Вторичный и рецидивирующий кариес чем отличается

Опубликовано: 13.05.2024

Лечение и пломбирование кариозных очагов не является гарантией полного избавления от проблемы. Нередки случаи образования кариеса под пломбой спустя какое‑то время. Как правило, это происходит через 2–4 года после вмешательства стоматолога. При этом далеко не всегда удается сразу выявить воспалительный процесс, и человек обращается к врачу, когда уже начал ощущать ярко выраженные симптомы. Во избежание дальнейших осложнений при первых же признаках воспаления стоит обратиться к квалифицированному специалисту.

В этой статье мы всесторонне осветим проблему кариеса под пломбой и рассмотрим следующие аспекты:

Чем отличается вторичный кариес от рецидива?

Кариес под пломбой (в стоматологии — другой кариес) — это вторичное образование кариозных очагов под ранее установленной пломбой. Причиной возникновения считается попадание бактерий в область между пломбой и твердой тканью зуба. Под вторичным кариесом также понимают распространение очага поражения на участок здоровой эмали рядом с пломбой.

Рецидивирующим кариесом называется возобновление кариозного процесса в месте проведенного лечения. Подобные рецидивы могут быть вызваны халатностью стоматолога, который недостаточно тщательно обработал полость зуба или не использовал специальные антисептические средства в процессе лечения.

При этом развитие рецидивного и вторичного поражения зубных тканей может проходить одновременно, а точную причину возникновения патологии установить практически невозможно.

Развитие кариеса под пломбой

Вторичный кариес затрагивает здоровые ткани зуба, которые находятся в непосредственной близости от пломбы. Заболевание прогрессирует в несколько этапов:

Образование микрощелей между твердой тканью зуба и пломбой. Может быть вызвано как в следствие некачественной работы врача, так и по причине усадки пломбировочного материала.
Попадание бактерий и прочих патогенов в микротрещины. Особенно часто это встречается при ненадлежащем уходе за полостью рта.
Активное размножение бактерий. В процессе жизнедеятельности бактерий вырабатываются кислоты, оказывающие негативное влияние на пломбу и зубную эмаль, в результате чего композит отторгается от зуба.

В большинстве случае первые симптомы возникновения вторичного кариеса появляются только на третьем этапе, когда заболевание находится уже в прогрессирующей стадии.

Причины возникновения вторичного кариеса

Чаще всего кариес под пломбой возникает из‑за неправильно проведенного первичного лечения больного зуба. К основным причинам развития заболевания стоматологи относят:

Некачественную чистку кариозной полости. Если были удалены не все участки пораженной ткани, то велика вероятность появления вторичного кариеса.
Ненадлежащую подготовку внешней поверхности зуба перед пломбированием. Чревато неплотным прилеганием зубных тканей к пломбе. Как следствие — зуб начинает крошиться, а на месте появившихся трещин возникают новые кариозные очаги.
Особенности усадки пломбы. Пломбировочный материал может со временем проседать, провоцируя вторичное разрушение уже пораженных тканей. Особенно часто это встречается у светополимерных пломб, которые могут меняться в размерах при воздействии света. В результате между материалом и зубными тканями образуются микротрещины, через которые проникают патогены.

Провоцирующими факторами могут быть одновременные воздействия на зубную эмаль высоких и низких температур, злоупотребление твердой пищей, патологические особенности в строении челюсти, бруксизм и пренебрежение гигиеной полости рта.

Симптомы кариеса под пломбой

Кариес под пломбой протекает практически бессимптомно, и зачастую при появлении первых «тревожных звоночков» уже не обойтись повторным пломбированием. Стоматологи рекомендуют немедленно обращаться за помощью в следующих случаях:

Кровоточивость десен.
Усиливающаяся при прикосновении боль в зубах и челюсти.
Наличие воспаления и припухлости под пломбой.
Покраснение слизистой оболочки ротовой полости.
Неприятный запах изо рта.
Повышенная чувствительность зубной эмали.

При визуальных изменениях состояния зуба и пломбы также не стоит откладывать поход в стоматологическую клинику. Причиной для беспокойства является потемнение пломбировочного материала или появление черных точек на зубной эмали. Возникновение острой боли свидетельствует о запущенной стадии заболевания, и для лечения такой формы кариеса наверняка потребуются радикальные методы.

Диагностика

В большинстве случаев патология диагностируется при стандартном осмотре стоматолога. Если заболевание запущено, то врач может использовать визиограф, позволяющий дать комплексную оценку состоянию десен и зубов. Расширенную диагностику с использованием специального оборудования обычно проводят при осложненном кариесе, пульпите и периодонтите. К преимуществам визиографии обычно относят:

Оперативность. Изготовление снимка занимает мало времени.
Безопасность. По сравнению с обычным рентгеном, пациент получает гораздо меньшую дозу облучения.
Точность и информативность. На компьютерном мониторе отображается картинка, на которой можно рассмотреть все очаги воспаления.

Визиография активно применяется не только при диагностике, но и при лечении пораженного участка. Такой метод позволяет объективно оценить эффективность восстановления больного зуба.

Методы лечения

Метод терапии определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания. На сегодняшний день существуют следующие способы лечения вторичного кариеса:

Повторное пломбирование. Рассверливается поврежденная часть зуба, после чего удаляется пораженная зубная ткань или эмаль. Далее эмаль и дентин тщательно очищаются, полость зуба обрабатывается антисептическими средствами и закладывается изолирующая прокладка. На заключительном этапе устанавливается новая пломба.
Адгезивная реставрация. Данная процедура является альтернативой установке зубной коронки и сводится к восстановлению зубной эмали.
Микропротезирование. Технология предполагает установку специальных вкладок‑протезов, соответствующих форме, размеру и цвету зуба.
Установка коронки. Решение об использовании коронки принимается при здоровом корне зуба и невозможности использования более щадящих методов лечения — пломбирования, адгезивной реставрации или микропротезирования.

Если кариес под пломбой находится в запущенной стадии, то врачом может быть принято решение об удалении зуба. Хирургическое вмешательство возможно только в том случае, если нельзя использовать альтернативные способы лечения.

Последствия несвоевременного лечения

При малейших подозрениях на возникновение кариеса под пломбой необходимо немедленно обратиться к квалифицированному врачу. Несвоевременное лечение может быть чревато следующими последствиями:

Поражение костной ткани. При этом заболевание может прогрессировать вплоть до ее глубоких слоев.
Разрушение корня и канала зуба. При разрушении корня единственным способом лечения является удаление зуба.
Поражение соседних зубов. Пострадать могут совершенно здоровые «соседи».
Полное разрушение зуба. Как правило, в таком случае разрушается и корневая система.

Особая опасность при вторичном кариесе заключается в воспалительных процессах пульпы и ее последующем некрозе. Это может быть вызвано использованием раздражающих веществ при обработке ротовой полости, травматическим препарированием и токсическим воздействием пломбы.

Профилактика возникновения кариеса под пломбой

Основой профилактики является гигиеническая обработка полости рта, которой нельзя пренебрегать. Стоматологи рекомендуют пользоваться сертифицированными зубными пастами, зубной нитью и антисептическими ополаскивателями. Не стоит забывать и о регулярных визитах в стоматологический кабинет. В идеале посещать врача нужно два раз в год, особенно, если ранее были установлены коронки или пломбы.

Соблюдение этих нехитрых мер профилактики позволяют вовремя выявить вторичный кариес и не допустить развитие заболевания.

Сегодня речь пойдет о теме, которая бьет рекорды по количеству задаваемых вопросов пациентами. Ведь действительно, всех очень интересует вопрос: А не появится ли повторно кариес, через некоторое время после лечения?

Давайте же разберемся в вопросе, что такое рецидив кариеса.

Итак, рецидив кариеса – это повторное образование патологического процесса в тканях зуба после лечения, сопровождающееся некрозом тканей.

Когда же стоит бояться рецидива кариеса?

Одной из причин, является неполноценное удаление уже имеющегося кариеса, при обработке полости во время лечения. Ведь кариес – это ничто иное, как деминерализованные ткани зуба, в которых в огромном количестве содержатся патогенные микроорганизмы. Соответственно, если не удалить микробную составляющую, вполне ожидаемо, что процесс будет развиваться повторно. Даже если реставрация будет выполнена герметично и качественно, кариес под ней будет активно развиваться, так как данные микроорганизмы, являются анаэробами, т.е у них нет необходимости в наличии кислорода для жизнедеятельности.

Подобная ошибка “запечатывания” кариеса, часто встречается при процедуре герметизации фиссур. Если фиссура не расшлифована, и в ней есть уже начальный кариозный процесс, то просто залив фиссуру материалом, мы только усугубляем процесс развития кариеса тем, что создаем более благоприятные условия для жизни кариесообразующих бактерий.

Другой случай возможного возникновения рецидива кариеса - это потеря конструкцией герметичности! Герметичность – это самый главный фактор, гарантирующий нам отсутствие повторного возникновения кариеса. Ведь именно благодаря герметичности микроорганизмы не имеют возможности проникать под реставрации. И это касается не только терапевтических реставраций, а также ортопедических конструкций.

Герметичность может быть потеряна с течением времени. Через 1, 2, 5, 10 лет, в зависимости от материала и поколения используемой адгезивной техники (подробнее рассмотрим ниже).
Герметичность может отсутствовать сразу же, при нарушении техники работы с теми же адгезивными техниками. Такое обычно происходит, если во время работы на рабочее поле попадает слюна. Именно поэтому во время работы необходимо использование изолирующей системы - коффердам.

Со вторым пунктом всё понятно. Здесь причина рецидива ятрогенная (по вине врача-стоматолога). А вот первый пункт мы рассмотрим подробнее.

Чтобы понять, как долго реставрация может функционировать в герметичном состоянии, обязательно нужно учитывать какими материалами выполнялась работа и адгезивы какого поколения использовались. Чтобы разобраться в этом, проведём краткий исторический очерк развития стоматологических материалов.

Первыми материалами для заполнения кариозных полостей после обработки были цементы. Конечно, ни о какой адгезии (сцеплении) речи в те времена не шло, и пломба располагалась в полости рта абсолютно пассивно. Поэтому приходилось создавать специальную ящикообразную форму полостей, чтобы цементные пломбы не выпадали. Зачастую это приводило к необходимости сошлифовыванию бóльшего количества тканей зуба. К тому же восстановить изначальную анатомию, тоже не представлялось возможности. Развивал эту идею Блэк, имя которого, до сих пор, носит современная классификация кариозных полостей.

Рис.1 Пример пломбы из цемента

На смену цементам пришли амальгамовые пломбы, которые также фиксировались пассивно, но у них было явное преимущество, они были более прочные, так как в состав амальгамовых пломб входили несколько видов металлов, в том числе ртуть. Использовались они в стоматологии долгое время, до тех пор, пока не были проведены исследования, выявившие, что в процессе всего нахождения амальгамовых пломб в полости рта, происходит постоянное выделение паров ртути, которые, по сути, перманентно отравляют организм. Это происходит при пережевывании и употреблении горячей пищи. От данного вида пломб отказались, и мы хотим обратить ваше внимание: ОТ ПЛОМБ, ВЫПОЛНЕННЫХ ИЗ АМАЛЬГАМЫ, СРОЧНО НЕОБХОДИМО ИЗБАВИТЬСЯ!

Рис.2 пример амальгамовой пломбы

Большим прорывом в современной терапевтической стоматологии было создание композиционных материалов и первых адгезивных систем. Адгезивы первого поколения не были идеальными, и функционировали меньше года, но это был первый шаг на пути к созданию тех самых адгезивных техник, существующих сегодня. И именно современные технологии, позволяют создавать реставрации, способные удерживать герметичность более 10-ти лет.

Рис.3 Реставрация материалом Enamel+ HRi с восстановлением анатомической формы зубов

Врачи стоматологи-терапевты Atribeaute Clinique используют материалы и адгезивные системы последнего поколения, поэтому нашим пациентам не грозит рецидив кариеса под реставрациями долгие годы.

Важно осознавать тот факт, что рецидив кариеса зачастую не видно вооруженным глазом. И пациент сам не подозревает, что под пломбой активно развивается кариес, который в конечном итоге может привести к пульпиту ->периодонтиту.

Именно поэтому, рекомендуется посещение врача-стоматолога 2 раза в год. При профилактическом осмотре врач имеет возможность провести специальную диагностику, позволяющую выявить наличие рецидива кариеса. А именно: фотодиагностику, зондирование и компьютерную томографию.

Контролируйте здоровье своих зубов, чтобы избежать более сложных диагнозов!

2 января 2012 11398

О.Э.Хидирбегишвили,
врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси

Кариес – это бактериальная инфекция, и пока микрофлора полости рта не будет контролироваться, любые реставрации не исключают риска дальнейшей деминерализации зубных структур, которые в некоторых случаях проявляются в виде возникновения рецидивного и вторичного кариеса.

В советской стоматологической школе понятия рецидивный и вторичный кариес считались идентичными, в то время как многие школы придерживались противоположной точки зрения. Так, немецкие ученые Э.Хельвиг и Й.Климек в учебнике по терапевтической стоматологии (1990 г.) под вторичным кариесом подразумевают новые кариозные поражения, локализующиеся рядом с пломбой в ранее леченных зубах, появившиеся в результате образования микрозазоров между пломбой и твердыми тканями зуба, в которые проникают бактерии.

Под рецидивом кариеса они считают возобновление процесса, если кариозные поражения не были полностью устранены во время предыдущего лечения.

Заслуживает внимания интерпретация этих понятий в книге Е.В.Боровского «Кариес зубов: препарирование и пломбирование» (2001 г.).Понятие рецидивирующий кариес подразумевает процесс, возникающий там, где он отмечался ранее и подвергался лечению, т.е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде измененной по цвету эмали рядом с пломбой. Под вторичным кариесом следует понимать возникновение кариозного процесса на неповрежденной эмали рядом с пломбой (рис.1).

Рис.1. Рецидивный кариес (а) и вторичный кариес (б) ( Е.В.Боровский, 2001).

Теоретически с авторами этих интерпретаций можно согласиться. Однако в клинических условиях рецидивный и вторичный кариес характеризуются многообразием форм проявления, которые, на мой взгляд, не укладываются в рамки предлагаемых трактовок. В клинике невозможно точно установить, от чего возобновился кариозный процесс в запломбированном зубе – в результате полимеризационной усадки пломбировочного материала или из-за некачественной обработки кариозной полости. Оба этих процесса во многих случаях характеризуются одинаковой объективной картиной. Кроме того, причиной возникновения этих процессов могут стать оба этих фактора одновременно.

Кариозный процесс, возникший под пломбой, может клинически не проявляться. Нередко скрытый кариозный процесс прогрессирует по направлению пульпарной полости и вызывает ряд осложнений, и только при лечении последних, после удаления ранее поставленной пломбы, удается его обнаружить. В других случаях кариозный процесс под пломбой может распространиться до эмали зуба, ранее не подвергшейся лечению.

Исходя из этого, думаю, трудно согласиться с авторами, которые ставят акцент при интерпретации этих процессов только на расположение кариозного очага под пломбой или рядом с ней, на полимеризационную усадку пломбировочного материала или некачественную обработку кариозной полости.

Кроме того, считаю необоснованным вести речь о рецидивном и вторичном кариесе без учета состояния кариесвосприимчивых зон, прилежащих к границам пломбы. Основным же недостатком предложенных трактовок является невозможность их применения для подтверждения эффективности проведения современного метода «профилактического пломбирования», в котором широко применяются методики инвазивной и неинвазивной герметизации фиссур.

Хотелось бы предложить свою интерпретацию этих процессов. Однако, вначале необходимо уделить внимание первичному кариесу, который характеризуется возникновением кариозного процесса в интактном зубе. Соответственно, вторичным кариесом следует считать возникновение кариозного процесса вне границ ранее поставленной пломбы. В данном случае необходимо обратить внимание на возникновение кариозного процесса как на той поверхности, где ранее была поставлена пломба, так и на соседних.

Рецидивным же кариесом следует считать возобновление кариозного процесса на границе поставленной пломбы в результате погрешностей, допущенных при обработке и пломбировании полости (рис.2). К этим погрешнoстям относятся: некачественная препаровка зуба, полимеризационная усадка пломбировочного материала и т.д.

Рис.2. Рецидивный кариес (а), вторичный кариес (b, с).

Предложенные понятия лишены недостатков, характерных для раннее принятых интерпретаций. Выставив, например, диагноз «рецидивный кариес» уже не придётся гадать, вoзник ли он в результате погрешностей при обработке кариозной полости, или при пломбировании отпрепарированной полости.

Заслуживают внимания преимущества трактовки вторичного кариеса, связанные со строгим разграничением этого процесса с рецидивным кариесом, что наглядно подтверждается отсутствием общих границ поражения.

Если кариозный процесс на границах пломбы не соединяется с аналогичным процессом в прилежащей фиссуре, то логично говорить о наличии рецидивного и вторичного кариеса одновременно.

Новая интерпретация этих процессов более применима в отношении использования метода «профилактического пломбирования».

Возникновение рецидивного или вторичного кариеса при использовании этой методики позволяет выявить погрешности, допущенные при применении инвазивной и неинвазивной герметизации фиссур, некачественной препаровке кариозной полости, а также определить ошибки, совершенные при пломбировании отпрепарированной полости современными пломбировочными материалами.

Однозначно можно заявить, что в возникновении рецидивного кариеса практически во всех случаях виновен врач, а вот с вторичным кариесом дело обстоит сложнее. Здесь нужно предусмотреть наличие или отсутствие пораженных фиссур и связать эти вопросы с их инвазивной или неинвазивной герметизацией.

Рассмотрим закономерности возникновения рецидивного и вторичного кариеса только на одной поверхности зуба, исходя из пяти вариантов, которые предусматривает принцип «профилактического пломбирования».

I вариант – АRТ-методика. Как правило, этот метод предусматривает пломбирование полости без препарирования материалами, простыми в применении и обладающими противокариозным действием. В самом этом методе предусмотрен принцип благотворительности, поэтому нет необходимости вести речь об ответственности врача. Хотя необходимо отметить, что из-за некачественного удаления распавших кариозных тканей экскаватором, возможность возникновения рецидивного и вторичного кариеса значительно увеличивается.

II вариант. На жевательной поверхности зуба имеются «открытые», непораженные фиссуры, которые из-за своей формы являются «иммунными» зонами и небольшая кариозная полость (рис.3). В этом случае, как правило, производится щадящее препарирование соответственно принципам «биологической целесообразности» Лукомского и пломбирование полости композитом или стеклоиономером. В этом варианте врач может быть повинен в образовании рецидивного кариеса на границах поставленной пломбы. Однако в появлении вторичного кариеса на открытых фиссурах врача винить не следует, т.к. герметизация этих поверхностей не проводится.

Рис.3. Формирование и пломбирование кариозной полости (2-ой вариант).

III вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые», глубокие фиссуры без признаков кариозного поражения, и небольшая кариозная полость (рис.4). В связи с «кариесвосприимчивой» формой фиссур производится их неинвазивная герметизация, а кариозная полость пломбируется по общепринятым правилам. В данном случае врач виновен в возникновении рецидивного кариеса. В случае же возникновения вторичного кариеса, врач виноват лишь тогда, когда им не проведена неинвазивная герметизация фиссур. Это связано с тем, что врач не использовал реальную возможность предотвратить возникновение кариозного процесса в фиссурах, хоть и с определенной долей вероятности.

Рис.4. Формирование и пломбирование кариозной полости (3-ий вариант).

IV вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые», пигментированные фиссуры и небольшая кариозная полость (рис.5). В этом случае производится пломбирование полости и инвазивное закрытие всех фиссур. В данном случае врач повинен в возникновении только рецидивного кариеса. В случае же возникновения вторичного кариеса, врач виноват лишь тогда, когда им не проведена инвазивная герметизация фиссур. Если после «раскрытия» пламевидным бором фиссур в пределах эмали окажется, что кариозный процесс в фиссуре находится в непосредственной близости от отпрепарированной полости, то целесообразнее пожертвовать минимальным количеством интактных тканей кариесвосприимчивой зоны и полноценно запломбировать их вместе с отпрепарированной полостью. Это, несомненно, снизит вероятность возникновения рецидивного кариеса.

Рис.5. Формирование и пломбирование кариозной полости (4-ый вариант).

V вариант. На жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость со значительным поражением эмали и дентина (рис.6). В этом случае по рекомендации авторов метода «профилактического пломбирования» J. McLean, T.Fussayama и др. проводится препарирование и пломбирование в соответствии с классическими принципами Блэка. В данной ситуации возможно возникновение лишь рецидивного кариеса из-за врачебных ошибок, так как вторичный кариес при отсутствии фиссур практически не встречается.

Рис.6. Формирование и пломбирование кариозной полости (5-ый вариант).

Следует рассматривать юридическую ответственность врача и в случае возникновения вторичного кариеса в соседних с пломбой поверхностях зуба. Если после реставрации кариозной полости на жевательной поверхности со временем обнаружится вторичный кариес, например, в пришеечной области, то врач не виновен, так как профилактику кариеса пришеечных и контактных поверхностей герметики не обеспечивают.

Но если при реставрации кариозной полости пятого класса по Блэку не была проведена неинвазивная или инвазивная герметизация «закрытых фиссур» на жевательной поверхности, то врач виновен в возникновении вторичного кариеса, так как существовала реальная возможность не только предотвратить возникновение, но и дальнейшее распространение кариозного процесса.

Рецидивному и вторичному кариесу свойственны все гистологические характеристики кариозных поражений, однако, полагаю, необоснованным выделение этих форм в классификациях кариеса по течению патологического процесса.

Необходимо отметить, что возникновение рецидивного кариеса зависит не только от вышеперечисленных причин, но и от качества тканей, пораженных кариозным процессом, а также от того, какие зоны кариозного процесса были удалены и какие остались в результате препаровки кариозной полости.

Исходя из многолетних клинических наблюдений замечено, что рецидивный кариес реже всего возникает при тех формах кариеса дентина, для которых характерны защитно-приспособительные зоны. Видимо, наличие этих зон способствует бoлее качественной адгезии реставрациoнного материала к тканям зуба.

Следует также отметить, что появление рецидивного кариеса зависит и от физических свойств пломбировочных материалов.

Например, профессор Георг Майер (2000 г.) убедительно доказал, что количество микробов под композитными пломбами было в 8 раз больше, чем под амальгамовыми. Наличие стрептококков – основная причина возникновения кариеса. Эти бактерии не могут оптимально развиваться на амальгаме благодаря (что является наиболее вероятным) присутствию ртути и других материалов, сдерживающих их рост. На композите же происходит непрерывный рост этих бактерий. В этом отношении заслуживают внимания стеклоиономерные цементы, которые обладают бактериостатическим и минерализующим эффектом, в результате которого возможность возникновения рецидивного кариеса значительно снижается.

В клинике особенно важно учитывать частоту возникновения рецидивного кариеса в зависимости от фактора конфигурации – «С-фактор». Как известно, «С-фактор» - это отношение свободной поверхности пломбы (участки, на которых пломбировочный материал не соединяется с зубными тканями) к соединенной. Высокий «С – фактор» (большая величина соединенных поверхностей) может привести к возникновению рецидивного кариеса, т.к. в результате полимеризационной усадки в соединённых поверхностях может возникнуть суммарное перенапряжение целой системы с последующим возникновением щелей и трещин. Таким образом чем выше «С – фактор», тем пагубнее последствия полимеризационной усадки.

Необходимо отметить, что в настоящее время основной причиной возобновления кариозного процесса на границах поставленной пломбы справедливо считается полимеризационная усадка, в результате которой возникают микропространства (щели) между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба, в которые проникают бактерии.

Об этом свидетельствует и тот факт, что провести качественную обработку кариозной полости гораздо проще, чем предотвратить пагубные последствия полимеризационной усадки.

Изложенные выше интерпретации имеют существенное значение для определения качества оперативно-восстановительного лечения. В настоящее время гарантия качества лечения кариеса, как правило, определяется сроком службы пломбы. Очевидно, что при качественном лечении кариеса у пациентов в течении длительного времени должна быть сохранена не только пломба, причем, при отсутствии осложнений (пульпит, периодонтит), но и не должны возникнуть вторичный или рецидивный кариес (П.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2001).

Принятие предложенных трактовок вторичного и рецидивного кариеса поможет выработать юридические нормы ответственности врача. Насколько это важно, можно судить по суммам денежных штрафов, которые ежегодно выплачивают стоматологи за некачественное лечение.

Материал взят из монографии автора "Современная кариесология".

Вторичный кариес – это новый кариозный процесс, возникающий в ранее леченых и запломбированных зубах, чаще связанный с недостаточной обработкой полости и некачественным пломбированием. Симптомы долгое время не выражены, со временем изменяется цвет эмали зуба, появляются сколы пломбы, неприятные ощущения при воздействии холодного, горячего, сладкого и кислого. Из-за бессимптомного течения кариес может осложняться пульпитом. Диагностируется путем стоматологического осмотра, рентгенографии и трансиллюминации зуба. Лечение включает удаление старой пломбы и пораженной части зуба с последующим перепломбированием.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Симптомы вторичного кариеса
Осложнения
Диагностика
Лечение вторичного кариеса
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Вторичный кариес часто называют рецидивирующим, но некоторые специалисты разделяют эти термины. Рецидивирующий кариес появляется под пломбой, если первичное лечение было проведено некачественно, и не были полностью удалены некротизированные участки зуба. Под вторичным кариесом подразумевается кариес, возникший рядом с пломбой как новое поражение. Около 40% всех терапевтических процедур в амбулаторной стоматологии связаны с лечением вторичного кариеса. Согласно исследованиям, патология чаще поражает детей со сменным прикусом и взрослых в возрасте 20-40 лет. Чаще всего повторный кариес возникает вокруг цементных пломб и пломб из амальгамы, статистически реже – около реставраций композитными материалами химического и светового отверждения.

Причины

На появление и прогрессирование патологии влияет ряд взаимодействующих факторов. Имеет значение уровень восприимчивости твердых тканей зуба к кариесу, гигиена полости рта. Местные причины развития вторичного кариозного поражения, как правило, связаны со свойствами пломбы:

Плохой контакт пломбы с полостью. Низкое качество обработки кариозной полости и несоблюдение алгоритма постановки пломбы приводят к слабому сцеплению контактных поверхностей полости зуба и пломбировочного материала. Это становится причиной образования микрощелей и трещин, где скапливается налет и размножаются бактерии.
Пломба с высокой усадкой. Физические свойства пломбировочного материала обуславливают постепенное уменьшение объема пломбы – ее усадку. Стенки полости обнажаются, образуется пространство между краем пломбы и твердыми тканями зуба. Открытые эмаль и дентин начинают разрушаться под воздействием ротовой жидкости и зубного налета.
Недостаточная шлифовка и полировка пломбы. Плохо обработанная поверхность пломбы усиливает степень адгезии налета на твердых тканях зубов. В дефектах поверхности оседают бактерии, выделяющие кислоты, разрушающие эмаль и дентин. Неровно обработанная пломба увеличивает вероятность появления микротрещин и сколов.

Кариес – заболевание системное, и помимо локальных причин, на вероятность его появления влияет также ряд общих факторов. Неоднократные исследования с участием жителей регионов, где в почве и воде мало фтора (в пределах 0,05-0,5 мг/л) показали, что первичный и вторичный кариес распространены у 97% молодых пациентов и у 24% пациентов после 44 лет. Также вероятным фактором развития вторичных изменений может стать отказ от иммуномодулирующей терапии при острейшем течении кариеса и от обработки реминерализующими растворами поверхности эмали до и после пломбирования полости. Имеет значение и квалификация стоматолога-терапевта: некачественное пломбирование и нарушения обработки полости зуба часто являются признаком недостаточной подготовки врача.

Патогенез

Развитие заболевания проходит несколько стадий. Сначала образуется краевая микрощель между пломбой и прилегающей стенкой полости, куда просачивается ротовая жидкость с кислотами и ферментами в составе. В последующем в сформировавшуюся микрощель попадают бактерии полости рта. Бактерии вырабатывают кислоты, которые разрушают эмаль и дентин зуба. Большему разрушению подвержен дентин, так как содержит много органических соединений. Кислоты и ферменты ротовой жидкости разрушают и структуру композитной пломбы. Это приводит к отторжению пломбы от стенок кариозной полости. Патологоанатомическое исследование показывает зоны распада и деминерализации эмали и дентина с остатками разрушенного пломбировочного состава.

Симптомы вторичного кариеса

Долгое время патология может протекать бессимптомно. Клинические признаки редко появляются раньше, чем через 3-6 месяцев от момента лечения. Если дефекты на пломбе возникли ранее этого срока, то они обычно связаны с другими причинами. Боли в зубе через 2-4 недели после лечения могут указывать на рецидивирующий кариес, погрешности в лечении или вскрытие рога пульпы при неосторожной работе врача.

Внешние признаки включают пигментацию эмали рядом с краем пломбы, часто в виде ободка. Пломба тоже может изменить цвет. Зуб становится сероватым, сквозь эмаль просвечивает измененный дентин. На резцах эти изменения замечаются раньше, чем на молярах. Иногда наблюдаются трещины и сколы эмали зуба и пломбы. При выраженных дефектах можно обнаружить подвижность пломбы; если кариес развивается уже долгое время, и полость увеличивается, пломба может выпасть. В трещинах скапливается бактериальный налет, что приводит к неприятному запаху изо рта.

Когда кариес углубляется, пациенты жалуются на ноющие боли при чистке зубов, болезненную реакцию на кислое, сладкое, горячее и холодное. Нервные окончания в канальцах обнаженного дентина реагируют на химические и температурные раздражители. Иногда на проблему может указывать только чувство оскомины в области леченого зуба. Развившийся вторичный кариес нередко сопровождается отечностью, припухлостью и болезненностью десны рядом с запломбированным зубом, десны могут кровоточить при еде и чистке зубов. При жевательной нагрузке зуб может отдавать легкой болью. У детей процесс часто наблюдается в области шеек зубов, отмечаются жалобы на боль при воздействии горячего и холодного.

Осложнения

Распространенным осложнением является пульпит зуба. Он возникает, когда при отсутствии своевременного лечения разрушение эмали и дентина доходит до нервно-сосудистого пучка (пульпы) зуба. На этой стадии приходится депульпировать зуб. Пульпит определяется сильными, острыми и постоянными болями, нарастающими к ночи. Боль появляется без причины, может распространяться на всю челюсть, захватывать ветви тройничного нерва. Если пульпит не лечить, он переходит в хроническую стадию. Хронический пульпит опасен безболезненным протеканием в течение длительного времени. При этом некроз тканей и инфекция затрагивают околозубные ткани, возникает периодонтит – воспаление связок зуба. Последующее распространение инфекции может захватывать челюстную кость, вплоть до остеомиелита.

Диагностика

Поражение ранее леченого зуба выявляется стоматологом на повторном приеме с помощью стоматологического осмотра и аппаратной диагностики. В процессе обследования пациента врач выясняет реакцию зуба на раздражители, наличие и степень боли, время появления симптомов. Сбор анамнеза необходим для дифференцирования вторичного кариеса от рецидивирующего. Обследование включает:

Стоматологический осмотр. Проводится с целью выявления изменений, видимых невооруженным глазом и их дифференциальной диагностики. При осмотре используются зонд и зеркальце, с их помощью определяется состояние пломбы:

Пломба лежит плотно, зонд не застревает при движении по краю пломбы, щель не определяется. Это может означать, что симптомы связаны с другим заболеванием, либо развился рецидивирующий кариес под пломбой.
Зонд застревает при ведении по поверхности пломбы и зуба, наблюдается зазор, куда проникает зонд, дентин не открыт. Это указывает на дефект пломбы и начальный период развития нового кариозного процесса.
Зонд проваливается в щель на глубину дентина, исследование может сопровождаться болевыми симптомами при касании дентина. Боль – признак разрушения эмали и обнажения дентина, что свидетельствует о крупной кариозной полости.
Заметен скол пломбы, ее подвижность, она может частично выпасть. Зуб сильно разрушен, можно предполагать осложнения кариеса в виде пульпита.

Аппаратную диагностику. Требуется для уточнения диагноза и степени развития патологии. Включает прицельную рентгенографию, трансиллюминацию, радиовизиографию. По рентгеновскому снимку оценивается глубина кариозного процесса под пломбой и рядом с ней. Метод трансиллюминации позволяет отграничить здоровые ткани от пораженных путем специального просвечивания. Кариозная полость под пломбой выглядит как полусфера коричневого цвета. Визиорадиография используется для оценки состояния пломб из разных пломбировочных материалов.

Лечение вторичного кариеса

Выбор тактики зависит от локализации кариозного поражения, его распространенности и глубины. Лечение может заключаться в удалении старой пломбы с заменой на новую или восстановлении измененной части пломбы. Если вторичный кариес ограничен по локализации и располагается на жевательной поверхности, можно удалить некротизированные ткани, сформировать эту часть полости и запломбировать ее таким же материалом.

Если кариес распространен вокруг пломбы или затрагивает несколько мест прилегания пломбы к зубу, то пломба удаляется полностью вместе с некротизированными тканями, полость формируется заново, и дефект реставрируется путем послойного нанесения фотополимера. Вся процедура выполняется под анестезией, обязательно проведение антисептической обработкой полости и использование лечебной прокладки.

В случае, когда процесс затрагивает пульповую камеру зуба, и у пациента уже развился пульпит, сначала проводится депульпация (удаление «нерва»), обработка и пломбирование каналов, а затем реставрация полости зуба пломбой или вкладкой. При сильном разрушении коронки зуба восстановление производится с помощью искусственной коронки. Наиболее подходящий метод лечения и восстановления функции и внешнего вида зуба выбирает стоматолог, учитывая клиническую ситуацию пациента.

Прогноз и профилактика

Профилактика и исключение осложнений – задача стоматолога еще на этапе первичного лечения. Анализ состояния зубочелюстной системы, сбор анамнеза о сопутствующих заболеваниях, оценка гигиены полости рта позволяют оценить вероятность развития кариеса в дальнейшем. Профилактика чаще сводится к качественной обработке полости и последующему пломбированию с контролем прилегания пломбы по краям. Для исключения вторичного кариеса при пломбировании предпочтительно использовать бактериостатические материалы, например, стеклоиономеры. Со стороны пациента профилактикой является соблюдение гигиены рта и прохождение планового осмотра у стоматолога. При остром и острейшем течении кариеса показана периодическая иммуномодулирующая терапия и фторирование зубов. При своевременном обращении к врачу прогноз лечения кариеса благоприятный.

После лечения кариеса и установки пломбы под ней может заново начаться процесс разрушения зуба. В этом случае говорят о рецидивирующем кариесе. Почему он возникает, как диагностируется и лечится, расскажем в этой статье.м

В этой статье

Как происходит разрушение зубов при кариесе?
Что такое рецидивный кариес?
Чем опасен рецидив кариеса?
Почему возникает рецидивирующий кариес?
Проявления рецидивного кариеса
Как лечат рецидив кариозного процесса?
Как выполняется повторное пломбирование и установка вкладки?
Как проводится реставрация зуба с помощью коронки?
Профилактика рецидивирующего кариеса

Как происходит разрушение зубов при кариесе?

Кариесом в современной стоматологии называют медленно текущий процесс разрушения твердых тканей зуба, который возникает под действием внешних и внутренних факторов. Основной причиной кариозного поражения являются бактерии, которые живут в полости рта и, перерабатывая углеводы из продуктов питания, вырабатывают кислоты. Они губительны для наших зубов, потому что проникают в структуру зубной эмали, дентина, вызывая их повреждение.

Развитию кариеса способствуют:

переизбыток углеводов и сахаров в пище,
плохая чистка зубов, при которой не происходит эффективного удаления зубного налета (скопления бактерий);
нерациональное питание, из-за которого в организме возникает нехватка минеральных соединений и других полезных веществ.

На ранней стадии кариес выглядит как светлое пятнышко на эмали. Но заметить его сложно, потому что нет боли и неприятных ощущений. Поэтому чаще всего пациенты обращаются к стоматологу, когда кариозный процесс разрушил значительную часть тканей и в зубе образовалась дырка. Такой кариес лечат с помощью препарирования зуба бормашиной и установки пломбы.

Что такое рецидивный кариес?

Рецидивирующим, или рецидивным кариесом называют вторичное развитие кариозного процесса в уже пролеченном зубе, под пломбой.
В начале 20 века У. Блэк впервые заметил, что на границе пломбы и твердых зубных тканей пациента начался патологический процесс. Он назвал его «кариозным инсультом». В середине 20 века другие специалисты дали этому процессу название «вторичный кариес», а в 60-е годы появилось разграничение на рецидивирующий и вторичный кариес. Согласно этому делению, рецидивирующий возникает под пломбой по причине того, что был плохо удален пораженный дентин изнутри кариозной полости. Вторичный возникает как результат слабого прилегания пломбы к твердым зубным тканям и формирования микроскопической щели.

Е.В. Боровский делит эти понятия по другим критериям. Вторичным он называет кариозный процесс на здоровой эмали вокруг пломбы, а рецидивирующим — кариес на том же месте, что и до лечения, под пломбой. Многие стоматологи употребляют понятия «вторичный» и «рецидивный» кариес.

Многочисленные исследования, которые проводились в нашей стране и за рубежом, показали, что около 40% случаев лечения связаны именно с рецидивной формой кариеса. То есть сегодня, несмотря на современные пломбировочные материалы, новейшие технологии, высокую квалификацию врачей, рецидивирующий кариес — это актуальная проблема стоматологии.

Чем опасен рецидив кариеса?

Основная опасность рецидивирующего кариеса — это бессимптомное протекание. После лечения зуба и установки пломбы у пациента нет сомнений в отсутствии кариеса, поэтому без боли и дискомфорта он вряд ли пойдет к стоматологу.

Таким образом, процесс может перейти в запущенную форму, что чревато осложнениями. Кроме того, многократное лечение рецидива кариеса — это большая вероятность ослабления зубной коронки, вплоть до потери зуба.

Почему возникает рецидивирующий кариес?

Одна из главных причин развития этой формы кариеса — ошибки или неточности, которые были допущены стоматологом на этапах обработки кариозной полости и установки пломбы. В частности к таким ошибкам можно отнести некачественное препарирование зуба с помощью бормашины, неполное удаление пораженных тканей, пломбирование без учета усадки материала. Наряду с перечисленными причинами, спровоцировать рецидив кариеса могут следующие факторы:

употребление слишком твердой, травмирующей зубы пищи, а также продуктов с высоким содержанием кислоты;
резкие перепады температуры;
привычка скрипеть зубами;
некачественная гигиена полости рта.

Проявления рецидивного кариеса

Заболевание часто не проявляется ярко выраженными симптомами, при этом бактерии продолжают активно размножаться под пломбой и разрушать зубы изнутри. Есть риск воспаления пульпы.
Как правило, первые заметные признаки появляются через три-шесть месяцев от момента установки первоначальной пломбы. На патологический процесс указывает потемневшая эмаль со сколами и трещинами. Болевые ощущения во время чистки или приема пищи характерны для глубокого рецидивирующего кариеса.

Также на поздних стадиях могут воспаляться и кровоточить десны, возникает ломота в челюсти, неприятный запах изо рта. Рецидив кариеса — это высокий риск осложнений. И когда появляется острая боль и другие явные симптомы, чаще всего процесс уже перешел в стадию пульпита.

Как лечат рецидив кариозного процесса?

При первых признаках рецидивирующего кариеса надо обратиться к стоматологу. Врач проведет визуальный осмотр и сделает визиографию, чтобы получить полную картину патологического процесса. Выбор метода лечения зависит от результатов диагностики.
Если рецидив кариозного процесса обнаружен на раннем этапе и прогноз лечения благоприятный, стоматолог проводит повторное пломбирование. Если в зубных тканях уже начались необратимые процессы и заболевание перешло в глубокую стадию, может потребоваться установка специальной вкладки. Если зуб разрушен до корня, стоматолог может принять решение об установке коронки.

Как выполняется повторное пломбирование и установка вкладки?

При повторном пломбировании стоматолог удаляет старую пломбу, тщательно очищает кариозную полость от остатков пораженных и омертвевших тканей. Когда полость вычищена, врач обрабатывает ее антисептическим средством с препаратами, которые содержат кальций. После антисептической обработки на дно полости ставят изолирующую прокладку, поверх которой укладывают новый пломбировочный материал.

При глубоком кариесе под пломбой можно установить зубную вкладку, чтобы сохранить целой коронку зуба. Для этого врач удаляет пораженные участки тканей, депульпирует зуб, обрабатывает его адгезивным составом и устанавливает в полость вкладку, созданную по индивидуальным параметрам конкретного пациента. Лечение надо проводить со строгим соблюдением антисептических и асептических мер, чтобы избежать развития вторичного кариеса в депульпированном зубе.

Как проводится реставрация зуба с помощью коронки?

Решение о реставрации зуба стоматолог совместно с пациентом принимают в том случае, когда рецидив кариеса повредил зубной нерв и почти полностью разрушил естественную коронку зуба.

Современные искусственные коронки изготавливаются из качественных материалов, которые по цвету и структуре похожи на естественные зубы. Чаще всего это диоксид циркония или металлокерамика.
Лечение таким способом проводят в несколько этапов:

больной зуб депульпируют, то есть удаляют из него нерв;
на поврежденную область накладывают пломбу;
делают слепок с челюсти пациента, чтобы изготовить коронку, точно подходящую по параметрам;
следующий этап — промежуточное посещение стоматолога для примерки изготовленной коронки;
обтачивание разрушенной коронковой части зуба и установка на нее искусственной коронки;
при запущенном кариесе, помимо обтачивания стенок, необходимо установить специальную металлическую вкладку, которая обеспечит плотное прилегание коронки.

Профилактика рецидивирующего кариеса

Избежать повторного развития кариозного процесса под пломбой можно, если соблюдать меры профилактики.

Соблюдение гигиены ротовой полости.

Чистить зубы два раза в день, использовать для чистки зубную щетку, пасту, флоссер. Повысить качество ухода за полостью рта помогает применение ирригатора — специального прибора, который с помощью водяной струи очищает межзубные промежутки и другие труднодоступные участки.

Посещение профилактических осмотров стоматолога минимум раз в 6 месяцев (можно чаще).

Поскольку рецидив кариозного процесса может не проявлять себя яркими симптомами на ранней стадии, обнаружить патологию может только стоматолог.

Своевременное лечение любых кариозных проявлений.

Раннее обнаружение и лечение любых стоматологических заболеваний помогает избежать быстрого развития патологического процесса, возникновения осложнений.

Глубокое фторирование.

По оценкам специалистов, профилактическое фторирование кариозной полости перед повторным пломбированием и обработка фторсодержащим составом контактных поверхностей зуба в два раза уменьшает вероятность развития рецидивирующего кариеса.

Читайте также: