоказания к удалению зуба.

Лечение зубов пациентам с кардиологическими заболеваниями

Отказ стоматологов в большинстве обычных клиник браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями связан в первую очередь с опасением самого доктора, что с пациентом может что-то случиться во время лечения.

Во-вторых, препараты местной анестезии, применяющиеся в стоматологии, содержат вещества, которые воздействуют на сердце, что еще больше настораживает и отбивает желание у стоматолога браться за лечение зубов у таких пациентов.

В-третьих, ряд стоматологических манипуляций требуют отмены ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом. Ну и кроме того, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.) и нет специалистов-анестезиологов, которые могли бы оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца.

Именно по этим причинам если кардиологическим больным и оказывается стоматологическая помощь, но не в амбулаторных условиях, а в стационаре.

Конечно, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Но ведь ряд заболеваний, в частности, некоторые пороки сердца, носят формальный характер и не представляют угрозы для жизни.

Но в любом случае, перед тем как решить, браться за лечение или нет, необходимы ли наркоз или седация, требуется ли кардиомониторинг во время лечения даже без наркоза, необходима консультация анестезиолога. Разумеется, стоматолог не может взять на себя такую ответственность.

Как мы говорили, есть также ряд диагнозов, которые в ряде случаев либо носят формальный характер, либо зачастую даже не выявляются специалистами: то есть люди живут всю жизнь, даже не подозревая о том, что у них есть кардиологический диагноз.

Связано это с тем, что эти недуги не вызывают легочной гипертензии и в целом никак не влияют на состояние и самочувствие человека и качество его жизни. К таким диагнозам относятся: открытое овальное окно и небольшой дефект межпредсердной перегородки. Они не являются абсолютным противопоказанием для проведения стоматологического лечения.

Есть еще два достаточно распространенных диагноза, которые чаще всего не вызывают опасений у анестезиологов в условиях амбулаторной практики, — пролапс митрального клапана в определенной стадии и открытый артериальный проток при отсутствии легочной гипертензии.

Но прежде чем принять решение, брать ли такого пациента на лечение в амбулаторных условиях, важно предоставить анестезиологу результаты ряда исследований: эхографии и УЗИ сердца.

Стоматологическое лечение детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Перед началом стоматологического лечения ребенка с пороком сердца стоматолог должен получить полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и общего здоровья пациента. Затем, составив подробный план предстоящего стоматологического вмешательства, обсудить его с лечащим врачом пациента. Так как в ряде случаев, перед началом стоматологического лечения может потребоваться специальная подготовка (прием лекарственных препаратов).

Пациентам с данным заболеванием очень важно перед лечением стоматологических заболеваний провести антибиотикотерапию.

Для снижения беспокойства перед стоматологическими манипуляциями пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется применение закись-азотной седации (ЗАКС).

В ряде случаев, необходимо проводить лечение зубов у детей под ингаляционным наркозом (Севоран). Севоран является препаратом выбора при лечении пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

При лечении пациентов с пороками сердца, предрасположенных к развитию бактериального эндокардита, используются специальные протоколы стоматологического лечения.

Например, не проводится эндонтическое лечение временных (молочных) зубов из-за высокого риска образования очага хронической инфекции. В такой ситуации показано удаление зубов. Однако лечение каналов постоянных зубов при полной диагностике и соблюдении стандартов эндодонтического лечения не дает осложнений.

Пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо следить за сотоянием полости рта, своевременно осуществляя лечение зубов. Санация полости рта существенно снижает риск ухудшения общего состояния здоровья, особенно по сердечно-сосудистому профилю.

Обследование перед лечением

Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, перед проведением стоматологического лечения – независимо от того, будет оно проходить под наркозом, седацией или в обычных условиях, – в обязательном порядке назначается пройти ряд необходимых исследований, которые помогут нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента.

Итак, если имеется порок сердца, то анестезиологи чаще всего назначают следующие обследования:

анализ свертывающей системы крови;
ЭКГ;
УЗИ сердца;
общий анализ крови.

Также по показаниям и на усмотрение анестезиолога могут быть назначены дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови.

Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.

В каких случаях стоматологическая операция является сложной

К сложным манипуляциям в отношении вырывания зуба принадлежат следующие ситуации:

при разъединенных корнях, которые чрезмерно выгнуты вовнутрь или направлены в разные стороны;
когда проблемный зуб находится в пораженной кости;
при полном отсутствии коронки, когда щипцами не за что ухватиться;
если ранее в зубе была установлена пломба, которая может расколоться при механическом воздействии щипцов;
когда зуб ретинированный или дистопированный;
удаление «восьмерки».

Случаи, когда сложная операция является необходимой

Показания к процедуре такого рода следующие:

образование околозубных опухолей и отеков, сопровождающихся болезненностью слизистых оболочек и десен;
онемение лица, возникшее в результате повреждения нервных окончаний больным зубом;
при повышенных рисках искривления соседних зубов;
при наличии заболеваний, вызванных неправильным расположением зуба.

Подготовка к стоматологической операции

Как удаляют сложные зубы: основные техники

удаление с помощью щипцов. В сравнении с другими способами этот считается наиболее щадящим. Применяется такая техника в случаях, когда сохранена целостность коронки. Хирург захватывает щипцами коронку и расшатывает ее круговыми движениями пока не произойдет разрыв зубного корня от альвеолы, после чего вытаскивает его;
элеваторная экстракция. При нахождении за пределами зубного ряда обычными щипцами вытащить его невозможно, тогда и применяется данная техника. Инструмент вводится в периодонтальную щель и прокручивается, вследствие чего связки разрываются. Из лунки зуб не выдергивается, а выдавливается;
удаление бормашиной. Такой метод применяют для вытаскивания зубов с множественными корнями. Вначале корни с помощью бормашины разъединяются и потом извлекается каждый кусочек отдельно. Если на зубе установлена резорцин-формалиновая пломба, то для их вытаскивания также применяется бормашина.

Чем проблемные ретинированные зубы

Порядок проведения экстракции

Этапы удаления ретинированного зуба следующие:

на десне выполняется надрез;
в кости хирург просверливает углубление;
вытаскивается проблемный зуб;
из лунки устраняются все оставшиеся обломки костей;
рана обрабатывается антисептическим раствором;
накладываются швы.

Дистропированный зуб: показания к удалению

Показаниями для экстракции дистропированного зуба являются:

отечность десен и болезненность;
онемение лица вследствие повреждения нервных окончаний;
выраженное искривление соседних зубов;
периодонтит или пульпит хронического характера;
когда из-за проблемного зуба невозможно выполнить протезирование;
если дистропированный зуб является причиной периостита или остеомелита.

Сам процесс удаления аналогичен схеме, по которой выполняется устранение ретинированного зуба.

Зуб с разъединенными корнями: особенности операции

Удаление зуба с застрявшим корнем

Экстракция при острых и хронических воспалениях

Особенности удаления «мертвого» зуба

Зубы мудрости: в чем сложность их удаления

прорезаются намного позже других;
часто растут с уклоном в сторону, нарушая при этом ровность зубного ряда;
на хирургическое вмешательство реагируют по-разному: появляются выраженные отеки десны, повышается температура тела, намного интенсивнее является болезненность.

Сложное удаление зуба: когда оно необходимо

Клинические показания, при которых стоматолог назначает сложное удаление зуба следующие:

наличие в челюсти непрорезавшегося зуба мудрости;
при неправильном расположении «восьмерки»;
при удалении моляров с двумя или тремя корнями;
при сильно разрушенном или искривленном корне;
в случае срастания зубного корня с челюстной костной тканью;
при наличии свищевого хода или кисты;
при чрезмерной хрупкости коронки вследствие лечения резорцин-формалиновым составом.

Сама операция состоит из нескольких этапов и проводится под действием мощных анестетиков.

Этапы экстракции сложного зуба

Техника проведения процедуры

Удаление зуба мудрости осуществляется в следующем порядке:

десна отделяется от шейки зуба посредством надреза мягких тканей;
при необходимости распиливается межкорневая перегородка или выпиливаются в месте нахождения зуба участки костной ткани;
далее с помощью щипцов зуб раскачивается и вытягивается из лунки;
на десну накладываются швы.

Процесс заживления лунки после сложного удаления

в течение первых 2-3 часов после операции не употреблять никаких напитков и тем более пищи;
ни в коем случае лунку нельзя греть, очищать или промывать;
не ополаскивать ротовую полость в течении суток после удаления;
при приеме пищи пережевывать ее нужно на противоположной стороне в отношении лунки.

Если следовать этим рекомендациям, то в скором времени ткани восстановятся без осложнений.

Последствия после экстракции сложного зуба и возможные осложнения

Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгенографию зубов, челюстей, черепа.

На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога. Определяют наличие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, передачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству. С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.

Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы. Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов.

Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg). При изучении лица в профиль определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению отдельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст. Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т. е. в возрасте от 7 до 13 лет. После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов.

Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению. В периоде постоянного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зубном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы.

При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тканей пародонта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое лечебное мероприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определяют разновидность аномалий положения отдельных передних или боковых зубов, недостатк места для неправильно расположенного зуба в зубной дуге на ‘/4, ‘Д, ‘/. 3Д ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индивидуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также определить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если эти вопросы не могут быть решены на основании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейших исследований.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.

На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположением зубов в результате:

1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних центральных резцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;

3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;

4) мезиального смещения боковых зубов.

Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.

Устанавливая показания к удалению отдельных зубов, принимают во внимание биологические и генетические соображения, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармонии при генетических рекомбинациях.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчивой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна, Герлаха и Малыгина в практической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.

Аномальные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуется последовательное удаление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклонению зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуляции зубов и последующему рецидиву. По данным A. Howes, подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Определяют величину сагиттальной щели между резцами, наличие привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, а также глубину резцового перекрытия или степени выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функции дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаления отдельных зубов и нормализации прикуса.

При рентгенологическом исследовании выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов,вторых премоляров, третьих моляров), оценивают размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей, при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков (правильное — в направлении прорезывания или неправильное), степень формирования коронок и корней зачатков зубов и аномалии их формы, степень рассасывания корней молочных зубов, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов. Определяют расположение зачатков клыков, что помогает решить вопрос об удалении клыков, первых премоляров или боковых резцов, особенно в случаях резорбции их корней под давлением неправильно расположенных зачатков клыков. С этой целью изучают внутриротовые близкофокусные рентгенограммы зубов и альвеолярных отростков, панорамные снимки челюстей или их ортопантомограммы.

Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

L. J. Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономерности. Они заключаются в следующем:

1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта: премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры мезиально.

Причины неодновременного перемещения зубов, по мнению L. J. Baume, заключаются в следующем:

1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию;

2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному;

3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

В 1919 г. было предложено удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией». R. Hotz назвал такое мероприятие «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Briickl, В. Е. Dewel, С. F. A. Moorrees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса Энгля
(рис. 19.4), а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Автор: Алексей Гурин, Иннокентий Баулин

Гурин Алексей Николаевич - кмн, врач-хирург-стоматолог, ЦНИИС, Москва.
Баулин И.М. - врач-хирург-стоматолог.

Любое оперативное вмешательство есть травматическое повреждение тканей, которое неминуемо ведет к ответной реакции организма как общего, так и местного характера. Каждый организм уникален, существуют общие закономерности, но многообразие вариантов течения репарации и регенерации не позволяют с уверенностью предсказать точный результат планируемого лечения.

Ответная реакция, особенно при наличии сопутствующей патологии, либо при неправильном планировании операции может довольно быстро привести к развитию осложнений. Избежать/предотвратить, но никак не исключить, послеоперационные осложнения помогает ряд базовых принципов. Сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска, наличие сопутствующей патологии. Среди часто встречающихся заболеваний определенный риск на амбулаторном хирургическом приеме представляют следующие заболевания: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, заболевания щитовидной железы, аллергия на лекарственные препараты, язва желудка, остеопороз, гепатит [14,31]. Кроме того, немаловажным является возраст пациента, наличие вредных привычек, показатели гигиены полости рта. Планирование оперативного вмешательства должно строиться на основе постулатов доказательной медицины 1) риск, связанный с проведением операции, т.к. большинство из вариантов хирургического доступа в полости рта представляет собой разрез мягких тканей и механическое воздействие на костную ткань челюстей. В результате этого образуется хирургическая рана, которая определяется как глубокая. Для благоприятного течения раневого процесса в такой ране заживление должно происходить первичным натяжением. 2) риск, связанный с поддерживающей терапией (антибиотики, борьба с гидротопическим послеоперационным отеком, поддержание надлежащего уровня гигиены полости рта). Операции в ротовой полости имеют 2 класс риска (чисто-обсемененные), что равно 15% возможного возникновения инфекционных осложнений. При гнойных процессах процент возрастает до 50% [17,37]. Четкое следование протоколу операции (правильный выбор разреза, длительность операции, травматичность, возможность глухого ушивания раны и т.д.) сводит к минимуму послеоперационные осложнения. При заживлении глубокой операционной раны челюстей раневой процесс происходит параллельно на двух уровнях: поверхностном (мягкие ткани) и глубоком (костный дефект) с взаимным влиянием течения раневого процесса одного уровня на другой [11]. Поэтому для полноценного восстановления тканей операционной зоны необходимо создать условия для ее первичного заживления. Анализ послеоперационного состояния (температурная реакция, реакция со стороны белой крови, гидротопический отек, болевой синдром, постинъекционная контрактура жевательных мышц) помогает принять решение о необходимости повторного вмешательства или внесение изменений в поддерживающую терапию.

Для каждого типа вмешательства существуют свои особенности послеоперационного ведения. В данной статье будут рассмотрены особенности послеоперационного ведения пациентов с точки зрения риска возможного возникновения осложнений после удаления зубов, в том числе ретинированных, дистопированных третьих моляров и цистэктомии при лечении радикулярных кист челюстей.

Удаление зуба многими врачами позиционируется как стандартная хирургическая манипуляция, выполняемая хирургами-стоматологами ежедневно. Однако, данная операция таит в себе множество опасностей, особенно грозные осложнения возникают при удалении нижних третьих моляров. На этапе подготовки к удалению, например, при выборе анестетика существуют следующие факторы риска при неполном сборе анамнеза: при гипертонической болезни и бронхиальной астме возможны общесоматические осложнения (гипертонический криз, коллапс, приступ бронхиальной астмы) при проведении анестезии с адреналином [5]. Адреналин и другие вазоконстрикторы даже в небольших дозах, кроме местного, оказывают и системное действие, их применение рискованно, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией. Одного стандарта, который можно было бы применить ко всем пациентам, не существует. Количество обезболивающего раствора и вазоконстриктора для каждого пациента надлежит подбирать индивидуально.

Противопоказаниями к применению вазоконстрикторов являются пациенты с:

1. декомпенсированной формой сердечно-сосудистой патологии.

2. эндокринной патологией.

3. у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

При проведении местного обезболивания пациентам группы риска перед врачом стоит сложная проблема: как достичь эффективной анестезии и избежать осложнений. Чувство страха и боли после неэффективного обезболивания у больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой вызывает увеличение количества эндогенных катехоламинов (адреналина и пр.) в крови, что приводит к таким общесоматическим осложнениям, как стенокардия, инфаркт миокарда, диабетические нарушения обмена веществ. Нужно отметить, что доза вазоконстриктора, поступающего в организм пациента при инъекционном обезболивании местным анестетиком с адреналином, намного меньше, чем количество эндогенных катехоламинов в состоянии эмоционального возбуждения. Поэтому нужно применять обезболивающий раствор с малой концентрацией вазоконстриктора - 1:200000. Самый лучший результат дает применение анестетика на основе 4% артикаина с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Ubistesin и др.). Для обезболивания желательно применять минимальные дозы — 0,5-1 мл — обезболивающего раствора, оптимальная доза 1 карпула (ампула) препарата. Б. Борнкессель (1999) рекомендует использовать от 1 до 2 карпул убистезина, в среднем — от 2,5 до 2,8 мл анестетика [2].

Кроме того, низкое содержание вазоконстриктора благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка в лунке зуба после удаления. Так как несостоятельность кровяного сгустка является причиной самого частого осложнения после удаления зуба - альвеолита. Для предотвращения развития альвеолита необходимо понимать сущность и последовательность процессов, происходящих в лунке зуба после удаления [28]. Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответы. В основе такого ответа лежат: а) сосудистая реакция, проявляющаяся вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки; б) миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и фибробластов в течение первых 24 часов. Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикробную активность гранулоцитов на 50%. в) пролиферация эпителия и грануляционной ткани на четвертый день; г) на 7-е сутки происходит формирование грубоволокнистой соединительной ткани; д) на 20-тый день начинается минерализация остеоида; е) к шестой неделе происходит реэпителизация, формирование молодых костных трабекул на месте грубоволокнистой соединительной ткани (рис.1).

Рис. 1. Сроки заживления лунки зуба после удаления [28].

Альвеолит, самое частое осложнение после удаления зуба, можно распознать в первые 3-5 дней после удаления зуба. Клинически альвеолит характеризуется оголением костных стенок лунки, желто-серым налетом, наличием путридных масс в лунке зуба, гиперемией краевой десны и сильными болями, иррадиирующими в ухо и шею [27]. Процент возникновения альвеолита среди всех удалений составляет около 15% [18]. На верхней челюсти альвеолит развивается довольно редко и часто путается с обычным послеоперационным дискомфортом. Это связано с большей васкуляризованностью верхней челюсти. На этапе организации кровяного сгустка происходит его деградация, фибринолиз под действием ряда факторов, среди которых можно отметить травматичность, продолжительность операции, температурные воздействия от приема горячей пищи или механического воздействия твердой пищи после удаления зуба. A.J. MacGregor (1968) обнаружил наибольшее количество развившегося альвеолита у лиц в возрасте 40-45 лет [30]. Среди этиологических факторов, стоящих в основе возникновения процесса деградации кровяного сгустка большое значение уделяется попавшей в лунку зуба слюне, которая смешавшись с кровью до формирования сгустка активирует выработку плазмина, что в конечном итоге и вызывает фибринолиз [34]. Большое количество активаторов плазминогена содержится в слюне у женщин во время менструации, поэтому риск возникновения альвеолита в этом периоде весьма вероятен.

У большинства пациентов альвеолит развивается на 3-5 день после вмешательства, нередки случаи возникновения через день после удаления. Однако развивающаяся симптоматика альвеолита через одну неделю после операции выходит за временные рамки развития альвеолита и должна рассматриваться как острый остеомиелит лунки. Факторы риска возникновения альвеолита хорошо описаны во множестве исследований и включают низкий уровень гигиены, полуретенцию зуба (касаемо нижнего третьего моляра), болезни пародонта, недостаточную опытность оперирующего хирурга, прием контрацептивов, табакокурение, возраст, тип выкраиваемого лоскута, использование анестезии с вазоконстриктором, травматичность операции, попадание слюны до формирования кровяного сгустка в лунке зуба.

В целом, лечение альвеолита не изменилось за последние 50 лет [27]. Большинство методик направлены прежде всего на купирование болевого синдрома. Терапия включает использование местных анальгезирующих веществ и антимикробных препаратов.

Довольно часто используются йодоформная турунда, коллагеновые и желатиновые губки. Существует большое количество комбинаций лекарственных веществ, большинство из которых включает эвгенол, бензокаин, бальзам Перу, хлорбутанол и йодоформ. Вначале лунка зуба промывается для удаления путридных масс, при этом данную манипуляцию можно проводить без анестезии, либо под инфильтрационной анестезией без вазоконстриктора (мепивакаин 3%). Рекомендовано деликатное обращение с костными стенками лунки и использовать кюретажную ложку Лукаса. После этого лунка тампонируется турундой с лекарственным веществом, которая меняется на следующий день, далее с интервалом в три дня до начала процесса эпителизации дна лунки зуба. Использование уже готовых форм лекарственных повязок, таких как Alvogyl, нежелательно, поскольку в основной своей массе они содержат эвгенол, который замедляет эпителизацию [36]. Пациентам назначаются обезболивающие препараты, промывание 0,12% раствором хлоргексидина, компрессы на область вмешательства.

На этапе операции удаления зуба возможно повреждение корней соседних зубов, отломок верхушки корня зуба, попадание зуба или его отломков в соседние анатомические области, ороантральный свищевой ход, отломок костной ткани (язычная стенка или бугор верхней челюсти), перелом нижней или верхней челюсти. Каждое из этих осложнений конечно же требует дополнительных манипуляций. При отломке верхушки корня, попадании отломков корней в соседние анатомические области (перфорация язычной стенки и попадание корня в челюстно-язычный желобок или окологлоточное пространство) необходимо извлечение отломков. В этом очень помогают увеличение и мощная оптика. При ороантральном свище возможно два сценария лечения: 1. если мембрана Шнайдера перфорирована до 2 мм, то лунка зуба рыхло тампонируется йодоформной турундой. После этого пациент находится на динамическом наблюдении. 2. при значительных перфорациях проводится одномоментная пластика соустья (лоскутом на ножке со щеки или с нёба) (рис.2) [16].

Рис. 2. Возможный вариант закрытия ороантрального свища жировым комком щеки.

Касательно особенностей послеоперационного ведения пациентов после удаления нижних третьих моляров в недавней обзорной статье-метаанализе R.H. Haug et al. (2009) приведены следующие рекомендации: инъекция глюкокортикоидного препарата (дексаметазон 4 мг) в ретромолярную область и минимальный размер выкраиваемого лоскута помогают предотвратить гидротопический отек в послеоперационном периоде. Необходимость системного приема антибиотиков статистически недостоверна. Резорбируемая или нерезорбируемая мембрана, богатая тромбоцитами плазма эффективны в предотвращении альвеолита и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью седьмого зуба. Сопутствующая патология, угол залегания зуба, травматичность и длительность операции, необходимость остеотомии имеют значение (статистически недостоверное) в послеоперационном периоде [24].

После удаления ретинированного нижнего третьего моляра, вследствие расхождения швов и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью второго моляра (также одного из самых частых осложнений) возможно развитие не только альвеолита или остеомиелита, но и распространение инфекционного процесса на близлежащие клетчаточные пространства (абсцесс крыловидно-челюстного, челюстно-язычного, подчелюстного, окологлоточного, щечного пространств) (рис.3) [23].

Рис. 3. Варианты распространения инфекционного процесса при удалении третьих моляров.

Большинство случаев распространения инфекционного процесса происходит на фоне уже имеющегося воспалительного процесса (перикоронарита). Предвидеть дальнейшее распространение инфекции не всегда представляется возможным. К сожалению, на данный момент, не существует общепризнанного типа выкраиваемого лоскута, который был бы минимально-инвазивным и, в тоже самое время, с наименьшим процентом развития осложнений. Имеется всего два вида разреза (с вертикальным разрезом и без) и множество модификаций. (Рис.4-6). Статистически достоверного различия влияния на развития осложнений при использовании данных разрезов не выявлено.

Рис. 4. Разрез в ретромолярной области с сочетании с околососочковым разрезом.

Рис. 5. Разрез в ретромолярной области в сочетании с внутрибороздковым и вертикальным послабляющим разрезом в области второго моляра.

Рис. 6. Вариант углового разреза с щадящим препарированием периодонтальной связки второго моляра.

Однако, тип выкраиваемого лоскута и способ ушивания имеют решающее значение при лечении радикулярных кист челюстных костей.

Одним из основных условий успешного лечения в амбулаторной хирургической стоматологии является правильно спланированный оперативный доступ. Четкое понимание причинно-следственных связей между техникой выполнения разреза и послеоперационным течением позволяет избежать таких осложнений как длительная послеоперационная боль, отек, убыль десневого сосочка, а также рубцовые изменения тканей [38].

При выборе доступа необходимо учитывать топографию близлежащих костных структур, помнить о необходимости адекватного кровоснабжения выкраиваемого лоскута, создавать хороший обзор операционного поля [15]. Также следует обращать внимание на состояние тканей пародонта, анатомические особенности (биотип тканей), наличие и качество придесневой части ортопедических конструкций [19].

Различают 3 основных типа горизонтальных разрезов: внутрибороздковый, околокраевой (парамаргинальный) и разрез в области подвижной слизистой оболочки. Кроме того, целесообразно выделить в отдельную группу вертикальный разрез, поскольку от точности его выполнения зависят сроки заживления и величина убыли межзубного десневого сосочка.

Внутрибороздковый разрез является классическим доступом к периапикальным тканям [22]. Показанием к применению является зона прикрепленной кератинизированной десны менее 3 мм, тонкий биотип десны, близкое расположение ментального отверстия (Рис.7).

Рис. 7. Внутрибороздковый разрез.

Среди преимуществ можно отметить хороший обзор операционного поля при комбинировании внутрибороздкового разреза вместе с вертикальным, получая таким образом треугольный или трапециевидный лоскут; быстрое заживление благодаря адекватному кровоснабжению лоскута, отсутствие рубцовых изменений. Недостатком разреза является возникновение рецессии десны и убыль десневых сосочков. L. Jansson и соавт. (1997) изучали состояние тканей пародонта при внутрибороздковом разрезе после резекции верхушки корня зуба у 59 пациентов [25]. Потеря прикрепления составляла 0,26 мм через 1 год после операции (p
В раздел статьи

Читайте также: