Вторичные деформации зубных рядов методы лечения

Опубликовано: 30.04.2024

CC BY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кузь В. С.

В статье освещены вопросы возникновения вторичных деформаций , представлены классификации и методы лечения данной патологии с перестройкой рефлексов зубочелюстной системы .

HOLIATRY OF THE SECOND DEFORMATIONS OF DENTAL ROWS WITH ALTERATION OF REFLEXES OF THE ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ SYSTEM

The questions of origin of the second deformations are descrilud in the article, classifications and methods of treatment of this pathology are presented with reformation of reflexes of the зубочелюстной system.

Текст научной работы на тему «Комплексное лечение вторичных деформаций зубных рядов с перестройкой рефлексов зубочелюстной системы»

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ С ПЕРЕСТРОЙКОЙ РЕФЛЕКСОВ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ Кузь B.C.

Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» г. Полтава

В статье освещены вопросы возникновения вторичных деформаций, представлены классификации и методы лечения данной патологии с перестройкой рефлексов зубочелюстной системы.

Ключевые слова: вторичные деформации, рефлексы зубочелюстной системы, перестройка жевательных рефлексов.

Определенные вмешательства по поводу удаления отдельных зубов сопровождаются стойкими морфофункциональными нарушениями в зубочелюстной системе, которые характеризуются смещением отдельных зубов в разных направлениях, атрофическими или гипертрофическими процессами костной ткани альвеолярных отростков (Е.И. Гаврилов [2], М.Д. Король [6]).

По мнению М.Г. Бушана [1] подобные изменения возникают в 100% случаев и обусловлены только временными показателями. Как полагает Гармаш И.А. [5] нарушения структуры кости отмечены не только в области удаленных зубов, но и в области их антагонистов и даже в области интактных зубов противоположной стороны челюсти, что ставит проблему ортопедического лечения указанной патологии в разряд актуальных.

Частота возникновения зубочелюстных деформаций до сих пор привлекает внимание многих исследователей. В литературе имеются данные о распространенности патологии значительно отличающиеся друг от друга, что, вероятно, обусловлено не только сроками наблюдений, но и многими другими физиологическими и социальными факторами. Так Г.П. Смальщенко [10] определил возникновение деформаций у 20,75% пациентов после удаления зубов, а Н.И. Карпенко [7] приводит цифру равную 78,6%, отмечая при этом её увеличение в старших возрастных группах. А.Г. Гаджиев [4] выявил подобную патологию у 52% обследованных, a A.M. Фарух [11] считает, что наличие односторонних концевых дефектов в 97,3% сопровождается вторичными деформациями. Аналогичные расхождения обнаруживаются и в работах других иностранных авторов (Hiidenkari T., Parvinen Т., Helenius H.). [10]

Таким образом, противоречивые данные источников специальной литературы предполага-ютдальнейшее изучение этого вопроса.

Клиническая картина при вторичных деформациях достаточно разнообразна и укладывается в рамки, определенные классификациями В.А. Пономаревой [8], Е.И. Гаврилова [3].

В.А. Пономарева в своей классификации ра-асматривает перемещение зубов только в вертикальной плоскости и выделяет две формы:

Первая форма характеризуется тем, что одновременно с выдвижением зуба отмечается

заметное увеличение альвеолярного отростка без резорбции костной ткани, оголения корня зуба и образзования пародонтального кармана.

Вторая форма сопровождается явлениями атрофии пародонта и оголением цемента корня. В этой группе выделяется две подгруппы: первая характеризуется незначительным увеличением альвеолярного отростка при незначительной (в пределах 1/4) резорбции пародонта; во второй подгруппе увеличение альвеолярного отростка не наблюдается, опредиляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и больше.

Е.И. Гаврилов предложил классификацию, которая построена по морфологическому принципу и состоит из шести групп:

- е первую группу входят зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубоальвеолярного удлинения верхних зубов (одностороннего и двухстороннего);

- во вторую группу - зубные ряды, деформация которых произошла за счет вертикального зубоальвеолярного удлинения нижних зубов (одностороннего и двухстороннего);

- е третью группу - зубные ряды с деформацией за счет взаимного вертикального зубоальвеолярного удлинения;

- е четвертую - зубные ряды с сагитальным (медиальным или дистальным) смещением зубов верхней или нижней челюстей (одностороннего и двухстороннего);

- е пятую - зубные ряды с язычным, небным или щечным смещением зубов;

- е шестую - зубные ряды, деформация которых возникла за счет комбинированного смещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, вращения, наклона и др.).

Даная патология определяется многими причинами: факторами, которые вызвали деформацию, топографии дефекта, возрастом, временем, которое прошло с момента ее появления, сопутствующими заболеваниями и др. В клинической практике чаще всего встречаются деформации, возникшие после потери зубов. Различают деформации при вертикальном, сагиттальном и трансверзальном смещении зубов.

При вертикальном смещении зубов различают две формы. При первой форме наблюдается гипертрофия альвеолярного отростка, клинические коронки зубов при этом практически не увеличиваются и соотношение внеальвеоляр-

Актуальн проблеми сучасно! медицини

ной и внутриальвеолярной частей зуба остается нормальным (гипертрофическая форма). Такое зубоальвеолярное удлинение свойственно в более молодом возрасте и более сильно выражается на верхней челюсти чем на нижней. Вторая форма вертикального перемещения зубов наблюдается на фоне развивающейся атрофии их лунок. Клинически это проявляется удлинением клинических коронок, оголением шеекзубов и их патологической подвижностью. Если удаление зубов произошло в разное время, то окклюзион-ная поверхность зубного ряда приобретает ступенчатый характер. При значительном удлинении зубы могут касаться слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка. Для этой формы характерно значительное снижение межальвеолярной высоты и блокада движений нижней челюсти, что может развивать патологию ВНЧС и жевательных мышц.

Из всех видов сагиттального перемещения зубов наиболее распространенная клиника деформаций наблюдается при мезиальном смещении моляров. Выделяют две формы сагиттального перемещения. Первая форма возникает после удаления первого моляра в детском возрасте. Зуб, перемещаясь всем корпусом в сагиттальном направлении, равномерно сужает просвет дефекта и со временем может даже приблизится к премоляру и закрыть дефект полностью. Окклюзионные нарушения при этом могут быть минимальными. Вторая форма, или мезиальное перемещение с наклоном, сопровождается более глубокими окклюзионными и функциональными нарушениями. Моляр, наклоняясь коронкой в сторону дефекта, уменьшает его размер. Наклон зуба приводит к исключению из окклюзии мезиальных бугорков: контакты сохраняются только на дистальных жевательных бугорках.

Относительно редкой вторичной формой перемещения зубов является поворот вокруг вертикальной оси на различный угол. Часто поворот зуба сочетается с другими формами вторичного перемещения - вертикальными и ме-зиодистальными. Такому вращению подвергаются лишь те зубы, которые ограничивают дефект.

Сложности клинических проявлений диктуют план лечебных мероприятий по поводу устранения вторичных деформаций. Обычно он складывается из хирургических, терапевтических и ортопедических манипуляций и предлагает в начале устранение деформации, а затем - рациональное протезирование.

При этом хирургическое лечение предусматривает удаление значительно дистопированных отдельных зубов в сочетании с кортикотомией и резекцией части гипертрофированного альвеолярного отростка.

Терапевтические мероприятия обычно сводятся к депульпированию значительно дистопированных зубов.

Ортопедическое устранение вторичных деформаций направлено на сошлифовывание необходимого количества твердых тканей зуба и создание дезокклюзии путем прерывистого действия повышенного жевательного давления на вовлеченные в процесс зубы. Это достигается применением лечебных несъемных и съемных конструкций с опорно-удерживающими кламе-рами или временных капповых конструкций.

При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ор-тодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгель-ный протез с накусочной площадкой, антагони-рующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между анта-гонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт. Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзион-ной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам лечения переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами, а форма окк-люзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1—2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов опять же не более чем на 2 мм. Окк-люзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор, пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкция которого зависит от показаний.

Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента.

Суть ортопедического лечения, кроме выравнивания окклюзионных взаимоотношений, заключается в перестройке рефлексов жевательной системы, которые по определению И.С. Ру-бинова [9] названы «взаимосочетанными». Они предполагают действие комплекса из периодон-то-мускулярных, гингиво-мускулярных и миота-тических рефлексов и зависят от факторов, участвующих в разобщении прикуса - естествен-

ные зубы, слизистая оболочка альвеолярных отростков, рецепторы мышечных волокон.

В первые дни разобщения прикуса статический тонус растянутых мышц начинает повышаться и примерно к 4-5-му дню превышает в 22,5 раза исходный тонус физиологического покоя этих же мышц. Затем этот повышеный тонус держится 6-8 дней (период повышенного тонуса), после чего начинается снижение тонуса (период снижения тонуса) и к 10-14-му дню происходит возврат к первоначальному тонусу -состояние физиологического покоя. В результате такой перестройки получается новое состояние физиологического покоя в жевательных мышцах при соответствующем разобщении прикуса.

В результате приспособительной реакции организма образуется соответствующий стереотип жевания. Наши вмешательства приводят к его перестройке и в процессе привыкания (перестройка рефлексов) образуется сначала ориентировочный стереотип, а потом (после «враба-тываемости» или тренировки) образуется новый стойкий стереотип жевания, т.е. новый функциональный уровень жевательной системы.

Мы полагаем что в связи с этим ортопедическое лечение вторичных деформаций обязательно должно включать в себя этап перестройки рефлексов жевательной системы, который (во избежании осложнений) должен проводиться под постоянным врачебным контролем.

1. Бушан М.Г. Снижающийся прикус. - Кишенев, 1967. -134 с.

2. Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов. - М.: Медицина, 1984. - 91 с.

3. Гаврилов Е.И. Теория и практика протезирования частичными съемными протезами. - М.: Медицина, 1966.

4. Гаджиев А.Г. Применение мостовидных протезов без препаровки зубов: автореф. дис. на получение науч. степени канд. мед. наук: специальность 14.00.21 «Стоматология». К., 1966. - 22 с.

5. Гармаш И.А. Изменение структуры кости альвеолярного отростка верхней челюсти в области 5-8-го зубов при ослабленной функциональной нагрузке.- Киев, 1965. - С. 413 - 418.

6. Король М.Д. Вторины деформаци зубних рядш. -Полтава, 2003. - 104 с.

7. Карпенко Н.И. Устранение вторичных деформаций оккпюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием: дис. на получение науч. степени канд. мед. наук.: специальность 14.00.21 «Стоматология» -Калинин, 1968. - 297 с.

8. Пономарева В.А. Перестройка зубочелюстной системы при образовании зубочелюстных деформаций после частичной потери зубов и подготовка полости рта к протезированию (кпинико-эксперим. исслед.): дис. на получение звания доктора мед. наук.: специальность 14.00.21 «Стоматология» - М.,1968. - 354 с.

9. Рубинов И.С. Физиологические основы стоматологии. -[2-е изд., испр. и доп.]. -Л., 1970. - 334 с.

10. Смальщенко Г.П. Опыт клинической систематики зубочелюстной системы в связи с частичной утратой зубов // Сборник трудов Иркутского медицинского института. - Иркутск, 1957. - С 369 - 375.

11. Фарух A.M. Клиника и протезирование больных с одностороннимиконцевыми изъянами зубных рядов: автореф. дис. на получение звания канд. мед. наук.: специальность 14.00.21 «Стоматология» - Калинин, 1971. - 18 с.

12. Hiidenkari T., Parvinen T., Helenius H Missing teeth and lost teeth of adults aged 30 years and over in south-western Finland // Community Dent. Health. - 1996. - Vol. 13. - № 4.

КОМПЛЕКСНЕ Л1КУВАННЯ ВТОРИННИХ ДЕФОРМАЦ1Й ЗУБНИХ РЯД1В 3 ПЕРЕБУДОВОЮ РЕФЛЕКС1В ЗУБОЩЕЛЕПНОТ

Ключов1 слова: вторины деформаци, рефлекси зубощелепноТ системи, перебудова жувальних рефлексш.

В статл освплены питання виникнення вторинних деформацм, представлен! кпасифкацп та методи лкування данноТ патологи з перебудовою рефлешв зубощелепноТ системи.

HOLIATRY OF THE SECOND DEFORMATIONS OF DENTAL ROWS WITH ALTERATION OF REFLEXES OF THE ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ SYSTEM Kuz' V.S.

Keywords: second deformations, reflexes of the dentoalveolar system, reformation of masticatory reflexes.

На постсоветском пространстве наблюдается негативная тенденция к росту количества дефектов зубных рядов у лиц молодого и среднего возраста.

Это поднимает вопросы по разработке более эффективных и экономичных методов лечения, в том числе адаптированных для пациентов с зубочелюстными деформациями.

Развитие стоматологии базируется на разработке новых материалов, методов лечения стоматологических заболеваний, усовершенствованных ортопедических конструкций и методов протезирования.

Вместе с тем сохраняется недостаточная обеспеченность населения стоматологической помощью и низкий уровень профилактики заболеваемости, что обусловливает значительную распространенность кариеса, заболеваний пародонта и, как следствие, высокую распространенность частичной и полной потери зубов.

Методы лечения дефектов зубных рядов

Малые дефекты зубного ряда, осложненные зубочелюстными деформациями, в том числе при потере первого или второго постоянного моляра, замещают следующими методами:

Ортопедическое лечение

Ортопедическое замещение малых дефектов осуществляется путем изготовления мостовидных протезов, препарируя соседние зубы и используя их как опору при фиксации протеза, а также путем изготовления адгезивных мостовых протезов или частично съемных протезов, в том числе из термопластичных материалов.

Хирургическое лечение

Обычно хирургическое лечение проводится путем удаления зубов, конвергирующих в область дефекта зубного ряда, с установкой дентального имплантата и последующим изготовлением искусственной коронки на него.

Ортодонтическое лечение

Метод предполагает использование несъемной конструкции (брекет-систем) путем дистализации смещенных или конвергирующих в область дефекта моляров.

Комплексное лечение

Комплексный подход предполагает более сложное лечение с перестройкой самой рефлекторной деятельности зубочелюстной системы пациента.

Дистализация моляров для создания ортодонтического пространства

Лечение зубочелюстных деформаций как осложнений частичной потери зубов у взрослых имеет свои особенности, поскольку проводится при сформированном лицевом скелете.

Костная ткань у взрослых пациентов менее податлива и хуже перестраивается, что связано с ослаблением обменных процессов, снижением пластичности и увеличением плотности.

Кроме того, у взрослых процесс адаптации к ортодонтическим аппаратам протекает медленно и сложно; не все виды зубочелюстных деформаций у взрослых могут быть ортодонтически излечимыми.

Решение этой проблемы ортодонтическими конструкциями (съемными и несъемными) в той или иной степени освещается ведущими отечественными и зарубежными специалистами.

Причем в центре внимания находятся методики дистального перемещения боковых зубов верхней и нижней челюстей.

При применении распространенных съемных пластиночных аппаратов происходит не только корпусное, но и перемещение с наклоном и вращением зуба вокруг своей оси, что становится причиной морфофункциональных нарушений в боковых отделах зубных рядов.

Кроме того, эффективность таких аппаратов недостаточно высокая.

Существующие схемы лечения с применением несъемной ортодонтической техники достаточно трудоемкие и не всегда дают адекватные эстетические результаты.

Из-за негативного отношения пациентов к ношению лицевой дуги и разцементирования опорных колец на молярах эффективность этих методов резко снижается, что значительно увеличивает сроки стоматологического лечения.

Дистализация моляров позволяет в дальнейшем создать благоприятные условия для замещения дефекта зубного ряда рациональными конструкциями зубных протезов, а коррекция положения моляров в зубной дуге обеспечивает более благоприятную трансформацию жевательного давления через ткани пародонта.

Дистализация моляров может применяться для устранения деформаций зубного ряда в связи с лечением конвергенции зубов в области дефекта зубного ряда.

Поэтому создание свободного пространства путем дистализации моляров для дальнейшего восстановления дефекта зубного ряда является очень актуальным вопросом, особенно у лиц молодого возраста. Дистализация моляров достигается использованием специально разработанных аппаратов.

Такая техника может потребоваться для создания пространства, установки дентального имплантата и рационального протезирования при малых дефектах зубных рядов третьего класса по Кеннеди (в частности, при потере первого и второго постоянного моляра).

Поскольку дистализация происходит под действием силы, создаваемой ортодонтическим аппаратом, первой проблемой ортодонтического лечения является проблема определения величины усилия, необходимого для его проведения.

При этом важно не только определение величины ортодонтического усилия, но и способа приложения его к перемещаемому зубу. Важным аспектом является учет плотности костной ткани, как в области перемещаемых зубов, так и в области предстоящей установки дентального имплантата.

Второй проблемой, которая возникает в процессе дистализации зубов, является определение опоры для ортодонтического аппарата, на которую действует сила со стороны этого аппарата.

Сила реакции аппарата по значению равна ортодонтическому усилию, но направлена в противоположном направлении. Опорные элементы, на которые опирается ортодонтическое устройство, должны быть такими, чтобы не перемещались в процессе лечения и не приводили к осложнениям дистализации зубов.

Упомянутые проблемы решаются с помощью механико-математического моделирования процессов передвижения зубов, которое находит все большее применение в стоматологии.

Новые материалы и конструкции зубных протезов

Одним из наиболее важных элементов планирования ортодонтического лечения является прогнозирование времени для замещения дефектов зубных рядов, основанное на знаниях механических свойств костной ткани.

Механические характеристики костной ткани конкретного пациента зависят от ее структурно-функционального состояния, в частности, наличия локальных и системных патологических процессов, а также от возраста и пола пациента.

Учет индивидуальных особенностей зубочелюстной системы является предпосылкой адекватного планирования лечебных мероприятий в сложных клинических случаях и обязательно требует индивидуального подхода.

В случае невозможности проведения ортодонтического лечения деформации зубного ряда применяется терапевтическая подготовка, которая проводится строго по показаниям.

Подготовка предусматривает эндодонтическое лечение (депульпирование) смещенных зубов с целью зашлифовывания коронок зубов, сместившихся к уровню протетической плоскости, лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки ротовой полости.

Показаниями к девитализации опорных зубов в случае последующего замещения дефекта мостовидным протезом считаются зубочелюстные деформации с выраженным вертикальным и горизонтальным смещением зубов в сторону дефекта, ортопедическое лечение которых требует препарирования значительного слоя твердых тканей зубов.

Для ортопедического замещения отсутствующего зуба может быть использован съемный или несъемный протез или коронка на имплантате, что предполагает восстановление функциональной окклюзии.

Проблему малых дефектов зубного ряда часто решали путем применения классических мостовидных протезов, изготовление которых предусматривает препарирование твердых тканей коронок опорных зубов, а в некоторых ситуациях их депульпирование, что является абсолютно нефизиологичным при наличии интактных опорных зубов.

Из-за ошибок на этапах протезирования с помощью покровных несъемных мостовидных протезов встречаются такие осложнения, как термический ожог пульпы зубов, гингивит и краевой пародонтит, травматические перегрузки пародонта опорных зубов, а также дискоординация функции жевательных мышц и заболевания ВНЧС.

Кроме того, возникают различного характера осложнения после проведенного эндодонтического лечения, часто неоправданного.

Особенно это актуально у пациентов молодого возраста, когда необходимо замещение единичного дефекта. Для замещения включенных дефектов зубного ряда чаще применяются различные несъемные мостовидные протезы: штамповано-пластинчатые, цельнолитые и комбинированные, керамические, пластмассовые.

По статистике, около 1/3 специалистов в своей практической деятельности рекомендуют своим пациентам устранение единичного включенного дефекта зубного ряда. Остальные 2/3 стоматологов рекомендуют замещение одиночного включенного дефекта зубного ряда ортопедической конструкцией, в зависимости от клинической ситуации.

Незначительный процент специалистов считают необязательными восстановление целостности зубного ряда при малом включенном дефекте.

Использование общеизвестных мостовидных протезов рекомендуется во фронтальном отделе зубного ряда в 36,5% (в том числе металлокерамических протезов 30%), штамповано-паяных протезов в жевательной отделе зубного ряда в 49%, что объясняется повышенной жевательной нагрузкой в боковом отделе зубного ряда.

Однако при наличии интактных опорных зубов общеизвестные мостовидные протезы врачи рекомендуют в два раза реже. Для передних зубов чаще применяются металлокерамические мостовидные протезы и операции имплантации отдельных зубов (32, 30 и 19% соответственно).

В боковом отделе зубного ряда картина меняется: 19%, 37,5% и 18% соответственно, что связано с повышенным жевательным нагрузкам в указанном отделе.

Недостатки ортопедических методов состоят в том, что при протезировании нарушается целостность твердой ткани зуба, то есть отсутствие одного зуба приводит к необходимости препарирования двух, зачастую полностью интактных зубов.

Приведенные недостатки несъемных мостовидных протезов, а также создание композиционных материалов и техники протравливания, изменение предпочтений пациентов стали толчком к разработке конструкций адгезивных мостовидных протезов, фиксируемых на опорных зубах с помощью клеевых композиций и композиционных материалов.

В 1980 году была предложена методика восстановления зубного ряда с потерей одного или двух зубов путем создания мостовидного протеза, промежуточной частью которого является искусственный зуб с двумя опорными накладками, охватывающих соседние опорные зубы.

К преимуществам адгезивных мостовидных протезов относят:

минимальное препарирование опорных зубов в пределах эмали, благодаря чему использование адгезивных мостовидных протезов можно считать консервативным методом протезирования;

возможность повторного наложения протеза;

отсутствие травмы дентина и раздражение пульпы;

исключение необходимости временных коронок;

отсутствие контакта с десной;

снижение стоимости протеза;

высокий эстетический эффект.

Недостатками применения адгезивных мостовидных протезов являются увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности и недостаточную прочность фиксации.

Один из современных методов одномоментного замещения единично отсутствующего зуба предполагает изготовление мостовидного протеза из композиционного материала светового отверждения. Для них создают полости на контактных поверхностях опорных зубов и наносят композицию и фотополимеризуют, формируя искусственный зуб.

Его промежуточной частью являются армирующие элементы, которые охватывают соседние опорные зубы. Армирующие элементы изготавливаются из ортодонтической проволоки.

Недостатком этой методики является меньшая адгезия большинства фотокомпозитов к металлу по сравнению с эмалью зуба и усадка фотокомпозиционного материала до 3-4%. Последнее свойство может приводить к существенному нарушению краевого прилегания к тканям зуба, образованию трещин и сколов конструкции.

Ряд авторов предлагает технологию изготовления адгезивного протеза с использованием шинирующих лент. Отсутствующий зуб может быть замещен стандартным пластиковым зубом или смоделирован из фотокомпозиционного материала.

Метод одномоментного замещения единичного отсутствующего зуба с помощью различных вариантов без армирующих конструкций с использованием фотокомпозиционных материалов является достаточно эффективным и щадящим, поскольку требует минимального препарирования опорных зубов.

Удачным решением считают применение для фиксации искусственного зуба экстракоронарных (внекоронковых) аттачменов.

Анализ литературных источников показал, что современные методы лечения дефектов зубных рядов меняются в сторону более простых и щадящих видов протезирования.

Использование новых материалов позволит внедрить технологии, которые улучшат качество протезов и минимизируют вмешательство по подготовке опорных зубов.

Применение современных композиционных материалов в сочетании с армирующими волокнами расширяет показания к применению терапевтических методов восстановления дефектов зубных рядов адгезивными протезами.

Современные аспекты дентальной имплантации

При потере уже одного зуба зубочелюстная система является по своему характеру патологической и требует протезирования.

Одним из современных направлений реабилитации больных с дефектами зубных рядов является дентальная имплантация — создание искусственных опор для несъемных или съемных зубных протезов.

Дентальная имплантация как метод ортопедической реабилитации стоматологических больных сегодня становится одним из ведущих при замещении дефектов зубных рядов.

Метод направлен не только на восстановление жевательной функции, но и на получение высокого прогнозируемого результата ортопедической реабилитации.

Развитие направления возможно благодаря достижениям в области материаловедения, биомеханики и новейших технологий, а также в результате изучения закономерностей биологического взаимодействия имплантатов с тканями.

Дентальная имплантация характеризуется высокой эффективностью и значительным спектром возможностей, как при замещении дефектов зубных рядов, так и в целостной реабилитации пациентов при полном отсутствии зубов.

Но ортопедическая реабилитация стоматологических больных с применением дентальных имплантатов часто бывает ограничена и сопровождается определенными трудностями.

Прежде всего, это близкое расположение важных анатомических структур, а именно гайморовой пазухи, носовой полости и сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.

Такое анатомическое расположение, согласно статистическим данным, встречается в 30% случаев, поэтому применение дентальных имплантатов не всегда приводит к устойчивому гарантированному успеху. Вероятность неудовлетворительных результатов, по данным различных авторов, колеблется от 7 до 50%.

Длительное отсутствие зубов вызывает вторичные нарушения зубочелюстной системы:

атрофия альвеолярного отростка;

вторичные окклюзионные деформации;

патологические изменения височно-нижнечелюстных суставов.

На современном этапе дентальная имплантация направлена на минимизацию продолжительности остеинтеграции за счет новых систем имплантатов, которые имеют остекондуктивные свойства для создания благоприятных условий для остеинтеграции.

Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации, как этапа подготовки к протезированию, особенно при использовании дентальной имплантации, существенно повышает эффективность реабилитации и делает результат предсказуемым.

Биологические и биомеханические процессы в костной ткани находятся в тесной взаимосвязи друг с другом согласно биологическому принципу, называемому адаптивным костным моделированием и ремоделированием, известным также как «закон Вольфа».

Этот закон гласит, что костная ткань стремится приобрести структуру, лучше приспособленную к восприятию соответствующей нагрузки. Соответственно, если такой нагрузки не происходит, природа имеет тенденцию освобождаться от ненужного объема кости, которая не функционирует (принцип «use it or loose it»).

Таким образом, нагрузка в пределах допустимого стимулирует развитие костной ткани.

Нагрузка, превышающая физиологические пределы, вызывает ее резорбцию.

Исходя из сказанного, показаниями к немедленной функциональной нагрузке дентальных имплантатов могут быть клинические ситуации, в которых показано лечение дентальными имплантатами, при условии достаточной первичной стабильности и отсутствии функциональных перегрузок, то есть травмирующих нагрузок.

Раннее нагрузки предусматривает нагрузки после заживления сроком шесть недель.

Если первичная стабильность отсутствует или вызывает сомнение, некоторые авторы отстаивают необходимость пролонгированного периода заживления ради достижения стабильности имплантата.

Некоторыми авторами рекомендуется нагрузка имплантатов сразу после окончания срока остеоинтеграции в шесть месяцев, считая, что период ремоделирования (от 3 до 5 недель) является периодом риска для функциональной нагрузки.

Сроки нагрузки определяются индивидуально для каждого пациента, в зависимости от клинической ситуации. Но при этом необходимо помнить, что процесс полного созревания кости и минерализации вокруг установленного имплантата длится примерно 6-8 месяцев.

Безусловным правилом достижения полноценной функциональной реабилитации больных с дефектами зубных рядов, замещенных современными конструкциями зубных протезов, в том числе с опорой на дентальные имплантаты, является достижение оптимальной функциональной окклюзии.

Заключение

Одним из самых распространенных патологических состояний зубочелюстной системы является частичная потеря зубов, которая при несвоевременном замещении осложняется различными зубочелюстными дефектами.

Среди комплекса стоматологических мероприятий по реабилитации больных различают ортодонтическую, терапевтическую, хирургическую подготовку и ортопедическое лечение.

Адекватное протезирование с деформациями зубных рядов в некоторых случаях может быть проведено без предварительного ортодонтического лечения, но выбор методов комплексного лечения данной категории пациентов, сроков его проведения и показаний остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.

Дефекты зубных рядов — это патологии строения зубной дуги в связи с отсутствием одного или нескольких зубов. Причинами этого могут выступать:

заболевания полости рта — пародонтоз, глубокий кариес и пульпит, периодонтит, киста зуба;
соматические заболевания, эндокринные нарушения;
механические повреждения — травмы челюсти, зубов;
нарушение сроков прорезывания зубов, порядка;
врожденная адентия.

Классификация дефектов зубных рядов:
Клинические проявления дефектов зубных рядов
Лечение дефектов зубных рядов

Классификация дефектов зубных рядов:

По Кеннеди делятся на четыре группы:

первая — челюстная линия с двусторонними дефектными окончаниями;
вторая — наличие одностороннего дистального эффекта (дистальная опора — это крайние зубы в ряду);
третья — односторонний дефект, возникший при наличии опоры;
четвертая — дефекты переднего отдела.

По Гаврилову также выделяют 4 группы дефектов:

первая — зубные дуги с концевыми дефектами (как с одной, так и с обеих сторон);
вторая — наличие включенных боковых и передних дефектов (также с одной или обеих сторон);
третья — комбинированный дефект;
четвертая предполагает одиночно сохранившиеся единицы.

По Бетельману выделяют два класса:

1 класс представляют ряды с концевыми дефектами, они делятся на:

односторонние;
двусторонние.

2 класс — включенные дефекты:

один/несколько дефектов с протяженностью до 3 зубов;
один/несколько дефектов при хотя бы одном из них протяженностью более 3 зубов.

Клинические проявления дефектов зубных рядов

Основное проявление дефекта зубных рядов — нарушение их непрерывности, что влечет за собой следующие последствия:

перегрузка некоторых групп зубов;
нарушение речи;
нарушение жевательных функций;
неправильное функционирование височно-нижнечелюстного сустава.

В случае неполучения врачебной помощи формируется вторичная деформация прикуса, а также нарушается тонус жевательных мышц.

С течением времени выделяются две группы зубов: первая — с сохранной функцией, вторая — с утраченной. Нагрузка при жевании распределяется еще более неравномерно, что приводит к деформации окклюзионных поверхностей, смещению зубного ряда, пародонтозу и другим заболеваниям.

Отсутствие передних зубов сказывается на эстетичном виде и доставляет психологический дискомфорт при общении и улыбке.

Лечение дефектов зубных рядов

Лечение дефектов зубных рядов подбирается индивидуально с учетом особенностей: возраста пациента, вида дефекта, особенностей строения зубочелюстной системы, состояния костной ткани и т.д.

Исправление дефектов осуществляется с помощью протезирования. Перед этим пациент проходит несколько этапов.

Обследование пациента: выявление показаний и противопоказаний, определение состояния здоровья, выяснение наличия аллергических реакций, оценка состояния костной ткани (при необходимости имплантации).
Санация полости рта. Устранение заболеваний зубов и полости рта при их наличии — лечение кариеса, пульпита, удаление зубов и их корней, не подлежащих терапии.
Выбор оптимального метода зубопротезирования.
Подготовка: врач делает слепок челюсти и направляет материал в зуботехническую лабораторию для создания модели. При необходимости подготовки опорных зубов они обтачиваются и препарируются, как этого требует конструкция.

В тех случаях, когда дефект небольшой, он может быть исправлен путем установления вкладок, коронок и виниров. Значительные нарушения подлежат коррекции другими способами.

Мостовидные протезы применяются при включенных дефектах зубных рядов, основным условием метода является относительное здоровье пародонта. В этом случае два соседних зуба подлежат обтачиванию. Современная стоматология прибегает чаще к мостовидному протезированию на имплантатах с использованием металлокерамики и безметалловых конструкций, поскольку костная ткань на месте удаленного или утраченного зуба имеет свойство рассасываться со временем, поэтому необходимо полное замещение корня. Метод имеет большое преимущество в виде возможности подбора искусственных зубов в цвет собственных — это делает конструкцию незаметной и она выглядит естественно.

Съемные протезы на имплантатах устанавливают при полной адентии — во избежание выпадения протеза.

Широко применяется также и собственно имплантация зубов, но процедура крайне редко осуществляется при большом количестве отсутствующих зубов. Гораздо чаще в этом случае применяется съемное протезирование.

Протезы из акриловой пластмассы применяются при частичном и полном отсутствии зубов. Во втором случае конструкция полностью опирается на десну, фиксация производится за счет «эффекта присасываемости». При частичной адентии конструкция имеет кламмеры из жесткой проволоки, которые охватывают опорные зубы, — фиксация протеза осуществляется за счет этого.

Если отсутствует 1-2 зуба, альтернативным вариантом протезирования может быть протез «бабочка», особенно востребован он при необходимости восстановления жевательных зубов.

Нейлоновые протезы также подходят как при полном, так и при частичном отсутствии зубов. Перед другими видами они имеют преимущество — эстетичный внешний вид, а также высокую степень эластичности.

Бюгельные протезы отличаются от вышеописанных наличием металлического каркаса. Конструкция состоит из:

металлического каркаса из кобальтохромового сплава;
базиса из пластмассы (и фиксирующихся на нем искусственных зубов);
системы фиксации.

Благодаря каркасу уменьшается объем пластмассового базиса во рту, что делает ношение более комфортным. Фиксируется протез тремя способами:

при помощи кламмеров — ответвлений литого каркаса;
при помощи аттачментов — микрозамков, при этом на сохранных зубах устанавливаются коронки, а на них и теле конструкции устанавливаются микрозамки;
на телескопических коронках.

Во втором случае внешний вид фактически не страдает — замки незаметны при улыбке и разговоре. В третьем случае телескопические коронки представляют собой конструкцию из верхней и нижней части: верхняя является съемной, фиксируемой к самому металлическому каркасу протеза; нижняя — несъемная и фиксируется на опорных зубах (по форме она представляет собой обточенный под коронку зуб).

Существует еще одна разновидность бюгельного протезирования, которая представлена шинирующим протезом. Это требуется в случае не только восстановления дефектов зубных рядов, но и для выполнения других функций. При наличии подвижных зубов (например, при пародонтозе, что часто является причиной утраты зубов) передние и боковые зубы могут быть шинированы с помощью тонкой металлической дополнительной дуги с внутренней стороны. Она изогнута по форме зубов и способствует снижению подвижности и предупреждению расшатывания.

Современные технологии зубопротезирования позволяют устранить дефекты зубных рядов любой сложности, однако выбор метода обусловлен не только личными предпочтениями пациента, но и показаниями и противопоказаниями, количеством отсутствующих зубов, возможностью применения каждого из методов. Каждый протез подбирается индивидуально с учетом всех необходимых параметров.

Деформация зубных рядов – это собирательное название. В него входят различные аномалии, большинство из которых вызвано деформациями скелета. Чаще всего к ортодонтическим проблемам приводят краниальные деформации. К ним относят дефекты черепных костей, позиции и размера челюстей. Именно они оказывают на формирование зубного ряда и прикуса наибольшее влияние.

Другие причины деформаций зубного ряда

Кроме деформаций развития черепа, к изменению зубного ряда могут приводить и другие причины:

Нарушение осанки. При нарушении осанки организм начинает приспосабливаться. Изменяется не только положение позвоночника, но и других отделов опорно-двигательного аппарата. Эти адаптационные изменения затрагивают зубочелюстной аппарат. Развивается дефект зубных рядов.
Вредные привычки у ребенка. Это может быть долгое сосание пустышки или пальцев. Такие привычки сильно влияют на формирование зубного ряда и способны привести к сдвижению зубов и изменению прикуса.
Внутриутробные патологии. Они могут быть связаны с разными причинами. Например, заболевания, перенесенные матерью во время беременности. В результате могут развиться деформации челюстей, зачатков зубов.
Заболевания пародонта. Ослабленные ткани не могут удерживать зубы в нормальном положении. Они начинают смещаться, зубной ряд деформируется.
Частичная адентия. При утере одной или нескольких единиц, остальные начинают сдвигаться. В результате развивается дефект зубного ряда.

Виды деформаций зубного ряда

Зубы могут смещаться относительно своего нормального положения по-разному. В зависимости от типа смещения выделяют виды деформаций зубного ряда:

Поворот зуба по отношению к своей оси.
Наклон в сторону неба, щеки, языка.
Вертикальное смещение зубов, приводящее к их удлинению.
Дистальное смещение одной единицы назад по отношению к остальному зубному ряду.
Мезиальное смещение – противоположно дистальному, так как деформированный зуб выдвигается вперед.
Скученность – характерна для недоразвитой челюсти небольшого размера. Места для нормального развития зубного ряда недостаточно. Зубы смещаются в разных направлениях, находя друг на друга.
Промежутки и щели в зубном ряду развиваются в том случае, если размеры челюсти большие. Между соседними зубными единицами образуются видимые промежутки (диастемы, тремы).

В сложных случаях можно наблюдать комбинированное смещение, объединяющее в себе разные аномалии. Визуально такие дефекты выглядят, как неровный зубной ряд.

Диагностика деформаций зубных рядов

Деформации зубных рядов – это не самостоятельный диагноз. Лечить их только традиционными методами, используемыми для исправления прикуса, не всегда эффективно. Если не выявить и не устранить причину, вызвавшую деформацию зубочелюстного аппарата, есть риск рецидива.

Для постановки диагноза и выбора сповобов лечения деформации зубных рядов врачи нашей клиники используют:

Визуальный осмотр полости рта. Врач обязательно расспросит вас, когда появилась проблема. Это поможет установить причины развития дефекта прикуса.
Параклинические исследования. После визуального осмотра и сбора анамнеза, вам будут назначены исследования: рентген зубов и альвеолярного отростка, рентген височно-нижнечелюстного сустава, томография и т.д.

Осмотр зубных рядов дает стоматологу много информации о прикусе. С его помощью можно определить характер деформации, состояние пародонта, корней. Для диагностики функциональных и морфологических нарушений применяют инструментальные методы диагностики.

С помощью осмотра и опроса можно получить и другие данные о состоянию зубочелюстного аппарата:

Положение зубов в челюсти. Положение зубных рядов оценивают по отношению к сагиттальной плоскости, ориентируясь на линию между резцами. Если эта линия смещена, необходимо более точное исследование окклюзии. Врач определяет величину резцового перекрытия, положение отдельных единиц, характер их окклюзионной поверхности.
Особенности движения нижней челюсти во время открывания и закрывания рта. Зигзагообразное движение челюсти может говорить о патологиях ВНЧС, жевательных мышц. Нарушения смыкания зубов и их поворот вокруг своей оси. Легко диагностируется во время осмотра перемещение моляров и премоляров.

Инструментальная диагностика аномалий зубного ряда позволяет точно поставить диагноз.

Лечение

Методы лечения деформаций зубного ряда выбирают в зависимости от типа патологии. Большинство деформаций, не связанных с утратой зубов-антагонистов, развиваются в детском возрасте. Поэтому устранять проблему нужно как можно раньше. В ортодонтии используют:

Пластины. Можно использовать сразу после того, как молочные зубы заменятся постоянными. Пластина давит на зубной ряд, в результате он выравнивается. Установка пластин показана пациентам в возрасте 7-12 лет. В это время кости ребенка быстро растут, поэтому методика будет эффективен.
Трейнеры. Их можно использовать в раннем детстве. Трейнер – силиконовая конструкция, напоминающая каппу. Их носят в течение нескольких часов. Эластичный трейнер защищает зубной ряд от излишнего давления языка и щек и препятствует смещению зубов.
Брекеты. Можно устанавливать детям старше 12 лет. Необходимость в использовании брекет-систем ортодонт определяет на основе результатов исследования.

Это самые распространенные варианты ортодонтического лечения деформаций зубных рядов. Специалисты стоматологической клиники «Зууб.рф» считают, что подход к устранению этой проблемы должен быть комплексным. Важно не только визуально выровнять зубной ряд и исправить прикус, но и устранить причину, которая привела к развитию аномалии.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов

Очень часто через некоторое время после частичной потери зубов происходит пространственное перемещение тех из них, которые потеряли своих соседей или антагонистов. Это явление в учебнике Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга и А. Я. Катца (1940) названо деформацией.

Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов, или деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате.

Чаще всего деформации развиваются при разрушении зубов кариесом или повышенной стираемости, дефектах зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

Указанный синдром не совсем справедливо зачастую именуется феноменом Попова-Годона. Дело в том, что В. О. Попов (1880) в своей диссертации проводил эксперимент на морских свинках, удаляя им центральные верхние резцы. При этом он наблюдал выдвижение нижних резцов, потерявших антагонистов, сочетающееся с деформацией нижней челюсти. Данные эксперимента с грызунами нельзя переносить в клинику, так как удлинения самих зубов у человека не происходит. Они, в отличие от зубов грызунов, имеют законченный цикл развития.

В
1905 г. X. Годон выдвинул теорию артикуляционного равновесия, суть которой заключается в следующем. Зубочелюстная система представляет собой единое целое. Существование её возможно лишь при непрерывности зубных рядов. При этом каждый зуб находится под влиянием замкнутой цепи сил, удерживающих его в одном и том же положении, так как равнодействующая их равна нулю.

Рис. 17.49. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в, г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону дефекта

Данное положение X. Годон изобразил в виде параллелограмма, чертеж которого (рис. 17.49) уже 95 лет переходит из учебника в учебник. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы.

Однако, указанные деформации упоминаются еще в трудах Аристотеля (384-322 гг до н. э.), а также книгах Хантера (1771), И. Шифа и В. Грубе (1898).

Патогенез пространственного перемещения зубов, сопровождающего дефекты зубных рядов, не выяснен. И хотя существует несколько версий на этот счет (Годон, А. И. Абрикосов, Д. А. Калвелис, В. Ю. Курляндский), ни одна из них до конца не проясняет механизм развития деформаций зубных рядов. Ясно лишь, что при заболеваниях пародонта причиной деформаций является функциональная перегрузка опорных тканей з
убов, вызванная жеванием, давлением, развиваемым круговой мышцей рта, язычными мышцами. Кроме того, веерообразное расхождение зубов вызывает растущая опухоль челюсти, оказывающая давление на корни зубов, или грубые рубцы мягких тканей.

Рис. 17.50. Классификация деформаций зубных рядов (по Е. И. Гаврилову): а - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на верхней челюсти; б - вертикальное зубоальвеолярное удлинение на нижней челюсти, блокада движений нижней челюсти на 25 и 36 зубах; в - взаимное вертикальное перемещение зубов; г - мезиальное перемещение зубов; д - язычный наклон зубов

Наиболее приемлемая классификация деформаций зубных рядов предложена Е. И. Гавриловым (рис. 17.50). В упрощенной форме она выглядит так:

1 группа - вертикальное зубоальвеолярное удлинение зубов верхней и нижней челюсти;

2 группа - зубные ряды с мезиальным или дистальным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

3 группа — зубные ряды с оральным или вестибулярным перемещением зубов верхней или нижней челюсти;

4 группа - зубные ряды, деформация которых возница за счет комбинированного перемещения зубов (веерообразное расхождение передних зубов, одновременное вращение и наклон и др.).

К
линическая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании изъяна на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонистов, наклоняются в сторону дефекта.

Рис. 17.51. Формы (а: 27 зуб - II форма; 28 зуб - I форма) и схема (б) зубоальвеолярного удлинения по В. А. Пономаревой

Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (В. А. Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка (рис. 17.51, а). Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном удлинении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба (рис. 17.51, б). Принципиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

К этому можно было бы добавить зубоальвеолярное укорочение (В. Н. Трезубов), имеющее место при функциональной перегрузке пародонта.

М
езиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис. 17.52).

Рис. 17.52. Мезиальный наклон 47 зуба в сторону дефекта зубного ряда (по Хантеру, 1871)

Часто мезиальное движение моляра сопровождается поворотом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Чаще мезиальные бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на дистальных бугорках. Мезиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальной плоскости, а наклон в язычную сторону - в трансверзальной. Дистальное перемещение зубов также имеет место в ряде случаев, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Д
еформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движения. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множественных контактов зубов и функциональную перегрузку пародонта блокированных зубов (рис. 17.53).

Рис. 17.53. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти

Деформации зубных рядов быстрее развиваются у молодых пациентов. Чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у людей, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Их выраженность выше на верхней, нежели на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челюстей.

У взрослых перестройка жевательного аппарата, вызванная потерей зубов, может наслаиваться на изменения, связанные с аномалиями прикуса. Необходимо дифференцировать первичные (аномальные) изменения жевательного аппарата от вторичных, которые являются следствием патологических процессов, появившихся в течение жизни человека.

Необходимо различать понятия "деформация зубных рядов" и "зубочелюстная аномалия". Эти понятия не синонимичны. Деформациями следует называть только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии, положения отдельных зубов, ко-

торые возникли вследствие патологии, но уже после того, как жевательно-речевой аппарат сформировался. В отличие от аномалий деформации не обусловлены генетически.

Для уточнения формы патологии и ее патогенеза, кроме клинического обследования больного, врач использует параклинические методы. К ним, в частности, относят:

1) антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей;

2) рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов (рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

Клинический осмотр начинают с изучения внешнего вида пациентов, при этом у всех взрослых больных следует исследовать височно-нижнечелюстные суставы. При осмотре пациента определяют высоту нижнего отдела лица, его профиль, угол нижней челюсти, характер смыкания губ, изучают движение нижней челюсти при открывании рта.

Исследование полости рта начинают с осмотра слизистой оболочки. После этого изучают соотношение зубных рядов. Смыкание зубных рядов определяют не только в центральной, но также в передней, задней и боковых окклюзиях. При этом выявляют преждевременные окклюзионные контакты и бугорки, мешающие плавному перемещению нижней челюсти.

С помощью анатомо-функционального метода находят величину свободного межокклюзионного пространства (расстояния между зубными рядами в положении функционального покоя жевательных мышц). Кроме того, необходимо определить межальвеолярную высоту. Вдобавок, определяется степень зубоальвеолярного удлинения, наклонов зубов в дефекты зубных рядов или в других направлениях.

Изучение диагностических моделей челюстей проводят в два этапа. На первом этапе визуально определяют соотношение зубных рядов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях, характер смыкания передних зубов, форму зубных дуг, совпадение средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюсти, положение зубов в зубном ряду, топографию окклюзионной плоскости, соразмерность зубных рядов, развитие альвеолярных частей и т. д. На втором этапе осуществляют измерения диагностических моделей челюстей.

Рентгенологическое исследование зубов и височно-нижнечелюстных суставов проводится строго по показаниям. В частности, рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстных суставов у больных с деформациями окклюзионной поверхности зубных рядов применяют:

1) когда имеются жалобы больного на боли в суставе;

2) при целенаправленном обнаружении признаков патологии суставов;

3
) для диагностики смещения нижней челюсти. Рентгенологический анализ лицевого скелета позволяет определить степень сошлифовывания переместившихся зубов, планировать депульпирование их, если предполагается радикальное препарирование (рис. 17.54). Кроме того, на телерентгенограмме можно моделировать должное индивидуальное положение окклюзионной плоскости (Б. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Рис. 17.54. Схема рентгенограммы, иллюстрирующая расчет сошлифовывания твердых тканей переместившихся зубов (В. Н. Трезубов, Ю. К. Курочкин).

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование.

С целью нормализации окклюзионных взаимоотношений при последующем протезировании применяют различные способы устранения деформаций зубных рядов:

а) перемещение нижней челюсти;

б) сошлифовывание зубов;

в) аппаратурный (ортодонтический);

2) аппаратурно-хирургический;

Перемещение нижней челюсти осуществляется тогда, когда клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстных суставов, уменьшение межальвеолярной высоты).

Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реадаптацию жевательного аппарата при одномоментном восстановлении истинного центрального положения нижней челюсти.

Основная опасность при этом заключается в формировании так называемых "болтающихся" суставов, порождающих две привычных окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меняются расстояния между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс), который к 4-5-му дню превышает в 2-2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И.С. Рубинов).

Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19-21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 недель реадаптация жевательных мышц завершается, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 месяцев). По мнению большинства исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.

Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с выраженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бугорков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы.

В
ыравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, покрытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.

Рис. 17.55. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности: а - съемный; б – несъемный

Еще одним ортопедическим методом исправления деформаций зубных рядов является аппаратурный, или ортодонтический. Для его реализации используются накусочные протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными (рис. 17.55).

Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увеличением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1-1,5 мм. Примерно через 2 недели разобщенные зубы вступают в контакт с антагонистами.

Это происходит по ряду причин. Одна из них - перестройка альвеолярной части в области переместившихся зубов вследствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Другая причина - зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами-антагонистами.

В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, и не появится возможность рационального протезирования.

Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям служат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жевательной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклонных плоскостей.

Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3-12 месяцев. Метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц, не старше 40 лет.

Н
еудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к появлению комбинированного — аппаратурно-хирургического способа исправления деформации. Здесь воздействию аппарата предшествует хирургическое пособие, называемое компактостеотомией. Она заключается в рассечении компактной пластинки челюстной кости в области деформации. Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчата я (А. Т. Титова) (рис. 17.56).

Рис. 17.56. Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии альвеолярной части (по Е. И. Гаврилову; А. Т. Титовой): а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти

После спадения отека и других воспалительных послеоперационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Удаление зубов как метод исправления деформации применяют при значительном нарушении окклюзионной поверхности, высокой подвижности зубов, хронических околоверхушечных процессах, не подлежащих лечению. При выраженной гипертрофии альвеолярной части, когда рассмотренные методы не дали результата или не показаны, применяют не только удаление зубов, но и резекцию альвеолярной кости. Уровень резекции определяется расположением верхнечелюстной пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить ортопантомограмму.

Предложена также горизонтальная остеотомия верхней челюсти по Шухардту, когда над верхушками корней переместившихся зубов создают тоннель и за счет полученного пространства поднимают причинные зубы с альвеолярным гребнем, тем самым уменьшая или ликвидируя деформацию. Удаление зубов, резекция альвеолярной части и остеотомия по Шухардту составляют хирургический метод исправления деформаций зубных рядов.

Читайте также: