Причины перфорации дна кариозной полости

Опубликовано: 03.05.2024

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1) . Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2) . Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3) .

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4) .

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5) . В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6) .

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7) . В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8) . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9) , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10) .

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11) .

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12) .

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Перфорация зуба – вид повреждения, которое большинство пациентов называет «дырками», но в стоматологии это понятие гораздо шире. Отверстия в зубах могут возникать не только из-за запущенных форм глубокого кариеса, но и по ряду других причин. Лечить проблему нужно как можно скорее, потому что последствия перфораций могут быть самые серьезные, вплоть до потери или вынужденного удаления зуба.

Виды перфорации зуба

В отличие от кариозной полости, перфорация зуба – это поражение, при котором возникает единичное отверстие или множественные трещины. Через них ткани зуба начинают контактировать с корневыми каналами, образуя воспаления, риски инфекций и болевые ощущения, сравнимые по симптомам с большинством серьезных заболеваний.

По месту возникновения перфорации бывают:

На дне зубной полости – распространенный, но при этом сложно поддающийся лечению тип. Обнаруживается с помощью комплексной диагностики.
На стенке зуба – легко просматривается невооруженным глазом, часто приводит к гингивиту, пародонтиту, пульпиту и другим болезням.
На корневой части – локализуется при верхушечной, серединной или бифуркационной области между корнями. Перфорация корня зуба диагностируется и лечится тяжелее всего, и только после рентгена и панорамной томографии челюсти.

Также перфорацию делят по степени запущенности:

Свежая травма – с момента повреждения прошло не более 24 часов, в идеале – проблема обнаружилась за этот же сеанс в кабинете врача.
Застарелое поражение – отверстие не было замечено стоматологом, и началось обширное воспаление пульпы или разрастание механического повреждения.

Причины возникновения

Факторов, которые приводят к перфорации, очень много, но основных причин всего три:

Анатомические особенности пациента – сюда относят слишком узкие или искривленные корневые каналы, не позволяющие в полной мере прочистить полости при кариесе или периодонтите.
Механические травмы – последствия ударов, пережевывания слишком твердой пищи, или некомпетентных действий стоматолога. К ним относится неправильно подобранный инструмент и режим работы бормашины, или поздно замеченное повреждение тканей.
Осложнения после кариеса – причинами их могут быть неправильное лечение, запущенные воспаления и недостаточная гигиена полости рта. Любой вариант вызывает истончение корневого канала и появление «дырки». Опасность в том, что повреждение корня недели и даже месяцы протекает бессимптомно, а зуб продолжает разрушаться.

Также перфорация зуба может появляться на фоне следующих патологий:

Стираемость зубов – врожденная проблема особенно опасна в детском возрасте, когда нежная эмаль вкупе с неправильно подобранной диетой ребенка приводит к раннему выпадению и множеству заболеваний.

Аномалии прикуса – перекрестный, глубокий или мезиальный прикус часто провоцирует травмы зубов, в том числе и во время сна.
Клиновидный дефект – не кариозное поражение пришеечной области без должного лечения в 99% случаев приводит к разрушению стенок.

Бруксизм – непроизвольный скрежет зубами в настоящее время лечится при помощи специальных капп и трейнеров, но далеко не всегда терапия проходит без травматических осложнений.
Деминерализация эмали – нехватка в организме кальция и других полезных микроэлементов рано или поздно приводит к травмам.
Хирургические процедуры, проводимые сквозь протез, например, металлокерамическую коронку, которую пациент не захотел снимать или менять.

Симптомы

Обращаться в клинику с подозрением на перфорацию необходимо в следующих ситуациях:

Слабое, едва заметное кровотечение десен, которое появляется и исчезает само по себе.
Физическое ощущение неровности на зубе – легко проверить прикосновением кончика языка или осторожно прощупав проблемный участок зубочисткой.
Внезапные болезненные реакции на холодную, горячую, кислую, соленую или сладкую пищу. Визуально повреждения при этом могут не просматриваться вообще.
Припухлости и покраснения десен.
Гнойные выделения в области пародонта, боль при контакте с десной ощущается пульсирующими приступами.
Неприятный запах изо рта даже при соблюдении качественной ежедневной гигиены.
Во время ультразвуковой чистки или другой кабинетной процедуры начались приступы невыносимой боли после контакта с аппаратом.

К косвенным симптомам повреждения зубов врачи относят:

Повышенное слюноотделение – говорит о начале воспалительного процесса.
Микротравмы языка во время еды или во сне.
Кластерные головные боли.
Резкое повышение температуры тела.
Общая слабость и недомогание.

Диагностика

Одного визуального осмотра может быть недостаточно, и потребуется дифференциальная диагностика, чтобы исключить кариес и его осложнения, в нее входит несколько методик:

Прицельный рентгеновский снимок с контрастированием.
Витальное окрашивание – помогает также увидеть мелкие трещины эмали и участки деминерализации на ранних стадиях. Недорогой и действенный способ, но он не позволяет оценить глубину поражения.
Электроодонтодиагностика – раздражение пульпы микротоками позволяет увидеть ее состояние, необходимость удаления или консервативной терапии.
Световая флюоресценция – в некоторых клиниках называется QLF-методом. С помощью специальной лампы все зубы просвечиваются на наличие повреждений, травм, сколов и перфораций. Данные выводятся на монитор в течение нескольких секунд. В отличие от витального окрашивания, врач сразу видит степень разрушения и глубину.
Лазерная диагностика – аналогично люминесценции, только вместо лампы используется диодный лазер с красным излучением. В последние годы в российских клиниках стал популярен аппарат DIAGNOdent, благодаря которому определяются скрытые полости и отверстия даже на труднодоступных участках челюсти.

Лечение перфорации зуба

Терапия всегда начинается с подготовительного этапа, в который входят:

Визуальный осмотр и выявление проблемных участков.
Рентгенограмма или панорамная томография.
Обязательно – снятие налета и зубного камня.
Лечение всех воспалений в полости рта, включая стоматит.

Существует пять требований и к самому стоматологу:

У пациента собирается полный анамнез – информация о питании, гигиене, предыдущих заболеваниях и результатах лечения.
Если во рту есть протезы, штифты и коронки – проверить их состояние, при необходимости снять и заменить.
Удалить старые или неудачно установленные пломбы, в том числе из каналов.
По первому требованию продемонстрировать, что используется только новое и стерильное оборудование – особенно это касается хрупкого ручного инструмента.
Томографию и прицельный снимок назначать столько раз, сколько потребуется для точной диагностики состояния корневых каналов.

Как только пациент готов, и состояние зуба позволяет проводить консервативную терапию, врач приступает к стандартным этапам лечения:

Обезболивание участка 2-3 инъекциями ультракаина.
Изоляция проблемных зубов коффердамом или ватными тампонами.
Просверливание полости бормашиной и прочистка корневых каналов.
Если необходимо – закладка лекарственной пасты для дезинфекции и установка временной пломбы.
Окончательное пломбирование, как поврежденного канала, так и самого отверстия.

Перфорация корня зуба устраняется только хирургическим методом. Это сложная и длительная операция, у которой могут быть две цели:

Удаление верхушечной части корня – специальным сверлом поврежденный участок ампутируют, а нагноение выводится с последующей антисептической обработкой. Десна на месте поражения всегда иссекается несколькими лоскутами, которые после операции зашиваются с возможной установкой дренажа для оттока крови.
Реплантация – удаление пораженного зуба, устранение всех дефектов на нем на «хирургическом столе», и последующее помещение его обратно в альвеолярную лунку с наложением шины, чтобы зуб заново прижился. Это наиболее сложный и дорогостоящий вариант, который предлагается далеко не в каждой российской клинике.

Показания к удалению зуба

Далеко не всегда перфорация зуба лечится консервативным или хирургическим путем, бывают ситуации, что зуб вообще невозможно спасти. До недавнего времени стоматологи часто прибегали к удалению, теперь же оно считается крайней мерой, которая назначается в исключительных случаях при нескольких клинических показаниях:

Корневая часть разрушена более чем на 30%.
Наблюдается подвижность 3-4 степени с повреждениями тканей пародонта.
Обширное гнойное воспаление перешло на соседние участки десны.
Полость невозможно надежно запломбировать из-за анатомических особенностей.

После того, как зуб удален, лечение не прекращается, и назначается домашняя терапия:

Двухнедельный курс индивидуально подобранных антигистаминных препаратов для восстановления тканей после обширного инфицирования.
Антисептические полоскания (хлоргексидин, мирамистин и т.д.).
Обезболивающие и противовоспалительные мази (камистад, холисал, солкосерил, и т.д.)

Возможные осложнения

К сожалению, даже квалифицированный стоматолог не может дать 100% гарантии успешного лечения, и в ряде случаев возможно несколько негативных сценариев:

Инфекция распространилась вглубь мягких тканей к надкостнице.
Каналы оказались не до конца запломбированы или прочищены.
Из-за воспаления начался периодонтит.
По недосмотру врача в мягких тканях застрял осколок удаленного корня.

Любое из перечисленных обстоятельств может привести к осложнениям, таким, как:

Гранулема.
Киста.
Воспаление надкостницы.
Нарушения зубного ряда – скученность или диастемы.
Потеря зуба.

Только своевременное обращение за помощью стоматолога может предотвратить негативные последствия и дать хороший прогноз по лечению.

Профилактика

Советов врачей, чтобы избежать перфораций зуба, не очень много, почти все они – общие рекомендации по уходу за полостью рта и правильному питанию:

Чистить зубы нужно минимум дважды в день, в идеале – щеткой средней жесткости и индивидуально подобранной пастой.
От воспаления десен поможет использование ирригатора – аппарат советуют иметь всем пациентам, независимо от поставленного диагноза.

Стабилизировать ежедневный рацион – уменьшить количество сладостей, добавить больше овощей, фруктов, белого мяса, и не грызть орехи.
Отказаться от курения и свести к минимуму употребление алкоголя любой крепости.
Изменить образ жизни – реже заниматься экстремальными видами спорта, единоборствами и другими вещами, которые могут принести травмы.
Каждые полгода посещать кабинет стоматолога ради планового осмотра.

Отзывы

Лечение перфорации зуба обсуждается на форумах не так широко, как другие процедуры, но исходя из комментариев пациентов, можно сделать следующие выводы:

Независимо от вида установленной пломбы, после операции не рекомендуется ничего не есть и не пить в течение 4-5 часов. Материалу нужно время, чтобы «схватиться», и чем серьезнее была травма, тем дольше времени требуется на реабилитацию.
Первые несколько часов после процедуры лицо может слегка опухнуть, особенно, когда лечится корневая часть зуба. Уменьшить отек помогут влажные холодные компрессы из марли по 15 минут 3-4 раза в день. Прикладывать лед прямо к щеке нельзя – можно застудить здоровые зубы, и попасть на повторное недешевое лечение.
Если страшно идти на операцию со скальпелем и бормашиной, можно выбрать клинику, где есть лазерное оборудование. Пучок диодного лазера заменяет режущий инструмент, действует быстро и относительно безболезненно. Минус один – стоить такая терапия будет 3 раза дороже, чем обычная прочистка каналов механическим способом.
Швы после полостного рассечения десен снимают через 3-4 дня, если использовалась бюджетная нить. Современные хирургические нитки рассасываются.
Полоскать прооперированный зуб часто не нужно – первые дни ему нужно дать покой, чтобы восстановиться. На случай, если дома нет антисептиков, поможет полоскание содой в пропорции: 1 чайная ложка на стакан фильтрованной воды комнатной температуры.

Перфорация зуба – это отверстие в полости зуба. Перфорация чаще всего образуется в следующих областях зуба:

дно полости зуба;
корни зуба;
стенки зуба.

Почему появляется перфорация зуба

В стоматологии выделяют несколько причин образования перфорации зуба. Перечислим их.

Изгибы корневых каналов

Это наиболее распространенная причина перфорации зуба. Изгибы корневых каналов значительно затрудняют лечение внутренней полости зуба. При проведении эндодонтического лечения каналов (лечение, направленное на устранение инфекции, поражающей внутренние ткани зуба) существует высокая вероятность образования перфораций. Зубы особенно подвержены риску образования перфораций при проведении процедуры расширения каналов и во время подготовке к вставки вкладки или штифта.

Механическая травма

Механическая травма может быть связана с сильным силовым воздействием на зубную полость. Произойти она может не только как несчастный случай. Бывают случаи, когда перфорация образуется вследствие неграмотных действий врача-стоматолога. Воздействуя стоматологическим инструментом на ткани зуба, неаккуратный врач может сильно их травмировать. Поэтому очень важно выбирать для лечения проверенные клиники и врачей с хорошими отзывами, а также только с современным, безопасным медицинским оборудованием.

Перфорация зуба как осложнение кариеса

Кариозные образования в зубной полости неизбежно со временем ведут к дальнейшему её разрушению. Развиваясь, кариес поражает внутренние ткани зуба, в частности пульпу. Развивается пародонтит. Осложнение кариеса может привести не только к образованию перфорации зуба, но и к его потере. Вследствие этого очень важно лечить кариес своевременно.

Если вам диагностирована перфорация зуба или вы обнаружили её у себя самостоятельно, то необходимо сразу же начинать лечение.

Невылеченная перфорация зуба может привести к следующим неприятным последствиям:

уменьшение костной ткани;
изменения в строении зуба.

Физически обнаружить внутреннюю перфорацию зуба практически невозможно, если она расположена вне видимой зоны. Поэтому мы рекомендуем нашим пациентам регулярное посещение стоматолога для диагностики состояния полости рта и раннего выявления заболеваний. Запишитесь на прием к стоматологу сегодня в нашу клинику Стоматология на Щелковской Диамед по телефону 8 (495) 221-21-18 или через форму записи на сайте. Если вы начинаете лечение в день первого обращения, консультация стоматолога для вас будет бесплатной.

Виды перфорации зуба

Как было сказано выше, перфорация может возникнуть в нескольких областях зубной полости. В зависимости от своей локализации перфорация подразделяется на несколько видов.

Перфорация дна полости зуба

Перфорация дня зубной полости возникает из-за смещения оси зуба (в направлении языка или же в направлении щеки). Косвенной причиной перфорации дна полости зуба может быть активное стирание жевательной поверхности коронки зуба. Перфорация дна полости зуба может возникнуть и из-за чрезмерном расширении полости во время проведения её лечения.

Перфорация зубных корней

Это наиболее часто встречающийся тип перфорации. Перфорация зубных корней должна быть вылечена как можно быстрее – это поможет обезопасить периодонт (соединительную ткань) от разрушения. Эффективность лечения зависит именно от сроков его проведения.

В основном перфорация зубных корней происходит при их искривленном, неправильном расположении. Проведение рентгеновского снимка позволяет узнать место локализации перфорации.

Перфорация стенок зуба

Появление перфорации стенок зуба чаще всего обусловлено теми же причинами, что и перфорация дна ротовой полости. Перфорация стенок зуба – частое следствие агрессивного, небрежного воздействия на зуб врача-стоматолога при проведении лечения.

Если перфорация зуба происходит вследствие допущения ошибок в лечении, то врач-стоматолог, как правильно, сразу обнаруживает свою ошибку. О появлении перфорации тут же начинает сигнализировать неправильное положение стоматологического инструмента, начало кровотечения и жалоба пациента на острую боль.

Профилактика и лечение перфорации зуба

Профилактика перфорации зуба заключается в проведении правильного и грамотного лечения зубных каналов, полностью исключающего вероятность образование этого дефекта. Для того, чтобы обезопасить пациента от перфораций зуба, врачу необходимо выполнять ряд правил. Во время проведения лечения зуба должен быть обеспечен отличный обзор зубной полости.

Инструменты, применяемые при лечении, должны быть безопасные и современные. Иногда бывает, что инструмент, особенно при ошибочных действиях врача, ломается в ротовой полости пациента, что ведет к образованию перфорации зуба. При проведения вмешательств в полость рта пациента необходима точность в работе с инструментами. Бор необходимо использовать шаровидный хирургической длины.

Очень важен полный контроль над состоянием зуба пациента. Врач всегда должен иметь в виду анатомические особенности строения челюсти пациента, особенности расположения зуба в альвеоле (зубной лунке), степень смещения зуба (если она имеется). Основные действия должны быть сопровождаемы проведением рентгеновских снимков.

Перед эндодонтическим обязательно необходимо удалять искусственную коронку зуба, если она имеется у пациента.

Лечение перфорации зубов

Лечение перфораций зуба, как уже было сказано, необходимо проводить как можно быстрее после их обнаружения. Время, прошедшее с образования перфорации и её локализация – ключевые факторы, влияющие на успешность лечения.

Перфорацию, возникшую из-за сильного механического воздействия при лечении зубов, необходимо закрывать в это же посещение. Если отложить закрытие перфорации до следующего визита к врачу, то лечение может оказаться неэффективным.

Наиболее благоприятный прогноз при лечении перфораций у тех из них, которые расположены как можно дальше от апекса – верхушки зубного корня.

После прохождения и обработки корневых каналов зубов, врач несколько углубляется конусным бором со стороны ротовой полости, чтобы создать ретенцию – задержку, сохранение – материала. В каждый корневой канал врач-стоматолог вводит файл большого размера. Затем на образовавшуюся перфорацию врач укладывает стеклоиономерный цемент, через некоторое время все дно покрывается цементом. После затвердения стеклоиономерного цемента введенные файлы удаляются из ротовой полости.

На этом лечение перфорации зуба не заканчивается. Очень важно проводить регулярный контроль над запечатанным каналом с помощью проведения рентгенографических снимков. Проведение контрольных снимков каждые шесть месяцев позволит вовремя диагностировать осложнения и воспаления.

В некоторых случаях может быть показано лечение перфорации каналов зуба микрохирургическим методом. Такое решение принимается при перфорациях слишком большого размера, а также при крайне неудобном расположении дефекта. После создания удобного доступа к перфорации, врач проводит гемостаз (предупреждает кровотечения), очищает перфорацию и проводит ирригацию. Затем перфорация зуба восстанавливается любым современным пломбировочным составом.

Микрохирургическое вмешательство может быть произведено и после консервативного запечатывания перфорации зуба, в случае, если необходимо удалить остаток материала из периодонта.

Один из наиболее сложных вариантов лечения перфорации зуба – это реплантация. Процедура реплантации подразумевает удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей и последующее повторное внедрение зуба в альвеолу – зубную лунку. Удаление зуба при реплантации проводится щадящим путем. К реплантации прибегают в тех случаях, когда сложно определить изоляцию перфорации. Изоляция определяется после удаления зуба, после чего можно проводит реплантацию с фиксированием зуба специальной шиной.

20 апреля 2010 2864

B тех случаях, когда при перфорации стенки кариозной полости повреждена десна, прежде всего необходимо остановить кровотечение и предотвратить в дальнейшем воспаление десневого края. Пломбирование дефекта в твердых тканях зуба проводят только после того, как кровь либо десневая жидкость перестает поступать в кариозную полость. Иногда прибегают к диатермокоагуляции поврежденного участка десны.
Необходимые условия профилактики прободения стенки кариозной полости — хорошая видимость и четкая ориентация в отношении каждой ее стенки. При недостаточном опыте целесообразно избегать работы зубными борами малых размеров (например, № 1). Разумеется, для обработки истонченных стенок кариозной полости не следует использовать высокооборотные машины и воздушные турбины. Наши наблюдения показывают, что запломбированные перфорации стенок сохраняют коронку зуба не менее 10—15 лет, а зубы с двумя перфорированными апроксимальными стенками при их пломбировании и покрытии коронками сохраняются более 20 лет.
Отлом стенки кариозной полости. Клинические проявления этого осложнения при лечении кариеса зубов зависят от размеров отломка, его локализации и групповой принадлежности поврежденного зуба. Отлом стенки кариозной полости происходит вследствие рычагообразных движений инструмента — зубного бора, экскаватора. Условия для этого создаются при обработке кариозной полости, вход в которую недостаточно расширен. Отлом нависающего края не расценивается как осложнение.

Нередко к отлому стенки кариозной полости приводит недооценка степени деструкции дентина под сохранившимся эмалевым навесом. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимы формирование полости обязательно с уступом и ее пломбирование либо восстановление дефекта вкладкой. Профилактика заключается в исключении рычагообразных движений инструментом и иссечении краев полости, под которым дентин не сохранен.
При препаровке апроксимального кариеса возможно повреждение смежных зубов зубным бором. Они могут оказаться поврежденными при попытке обработки кариозной полости без ее выведения на жевательную поверхность боковых либо на небную (язычную) поверхность передних зубов. Повреждению смежных зубов способствует их скученность.
Объем вмешательств по устранению этого осложнения зависит от степени повреждения эмали. При повреждении поверхностных слоев эмали, когда образовавшийся дефект не имеет выраженных краев, достаточно ограничиться местной флюоризацией (аппликация фтористого лака). При образовании дефекта в пределах толщи эмали с выраженными краями их необходимо сгладить и отполировать, а поверхность дефекта обработать фторидами. Такие очаги подлежат длительному (не менее 3 лет) наблюдению. Если образовавшийся вследствие травмы дефект достиг эмалево-дентинного соединения либо приблизился к нему, то полость фторируют и пломбируют.
Для предупреждения повреждений смежных зубов зубным бором необходимо во всех случаях при обработке апроксимальных дефектов выводить полость на жевательную либо небную (язычную) поверхность. При тесном расположении (стоянии) зубов, кроме того, следует использовать сепаратор — инструмент для механического раздвигания зубов.
При препаровке кариозных полостей возможна поломка бора. Это связано с неправильным выбором размера бора и нарушением направления оси бора и оси зуба. Чаще поломка происходит при препаровке дисталь-ных и медиальных полостей зуба; нарушении правил направления бора, фиксации наконечника; при незнании стоматологической техники.
При препаровке кариозных полостей, локализующихся на апроксимальных поверхностях и близ шейки зуба, возможны повреждения края десны. Признаком повреждения десневого края у шейки зуба либо десневого сосочка является кровотечение, которое необходимо остановить. Для этого достаточно обработать поврежденную десну 2 % спиртовым раствором йода и на несколько минут придавить ее ватным тампоном. После этого полость высушивают и пломбируют. Если десна воспалена, то она повреждается легче, кровотечение более сильное и таким методом не всегда останавливается. В этом случае в кариозную полость на 1 сут вводят ватный тампон. Для предотвращения повреждения десны при препаровке кариозной полости следует до вмешательства «отдавить» тугим ватным тампоном край десны либо десневой сосочек, соприкасающийся с краем кариозной полости. При врастании десны в кариозную полость целесообразно прибегнуть к диатермокоагуляции. Для профилактики повреждения десны необходимо до лечения кариеса зубов удалить зубные отложения (мера борьбы с воспалением десневого края).

Перфорация зуба – это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. В момент образования фальш-канала пациент отмечает резкую боль колющего характера. Перфорации, осложненные периодонтитом, сопровождаются неприятными ощущениями при надавливании на причинный зуб. Свежую перфорацию диагностируют с помощью зонда или файла, также используют прицельную рентгенографию, КТ зубов. Консервативное лечение направлено на запечатывание ложного хода кальцийсодержащими материалами или стеклоиономерным цементом. Старые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией – показание к хирургическому лечению.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы перфорации зуба
Осложнения
Диагностика
Лечение перфорации зуба
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Перфорация зуба (ложный ход, фальш-канал) – искусственное отверстие, соединяющее коронковую часть или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего числа всех обращений в стоматологию перфорации зубов выявляют в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после отлома инструмента. Перфорации верхних зубов встречаются в 3 раза чаще (74,5 %), чем нижних (24,5%). 2,5% фальш-каналов в практике ортопеда-стоматолога возникает вследствие неправильного положения культевых вкладок, штифтов. Идиопатическую корневую резорбцию как причину патологического сообщения выявляют в резцах.

Причины

Периодонтальная связка является барьером между корнем зуба и костью. В норме коронковая полость зуба не имеет прямого сообщения с периодонтом. Корневые каналы заканчиваются физиологическим сужением – апексом, за пределами которого располагаются волокна периодонта. Чаще перфорации зуба имеют ятрогенный характер, то есть возникают по причине врачебной ошибки. Описаны случаи образования патологического соустья вследствие активизации резорбтивных процессов.

Ятрогенные. Коронковые соустья возникают на этапе создания эндодонтического доступа без учета топографии пульповой полости. Причина срединных сообщений - форсированное прохождение каналов, устьевых - недостаточное удаление свода пульповой камеры, поиск склерозированных устьев. Образование верхушечной перфорации может быть связано с закупоркой апекса дентинной стружкой, наличием апикальной ступени.
Резорбтивные. Возникают как результат внутренней идиопатической или внешней резорбции корня. Патологическое соустье образуется при воспалении периапикальных тканей, повышенной окклюзионной нагрузке. Способствующие факторы: травмы, идиопатические опухоли, кисты. В этиологии идиопатической внутренней резорбции важная роль отводится травме зуба и инфекционному фактору.

Риски возникновения патологического соустья повышаются при повторном лечении, особенно при необходимости удаления штифтов и культевых вкладок, извлечении отломка инструмента, перепломбировании каналов ранее леченных резорцин-формалиновой пастой.

Патогенез

После образования фальш-канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. Вследствие инфицирования развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует разрастание грануляционной ткани. При старых осложненных перфорациях происходит лизис (рассасывание) кости. Одновременно резорбции подвергаются участки цемента и дентин корня. По периферии воспалительного очага может наблюдаться незначительное новообразование кости.

При обострении возникает гнойное расплавление грануляций. Недостаточный отток гноя, прорастание грануляций или чрезмерное выведение массы для запечатывания ложного отверстия в периодонт – причины свищевого хода на десне. Локализация свища соответствует уровню расположения перфорации, осложненной хроническим деструктивным периодонтитом. Микробная активность, воспалительная реакция и дистрофические процессы в эндодонте - основа неятрогенных патологических соустий.

Классификация

Вопросы классификации патологических сообщений недостаточно разработаны. Наиболее распространенной считают классификацию профессора стоматологии Иванова В.С. По локализации искусственного соустья различают:

Коронковые. К этой группе относят фуркационные отверстия, сопровождающееся нарушением целостности дна в зоне бифуркаций или трифуркаций, а также боковые пришеечные соустья.
Корневые. Учитывая уровень расположения фальш-канала, выделяют устьевые, срединные и верхушечные перфорации.

По времени выявления различают перфорации:

Свежие. Фальш-канал диагностируют сразу после образования.
Старые. Обнаруживают спустя время в ходе ретритмента (перелечивания каналов).

Симптомы перфорации зуба

На образование патологического сообщения дна или стенок полости зуба с периодонтом указывает появление резкой болезненности в ходе стоматологического вмешательства. Часто в момент прикосновения зондом к свежей ране пациенты отмечают, как будто инструмент упирается острой частью в десну. Отпрепарированная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую болезненность, в просвете корневого канала появляется кровь.

При старых перфорациях присутствует жалоба, характерная для хронического периодонтита - боль при накусывании. На десне может образоваться свищевой ход, который время от времени самостоятельно закрывается и возникает повторно. Обострение хронического периодонтита, развившегося как осложнение перфорации, сопровождается появлением болезненной припухлости по переходной складке (при локализации патологического очага на вестибулярной поверхности). Вертикальная перкуссия положительная.

Осложнения

Позднее выявление искусственного соустья приводит к инфицированию тканей, разрастанию грануляций, деструкции кости вокруг очага поражения. Чем позже ложный ход диагностируют, тем больше тканей вовлекается в патологический процесс. Хронический периодонтит может развиться не только вокруг старых перфораций, но и при своевременном их закрытии с чрезмерным выведении материала в периодонт. При неэффективном лечении обширных латеральных корневых и фуркационных сообщений может быть показано удаление зуба.

Диагностика

Диагностика перфорационных каналов базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра, а также информации, полученной в ходе вспомогательных исследований. При свежем патологическом соустье пациента обследует врач, который проводил вмешательство: стоматолог-терапевт или стоматолог-ортопед. Обследование включает:

Зондирование. Фуркационное сообщение легко выявить с помощью зонда. Зондирование проблемного участка сопровождается резкой болезненностью, кровоточивостью. При нарушении целостности стенки корня продвижение эндодонтического инструмента по ходу канала вызывает болезненность в точке фальш-соустья, а корневой канал вскоре заполняется кровью.
Использование бумажных пинов. С целью выявления ложного хода в корневой канал вводят бумажный штифт. При окрашивании кончика можно заподозрить искусственно созданное верхушечное отверстие. Если красный окрас принимает половина штифта, значит, речь идет о срединном сообщении. Использование пинов с диагностической целью оправдано после полной экстирпации пульпы и высушивания исследуемого канала.
Прицельная рентгенография зуба. На рентгене зуба с инструментом можно определить уровень искусственного соустья по направлению файла. При осложненных перфорациях на рентгене участку искусственного отверстия соответствует очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами.
КТ зубов. Показано для определения точной локализации фальш-канала. С помощью трехмерного изображения можно оценить реальный объем пораженных тканей у пациентов с осложненными перфорациями. Исследование рекомендуют делать при подготовке к оперативному вмешательству.

Дифференцируют патологические соустья с поперечными, продольными, косыми переломами корня и коронки. Следует исключить наличие в толще челюсти опухоли или кисты, сопровождающейся резорбцией корня.

Лечение перфорации зуба

Консервативное лечение

Лечение патологического сообщения должно проводиться сразу же после выявления. Чтобы избежать дополнительного раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Для промывания корневых патологических соустий используют неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными пинами.

Запечатывание коронковых перфораций. При локализации дефекта в участке шейки показано пломбирование стеклоиономерными цементами. Фуркационные перфорации закрывают с использованием барьерной внутренней матрицы с укладыванием сверху стеклоиономера. В качестве барьера также применяют золотую фольгу, поверх которой укладывают амальгаму.
Закрытие устьевых и срединных корневых перфораций. После антисептической обработки в канал вводят гуттаперчевый штифт. Закрывают перфорацию кальций-содержащим материалом. Далее делают контрольный рентген, и, когда материал застынет, проводят обработку и обтурацию истинного канала, следуя эндопротоколу.
Запечатывание верхушечных перфораций. Выполняют после введения в канал файла (эндоинструмента). Для оценки качества пломбировки показана прицельная рентгенограмма, после чего инструмент из канала извлекают. Проводят медикаментозную, механическую обработку основного канала с последующей обтурацией.

Хирургическое лечение

Если диаметр фуркационного отверстия больше 3-4 мм, и в периодонт в процессе закрытия дефекта выведен пломбировочный материал, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях дна и неэффективности консервативной терапии выполняют зубосохраняющие операции: коронаро-радикулярную сепарацию, гемисекцию. Осложненные верхушечные перфорации – показание к резекции апекса с ретрортоградным запечатыванием кальцийсодержащими материалами.

Если искусственное отверстие находится в средней части корня и консервативное лечение оказалось неэффективным, выполняют хирургическое вмешательство. В ходе операции осуществляют кюретаж: удаляют грануляционную ткань, пораженный цемент, некротизированную кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от локализации перфорации, протяжности дефекта, времени выявления. Чем раньше проведено закрытие перфорационного отверстия, тем выше шансы сохранить зуб. Сложнее обстоит ситуация с лечением обширных старых фуркационных и латеральных корневых перфораций зуба. В прогностическом отношении точечные узкие корневые фальш-каналы более благоприятны, чем фуркационные, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двухкратном увеличении диаметра бора.

Профилактика ятрогенных перфораций – отведение должного времени на каждого пациента, строгое выполнение протокола эндодонтического лечения. Чтобы снизить частоту перфораций, важно не пренебрегать проведением диагностической прицельной рентгенографии.

Читайте также: