При пломбировании кариозных полостей методом закрытого сэндвича прокладка

Опубликовано: 24.04.2024

Прямые реставрации с помощью сэндвич-техники боковой группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но в подавляющем большинстве случаев применяются композиционные материалы.

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

Композиты плюсы и минусы

В настоящее время в большинстве случаев для прямой реставрации зубов применяются композитные материалы. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Однако наряду с преимуществами у них есть ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [3]. Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).

СИЦ — заменит ли?

Учитывая вышеизложенное, большее внимание следует обратить на стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые имеют физическое и химическое сродство к твердым тканям зуба [1, 2]. Благодаря основанной на диффузии адгезии и к здоровому, и к частично деминерализованному дентину стеклоиономерный цемент является идеальным материалом для запечатывания полости, предотвращая доступ питательных веществ для бактерий и сокращая любые колонии, оставшиеся в полости, до латентного состояния. Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализуя его [4].

Как реставрировать большую полость?

В практической деятельности врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями, а также при реставрации твердых тканей из-за дефектов в области шейки или корня зуба. Поскольку композиты являются гидрофобными материалами (т.е. боятся присутствия влаги), невозможно добиться их хорошей адгезии к твердым тканям зуба в вышеперечисленных случаях [3].

Поэтому в ряде случаев целесообразнее применять сэндвич-технику, заключающуюся в использовании СИЦ в комбинации с композитными материалами. Кроме того, у пациентов с «проблемной» полостью рта (имеющих низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ и высокую частоту «рецидивного» кариеса) они могут применяться самостоятельно.

Недостатки СИЦ

Целесообразно отметить, что наряду с положительными характеристиками СИЦ имеют существенный недостаток — высокую опаковость, не позволяющую получать высокоэстетические реставрации при применении только одних этих материалов.

В связи с этим компании, производящие стоматологические материалы, ведут поиск путей усовершенствования СИЦ, в том числе повышения их эстетичности.

Рациональность сэндвич-техники

Применение такого транслюцентного реактивного стекла обеспечивает материалу лучшую эстетику по сравнению с его аналогами за счет снижения опаковости и повышения прозрачности. Поэтому при очень близких физических и манипуляционных характеристиках современных конденсируемых стеклоиономеров выбор материала для реставрации должен проводиться с учетом его эстетики.

Кроме того, еще одним преимуществом «Ионофил Моляра» является удобство его внесения и легкость адаптации ко дну и стенкам полости. Он также имеет невысокую себестоимость. Так, на одну реставрацию (в зависимости от размеров восполняемой полости) материала уходит в среднем на 20—40 рублей, что делает этот цемент вполне доступным даже для бюджетных лечебно-профилактических учреждений.

Было также доказано, что фтор и другие апатитоформирующие ионы могут проникать в кариозный дентин на значительную глубину, таким образом, реминерализируя его.

Сэндвич-техника на жевательный зуб [Клинический Пример]

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в области 4.7 зуба (рис. 1). При объективном исследовании зуба 4.7 была обнаружена реставрация, не отвечающая клиническим требованиям. Учитывая наличие у пациентки низкого уровня кариесрезистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику.

Рис. 1. Зуб 4.7: исходная клиническая ситуация.

Выполнена проводниковая анестезия UbistesiniForte 1, 5 ml , очищены поверхности зуба от пелликулы пастой «Клинт» ( VOCO ), определен цвет будущей реставрации. Наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация и сформирована полость. После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр» (рис. 2).

Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионофил Моляр».

Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио» ( VOCO ), который имеет сниженную полимеризационную усадку, улучшенные физико-механические характеристики и высочайшую цветостабильность. Затем был снят коффердам и выполнена финишная обработка реставрации (рис. 3).

Рис. 3. Зуб 4.7: окончательный вид после реставрации.

Стеклоиономерный цемент двойного отверждения «Ионолюкс» ( VOCO , Германия), появившийся относительно недавно на стоматологическом рынке, уже успел завоевать любовь многих врачей-стоматологов. В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, которые обусловливают его превосходные свойства.

Так, за счет композитной составляющей у него улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде.

В отличие от аналогов при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей), так как он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что, чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.

Пример сендвич-техники в первом моляре [Клинический Пример]

Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на ночные самопроизвольные боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.6 зуба. При объективном исследовании зуба 3.6 была обнаружена кариозная полость, заполненная остатками пищи и размягченным дентином. При зондировании — резкая болезненность в одной точке. Вначале было проведено эндодонтическое лечение (рис. 4).

Рис. 4. Зуб 3.6 после эндодонтического лечения.

Учитывая наличие у пациента значительной по объему полости, для лечения выбрали сэндвич-технику (рис. 5). Далее проведены адгезивная подготовка полости и реставрация ее наногибридным композитом «Грандио». После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации.

Рис. 5. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».

Для этой цели использовались пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности ( SSWhite ), а также универсальные полировочные головки Dimanto ( VOCO ) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 6). Окончательный вид реставрации зуба 3.6 представлен на рисунке 7.

Рис. 6. Зуб 3.6: этап полировки при помощи полировочной головки «Диманто».

Рис. 7. Зуб 3.6: окончательный вид после реставрации.

Использование СИЦ [Выводы]

Таким образом, восстановление дефектов в области боковой группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса. Однако не следует забывать о том, что в ряде клинических ситуаций более предпочтительной является сэндвич-техника. Кроме того, сэндвич-техника, использованная в данных клинических случаях, обеспечивает не только терапевтический эффект, но и удешевляет стоимость реставрации за счет меньшего использования более дорогостоящего композитного материала, что особенно важно в условиях экономического кризиса.

16 сентября 2012 4648

О. Э. Хидирбегишвили,

Грузия, г. Тбилиси

В начале 70-х годов Alan Wilson разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич-метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W. McLean в 1977 г.

Однако, традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание неполностью отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего, проблемы возникали в контактных пунктах, и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому, пришлось модифицировать сэндвичный метод.

После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ. Процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако, наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит-СИЦ.

Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако, и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь, это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич). Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом, за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.

Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения на него композита, со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть, вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.

Хочу поделиться своими соображениями относительно этой проблемы. Однако, для этого необходимо рассмотреть некоторые физические свойства СИЦ.

Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.

Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом, СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидивов кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.

СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций-алюминий-силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистиллированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому, необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово-непрозрачным, растрескивается и неполностью связывается. Однако, через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций-алюминий-карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.

Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако, это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути, это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако, и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того, СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.

В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.

В течение 20 лет использования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан, в первую очередь, таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому, я хочу предложить свои разработки сэндвич-технологии, которые отличаются от ранее предложенных.

Прежде всего, мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.

Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы, и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены, и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы, и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому, в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.

Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич-техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.

Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, а стирание СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.

Однако, в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.

Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники

Применение сэндвич-техники возможно:

При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.
При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.
При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.
При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.

Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе, при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.

В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. Применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем. На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.

В отличие от метода закрытого сэндвича, отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.

По истечении этого срока при благоприятном течении процесса, частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае, метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.

Промышленность, основываясь на последних достижениях науки, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.

Материал взят из монографии автора «Современная кариесология».

Кариес — это распространенное стоматологическое заболевание, которое разрушает твердые ткани зубов. По статистике, им страдает около 95-98% населения экономически развитых стран. В терапии кариеса могут применяться лечебные прокладки. В каких случаях и для чего они используются, расскажем в этой статье.

В этой статье

Что такое лечебная прокладка в стоматологии?
В каких случаях при кариесе применяется прокладка?
Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?
Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?
Материалы лечебных прокладок
Как действуют комбинированные пасты?
Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

Что такое лечебная прокладка в стоматологии?

Лечебной прокладкой в стоматологии принято называть медикаментозный препарат, который снимает воспаление, восстанавливает кровоток в тканях зубного нерва, способствует восстановлению зубных тканей. Наложение лечебной прокладки на дно кариозной полости помогает защитить нерв от негативного действия на пульпу пломбировочного материала.

В каких случаях при кариесе применяется прокладка?

Кариес представляет собой медленно прогрессирующий патологический процесс, который проходит несколько стадий. На раннем этапе кариозное поражение выглядит как светлое пятно на эмали, при этом в зубе еще нет дырки и болевых ощущений. По мере развития заболевания пятно превращается в кариозную полость. На стадии поверхностного кариеса эта полость располагается в пределах зубной эмали, при среднем и глубоком кариесе — затрагивает ткани дентина.

При кариесе в стадии пятна и поверхностной форме заболевания прокладки с лечебным действием не нужны, при среднем кариесе они могут применяться по показаниям. Чаще всего лечебные стоматологические прокладки используются при глубоком кариесе.
Особенность глубокого кариеса в том, что кариозная полость расположена максимально близко к пульпе — сосудисто-нервному пучку, или зубному нерву. На этой стадии лечение является довольно болезненным и существует высокий риск осложнений в виде пульпита и периодонтита.

Повысить эффективность лечения глубокого кариеса помогают стоматологические лечебные прокладки.

Зачем в терапии глубокого кариеса применяют лечебные прокладки?

Назначение лечебной прокладки в том, чтобы защитить пульпу. После того как стоматолог удалил пораженные кариесом ткани, очистил и подготовил к пломбированию кариозную полость, между ней и зубной пульпой остается очень тонкий слой дентина — костной ткани зуба. Это создает большой риск проникновения микробов в зубной нерв и развития пульпита. Чтобы предотвратить распространение инфекции в пульпу, остановить воспалительный процесс и стимулировать выработку нового слоя дентина, накладывается специальная прокладка.

При временном наложении прокладки, ею покрывают всю кариозную полость и устанавливают временную пломбу на срок от двух недель до нескольких месяцев. Постоянные прокладки при глубоком кариесе накладываются точечно в области бугорков сосудисто-нервного пучка. Во втором случае, наряду с лечебной, устанавливают изолирующую прокладку.

Как устанавливается лечебная прокладка при глубоком кариесе?

В зависимости от формы и сложности заболевания, а также выбранного метода лечения кариеса, стоматолог может устанавливать прокладку прямым или непрямым наложением.
Первый вариант предполагает, что ее накладывают непосредственно на область пульпы, обеспечивая прямой контакт прокладки и зубного нерва. Метод применяется при травмах зуба с обнажением нерва, при фиброзном пульпите. Второй способ — наложение прокладки с помощью дентинных трубочек без прямого контакта с пульпой. Его часто выбирают при лечении кариеса в глубокой стадии, острого пульпита.

Материалы лечебных прокладок

В лечении глубокого кариеса применяют несколько видов стоматологических прокладок:

лаки, растворы, светоотверждаемые цементы и полимеры на основе гидрооксида кальция;
цинк-эвгенольные и комбинированные пасты.

Препараты на основе гидроокиси кальция обладают мощным бактерицидным действием. Наложение этих составов на дно кариозной полости препятствует проникновению микробов в пульпу зуба и развитию воспалительного процесса. Также гидроокись кальция способствует выработке новой костной ткани в области между полостью и нервом зуба.

Водные суспензии на основе гидроокиси кальция обычно тонким слоем наносят на дно кариозной полости, высушивают и поверх ставят временную пломбу. Их заменяют через 30-45 дней. Также при лечении кариозного поражения зубов часто применяют цементы с химическим отверждением. Они представляют собой пасты, в состав которых входит эфир и гидроксид в соотношении 1:1. Эти пасты затвердевают непосредственно во рту пациента, обладают отличными изолирующими свойствами по отношению к пломбам.
Светоотверждаемые полимеры надо использовать очень осторожно, потому что есть риск получить ожог зубного нерва. При этом они обладают очень высокой прочностью и в руках профессионального стоматолога могут быть эффективным средством лечения кариеса. Цинк-эвгенольные пасты широко применяются как антисептик под временную пломбу.

Как действуют комбинированные пасты?

В состав комбинированных паст входят масла, наполнители (оксид цинка или белая глина), а также лекарственные препараты. От последних напрямую зависит терапевтическое действие конкретной прокладки:

Стимулирующие рост дентина и способствующие реминерализации эмали. Эти препараты называются одонтотропными, в их основе — фториды, коллаген, глицерофосфат кальция и другие вещества. Их применяют, когда нужно увеличить слой костной ткани между пульпой и глубокой кариозной полостью.
Обладающие противоотечным и противовоспалительным действием. Помогают остановить воспалительный процесс в пульпе зуба, в их основе — преднизолон, гидрокортизон. Обычно такие препараты временно ставят на дно полости и закрывают сверху повязкой. Если при этом слой дентина рядом с сосудисто-нервным пучком нарастает слишком медленно, потом накладывают прокладку с одонтотропным действием.
Прокладки с антисептическим действием на основе метронидазола или хлоргексидина дезинфицируют и препятствуют размножению бактерий.
Протеолитические ферменты в составе препарата нужны в терапии острого очагового пульпита, а также в лечении глубокого кариеса.

Большинство комбинированных паст плохо затвердевают, имеют низкую прочность, поэтому используются как временный терапевтический материал. После их удаления обычно применяют лечебные прокладки другого типа.

Плюсы и минусы применения лечебных прокладок в стоматологии

Использование лечебных прокладок в стоматологической практике обладает рядом преимуществ:

Они снимают воспалительный процесс, способствуют регенерации тканей, помогают подготовить зуб к пломбировке.
В состав многих препаратов входят анестетики, которые дают обезболивающий эффект, что важно при лечении тканей рядом с чувствительным зубным нервом.
Большинство материалов высокопластичны, быстро твердеют и препятствуют формированию микроскопических щелей в зубе.

Кроме плюсов, у лечебных прокладок есть ряд минусов:

Они ухудшают сцепление пломбы со стенками и дном полости, что может сокращать срок службы отреставрированного зуба.
При нарушении технологии установки лечебной прокладки повышается риск инфицирования тканей.
Большинство материалов растворяются под влиянием жидкостей, поэтому их надо часто менять.

Несмотря на минусы, лечебные прокладки по-прежнему широко используются в стоматологии, поскольку обладают широким спектром действия и помогают решать многие терапевтические задачи.

Виды
Показания и противопоказания
Преимущества лечебных прокладок
Как проходит наложение лечебной прокладки
Основные принципы лечебной прокладки

Стоматологическая лечебная прокладка используется для покрытия дна кариозной полости, в случае если оно располагается слишком близко к пульпе. Прокладка защищает нерв от неблагоприятного воздействия, которое может оказать на него даже самое аккуратное и щадящее препарирование.

Такая прокладка представляет собой лечебный препарат на основе гидроксида кальция, который за счет выраженной щелочной реакции нормализует кровообращение пульпы и обеспечивает интенсивное отложение заместительного дентина.

Современная стоматология предлагает следующие материалы для лечебных прокладок:

Лайф (на основе гидроксида кальция);
Дейкал (Самоотвердевающий, прочный материал, система «паста-катализатор», содержит 25% гидроксида кальция, совместим с любым пломбировочным материалом;
Кальципульп (специальная паста, основой которой является гидроксид кальция, она полностью нейтрализует кислоты на дне полости, которые выделяются при затвердевании пломбы, применяется при глубоком кариесе, устраняет чувствительность зубов).

Опытный стоматолог подбирает прокладку в индивидуальном порядке для каждого пациента. Изучив размеры и формы полости, специалист выбирает между базовой или тонкослойной прокладкой. Базовые прокладки располагают толстым слоем. За счет такого слоя удается снизить объем реставрационных материалов и сформировать подушку, чтобы облегчить процесс жевания у пациента.

Если полость не требует изменения своей геометрии, то стоматологи используют тонкослойные лечебные прокладки. С их помощью также создается необходимую герметичность между реставрационным материалом и кариозной полостью.

Показания и противопоказания

Лечебные прокладки необходимы в следующих случаях:

глубокий кариес (близко к пульпе);
очаговый пульпит;
если произошло случайное вскрытие пульпы.

В отношении переносимости лечебных прокладок проведено достаточно много исследований. Доказано, что лечебные прокладки не вызывают аллергических реакций и раздражения пульпы.

Преимущества лечебных прокладок

Лечебные прокладки обладают как противовоспалительным, так и регенерирующим, некротизирующим и обезболивающим эффектом. Материал прокладки обладает хорошей пластичностью и быстро затвердевает. Такая прокладка значительно снижает риск развития вторичного кариеса и образования микрощелей.

Как проходит наложение лечебной прокладки

Первым этапом наложения лечебной прокладки является подготовка ротовой полости пациента. Проводится обезболивание, затем дефект препарируется, удаляются некротизированные ткани. После этого врач наносит прокладку, уплотняет ее. Прокладку смачивают дистиллированной водой.

Лечебная прокладка должна полностью покрыть кариозную плоскость и доходить до основания соединения эмали и дентина. Чтобы жевательная нагрузка не повредила прокладку, то ее слой должен быть не меньше 2 мм. При этом процесс наложение лечебной прокладки имеет два варианта:

Прямое наложение (накладывается на обнаженную пульпу, служит для лечения острого пульпита);
Непрямое наложение (используется для лечения кариеса, накладывается на тонкий слой дентина).

На прокладку устанавливается временная пломба, поскольку повязка из масляного или водного дентина сама по себе не может обеспечить долговременную изоляцию и защиту от воздействия раздражителей.

Через десять недель с помощью данных электроодонтодиагностики проверяется жизнеспособность пульпы, тестируются реакции на температурные раздражители, делается рентгеновский снимок (при необходимости). Временная пломба удаляется, прокладку заменяют и накладывают постоянную пломбу.

Основные принципы лечебной прокладки

Лечебная прокладка может быть:

нетвердеющая;
быстротвердеющая;
долготвердеющая.

Состав основы материала – полимерный, водный, масляный или мономерный. Стоматологи используют либо готовые лечебные прокладки, либо готовят их самостоятельно.

Так как при установке пломбы на дно кариозной полости входящие в ее состав пломбировочные материалы зачастую оказывают как токсическое, так и раздражающее действие на пульпу, стоматологи вынуждены применять изолирующие прокладки, для предотвращения негативного воздействия пломбы.

Помимо защиты пульпы от действия пломбировочных материалов в функции изолирующей прокладки входит также создание барьера от попадания в пульпу бактерий и повышение адгезивности пломбы при ее усадке. Кроме того, изолирующую прокладку часто ставят поверх лечебной прокладки и при герметизации каналов корневыми наполнителями с целью предотвращения вторичного заражения тканей пародонта.

Изолирующие прокладки должны выполнять следующие функции

быть нетоксичными по отношению к пульпе зуба;
реминерализировать ткани дентина;
защищать мягкие и твердые ткани зуба от раздражителей, а также снижать чувствительность зубов после процедур пломбирования и препарирования;
способствовать лучшей фиксации пломбы;
не оказывать влияние на физические и химические свойства постоянной пломбы;
быть достаточно прочными к воздействию жидкостей, образующихся в ротовой полости;
обладать быстрыми отвердевающими и отличными адгезивными свойствами по отношению к тканям зуба;
обеспечивать герметичное покрытие дна кариозной полости;
быть устойчивыми к жевательным нагрузкам.

Изолирующие прокладки также применяют в качестве разделяющих плоскостей при несовместимости применяемых при пломбировании компонентов, к примеру, композитных пломб и паст на основе эвгенола.

Виды изолирующих прокладок.

Изолирующие прокладки накладывают либо в один слой – так называемые линейные прокладки либо толстым слоем - базовые прокладки.

В функции базовых изолирующих прокладок входят: защита пульпы от перегрева и химического действия пломбировочных материалов. Линейные прокладки способны обеспечивать защиту пульпы только от химических раздражителей, кроме того они обеспечивают лучшее сцепление постоянной пломбы с кариозной полостью.

Материалы для изолирующих прокладок

Цинк-фосфатных цементов.
Поликарбоксилатных цементов.
Изолирующих лаков.
Стеклоиономерных цементов.

Изолирующие прокладки на основе цинк-фосфатных цементов.

В состав смеси входит оксид цинка и ортофосфорная кислота. В силу того что цинк-фосфатные цементы дешево стоят, их применяют довольно часто в антисептических целях (для этого в состав смеси дополнительно вводят серебро, медь и другие противомикробные вещества), однако в виду негативного раздражающего действия ортофосфорной кислоты на пульпу для лечения глубокого кариеса прокладки с таким составом не подходят.

Изолирующие прокладки на основе поликарбоксилатных цементов.

В составе порошки из оксидов магния и цинка с добавлением полиакриловой кислоты. Иногда в составе таких прокладок вместо кислоты используют воду. Поликарбоксилатные цементы не вызывают раздражение пульпы, очень быстро затвердевают (буквально в течение трех минут после приготовления смеси), хорошо сцепляются с тканями зуба. Недостатком данных смесей является то, что они способны полностью растворяться под действием слюны через определенное время, к тому же с ними сложно работать стоматологу в виду их быстрого отвердевания.

Изолирующие прокладки на основе стеклоиономерных цементов (СИЦ).

Данный вид изолирующих прокладок широко применяется стоматологами в клинической практике. Они бывают следующих видов: классические и современные.

Классические СИЦ состоят из поликарбонатной кислоты с добавлением порошка из алюминия, кальцийсодержащего и силикатного стекла. К достоинствам данного вида цементов относят:

хорошие адгезивные свойства без дополнительных манипуляций, таких как травление и сушка;
насыщение дентина фтором около года;
высокие прочностные свойства при жевательных нагрузках;
невысокая стоимость

Среди недостатков отмечают:

весьма продолжительное время отверждения – около суток;
после застывания лишние частички приходится удалять только ручными инструментами;
плохо работают в условиях повышенной влажности и сухости.

Современные стеклоиономерные цементы более прочные, обладают лучшей адгезией к тканям зуба и гораздо лучше ведут себя при высокой влажности и сухости. В их состав дополнительно ввели светоотверждаемую смолу, поэтому их отверждение происходит под действием специальной лампы в результате полимеризации на протяжении суток. Поэтому их называют цементами двойного отверждения.

Прокладки на основе изолирующих лаков (жидкие лайнеры или лайнерные прокладки).

Данные прокладки накладывают тонким слоем менее 0,5 мм. В виду их слабых прочностных характеристик для лечения глубоких кариозных поражений зуба дополнительно к ним накладывают базовую изолирующую прокладку. В зависимости от состава лайнерные прокладки могут оказывать антимикробное, реминерализующее и адгезивное действие по отношению к тканям зуба. В качестве материалов для лайнерных прокладок используют смеси состоящие из стеклоиономерных цементов, оксида цинка, лечебных препаратов с гидроксидом кальция и различные растворители.

Для избежания образования трещин лак наносят дважды на зуб при помощи кисточки. Чаще всего лайнерные прокладки применяют для лечения пародонтоза после кюретажа, также перед накладыванием прокладок из цинк-фосфатных цементов, и при использовании амальгамы в качестве пломбировочного материала. В виду их слабой адгезии по отношению к дентину в последнее время их все чаще заменяют более эффективными полимерными адгезивными системами.

Наиболее известны следующие торговые марки лайнерных прокладок: Contrasil, Pulpidor, Evicrol Varnish, Copalite.

Читайте также: