Роль недостатка фторидов в питьевой воде в развитии кариеса

Опубликовано: 25.03.2024


CC BY

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Авраамова Ольга Георгиевна

В статье представлен и обобщен мировой опыт использования фторидов для профилактики кариеса зубов путем обогащения питьевой воды фторидами до оптимальных для указанных целей концентраций. В работе представлены рекомендации ВОЗ, FDI и опыт ряда стран по успешному использованию фторированной воды для профилактики стоматологических заболеваний. Показаны также неудачный опыт внедрения этого метода в СССР и его причины. Проанализированы технологические, экономические и социальные проблемы фторирования питьевой воды , на основании чего автор дает рекомендации по использованию этого метода в России.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Авраамова Ольга Георгиевна

FLUORIDES IN DRINKING WATER AND THE PREVENTION OF CARIES

Is presented in the article and generalized world experience in the use of fluorides for prevention of dental caries by the enrichment of drinking water fluoride to be optimal for these purposes concentrations. The article presents recommendations of the WHO, FDI and the experience of a number of countries of the world on the successful use of fluoridated water for prevention of dental diseases. It also shows the unsuccessful experience of implementation of this method in the USSR and its causes. In the work as well as the technological, economic and social problems of fluoridation of drinking water, on the basis of which the author gives recommendations on the use of this method in Russia in modern conditions.

Текст научной работы на тему «Фториды в питьевой воде и профилактика кариеса»

© О. В. АВРААМОВА, 2012 УДК 616.314-002-084:613.31:546.161

фториды в ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ И ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА

ФГБУ Центральный научно-исследовательный институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России (11991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16)

В статье представлен и обобщен мировой опыт использования фторидов для профилактики кариеса зубов путем обогащения питьевой воды фторидами до оптимальных для указанных целей концентраций. В работе представлены рекомендации ВОЗ, FDI и опыт ряда стран по успешному использованию фторированной воды для профилактики стоматологических заболеваний. Показаны также неудачный опыт внедрения этого метода в СССР и его причины. Проанализированы технологические, экономические и социальные проблемы фторирования питьевой воды, на основании чего автор дает рекомендации по использованию этого метода в России.

Ключевые слова: питьевая вода, фторирование, профилактика кариеса зубов, рекомендации по фторированию

FLUORIDES IN DRINKING WATER AND THE PREVENTION OF CARIES

Is presented in the article and generalized world experience in the use of fluorides for prevention of dental caries by the enrichment of drinking water fluoride to be optimal for these purposes concentrations. The article presents recommendations of the WHO, FDI and the experience of a number of countries of the world on the successful use of fluoridated water for prevention of dental diseases. It also shows the unsuccessful experience of implementation of this method in the USSR and its causes. In the work as well as the technological, economic and social problems offluoridation of drinking water, on the basis of which the author gives recommendations on the use of this method in Russia in modern conditions. Key words: potable water, fluoridation, the prevention of dental caries, recommendations on fluoridation

Кариес зубов относится к числу наиболее распространенных заболеваний, которые оказывают отрицательное влияние на общее здоровье населения. Кариес и его осложнения приводят к воспалительным процессам в челюстно-лицевой области, поражениям сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов и пищеварительного тракта. Анализ данных эпидемиологического обследования населения России, проведенного в 2008 г., показал высокую распространенность (до 80%) и интенсивность кариеса зубов (КПУ от 2,51 до 4,5 в разных регионах России) у 12-летних детей.

В настоящее время государство обеспечивает лишь в небольшом объеме бесплатное лечение стоматологических заболеваний, а большая часть населения нашей страны не имеет достаточных средств для этой цели. В связи с этим единственно правильным решением проблемы снижения стоматологической заболеваемости является внедрение доступных для всего населения массовых методов профилактики стоматологических заболеваний. По результатам деятельности стоматологических служб ряда стран мира экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показано, что снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний может быть достигнуто только внедрением коммунальных программ профилактики, которые

Авраамова Ольга Георгиевна - д-р мед. наук, зав. отд. профилактики стоматологических заболеваний, тел. 8(985) 920-43-10, e-mail: AvraamovaOG@yandex.ru; profstar2007@mail.ru.

охватывают большие группы населения или все население в целом.

Эффективность коммунальных программ столь велика, что благодаря им в настоящее время в ряде развитых стран стоматологическая заболеваемость у детей перестала быть острой проблемой. Так, в США у 12-летних детей в среднем кариесом поражен 1 зуб, в Финляндии этот показатель составляет 0,5. Благодаря проведению эффективных государственных программ профилактики в Финляндии несколько лет не проводился прием студентов на стоматологические факультеты по причине снижения потребности в стоматологической помощи.

Из всех доступных методов предупреждения кариеса в рамках коммунальных программ профилактики наиболее эффективным признано применение соединений фтора. Фториды используются в программах фторирования питьевой воды, соли, молока, а также в составе фторидсодержащих таблеток и капель.

В течение многих лет стратегической линией ВОЗ, Международной федерации стоматологов (Federation on Dentistry International - FDI), Международной ассоциации стоматологических исследований (International Association for Dental Research - IADR) является использование соединений фтора в профилактике кариеса как одной из самых эффективных мер. В документах ВОЗ освещаются вопросы об источниках фторидов в окружающей среде, их метаболизме и экскреции из организма человека. Рядом ученых установлено, что фториды замедляют развитие кариеса, усиливая реминерализацию и изменяя структуру эма-

ли. Многочисленными исследованиями доказано, что одним из факторов, влияющих на стоматологическую заболеваемость, является концентрация фторида в питьевой воде. Метод фторирования питьевой воды на коммунальном уровне наиболее безопасен и экономически выгоден.

Позиция ВОЗ по этому вопросу подтверждена резолюциями, призывающими все государства принимать соответствующие меры по внедрению этого метода в регионах, испытывающих дефицит фторида в питьевой воде.

Фторирование питьевой воды путем добавления фторида в коммунальные источники водоснабжения было начато в нескольких штатах США в 1945 г. под руководством д-ра H. Dean. В 50-е и 60-е годы прошлого столетия было выявлено, что фторирование воды безопасно и эффективно, и были разработаны инженерно-технологические аспекты широкого внедрения фторирования воды на коммунальном уровне.

История фторирования питьевой воды в СССР мало чем отличается от того, что происходило в других странах (США, Швейцария, Австралия, Ирландия, Канада, Новая Зеландия). Наша страна подошла к решению этой проблемы с опозданием на 15-20 лет. В СССР фторирование воды начали внедрять лишь в 1960 г. в Норильске. В 1964 г. было принято постановление Совета Министров РСФСР "О строительстве установок для фторирования воды в городах РСФСР". И только 21 июля 1972 г. было принято постановление Совета Министров СССР "О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию воды во всех крупных городах страны". Фтораторные установки были установлены в 140 городах, однако их технические параметры не отвечали техническим требованиям. При длительном их использовании качество сырья не всегда соответствовало техническим нормам, поэтому фактически установки работали только в 10 городах. Большое сопротивление оказывали коммунальные службы, проводившие фторирование воды. Они рассматривали эту важную профилактическую работу как дополнительную нагрузку для себя и изыскивали различные причины, чтобы от нее отказаться, ссылаясь на то, что якобы соединения фтора вызывают коррозию труб.

По мере ухудшения водообеспечения населения, которое имеет место и в настоящее время, фторирование воды к моменту распада СССР полностью прекратилось во всех республиках, в том числе и в России. Это привело к негативным результатам. Так, когда в Краснопресненском районе Москвы фторировалась питьевая вода, заболеваемость детей кариесом в этом районе была на 50% ниже, чем у детей, проживающих в других районах города. Когда же в начале 90-х годов это мероприятие было прекращено, заболеваемость кариесом у этих детей быстро возросла до уровня заболеваемости у детей, проживающих в других районах Москвы.

В настоящее время фторирование воды позволяет предупреждать развитие кариеса более чем у 400 млн человек в мире, проживающих в 60 странах. Только в США в 2006 г. такой программой было охвачено около 70% всего населения страны. В Канаде около 45% населения имеет доступ к фторированным

коммунальным водоисточникам. При этом люди получают оптимально фторированную воду независимо от их доходов и социально-экономического положения. Такая коммунальная мера экономит денег больше, чем она стоит. По опыту США, стоимость фторирования воды в крупных городах варьирует от 0,2 до 0,6 доллара, а в небольших - от 0,5 до 5,4 доллара на 1 человека в год. Подобные расчеты приблизительны и зависят от таких факторов, как численность населения (чем больше численность, тем дешевле проект), количество требуемых установок для подачи фторида в водопроводную сеть, тип и количество требуемого дополнительного оборудования, стоимость химического реагента и уровень квалификации работников водоочистительной станции. Подсчитано, что стоимость реагентов для фторирования в Москве составит примерно 0,5 доллара на 1 человека в год. Помимо этого, потребуется определенная сумма для приобретения дополнительного оборудования, средний срок службы которого составляет 10-15 лет.

При разработке проекта фторирования питьевой воды большую роль играет численность населения в конкретном населенном пункте, так как денежные средства на компенсацию затрат на установку и запуск фторирования, а также средства на последующее долговременное фторирование воды могут быть получены за счет незначительного повышения цены на водопроводную воду городской сети. После приобретения и установки фтораторного оборудования денежные средства будут расходоваться только на приобретение фторреагента и техническое осуществление процесса фторирования. По этой причине, чем больше численность населения, потребляющего водопроводную воду, тем дешевле обходится каждому жителю фторирование питьевой воды. Заболеваемость кариесом под воздействием фторированной воды снижается на 25-50% в зависимости от длительности ее употребления.

В целом фторирование воды относят к категории наиболее экономически рентабельных методов профилактики кариеса, поскольку стоимость пломбирования 1 зуба в десятки раз выше стоимости фторирования на 1 человека в год.

Целью искусственного фторирования питьевой воды является повышение концентрации фторида в ней до оптимального уровня (1 мг/л), что гарантированно обеспечивает снижение распространенности кариеса зубов.

Основная часть фторида в организм человека поступает с питьевой водой. С точки зрения влияния на стоматологическое здоровье питьевая вода играет большую роль. Наиболее значимыми являются такие показатели питьевой воды, как минерализация, жесткость и концентрация ионов фторида. Жесткая вода содержит больше солей кальция и, следовательно, удовлетворяет потребность в нем организма.

Фторид в составе питьевой воды воздействует на кариес зубов тремя факторами:

• образует кристаллы гидроксифторапатита в эмали зубов;

• способствует задержке кальция в минерализованных тканях (в эмали зубов и костях);

• ингибирует увеличение зубного налета и микрофлоры полости рта.

Различают 3 уровня концентрации фторида в питьевой воде:

• низкий - 0-0,7 мг/л;

• оптимальный - 0,7-1,5 мг/л;

• высокий - 1,5 мг/л и более.

Оптимальная концентрация фторида в питьевой воде составляет 1 мг/л, но этот показатель зависит от климатических условий, поэтому на территории России в разных регионах он может варьировать от 0,7 до 1,2 мг/л. Концентрация фторида в источниках питьевой воды в разных регионах неодинакова. В России лишь 10-15% природных источников содержат оптимальную концентрацию фторида, а следовательно, около 85% населения проживает в условиях его дефицита. Особенно это выражено в северных регионах, где в большинстве водоисточников концентрация фторида близка к нулю. Этот фактор способствует снижению резистентности к кариесу, особенно в тех местностях, где негативные факторы совпадают (низкая природная инсоляция, недостаток витаминов в пище, низкий уровень минерализации питьевой воды). Все это приводит к высокой пораженности населения кариесом.

Показаниями к фторированию воды являются:

• высокая распространенность кариеса (75% и более);

• интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей (КПУ более 3);

• естественное содержание фторида в воде менее 0,35 мг/л;

• отсутствие других профилактических программ с эндогенным применением фторида (фторирование молока, соли, фторидсодержащие таблетки).

Наиболее рентабельно и целесообразно внедрение фторирования воды в населенных пунктах с населением 45-50 тыс. человек и более при наличии централизованного водоснабжения. Для этой цели разработано специальное автоматизированное оборудование, обеспечивающее фторирование воды и контроль этого процесса.

В настоящее время для нашей страны возможны следующие пути реализации проектов фторирования питьевой воды.

• Принятие и реализация комплексной государственной программы профилактики стоматологических заболеваний, в которой основную роль должны играть коммунальные методы профилактики, в первую очередь фторирование питьевой воды. Государственное финансирование этой программы является единственной возможностью реализации коммунальных методов профилактики в масштабах всей страны.

• Принятие и реализация региональных программ профилактики стоматологических заболеваний за

счет региональных источников финансирования. Такие возможности в настоящее время становятся реальными в ряде регионов страны с хорошо развитой рыночной экономикой, не нуждающихся в государственных дотациях (например, в Западной Сибири, Нижнем Новгороде, Белгороде и др.). В этих регионах необходима мощная и доказательная инициатива стоматологического сообщества для обсуждения и принятия таких программ.

До настоящего времени, однако, попыток организации внедрения таких проектов практически не было ввиду недостаточной активности стоматологического сообщества и недопонимания социальной значимости таких проектов.

Вместе с тем накопленный мировой опыт фторирования питьевой воды представляет собой ту доказательную, экономически выгодную и социально выигрышную базу, которая может позволить решить проблему снижения стоматологической заболеваемости в России практически в любом регионе с дефицитным содержанием фторида в питьевой воде и с подходящей для внедрения фторирования системой водоснабжения.

1. Авраамова О. Г., Леонтьев В. К. // Стоматология. - 1998. - Т. 77, № 2. - С. 11-13.

2. ВОЗ. Разработка контрольных показателей для руководства в работе по достижению здоровья для всех к 2000 г. - Женева, 1981.

3. ВОЗ. Доклад № 846 Комитета экспертов ВОЗ по гигиене полости рта и использованию фторидов. Фториды и гигиена полости рта. - Женева, 1995.

4. Габович Р. Д., Овруцкий Г. Д. Фтор в профилактике кариеса зубов: Учеб. пособие для студентов и врачей. - Казань, 1964.

5. Габович Р. Д., Минх А. А. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды. - М., 1979.

6. Колесник А. Г. Мониторинг фторида в стоматологии. - М., 1997.

7. Колесник А. Г., Косяков В. В. // Материалы VIII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2002. - С. 57-59.

8. Леонтьев В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2006.

9. Леус П. А. Профилактическая коммунальная стоматология. -М., 2008.

10. Пахомов Г. Н. // Материалы VIII и IX Всероссийских науч.-практ. конф. и Труды VII съезда Стоматологической ассоциации России. - 2002. - С. 70-71.

11. Постановление Совета Министров СССР от 21.07.1972 г. «О строительстве на водопроводных станциях установок по фторированию питьевой воды во всех крупных городах». - М., 1972.

12. Рахманин Ю. А., Севостьянова Е. М., Маслюков А. П. и др. // Мед. консультация. - 1995. - № 2. - С. 9-13.

13. Степанова И. А. Планирование региональных коммунальных программ с эндогенным применением фторида для профилактики кариеса зубов: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2001.

14. Petersen P. E. // Commun. Dent. Hlth. - 2005. - Vol. 22. - P. 71-74.

date image
2017-12-14 views image
6360

facebook icon
vkontakte icon
twitter icon
odnoklasniki icon



Роль фтора в профилактике кариеса

Кариес зубов, несомненно, можно отнести к патологиям цивилизации. Это процесс, при котором происходит растворение и размягчение твердых тканей зуба под воздействием органических кислот, вырабатываемых микроорганизмами зубного налета.

Кариес вовсе не безобидное заболевание. Об этом теперь знают практически все. Конечно же, жвачками и даже другими, более серьезными мерами индивидуальной профилактики – уходом за полостью рта, противокариозными пастами, санацией полости рта не предупредить прогрессирования этого заболевания.

Каковы причины кариеса зубов? Существует около 400 теорий, объясняющих этиологию (причины) и патогенез (механизм) развития кариеса зубов, но до сих пор это заболевание остается, во многом, загадкой. Выделяют ряд общих и местных факторов в развитии кариеса, которые очень тесно взаимосвязаны. Основными факторами риска в развитии кариеса зубов являются следующие:

· пониженная устойчивость эмали к действию органических кислот

· микробный состав зубного налета;

· нарушение характера и режима питания.

· пониженное содержание фтора в питьевой воде и продуктах питания

Что необходимо сделать для эффективной профилактики кариеса? Чтобы профилактика давала наибольший эффект, необходимо одновременно воздействовать на все основные факторы риска в развитии кариеса зубов. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора получила наибольшее распространение в мире, это – единственный метод, позволивший достичь реального снижения заболеваемости кариесом. В настоящее время около 5% всего населения земного шара (примерно 260 млн человек) пьют фторированную воду. Почему же для профилактики кариеса используется фтор?

Фтор широко распространен в природе. В организм человека он поступает, в основном, с питьевой водой, а также продуктами питания и вдыхаемым воздухом. Из воды всасывается до 95-97% содержащегося в ней фтора, а из пищи около 70-80%. По ГОСТУ оптимальным количеством фтора в воде считается концентрация 0,8-1,5 мг/л. К сожалению, в большинстве регионов нашей страны концентрация фтора в источниках питьевого водоснабжения очень низкая (менее 0,5 мг/л), следовательно, недостаточное количество фтора содержится и в продуктах питания.

Фторид оказывает свое действие на эмаль зубов в течение всей жизни человека. Известно, что формирование зубов происходит внутриутробно, поэтому фтор особенно необходим беременным женщинам. Таким образом, особое внимание на проблему фтор-недостаточности должны обратить родители детей до 15 лет, беременные женщины и кормящие матери. Каждая мать может получить информацию о необходимой дозе фтора в продуктах питания у лечащего стоматолога. Доказано, что для достижения максимальной эффективности фторированную воду следует потреблять с рождения, но некоторые исследования показали эффективность данного способа профилактики и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если употребление фторированной воды начинается после прорезывания зубов, то значительное снижение прироста кариеса наблюдается только в тех зубах, которые прорезались менее чем за 2-3 года до начала ее употребления.

Каким образом фтор помогает предотвратить развитие кариеса?
С образованием кариеса фтор борется тремя способами:

А) Фтор способствует реминерализации зубов
Оказалось, что фтор ускоряет процесс реминерализации. Фтор, содержащийся в слюне, скапливается на поверхности зуба, на котором началась деминерализация (то есть образовался кариес). Фтор “притягивает” другие минералы (например, кальций), и это приводит к восстановлению минеральной структуры зубной ткани. Для того чтобы этот процесс начался, в слюне должно быть достаточное количество фтора. Именно для этого нужно чистить зубы содержащей фтор пастой три раза в день, а не один, как думают многие.




Б) Фтор повышает сопротивляемость зубов кариесу
Еще удивительнее то, что минералы, образующиеся в зубе в процессе реминерализации, оказываются “тверже”, чем те, которые зуб изначально имел в своей ткани. В общем и целом, зуб состоит из двух минералов – гидроксиапатита и углекислого гидроксиапатита (carbonated hydroxyapatite). Минерал, который образуется при участии фтора в процессе реминерализации, называется фтороапатитом (fluorapatite). Фтороапатит тверже, чем другие минералы зуба, и гораздо успешнее сопротивляется растворению кислотами (деминерализации). Таким образом, фтор не только ускоряет реминерализацию зуба, но и помогает создать его новую поверхность, которая гораздо успешнее сопротивляется кариесу.

В) Фтор снижает выделение кислот бактериями
Исследования показали, что фтор снижает степень выделения кислот бактериями, обитающими в зубном налете. Это происходит потому, что фтор проникает в бактерию и лишает ее возможности переваривать сахар. А чем меньше сахара поглотит и переварит бактерия, тем меньше образуется во рту кислотных отходов, которые и участвуют в процессе деминерализации и образовании кариеса.

Когда в питьевой воде недостает фтора (менее 0,7 мл/литр) и существует проблема кариеса зубов, следует поощрять употребление фторированной воды. Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л. Множество исследований, проведенных во всем мире, показали, что фторирование воды на оптимальном уровне приводит к значительному снижению распространенности кариеса. Оптимальный уровень бывает разный в зависимости от климатических температур, и в умеренном климате составляет 1 часть на миллион. Во многих регионах применяется централизованное фторирование воды, однако этот метод имеет ряд недостатков. Первый недостаток централизованного фторирования в неравномерном поступлении фтора с водой в разные районы города. Второй недостаток в том, что из-за фтористых отложений трубопроводы быстро приходят в негодность. Замена трубопроводов – это большие затраты и перебои в подаче воды. А для питья на самом деле расходуется не так много воды, в основном, вся фторированная вода уходит на хозяйственно-бытовые и технические нужды. В данном случае можно предложить альтернативный метод – употреблять фторированную бутилированную воду.
Несмотря на многочисленные возражения противников фторирования, наличие нежелательных эффектов не доказано, и хотя каждое возражение необходимо исследовать, безопасность фторирования воды можно считать установленной.

Содержание фтора в питьевой воде (равное 0,1-0,2 мг/л при оптимальной величине 1,0 мг/л), недостаток фтора в пищевых рационах, отсутствие фтора в пробах воздуха в черте города.

Не следует также забывать и о характере питания: в целях профилактики кариеса нужно ограничивать потребление сладостей и другой углеводистой пищи, бедной витаминами и минеральными солями.

Профилактический эффект фтора заключается в том, что дополнительное его введение в эмаль зуба приводит к образованию устойчивой формы фторапатита (основного компонента зубной ткани), который повышает устойчивость эмали к разъедающему действию кислот.

В среднем в нашем регионе взрослый человек получает в сутки дозу фтора, равную 1,9 мг, т.е. 0,6 мг с водой + 0,8 мг с пищей + 0,5 мг с воздухом. ВОЗ предлагает оптимальной суточной дозой фтора для взрослого человека 1,5-4,0 мг/сут., желательно, чтобы доза фтора приближалась к 4,0 мг/сут.
Почему фтор помогает предотвратить образование кариеса?

Вы, возможно, слышали о том, что фтор полезен для зубов. И действительно, фтор, в умеренных дозах, чрезвычайно полезен для зубов – независимо от возраста их обладателя.
Стоматологические исследования показали, что простое повышение содержания фтора в городской водопроводной воде (в которой раньше его, например, было очень мало или совсем не было) снижает заболеваемость жителей кариесом на 40 и даже 70 процентов. Цифры, сами видите, немаленькие.

Зубной флюороз – заболевание, вызванное избыточным количеством фтора в организме. Признак этого заболевания – обесцвечивание зубов. При флюорозе средней степени на зубной эмали появляются неровные, будто проведенные мелом белые полосы или пятна. Если же фтор в избыточных количествах продолжит поступать в организм, зубы могут поменять цвет на желтый или даже коричневый, или их поверхность может стать “ноздреватой”.
Фтор вызывает образование флюороза в том случае, если попадает в организм в период формирования зубной эмали.
Поэтому критический возраст для его образования – детский, 6-7 лет. Хотя флюорозные пятна появляются на зубах во время их формирования, увидеть эти пятна можно будет только тогда, когда зубы прорежутся – то есть между 6 и 12 годами.

Фторирование воды

В понятие коммунального фторирования воды входит как фторирование питьевой воды, так и производство пищи и напитков на основе фторированной воды, поставляемых в районы с пониженным содержанием фтора в воде. Эта важнейшая для общественного здоровья мера значительно снижает интенсивность кариеса во всех группах популяции вне зависимости от возраста или других причин, например, социально-экономического статуса.

При этом происходит увеличение концентрации фтора в слюне и усиление реминерализации декальцифицированной эмали, а также повышение устойчивости эмали к деминерализации. Это объясняет эффект данной меры как у детей, так и у взрослых.

Фтор – повышает устойчивоть зубов к кариесу, стимулирует кроветворение, репаративные процессы при переломах костей и реакции иммунитета, участвует в росте скелета, предупреждает развитие старческого остеопороза. Потребность в нем взрослого человека – 2 – 3 мг/сут (с пищей и 2/3 с водой). Накапливается в костной ткани и зубах.
В пищевых продуктах фтора содержится мало. Исключение составляют морская рыба – в среднем 700 мг/л, скумбрия до 1400мкг/л, чай грузинский – 76000мг/л (при заваривании чая 2/3 фтора переходит в раствор, в результате чего в чашке чая может содержаться 0,1 – 0,2 мг фтора). В районах, где в воде содержится мало фтора (меньше 0,5 мг/л), рекомендуется употребление фторированной воды с концентрацией фтора, доведенной до 1 мг/л. Фтор встречается в растениях и некоторых овощах.
При недостатке фтора развивается кариес. Избыточное потребление фтора (например, с водой, содержащей фтора больше 1,2 мг/л) также нежелательно, так как он вызывает флуороз.

В экономически развитых странах пораженность кариесом неселения достигает 95-98%.

Фтор помогает защитить зубы от разрушения, усиливая реминерализацию и изменяя структуру зуба таким образом, что его поверхность меньше поддается растворению. Он также уменьшает образование кислот и, следовательно, деминерализацию путем снижения метаболизма бактерий. Фтор может поступать к зубу либо при потреблении его внутрь, например, с питьевой водой (системное применение), либо путем прямого нанесения на поверхность зуба (местное применение), например, с зубной пастой.

Причина этого – в недостаточном поступлении фтора в организм. Недостаток в воде фтора – одна из причин кариеса, самого распространенного заболевания в мире. Еще в начале ХХ века было установлено, что в кариозных зубах фтора меньше, чем в здоровых. В России к 40 годам люди имеют в среднем 6 удаленных зубов, в Европе этот показатель в три раза меньше.

Герметизация фиссур – это способ профилактики кариеса зубов. Фиссуры – это бороздки на жевательных зубах, в которых достаточно часто возникает кариес. Это происходит потому, что в фиссурах легко задерживаются остатки пищи, из-за которых и развиваются кариесогенные микроорганизмы.
Зачем нужна герметизация фиссур

· На поверхности зуба после герметизации создается физические барьер, не позволяющий остаткам пищи застревать в фиссурах и не дающий оседать в них кариесогенным микроорганизмам. После герметизации фиссур поверхность зуба как бы сглаживается, становится более ровной;

· В пломбировочных материалах для герметизации фиссур содержатся активные ионы фтора, благодаря которым эмаль становится более устойчива к кариесогенным факторам.

Кариесогенная ситуация может создаваться комплексом раз­личных факторов как общего, так и местного характера. Однако ведущим фактором является микрофлора полости рта при обяза­тельном наличии углеводов. В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация развивается легче и быстрее. Кариес зубов появляется в случаях, когда сила воздей­ствия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устой­чивость зуба к неблагоприятным факторам.

Факторы, играющие роль в возникновении кариеса, подраз­деляются на общие и местные.

Общие факторы:

— неполноценное питание матери и ребенка, включающее из­быточное количество рафинированных углеводов,

— низкое содержание фтора в воде (0,1—0,3 мг/л),

— заболевания систем и органов ребенка в период формиро­вания и созревания тканей зубов,

— общая низкая иммунологическая реактивность организма ребенка,

— экстремальные воздействия на организм матери и ребенка.

Местные факторы:

— низкий уровень гигиены полости рта,

— зубная бляшка и зубной налет,

— углеводистые липкие пищевые остатки,

— неполноценное созревание эмали после прорезывания зу­бов,

— неправильное развитие зуба вследствие общесоматических заболеваний (гипоплазия зубов и др.),

— раннее и позднее прорезывание зубов,

— нарушение состава и свойств ротовой жидкости (гипосали-вация, повышенная вязкость слюны, сдвиг рН слюны в кислую сторону и др.),

— низкий уровень местного иммунитета полости рта (сниже­ние количества секреторного Ig А, лизоцима),

— отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей зуба,

— зависимость устойчивости эмали от функционального со­стояния пульпы.

Кариесогенная ситуация выражается в изменении системы «эмаль—зубной налет—слюна». Следовательно, кариесогенную си­туацию в полости рта определяют состояние твердых тканей зу­бов, зубного налета и свойств ротовой жидкости.

Особое значение в патогенезе кариеса придают слюне, кото­рая определяет внешние и внутренние факторы патогенеза кари­еса зубов.

Тонкая эмаль, неплотная структура ее, ямки, бороздки, склад­ки, углубления, несозревшие фиссуры способствуют быстрому развитию кариозного процесса зубов.

Процесс созревания эмали является динамичным и зависит от многих факторов. Быстрое созревание эмали зубов после их прорезывания происходит в области режущих краев и бугров (в течение 4—6 месяцев). Особенно интенсивно оно в первые дни и недели после прорезывания зуба. Пришеечная область созре­вает в 2 раза медленнее. Полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в сроки до 2 лет и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом. К «зонам риска» кариозного поражения зубов относятся фиссу­ры, контактные поверхности, пришеечная область, ямки, уг­лубления.

«Созревание» эмали — это повышение ее твердости вследствие поступления макро- и микроэлементов. Одновременно происхо­дит уменьшение микропористости эмали, ее растворимости и проницаемости.

Зубной налет признается одним из этиологических факторов в отношении развития кариеса зубов. Исследуя гигиеническое со­стояние полости рта у школьников А. М. Водолацкая (1984) под­твердила зависимость поражения зубов кариесом от состояния гигиены полости рта. Достоверно более высокая интенсивность кариеса наблюдалась у детей с гигиеническим индексом 3,0-5,0. Более высокий прирост интенсивности кариеса в этой группе детей подтверждает надежность гигиенического индекса как спо­соба прогнозирования развития кариеса зубов.

Таким образом, у пациентов, имеющих значение гигиеничес­кого индекса 3,0-5,0, можно предполагать интенсивное пораже­ние зубов кариесом и в соответствии с данными показателями они могут быть отнесены в группу кариесвосприимчивых детей.

Роль питания

Питание может влиять на ткани зубов двумя путями: во-первых, во время формирования зуба перед прорезыва­нием и, во-вторых, после прорезывания.

Для формирования резистентных к кариесу зубов одним из главных условий является полноценное в качественном и количественном отношении питание беременной женщины, включающее молочные продукты, минеральные вещества, витамины, овощи, фрукты. Не меньшее значение в форми­ровании резистентности зубных тканей имеет питание в пер­вый год жизни ребенка, когда идет закладка и развитие пос­тоянных зубов. Идеальным питательным продуктом для но­ворожденного является молоко матери. Недостатки искус­ственного вскармливания детей необходимо максимально устранять путем дополнительного введения в организм ре­бенка фруктовых соков, овощных пюре и других продуктов.

На основе современных знаний можно утверждать, что очень важен местный эффект, оказываемый характером питания после прорезывания зубов.

Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно подразделить на две большие труппы. К первой из них относятся легкоферментируемые углеводы - сахара и крахмал, прошедшие кулинарную об­работку, в результате чего их могут усваивать бактерии по­лости рта; ко второй - сахарозаменители.

Сахарами являются сахароза, фруктоза, глюкоза, лактоза. Крахмалы содержатся в продуктах, приготовленных из зерна, картофеля, риса. В полости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза.

Самыми выраженными кариесогенными свойствами об­ладает сахароза, почти такими же - сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование только фруктозы или лактозы менее кариесогенно.

При увеличении частоты приема легко ферментируемых углеводов равновесие между де- и реминерализацией сдви­гается в неблагоприятную сторону, и наблюдается прогрес-сирование кариозного процесса.

Бактерии используют данный тип углеводов для пита­ния и построения матрицы зубного налета, и конечным продуктом этого процесса являются органические кисло­ты, которые вызывает деминерализацию эмали.

Возникновению и прогрессированию кариеса зубов у на­селения способствуют следующие особенности питания, ха­рактерные для современных условий:

* высокое содержание в пище легко ферментируемых углеводов, особенно сахара;

* увеличение частоты приема пищи;

* уменьшение употребления пищи, требующей интен­сивного жевания, которое приводит к повышению тока слю­ны и "естественному очищению полости рта";

* уменьшение потребления пищи, способствующей ин-гибированию кариеса зубов.

Более важна частота приема сахара, чем его общее ко­личество, но в то же время эти показатели тесно коррели­руют друг с другом.

Если потребление сахаров происходит одновременно с другой пищей, то их кариесогенность относительно снижа­ется, и они оказывают гораздо меньше отрицательного вли­яния на зубы, чем сахара, употребляемые между основны­ми приемами пищи.

Исследования показали, что после приема сахара его по­вышенная концентрация в полости рта сохраняется в тече­ние 20-40 минут, и это время используется микрофлорой зубного налета для утилизации углеводных остатков, обла­дающих кариесогенным действием.

Ротовая жидкость

Ротовая жидкость, или смешанная слюна, обеспечивает нормальное функциональное состояние зубов и слизистой оболочки полости рта. Она состоит из секрета слюнных желез, клеток эпителия, лейкоцитов, микроор­ганизмов и остатков пищи.

В норме в сутки секретируется около 500 мл слюны, из них примерно 200 мл - во время еды, а остальная часть - в состоянии покоя. Слюна играет защитную роль по отношению к зубам и слизистой оболочке полости рта.

К функциям слюны относятся:

• очищение полости рта от остатков пищи, зубного налета и бактерий;

• нейтрализация кислот и щелочей, вырабатываемых бактериями зубного налета;

• антибактериальное и противогрибковое действие;

• растворение и вымывание сахара из окружающих зуб участков полости рта;

• обеспечение поступления неорганических ионов, необходимых для ре-минерализации начального кариозного повреждения.

С возрастом секреция слюны понижается, и это оказывает неблагопри­ятное воздействие на ткани полости рта. Уменьшение секреции приводит к ощущению сухости, затруднениям при проглатывании твердой пищи, уве­личению интенсивности поражения твердых тканей зубов.

Благодаря непрерывной деятельности слюнных желез слизистая обо­лочка полости рта все время находится в увлажненном состоянии. В рото­вой полости слюна перемещается в виде очень тонкого слоя (толщиной около 0,1 мм), окружая зубы и мягкие ткани полости рта (рис. 2).

Скорость передвижения слюны над зубным налетом способствует уда­лению различных веществ из полости рта. Вероятно, различная скорость удаления вредных веществ является фактором, предопределяющим различ­ную поражаемость кариесом поверхностей зубов.

На состав и свойства ротовой жидкости влияют:

• функциональная полноценность слюнных желез;

• скорость секреции слюны;

• наличие пищевых остатков;

• гигиеническое состояние полости рта.

Слюна содержит неорганические и органические вещества.

Среди неорганических веществ значительную роль играют минеральные компоненты (кальций, фосфаты, фторид и другие микроэлементы), с помо­щью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.

В физиологических условиях существует равновесие между тканями зуба и окружающей средой. В норме смешанная слюна перенасыщена по отно­шению почти ко всем формам фосфата кальция, что создает оптимальные условия для их поступления в эмаль. Снижение рН в полости рта до 4-4,5 после каждого приема углеводов приводит к тому, что слюна становится недонасыщенной кальцием, и это способствует его выходу из эмали.

Важными компонентами ротовой жидкости являются органические со­единения: белки, углеводы, свободные аминокислоты, ферменты, витами­ны, некоторые органические кислоты.

Из белков слюны наибольшее значение имеет муцин, который способен адсорбироваться на поверхности зуба, образуя нерастворимую органическую пленку, которая, с одной стороны, защищает зубы и слизистую рта от повреж­дений, а с другой - ингибирует диффузию ионов из слюны в твердые ткани.

После прорезывания зуба ротовая жидкость обеспечивает созревание структуры эмали, образование пелликулы на поверхности эмали, что в оп­ределенной степени препятствует воздействию кислот. За счет постоянного насыщения компонентами слюны растворимость эмали с возрастом пони­жается, что обеспечивает более высокую резистентность к кариесу.

Нейтрализация кислот и щелочей возможна благодаря буферным сис­темам слюны (бикарбонатной, фосфатной и белковой), которая служит за­щитным механизмом при снижении рН.

Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделением лейкина, ли-зоцима, опсонинов, бактериолизина.

В смешанной слюне присутствуют ферменты бактериального и секре­торного происхождения (секретируемые слюнными железами), а также вы­деляемые при распаде лейкоцитов. Следует отметить, что ферментативная активность ротовой жидкости во многом зависит от количества пищевых остатков и микроорганизмов в полости рта, что, в свою очередь, является следствием недостаточного гигиенического ухода. В этих условиях микро­организмы способны продуцировать значительное количество органичес­ких кислот, способствующих нарушению активности некоторых фермен­тов, в частности, амилазы.

Важными являются плазмосвертывающие и фибринолитические свойства ротовой жидкости, создание гуморального барьера и поддержание иммуни­тета, механическое, химическое и биологическое очищение полости рта.

Благодаря многообразию свойств ротовая жидкость играет важную роль в поддержании постоянства среды полости рта.

«Роль недостатка фторидов в питьевой воде в развитии кариеса у населения региона. Влияние сопутствующих соматических заболеваний и функциональных нарушений в организме в развитии кариеса зубов в различные возрастные периоды».

Роль недостатка фторида в питьевой воде:

Повысить стоматологический уровень здоровья с минимальными экономическими затратами возможно только через массовую профилактическую работу, используя все доступные методы и средства стоматологической просветительной деятельности.

К основным способам повышения резистентности эмали относится фторирование. Если в организм человека поступает фтора недостаточно (менее 50% оптимальной дозы), то интенсивность кариеса зубов повышается.

Механизм противокариозного действия фтора связывают с влиянием этого микроэлемента на структуру, состав и свойства эмали. Наиболее выраженное противокариозное действие имеет место при поступлении фтора в организм в период минерализации и созревания зубов.

С целью профилактики кариеса зубов используются различные пути введения фтора. Искусственное фторирование питьевой воды является сравнительно дешевым, абсолютно безопасным и самым эффективным методом профилактики кариеса зубов.

В условиях жаркого климата, где потребление воды высоко, оптимальные дозы фтора – 0,7 – 0,8 мг/л, в северных районах дозы фтора – 1,2 мг/л, в средних широтах – 1,0 мг/л.

В слюне концентрация фторида составляет 1 моль/л, что соответствует примерно 1/50 оптимального значения фторида в питьевой воде.

У людей, употреблявших воду из источников с содержанием фторида 1мг/л или выше, отмечалось на 50% меньше кариозных поражений, чем при концентрации фторида 0,1-0,3 мг/л.

На основании этих данных был сделан вывод, что для снижения интен­сивности кариеса требуется искусственное повышение содержания фтори­да в питьевой воде в местностях, где его концентрация низка. Поскольку концентрация фторида, равная 1 мг/л, не сопровождается появлением флю­ороза зубов, этот уровень признан оптимальным.

Влияние сопутствующих заболеваний в развитии кариеса зубов в различные

возрастные периоды.

Высокая поражаемость органов и тканей полости рта у детей при висцеральной патологии, а также у детей, родившихся от матерей с тя­жело протекавшей беременностью, общеизвестна. Чтобы предотвра­тить патологию у таких детей, врач-стоматолог должен хорошо ориен­тироваться в механизмах ее возникновения. Эти механизмы также оп­ределяют сроки профилактических вмешательств, средства и интенсив­ность профилактики, необходимые пути прерывания патогенетических звеньев различных стоматологических заболеваний.

Наиболее выраженными «периодами риска» для развития стомато­логической патологии являются:

1) время беременности;

2) первый год жизни ребенка;

3) период прорезывания зубов.

Рост ребенка неотделим от его развития, становления функциональных систем. В определенные периоды развития ребенка органы и физиологические системы, включая зубы, белки, ферменты, клетки крови, подвергаются структурно-функциональной перестройки. Выделяют «критические периоды»,когда организм ребенка оказывается в неустойчивом состоянии, подвергается более высокому риску развития патологических состояний.

Период антенатального развития ребенка. Вероятными механизмами влияния перенесенных заболеваний прежде всего является их воздействие на закладку, гистогенез, морфо­генез и развитие зубных зачатков. Закладка молочных зубов начинает­ся на 7—10 неделе беременности, закладка постоянных зубов — на 17—20 неделе. С 18 недели зубные фолликулы начинают пропитывать­ся солями кальция и фосфата, т.е. происходит их минерализация. Вполне естественно, что различные заболевания будущей матери, по време­ни совпадающие с этими основными периодами развития зубов, отра­жаются на формировании твердых тканей, определяя их пониженную резистентность к последующему воздействию неблагоприятных факто­ров. Наиболее распростра­ненные ранние токсикозы беременности в первую очередь влияют на состояние временных зубов, а поздние токсикозы — в основном — на состояние постоянных (16 постоянных зубов закладываются в эмбрио­нальном периоде и частично минерализуются).

Зная из анамнеза о течении беременности, а также о перенесенных будущей матерью заболеваниях, в частности инфекционных, нужно за­ранее планировать реминерализующую профилактику кариеса зубов у детей, чтобы восстановить нарушенную структуру твердых тканей зу­бов и повысить их резистентность.

Период от 3 до 6 месяцев – характеризуется интенсивным ростом ребенка, энергетического и кальциево-фосфорного обмена, регуляции водно-солевого обмена, проявлениями дефицита витамина D (рахит), железа (анемии). В этот период происходит переход на смешанный характер питания, появляются первые зубы. На первом году жизни ребенка продолжается закладка иминера­лизация постоянных зубов, поэтому различные перенесенные заболева­ния детей, нарушения питания отражаются на этих процессах.

Период 2 -4 года –отмечается преобладание анаболических процессов над каталитическими, что обуславливает быстрый рост ребенка, становление молочного прикуса, завершение основных структурно-функциональных перестроек ЦНС, активное формирование условных рефлексов, развитие речи. В этот период сохраняется недостаточность местного иммунитета, в том числе полости рта, что создает риск возникновения воспалительных заболеваний, кариеса.

Период 5 – 6 лет –нарастают сила и подвижность нервных процессов, темпы формирования высшей нервной деятельности. Кроме того, изменяется формула белой крови в сторону преобладания гранулоцитов, многие показатели иммунной системы достигают таковых у взрослых. Начинается смена зубов. Период прорезывания зубов очень важен с профилактической точки зрения. Прорезывающиеся зубы еще не полностью минерализо­ваны, не имеют защитной оболочки — пелликулы, в поверхностном слое эмали имеют мало фтора. Созревание зубов после прорезывания продолжается в сроки от 1 месяца до года. В этот период большую роль в податливости зубов к кариесу имеют не столько перенесенные, сколько сопутствующие детские болезни.

Период 12 – 15 лет – период полового созревания (препубертатный и пубертатный). Перестройка нейроэндокринной системы и регуляции обмена веществ, ускорение роста скелета и челюстно-лицевых костей. Формируется постоянный прикус.

Влияние заболеваний ребенка опосредованно и проявляется в не­скольких механизмах:

1) в период болезни активизируется микрофлора полости рта, кото­рая зачастую из условно-патогенной переходит в патогенную;

2) снижается защитная функция слюны путем изменения количе­ственного и качественного состава;

3) снижается общая резнстентность организма, следовательно, сни­жаются все защитные реакции организма. Активизируются все хрони­ческие заболевания полости рта, появляется патология мягких тканей.

Заболевания, которые наиболее тяжело отражаются на состоянии полости рта, это — рахит, ревматизм, диспепсии, заболевания крови и почек, хронические заболевания ЖКТ.

Наибольший прирост интенсивности стоматологических заболеваний проявляется зачастую через 2—3 месяца после основного заболевания. Поэтому у стоматолога есть время, чтобы грамотно, с учетом возраста ре­бенка и стоматологического статуса провести необходимые профилакти­ческие мероприятия, включающие гигиеническое воспитание и назначе­ние специальных средств этиотропного и патогенетического ряда.

проф. д-р Адриан Люсси
Клиника терапевтической, профилактической и детской стоматологии при Бернском Университете (Швейцария)

проф. д-р Эльмар Хельвиг
Отделение терапевтической, стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники при Фрайбургском университете (Германия)

проф. д-р Иоахим Климек
Поликлиника терапевтической и профилактической стоматологии при Гиссенском университете им. Юстуса Либига (Германия)

Многие авторы отмечали, что снижение распространенности заболеваемости кариесом в экономически развитых странах в течение последних десятилетий связано с применением фторидов. При этом решающее значение имеет местное применение фторидов и, прежде всего, применение фторсодержащих зубных паст. Фторапатит имеет лишь незначительный потенциал защиты от кариеса, а растворенные в окружающей эмаль зуба жидкой среде фториды не только способствуют реминерализации, но и замедляют деминерализацию твердых тканей зуба. Исходя из того, что в период широкого местного применения фторидов снизилась распространенность заболевания кариесом, можно заключить, что регулярное применение соединений фтора способствует замедлению развития кариеса.

Введение

К твердым тканям зуба относятся эмаль, дентин и цемент. Эмаль представляет собой хорошо минерализированную ткань. По сравнению с эмалью дентин и цемент состоят в большей степени из органической матрицы. Минеральная составляющая твердых тканей зуба представляет собой не просто чистый гидроксиапатит (HAP = Ca10 (PO4)6(OH)2). Речь идет о биоматериале, в состав которого, кроме небольшой части ионов кальция, входят также многие другие ионы. Включение в кристаллическую решетку гидроксиапатита гидрофосфат-, карбонат-ионов или ионов магния приводит к образованию менее стабильного, легче растворяющегося апатита. Содержание карбоната в дентине (5,5 %) выше, чем в эмали (3 %), поэтому выше и растворимость в кислотах кристаллов, входящих в состав дентина. Частичная замена гидроксильных групп в кристаллической решетке на ионы фтора, может значительно стабилизировать структуру апатита.

В состав здоровой эмали зубов человека кроме гидроксиапатита входит также фторгидроксиапатит (FHAP) или фторапатит (FAP). При этом во внешнем слое эмали в среднем менее 5 % гидроксильных групп гидроксиапатита замещены на ионы фтора. В толще эмали, уже на глубине 50 мкм, содержание ионов фтора становится еще ниже.

В статье пойдет речь о роли фторидов в профилактике кариеса (Featherstone, 2000; Lussi, 2010) (табл. № 1) , а также будут даны практические рекомендации относительно их применения.

Таблица № 1. Патологические и защитные факторы, влияю­щие на равновесие между де- и реминерализацией.

Защитные факторы

Кальций, фосфат, фтор

Способствующие кариесу факторы

Кислотная «атака»

Эмаль зуба представляет собой гидроксиапатит с небольшим содержанием кальция и высоким содержанием карбонатов. В стабильном состоянии в непосредственном окружении кристаллов эмалевых призм имеется достаточное количество ионов Ca2+-, PO43–-, OH–- и F–, поэтому кристаллы, входящие в состав эмали, находятся в химическом равновесии с окружающей их жидкостью. Активные концентрации (активность) этих ионов определяют степень насыщенности раствора. При недостаточном насыщении раствора кристаллы гидроксиапатита растворяются, а в более благоприятной ситуации, при перенасыщении раствора, минеральные вещества поступают из окружающей среды в эмаль зуба. При кариесогенной кислотной «атаке» в результате жизнедеятельности бактерий зубного налета (бактериальной бляшки) из углеводов образуются органические кислоты. При диссоциации этих кислот освобождаются ионы H+.

В результате повышения концентрации ионов H+ (низкий показатель рН) снижается содержание гидроксид-ионов (OH–) в окружающей зуб жидкости бактериальной бляшки. Кроме того, ионы H+ в тканевой жидкости бляшки преобразуют фосфат-ионы (PO43–) в гидрофосфат-ионы (НPO42–), а в большей степени, в ионы Н2PO4– (Dawes, 2003). Следовательно, при более низком показателе рН среды уменьшается концентрация ионов PO43–. Для сохранения химического равновесия окружающего поверхность эмали раствора из тканей зуба выделяются фосфат-ионы (PO43–), а затем и гидроксид-ионы (OH–). В результате для сохранения нейтральности среды из твердых тканей зуба выводятся ионы кальция, т. е. происходит растворение твердых тканей зуба (Dawes, 2003).

Динамика вышеописанного процесса убыли тканей зависит от следующих факторов:

  • химического состава кристаллов, входящих в состав эмали, дентина и цемента зуба;
  • состава окружающей зуб бактериальной бляшки.

Исходя из вышесказанного, можно объяснить различие критических показателей рН для эмали (5,5) или дентина (6,3), а также разную степень активности кариеса у различных пациентов. Степень активности кариеса зависит от содержания ионов кальция, фосфата и фтора в слюне или жидкости бляшки. На эти факторы также оказывают влияние частота употребления сахара и качество гигиены полости рта. Они играют еще более важную роль при возникновении кариеса.

Когда зубы, на которых нет налета, подвергаются хроническому воздействию кислот эндогенного или экзогенного характера, могут возникать эрозии эмали. Для возникновения эрозий имеют значение не только показатели рН контактирующих с поверностью зубов эрозирующих напитков, но и содержание в них ионов кальция, фосфата и фтора. Например, «критический» показатель рН, при котором может возникнуть эрозия эмали, может снижаться, если в напиток или продукт питания добавлен кальций.

Фториды замедляют деминерализацию

Многочисленные исследования документально подтвердили, что включение ионов фтора в состав неорганического компонента эмали лишь незначительно уменьшает ее растворимость (Arends & Christoffersen, 1986; tenCate & Duijsters, 1983). Небольшие количества свободных ионов фтора в окружающей зуб жидкой среде замедляют деминерализацию эмали эффективнее, чем ионы фтора, входящие в состав твердых тканей зуба. Они имеют значительно более высокий потенциал защиты от кариеса, чем содержащийся в большом количестве в эмали зуба фторапатит (FAP). Ogaard и соавт., (1988) использовали для базисных экспериментов эмаль зубов акулы, состоящую почти из чистого фторапатита.

Здоровая эмаль зуба человека содержит по сравнению с эмалью зубов акулы значительно меньше ионов фтора, и они находятся преимущественно в самом наружном слое эмали. При содержании фторида в эмали зубов акулы в количестве 32 000 ppm, 99 % ионов OH– замещены на ионы фтора. В эмали зуба человека менее 5 % ионов OH– замещены на ионы фтора. На этапах вышеупомянутых исследований (Ogaard и соавт., 1988), проведенных In-situ, эмаль зубов акулы и эмаль зубов человека помещалась в съемную аппаратуру, дополнительно снабженную способствующими скоплению налета (бляшки) элементами. Как в тканях эмали зубов акулы, так и в тканях эмали зубов человека возникали кариозные поражения. При этом глубина поражения кариесом эмали акулы была немного меньше.

Результаты последующих исследований показали, что убыль неорганического компонента эмали человека была даже ниже, чем эмали акулы в тех случаях, когда объекты наблюдения ежедневно использовали ополаскиватели для полости рта с 0,2%-ным содержанием фторида натрия.

Таким образом было подтверждено предположение о том, что растворенные в окружающей ткани зуба жидкой среде ионы фтора играют большую роль в профилактике кариеса, чем ионы фтора, входящие в состав кристаллов эмали зуба. Ионы фтора частично адсорбируются на поверхности кристаллов эмалевых призм и находятся в динамическом равновесии с фторидами, растворенными в непосредственном окружении эмали зуба. В результате этого поддерживается равновесие в окружающей кристаллы эмалевых призм жидкости или ее перенасыщение фтор(гидрокси)апатитом, а следовательно, репрeципитация неорганического компонента эмали. Адсорбция фторидов на поверхности кристалла также способствует непосредственной защите от деминерализации. В участках, где отсутствует фторид, возможно локальное растворение кристаллов эмалевых призм при кислотной «атаке».

Небольшое повышение концентрации ионов фтора может также наблюдаться после приема подсоленной пищи. В таком случае концентрация ионов фтора в слюне значительно повышается в течение примерно 30 мин. (Hedman и соавт., 2006). Фторирование поваренной соли и питьевой воды имеет аналогичный механизм действия. Мало вероятно, что при таких незначительных концентрациях фтора и при низком показателе рН среды, образуется фторид кальция (CaF2).

Фторид кальция (CaF2)

Большую роль в профилактике кариеса играет фторид кальция (рис. 1) , а точнее, подобный ему по составу преципитат, образующийся на поверхности зуба после применения фторсодержащих препаратов.

Рис. 1. Образование и распад подобного фториду кальция материала (в модификации по R?lla & Saxegaard, 1990).

Рис. 1. Образование и распад подобного фториду кальция материала (в модификации по R?lla & Saxegaard, 1990).

Кальций может поступать либо из слюны, либо при нанесении слабокислых фторсодержащих средств, а также частично из тканей зуба (Saxegaard & R?lla, 1989; Larsen & Richards 2001).

Не разрушая входящий в структуру минеральной части эмали зуба фторид, этот преципитат может отделяться от поверхности эмали зуба при помощи гидроксида калия. Поэтому его также называют КОН-растворимым фторидом (Caslavska и соавт., 1975).

При проведении исследований In vitro кратковременное нанесение нейтральных фторсодержащих препаратов приводит к образованию фторида кальция лишь в незначительном количестве. Значительное большие количества фторида кальция определяются в тех случаях, когда имеются начальные кариозные изменения эмали зуба (Hellwig и соавт., 1987; Bruun & Givskov, 1991).

При проведении систематических исследований Saxegaard & R?lla (1988) установили, что повышение образование фторида кальция наблюдалось в следующих ситуациях:

  • снижение показателя рН фторсодержащих растворов;
  • повышение концентрации ионов фтора;
  • более длительное время воздействия;
  • протравливание эмали кислотой;
  • дополнительное снабжение кальцием.

При нанесении растворов с нейтральной реакцией рН in vitro, образование фторида кальция начинает происходить лишь тогда, когда концентрация ионов фтора достигает примерно 300 ppm. При снижении показателя рН до 5 для спонтанного образования преципитата из фторида кальция достаточно концентрации ионов фтора 100 ppm (Larsen & Jensen, 1994). Эти сведения послужили стимулом для целенаправленной разработки средств для проведения местного фторирования. В результате применения таких средств уже после относительно кратковременного контакта с эмалью зуба на ее поверхности образуется фторид кальция.

При рассмотрении фторида кальция с помощью растрового электронного микроскопа определяются шаровидные образования (глобулы), количество и размеры которых могут варьировать. При применении растворов аминофторидов со смещением реакции среды в кислую сторону образование глобул фторида начинается уже через 20 сек., при применении подкисленного раствора фторида натрия — немного позже.

При исследованиях in vitro с использованием монофторфосфата натрия (MFP) образования фторида кальция не происходило (Petzold, 2001). В монофторфосфате натрия между ионами фтора существует ковалентная связь. Поэтому для реакции в полости рта с ионами кальция необходимо, чтобы ионы фтора высвободились в результате гидролиза.

При исследованиях, проведенных Hellwig и соавт. (1990), после применения зубной пасты с низким содержанием аминофторида (250 ppm), в отличие от применения зубных паст с монофторфосфатом, на поверхности эмали обнаруживалось заметное количество КОН-растворимого фторида.

При проведении исследований In-situ сравнивали эффективность применения зубных паст, содержащих фториды натрия (с нейтральными показателями рН), и зубных паст с аминофторидами (с показателем рН 5,5). Результаты этих исследований показали, что смещение реакции среды в кислую сторону (аминофториды) стимулировало образование фторида кальция. В тех случаях, когда в течение четырех недель применялись пасты, содержащие аминофториды, были отмечены значительно болеее высокие показатели образования фторида кальция на поверхности эмали (Klimek и соавт., 1998).

In vivo чистый фторид кальция не образуется, поскольку откладываются также фосфаты, протеины и другие вещества, входящие в состав эмали зуба. За счет этого преципитат становится более стабильным и устойчивым к воздействию кислот. Стабильность прежде всего достигается за счет адсорбции ионов НPO42– на поверхности кристаллов фторида кальция, т. е. образуется защитный слой, замедляющий их растворение. В связи с пониженной концентрацией ионов НPO42– при смещении показателя рН в кислую сторону при кариесогенной кислотной «атаке» из депо фторида кальция выделяются ионы фтора.

Таким образом, фторид кальция выступает в роли резервуара ионов фтора, который регулируется показателями рН среды: при кислотной «атаке» или при смещении реакции среды в кислую сторону выделяются ионы фтора, а при нейтральной реакции среды фторид кальция остается более длительно в стабильном состоянии на поверхности эмали зуба (R?lla & Ekstrand, 1996). Таким образом, фторид кальция служит основным поставщиком свободных ионов фтора при кислотной «атаке».

Выделяющиеся ионы фтора, с одной стороны, замедляют деминерализацию, а с другой стороны, стимулируют реминерализацию твердых тканей зуба. Они играют значительно большую роль в защите от кариесогенного воздействия, чем высокое содержание ионов фтора в кристаллах эмалевых призм (Fejerskov и соавт., 1981).

Поскольку слюна недостаточно насыщена фторидом кальция, его слой на поверхности эмали сохраняется недолго. Большая часть слоя теряется в первые часы или дни после нанесения фторсодержащих средств. При взятии биопсии эмали зуба после нанесения высококонцентрированных фторсодержащих растворов с кислой реакций среды после предварительного воздействия кислоты на поверхность эмали (протравливания) значительные количества фторида кальция все еще определялись через 6 недель, а через 18 месяцев — лишь небольшие количества фторида кальция (Caslavska и соавт., 1991).

При исследованиях in situ после одноразового местного нанесения концентрированного фторсодержащего препарата через 5 дней отмечалась потеря 80 % фторида кальция (Attin и соавт., 1995). При проведении этих, а также других исследований было отмечено следующее явление: при начальных кариозных поражениях эмали помимо потери фторида кальция повышается содержание входящих в структуру эмали ионов фтора (Hellwig и соавт., 1989; Buchalla и соавт., 2002).

Растворение слоя фторида кальция также приводит к повышению концентрации фторидов в слюне и зубной бляшке. Такое повышение концентрации фторидов способствует профилактике кариеса. Кроме того, было установлено, что через два часа после применения зубных паст, содержащих фторид натрия или аминофторид, сохраняется повышенная концентрация ионов фтора в слюне (Issa & Toumba, 2004).

Таким образом, можно заключить, что если после проведения профессиональной чистки зубов нанести на их поверхность фторсодержащие средства, способствующие образованию фторида натрия, то при дальнейшем образовании микробной бляшки в ней будет содержаться больше ионов фтора, т. е. повысится уровень защиты твердых тканей зуба от деминерализации (Tenuta и соавт., 2008).

Фторид кальция, безусловно, является самым важным и, возможно, даже единственным продуктом реакции на поверхности твердых тканей зуба, который образуется после местного нанесения фторсодержаших средств (R?lla и соавт., 1993). Покрывающий поверхность эмали слой, содержащий фторид кальция, несомненно, играет особенно важную роль в профилактике кариеса, поскольку из этого слоя в зависимости от показателей рН среды выделяются ионы фтора.

Перевод Инны Бичегкуевой

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Швейцарской ассоциации врачей-стоматологов (SSO) «Schweizer Monatsschrift f?r Zahnmedizin», № 11, 2012, стр. 1037—1042.

Нажмите, чтобы узнать подробности

Влияние недостатка фтора в воде на распространенность и интенсивность кариеса у детей города Шахты.

Цель работы: Изучить влияние фтора на эмаль зубов и выявить зависимость распространенности и интенсивности кариеса от содержания фтора в питьевой воде.

Объект исследования: Учащиеся лицея №3 г. Шахты.

Метод исследования: На основании данных осмотра зубов школьников определение показателей распространенности и интенсивности кариеса и сравнение их с показателями в других регионах.

Просмотр содержимого документа
«Исследовательская работа "Влияние недостатка фтора в воде на распространенность и интенсивность кариеса у детей города Шахты»»

Муниципальное общеобразовательное учреждение

лицей №3 имени академика М.В.Глушкова

Исследовательская работа по экологии

«Влияние недостатка фтора в воде на распространенность и интенсивность кариеса у детей города Шахты»

учащаяся 10 «А» класса

Борисенко Ирина Геннадьевна

2009-2010 уч. год

2. Определение показателей распространенности и интенсивности кариеса………5

4. Пути решения проблемы недостатка фтора в воде……………………………….9

Влияние недостатка фтора в воде на распространенность и интенсивность кариеса у детей города Шахты.

Цель работы: Изучить влияние фтора на эмаль зубов и выявить зависимость распространенности и интенсивности кариеса от содержания фтора в питьевой воде.

Объект исследования: Учащиеся лицея №3 г. Шахты.

Метод исследования: На основании данных осмотра зубов школьников определение показателей распространенности и интенсивности кариеса и сравнение их с показателями в других регионах.

Фтор – самый активный химический элемент, поэтому никогда не встречается в свободном виде. Фтор составляет 0,06 – 0,09 % массы земной коры. Благодаря повсеместному присутствию фторидов в земной коре все воды содержат фториды в той или иной концентрации. Морская вода содержит значительное количество фторидов – от 0,8 до 1,4 мг/л.Содержание фторидов в воде озер, рек или артезианских скважинах не превышает 0,5 мг/л. Вода, находящаяся в отложениях, подвергающаяся воздействию термальных вод, связанных с вулканами и эпитермальными вулканическими отложениями, обычно содержит 3 - 6 мг/л.

Содержание фторидов в пищевых продуктах и напитках во многом зависит от концентрации фторидов в воде, которая используется для их приготовления. Количество фторидов, содержащихся в плазме крови и откладывающихся в тканях, напрямую зависит от поступления в организм из различных источников, в первую очередь из питьевой воды.

Характерным является распределение ионов фтора в эмали: в поверхностных слоях эмали концентрация фторидов является сравнительно высокой и составляет от 500 до 4000 мг/кг; в глубоких слоях эмали концентрация фторидов ниже – от 50 до 100 мг/кг; в дентине – 200 – 1500 мг/кг. Для временных зубов характерна более низкая концентрация фторидов, чем для постоянных.

Современные данные показывают, что благоприятное действие фтора обусловлено несколькими механизмами:

-Фтор, соединяясь с гидроксиапатитом эмали, замещая ОН-группы, образует фторапатит, делая эмаль более прочной и устойчивой к действию кислот. Его образование снижает проницаемость эмали.

-Механизм противокариозного действия фторидов связан также с их угнетающим влиянием на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта путем ингибирования фторидами важного фермента углеводного обмена, активность которого они подавляют даже в незначительных концентрациях. В результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и ,как следствие, снижается и продукция молочной кислоты.

-Соединения фтора в слюне ингибируют транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов, которые формируют матрицу зубного налета.

-Фториды нарушают абсорбцию микроорганизмов на поверхности клеток зуба, абсорбируют альбумины слюны, гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки.

-И наконец, при энтеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.

Фториды, присутствуя в эмали и в зубном налете, ускоряют «восстановление» ранних кариозных поражений благодаря реминерализации кристаллов эмали, увеличивают размер кристаллов гидроксиапатита.

Впервые физиологические границы суточного поступления фторидов установили ученые США.

Возраст, лет Норма, мг

До ½ лет 0,1-0,5 мг

1 – 3 года 0,5 – 1.5 мг

4 – 6 лет 1,0 – 2.5 мг

7 – 10 лет 1,5 – 2,5 мг

11 – 19 лет 1,5 – 2.5 мг

Взрослые 1,5 – 4,0 мг

В избыточных концентрациях фториды токсичны и вызывают флюороз. Точный механизм развития фрюороза пока неизвестен, но высокий уровень фторидов в плазме крови может ингибировать удаление матрицы эмали во время фазы созревания. Флюорозная эмаль содержит больше фторида во внутренних слоях по сравнению с нормальной эмалью, является порозной и более чувствительной к переломам и истиранию.

Водоснабжение города Шахты централизованное. Источник питьевой воды один – река Дон. Для состава воды реки в нижнем течении характерно низкое содержание фторидов. Концентрация фтора ( важнейшего микроэлемента в нормальном развитии зубной ткани) в питьевой воде, по данным лаборатории ЦНИИ стоматологии – от 0,25 до 0,31 мг/л при необходимом оптимальном содержании фтора 1,0 – 1,2 мг

Определение показателей распространенности и интенсивности кариеса.

Для этого среди школьников выделяем четыре возрастные группы:

2 группа – 12 лет;

3 группа – 15 лет;

4 группа – 17 лет.

В каждой возрастной группе выбираем по 20 учащихся. Для уменьшения погрешности подсчетов и снижения вероятности влияния на образование кариеса других факторов, соблюдаем следующие условия:

1. Удовлетворительная гигиена полости рта.

3.Отсутствие хронических заболеваний, влияющих на формирование зубов (болезни крови, обмена веществ и др.).

4.Постоянное проживание в городе Шахты.

Проводим осмотр зубов и подсчитываем количество кариесов, пломб и отсутствующих зубов у каждого школьника. Определяем показатели распространенности и интенсивности кариеса в каждой возрастной группе.

Распространенность кариеса – показатель, являющийся отношением числа детей, имеющих кариес, к общему числу обследуемых и рассчитывается в процентах. При определении показателя распространенности кариеса в число детей, имеющих кариес, включаются дети, нуждающиеся и не нуждающиеся в санации.


Для 1 группы: (18 : 20) х 100%=90%

Для 2 группы: (17 : 20) х 100%=85%

Для 3 группы: (19 : 20) х 100%=95%

Для 4 группы: (20 : 20) х 100%=100%

Интенсивность кариеса характеризуется степенью поражения зубов кариесом и определяется по среднему значению индексов КПУ и КПУ+кп. Индекс интенсивности отражает степень поражаемости зубов кариесом одного ребенка. В постоянном прикусе подсчитывают индекс КПУ, в сменном – КПУ+кп, где К – кариозные постоянные зубы; П – пломбированные постоянные зубы; У – удаленный постоянный зуб; к – кариозные временные зубы; п – пломбированные временные зубы. При определении индекса КПУ зубов, зуб, имеющий одновременно кариозную полость и пломбу, считается кариозным.

Индекс КПУ – это сумма кариозных, пломбированных, удаленных постоянных зубов у одного ребенка.

Таблица 1. Количество кариесов, пломб и удаленных зубов у исследуемых школьников.

Число детей, имеющих кариесы

Количество удаленных зубов


На основании этих данных определим интенсивность кариеса.

Для 1 группы:

Для 2 группы:

Для 3 группы:

Для 4 группы:

Таблица 2. Показатели распространенности и интенсивности кариеса у учащихся лицея №3.

Графическое изображение показателя интенсивности кариеса.


Графическое изображение показателя распространенности кариеса.


Обсуждение результатов.

В 1980 году ВОЗ в зависимости от индекса КПУ предложила различать 5 уровней интенсивности кариеса зубов у детей 12 лет:

Очень низкий – 0-1,1

Очень высокий – выше 6,6

Учитывая эффективность массовых и индивидуальных средств профилактики кариеса в различных странах мира, ассамблея ВОЗ в мае 1981 года определила, что первым показателем здоровья ротовой полости в мировом масштабе к 2000 году должно служить наличие в среднем не более трех постоянных зубов, пораженных кариесом, у детей в возрасте 12 лет.

В городе Шахты на примере учащихся лицея №3 мы выяснили, что распространенность кариеса у детей 7 лет равна 90%.У детей 12 лет она снижается на 5% и составляет 85%.Это связано со сменой пораженных кариесом молочных зубов на здоровые постоянные. Затем отмечен рост распространенности кариеса у детей 15лет - 95%, и в 17лет у всех детей есть кариозные зубы. Такой показатель распространенности кариеса во всех исследуемых группах является высоким.

Аналогично изменение показателя интенсивности кариеса в разных группах. У детей 7 лет он равен 4,4; в12 лет он снижается до 3,7; в 15 лет – 5,0; в17 лет он достигает 8,65.По классификации ВОЗ в городе Шахты средний уровень интенсивности кариеса, т.к. в 12 лет он равен 3,7. Надо отметить, что в других группах он высокий и очень высокий.

Для наглядности влияния фтора на кариес зубов сравним полученные показатели с такими же показателями других регионов, содержащих в питьевой воде нормальное или повышенное количество фтора. По разным данным в России такими городами являются Коломна, Тамбов , Чита и др., употребляющие питьевую воду из подземных источников. По классификации ВОЗ уровень интенсивности кариеса в этих городах низкий (1,2-2.6). Например, в Коломне содержание фтора в питьевой воде 1,5 мг/л, распространенность кариеса у детей 12 лет 56%, а интенсивность кариеса – 2,1. В Чите количество фтора в питьевой воде 1,75, интенсивность кариеса низкая и т.д.

На основании сравнения показателей распространенности и интенсивности кариеса и содержания фтора в воде в городе Шахты и других регионах можно сделать заключение, что недостаток фтора в воде является одним из факторов возникновения кариеса зубов у детей.

Пути решения проблемы недостатка фтора в питьевой воде:

При недостатке фтора в питьевой воде для профилактики кариеса используют соединения фтора. Применение соединений фтора можно условно разделить на два основных способа: системный (эндогенный) и местный (экзогенный). Системные методы включают фторирование питьевой воды, поваренной соли, молока и использование таблеток фторида натрия.

В 1959 году принята резолюция ВОЗ о необходимости фторирования питьевой воды для профилактики кариеса зубов. Искусственное фторирование питьевой воды является сравнительно дешевым, абсолютно безопасным и самым эффективным методом профилактики кариеса зубов. В условиях жаркого климата, где поступление воды высоко, оптимальные дозы фтора – 0,7-0,8 мг/л, в северных районах доза фтора – 1,2 мг/л, в средних широтах – 1,0 мг/л. Процесс добавления соединений фтора к воде осуществляется на водопроводных станциях. Фторирование питьевой воды позволяет получить редукцию прироста кариеса молочных зубов на 40 – 50%, постоянных – на 50 – 60%.

Там где нельзя организовать централизованное фторирование воды, можно использовать фторирование воды в школе. При этом уровень фторида, добавленного к воде, должен в 4 – 5 раз превышать оптимальный (1 мг/л), поскольку дети потребляют фторированную воду, только находясь в школе. Для осуществления этого метода необходимы специальные, простые в эксплуатации фтораторные установки. Снижение интенсивности кариеса зубов при применении данного метода составляет 35 – 40%.

Альтернативным системным методом профилактики зубов у детей является применение фторированного молока. В России решение о внедрении проекта фторирования молока было принято в Смоленской, Воронежской областях, республике Адыгея. Для детей дошкольного возраста концентрация фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, т.к. обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,0 – 1,15 мг фторида в сутки. Наблюдения показали, что применение фторированного молока ведет к снижению прироста кариеса. Так, за год снижение прироста кариеса временных зубов у детей, которые с 3-х лет пили фторированное молоко, произошло на 40 – 50%, за два года – на 58 – 65%. Снижение прироста кариеса постоянных зубов за 1 год в среднем составило 30 – 50%.

Одним из дешевых и эффективных способов эндогенного приема фторида является фторирование поваренной соли. Технология производства гомогенной стабильной соли, содержащей 250 мг фторида на 1 кг соли, разработана и применяется в Венгрии, Швейцарии, Колумбии. В Венгрии редукция прироста кариеса зубов после 8 лет приема фторированной соли составила 40%,в Колумбии – 61%. Фторированно – йодированная соль выпускалась в Закарпатье.

Применение фтористых таблеток дает редукцию прироста кариеса на 20 – 30%. Важнейшим преимуществом приема таблеток фторида натрия внутрь при профилактике кариеса зубов является «гибкость» метода, позволяющего вводить фтор именно в те периоды, когда это наиболее целесообразно, а также точно дозировать микроэлемент с учетом возраста и особенностей организма. Однако этот путь имеет недостатки: трудность организации приема таблеток, и ,кроме того, он оказался более дорогостоящим, чем другие методы введения фтора в организм.

Таблица 3. Эффективность различных методов профилактики кариеса зубов соединениями фтора.

Читайте также: