Отношение корней зубов к каналу нижней челюсти

Опубликовано: 22.04.2024

Стертость зубов

ванных поверхностей на коронках, сглаженность и округленность вершин бугорков (16-20 лет); 2 - появление участков дентина на режущих краях и бугорках (20-30 лет); 3 - появление больших участков дентина со стиранием всех выступающих частей коронки, эмаль сохраняется лишь в глубине бороздок и ямок (30-50 лет); 4 - полная стертость эмали на окклюзионной поверхности, частичная стертость коронки (50-60 лет); 5 - стертость половины коронки (60-70 лет); 6 - полная стертость коронки до уровня шейки (70 лет и старше).

Молочные зубы также подвергаются стиранию, которое резко выражено к периоду смены зубов. Задержка стирания молочных зубов может сопровождаться нарушением развития челюстей.

Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание деталей этих соотношений очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушки корня могут быть вскрыты указанные соседние образования. При очень близком прилежании к перечисленным полостям возможен прорыв гнойников при воспалительных процессах в области верхушек корней.

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопия) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного нёба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопия) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм).

Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков при плоском нёбе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 162).

Рис. 162 Отношение корней зубов к дну вернечелюстной пазухи

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. 1-й премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. 2-й премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2-3 мм). Редко при большой пазухе с ее нёбной бухтой дно альвеолы 2-го премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней 2-го или 3-го моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1-го нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к каналу нижней челюсти, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке канала нижней челюсти могут подходить 2-й и 3-й нижние моляры (рис. 163).

Рис. 163. Отношение постоянных зубов к каналу нижней челюсти

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

А. А. Матчин
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

В. Н. Барков
к. м. н, доцент кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Е. В. Архипова
врач-рентгенолог ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая стоматологическая поликлиника»

К. С. Юткина
клинический ординатор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

В последние годы возрастает роль компьютерной томографии при обследовании и лечении стоматологических больных, особенно при использовании внутрикостных дентальных имплантатов [1, 7—10, 12].

Введение

Прогнозирование благоприятных отдаленных результатов предполагает определение объемных качественных параметров кости: высоты, толщины, наклона альвеолярного отростка, ширины наружней и внутренней кортикальных пластинок, топографии анатомических структур в зоне имплантации, в том числе нижнечелюстного канала (НК), начинающегося на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (НЧ) и заканчивающегося на наружной поверхности ее тела; места прохождения нижнего альвеолярного нерва, артерии и вен [7, 11].

Особый интерес для практикующих стоматологов представляет знание хирургической анатомии НК, его взаимоотношений с корнями зубов НЧ. Это позволяет повысить безопасность манипуляций в процессе эндодонтического лечения, при экстракции, резекции верхушек корней зубов, цистэктомии, удалении внутрикостных новообразований НЧ, а также при проведении ортодонтического лечения ретенции нижних премоляров и моляров.

Особенно важно учитывать возможность изменения расположения канала в связи с утратой зубов и давностью их отсутствия для планирования и проведения операции дентальной имплантации. Не менее значима осведомленность об особенностях топографии НК и для челюстно-лицевых хирургов при планировании и выполнении реконструктивных операций на НЧ.

Наблюдения показывают, что, несмотря на тщательное планирование лечения и применение современных методов рентгеновской диагностики, в клинике нередко наблюдаются осложнения в виде повреждения нижнего луночкового нерва, которое встречается при эндодонтическом лечении зубов, в ходе проведения оперативных вмешательств на НЧ, в том числе и при дентальной имплантации [5].

Усредненный размер расстояния между корнями зубов и НК, который приводится в учебных пособиях, не всегда совпадает с индивидуальными особенностями пациента, особенно на беззубых челюстях. Анализ данных литературы [4, 6, 11] и наши клинические наблюдения [2, 3] свидетельствуют, что анатомия НК достаточно сложна и имеет свои особенности. Взаимоотношение НК с верхушками корней зубов и краем альвеолярной части НЧ весьма вариабельно.

В некоторых случаях нижний альвеолярный нерв расположен ближе к медиальной или латеральной кортикальным пластинкам, проходит рядом с верхушками корней нижнечелюстных зубов. Топографо-анатомические особенности НК, его пространственное положение, соотношение с щечной и язычной кортикальными пластинками НЧ, корнями моляров и премоляров в литературе представлены недостаточно. Все вышеизложенное определило цель данного исследования.

Цель исследования

По данным компьютерных томограмм НЧ изучить топографию и диаметр НК. Выяснить вариабельность анатомического строения и расстояний между вестибулярной и язычной поверхностями, верхушками корней премоляров и моляров, альвеолярным гребнем и основанием НЧ и НК с обеих сторон.

Материалы и методы

Обследовано 100 пациентов (28 мужчин, 72 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет, находящихся на лечении в Оренбургской областной клинической стоматологической поликлинике, которая является базой кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Оренбургской государственной медицинской академии. В возрастной группе от 21 до 30 лет было 10 человек; 31—40 лет — 32; 41—50 лет — 32. Возрастная группа от 51 до 70 лет составила 26 человек. У большинства обследованных отсутствовали третьи моляры или были зачатки этих зубов.

Компьютерно-томографическое обследование проводилось на панорамном стоматологическом рентгеновском аппарате с функцией компьютерного томографа EPX FC Impla 230 D 1207 TRIO (Южная Корея). Данный аппарат с матрицей 7,0×12,0 см обеспечивает режим сканирования с толщиной среза не менее 1,0 мм (рис. 1—3) .

Рис. 1. Панорамный стоматологический рентгеновский аппарат с функцией компьютерного томографа

Рис. 2. Проведение компьютерно-томографического исследования

Рис. 3. Планирование введения винтового внутрикостного имплантата с учетом расположения НК

Постпроцессорная обработка аксиальных срезов осуществлялась с помощью программы Easy Dent V4 Viewer. Программа позволяла производить двухмерную (2D) и трехмерную (3D) реконструкцию и быстрый анализ изображения. Давала возможность проследить НК, оценить плотность костной ткани, имитировать постановку имплантата, выбрать оптимальное место для постановки имплантата в зависимости от его расстояния до НК, использовать метод визуализации, вращения осей MPR и 3D лупу, легко контролировать яркость и толщину выделенного слоя (рис. 4—6) .

Рис. 4. Поэтапное планирование дентальной имплантации. Визуализация канала

Рис. 5. Планирование дентальной имплантации

Рис. 6. Разметка для оценки изучаемых параметров

Расчет параметров НК проводился в определенных точках в проекции 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 зубов (рис. 7) .

Рис. 7. Осложнение дентальной имплантации. Имплантат в просвете НК

Сравнивали расстояние между НК и вестибулярной (А), язычной поверхностями (В). Оценивали расстояние от верхушки корня зуба (C), от альвеолярного гребня (F), от нижнего края НЧ до нижнечелюстного канала (D). Измеряли диаметр нижнечелюстного канала (Е).

Результаты и их обсуждение

Детальный анализ компьютерных томограмм позволил получить данные об особенностях топографии, размерах НК, измерить расстояние между верхушками моляров и премоляров относительно НК при различных вариантах его длины и пространственного положения.

Установлено, что у 18,9 % пациентов расстояние от верхушек корней зубов до НК было менее 1 мм. Полученные данные свидетельствуют о том, что именно при таких особенностях строения НЧ повышается риск возникновения осложнений при проведении дентальной имплантации и эндодонтического лечения, в частности, выведения пломбировочного материала в НК, которое может быть обусловлено не только ошибками в технике пломбирования, но и особенностями строения НЧ (рис. 8, 9) .

Рис. 8. Осложнение эндодонтического лечения. Пломбировочный материал в просвете НК

Установлены топографо-рентгенологическое взаимоотношение канала с корнями зубов 45, 46, 47, 48, 35, 36, 37, 38 и его положение относительно вестибулярной и язычной поверхностей НЧ. Выявлены существенные вариации цифровых значений исследуемых параметров. Так, расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК колебалось от 1,5 мм до 7,9 мм.

Минимальное расстояние от вестибулярной поверхности НЧ до НК в проекции 45 зуба в среднем составляло 3,4 мм, 35 зуба — 3,6 мм. У отдельных пациентов эта величина колебалась от 1,5 до 7,9 мм. Наибольшее расстояние в 5,8 мм отмечено в проекции зубов 47, 37. Полученные результаты отражают данные на рисунке 10 .

Минимальное расстояние от язычной поверхности НЧ до НК в области зуба 47 составляло 2,3 мм, в области зуба 48 — 2,4 мм, зуба 37 — 2,2 мм, зуба 38 — 0,7 мм, максимальная величина (3,3 мм) была в проекции зубов 45, 35. При различном пространственном положении НК это расстояние составляло 0,5 мм до 6,6 мм (рис. 11) .

У 26 % пациентов расстояние между язычной поверхностью НЧ и НК было менее 1 мм. Выявленные нами закономерности топографии и строения НК позволяют объяснить адекватную инфильтрационную анестезию при проведении последней с язычной поверхности НЧ.

При измерении расстояния от верхушки корня зуба до НК установлено, что наименьшие цифры отмечены в области 45 зуба (4,2 мм) и в области 37 зуба (4,0 мм). Максимальное расстояние — в области 48 зуба (4,9 мм), 38 зуба (5,0 мм).

Выявлены пациенты, у которых корни зубов располагались под НК, огибая последний с язычной стороны. Они находились ниже центра канала в среднем на 2,5 мм. У других пациентов корни располагались значительно выше НК на 10,6 мм. По нашему мнению, выявленные нами различия в расстоянии от НК до верхушек корней зубов могут быть объяснены тем, что у значительного числа исследуемых отсутствовали зубы 48, 38 (рис. 12) .

На рисунке 13 приведены размеры диаметра НК. Последний составляет в среднем 3 мм с диапазоном колебаний от 1,2 до 4,2 мм.

Рис. 13. Соотношение импактного зуба и НК

Проведенное нами исследование позволило выявить достаточно редко встречающиеся в практике врача-стоматолога клинические ситуации. Нами диагностировано прохождение НК через апикальную часть импактного зуба 36 (рис. 14) , взаимоотношение канала и расположенной в нижней челюсти остеомы.

Рис. 14. Соотношение остеомы НЧ и НК

Своевременная диагностика такого пространственного соотношения между анатомическими структурами в нижнечелюстной кости позволила избежать осложнения при хирургическом вмешательстве у данного пациента.

Выводы

Топография НК строго индивидуальна для каждого пациента, различается на правой и левой сторонах. В некоторых случаях корни зубов располагаются на верхней стенке канала либо огибают последний с язычной поверхности. Выявленные нами анатомические особенности необходимо учитывать при проведении стоматологических манипуляций на НЧ.
Проведенные исследования подтверждают высокую диагностическую значимость компьютерно-томографического обследования пациентов, особенно с малым объемом костной ткани в зоне планируемого вмешательства.

Аржанцев А. П., Ахмедова З. Р., Перфильев С. А., Винниченко Ю. А. Совершенствование методов рентгенологического исследования корневых каналов зубов // Стоматология. — 2009, № 4. — С. 48—52.
Архипова Е. В., Матчин А. А., Барков В. Н., Фаррахова Д. В. Первый опыт применения панорамного стоматологического рентгенологического аппарата с функцией компьютерного томографа в клинике // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 17—19 мая 2010 г. — С. 22—23.
Барков В. Н., Матчин А. А., Архипова Е. В., Юткина К. С. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным КТ-исследования нижней челюсти // XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 16—18 мая 2011 г. — С. 38.
Григорьян Л. А., Сирак С. В., Будзинский Н. Э. Некоторые особенности топографии нижнечелюстного канала // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 46—49.
Григорьян Л. А., Сирак С. В. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал // Клиническая стоматология. — 2006, № 1. — С. 52—57.
Иванов А. С., Дроздова Р. К. Инфекционный верхушечный периодонтит. Анатомо-топографические аспекты зубочелюстного сегмента. — СПб., 2000. — С. 40 .
Кулаков А. А., Рабухина Н. А., Аржанцев А. П., Подорванова С. В., Алдонина О. В. Диагностическая значимость методик методик рентгенологического исследования при дентальной имплантации // Стоматология. — 2006, № 1. — С. 34—40.
Мчедлидзе Т. Ш., Касумова М. К., Чибисова М. А., Дударев А. Л. Трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX ACCUITOMO/FPD — диагностика XXI века. — СПб.: Изд-во «Меди», 2007. — С. 144 .
Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Стоматология и ЧЛХ. Атлас рентгенограмм. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. — С. 304.
Рогацкин Д. В. Современная компьютерная томография для стоматологии // Институт стоматологии. — 2008, № 1. — С. 121—124.
Чибисова М. А. Особенности топографии нижнечелюстного канала по данным дентальной компьютерной томографии / Госьков И. А., Фадеев Р. А. и др. // Институт стоматологии. — 2008, № 4. — С. 102—107.
Чибисова М. А. Трехмерная дентальная КТ в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области и зубочелюстной системы. Материалы IХ Ежегодного научного форума «Стоматология-2007». — М., 2007.

В клинической практике наблюдается весьма значительная дивергенция систем каналов корня зуба. В разных зубах может быть различное количество корневых каналов, а их анатомия и взаимоотношения по сей день служат предметом исследования. В данной статье описывается клинический случай успешного эндодонтического лечения всех четырёх резцов нижней челюсти, причём каждый зуб имел по четыре канала различной морфологии. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких каналов в центральных и латеральных резцах нижней челюсти. По данным литературы, наличие нескольких каналов центральных и латеральных резцах нижней челюсти встречается достаточно редко; уникальность данного клинического случая заключается в том, что в каждом из четырёх резцов было обнаружено по два канала различной анатомии и морфологии.

Введение

Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от досконального знания особенностей внешней и внутренней анатомии зуба. Одной из причин негативного исхода эндодонтического лечения является незнание видов морфологического разнообразия системы каналов корня зуба. У резцов нижней челюсти, как правило, один корень и один канал, однако встречаются анатомические вариации — два канала с двумя апикальными отверстиями и два канала, открывающиеся в одно апикальное отверстие.

Перед тем, как приступить к эндодонтическому лечению, критически важно визуализировать все внутренние анатомические отношения каналов. Обязательно выполнение и тщательное изучение двух и более периапикальных рентгенограмм. Для получения информации о морфологии канала корня зуба рентгенограммы необходимо выполнять в прямой, боковой, а также в угловых проекциях. В диагностический минимум обследования больного входит:

Выполнение до операции двух и более рентгенограмм;
Оценка дна пульповой камеры острым зондом;
Каналирование щелей ультразвуковой насадкой;
Окрашивание дна камеры 1% раствором метиленового синего;
Выполнение теста с хлорноватистым натрием («тесты с пузырьками шампанского»);
Визуализация источника кровотечения из канала.

Все эти методы используются для выявления дополнительных отверстий в канале.

Stropko рекомендует перед началом визуального осмотра системы каналов корня зуба для очистки и осушения дна пульповой камеры использовать 17% водный раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), 95% раствор этанола и ирригатор Stropko, заправленный эндодонтической иглой с латеральной перфорацией 27G.

Большую роль в визуализации каналов корня зуба играет также использование интраоперационного стоматологического микроскопа. Он экономит время и позволяет оператору селективно и аккуратно удалять дентин, сводя к минимуму количество ошибок, возникающих из-за погрешности при работе.

Рис. 1. Рентгенограмма, выполненная до операции.

Рис. 2. Классификация Vertucci.

Описание клинического случая

Мужчина 45 лет поступил в клинику с жалобами на высокую стираемость зубов, ставшую причиной образования периапикального абсцесса обоих центральных резцов и необратимого пульпита латеральных резцов. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких корневых каналов в каждом из четырёх резцов (см. рис. 1). Был выполнен оперативный доступ, произведена ревизия каналов корней зубов, после чего выяснилось, что во всех четырёх зубах имеется по два отдельных канала — буккальному и лингвальному. По классификации Vertucci каналы относились к типу II (31 и 32) и к типу IV (41 и 42). Рабочая длина была определена апекслокатором (Propex, Dentsply) и подтверждена данными рентгенографии. Взаимоотношения между каналами внутри каждого зуба были определены рентгенологически (см. рис. 3). [рисунок №3 в исходном документе отсутствует]

Рис. 4. Рабочая длина.

Рис. 5. Обтурация.

Чтобы удостовериться, что не было пропущено дополнительного канала корня зуба, были выполнены угловые рентгенограммы зубов. После подтверждения наличия двух каналов во всех нижних резцах, каналы были препарированы по методике «Step Back». При каждой смене инструментов в качестве ирригантов использовались 2,5% раствор гипохлорита натрия и физиологический раствор (0,9% раствор хлорида натрия). Интраканально был введён гидроксид кальция; полости доступа были временно запломбированы нейтральным ресторативным материалом на 1 неделю. При повторном визите полости были промыты и запломбированы (см. рис. 4). По истечении 6 месяцев на контрольном обследовании была выполнена рентгенограмма (см. рис. 5).

Рис. 6. Через 6 месяцев.

Обсуждение

Анатомия и морфология системы каналов корня зуба достаточно сложна, и успех эндодонтической терапии зависит от своевременного обнаружения дополнительного корня или корневого канала. Не обнаруженные вовремя каналы — одна из основных причин негативного исхода эндодонтической терапии. Также к негативному исходу лечения может привести неполное удаление веществ-ирритантов из пульпозного пространства.

В большинстве случаев два корневых канала объединяются в один недалеко от верхушки. Для того чтобы быть уверенным в обнаружении всех дополнительных каналов, необходимо тщательно изучать и интерпретировать данные рентгенографии (которую в свою очередь, нужно производить не только в прямой, но и в угловых проекциях). Если дополнительный канал заканчивается внезапно, стоит задуматься о наличии в зубе двух каналов.

Исследование вручную системы каналов корня зуба с помощью эндодонтического зонда или проводника также достаточно надёжный метод исследования, позволяющий определить конфигурацию каналов корня зуба, в частности — число отверстий. Особенно внимательным следует быть при выполнении доступа к полости, поскольку именно в этот момент проще всего пропустить дополнительное отверстие канала. На нижних передних зубах имеет смысл также исследовать буккальные и лингвальные стенки полости.

В качестве внутреннего покрытия рекомендуется использовать многочисленные антибактериальные препараты. Одним из наиболее простых и доступных методов обеззараживания полости является паста из гидроксида кальция, использовавшая и в описанном выше случае.

В данной статье описывается успешный случай лечения каналов корней всех четырёх резцов нижней челюсти, каждый с двумя отдельными каналами, в двух зубах (31 и 32) открывающимися в одно апикальное отверстие, а в двух (41 и 42) — в разные апикальные отверстия.

Заключение

Анатомия системы каналов корня зуба может быть весьма сложна. Могут наблюдаться различия в конфигурации канала, числе каналов и наличии мест сужения. Для успешной диагностики и лечения таких каналов необходимо перед проведением оперативного вмешательства тщательно изучить анатомию и морфологию каналов корня зуба, в том числе — выполнить дополнительные угловые рентгенограммы. Также в клинической практике поможет комплексный подход к выбору способа оперативного доступа.

Sudha Mattigatti, Rushikesh Ramesh Mahaparale, Rutuja Vijay Chopade, Vaibhav Garg (кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии факультета стоматологических наук, KIMSDU, Karad, Satara, Maharashtra. Индия)

Для распознавания формы и положения скрытых в альвеолярном отростке частей зуба, а также поражения зубов патологическим процессом широко применяют рентгенологическое исследование. Твердые части зуба и окружающие кости задерживают рентгеновские лучи больше, чем мягкие ткани. В результате на рентгенограмме получаются изображения контура зуба , его полости , а также структуры окружающих костей (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ортопантомограмма 7-летнего ребенка:

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — перегородка полости носа; 3 — мыщелковый отросток нижней челюсти; 4 — венечный отросток нижней челюсти; 5 — костное нёбо; 6 — второй нижний молочный моляр (пломба); 7 — первый нижний молочный моляр (видны полость зуба и кариозная полость); 8 — молочный нижний клык; 9 — зачаток третьего нижнего постоянного моляра; 10 — второй нижний постоянный моляр; 11 — первый нижний постоянный моляр прорезавшийся; 12 — второй нижний постоянный премоляр; 13 — первый нижний постоянный премоляр; 14 — нижний молочный клык; 15 — латеральный нижний постоянный резец; 16 — центральный нижний постоянный резец; 17 — канал в мезиальной корне первого нижнего постоянного моляра; 18 — полость зуба в первом нижнем постоянном моляре

Рис. 2. Ортопантомограмма 19-летней женщины:

1 — мыщелковый отросток нижней челюсти; 2 — венечный отросток нижней челюсти; 3 — верхнечелюстная пазуха правая; 4 — полость носа; 5 — верхнечелюстная пазуха левая; 6 — костное нёбо; 7 — третий верхний моляр; 8 — второй верхний моляр; 9— первый верхний моляр; 10 — второй верхний премоляр; 11 — первый верхний премоляр; 12 — верхний клык; 13 — верхний латеральный резец; 14 — верхний медиальный резец; 15 — коронка второго нижнего моляра; 16 — полость второго нижнего моляра; 17 — мезиальный рог полости первого нижнего моляра; 18 — дистальный корень второго нижнего моляра; 19 — канал мезиального корня первого нижнего моляра; 20 — нижняя челюсть

На рентгенограмме отчетливо видны коронка с бугорками, полость коронки , корни и корневые каналы , периодонтальная щель , межальвеолярные перегородки , компактный слой кости и перекладины губчатого вещества. Периодонтальная щель имеет вид узкой полосы просветления, ограниченной с одной стороны тенью корня зуба, а с другой — узкой тенью компактного вещества стенки альвеолы.

В процессе функционирования зубы постепенно изнашиваются, что называют стертостью зубов . Стертость может быть различной и зависит от возраста, пищи, а также индивидуальных особенностей. По стертости зубов можно приблизительно определить возраст человека. Стертость постоянных зубов выражается в баллах: 0 — полное отсутствие стертости; 1 — появление сошлифованных поверхностей на коронках, сглаженность и округленность вершин бугорков (16—20 лет); 2 — появление участков дентина на режущих краях и бугорках (20—30 лет); 3 — появление больших участков дентина со стиранием всех выступающих частей коронки, эмаль сохраняется лишь в глубине бороздок и ямок (30—50 лет); 4 — полная стертость эмали на окклюзионной поверхности, частичная стертость коронки (50—60 лет); 5 — стертость половины коронки (60—70 лет); 6 — полная стертость коронки до уровня шейки (70 лет и старше).

Соотношение корней зубов с носовой полостью, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопия) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного нёба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопия) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм).

Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков при плоском нёбе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 3).

Рис. 3. Отношение корней зубов к дну вернечелюстной пазухи

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. 1-й премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. 2-й премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2—3 мм). Редко при большой пазухе с ее нёбной бухтой дно альвеолы 2-го премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко; при большой пазухе корни 1-го и 2-го моляров, а иногда 2-го премоляра и 3-го моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой; в редких случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней 2-го или 3-го моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1-го нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к каналу нижней челюсти, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке канала нижней челюсти могут подходить 2-й и 3-й нижние моляры (рис. 4).

Рис. 4. Отношение постоянных зубов к каналу нижней челюсти

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

23 декабря 2011 20756

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что "второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров"[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради "щадящей" подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов "они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью. Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне".

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-21 год

Средний возраст формирования корня: 18-25 год

Средняя длина: 18,5 мм

Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Несмотря на анатомические особенности, большинство таких зубов можно успешно лечить эндодонтически, но отдаленный прогноз определяется именно площадью поверхности контакта корня с костью.

Врач может выявить один канал, широкий в устьевой части и сужающийся к единственному апикальному отверстию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзионной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни часто не позволяют делать широкую полость доступа. Условия для доступа затруднены из-за положения в зубном ряду, но обработку можно облегчить за счет использования механических файлов в наконечниках с озвратно-поступательным вращением.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить адекватными временными пломбами. Если зуб несет большую жевательную нагрузку, то после эндодонтического лечения показано полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Читайте также: