Пломбирование кариозных полостей 1 класса отделка пломб
Опубликовано: 26.04.2024
ПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ
Техника прямой реставрации предполагает восстановление функционально обусловленной и анатомически верной формы зуба пластичными материалами, моделирование которых производится врачом-стоматологом непосредственно в полости рта пациента.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Заключительным этапом лечения кариеса зубов после препарирования является пломбирование. С наложением пломбы восстанавливаются анатомическая форма и функция зуба.
Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей по Блэку, от групповой принадлежности зуба, глубины поражения и от наличия положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы.
Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.
Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.
Приводим основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.
Пломбирование кариозных полостей I класса.
В полостях I класса небольшого размерас небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы;
- стеклоиономерные цементы (СИЦ) реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях I класса значительного размерас большой окклюзионной нагрузкой применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей II класса
В полостях II класса небольшого размерабез выхода на окклюзионную поверхность применяются:
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях II класса значительного размера,с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей III класса
В полостях III класса небольшого размерас небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях III класса значительного размерас выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей IV класса
В полостях IV класса небольшого размераприменяются:
В полостях IV класса значительного размерас дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:
- композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации);
Пломбирование кариозных полостей V класса
В полостях V класса небольшого размераприменяются:
- силикатные, силикофосфатные цементы;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях V класса значительного размераприменяются:
- композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
Пломбирование цементами кариозных полостей
I - V класса по Блэку
При пломбировании кариозных полостей цементами необходимо накладывать изолирующую прокладку, так как силикатные и силикофосфатные цементы токсичны для пульпы за счет несвязанной фосфорной кислоты и обладают неудовлетворительной адгезией.
Прокладка чаще всего накладывается из фосфат-цемента. Она замешивается густо и вносится гладилкой отдельными порциями и тщательно притирается штопфером ко дну и стенкам кариозной полости до эмалево-дентинного соединения. Прокладка не должна заходить на края полости, ибо она будет рассасываться. Это приведет
к нарушению краевого прилегания наложенной пломбы, ее выпадению или развитию вторичного кариеса.
Правильно наложенная прокладка не должна нарушать конфигурацию сформированной полости, а ее толщина не должна быть более 2 - 3 мм (в среднем 1 - 1,5 мм) (рис. 11.1).
Пломбирование цементами полотей I и V класса
При пломбировании полостей I класса применяются силикофосфатные цементы (силидонт). Применение силикатного цемента (силицина) в больших полостях противопоказано, так как он является очень хрупким материалом и под жевательной нагрузкой будет раскалываться.
Силикатные цементы могут применяться только в небольших полостях I класса в естественной ямке моляров на щечной поверхности или во втором резце в слепой ямке.
В полостях V класса в молярах может применяться силидонт, а в резцах - силицин (он лучше подходит по цвету тканей зуба).
Методика пломбирования
Перед пломбированием необходимо подготовить набор инструментов для пломбирования (штопфер, гладилку), пластинку для замешивания, выбрать пломбировочный материал, изолировать зуб от ротовой жидкости ватными валиками. Обычно при лечении зубов верхней челюсти можно ограничиться наложением одного валика у выводного протока околоушной слюнной железы и применением слюноотсоса. При лечении премоляров и моляров нижней челюсти накладывают два валика в области переходной складки со щечной поверхности нижней челюсти и валик в подъязычную область.
Рис. 11.1.Наложение изолирующей прокладки:
б, в - неправильное
При пломбировании фронтальных зубов накладывают два валика с обеих сторон уздечек губ и в области протоков подъязычных и поднижнечелюстных желез (рис. 11.2).
Затем медикаментозно обрабатывают кариозную полость. При поверхностном и среднем кариесе допускается обработка 3 % раствором перекиси водорода и высушивание 70° спиртом и эфиром. Глубокие кариозные полости обрабатывают физиологическим раствором, высушивают стерильными шариками и теплым воздухом. Далее замешивают прокладку из фосфат-цемента и вносят в кариозную полость. Силидонт замешивают на гладкой стороне пластинки, вносят в кариозную полость отдельными порциями, тщательно конденсируют штопфером. Пломбу покрывают вазелином, воском или лаком. Через несколько минут после затвердения пломбы больного просят закрыть рот для проверки окклюзии. Предварительно наложив копировальную бумагу на пломбированный зуб, просят больного произвести жевательные движения. При наличии отпечатков на пломбе излишки пломбировочного материала снимают карборундовой головкой, финирами. Затем полируют пломбу полирами (рис. 11.3).
Рис. 11.2.Изолирование зубов от
а - ватными валиками
б - прокладками Dry Tips, впитывающими слюну из протоков околоушной железы
Рис. 11.3.Полость I класса:
а - запломбированная силидонтом
б - контроль высоты пломбы по окклюзии
Аналогично пломбируют полости V класса силидонтом.
Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V класса после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой прилипаемостью.
Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к /классу по классификации Блжа.
Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрытые.
Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к /классу по классификации Блека.
Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрытые.
В открытых фиссурах кариес практически не развивается, так как они легко очищаются зубной щеткой, хорошо омываются ротовой жидкостью, в них не скапливаются остатки пищи и не аккумулируется бляшка.
Закрытые фиссуры обладают плохой самоочищаемостью. Бляшку, располагающуюся в глубине фиссуры, трудно или невозможно удалить зубной щеткой, так как ее щетинки не проникают вглубь. Наиболее неблагоприятный вариант закрытых фиссур колбовидной или ампулообразной формы.
Диагностика. Для диагностики кариеса I класса применяют следующие методы.
1. Зондирование — проводится с предельной осторожностью, так как слишком активное исследование нередко приводит к повреждению деминерализованной эмали фиссуры
2. Окрашивание фиссуры красителем — раствором детектора кариеса.
3. Осмотр фиссуры в синем свете.
Препарирование. Наибольшее количество дискуссий возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход.
При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендовано при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента.
Если кариес обнаружен в. отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КПУ и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали не возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках.
Распространенная методика «профилактического расширения» по Блэку заключается в иссечении фиссур до «иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости. Преимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин.
Элементы полости I класса (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стенка полости), четыре стенки (мезиальная, дистальная, язычная и вестибулярная), восемь линейных углов (внутренние — дистально-пульпарный, мезиально-пульпарный, вестибулярно-пульпарный, язычно-пульпарный; внешние — дистально-вестибулярный, мезиально-вестибулярный, мези-ально-язычный и дистально-язычный) и четыре точечных угла (дистально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-язычно-пульпарный и дистально-язычно-пульпарный).
Пломбирование. Если размер полости составляет половину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба. Это правило справедливо как в отношении препарирования под амальгаму, так и под другие пломбировочные материалы.
Если в процессе препарирования дно полости приобрело ступенчатую или неровную форму (из-за максимального сохранения дентина над пульпой зуба), то, при необходимости, можно провести его выравнивание с помощью прокладки из стеклоиономерного цемента.
При формировании полости под композит или другой материал, обладающий адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования — скруглить углы полости, но выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо создать ретенционную и резистентную форму полости по Блэку.
В настоящее время для прямого пломбирования полостей I класса применяют:
• композитные материалы светового и химического отверждения;
• упроченные компомеры;
• амальгаму;
• упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы.
Серебряная амальгама используется в стоматологической практике более 150 лет. Описаны случаи сохранения в полости рта пломб из амальгамы в течение 70 лет.
Однако по многим причинам, в том числе и эстетическим соображениям, амальгаме в настоящее время предпочитают композитные материалы. Учитывая химический состав и полимеризационную усадку, которую дают все композиты и их производные, можно с уверенностью утверждать, что амальгаме пока нет полноценной замены, с точки зрения физико-механических свойств, однако ее эстетические параметры часто приводят к отказу от ее применения.
В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т. е. там, где она не заметна при улыбке.
Композитные материалы для пломбирования полостей I класса включают композиты светового и химического отверждения, ормокеры, и, так называемые, постериориты, или пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров.
Способ отверждения материала не имеет принципиального значения, если композитный материал относится к классу гибридов и способен выдерживать жевательную нагрузку. Однако с материалом светового отверждения удобнее работать, чем с материалом химического отверждения, так как отсутствие ограничения во времени позволяет тщательнее моделировать поверхность. При пломбировании глубокой полости с затрудненным доступом для полимеризации следует использовать композитные материалы химического отверждения.
Пакуемые композиты (постериориты) предназначены для пломбирования окклюзионных и контактных поверхностей зубов, однако их цветовая гамма значительно беднее, чем у гибридов. При наличии повышенных требований к эстетике реставрации следует применять композиты класса гибридов или комбинировать постериориты и гибриды. Пакуемые композиты имеют более плотную консистенцию, поэтому их следует тщательнее адаптировать к тканям зубы или накладывать первый слой пломбы из низкомодульного композитного материала.
Упроченные стеклоиономерные цементы и компомеры следует использовать при необходимости фторирования тканей зуба. Однако применение стеклоиономеров ограничивается пломбированием небольших полостей на окклюзионной поверхности.
При заполнении полости I класса, особенно крупной, необходимо соблюдать принцип направленной полимеризации и вносить композит послойно — «елочкой». Для предотвращения усадки материала светового отверждения можно наносить прокладку из стеклоиономера или заполнять часть полости материалом химического отверждения.
Важный этап работы состоит в формировании окклюзионной поверхности. Необходимо стремиться к воссозданию анатомических особенностей окклюзионной поверхности, ориентируясь на интактные зубы. Нельзя ограничиваться формированием плоской окклюзионной поверхности. При моделировании бугров используют следующие методы.
1. Формирование бугров и их скатов из неотвержденного композита с помощью ручных инструментов. Этот метод предпочтителен при работе с пакуемыми материалами, которые в отвержденном состоянии обладают высокой прочностью.
2. Формирование бугров и их скатов после отверждения материала. Для этого применяются специальные финишные боры, имеющие особую форму рабочей части в виде «елочки», «оливы» и др.
После окончательной обработки композитной пломбы следует нанести герметик поверхности типа «Fortify» («Bisko»). Его использование позволяет:
• улучшить целостность границ;
• герметизировать микродефекты материала;
• улучшить цветостойкость;
• снизить износ пломбы.
ПРЯМАЯ РЕСТАВРАЦИЯ
Техника прямой реставрации предполагает восстановление функционально обусловленной и анатомически верной формы зуба пластичными материалами, моделирование которых производится врачом-стоматологом непосредственно в полости рта пациента.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ
Заключительным этапом лечения кариеса зубов после препарирования является пломбирование. С наложением пломбы восстанавливаются анатомическая форма и функция зуба.
Выбор пломбировочного материала для пломбирования зависит от локализации кариозных полостей по Блэку, от групповой принадлежности зуба, глубины поражения и от наличия положительных и отрицательных свойств материалов. В настоящее время немаловажное значение имеет стоимость пломбировочного материала, наложенной пломбы.
Кариозные полости в премолярах и молярах пломбируют наиболее прочными, устойчивыми к механической нагрузке материалами - амальгамой или композитами. Цементы применяются при наличии противопоказаний использования амальгам и композитов.
Для кариозных полостей в резцах и клыках предпочтительно использовать композиты, так как они удовлетворяют требованиям косметики и более прочные, чем цементы. Цементы используются при наличии противопоказаний применения композитов.
Приводим основные показания выбора пломбировочных материалов для пломбирования кариозных полостей I -V классов.
Пломбирование кариозных полостей I класса.
В полостях I класса небольшого размерас небольшой окклюзионной нагрузкой применяются: - силикофосфатные цементы;
- стеклоиономерные цементы (СИЦ) реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях I класса значительного размерас большой окклюзионной нагрузкой применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей II класса
В полостях II класса небольшого размерабез выхода на окклюзионную поверхность применяются:
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях II класса значительного размера,с выходом на окклюзионную поверхность, с дополнительной площадкой, МОД-полостях применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей III класса
В полостях III класса небольшого размерас небной, язычной или контактной поверхности без выхода на вестибулярную поверхность применяются:
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях III класса значительного размерас выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой применяются:
- композиты химического отверждения и светоотверждаемые, микрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты обычной консистенции и пакуемые;
Пломбирование кариозных полостей IV класса
В полостях IV класса небольшого размераприменяются:
В полостях IV класса значительного размерас дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае применяются:
- композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных (техника слоеной реставрации);
Пломбирование кариозных полостей V класса
В полостях V класса небольшого размераприменяются:
- силикатные, силикофосфатные цементы;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
В полостях V класса значительного размераприменяются:
- композиты химического отверждения, светоотверждаемые, макрофильные, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты;
- сочетание СИЦ композитов, текучих, гибридных, микрогибридных, нанокомпозитов;
- СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;
Пломбирование цементами кариозных полостей
I - V класса по Блэку
При пломбировании кариозных полостей цементами необходимо накладывать изолирующую прокладку, так как силикатные и силикофосфатные цементы токсичны для пульпы за счет несвязанной фосфорной кислоты и обладают неудовлетворительной адгезией.
Прокладка чаще всего накладывается из фосфат-цемента. Она замешивается густо и вносится гладилкой отдельными порциями и тщательно притирается штопфером ко дну и стенкам кариозной полости до эмалево-дентинного соединения. Прокладка не должна заходить на края полости, ибо она будет рассасываться. Это приведет
к нарушению краевого прилегания наложенной пломбы, ее выпадению или развитию вторичного кариеса.
Правильно наложенная прокладка не должна нарушать конфигурацию сформированной полости, а ее толщина не должна быть более 2 - 3 мм (в среднем 1 - 1,5 мм) (рис. 11.1).
Пломбирование цементами полотей I и V класса
При пломбировании полостей I класса применяются силикофосфатные цементы (силидонт). Применение силикатного цемента (силицина) в больших полостях противопоказано, так как он является очень хрупким материалом и под жевательной нагрузкой будет раскалываться.
Силикатные цементы могут применяться только в небольших полостях I класса в естественной ямке моляров на щечной поверхности или во втором резце в слепой ямке.
В полостях V класса в молярах может применяться силидонт, а в резцах - силицин (он лучше подходит по цвету тканей зуба).
Методика пломбирования
Перед пломбированием необходимо подготовить набор инструментов для пломбирования (штопфер, гладилку), пластинку для замешивания, выбрать пломбировочный материал, изолировать зуб от ротовой жидкости ватными валиками. Обычно при лечении зубов верхней челюсти можно ограничиться наложением одного валика у выводного протока околоушной слюнной железы и применением слюноотсоса. При лечении премоляров и моляров нижней челюсти накладывают два валика в области переходной складки со щечной поверхности нижней челюсти и валик в подъязычную область.
Рис. 11.1.Наложение изолирующей прокладки:
б, в - неправильное
При пломбировании фронтальных зубов накладывают два валика с обеих сторон уздечек губ и в области протоков подъязычных и поднижнечелюстных желез (рис. 11.2).
Затем медикаментозно обрабатывают кариозную полость. При поверхностном и среднем кариесе допускается обработка 3 % раствором перекиси водорода и высушивание 70° спиртом и эфиром. Глубокие кариозные полости обрабатывают физиологическим раствором, высушивают стерильными шариками и теплым воздухом. Далее замешивают прокладку из фосфат-цемента и вносят в кариозную полость. Силидонт замешивают на гладкой стороне пластинки, вносят в кариозную полость отдельными порциями, тщательно конденсируют штопфером. Пломбу покрывают вазелином, воском или лаком. Через несколько минут после затвердения пломбы больного просят закрыть рот для проверки окклюзии. Предварительно наложив копировальную бумагу на пломбированный зуб, просят больного произвести жевательные движения. При наличии отпечатков на пломбе излишки пломбировочного материала снимают карборундовой головкой, финирами. Затем полируют пломбу полирами (рис. 11.3).
Рис. 11.2.Изолирование зубов от
а - ватными валиками
б - прокладками Dry Tips, впитывающими слюну из протоков околоушной железы
Рис. 11.3.Полость I класса:
а - запломбированная силидонтом
б - контроль высоты пломбы по окклюзии
Аналогично пломбируют полости V класса силидонтом.
Силикатный цемент при пломбировании небольших полостей I и V класса после наложения прокладки из фосфат-цемента накладывают одной порцией, чтобы не нарушить монолитность пломбы, так как он обладает плохой прилипаемостью.
ПЛОМБИРОВАНИЕ ЗУБОВ — метод лечения кариеса и восстановления анатомической формы и функции зубов путем заполнения дефектов твердых тканей пломбировочным материалом. Пломбированию подлежат кариозные зубы, а также дефекты твердых тканей зуба некариозного происхождения, такие как клиновидный дефект и эрозия (см. Зубы, патология). Пломбирование зубов является также конечным этапом лечения зубов при пульпите (см.), периодонтите (см.).
Большое значение для совершенствования Пломбирования зубов имела работа Блека (G. V. Black), в которой он в 1891 г. подробно описал принципы обработки и формирования кариозной полости под пломбу (см. Кариес зуба, лечение).
При пломбировании кариозного зуба необходимо соблюдать следующие требования: тщательно удалять патологически измененные твердые ткани зуба с целью профилактики рецидива кариеса и создания оптимальной конфигурации полости для фиксации пломбировочного материала (см.); рационально выбирать пломбировочный материал для каждого конкретного случая в зависимости от класса кариозной полости, группы зубов (резцы, коренные), глубины и обширности разрушения, а также вида прикуса (молочный или постоянный); соблюдать основные правила приготовления и наложения пломбы (строгое дозирование компонентов пломбировочного материала, получение требуемой консистенции его, максимальное уплотнение материала в хорошо высушенной полости); тщательно формировать и обрабатывать пломбу.
До начала пломбирования подбирают необходимый инструмент, матрицу (целлулоидную или металлическую пластинку), пломбировочный материал для прокладки и постоянной пломбы. Зуб изолируют от слюны и окружающих тканей ватными валиками.
Различают временное и постоянное П. з. Временное П. з. производят искусственным дентином, который накладывается на срок до 2 нед. с целью изоляции лекарственного вещества, оставляемого на дне кариозной полости, в устье канала или в канале корня зуба. В кариозную полость искусственный дентин вносят широкой гладилкой и уплотняют ватным тампоном.
Постоянное П. з. имеет нек-рые особенности, зависящие от глубины кариозного процесса. При поверхностном кариесе возможно наложение силикофосфатного цемента или пластмассы без прокладки. При среднем кариесе наложение изолирующей прокладки до внесения постоянной пломбы является обязательным. При глубоком кариесе на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту на основе гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом (см. Зубоврачебные пасты), а затем прокладку и постоянную пломбу.
При пломбировании жевательных зубов (кариозных полостей I, II и V класса) применяют амальгаму или полимерные материалы (композиты). При этом следует помнить о возможности амальгамирования находящихся в полости рта золотых протезов. Заполнение полости амальгамой после обязательного наложения изолирующей прокладки производят несколькими порциями, каждая из которых тщательно уплотняется. Окончательную обработку пломбы производят не ранее чем через 24 часа.
Пломбирование кариозных полостей III, IV и V класса передних зубов чаще производят полимерными пломбировочными материалами, к-рые вносят в полость 1—2 порциями. Сначала небольшой порцией пломбировочного материала тщательно заполняют все углы и неровности полости, затем заполняют полость с избытком. После отвердения пластмассы проводят обработку пломбы, подгоняя ее по прикусу (см.). Наличие токсичного остаточного мономера в полимерных пломбировочных материалах требует обязательного наложения изолирующей прокладки до наложения пластмассы.
Для пломбирования кариозных полостей передних зубов (III и V класса, а также II класса у премоляров) применяют силикатные и сили-кофосфатные цементы. Наложение пломбы производят 1 — 2 порциями. После затвердевания в цементе длительное время сохраняется свободная кислота, которая может вызвать гибель пульпы, поэтому перед пломбированием обязательно накладывают изолирующую прокладку.
При пломбировании жевательных и передних зубов при отсутствии одной или нескольких стенок кариозной полости обязательным является применение матрицы, или пластинки (целлулоидной, металлической), для создания плотного контакта пломбы с соседним зубом и предупреждения образования нависающего над десной края пломбы.
При лечении пульпита и периодонтита производят пломбирование канала корня зуба соответствующими пастами, цементами, штифтами. До пломбирования производят тщательную механическую и медикаментозную обработку канала корня зуба. Существует мнение, что при зубной гранулеме или кисте (см. Зубная киста) пломбировочный материал целесообразно выводить за верхушку корня зуба, но это требует дальнейшего изучения (рис. 1). Введение пломбировочного материала в канал производят корневой иглой или каналонаполнителем (см. Стоматологический инструментарий).
При пломбировании канала корня зуба штифтом его подбирают и подгоняют так, чтобы он соответствовал длине канала и входил в него, оставляя место для пломбировочного материала. Затем стенки канала корня зуба обволакивают цинк-фосфатным цементом или пастой и заполняют им верхушечную часть корня зуба. Подготовленный штифт также обволакивают жидким цементом и вводят в канал корня зуба на необходимую глубину. Конец штифта, выступающий в кариозную полость, можно использовать для лучшей фиксации постоянной пломбы.
Возможные осложнения при пломбировании кариозной полости зуба связаны с образованием нависающего края пломбы (рис. 2) или щели между пломбой и соседним зубом, что может вызывать постоянное травмирование десневого сосочка и возникновение пародонтального кармана. Кроме того, погрешности при наложении прокладки или смещение ее в момент уплотнения накладываемой пломбы могут привести к проникновению вредных компонентов пломбы (мономера, кислоты) в дентинные канальцы и некрозу пульпы. При пломбировании каналов осложнения могут наступить в связи с избыточным выведением пломбировочного материала за верхушку корня зуба или с неполным заполнением канала корня зуба (рис. 3).
При значительных разрушениях твердых тканей зуба, истончении стенок кариозной полости для восстановления коронковой части зуба после пломбирования кариозной полости и канала корня зуба целесообразно прибегать к вкладкам или коронкам.
Библиография: Боровский Е. В., Грошиков М. П. и Патрикеев В. К. Терапевтическая стоматология, М., 1973; Грошиков М. И. и Патрикеев В. К. Учеоное пособие по терапевтической стоматологии, М., 1976; Каральник Д. М. Сравнительная клиническая оценка пластмассовых и цементных пломб, Стоматология, № 3, с. 47, 1969; Коварский М. Краткая история зубоврачевания, ч. 1, М., 1928; Рыбаков А. И. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике, М., 1976; Рыбаков А. И. и Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии, М., 1980; Справочник по стоматологии, под ред. А. И. Рыбакова и др., М., 1966; Black G. V. A work on operative dentistry, v. 1—2, Chicago, 1908; Gilmore H. W. a. Lund M. R. Operative dentistry, St Louis, 1973; Mahler D. B. a. Marantz R. The effect of the operator on the clinical performance of amalgam, J. Amer. dent. Ass., v. 99, p. 38, 1979; Rupp N. W. Clinical placement ant performance of composite resin restorations, J. dent. Res., v. 58, p. 1551, 1979.
7.2.1. Препарирование и пломбирование полостей I класса
Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к /классу по классификации Блэка (рис 7.4).
Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрытые (рис. 7.5).
Рис. 7.5. Виды фиссур (схема): а — открытая; б — закрытая; в — колбовидная.
В открытых фиссурах кариес практически не развивается, так как они легко очищаются зубной щеткой, хорошо омываются ротовой жидкостью, в них не скапливаются остатки пищи и не аккумулируется бляшка.
Закрытые фиссуры обладают плохой самоочищаемостью. Бляшку, располагающуюся в глубине фиссуры, трудно или невозможно удалить зубной щеткой, так как ее щетинки не проникают вглубь. Наиболее неблагоприятный вариант закрытых фиссур колбовидной или ампулообразной формы.
Диагностика. Для диагностики кариеса I класса применяют следующие методы.
1. Зондирование — проводится с предельной осторожностью, так как слишком активное исследование нередко приводит к повреждению деминерализованной эмали фиссуры.
2. Окрашивание фиссуры красителем — раствором детектора кариеса.
3. Осмотр фиссуры в синем свете.
Препарирование. Наибольшее количество дискуссий
возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход.
При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендовано при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента.
Если кариес обнаружен в отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КПУ и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали не возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках.
Распространенная методика «профилактического расширения» по Блэку заключается в иссечении фиссур до «иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости. Преимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин.
Этапы препарирования полости I класса.
1. С помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку.
3. Углубяются бором на 1,5 мм.
4 . Расширяют полость, не повреждая краевой гребень, до создания необходимой формы, обеспечивающей хороший обзор.
Рис. 7.6. Правильно сформированная полость I класса (схема): а — вид со стороны окклюзионной поверхности: 1 — зона резистентности — сужение полости на окклюзионной поверхности; 2 — конвергирующие (сходящиеся) вестибулярная и язычная стенки; 3 — дивергирующие (расходящиеся) мезиальная и Дистальная стенки.
5. Удаляют кариозный дентин экскаватором и низкоскоростным наконечником.
6. Дорабатывают полость с учетом требований ретенции и резистентности: противоположные стенки полости должны быть параллельны. Возможно формирование слегка конвергирующих вестибулярной и язычной стенок и слегка дивергирующих дистальной и мезиальной стенок (рис. 7.6, а).
7. Обрабатывают края полости финишными борами.
8. Проверяют качество удаления некротических тканей с помощью зонда и детектора кариеса.
Э лементы полостиI класса (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стенка полости), четыре стенки (мезиальная, дистальная, язычная и вестибулярная), восемь линейных углов (внутренние — дистально-пульпарный, мезиально-пульпарный, вестибулярно-пульпарный, язычно-пульпарный; внешние — дистально-вестибулярный, мезиально-вестибулярный, мезиально-язычный и дистально-язычный) и четыре точечных угла (дистально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-язычно-пульпарный и дистально-язычно-пульпарный).
Рис. 7.6. Продолжение: б — углы и стенки полости I класса: 1 — вестибулярная стенка; 2 — мезиальная стенка; 3 — язычная стенка; 4 — дистальная стенка; 5 — пульпарная стенка (дно полости); 6 — пульпарно-вестибулярно-мезиальный угол; 7 — пульпарно-мезиально-язычный угол; 8 — пульпарно-язычно-дистальный угол; 9 — пульпарно-вестибулярно-дистальный угол.
П ломбирование.Если размер полости составляет половину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба (рис. 7.7). Это правило справедливо как в отношении препарирования под амальгаму, так и под другие пломбировочные материалы.
Рис. 7.7. Перекрывание пломбировочным материалом бугра моляра и премоляра в зависимости от размера полости. Схема.
Если в процессе препарирования дно полости приобрело ступенчатую или неровную форму (из-за максимального сохранения дентина над пульпой зуба), то, при необходимости, можно провести его выравнивание с помощью прокладки из стеклоиономерного цемента.
При формировании полости под композит или другой материал, обладающий адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования — скруглить углы полости, но выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо создать ретенционную и резистентную форму полости по Блэку.
В настоящее время для прямого пломбирования полостей I класса применяют:
• композитные материалы светового и химического отверждения;
• упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы.
С еребряная амальгамаиспользуется в стоматологической практике более 150 лет. Описаны случаи сохранения в полости рта пломб из амальгамы в течение 70 лет.
Рис. 7.8. 36 и 37 зубы запломбированы серебряной амальгамой.
Однако по многим причинам, в том числе и эстетическим соображениям, амальгаме в настоящее время предпочитают композитные материалы. Учитывая химический состав и полимеризационную усадку, которую дают все композиты и их производные, можно с уверенностью утверждать, что амальгаме пока нет полноценной замены, с точки зрения физико-механических свойств, однако ее эстетические параметры часто приводят к отказу от ее применения (рис. 7.8).
В настоящее время амальгаму применяют при лечении моляров верхней челюсти, т. е. там, где она не заметна при улыбке.
Композитные материалы для пломбирования полостей I класса включают композиты светового и химического отверждения, ормокеры, и, так называемые, постериориты, или пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров.
Способ отверждения материала не имеет принципиального значения, если композитный материал относится к классу гибридов и способен выдерживать жевательную нагрузку. Однако с материалом светового отверждения удобнее работать, чем с материалом химического отверждения, так как отсутствие ограничения во времени позволяет тщательнее моделировать поверхность. При пломбировании глубокой полости с затрудненным доступом для полимеризации следует использовать композитные материалы химического отверждения.
П акуемые композиты(постериориты) предназначены для пломбирования окклюзионных и контактных поверхностей зубов, однако их цветовая гамма значительно беднее, чем у гибридов. При наличии повышенных требований к эстетике реставрации следует применять композиты класса гибридов или комбинировать постериориты и гибриды. Пакуемые композиты имеют более плотную консистенцию, поэтому их следует тщательнее адаптировать к тканям зубы или накладывать первый слой пломбы из низкомодульного композитного материала.
Рис. 7.9. Послойное заполнение полости I класса композитным материалом; стрелками указано направление луча при направленной полимеризации. Схема.
Упроченные стеклоиономерные цементы и компомеры следует использовать при необходимости фторирования тканей зуба. Однако применение стеклоиономеров ограничивается пломбированием небольших полостей на окклюзионной поверхности.
При заполнении полости I класса, особенно крупной, необходимо соблюдать принцип направленной полимеризации и вносить композит послойно — «елочкой» (рис. 7.9). Для предотвращения усадки материала светового отверждения можно наносить прокладку из стеклоиономера или заполнять часть полости материалом химического отверждения.
Важный этап работы состоит в формировании окклюзионной поверхности. Необходимо стремиться к воссозданию анатомических особенностей окклюзионной поверхности, ориентируясь на интактные зубы. Нельзя ограничиваться формированием плоской окклюзионной поверхности. При моделировании бугров используют следующие методы.
1. Формирование бугров и их скатов из неотвержденного композита с помощью ручных инструментов. Этот метод предпочтителен при работе с пакуемыми материалами, которые в отвержденном состоянии обладают высокой прочностью.
2. Формирование бугров и их скатов после отверждения материала. Для этого применяются специальные финишные боры, имеющие особую форму рабочей части в виде «елочки», «оливы» и др.
После окончательной обработки композитной пломбы следует нанести герметик поверхности типа «Fortify» («Bisko»). Его использование позволяет:
Читайте также: