Удаление зуба при болезни верльгофа это

Опубликовано: 23.04.2024

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) - заболевание, характеризующееся склонностью к кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией (снижением содержания тромбоцитов в крови до 150×10 9 /л) при нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в красном костном мозге.

Тромбоцитопеническая пурпура - наиболее распространённое заболевание из группы геморрагических диатезов. Частота выявления новых случаев тромбоцитопенической пурпуры составляет от 10 до 125 на 1 млн населения в год. Заболевание, как правило, манифестирует в детском возрасте. До 10-летнего возраста заболевание встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых - в 2-3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология и патогенез

При тромбоцитопенической пурпуре тромбоцитопения развивается вследствие разрушения тромбоцитов посредством иммунных механизмов. Антитела к собственным тромбоцитам могут появляться спустя 1-3 нед после перенесённых вирусных или бактериальных инфекций, профилактических прививок, приёма лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости, переохлаждения или инсоляции, после хирургических операций, травм. В ряде случаев какую-либо определённую причину выявить не удаётся. Поступившие в организм антигены (например, вирусы, лекарственные средства, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного и индуцируют иммунный ответ. Антитромбоцитарные антитела относят преимущественно к IgG. Реакция «Аг-AT» происходит на поверхности тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов, нагруженных антителами, при тромбоцитопенической пурпуре снижена до нескольких часов вместо 7-10 дней в норме. Преждевременная гибель тромбоцитов происходит в селезёнке. Кровоточивость при тромбоцитопенической пурпуре обусловлена снижением количества тромбоцитов, вторичным повреждением сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов, нарушением сократительной способности сосудов из-за понижения концентрации серотонина в крови, невозможностью ретракции кровяного сгустка.

Клиническая картина болезни Верльгофа

Заболевание начинается исподволь или остро с появления геморрагического синдрома. Тип кровоточивости при тромбоцитопенической пурпуре петехиально-пятнистый (синячковый). По клиническим проявлениям выделяют два варианта тромбоцитопенической пурпуры: «сухой» - у больного возникает только кожный геморрагический синдром; «влажный» - кровоизлияния в сочетании с кровотечениями. Патогномоничные симптомы тромбоцитопенической пурпуры - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и кровотечения. Отсутствие этих признаков вызывает сомнение в правильности диагноза.

Характерные изменения внутренних органов при тромбоцитопенической пурпуре отсутствуют. Температура тела обычно нормальная. Иногда выявляют тахикардию, при аускультации сердца - систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ослабление I тона, обусловленные анемией. Увеличение селезёнки нехарактерно и скорее исключает диагноз тромбоцитопенической пурпуры.

По течению выделяют острые (длительностью до 6 мес) и хронические (продолжительностью более 6 мес) формы заболевания. При первичном осмотре установить характер течения заболевания невозможно. В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют три периода: геморрагический криз, клиническая ремиссия и клинико-гематологическая ремиссия.

Лабораторные исследования

Характерны снижение содержания тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате и увеличение времени кровотечения. Длительность кровотечения не всегда соответствует степени тромбоцитопении, так как она зависит не только от количества тромбоцитов, но и от их качественных характеристик. Значительно снижена или не наступает вообще ретракция кровяного сгустка. Вторично (в результате тромбоцитопении) изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора. Нарушение образования тромбопластина приводит к снижению потребления протромбина в процессе свёртывания крови. В некоторых случаях при тромбоцитопенической пурпуре в период криза отмечают активацию фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин). У всех больных с тромбоцитопенией снижена концентрация серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительны. В красной крови и лейкограмме (при отсутствии кровопотерь) изменений не находят. При исследовании красного костного мозга обычно выявляют нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на характерной клинической картине и лабораторных данных.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) — наиболее часто встречающаяся форма геморрагического диатеза. Различают острую и хроническую формы болезни, которые в свою очередь подразделяются на иммунную и неиммунную. Для острой формы заболевания характерен короткий анамнез (от нескольких дней до нескольких месяцев). Болезнь Верльгофа может наблюдаться в любом возрасте, однако хронические ее формы чаще встречаются у детей. Заболевают чаще женщины.
Этиология неясная. Провоцирующими факторами являются различные инфекции, эндокринные нарушения и др.

Патогенез кровоточивости прежде всего обусловлен тромбоцитопенией. У 70% больных тромбоциты единичные или отсутствуют. Помимо количественных изменений тромбоцитов, установлены значительные качественные изменения их, особенно при хронической форме заболевания. Адгезивные свойства, присущие тромбоцитам, резко снижены. Наряду с изменениями тромбоцитов при болезни Верльгофа имеют место нарушения плазменных факторов свертывающей системы крови, обусловливающие гипокоагуляиню. Все это приводит к образованию рыхлого сгустка. Ретракция кровяного сгустка в большинстве случаев полностью отсутствует.

Отмечается повышенная проницаемость сосудистой стенки, что может проявляться резко выраженным симптомом жгута (образование петехий на коже ниже наложенного на конечность жгута) и удлинением времени кровотечения по Дуке (свыше 8 мин).

Наиболее характерным проявлением болезни Верльгофа служит геморрагический синдром — различного рода кровоизлияния н кровотечения из слизистых оболочек различных органов. Наиболее часто наблюдаются кожные кровоизлияния, сочетающиеся с кровотечением из слизистых оболочек матки, носа и десен. Опасны кровоизлияния в мозг. Обильное и продолжительное кровотечение, сопровождающееся прогрессирующей анемизацией, вызывает у ряда больных изменения сердечно-сосудистой системы и других органов. Размеры печени н селезенки, как правило, не увеличены.

Диагностика болезни Верльгофа в типичных случаях не вызывает сомнений и основывается как на характерной клинической картине, так и данных лабораторных исследований. Ошибки чаще всего обусловлены трудностями дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при которых также наблюдается геморрагический синдром (гипопластическая анемия, системная красная волчанка, протекающая с симптомокомплексом Верльгофа и синдромом Фишера — Эванса, болезнь Гоше).

Лечение болезни Верльгофа представляет трудную задачу и зависит от формы и стадии заболевания. Во время обострения геморрагического диатеза лечебные мероприятия должны быть направлены на остановку кровоточивости, во время ремиссии — на предупреждение рецидива болезни н сопровождающих ее осложнений. С этой целью широко применяется комплексное лечение, включающее повторные трансфузии крови, введение се препаратов и кортикостероидных гормонов. Одним нз нанболсе эффективных средств лечения болезни Верльгофа, особенно ее хронических форм, остается оперативное лечение — спленэктомия.

Механизм лечебного действия спленэктомии сложен н не до конца ясен. Причина и место разрушения тромбоцитов еще спорны, но есть указания, что в этом процессе принимают участие антитромбоцитарные антитела, образующиеся в селезенке.

Наиболее выгодным периодом для операции является фаза ремиссии. Так, по данным Л. С. Цепа, у 79% оперированных в стадии стихания геморрагических проявлений получена клинико-гематологическая и у 21%— клиническая ремиссия. Анализ непосредственных и отдаленных результатов спленэктомии позволяет считать одной из главных причин ее неудач ошибки диагностики до операции. Рецидивы у больных, подвергнутых спленэктомии, могут иметь место при преимущественном распаде тромбоцитов в печени.

Спленэктомии не даст желаемого результата и в тех случаях, когда кровоточивость связана с дисфункцией желез внутренней секреции. В рецидиве заболевания существенную роль играют инфекционные и эндокринные факторы. Смертельные исходы после спленэктомии наблюдаются у 5% больных, оперированных преимущественно в разгар геморрагии, тогда как при операциях, произведенных в фазе ремиссии, такие исходы редки.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Это заболевание не щадит никого. Его диагностируют и у новорожденных, деток дошкольного и школьного возраста, не застрахованы от него и взрослые. Но как показывает статистика, этой патологией втрое чаще болеют именно женщины, чем мужская половина человечества. Так что же такое болезнь Верльгофа? Можно ли с ней эффективно бороться? На все эти и многие другие вопросы и постараемся найти ответы в данной статье.

Код по МКБ-10

Причины болезни Верльгофа

Болезнь Верльгофа или как ее еще называют тромбоцитопеническая пурпура – это паталогическое изменение в организме человека, которое формируется на основе предрасположенности тромбоцитов к агрегации (процессу склеивания клеток между собой, начальная стадия образования тромба).

На сегодняшний день доподлинно установить причины болезни Верльгофа так и не удается. Если однозначно говорить о наследственном, генетическом, характере заболевания, то оно диагностируется много реже приобретенной формы поражения. Рассматривались и ферментопатический, иммунный или вирусный генезис патологии, но и такой поворот проблемы пока не получил серьезного подтверждения.

Симптомы болезни Верльгофа

Поражение, развивающееся в организме человека, приводит к закупориванию проходного сечения мелких капилляров. При подозрении на данное заболевание, доктор может наблюдать такие симптомы болезни Верльгофа:

Уменьшение в крови больного количества тромбоцитов взятых на единицу объема плазмы. Таков результат можно получить благодаря активному использованию этих составляющих крови в формировании тромбов.
Тромбоцитопеническую пурпуру сопровождают нарушения ишемического характера, которые затрагивают практически все органы человеческого организма: сердце, желчный пузырь, печень, половые органы, почки, головной мозг и так далее.
Данное заболевание относят к патологиям, которые достаточно быстро развиваются, поражая при этом абсолютно все возрастные категории.
Наиболее частыми больными, пораженными тромбоцитопенической пурпурой, являются пациенты возраста от 10 до 50 лет.
Патологические изменения способны возникнуть «на ровном месте» (на фоне абсолютного здоровья), либо после перенесенной инфекционной, простудной или кишечной патологии.
Человека начинают доставать боли в области головы.
Он чувствует быструю утомляемость.
Ощущается общее снижение тонуса организма.
У больного наблюдается плохой аппетит.
Симптомом болезни Верльгофа может стать подташнивание, в редких ситуациях оно способно перейти даже в рвотный рефлекс.
Может появиться лихорадка неправильного вида.
Возникает болевая симптоматика, локализующаяся в области грудной клетки и брюшины.
Практически все тело больного покрывается небольшого размера кровоизлияниями и синячками. Кровоизлияния спонтанны, проявляются в основном в ночное время.
Нарушение зрения.

Постепенно, с развитием заболевания, к уже имеющимся симптомам болезни Верльгофа могут присоединиться:

Кровотечения различной локализации: из носовых ходов, матки, из органов желудочно-кишечного тракта, кровоизлияние в сетчатку глаза, кровотечения из десен. Несколько реже, но может присоединиться кровохарканье.
Могут присоединиться симптомы невралгического характера:
- Паралич одной стороны тела.
- Атаксия - нарушение баланса и координации произвольных движений.
- Дезориентация в пространстве.
- Заторможенность разговора.
- Судороги.
- Тремор
- Перед глазами возникает туман.
- Порой развиваются острые психические расстройства.
- В особо тяжелой ситуации – больной впадает в коматозное состояние.
Но основной клиникой картины заболевания, все же являются кровотечения, происходящие из слизистых (особенно это касается маленьких пациентов) или кровоизлияния, проявляемые на кожном покрове. Они могут возникать как следствие ушибов или инъекций, так и без каких бы то ни было причин. Кровоизлияния на эпидермисе могут иметь различные размеры (от небольших точек до достаточно крупных пятен), но преимущественно все они локализуются с лицевой стороны человеческого тела, а также верхних и нижних конечностей. Отличие гемопроявлений при болезни Верльгофа от классических сосудистых кровотечений, что в отличие от вторых, эти кровоподтеки могут периодически сливаться со своими соседями. Этот фактор является фактической оценкой в определении диагноза тромбоцитопеническая пурпура и оценке характера геморрагического диатеза.
В зависимости от срока кровоизлияния, как и в случае сосудистого синяка, оттенок гемопятен может быть как зеленовато – синего, так и темно-бурого или желтого цвета.
У женщины детородного возраста кровоизлияние может произойти в яичники, что способно сымитировать внематочную беременность.
Патология протекает с частыми обострениями.
Трудоспособность больного снижается.

Болезнь Верльгофа у детей

Как бы взрослые не старались, но полностью оградить своего малыша от ударов и ссадин не получится. Еще не твердая походка, несовершенная координация в сочетании с врожденной подвижностью могут привести малыша к падению даже на ровном месте. И как следствие «полета» - синяк на нежном кожном покрове ребенка. Однако порой кровоизлияния начинают появляться на теле малыша, казалось бы, без видимых причин. Вот это действительно должно насторожить родителей и стать поводом для похода за консультацией к педиатру. Ведь такая симптоматика может быть первым симптомом, которым начинает проявляться болезнь Верльгофа у детей.

Именно это заболевание педиатры выносят на первое место по частоте поражения детского организма в области генетических патологий, связанных с системой кроветворения у детей. Частота диагностирования у деток тромбоцитопенической пурпуры составляет один – два случая на сто тысяч здоровых детей. Преимущественной приверженности к определенному полу у детей данное заболевание не выявляет.

Причины появления рассматриваемой патологии у маленьких пациентов до сих пор остаются неизвестными. Называя первопричину заболевания, медики разделились во мнении. Одни считают, что она имеет генетический характер. Развитие патологии связанной с неполноценностью кровяной клетки, причиной которой является мутация. Другие рассуждают об иммунном следе заболевания, развивающегося в связи с падением уровня защитных сил организма ребенка. Третьи же готовы спорить, что механизм, запускающий данное заболевание заключается в присутствии обоих этих причин одномоментно.

Первые признаки заболевания способны проявиться через небольшой промежуток времени после проведенной медикаментозной терапии, сильного переохлаждения или перегрева, вакцинации, как следствие перенесенных инфекционных болезней, возбудителями которых являлась патогенная флора (бактерии или вирусы). Патогенетических путей прогрессирования данного заболевания несколько:

Происходит стечение определенных факторов, которое запускает механизм синтеза особых антител, которые становятся антагонистами для собственных тромбоцитов. Сам процесс протекает как формирование на стенке клетки крови тандема антитело – антиген. Такое формирование и приводит к гибели клетки.
Параллельно с этим происходит сбой в процессе формирования и развития тромбоцитов в органах кроветворения. То есть вновь образовавшийся антиген не только уничтожает уже «взрослую» кровяную клетку, но и привносить изменение в нормальный процесс развития мегакариоцитарного ростка.
Такое нарушение процесса кроветворения ведет к тому, что тромбоциты живут меньше, чем им положено. В здоровом организме данная составляющая крови проживает от десяти до двенадцати суток, тогда как при болезни Верльгофа этот промежуток способен сократиться до одного – двух дней.

Вследствие этого в организме ребенка значительно падает количественная составляющая тромбоцитов, что неизменно сказывается на функциональной несостоятельности организма к нормальной работе. Тромбоциты – это питание организма. Снижение уровня этой составляющей крови провоцирует уменьшение эндотелиального слоя кровеносных капилляров. Это является толчком к появлению внезапных длительных и обильных кровотечений.

Если такому пациенту не оказать своевременную медицинскую помощь, то результат может быть весьма плачевный – летальный исход.

Известны случаи, когда болезнь Верльгофа впервые диагностируется женщине в период, когда она вынашивает своего малыша. Преимущественно, женщины с таким диагнозом вполне нормально вынашивают ребенка, а роды проходят в приделах нормы. Кровопотери в процессе родовспоможения, при диагнозе тромбоцитопеническая пурпура, показывают объемы, которые вполне приемлемы и не составляют угрозы для жизни роженицы. Тогда как искусственное прерывание беременности может спровоцировать, куда большие объемы кровотечения. Исключением является только острая форма протекания заболевания.

Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что диагностирование у беременной болезни Верльгофа не служит противопоказанием к дальнейшему вынашиванию и рождению малыша. Показанием к искусственному прерыванию беременности могут служить частые и достаточно обильные кровотечения.

Диагностика болезни Верльгофа

Чтобы поставить правильный диагноз, доктор должен обладать достаточным опытом и квалификацией. Диагностика болезни Верльгофа включает в себя:

Анализ клинической картины заболевания.
Выявление анамнеза пациента.
Осмотр специалистом больного. Симптом щипка. При тромбоцитопенической пурпурии, при щипке, под кожей моментально образовывается кровоподтек.
Обязательно проводятся эндотелиальные тесты.
- Манжетная проба позволяет оценить характер нормы состояния мелких капилляров (упругость, эластичность и уровень ломкости). Для проведения данного исследования используется обыкновенная манжета, которая применяется в замере артериального давления. Предварительно определяется уровень артериального давления в норме. Затем, спустя определенное время, манжета накладывается снова и АД доводится до значений выше нормы на 10 – 15 единиц мм рт. ст. При рассматриваемом заболевании практически сразу начинает проявляться петехия - образовывается множество мелких кровоизлияний. Такая картина является положительным результатом проб на тромбоцитопеническую пурпуру.
- Молоточковый признак – аналогичен щипковому, только вместо щипка используется молоточек.
- Баночная и уколочная пробы или проба Вальдмана. Эта методика позволяет определить наличие гиперергического процесса в организме больного, непосредственно затрагивающего систему кровеносных сосудов и кроветворения (это бурное течение патологического процесса, который, даже несмотря на своевременную и адекватную терапию, приводит к смерти больного). Процедура проводится с использованием медицинской банки (отсюда и название исследования), которую ставят больному. Преимущественно банку прикрепляют немного ниже ключицы. С помощью ее добиваются раздражения эпидармиальных капилляров. Выдерживается минут двадцать, послу чего из зоны, на которой стояла банка, берется проба мазка крови и проводится определение уровня моноцитов. Контрольным является количество этих же структур, но определенных до проведения данного раздражения. Такое исследование делается не единожды, а периодически на протяжении всего течения заболевания. При патогенности протекаемого процесса число моноцитов способно возрасти в несколько раз.
Обязательно назначается общий анализ крови больного. При его проведении можно выявить тромбоцитопению – основной симптом болезни Верльгофа. При проведении лабораторного исследования с применением увеличивающей аппаратуры, можно прекрасно рассмотреть гигантские размеры тромбоцитов.
Назначается и исследование крови на ее свертываемость. Этот анализ показывает удлинение времени кровотечений. Судят о патологии по степени понижения объема сгустка плазмы со стандартным содержанием тромбоцитов (ретракция сгустка крови).
Проводится и пункция костного мозга. Данное исследование, при тромбоцитопенической пурпурии, позволяет констатировать резкое повышение уровня мегакариобластов, промегакариоцитов и мегакариоцитов в организме пациента. При этом в нормальном состоянии тромбоциты отшнуровываются от ядра мегакариоцитов, избавляя их от цитоплазмы, что провоцирует структурное образование мегакариоцита расчленяться на несколько составляющих, после чего они утилизируются путем фагоцитоза (процесс активного захватывания и поглощения живых организмов (бактерий, грибков и т. д.) и неживых частиц одноклеточными организмами). В случае заболевания, процедура отшнуровки тромбоцитов стремительно уменьшает свою активность.
При диагностике болезни Верльгофа проводится полное обследование больного, при котором иногда констатируется увеличение селезенки.
Если у пациента наблюдается обширное кровотечение, то впоследствии констатируется вся симптоматика постгеморрагической гипохромной анемии.
Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз.
На фоне выше перечисленного может развиваться надпочечниковая недостаточность, а так же активизация прогрессирования патологических процессов и в других органах организма, протекающих по ишимическому пути.
При хроническом течении заболевания периодически наблюдаются геморрагические кризы, сопровождающиеся глубокой анемией и чрезмерными излияниями крови, которые поражают большие участки человеческого тела. Если такой процесс затрагивает область головного мозга, то велика вероятность смерти пациента.

Операция удаления зуба — вероятно самая распространенная манипуляция в амбулаторной практике хирурга-стоматолога. Как и любое оперативное вмешательство, удаление зуба может сопровождаться различными осложнениями, даже если все выполнено идеально. Все местные осложнения могут возникать как по вине врача, так и по вине самого пациента, а также по причинам, не зависящим ни от врача, ни от пациента. Знание возможных осложнений после удаления зуба помогут стоматологу- хирургу предупредить их развитие.

Луночковое кровотечение

Луночковое кровотечение, или выделение крови из лунки, после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией, которую следует рассматривать как благоприятный исход операции. Кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку. Он выполняет гемостатическую и пластическую функции: является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект. Выделяют следующие степени интенсивности луночковых кровотечений (Б. Л. Павлов, В. В. Шашкин, 1987):

I степень — кровотечение продолжается более 20 мин, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны;
II степень — кровотечение длится более 40 мин, кровь обильно смешивается со слюной;
III степень — выделение крови продолжается в течение 1 ч и более, в полости рта — свободная кровь.

Классификация луночковых кровотечений по срокам развития:

первичное — развивается сразу после удаления зуба;
вторичное — развивается спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток).

Источником кровотечения могут быть раны мягких тканей (десны, языка, тканей дна полости рта, щеки) либо лунка удаленного зуба.

Причины луночковых кровотечений

Причины луночковых кровотечений могут быть местного, общего или смешанного характера.

Местные причины возникновения кровотечения после операции удаления зуба:

ошибка врача, который после удаления зуба не наложил швы на рану мягких тканей;
механическая травма, разрушение кровяного сгустка, заполняющего лунку, во время еды, чистки зубов, под влиянием вакуума, возникающего в полости рта во время курения;
выталкивание тромба из сосуда при повышении артериального давления, дилятации (расширения) сосудов, которое возникает через 1-1,5 часа после проведения местной инъекционной анестезии с добавлением вазоконстрикторов (адреналина, мезотона);
региональная артериальная гиперемия, возникающая при приеме горячей пищи, орошении полости рта горячими растворами, отварами трав.

Общие причины возникновения кровотечения после операции удаления зуба:

Артериальная гипертензия в виде гипертонического криза у больных гипертонической болезнью либо подъема артериального давления в результате интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, принятия общих тепловых процедур (горячий душ, баня с паром), приема алкоголя.
Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением функции свертывающей системы организма:

гемофилия;
тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
геморрагические васкулиты;
геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендо-Ослера);
ангиогемофилия (болезнь Виллебранта);
С-авитаминоз;
острые лейкозы;
инфекционный гепатит;
прием антикоагулянтов.

Лечение луночкового кровотечения

Лечение луночкового кровотечения заключается в его остановке. Поэтому в первую очередь необходимо установить, откуда оно происходит. Для этого после проведения местной анестезии удаляют марлевым тампоном кровяные сгустки и осматривают область оперативного вмешательства. Если источником кровотечения служит разрыв десны, слизистой оболочки полости рта, края которых не были соединены швами, накладывают швы. В тех случаях, когда края раны десны фиксированы и малоподвижны, для облегчения наложения швов можно предварительно отслоить десну.

При сильном кровотечении из раны в области дна полости рта, языка необходимо после обезболивания осмотреть края, дно раны. Если будет обнаружен кровоточащий сосуд, его следует захватить кровоостанавливающим зажимом, наложить на него лигатуру и сблизить края раны швами.

Кровотечение из альвеолы останавливают одним из следующих способов:

сближением краев десны над альвеолой с помощью швов;
компрессией костных структур в области кровоточащего сосуда;
тугой тампонадой альвеолы марлевой турундой, импрегнированной антисептиком (йодоформом, ксероформом).

Перед введением турунды в альвеолу можно ввести в виде прокладки гемостатическую губку или остеотропный препарат дл активизации репаративных процессов. Для предупреждения преждевременного выпадения турунды ее фиксируют швом, сближающим края десны. На 6-7 сутки, когда стенки альвеолы покрываются грануляционной тканью, снимают шов и удаляют турунду.

Кровотечение из межкорневой перегородки останавливают сдавливанием ее корневыми щипцами со сходящимися щечками, а из сосудов в области дна альвеолы — путем компрессии костных структур. После этого края десны сближаются швами над входом в альвеолу.

Гемостатические препараты

При трудно останавливаемом диффузном кровотечении из раны мягких тканей, альвеолы используют гемостатические препараты местного и системного действия.

Гемостатические препараты местного действия:

3% раствор перекиси водорода;
эпсилон-аминокапроновая кислота;
гемостатическая губка;
тромбин;
концентрированный раствор перманганата калия.

Гемостатические препараты системного действия:

10% раствор кальция хлорида внутривенно (медленно); 10% раствор кальция глюканата внутривенно;
5% раствор аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно;
5% раствор аскорбиновой кислоты;
викасол 1% — 1,0 мл;

Профилактика луночковых кровотечений

Профилактика луночковых кровотечений заключается в следующем:

Тщательный сбор анамнеза заболеваний с нарушением функции свертывающей системы крови. При выявлении таких заболеваний и состояний необходимо проконсультировать больного с соответствующими специалистами для совместного составления плана подготовки к операции и ведения больного в послеоперационном периоде. Больных гемофилией для удаления зубов следует направлять в региональные специализированные центры.

Бережное отношение к тканям во время проведения операции: осторожная отслойка десны, контроль правильности наложения щипцов, использование менее травматичных методик удаления зуба.
При возникновении повреждения мягких тканей заканчивать операцию сближением краев раны швами.
Инструктаж больного о поведении в послеоперационном периоде и необходимости проведения мероприятий по предупреждению возникновения кровотечения с учетом перечисленных выше факторов, способствующих их возникновению.

Альвеолярная боль (луночковая)

У большинства пациентов после прекращения действия анестезии появляется альвеолярная боль в области удаленного зуба. Интенсивность ее умеренная, и она постепенно исчезает. У других пациентов после прекращения действия анестезии боль возникает во время прикосновения языка к десне в области удаленного зуба, во время еды, во время чистки зубов. Наряду с этим ряд пациентов мучается от постоянной интенсивной боли, не прекращающейся несколько дней, изнуряющей больного. Механизм возникновения этих болей различен.

Появление боли после прекращения действия анестетика является естественной реакцией на травму тканей: высвобождаются биологически активные вещества, которые являются специфическими раздражителями для болевых рецепторов.
Возникновение в ране асептического воспаления. Оно является необходимым звеном в процессе репаративной регенерации и так же сопровождается высвобождением биологически активных веществ. Появляется боль умеренной интенсивности в течение 1-2 суток после удаления зуба.
Боль, возникающая во время прикосновения языка к зоне оперативного вмешательства во время еды, при разговоре, чистке зубов, обусловлена механическим раздражением болевых рецепторов (часто острым краем альвеолы).
Постоянная интенсивная боль, изнуряющая пациента, характерна для гнойно-воспалительного процесса с выраженным некротическим компонентом.
Боль, вызванная наличием острых краев лунки, подвижных отломков края лунки, сохранивших связь с десной.

Клиническая картина альвеолярной боли

Жалобы на боль, возникающую во время еды, разговора, чистки зубов, прикосновения языка к десне в области удаленного зуба. При осмотре — края десны в области лунки удаленного зуба нормальной окраски или слегка гиперемированы, лунка заполнена кровяным сгустком, идет процесс эпителизации. При пальпации десны определяется выступ в области края лунки или подвижность фрагмента края лунки. Иногда может пальпироваться выступающий край межкорневой перегородки. Пальпация перечисленных образований вызывает боль.

Лечение альвеолярной боли

Лечение альвеолярной боли проводят под местной инфильтрационной анестезией. Обрабатывают раствором антисептика область оперативного вмешательства. Узким тонким распатором отодвигают десну от альвеолярного края, создавая доступ к краям альвеолы. Если при этом обнаруживают подвижный отломок края альвеолы, связанный с десной, его удаляют. Осматривают и пальпируют края альвеолы, с помощью острой кюретажной ложки или костных кусачек удаляют костные выступы и заглаживают края альвеолы. При наличии выступающей межкорневой перегородки ее частично удаляют с помощью костных кусачек. Операционную рану обрабатывают раствором антисептика, десну укладывают на прежнее место. При отсутствии воспалительных явлений края десны можно сблизить швом. При наличии воспалительных явлений в альвеолу можно ввести солкосерил в виде геля. На область оперативного вмешательства накладывают на 20-30 минут марлевый тампон, пропитанный раствором антисептика.

Больному назначают анальгетики, аппликации с теплым отваром трав.

Профилактика

Профилактикой развития этого осложнения является удаление выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.

Альвеолит

Альвеолит — гнойный инфекционно-воспалительный процесс в периодонте удаленного зуба. Это воспаление лунки зуба, широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 24–35 % от общего количества всех осложнений после удаления зубов.

Причины альвеолита

Причинами альвеолита являются травматичное удаление зуба, присутствие воспалительного очага на момент операции, наличие в ране инородных тел, осколков корней и кости, грануляционной ткани в периапикальной области, проталкивание в рану инфицированных зубных отложений, отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое его разрушение при несоблюдении больным послеоперационного режима.

Клиническая картина альвеолита

Клиническая картина альвеолита:

Ведущим симптомом при альвеолите является боль, которая появляется или усиливается на 3-4-й день после удаления зуба. Боль интенсивная и постоянная, нарушает сон и аппетит.
Общее состояние больного нарушается из-за изнуряющей боли, нарушения сна.
Могут наблюдаться субфебрилитет, тахикардия, соответствующая температуре тела.
Выдыхаемый больным воздух имеет гнилостный запах.
Десна вокруг альвеолы удаленного зуба гиперемирована, отечна, местами покрыта фибринозным налетом.
Альвеола удаленного зуба может не содержать кровяного сгустка («сухая» альвеола), либо частично заполнена рыхлым сгустком серого цвета. Стенки альвеолы покрыты серо-грязным налетом, края ее могут возвышаться над десной.
Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, имеют овоидную форму, эластичную консистенцию, подвижны, болезненны при пальпации.

Лечение альвеолита

Лечение альвеолита основано на проведении противовоспалительной терапии, удалении распавшейся части сгустка из лунки зуба, отломков корня, коронки и создания условий для регенерации тканей.

После выполненного местного обезболивания переходят к обработке лунки. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно удаляют остатки сгустка крови, грануляционной ткани, оcколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят антисептическую и обезболивающую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на лунку используют БАТ, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно антимикробно.

Протеолитические ферменты

Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), которые растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или в 0,25%-ном растворе новокаина (10 мг фермента в 5–10 мл растворителя). Энзимотерапия сокращает сроки заживления раны. Лунку зуба можно заполнить турундой с гидрофильными мазями (левосин, левонорсин, левомеколь, мирамистин, офлокаин, стрептонитол, нитацид или 2%-ный тиотриазолин) или смоченной раствором антисептика (диоксидин), куриозина.

При лечении альвеолитов у больных с сахарным диабетом рекомендуют вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную в растворе, состоящем из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1 : 5000 и 1 мл 5%-ного раствора витамина В1.

Новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва

На клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. В целом все манипуляции при лечении альвеолита необходимо проводить под местной анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эффекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. При альвеолитах применяют один из видов физиотерапевтического лечения: флюктуоризацию, лучи гелий-неонового инфракрасного лазера, локальное ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию. Флюктуоризация оказывает обезболивающее, стимулирующее действие. Лазеротерапия снижает проницаемость сосудов, улучшает микроциркуляцию, анальгезирует. Облучение лунки ультрафиолетовым светом имеет выраженный антимикробный эффект. Магнитотерапия обладает обезболивающим, проти- воотечным действием. По показаниям назначают нестероидные противовоспалительные средства или анальгетики.

Профилактика альвеолита

В целях профилактики альвеолита врачу необходимо:

перед удалением зуба провести профессиональную гигиену полости рта пациенту;
соблюдать выполнение всех последовательных этапов удаления зуба;
сделать ревизию лунки, удалив отломки зуба, кости, сблизить ее края;
при удалении двух и более рядом стоящих зубов накладывать швы на слизистую оболочку;
тщательно осуществить гемостаз;
при отсутствии крови в лунке заполнить ее йодоформной турундой;
рекомендовать пациенту после операции удаления зуба выполнять рекомендации по режиму питания и полосканию полости рта.

+7 (3452) 56-26-01

ул. 50 лет Октября, д. 70/1

Кровотечение

Удаление зуба, как всякая другая операция, может сопровождаеться кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже — общими.

Местные причины. Кровотечением может быть после удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. Позднее вторичное кровотечение из лунки происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.
Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия — гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью.

Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.

Для остановки кровотечения из лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.

Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Преждевременное удаление гурунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать рассасывающимися биологическими гемостатическими препаратами (гемостатическая губка, фибринная пленка, гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном). При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвергывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконага кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови, консультируют больного у гематолога или терапевта. Больным с заболеванием крови, зубы удаляют в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом.

Луночковая послеоперационная боль

После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления лунки зуба и развития в ней воспаления — альвеолита.
Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний.

Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.

Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестетика с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вымывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой. Повязка защищает лунку от механических, химических и биологических раздражителей.
В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня купируется.
Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки (рис. 6.25).

Местные осложнения, возникающие после операции удаления зуба.

Общие причины . Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рен-дю—Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).

Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать рассасывающимися биологическими гемостатическими препаратами (гемостатическая губка, фибринная пленка, гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или канамицином, гемостатическая губка с амбеном). При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.

Луночковая послеоперационная боль

Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний. Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, ир-радиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.

В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 дня купируется.

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят альвеолэктомию, во время которой удаляют острые края лунки (рис. 6.25).

Читайте также: