Отвесные стенки кариозной полости целесообразно формировать бором

Опубликовано: 17.04.2024

КАРИЕС ЗУБА, ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

Учебная цель. Рассмотрение основных принципов препарирования кариозных полостей и обучение технике их формирования в зависимости от класса полости.

Оснащение. Инструменты для осмотра больного, бормашина, наконечники, инструменты для препарирования тканей зуба, муляжи, фантомы, рисунки.

Содержание. Прежде чем приступить к восстановлению утраченной части зуба и его анатомической формы, удаляют измененные ткани. Этот процесс носит название препарирования кариозной полости. Препарирование, в том числе и формирование полости, является чрезвычайно важной операцией, так как правильность ее выполнения исключает возможность дальнейшего разрушения твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы. Основной принцип, которым необходимо руководствоваться при препарировании кариозной полости,— иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к здоровым тканям зуба.

Форма препарируемой полости в значительной степени зависит от зуба и ее локализации. Блэк все виды кариозных полостей сгруппировал в пять классов (рис 23): I класс — полости, локализующиеся в естественных углублениях всех зубов (жевательная поверхность моляров и премоляров, слепая ямка на щечной поверхности нижних седьмых зубов и небной поверхности верхних резцов) ; II класс — полости, расположенные на контактных поверхностях больших и малых коренных зубов; III класс— полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целости угла режущего края; IV класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с вовлечением в кариозный процесс углов режущего края; V класс — пришеечные полости всех зубов на вестибулярной и оральной поверхностях.

Независимо от класса и локализации полости существуют общие для всех этапы обработки и принципы формирования их. Препарирование кариозной полости слагается из следующих этапов: 1) обезболивание; 2) раскрытие кариозной полости; 3) расширение полости (удаление размягченного и пигментированного дентина) ; 4) формирование полости.

При развитии кариозного процесса дентин разрушается более интенсивно, чем эмаль. В результате при относительно небольшом входном отверстии в кариозную полость в эмали, как правило, имеется значительное разрушение дентина. Поэтому первый этап обработки ставит цель раскрыть кариозную полость, что заключается в удалении нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина. Необходимость удаления хрупкой нависающей эмали обусловлена тем, что при нагрузке она может отколоться и процесс разрушения зуба будет продолжаться. Кроме того, после удаления нависающих краев полость становится доступной для осмотра во время препарирования и пломбирования.

Обработку твердых тканей зуба производят борами. Различают боры для прямого (длина 44 мм) и углового (длина 22 и 27 мм) наконечников (рис. 24). В зависимости от формы рабочей части различают шаровидный, фиссурный, конусовидный и колесовидный боры (рис. 25), а по диаметру рабочей части по номерам: №1 — 0,85 мм, №3—1,1 мм, №5 — 1,6 мм, №7 — 1,8 мм, №8 — 2 мм, №9 — 2,32 мм,№11 — 2,7 мм и №13 — 3,1 мм.

В настоящее время выпускаются боры из твердого сплава с алмазным покрытием. Для сверхскоростных бормашин воздушно-турбинного типа (200 000—500 000 об/мин) выпускаются боры из твердого сплава или с алмазным покрытием; длина их 20 мм.

Раскрытие кариозной полости производят шаровидным или фиссурным бором, свободно входящим в полость. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движением от дна полости кнаружи удаляют нависающую шаль. При расширении полости фиссурным бором нависающие края снимают боковой поверхностью его. Полость считается раскрытой, когда будет полностью удалена эмаль, не имеющая под собой дентина, и создан доступ для обозрения и обработки.

Расширение полости ставит целью удалить все патологически измененные твердые ткани зуба (эмаль, дентин), что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Кроме того, иногда удаляют здоровую эмаль и дентин с целью создания условий для лучшей фиксации пломбы. При этом, однако, следует помнить, что, расширяя полость, нельзя ослаблять прочность зуба. При наличии в кариозной полости некротизированных тканей удаление их (некротомия) следует начинать экскаватором, так как это менее болезненно и угроза вскрытия полости зуба менее вероятна. Острым краем ложечки инструмента (экскаватор подбирают в соответствии с размерами кариозной полости) срезают послойно размягченные ткани. Меняя стороны экскаватора и его размеры, можно полностью удалить размягченный дентин. Плотный пигментированный дентин удаляют бором. Обычно для этого используют шаровидный бор, размер которого определяется величиной обрабатываемой полости (не следует обрабатывать кариозную полость борами слишком малых размеров, так как при этом легко вскрыть полость зуба). Это правило нужно соблюдать особенно строго в детской практике, когда зубы еще полностью не обызвествлены.

Расширение полости считается законченным, когда полностью удален размягченный и пигментированный дентин. Размягченный дентин удален полностью, когда зонд не внедряется в ткани — скользит. Удаление пигментированного дентина определяют визуально. Однако следует помнить, что при наличии опасности вскрытия полости зуба пигментированный дентин полностью можно не удалять (при лечении глубокого кариеса).

Следующим этапом обработки, который преследует цель создать оптимальные условия для фиксации пломбы, является формирование полости. Она должна иметь форму, в которой стенка относительно дна находится под углом 90°. Форма входного отверстия полости может быть треугольной, четырех-, пяти- и шестиугольной, овальной, круглой или крестообразной. Вначале создаются отвесные стенки, для чего пользуются фиссурным бором, а формирование дна полости производится бором конусовидной формы (обратный конус). Для создания четкого перехода одной стенки в другую используют фисссурный бор № 1—3.

При препарировании эмали зуба бором (фиссурный, обратный конус) создаются неровные края, что влечет за собой неплотное прилегание пломбировочного материала к стенке. В связи с этим целесообразно сошлифовать неровность краев эмали. Для этого используются карборундовые камни и фасонные головки различных размеров и формы.

Формирование полостей каждого из пяти классов имеет свои особенности. Форма полостей I класса зависит от зуба, локализации и распространенности пораженного участка, но чаще всего определяется формой фиссур, в которых возникает процесс. Если кариозная полость локализуется на жевательной поверхности, ее форма может быть треугольной, в виде ромба, пятиугольника, крестообразной. Если кариозная полость располагается на месте слепой ямки щечной поверхности моляра, формируется полость цилиндрической формы. При выходе полости на жевательную поверхность или наличии полости в фиссурах создают дополнительную площадку в виде ласточкина хвоста, объединяя обе полости. Полости I класса на небной поверхности боковых резцов формируются цилиндрической формы.

При формировании полостей II класса (поверхности соприкосновения премоляров и моляров) может быть несколько разновидностей. В тех случаях, когда отсутствует соседний зуб, т. е. между зубами имеется промежуток, позволяющий тщательно обработать кариозную полость, она формируется овальной формы в пределах одной поверхности (задней или передней), если над кариозной полостью имеется достаточный слой неповрежденных тканей. Принцип формирования полости сохраняется — переход боковых стенок ко дну должен быть под прямым углом. При наличии соседнего зуба и тесном расположении зубов доступ к кариозной полости создается через жевательную поверхность. Для этого карборундовой головкой снимают эмаль над полостью, а затем бором снимают дентин, достигая кариозной полости. Расширение основной полости производят так, чтобы над ней не было нависающего дентина. Затем фиссурным бором создают отвесные стенки, от нижнего края (придесневой стенки) до жевательной поверхности. Следует обращать особое внимание на формирование придесневой стенки полости, так как неполное удаление измененного дентина или оставшийся тонкий слой эмали без подлежащего дентина может привести к дальнейшему разрушению тканей зуба. Такая полость уже сформирована и готова к пломбированию. Однако, учитывая большое давление при жевании, нельзя рассчитывать на длительную службу такой пломбы. В связи с этим формируют дополнительную площадку, основным назначением которой является создание оптимальных условий для фиксации пломбы, не ослабляя прочности зуба. Дополнительная площадка должна составлять 1/4—1/5 поверхности зуба и захватывать дентино-эмалевую границу. Формируется она следующим образом. От основной полости по направлению к центру жевательной поверхности снимают эмаль и дентин при помощи маленькой цилиндрической карборундовой головки или фиссурного бора. В результате получается ступенька под прямым углом (дно основной полости ко дну дополнительной), а стенки основной полости переходят без резкой границы в стенки дополнительной. При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхностей премоляров и моляров обе полости соединяются полостью по жевательной поверхности.

При препарировании полостей III класса имеется несколько разновидностей, что объясняется распространенностью кариозного процесса и условиями формирования полости. Если поражена контактная поверхность резца или клыка и имеется хороший доступ к пораженному участку, полость формируется в виде треугольника или овала. Достигается это благодаря обработке стенок полости тонким фиссурным бором. Дно полости обрабатывают конусовидным бором. Следует обращать внимание на создание ровного придесневого края — эмаль должна иметь дентинную основу (рис. 28). В тех случаях, когда зубы стоят плотно и доступа к кариозной полости нет, удаляют часть здоровых тканей с небной или язычной поверхности. Стенки полости формируют фиссурным бором, а полость имеет треугольную форму без задней стенки. Обязательным условием сформированной полости является переход стенок ко дну под прямым углом, а одной станки к другой — под углом. Иногда при плотном расположении зубов пользуются сепаратором, что позволяет несколько раздвинуть зубы и сформировать полость. При этом смещение должно быть таким, чтобы не возникло сильной боли в периодонте. Если кариозным процессом разрушена не только поверхность соприкосновения, но и часть небной или язычной поверхности, формируют полость, у которой дно боковой полости под прямым углом переходит ко дну полости на небной (язычной) поверхности зуба. При этом нужно строго следить за соблюдением правил формирования: переход одной поверхности к другой должен происходить под прямым углом. Если кариозная полость с поверхности соприкосновения распространяется на губную или небную поверхность, полость формируют в виде усеченной пирамиды с основанием у шейки зуба, причем могут быть два варианта. Если поражение неглубокое, то дно будет плоское. Если же губная и небная поверхности поражены на значительном расстоянии, дно делают валикообразным (чтобы не вскрыть полость зуба).

В связи с тем что при формировании полости III класса иногда условия для фиксации пломбы бывают неблагоприятными, создают опорные пункты. Для этого колесовидным бором вдоль нижнего края и боковых стенок зуба делают насечки, иногда в виде сплошного желобка. Таким образом создается фактор механического удержания пломбировочного материала. При формировании полостей III класса, так же как и полостей IV класса, из эстетических соображений допускается отступление от общего правила: с вестибулярной поверхности оставляют эмаль без подлежащего дентина, так как пломбировочные материалы все же отличаются от цвета и блеска эмали зуба.

При формировании полости IV класса (поражение боковых поверхностей резцов и клыков с нарушением режущего края), кроме основной полости, формируется дополнительная. Основная полость формируется подобно полости III класса, дополнительная площадка создается по-разному в зависимости от размера кариозного разрушения и формы зуба. Чаще встречается вариант, когда полностью разрушен угол зуба. В таком случае после иссечения патологически измененных тканей формируют полость в виде треугольника с вершиной у режущего края. В связи с тем что условия для фиксации пломб в такой полости неудовлетворительные, создают дополнительную площадку. Для этого от придесневого края основной полости в пределах дентина формируют дополнительную полость. Обязательным условием является создание прямого угла между дном основной и дополнительной площадок, а дополнительная площадка должна занимать 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис 29). Если угол зуба разрушен незначительно, а вследствие стирания зуба образовалась поверхность вместо режущего края, дополнительную площадку создают в этой поверхности. Вначале формируют основную полость треугольной формы (основание—у шейки, вершина —у режущего края), а затем создают дополнительную площадку, проходя фиссурным бором вдоль «режущей» поверхности между вестибулярной и оральной поверхностями эмали. При формировании полостей IV класса могут создаваться опорные пункты.

Формирование полостей V класса (пришеечный кариес) всегда встречает затруднения из-за близости пульпы зуба и десны. Форма полости, как правило, овальная, переход дна к стенкам под прямым углом. Полость формируют конусовидным бором. Особенно тщательно обрабатывают придесневой край полости, находящийся у десны или под десной. Иногда десну приходится удалять диатермокоагулятором, раскаленным инструментом или срезать ее избыток после местного обезболивания. Для того чтобы полость была одинаковой глубины, во время обработки головку бора (обратного конуса) нужно держать так, чтобы его основание все время было перпендикулярно поверхности зуба. Иначе при наличии достаточной глубины в центре на переходных поверхностях зуба полость будет иметь незначительную глубину или боковые стенки будут полностью отсутствовать. У полостей V класса также рекомендуется создавать опорные пункты (рис. 30).

Кроме указанных «типичных» полостей, возникают разрушения твердых тканей, не укладывающиеся в приведенную схему: сильное разрушение зубов, пришеечная полость, переходящая на контактную поверхность, и пр. В таких случаях говорят об атипичных полостях. Из них наиболее часто встречаются следующие варианты. При-десневая полость не на одной поверхности, а на всех — «циркулярный кариес». Может быть сформирована полость по всей окружности зуба с соблюдением правила перехода дна полости к стенке под прямым углом. В этом случае обязательно должны быть созданы дополнительные насечки колесовидным бором. При сочетанных поражениях по типу II и V, III и V классов возникает необходимость широко соединить имеющиеся полости, формируя их по общепринятым правилам. При разрушении бугра премоляра или моляра формируют полость типа II класса (создается полость со ступенеобразным дном).

В депульпированных зубах со значительным разрушением коронки для улучшения фиксации пломбы используют металлический штифт, фиксированный в канале. Таким образом, при формировании атипичных полостей используются те же приемы, однако чаще создаются дополнительные условия для фиксации пломбы (штифы, опорные пункты, дополнительные площадки и др.).

Контрольные вопросы

1. Этапы препарирования кариозной полости.
2. Классы кариозных полостей по Блэку.
3. Особенности формирования полостей I, II, III, IV, V классов.
4. Атипичные полости, принципы их формирования.

Кариес - это патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий после прорезывания зубов
и сопровождающийся деминерализацией и протеолизом в результате воздействия общих и местных
неблагоприятных факторов.
G.V. Black (1895) предложил классификацию кариозных полостей по классам в зависимости от их
локализации на разных поверхностях зубов. Она имеет большое практическое значение при лечении
кариеса препарированием.

К I классу относятся кариозные полости, расположенные в естественных ямках, углублениях и фиссурах
премоляров и моляров и слепых ямках фронтальных зубов.
Ко II классу относятся кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров.
К III классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков.
К IV классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением
целостности угла и режущего края коронки.
К V классу относятся полости в пришеечной области всех зубов на вестибулярной или оральной поверхностях.
Позже было предложено выделить VI класс - полости, расположенные на нетипичных поверхностях - режущем
крае фронтальных зубов и буграх премоляров и моляров.
Основным методом лечения кариеса является препарирование.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Препарирование (лат. preparare - приготовление, подготовка) - это оперативное вмешательство
на твердых тканях зуба. Цель препарирования:
1. Иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина.
2. Создание условий для наложения пломбировочного материала с последующим восстановлением
анатомической формы и функции зуба.

Основные принципы Блэка следующие:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» - профилактическое расширение полости до иммунных
(невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам),
возникающим при жевании.
В настоящее время, когда кариес рассматривается с позиций местных, общих факторов и резистентности твердых
тканей зуба, а стоматологами широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном
объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются критерия «биологической целесообразности» препарирования.
Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугров, граней, выпуклых поверхностей
коронок) по Блэку. В соответствии с принципом биологической целесообразности (Лукомский И.Г., 1955) участки
эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба.
Основными этапами препарирования кариозной полости являются следующие:
1. Раскрытие кариозной полости.
2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).
3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.
Препарирование кариозных полостей I класса
При формировании полостей I класса создаются следующие виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая,
овальная и др. Внешние контуры сформированной полости I класса зависят, в основном, от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса (рис. 1).

Рис.1. Полости I класса в премоляре верхней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования
в - вид полости с окклюзионной поверхности

При наличии двух и более кариозных полостей, расположенных на жевательной поверхности премоляров
и моляров, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и дентина, их следует обрабатывать раздельно.
Если такие полости разделяются тонкими перегородками сомнительной прочности, целесообразнее их объединить
в одну общую полость (рис.2).

Рис.2. Варианты формирования полостей I класса в зависимости от поражения фиссур кариесом:
а - формирование двух полостей на жевательной поверхности, разделенных
прочной стенкой
б - объединение двух полостей с формированием одной
в - формирование полости с иссечением всей фиссуры

Пигментированные глубокие фиссуры должны быть включены в пределы создаваемой полости, особенно в тех случаях,
когда при зондировании в них задерживается зонд.
Первые моляры нижней челюсти имеют фиссуру, которая располагается продольно по жевательной поверхности.
Вторые моляры нижней челюсти имеют крестообразную фиссуру. Фиссуры в этих зубах не прерываются.
Поэтому при формировании полостей I класса в этих зубах фиссуры должны быть иссечены полностью.
Очертания сформированных полостей в этих зубах внешне должны быть сходны с расположением и строением этих фиссур.

Рис.3. Формирование кариозной полости в первом моляре нижней челюсти:
а - кариозная полость до препарирования
б, в, г - различные варианты формирования полости

В молярах верхней челюсти фиссуры между передними и задними буграми прерываются хорошо развитым
эмалевым валиком. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании полости он должен быть сохранен.
Следовательно, полость I класса формируют в пределах пораженной передней или задней фиссуры.
В первом премоляре нижней челюсти между буграми имеется хорошо выраженный эмалевый валик, который как бы
прерывает фиссуру и разделяет ее на две самостоятельные. Если этот валик не разрушен кариесом, то при формировании
полости он должен быть сохранен, а такую полость формируют только в пределах пораженной части фиссуры.
Во втором премоляре нижней челюсти фиссура эмалевым валиком не прерывается, следовательно, при формировании
полости I класса она в целях предупреждения поражения кариесом должна быть иссечена полностью.
Другим вариантом полостей, относящихся к I классу, являются кариозные полости на щечной или оральной поверхности
моляров, расположенные в естественных ямках. При небольшой кариозной полости и сохранении значительного слоя
неизмененных твердых тканей на жевательной поверхности полость создается только в пределах этой естественной ямки,
овальной формы (рис.4).
Когда полость достигает больших размеров, то после удаления некротизированных тканей остается тонкий слой эмали
до жевательной поверхности. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность,
где формируют дополнительную площадку.
Кариозные полости I класса могут локализоваться также и в естественных ямках фронтальных зубов на оральной поверхности
(особенно вторых резцов верхней

Рис.4. Формирование кариозной полости в естественной ямке на щечной поверхности моляра нижней челюсти:
а - до препарирования
б - после препарирования

Раскрытие полостей I класса проводят фиссурным или шаровидным борами. Дно и стенки можно обрабатывать
конусовидным бором для углового наконечника.
При обработке дна конусовидный бор ставят перпендикулярно жевательной поверхности зуба, а при обработке стенок
его наклоняют в сторону обрабатываемой стенки. При обработке боковых стенок полости фиссурным бором его держат
перпендикулярно жевательной поверхности без наклона. Сформированная кариозная полость I класса, расположенная
на жевательной поверхности, имеет следующие элементы: стенки (их четыре), дно (поверхность, обращенная к полости зуба),
края, углы.
Препарирование кариозных полостей II класса
Согласно классификации Блэка, ко второму классу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях
моляров и премоляров.

Рис.5. Элементы кариозной полости:
1 - края
2 - стенки
3 - углы
4 - дно кариозной полости

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки,
с дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).
Показанием формирования кариозной полости без дополнительной площадки является расположение полости
близко к жевательной поверхности коронки зуба. Такую полость при необходимости можно продлить по жевательной
поверхности, создавая условия для фиксации пломбировочного материала. Продление полости по жевательной
поверхности возможно в связи с тем, что она располагается на большом расстоянии от полости зуба.

Без дополнительной площадки формируют также и полость, расположенную на контактной поверхности в пришеечной области.
Основным условием для этого является хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба.
Такую полость нет необходимости выводить на жевательную поверхность.
Ее обычно формируют овальной формы, что зависит от распространенности кариеса в пришеечной области.
Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение ее на контактной
поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.
Особенностью и трудностью препарирования полости с дополнительной площадкой является необходимость выведения
ее на жевательную поверхность, удаляя большое количество эмали и дентина, располагающихся над ней.
Алмазным шаровидным бором препарируют жевательную поверхность, проникая в кариозную полость, что ощущается
бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой
кариозной полостью. Особого внимания требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым
углом к дну. Если угол будет тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательной нагрузке.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного бора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре на жевательной поверхности.
Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного распределения
жевательного давления.
Основные требования к созданию дополнительной площадки: - ширина должна быть равна ширине основной полости
или меньших размеров:
- минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не менее 2/3
при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
- глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.
При недостаточной глубине дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах
основной и дополнительной площадок ведет к выпадению пломбы. Дно основной полости должно переходить в дно
дополнительной площадки под прямым углом. Если угол будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы.
При создании тупого угла произойдет выпадание пломбы при жевательной нагрузке.
Дополнительную площадку формируют в фиссурах, максимально сохраняя бугры, поэтому форма дополнительной
площадки соответствует форме фиссур.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В этих случаях
дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным сошлифовыванием
бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса
К третьему классу относятся полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без поражения
режущего края. Имеется несколько вариантов препарирования полостей третьего класса, из них два основных:
препарирование кариозной полости без дополнительной площадки и с дополнительной площадкой.
Без дополнительной площадки формируется полость при хорошем доступе к ней, что возможно при отсутствии
соседнего зуба или наличии широкого межзубного промежутка. Создается полость треугольной формы с основанием
у десневого края и вершиной, обращенной к режущему краю. Такая форма полости создается, когда губная и оральная
стенки достаточно прочные.

При расположении небольшой кариозной полости в придесневой области ее форма может быть овальной
(при условии хорошего доступа к ней).

Рис.6. Формирование кариозной полости III класса без дополнительной площадки:
а - до препарирования б - после препарирования

Доступ к кариозной полости создают через оральную стенку и помимо основной полости на контактной поверхности
создают дополнительную площадку на оральной поверхности.
Основные требования к созданию дополнительной площадки:
- ширина дополнительной площадки на оральной поверхности должна быть равна ширине основной полости или быть
меньших размеров при обширном поражении контактной поверхности;
- по длине она должна быть не менее 1/3 оральной поверхности зуба; по глубине - ниже эмалево-дентинного соединения на 2 - 3 мм;
- стенка у режущего края должна располагаться не ближе 2,5 - 3 мм от него.
Из косметических соображений необходимо сохранять эмаль с губной поверхности и раскрытие кариозной полости проводить
с оральной поверхности коронки зуба. При проведении некрэктомии пигментированный дентин должен быть удален полностью,
чтобы он не просвечивал через эмаль вестибулярной стенки полости.
Дно полости делают плоским, ровным, для чего применяется конусовидный или фиссурный бор для углового наконечника.
Конусовидным бором работают со стороны межзубного промежутка, а фиссурным - с оральной поверхности. Этими же борами
формируют придесневую и боковые стенки, а также дополнительную площадку.

При обработке придесневой стенки конусовидный бор удерживают параллельно оси зуба и перемещают в губооральном направлении.
При обработке боковых стенок конусовидный или фиссурный бор ведут от придесневой стенки к режущему краю. При глубоких полостях
во избежание обнажения пульпы допустимо формирование валикообразного дна.
В полостях с разрушением вестибулярной и оральной поверхностей эмаль иссекают и формируют полость, переходящую с вестибулярной
на оральную поверхность. В подобных случаях целесообразно создание углублений в виде опорных ямок в направлении режущего края,
а также нарезок в придесневой и боковых стенках полости с помощью колесовидного или небольшого шаровидного бора.
Условия препарирования полостей в резцах облегчается их более удобным расположением в полости рта. Однако, учитывая их менее
прочное анатомическое строение, необходимо проявлять особую осторожность.
Препарирование кариозных полостей IV класса
Препарирование кариозных полостей IV класса сходно с препарированием полостей III класса. Без дополнительной площадки формируется
полость при хорошем доступе к ней и при условии достаточно прочных вестибулярной и оральной стенок. Ее форма соответствует кариозному
поражению. При затрудненном подходе к кариозной полости для лучшей фиксации пломбировочного материала создается
дополнительная площадка на оральной поверхности. Она препарируется так же, как при III классе.
При стирании режущего края дополнительная площадка создается вдоль режущего края, так как он становится достаточно широким.
Препарирование кариозных полостей V класса
Препарирование кариозных полостей V класса представляет некоторые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба
и опасностью обнажить ее.Полости V класса чаще всего возникают на вестибулярной поверхности в области пришеечной трети коронки.
Обычно создают полость овальной формы, повторяя форму придесневого края.
Особое внимание обращают на обработку придесневой стенки: она формируется под прямым углом к дну. Допускается создавать ее
под острым углом ко дну, так как жевательная нагрузка не будет влиять на наложенную пломбу. Учитывая топографию полости зуба,
дно сформированной полости создают чаще выпуклым.

Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы.
В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.

Стоматологические боры применяются для всех видов работ с твердыми тканями зуба и не только: обработки кариозных полостей, вскрытия зуба, удаления тканей, эстетической обработки пломб, подготовки к пломбированию, обработки ортопедических конструкций.

Боры производит Россия (Владмива), Япония (Mani), Польша (Verdent), Германия (NTI, Komet) и другие страны.

Где купить стоматологические боры

Виды стоматологических боров

Стоматологические боры отличаются по материалам исполнения, по форме и способу препарирования, по размеру и зернистости.

Поматериалам боры делятся на:

Алмазные. Выполняются с алмазным напылением, которое повышает прочность инструмента и продлевает его срок действия, увеличивает эффективность работы. Имеют короткий срок службы, оставляют после шлифовки грубую поверхность, эффективны при резке фарфора.
Твердосплавные часто выполняются из карбида вольфрама. По прочности они приблизительно такие же, как алмазные. Они долговечны и обладают отличными рабочими качествами, не коррозируют и могут стерилизоваться в автоклаве.
Стальные – изготовлены из закаленной или незакаленной стали. Обладают повышенной устойчивостью к образованию сколов и трещин, более гибкие и мягкие, чем твердосплавные, но склонны к быстрому затуплению.
Силиконовые боры применяются для полирования.
Карборундовые выполняются из синтетического материала и имеют специальное назначение.

В зависимости от используемого наконечника боры делятся на:

Турбинные.
Угловые.
Прямые.

Они отличаются размерами.

По способу воздействия на зубную поверхность:

Абразивные.
Режущие.
Полировальные.

Алмазные стоматологические боры

Каталог стоматологических боров

В каталогах производителей боры разделяются, прежде всего, по форме. Форм стоматологических боров – большое разнообразие для разных типов работ:

Шаровидные (стальные): для удаления дентина при глубоком кариесе.
Шаровидные (твердосплавные) используются для работы с глубокими кариозными поражениями, удаления дентина, расширения устьев каналов, вскрытия полости.
Шаровидные (алмазные): небольшие кариозные полости, для плавных переходов между стенками и дном, оформление трепационного отверстия для эндодонтического лечения, раскрытие кариозной полости, коррекция окклюзивной пломбировочной поверхности.
Грушевидный (твредосплавный) применяется для препарирования кариозных полостей (I, III кл.), снятия пораженного дентина, создания сглаженных контуров, плавных переходов между стенками для композитного и полимерного пломбирования.
Грушевидный (алмазный): работа с небольшими кариозными полостями I, II, III классов в пределах эмали, создание ретенционной формы полости, сглаженных контуров и плавных переходов от дна до стенок с целью пломбирования композитными, полимерными материалами.
Цилиндрический (плоская головка): раскрытие, расширение полости, создание отвесных параллельных стенок и прямых углов, плоского дна с целью пломбирования амальгаммой, вкладками, для иссечения фиссур.
Цилиндрический (торпеда, закругленная головка): раскрытие, расширение полостей I. II кл., иссечение фиссур, создание плавных переходов и сглаженных контуров. Для пломбирования композитами и полимерными материалами.
Цилиндрический (алмазный торпедовидный): небольшие кариозные полости I, II, III кл. в пределах эмали, формирование отвесных параллельных стенок, препарирование фронтальных зубов для виниров.
Обратно-конусовидный (твердосплавный): формирование плоского дна полости, острых углов, подрезок, придания ретенционной формы с целью препарирования полостей классов I, II, V, подходит для пломбирования амальгаммой.
Обратно-конусовидный (алмазный): удаление пломб из материалов композитного типа и амальгаммы, контурирование пломбировочной жевательной поверхности.
Конусовидный (твердосплавный): раскрытие, расширение полости, формирования стенок в случае, когда дно плоскости уже, чем входное отверстие. Для пломбирования вкладками, инвазивной герметизации фиссур композитами и полимерами текучей консистенции.
Конусовидный (алмазный): раскрытие, расширение кариозных полостей, формирование стенок для пломбирования вкладками, инвазивной герметизации фиссур текучими композитами.
Колесовидный: ретенционные линейные подрезки на стенках кариозной полости, удаление пломб и коронок.
Пламевидный (алмазный): для обработки реставраций на вогнутых поверхностях фронтальных зубов.
Пулевидный (алмазный): контурирование реставраций окклюзивных поверхностей жевательных зубов, скос эмали по краям, раскрытие фиссур жевательных зубов.

Твердосплавные стоматологические боры

Классификация по цветам

Цветовая маркировка по стандартам ISO:

Черный – применяется на первом этапе препарирования, исключение составляет препарирование под вкладки без необходимости удаления большого объема твердой ткани во избежание сколов эмали.
Синее, зеленое кольцо – для придания необходимой формы. Имеют среднюю абразивность и позволяют выполнять работу тонко и точно, контролируя этап удаления твердой ткани.
Красный цвет маркировки на алмазном или твердосплавном боре. Инструмент для окончательного формирования полости и скосов. Имеют невысокую степень абразивности. В случае с твердосплавными борами, достигается ровная и гладкая поверхность на границах в эмали и дентине.

Классификация по размерам

Турбинные стоматологические боры

Обработка стоматологических боров

Обработка состоит из нескольких этапов:

Дезинфекция: промывка прибора жидкостью для дезинфекции;
Промывка: очистка граней щеткой с жесткой щетиной из латуни или нейлона.
Сушка входит в цикл стерилизации в автоклаве, температуры до 190°С.
Стерилизация стоматологических боров в ультразвуковой мойке: уложите инструменты на расстоянии друг от друга.

Боры подлежат обработке после каждого применения. Такой метод стерилизации на 100% защитит от передачи всех вирусов.

Где купить стоматологические боры

На стоматологических маркетплейсах, в интернет-магазинах стоматологических инструментов и материалов продаются боры различных фирм, в том числе и одноразовые. Их цены начинаются от 25 рублей и достигают 2 000 рублей. Самые популярные виды от разных производителей обойдутся в 25-150 рублей за штуку. Дешевле и удобнее покупать наборами.

Основным методом лечения кариеса и предупреждения его осложнений является удаление патологически измененных твердых тканей зуба и заполнение образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. Пломбирование позволяет не только вос становить форму зуба, но и его функцию.

При начальном кариесе проводится преимущественно консервативное лечение. Распространенным методом лечения является реминерализирующая терапия с применением препаратов фтора в виде аппликаций. Эффект реминерализирующей терапии появляется не сразу. Только спустя некоторое время можно обнаружить уплотнение пятна, исчезновение чувствительности при зондировании и чувства оскомины от химических раздражителей, а также прекращение роста пятна.

Следует периодически проводить осмотры больных, позволяющие судить об исходе лечения. Кариес эмали в области фиссур может быть устранен при помощи фиссурных силантов (герметизации фиссур).

Лечение кариеса дентина (среднего, глубокого) консервативными методами неэффективно. Необходима оперативная обработка полости (препарирование) с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбой.

Для получения благоприятных отдаленных результатов при лечении кариеса методом пломбирования надо придерживаться следующих правил:
1. Полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба осуществлять с применением тех или иных методов обезболивания.
2. Создавать наилучшие условия для прочной фиксации пломбы.
3. Антисептическую обработку сочетать с тщательным высушиванием препарированных твердых тканей.
4. Осуществлять правильный подбор пломбировочного материала и соблюдать методику пломбирования.
5. Проводить шлифование и полирование пломб.

Без соответствующей анестезии трудно сформировать необходимую полость для прочной фиксации пломбы. В процессе препарирования боль возникает в результате пересечения дентинных отростков одонтобластов. Она может усиливаться вследствие раздражения пульпы при повышенном теплообразовании и большом давлении бором на твердые ткани зуба, а также при вибрации.

На начальных этапах препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение) желательно применять сверхвысокие скорости вращения бора с охлаждением (турбинные бормашины). Заканчивать обработку кариозных полостей следует на малых оборотах.

Использование исправных наконечников, соответствующих качественных боров, оптимальных скоростей вращения, прерывистого препарирования без излишнего давления с применением охлаждения не только снижает болевые ощущения, но и предупреждает повреждение пульпы.
При раскрытии кариозной полости (удаление нависающих краев эмали) самыми совершенными инструментами являются алмазные боры.

Размягченный дентин лучше всего удалять соответствующим по размеру шаровидным бором. В этом случае каждая лопасть бора действует как экскаватор, делающий косой срез, благодаря чему происходит не разрыв, а отсечение дентина. Степень удаления размягченного дентина соизмеряется с величиной полости. Надо остерегаться ранения пульпы при радикальном удалении дентина со дна полости. Скользящими отрывистыми движениями бора обрабатывают всю поверхность полости до ощущения плотности ткани и появления сухих мелких опилок дентина. Наибольшее режущее действие оказывает боковая поверхность бора.

Целесообразно проводить радикальную некротомию полости при поверхностном кариесе. Она обеспечивает успех лечения и не представляет угрозы для пульпы. При медленнотекущем кариесе, который характеризуется интенсивной пигментацией, окраска дентина не может служить показателем глубины оперативного вмешательства. При поверхностном и среднем кариесе плотный, интенсивно окрашенный дентин на дне и стенках полости удалять не следует, если в этом нет необходимости. Пигментированная эмаль должна удаляться всегда, а на фронтальных зубах это нужно делать и по эстетическим показаниям.

Формирование полости преследует цель — придать такую форму полости, которая обеспечила бы надежную фиксацию пломбы. При этом надо стараться максимально сохранять здоровые твердые ткани зуба, которые имеют значение в сохранении прочности коронки.

Последним этапом препарирования кариозной полости является обработка эмалевого края для предотвращения нарушения краевого прилегания. Более пригодны для этой цели алмазные боры с напылением 40 мкм.

В процессе препарирования целесообразно пользоваться пистолетом для воздуха и воды, с помощью которого удаляются опилки из полости и проводится высушивание. Применение спирта и эфира для высушивания полости нежелательно. Эти сильнораздражающие вещества вызывают при кариесе болевой приступ, и их применение не безвредно также для пульпы. Заключительным этапом лечения кариеса зубов является восстановление анатомической формы коронки зуба путем заполнения полостей различными пломбировочными материалами.
От продолжительности сохранения пломб, их полноценности по сути зависит успех всего предшествующего лечения зубов.

Использование пломбировочных материалов требует от практического врача глубокого знания не только свойств этих материалов, но и основных изменений, происходящих в них в процессе и после пломбирования, а также ясного представления о реакции тканей зуба на применяемый материал.

Высокие требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, специфика условий полости рта, в которой функционирует пломба, в определенной степени объясняют тот факт, что до настоящего времени нет идеального пломбировочного материала для пломбирования. Любой пломбировочный материал наряду с положительными свойствами обладает рядом недостатков. Поэтому врачу чрезвычайно важно знать эти свойства, чтобы в каждом конкретном случае выбрать и применить наиболее подходящий материал.

Препарирование полости под вкладку – это стачивание твердых тканей зуба таким образом, чтобы в образовавшуюся полость можно было поставить металлическую или керамическую вкладку. Препарирование полости под вкладку необходимо для полноценного восстановления зуба при кариесе или разрушении коронки.

Препарирование обязательно должно проводиться с соблюдением правил и по четкому плану и чаще всего – под местным обезболиванием.

Правила препарирования

При препарировании под вкладки витальных зубов очень высока вероятность повреждения пульпы, так что очень важно учитывать все особенности твердых тканей зуба и контролировать глубину препарирования;
Осуществлять препарирование нужно прерывисто, острыми инструментами, под воздушно-водным охлаждением;
Важно при препарировании соблюдать скоростные режимы для эмали и дентина;
Чтобы не допустить вторичного кариеса нужно тщательно удалять инфицированный дентин;
После окончания препарирования нужно защитить препарированный дентин.

Этапы препарирования

Иссечение всех твердых тканей, пораженных кариесом, и удаление инфицированного дентина;
Профилактическое расширение полости;
Специальная подготовка полости необходимой длины различными борами;

Общие принципы

При препарировании зуба под вкладку, в отличие от препарирования под пломбу, создаются относительно параллельные боковые стенки, чтобы можно было ввести готовую конструкцию. Также необходима полость достаточной глубины, чтобы вкладка прочно держалась в ней.

Чтобы обеспечить надежную фиксацию вкладки, сохранить устойчивые к жевательному давлению края полости и при это не допустить рецидива кариеса, важно соблюдать ряд принципов:

Полости нужно придать наиболее целесообразную форму, чтобы вкладка беспрепятственно выходила только в одном направлении. Вертикальные стенки при этом должны быть параллельными, а вот наклон стенок может увеличиваться с глубиной полости;
Стенки и дно полости должны соотноситься так, чтобы обеспечивать устойчивость вкладки, и при этом противостоять жевательному давлению. Для устойчивости важно оформление угла между дном полости и наружными стенками – он должен быть близок к прямому;
Дно полости следует делать параллельным крыше полости. При этом оно должно быть достаточно толстым, чтобы пульпа была защищена от внешних воздействий;
Чтобы предупредить кариес следует профилактически расширить полость;
Если формируется сложная полость, захватывающая множество поверхностей зуба, то нужно будет создать ретенционные элементы, не дающие вкладке перемещаться в разных направлениях;
Полость должна быть достаточно глубокой и обязательно погружаться в дентин;
Сформированная полость должна быть либо ассиметричной, либо иметь дополнительные углубления для ориентировки при введении вкладки в полость.

Препарирование в разных клинических случаях

В каждом клиническом случае способ препарирования под вкладку отличается в зависимости от материала вкладки и класса дефекта твердых тканей зуба.

Если говорить о материале вкладки, то:

Для металлических вкладок нужно создать срок эмали шириной 0,5 мм и под углом в 45 градусов по отношению к стенкам, чтобы обеспечить прочное прилегание вкладки;
Для безметалловых вкладок скосы эмали противопоказаны, а внутренние углы полости следует закруглить, выводя наружную границу в пределы эмали.

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку

У полостей первого класса сохранены все наружные стенки, так что при правильном формировании полости они сами не дают вкладке смещаться. На устойчивость вкладки в этом случае влияет глубина полости и величина угла между стенками и дном полости.

Если полость располагается на жевательной поверхности моляра или премоляра, то она формируется в районе межбугорковых ямок и фиссур с повторением рисунка фиссур и без острых углов.

В ходе формирования полости создаются различные элементы, имеющие определенное функциональное значение. Дно – это стенка полости, принимающая на себя максимум жевательного давления. Его формируют перпендикулярно оси зуба и параллельно жевательной поверхности. Наклон дна можно делать только в сторону наружной стенки – если его наклонить в сторону ослабленной стенки, то есть вероятность перелома коронки.

Чтобы не допустить перфораций не нужно формировать плоское дно сошлифовыванием ткани. Если дно получилось вогнутым, то его можно выровнять подкладочным материалом.

Чтобы не допустить рецидива кариеса нужно сошлифовать эмалевые призвы, не связанные с дентином. Для этого эмалевой стенке придается максимально благоприятный наклон с учетом направления призм по краю дефекта.

Полости не нужно делать овальными или круглым и – это затрудним припасовку и может стать причиной неправильной фиксации вкладки в коронке. Чтобы достичь асимметричности можно немного удлинить или расширить полость в сторону фиссуры.

Если на окклюзионной поверхности есть две полости, то их следует объединить в одну.

ВАЖНО: Полости не нужно делать овальными или круглым и – это затрудним припасовку и может стать причиной неправильной фиксации вкладки в коронке. Чтобы достичь асимметричности можно немного удлинить или расширить полость в сторону фиссуры.

Подготовка полостей 2-го класса

В полостях второго класса разрушены контактные поверхности жевательных зубов. Первым делом в этом случае осуществляют сепарацию, а уже потом формируют полость на контактной поверхности с уступом и дополнительной площадкой на жевательной поверхности.

Придесневую стенку полости нужно расположить на уровне десневого края. Дополнительная площадка не даст вкладке смещаться к отсутствующей стенке.

Если поражены обе контактные поверхности, то нужно сформировать трехстороннюю полость, соединив полости на контактных поверхностях полостью на жевательной.

Подготовка полостей 3-го класса

При кариесе контактной поверхности коронка может быть разрушена как без нарушений оральной и губной поверхности, так и с ними.

Если поражена только контактная поверхность, полость формируется в виде треугольника с вершиной к режущему краю. Дно полости выпуклое.

Если поражена еще и губная поверхность, то требуется дополнительная фиксирующая площадка в виде «ласточкиного хвоста». Если же нарушена еще и оральная поверхность, то чтобы удержать вкладку следует создать дополнительные углубления в дентине и сохранить аксиальную стенку полости.

Подготовка полостей 4-го класса

Формирование полостей четвертого класса зависит от особенностей строения режущего края зуба.

Широкий режущий край, как правило, наблюдается у пожилых людей или пациентов со стиранием зубных тканей. В этом случае между слоями эмали располагается достаточно толстый слой дентина, и в нем легко создать полость и фиксирующую площадку.

Если же у зуба тонкий режущий край, то основная полость формируется в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбу. Это направление и определяет путь введения вкладки. Дном полости при этом становится губная стенка коронки. Чтобы обеспечить дополнительную фиксацию вкладки в области слепой ямки формируется еще одна площадка.

Если режущий край сколот, то он сошлифовывается со скосом с оральной поверхности, а затем полость формируется с учетом топографии и созданием вертикальных каналов.

Подготовка полостей 5-го класса

Если полость находится в пришеечной области, то важно учитывать опасность вскрытия пульпарной камеры. Расширение полости проводят в месте наибольшей кривизны зуба, в районе контактных поверхностей и экватора. Дно делают выпуклым, особенно на резцах и клыках. Придесневая стенка формируется на уровне десневого края. Ретенция вкладки обеспечивается тем, что придесневая стенка и стенка режущего края параллельны, а медиальная и дистальная расположены под углом.

Защита препарированного дентина

После окончания препарирования чтобы защитить дентин от раздражающих факторов нужно загерметизировать его дентинные канальцы особыми материалами. За счет этого чувствительность препарированного дентина понижается.

ВАЖНО: Полости нужно придать наиболее целесообразную форму, чтобы вкладка беспрепятственно выходила только в одном направлении. Вертикальные стенки при этом должны быть параллельными, а вот наклон стенок может увеличиваться с глубиной полости.

Читайте также: