Средства гигиены полости рта пациенту с заболеваниями десен на фоне заболеваний почек

Опубликовано: 30.04.2024


Крепкое здоровье жизненно важно для благополучия людей и устойчивого экономического и социального развития любого государства [4].

Однако хронические болезни населения составляют примерно 72 % от общей заболеваемости у лиц трудоспособного возраста. Так, например, в РФ на 2010 год зарегистрировано 226 159 577 больных с общесоматической патологией [5]. При этом среди пациентов амбулаторного стоматологического приема они составляют не менее 30 % [8].

Данные специальной литературы свидетельствуют о том, что важнейшей в системе здравоохранения является проблема уронефрологии. Более 500 миллионов жителей планеты - примерно каждый десятый взрослый - имеет ту или иную патологию почек. Абсолютное число пациентов с заболеваниями мочеполовой системы в РФ в 2010 году составило 15 775 855 человек [1, 5].

Увеличивается также число больных, у которых функция почек ухудшается необратимо, в связи с чем им требуются высокозатратные методы заместительной почечной терапии или трансплантация почки [9]. Только в России количество таких пациентов с почечной недостаточностью на 2010 год насчитывало 52 985 человек [5].

За последние десятилетия совершенствование методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) и успехи трансплантации позволили значительно увеличить продолжительность жизни данной категории больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) [12]. Следует отметить, что возрастной состав таких пациентов в нашей стране отличается от стран с высоким уровнем обеспеченности ЗПТ и характеризуется резким преобладанием больных молодого и трудоспособного возраста. При этом важно подчеркнуть, что современный диализ обеспечивает медицинскую и социальную реабилитацию, позволяющую продолжать свою профессиональную деятельность [2].

Таким образом, урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера [2].

С медицинской точки зрения основной проблемой данной группы пациентов является риск развития различных соматических осложнений: сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных и инфекционных [6, 12]. Усугубляет клиническую картину этих состояний хроническая инфекция, которая находится в полости рта. Отсутствие санации может привести к септицемии, инфекционному эндокардиту, эндартерииту сосудов в месте доступа катетера при перитонеальном диализе, отторжению трансплантата [21] и в целом отрицательно повлиять на прогноз лечения заболеваний почек.

Поэтому для пациентов, получающих ЗПТ и планирующих операцию по трансплантации почек, особенно важно исключить наличие патологических очагов в полости рта. Исходя из этого, такие больные нуждаются в оказании специализированной стоматологической помощи [3].

В связи с этим врачи-стоматологи должны иметь профессиональную настороженность при лечении пациентов с ХПН. Поскольку утрата регулирующей и экскреторной функций почек осложняет стоматологическое лечение [7].

По данным отечественной и зарубежной литературы у пациентов с ХПН имеется повышенный риск стоматологических заболеваний [26] и характерные изменения в полости рта [25].

Однако результаты исследований разных авторов, отражающих стоматологический статус больных с ХПН, носят иногда противоречивый характер. При этом мнения большинства исследователей совпадают.

Так, на стоматологическом приеме при внешнем осмотре нефрологических пациентов врач-стоматолог может отметить следующие признаки: общая бледность в результате анемии, коричневая гиперпигментация ногтей и кожи за счет сохранения пищевых красителей [17], кожные ссадины или царапины в результате интенсивного зуда, возникающего в результате накопления микрокристаллов кальция и фосфата [25].

Кроме того, такие пациенты могут предъявлять жалобы на сухость в полости рта, болезненность и кровоточивость десен, извращение вкуса [3, 10], металлический привкус и неприятный запах изо рта [28]. По данным S.F. Chuang с соавторами [2005], в ряде случаев наблюдаются боли в языке или слизистой оболочке полости рта [15]. При этом частота встречаемости перечисленных жалоб достаточно вариабельна. Так, процент выявления симптома «сухости в полости рта» варьирует от 21,4 % до 32 %, кровоточивости десен - от 45 % до 95 %, извращения вкуса - до 25 %, уремического запаха изо рта - до 82 % [3, 10, 22].

Механизм возникновения перечисленных симптомов до конца не изучен и интерпретируется авторами с учетом результатов проведенных исследований.

Ряд авторов считают, что сухость в полости рта (ксеростомия) может быть следствием ограничения потребления жидкости [10] или влияния таких факторов как: повышенное потребление натрия, истощение калия, возрастание ангиотензина II и вазопрессина, повышение уровня мочевины в плазме, действие психологических и неврологических факторов, ротовое дыхание [25], а также химическое воспаление или повреждение слюнных желез [14]. В исследовании Т. П. Вавиловой и соавторов [3] сухость в полости рта сопровождается снижением количества отделяемой слюны и зависит от объема циркулирующей крови и концентрации в ней конечных продуктов катаболизма азотистого обмена. Возможно, способствует ксеростомии использование жидкости для полоскания рта, содержащей спирт.

Выявляемая практически у всех больных с тХПН повышенная кровоточивость десен, вероятно, обусловлена повреждением эндотелия сосудов во всем организме [22]. Кроме того, она возникает в результате дисфункции тромбоцитов и воздействия антикоагулянтов [21].

Многими авторами установлено, что слюнные железы включаются в процесс очищения организма, в результате чего в смешанной слюне повышается концентрация мочевины, которая, попадая в рот, расщепляется с выделением аммиака. Это приводит к изменению вкусового восприятия, металлическому привкусу и неприятному запаху изо рта [14].

Кроме того, изменения вкусовой чувствительности (гипогевзия или дисгевзия) обусловлены увеличением уровня диметил и триметил аминов и низким уровнем цинка у больных тХПН [19]. При этом вкусовые ощущения кислого и сладкого нарушаются в большей степени, чем горького и соленого [24].

Т. Uenotsuchi с соавторами (2003) подтверждают изменения сосочков языка в случае микроглобулинового амилоидоза - осложнения длительно проводящегося гемодиализа (более 20 лет). Процесс характеризуется наличием множества бледно-желтых папул на поверхности языка, объем которого не увеличен [29].

По словам J. Wu с соавторами [2005] при болезнях почек налет на языке находится у корня. В исследовании M. Dencheva с соавторами [2010] более чем у 60 % обследованных пациентов наблюдалась установленная локализация. В некоторых случаях отмечен географический и черный волосатый язык [18].

У больных с ХПН наблюдается красный плоский лишай как следствие медикаментозной терапии диуретиками и бетта-блокаторами. Развитие волосатой лейкоплакии расценивается как вторичный процесс по отношению к иммуносупрессивным препаратам. Кроме того, на слизистой оболочке полости рта выявляется кандидоз. В ряде случаев во рту и на коже могут появляться белые пятна (бляшки), которые образуются в результате отложения кристаллов мочевины на поверхности эпителия (при уровне мочевины > 55 мг/дл), что получило название «уремический иней» [25]. Часто встречаются хейлиты [18], петехии и экхимозы на слизистой оболочке губ, щек, мягкого неба и языка в результате качественного и, в меньшей степени, количественного дефекта тромбоцитов [14].

Повышенный риск малигнизации при ХПН, вероятно, отражает последствия ятрогенного иммунного подавления, что повышает восприимчивость слизистой оболочки к вирусо-связанным опухолям, таким как саркома Капоши или неходжкинская лимфома [25].

М. Teschner с соавторами (2002) также отмечают у диализных больных большую частоту возникновения злокачественных новообразований в полости рта. При этом наибольшее количество случаев возникновения опухолей приходится на первый год ЗПТ и на лиц в возрасте 35-50 лет [27].

Достаточно частым сопутствующим заболеванием у данной категории пациентов является уремический стоматит [17]. К его развитию приводит повышение мочевины в сыворотке более чем на 150 мг/мл [28], однако до конца механизм заболевания не установлен [11]. В литературе описаны четыре вида уремического стоматита: эритемо-размягченный, язвенный, геморрагический и с гиперкератозом. Данные поражения СОПР очень болезненны и чаще появляются на вентральной поверхности языка и слизистой оболочке вестибулярной поверхности. Заболевание устойчиво к лечению, пока уровень мочевины в крови остается высоким, и вылечивается самопроизвольно в течение 2-3 недель, когда почечные расстройства будут решены [13, 14, 17]. Kardachie с соавторами показал, что продолжительность диализного уремического стоматита имеет прямую корреляцию с пародонтальным индексом [23].

Таким образом, при ХПН отмечается широкий спектр заболеваний слизистой оболочки полости рта [7, 25], которые развиваются вследствие уремической интоксикации и имеют свои отличительные черты [3].

Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии на структуру и частоту встречаемости поражений СОПР длительности заболевания почек и времени возникновения патологии. Мало данных об изменении уровня стоматологического здоровья в зависимости от вида и продолжительности ЗПТ. Также отмечается очень низкая осведомленность больных по особенностям ухода за полостью рта и влиянию одонтогенных очагов инфекции на лечение заболеваний почек и здоровье в целом. Из всех пациентов, осмотренных нефрологами, только 30 % обращаются за стоматологической помощью и санацией полости рта [20]. Все это показывает необходимость дальнейшего изучения и проведения исследований по вопросу влияния ХБП на состояние СОПР.

Рецензенты:

Иванов Сергей Юрьевич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ, учреждение ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Российская Федерация, г. Нижний Новгород.

Дурново Евгения Александровна, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, учреждение ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Российская Федерация, г. Нижний Новгород.


CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ронь Г. И., Козьменко А. Н., Мкртчян А. А.

В работе представлены результаты исследования, позволившие добиться положительного эффекта в лечении пародонтита у лиц с хроническими заболеваниями почек .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ронь Г. И., Козьменко А. Н., Мкртчян А. А.

Features of individual hygiene of an oral cavity at patients with diseases of kidneys

In work the results of research which allowed to achieve a positive effect in treatment of a periodontal disease from persons with chronic diseases of kidneys are presented.

Текст научной работы на тему «Оценка эффективности комплексного использования средств гигиены для полости рта у пациентов с заболеваниями почек»

■ терапевтическая стоматология / therapeutic dehtistau

оценка эффективности комплексного использования средств гигиены для полости рта у пациентов с заболеваниями почек

Проявления общих заболеваний организма в полости рта - серьезная проблема в стоматологии. Она особенно актуальна для больных с хроническими заболеваниями почек [1].

На сегодняшний день в Российской Федерации [3, 8] численность пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, ежедневно возрастает до 5-8%, при этом важно отметить, что хронические заболевания почек в течение времени могут плавно перейти в хроническую почечную недостаточность [2, 5].

Примерно у 50% больных с ХПН развивается терминальная стадия, требующая проведения обязательной заместительной терапии - гемодиализа. При этом возможны тяжелые изменения в полости рта [7]. В первую очередь в патологический процесс вовлекаются ткани пародонта. По данным исследователей воспалительные поражения тканей пародонта встречаются у больных с ХПН в 92,1% наблюдений. В 55,6% наблюдений у больных ХПН обнаруживаются признаки дистрофии [10]. Степень тяжести воспалительных процессов в пародонте у больных ХПН возрастает с уменьшением плотности костной ткани и снижением уровня гигиены полости рта [6]. Во всех случаях одним из симптомов пародонтита, утяжеляющих общее состояние, является гиперестезия зубов [4, 9].

Прогрессирование заболеваний пародонта приводит к развитию сочетанной рецессии десны, что в свою очередь приводит к возникновению гипе-

д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург

врач-стоматолог -терапевт городской больницы №2, г. Каменск-Уральский

В работе представлены результаты исследования, позволившие добиться положительного эффекта в лечении пародонтита у лиц с хроническими заболеваниями почек.

Ключевые слова: заболевания почек, пародонтит, гиперестезия, зубные пасты, визуальная аналоговая шкала боли.

Features of individual hygiene of an oral cavity at patients with diseases of kidneys

Ron G. I., Kozmenko A. N., Mkrtchyan A. A.

In work the results of research which allowed to achieve a positive effect in treatment of a periodontal disease from persons with chronic diseases of kidneys are presented.

Keywords: diseases of kidneys, periodontal disease, hyperesthesia, toothpastes, visual analog scale of pain.

терапевтическая стоматология / therapeutic dehtistav ■

рестезии зубов и, как следствие, плохой гигиене полости рта. Для данной категории пациентов важно включать в ежедневные гигиенические мероприятия десенситивную терапию с целью разрыва порочного круга.

В связи с этим важной становится проблема подбора средств гигиены полости рта.

Оценить эффективность комплексного использования средств гигиены для полости рта при лечении пародонтита у лиц с хроническими заболеваниями почек.

Материалы и методы исследования

Возможно назначение различных гигиенических средств, обладающих противовоспалительным действием. Концерном «Калина» разработана целая линейка зубных паст, позволяющая комплексно подойти к назначению средств гигиены полости рта:

• зубная паста «Лесной бальзам» Форте с 3-й концентрацией отвара целебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела и крапивы);

• профилактическая зубная паста «Лесной бальзам» При кровоточивости десен на основе лекарственного сбора из 5 целебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела и крапивы) в сочетании с натуральными экстрактами коры дуба и пихты;

• профилактическая зубная паста «Лесной бальзам» при воспалении десен на основе лекарственного сбора из 5 целебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела и крапивы) в сочетании с натуральными экстрактами шалфея и алоэ-вера;

• профилактическая зубная паста «Лесной бальзам» Профессиональная защита десен на основе лекарственного сбора из 5 целебных трав (ромашки, тысячелистника, зверобоя, чистотела и крапивы) в сочетании с натуральными экстрактами молодых листьев черной смородины и цветков липы.

В нефрологическом отделении и отделении гемодиализа городской больницы № 2 г. Каменск-Уральского проведено лечение 50 пациентам с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, из них 25 пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и 25 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).

Всем пациентам лечение хронического генерализованного пародонтита проводили после консультации врача нефролога. В алгоритм лечения во всех группах было включено:

1. Профессиональная гигиена полости рта.

2. Обучение гигиене полости рта.

3. Зубная паста, обладающая противовоспалительным действием.

4. Десенситивная зубная паста «Лесной бальзам» для чувствительных зубов и десен.

Гигиену полости рта оценивали по упрощенному индексу OHI-S (Green, Vermillion, 1964), также для определения интенсивности неприятных и болевых ощущений у пациентов и объективизации полученных данных использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ, Huskisson E. С., 1974), оцениваемую в баллах. Этот метод оценки боли заключался в том, что пациента просили отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности гиперестезии зубов. Левая граница линии соответствовала определению «боли нет», правая - «невыносимая боль». Мы использовали бумажную линейку длиной 10 см. С обратной стороны линейки были нанесены сантиметровые деления, по которым отмечали полученное значение. Значения шкалы варьировались от 0 до 10 единиц в зависимости от выраженности повышенной чувствительности зубов и переводились в баллы:

• 0 баллов - нет боли;

• 1-3 балла - слабая боль;

• 4-6 баллов - умеренная боль;

• 7-10 баллов - невыносимая боль.

Гигиеническое состояние полости рта фиксировали до лечения, через 1 месяц и через 6 месяцев после лечения. В эти же сроки пациентам предлагалось заполнить визуальную аналоговую шкалу боли.

Результаты исследования и их обсуждения

В группе пациентов с хронической почечной недостаточностью среднее исходное значении гигиенического индекса (2,5±0,34) интерпретировано как неудовлетворительный уровень гигиены, а после лечения через 1 месяц оценен как удовлетворительный и составил 1,3±0,16, что на 48% меньше исходного уровня. При осмотре через 6 месяцев - 1,1±0,09, что на 56% меньше первичных показателей (рис. 1).

При первичном осмотре пациентов с хронической болезнью почек индекс гигиены составил 2,0±0,17, после лечения через 1 месяц - 1,2±0,02,

■ терапевтическая стоматология / therapeutic dentistry

■ Через 6 месяцев

Рис. 1. Динамика упрощенного индекса гигиены OHI-S (Green, Vermillion, 1964)

что на 40% меньше первичных показателей. Осмотр через 6 месяцев выявил значение данного индекса равное 1,0±0,02.

Анализ ВАШ показал, что до лечения интенсивность боли была умеренная и в баллах составляла 5,7±0,06 в группе пациентов с хронической почечной недостаточностью и 5,3±0,18 в группе пациентов с хронической болезнью почек. Осмотр через 1 месяц выявил отсутствие боли у пациентов обеих групп, а осмотр через 6 месяцев - сохранение результатов лечения (табл. 1).

Использование средств гигиены для полости рта у пациентов с хроническими заболеваниями почек, в частности зубных паст, обладающих про-тивоспалительным и десенситивным действием, приводит к улучшению гигиенического состояния полости рта и снижению интенсивности болевых ощущений.

1. Крылова В. Ю. Оценка состояния полости рта у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 2009. - 23 с.

Результаты вербальной оценки интенсивности боли (баллы)

До лечения 5,7±0,06 5,3±0,18

Через 1 месяц после лечения 0,00±0,0 0,00±0,0

Через 6 месяцев после лечения 0,00±0,0 0,00±0,0

2. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1024 с.

3. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 579-603.

4. Профессиональная профилактика в практике стоматолога: атлас по стоматологии / Жан-Франсуа Руле, Стефан Циммер; пер. с нем.; под общ. ред. С.Б.Улитовского, С.Т.Пыркова. -Москва: МЕДпресс-информ, 2010. - 368 с.: ил.

5. Руководство по нефрологии / Шрайер Р.В. перевод с англ. под ред. Мухина Н.А. // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с.

6. улитовский С.Б. Индивидуальная гигиена полости рта. Учебное пособие. - СПб., 2005. - 192 с.

7. Фазылова Ю.В. Клинико-иммунологическая характеристика и терапевтическая коррекция хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных вирусным гепатитом В: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Казань, 2004. - 23 с.

8. Chronic kidney disease and use of dental services in a United States public healthcare system: a retrospective cohort study / V.Grubbs, L.C.Plantinga, D.S.Tuot [et al.] // BMC Nephrol. 2012. Vol. 13(1). - Р. 16.

9. Interdisciplinary approach for the treatment of periodontally compromised malpositioned anterior teeth: а case report / Masa]', H.Wehrbein, А.G.Kasaj [et аИ.]// Cases journal. 2009. -Vol. 20, №2. - P. 856-858.

10. Slots J. Periodontology: past, present, perspectives. Periodontol 2000. 2013. - Vol. 62(1). Р. 7-19.

Связь между состоянием органов полости рта и общесоматическими заболеваниями постоянно подчеркивается стоматологами [2, 3, 32, 67]. Это обусловливает постоянный интерес исследователей к изучению особенностей течения стоматологической патологии на фоне отдельных форм соматических заболеваний [40, 59, 63]. Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза как в физиологических, так и в патологических условиях [37].

Ряд авторов отмечает важную роль наличия очагов хронической инфекции среди факторов риска развития, а также обострения уже имеющегося микробно-воспалительного процесса мочевыделительной системы [22, 48].
Способность почки выполнять гомеостатические функции обусловливает фундаментальную роль этого органа в процессах костной резорбции и костеобразования, а также в минерализации зубов [12]. У больных с хроническими заболеваниями почек практически во всех случаях развивается вторичный гиперпаратиреоз [47, 55, 65].

У пациентов с хроническими заболеваниями почек нарушенный синтез гормонально-активного витамина D в сочетании с длительной гиперкальциемией и повышенным уровнем фосфатов приводит к вторичному гиперпаратиреозу, одному из наиболее частых и тяжелых осложнений [44].


У больных с хроническими заболеваниями почек практически во всех случаях развивается вторичный гиперпаратиреоз
Это состояние, характеризующееся компенсаторной гиперсекрецией паратиреоидного гормона, приводит как к морфологическим изменениям паращитовидных желез, так и к развитию фиброзного остеита, потере костной массы и к сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям [50]. Как правило, уровни паратиреоидного гормона в крови начинают повышаться при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин./1,73 м2 [36, 55].

Паратгормон, вырабатываемый паращитовидными железами, принимает непосредственное участие в поддержании нормального минерального обмена и оказывает влияние на рост и развитие зубов, их физиологическое состояние [14, 29, 57, 58]. Этот гормон координирует процессы обызыствления и декальцификации костной и зубной ткани [69,70]. Многие авторы подчеркивают, что паращитовидные железы являются внутрисекреторным органом, регулирующим обмен кальция и фосфора [28, 49].

Именно при участии паратгормона поддерживается постоянное содержание кальция в сыворотке крови (2,2—2,5 ммоль/л), благодаря чему обеспечивается нормальное соотношение между процессами образования и разрушения кости. Когда вырабатывается избыточное количество паратиреоидного гормона, в результате деминерализации костей и зубов содержание кальция в крови повышается и увеличивается его выделение с мочой [42, 57, 63].

В настоящее время доминирует положение, что действие паратгормона, в том числе и на ткани зубов, идет в трех направлениях [6, 19, 20, 60]:

  1. Ферментативная деструкция костной матрицы, осуществляемая путем воздействия на коллаген и костную коллагеназу (повышение ее активности).
  2. Воздействие на ферментативные системы, участвующие в обмене углеводов и образовании органических кислот (лимонной и др.).
  3. Активация системы ионного транспорта кальция и фосфора (ионный насос) из костной ткани в экстрацеллюлярную жидкость.

В литературе отмечается, что паратгормон способствует адсорбции Са и Р в кишечнике, стимулирует образование остеокластов и исчезновение остеобластов в костной ткани, усиливает ее резорбцию и ингибирует синтез кости, усиливает фосфатурию, то есть все те процессы, которые имеют непосредственное отношение к функционированию зубочелюстной системы [24, 43].

В сущности, описанные признаки сопровождают биохимические и мор­фологические особенности течения хронических заболеваний почек и сопутствующего им гиперпаратиреоза, которые, в свою очередь, из-за нарушения минерального обмена сказываются на выраженности стоматологической патологии.

Высокая кариесвосприимчивость зубов обычно коррелирует со структурной неполноценностью эмали и дентина [10, 11, 63]. Эта неполноценность во многом зависит от минерального обмена, прежде всего от уровня Са и Р. С другой стороны, существующая связь между их содержанием в ротовой жидкости и кариесом может свидетельствовать в пользу того, что ее минеральный состав также является одним из провоцирующих факторов возникновения кариеса. Об этом свидетельствует хорошо известный факт, что недостаток Са и Р в воде и пище имеет значение для развития кариеса [45, 49, 52].


Паратгормон способствует адсорбции Са и Р в кишечнике, стимулирует образование остеокластов и исчезновение остеобластов в костной ткани, усиливает ее резорбцию и ингибирует синтез кости, усиливает фосфатурию
В литературе имеются данные о состоянии твердых тканей зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом [9, 27]. Выявлена морфологическая сопряженность патологических процессов в тканях почек и пародонта у больных хроническим гломерулонефритом, которые проявляются лимфоцитарной инфильтрацией, фиброзом, поражением сосудов микроциркуляторного русла. Структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования хронического гломерулонефрита имеют дистрофическую направленность и сопровождаются явлениями вазоконстрикции микроциркуляторного русла и склерозированием тканей [26].

У детей с хроническим гломерулонефритом имеются изменения функциональных показателей ротовой жидкости: снижение скорости слюноотделения, повышение вязкости ротовой жидкости, снижение ее поверхностного натяжения, минерализующего потенциала, более ярко выраженные в период обострения заболевания [8].

М. В. Осокин (2007) в своей диссертационной работе отмечает, что у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выявлено поражение больших и малых слюнных желез, которое в ряде случаев протекает без клинических признаков, из них у 7 % больных диагностирован сиаладеноз, сопровождающийся увеличением слюнных желез. У всех пациентов хронической почечной недостаточностью наблюдалась ксеростомия, повышение содержания иммуноглобулинов типа А, М, G в смешанной слюне, а также активности ферментов аспартатаминотрансферазы, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, свидетельствующие об изменении гомеостаза и о развитии воспалительно-дистрофических процессов, проявляющихся выраженными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов [31].

Е. В. Ящук (2009) подчеркивает, что степень тяжести воспалительных процессов в пародонте у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью возрастает с уменьшением плотности костной ткани и снижением уровня гигиены полости рта, эмаль зубов таких пациентов имеет большое количество микротрещин [38].

Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на лечении гемодиализом, характеризуются неудовлетворительной гигиеной полости рта, деструктивными изменениями в твердых тканях зубов [41], сниженной реактивностью пульпы зубов, многочисленными дентиклями и петрификатами, что осложняет исход эндодонтического лечения [30]. Большинство (55 %) больных, по данным Souza C. M. et al. (2008), отмечают неприятный запах изо рта [66].


Среди заболеваний, приводящих к почечной недостаточности, пиелонефрит занимает первое место. Это второе по частоте заболевание человека
Сходные данные были получены многими исследователями при изучении стоматологического статуса у детей, находящихся на гемодиализе, вследствие хронической почечной недостаточности: снижение скорости слюноотделения, неудовлетворительная гигиена полости рта, высокая интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта. Авторы также отмечают наличие пигментированных зубных отложений, содержащих соединения железа [51, 54].

Takeuchi Y. (2007) с соавт. при анализе данных микробиологических исследований полости рта с помощью тестов Dentocult System у больных с хроническими заболеваниями почек выявили увеличение числа кариесогенных и пародонтопатогенных микроорганизмов [68].

Среди заболеваний, приводящих к почечной недостаточности, пиелонефрит занимает первое место. Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубуло-интерстициальной зоне. Это самое частое заболевание почек и второе по частоте заболевание человека (после инфекции органов дыхательной системы).

Хронический пиелонефрит — наиболее распространенное заболевание почек, что доказывает большая частота его выявления на аутопсии: по различным данным, в 6—11 % всех вскрытий [46, 53, 61].

В основе патогенеза пиелонефрита лежат паразито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит как от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости) макроорганизма, так и от биоагрессивного потенциала (уропатогенности) инфекционных агентов. В спектре бактериальных уропатогенов доминирующее положение занимают микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (эшерихии, клебсиеллы, протей и другие) с явным лидерством Escherichia coli (по данным разных авторов, от 55 до 80 %) [4, 15, 16].

По данным В. И. Свинцицкой (2009), при денситометрическом (рентгеновском и ультразвуковом) исследовании у большей половины (54,3 %) больных пиелонефритом выявлены изменения минеральной плотности костной ткани, среди которых 25 % детей имеют снижение минеральной плотности костной ткани ниже хронологического возраста, 29,3 % составляют группу риска по развитию остеопении [34].

По данным исследования минеральной плотности костной ткани, у 37 % детей с хроническим пиелонефритом выявлено снижение интегрального показателя — индекса прочности костной ткани, при этом у 9 % детей показатель индекса прочности костной ткани соответствовал остеопоретическим изменениям кости [21].

Данные о распространенности кариеса зубов у детей с хроническим пиелонефритом противоречивы и составляют, по данным разных авторов, от 69,8 [23] до 97 % [7].

Рядом авторов выявлено, что содержание ионизированного кальция в крови и в слюне у больных с хроническим пиелонефритом выше, чем у соматически здоровых людей, в 1,5 раза. При проведении электрометрии твердых тканей зубов выявлена четкая тенденция к повышению электрических потенциалов у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями почек [5], что свидетельствует об увеличении микропространств в эмали и дентине [25].


Данные о распространенности кариеса зубов у детей с хроническим пиелонефритом противоречивы и составляют, по данным разных авторов, от 69,8 до 97 процентов
В Национальном руководстве по детской терапевтической стоматологии (2010) приведены данные о нуждаемости более чем половины детей (62 %) с хроническим пиелонефритом в санации полости рта. Авторами высказано предположение об однотипности реакций тканей пародонта и почек (гематурия, диффузная кровоточивость десны) вследствие высокой чувствительности к интоксикации. Наряду с изменениями десневого края у 1/3 больных хроническим пиелонефритом отмечают зубные отложения в виде плотно фиксированного на шейке зубов налета темно-коричневого, мягкого желтого или белого цвета.

Темный плотный налет обнаруживают и у детей без воспалительных изменений в пародонте. Таким образом, авторы выделяют триаду специфических для хронического пиелонефрита симптомов в полости рта: бледность слизистой оболочки, темная пигментация у шеек зубов и кариозного дентина, трофические нарушения эпителиального покрова спинки языка.

Как следует из анализа данных отечественных и зарубежных исследователей, хронические заболевания почек нарушают кальций-фосфорный обмен в организме ребенка, в отдельных случаях приводя к явлениям остеопороза, что неблагоприятно отражается на процессах формирования твердых тканей зубов, минерализации и реминерализации эмали. Явления ацидоза, связанные с сопутствующим гиперпаратиреозом, могут изменять кислотно-основное и микробиологическое равновесие в полости рта. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения влияния хронических заболеваний почек на твердые ткани зубов и ткани пародонта у детей, а также роли врача-стоматолога в комплексной реабилитации детей.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аверьянова Н.И., Шипулина И.А., Жуйков А.Е., Зарницына Н.Ю., Кичигина Л.А., Вельдетер Е.А. Пиелонефрит и гломерулонефрит у детей: Монография.— Ухта: УГТУ, 2001. – 179 с.
  2. Адмакин О.И., Мамедов Ад.А., Геппе Н.А. Степень влияния различных факторов на состояние полости рта детей и подростков с аллергической патологией // Российский стоматологический журнал : научно—практический журнал. — 2006. —№ 5 . — С. 20—24.
  3. Алимов А.С. Особенности морфологии и состояние пристеночных микроорганизмов слизистой оболочки полости рта у больных, страдающих гипертонической болезнью // Российский стоматологический журнал. — 2004. — 32. — С. 17—19
  4. Архипов В. В., Папаян А. В., Береснева Е. А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности // Терапевтический архив: Ежемесячный научно—практический журнал. — 2004. — Том 76, № 4 . — С. 83—90.
  5. Астахова М.И., Герасимова Л.П., Павлов В.Н. Электрометрические исследования твердых тканей зубов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями почек// Стоматология 2009. М.88(2):20—2.
  6. Безрукова И.В. Микробиологические аспекты этиопатогенеза быстропрогрессирующего пародонтита. Обзор литературы // Пародонтология. – 2000. № 3. – С. 3—8.
  7. Белая Т.Г. Проявления в полости рта детей соматических заболеваний. Часть 2: Заболевания эндокринной и сердечно—сосудистой системы // Современная стоматология. 2005. №4. С. 8—10.
  8. Белик Л.П. — Функциональные изменения ротовой жидкости и неспецифической резистентности слизистой полости рта у детей с хроническим гломерулонефритом // Здравоохранение.— 2000.— №1.— С.11—13
  9. Белик Л.П. Состояние и функциональная характеристика органов полости рта у детей с хроническим пиелонефритом: автореф. дис. … к. м. н. — Минск, 2000.— 17 c.
  10. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 2001, —256 с.
  11. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – Медкнига – Н.Новгород: Изд—во НГМА, 2001. – 304 с.
  12. Вандер А. Физиология почек. СПб: Питер, 2000.—252 с.
  13. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные синдромы и болезни в детском возрасте. М 1996.
  14. Володацкий М.П., Володацкая А.М., Зеленский В.А. Симптомы и синдромы в практике врача—стоматолога. – Ставрополь: Асак—пресс, 1993. – 117 с.
  15. Вялкова А.А., Попова Л.Ю., Гордиенко Л.М., Региональные особенности нефропатий у детей промышленного город//Омский научный вестник. – 2002.—Июнь.—С. 129—130.
  16. Гасилина Е.С. Пиелонефрит у детей :клинико—патогенетические варианты, особенности их диагностики и лечения/ /Автореф. дис…. д—ра мед наук.—2003.—32 с.
  17. Гордиенко Л.М. Клинико—микробиологические подходы к ранней диагностике пиелонефрита у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Оренбург 1996.
  18. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова А.А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей.// Российский вестник перинатологии и педиатрии .— 1999.—№6.— С.81—83.
  19. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568с.
  20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000. — 632 с.
  21. Каладзе Н.Н., Титова Е.В. Состояние гормональной регуляции фосфорно—кальциевого обмена у детей с хроническим пиелонефритом // Современная педиатрия.— Киев.—2008.—№1.—С. 76—79.
  22. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно—кальциевого обмена у детей // Пособие для врачей. – М., 2000.— 60 с.

Полный список литературы находится в редакции.

В двух исследованиях выявили взаимосвязь между воспалением пародонта и заболеванием почек. Результаты работ были озвучены на встрече Ассоциации стоматологических исследований в Лондоне. В исследовании доказана корреляция между хроническим заболеванием почек и симптоматикой воспаления десен.

Нашли взаимосвязь между воспалением десен и болезнью почек

В первом исследовании установлено, что у участников с воспалением десен отмечается снижение функции почек. Во второй работе отметили, что при более низком показателе клинического уровня прикрепления десны (КУПД), существует риск ухудшения функционирования почек в будущем. Данные работы только укрепили результаты многих других доказательных исследований, подтверждающих влияние заболеваний ротовой полости на системные патологические процессы.

«Заболевания ротовой полости, в частности пародонтит, могут быть связаны с прогностическими факторам хронической почечной недостаточности, такими как недостаточность питания и воспалительные процессы. Появление этих факторов в свою очередь часто свидетельствует о начале прогрессивной почечной недостаточности», - говорит лектор встречи, д.м.н. Джакопо Бути, преподающий дисциплины по ресторативной стоматологии в Стоматологическом институте Истмена в Лондоне. «Ранее доказано, что воспаление десен оказывает негативное действие на развитие некоторых системных болезней, в том числе диабета и сердечно-сосудистых заболеваний».

Воспаление десен и системный воспалительный процесс

Один из авторов, д-р Шарма и коллеги пригласили в исследование 770 пациентов с 3-5 стадией с хронической почечной недостаточностью в преддиализном периоде. Для оценки воспаления десен применили показатель PISA – суммарную глубину десневых карманов на участках, реагирующих кровотечением при зондировании. Для оценки состояния почек оценили скорость клубочковой фильтрации (СКФ), показывающий насколько хорошо функционирует орган.

Было установлено, что увеличение показателя PISA на 10% ведет к снижению СКФ на 2,5%. Из чего был сделан вывод, что воспаление пародонта косвенным образом способствует заболеванию почек.

«Вероятно, воспаление десен воздействует на функционирование почек посредством действия на факторы в кровотоке, которые транспортируются в почки. Такова была наша гипотеза, проверив ее, обнаружено, что воспаление десен влияет на окислительный стресс и клеточный стресс. В свою очередь, известно, что эти факторы влияют на функцию почек», - говорит д-р Шарма, преподаватель Стоматологической школы университета Бирмингема.

Важно отметить, что не установлено прямой или косвенной взаимосвязи между СКФ и показателем PISA и наоборот. Тем не менее, результаты требуют дальнейших разъяснений.

«В данный момент проводится пилотное исследование с целью определить, как лечение пародонтита у больных с хронической почечной недостаточностью действует на функцию почечно-сердечной связи. Также команда из университета Бирмингема проводит когортное исследование группы больных с почечной недостаточностью с целью оценить скорость ухудшения функции почек у больных с пародонтитом и у контрольной группы – без воспаления десен», - утверждает д-р Шарма.

Клинический уровень прикрепления десны и заболевание почек

Во втором исследовании д-р Бути и коллеги рассмотрели, как показатели состояния пародонта и полости рта связаны с СКФ. Для этого проанализировали данные 200 больных с 3-5 стадией хронической почечной недостаточности. Все участники проходили обследование почек и сердечно-сосудистой системы в Королевской бесплатной больнице Лондона в период с сентября 2003 по август 2007 года.

На начальном этапе один и тот же специалист провел полный осмотр полости рта и оценил состояние пародонта с помощью показателя КУПД, индекса налета, индекса кровоточивости десен, кариозного поражения, отсутствия зубов, наличия пломб. Далее на протяжении 5 лет у пациентов отслеживали СКФ.

Обнаружено, что больным хронической почечной недостаточностью чаще требовалось лечение зубов, по сравнению с группой контроля. Также у подавляющего большинства больных ХПН (89%) диагностирована средняя или тяжелая форма пародонтита.

Более того, установили зависимость СКФ от показателя КУПД на первом этапе исследования. Плохое состояние пародонта на основе индексов предвосхитило ухудшение функции почек в дальнейшем. Однако пока ученые не могут точно установить механизм действия одного состояния на другое.

«Мы по-прежнему рассматриваем варианты причинно-следственных связей. Среди возможных причин, связывающих воспаление пародонта, системные воспаления, приводящие к диабету и хронической почечной недостаточности, рассматриваются: размножение бактерий, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, повышенное систолическое давление».

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Кыргызстана, Бишкек, Кыргызстан

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск

Состояние полости рта при почечной недостаточности

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 72-79

Майбородин И. В., Миникеев И. М., Ким С. А., Рагимова Т. М. Состояние полости рта при почечной недостаточности. Стоматология. 2014;93(1):72-79.

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск






Сделан анализ научной литературы, посвященной изменениям органов и тканей ротовой полости при хронической почечной недостаточности (ХПН). Число пациентов в терминальной стадии ХПН постоянно увеличивается и больные на почечной заместительной терапии, включая гемо- и перитонеальный диализ, и после трансплантации почки будут составлять все больший сегмент населения, нуждающийся в стоматологической помощи. Вследствие ХПН и ее лечения происходит множество изменений зубов и тканей полости рта, которые сохраняются даже в терминальной стадии. Почечная заместительная терапия может влиять на состояние периодонтальных тканей, включая гингивальную гиперплазию при иммуносупрессии после трансплантации почки, увеличение микробной контаминации, воспаление десен, отложение зубных камней и возможное увеличение распространенности и тяжести деструктивных процессов периодонта. Кроме того, недиагностированный периодонтит может оказывать существенные эффекты на терапию пациентов с ХПН в терминальной стадии.

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск

Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Кыргызстана, Бишкек, Кыргызстан

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет очень серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Это определяется как неуклонным ростом числа больных ХПН, так и высокой стоимостью лечения и неблагоприятным трудовым прогнозом [25]. Поражение различных систем организма при ХПН является следствием ряда причин, среди которых наиболее часто выделяют уремическую интоксикацию, нарушение водно-электролитного баланса, костно-минерального обмена, развитие сопутствующей сердечной недостаточности, иммунологические нарушения, существует ряд других механизмов, которые недостаточно изучены [42]. В ряде исследований было показано, что длительное течение ХПН приводит к развитию фиброзных изменений в интерстициальной ткани различных органов [2].

Распространение хронических заболеваний почек в промышленно развитых странах постоянно увеличивается. Усовершенствование методов лечения ХПН способствовало увеличению продолжительности жизни и улучшению состояния здоровья больных. Хронический пародонтит и ХПН в терминальной стадии - сложные заболевания, в их течении и развитии много общего с воспалительным процессом. Поэтому, видимо, стоматологи столкнутся с растущим числом пациентов с ХПН, нуждающихся в специализированной помощи. Почечная недостаточность приводит к интоксикации (уремии), связанной с вовлечением в патологический процесс множества экстраренальных органов. Изменения со стороны полости рта при ХПН часто характеризуются чрезмерным накоплением бактериального налета, гингивитом, гингивальной гиперплазией и гипоплазией эмали.

В некоторых случаях диагностируется пародонтит [9, 14, 19, 33].

Данные литературы о влиянии состояния почек на органы и ткани ротовой полости разнородны и иногда даже противоречивы. Результаты исследований, посвященных этой теме, можно разделить на 3 большие группы: полностью или почти полностью отрицающие зависимость состояния полости рта от ХПН; свидетельствующие об отдельных средневыраженных изменениях структур полости рта при ХПН; указывающие на выраженные, с сильной коррелятивной связью, реакции со стороны органов и структур ротовой полости на недостаточную функцию почек.

Данные литературы о практическом отсутствии зависимости изменений состояния полости рта от почечной недостаточности

Клинические и гистологические изменения тканей десны оценивались у больных после трансплантации почки, получающих иммуносупрессивные препараты; с ХПН, находящихся на гемодиализе (ГД); относительно здоровых с пародонтитом. Хотя уровень бактериального обсеменения был практически одинаков в сравниваемых группах пациентов (р>0,05), активность воспалительного процесса в десне была меньше у больных после пересадки почки по сравнению с 2 другими группами (р 3 лет. По степени бактериального налета, изменениям десны, глубине пришеечных карманов и атрофии десен между указанными подгруппами статистически значимых различий не отмечено. Ни в одном случае не было полного отсутствия симптомов воспаления десен, а более половины обследованных (55%) страдали гингивитом средней и тяжелой степени. Индекс разрушенных и потерянных зубов в целом составлял 8,5±2,88; определены статистически значимые различия между пациентами, бывшими на ГД 5 мм или с клиническими признаками по крайней мере в 6 ближайших участках встречался чаще у больных с ухудшением гломерулярной фильтрации и, таким образом, может являться статистически существенным фактором заблаговременного предсказания нарушений почечной фильтрации [29].

В патофизиологический процесс при пародонтите и хронических заболеваниях почек вовлечен интерлейкин (ИЛ)-1. Найдены свидетельства о возможной ассоциации аллелей ИЛ1B и ИЛ1RN этого цитокина с восприимчивостью к пародонтиту и хронической патологии почек. У пациентов с пародонтитом были обнаружены высокие уровни транскрипции гена ИЛ-1 [14].

Данные литературы о выраженных изменениях тканей и органов полости рта при ХПН

Обследовали 4 группы больных с ХПН: 22 пациента, находящихся на ГД; 21 после ГД и пересадки почки; 32 после трансплантации почки без предшествующего ГД; контроль - 38 здоровых людей. В группах с ХПН были более выражены гингивальные изменения и кровоточивость, глубже десневые карманы, больше снижена степень прикрепления зубов, больше выражены гипоплазия и облитерация пульпы, а также ниже частота кариеса, чем в контроле. Микробный налет был значительнее у больных перед ГД и находящихся на ГД. После пересадки почки обнаруживалась гипертрофия десен. У больных перед ГД состояние десен было хуже, чем в других группах лиц с ХПН. Продолжительность ГД и ХПН терминальной стадии существенно коррелировали с гингивитом, глубиной ПК, уменьшением степени прикрепления зубов и гипоплазией эмали. Таким образом, длительность ХПН в терминальной стадии существенно влияет на состояние полости рта [20].

Для исследования возможного отрицательного воздействия амбулаторного ПД на состояние пародонта сопоставляли его состояние с воспалением и недоеданием у таких больных, которые связаны с высокими показателями риска атеросклероза. Плохое состояние полости рта диагностировано у 85,5% (всего 110 человек) пациентов с пародонтозом, находящихся на ПД. Возраст больных и длительность ПД коррелировали с тяжестью пародонтита, как и плохое питание, воспаление и факторы развития атеросклероза. Регрессионный анализ показал, что возраст, уровень альбумина и продолжительность ПД коррелируют с тяжестью пародонтита независимо друг от друга. Для значительного числа пациентов на ПД с тяжелым пародонтитом были характерны недоедание, воспаление и атеросклероз [16].

Обследованы 68 пациентов, находящихся на ГД, и 41 человек, как группа контроля. За исключением числа потерянных и запломбированных зубов, группы существенно различались по выраженности бактериального налета, глубине ПК и снижению степени прикрепления зубов (р

Читайте также: