Мумифицирующее действие на пульпу оказывает паста
Опубликовано: 29.04.2024
Мумификация пульпы была предложена в качестве метода, дополняющего, в частности, частичную пульпэктомию. Не веря в возможность полной экстирпации корневой пульпы или будучи вынужденным no техническим условиям оставлять пульпу в корневом канале, оператор предпринимал меры к обезвреживанию культи. Для этой цели стали применять медикаменты, которые, наряду со стерилизацией корневой пульпы, оказывают мумифицирующее действие. Основное условие мумификации — полная обезвоженность ткани. Мумифицированная ткань представляет собой высушенный, вяленый, не разлагающийся тканевый тяж с фиксированной структурой. Мумификация живой ткани трудно достижима.
К мумифицирующим веществам, применяющимся для обработки пульпарной культи, предъявляется пять основных требований: 1) быстро проникать в корневой тяж пульпы и стерилизовать ткани; 2) свертывать тканевые белки, уплотнять некротизируемую ткань и стойко предотвращать распад; 3) не окрашивать и не обесцвечивать зубы; 4) длительно сохранять антисептическое действие — образовывать — «антисептическое депо»; 5) не вызывать деструкции тканей периодонтальной щели.
Начиная с 80-х годов прошлого столетия, для обезвреживания и мумификации культи пульпы, оставляемой в канале, применялись разнообразнейшие антисептические вещества: бура (евгенол) и бура, сулема и тимол; таннин и креозот; таннин, фенол, формальдегид, хлоркремневая кислота (радизан) и др. Эти средства применялись порознь или в различных комбинациях. Многие из них были через некоторое время отвергнуты как не оправдавшие себя.
Бура, даже взятая в чистом виде, оказалась слишком слабым антисептиком. Евгенол вместе с бурой мог быть применен лишь при серозных формах пульпита, так как при наличии в пульпе гнойников это соединение вызывает резкую воспалительную реакцию со стороны периодонта.
Наложение сулемы и тимола (в пропорции 0,003:0,005), несмотря на высокую дезинфицирующую силу, оказалось непригодным, так как сопровождалось значительной реакцией со стороны периодонта и вызывало сильное зеленовато-серое окрашивание шейки леченных зубов.
При гнойных пульпитах был предложен таннин с креозотом, которые, однако, вскоре были оставлены. Таннин, так же как и сулема, вызывает окрашивание зуба. Наибольшее распространение получило применение формальдегида. Это вещество применяется и до настоящего времени.
Формальдегид считается классическим мумифицирующим средством. Формальдегид применяется в водных растворах (официнальный 40% раствор — формалин), -в форме сухих препаратов (триоксиметилен, параформ) и в комбинации с другими веществами (трикрезол-формалин, резорцин-формалин и др.). Раствор формальдегида (муравьиный альдегид— formaldehydum solutum, CH2O) получают окислением метилового спирта в присутствии катализатора. Дезинфицирующее действие водных растворов формальдегида уменьшается при прибавлении метилового и этилового алкоголя. К сожалению, в практике при высушивании спиртом пульпарного ложа это обстоятельство нередко не учитывается.
Кроме высоких антисептических свойств, формальдегид обладает свойством быстро диффундировать через пульпу. Введенный в пульпарную полость после ампутации пульпы, он через короткое время (минимум 10, максимум 12—24 часа) может быть обнаружен у верхушки корня; формальдегид, действуя на живую ткань, соединяется с альбумином клеток пульпы, образуя формальдегид-альбуминат, стерилизуя ткань и уплотняя ее. Соединения формалина с белками являются прочными. В то же время формальдегид-альбуминат остается проницаемым для формальдегида. Поэтому в случае необходимости повторного воздействия формальдегида свернувшийся белок не является препятствием для продолжения лечения. Формальдегид выгодно отличается от сулемы, фенола и других антисептиков. Как будет далее указано, мы придаем большое значение так называемым моторным свойствам медикаментов, применяемых в зуболечении.
Однако формальдегид не лишен крупного недостатка. Неоднократно было отмечено возникновение резких токсических периодонтитов при применении водного раствора формальдегида — формалина. Этот факт был доказан Г. Л. Фельдманом, проводившим экспериментальные исследования на собаках.
Несмотря на то, что клиницисты в начале применения формальдегида настаивали на использовании концентрированных растворов препарата (формалин), практика показала необходимость снизить количество применяемого для мумификации формальдегида. Были разработаны новые прописи с введением дополнительных ингредиентов. Так в прописи трикрезол-формалина, где составные части относятся как 2:1, концентрация формалина уменьшена в два раза: трикрезол 2,0, евгенол (гвоздичное масло) 1,0, формалин 1,0. В этой пасте на одну часть формалина приходится свыше трех частей других веществ, так как в состав пасты включается еще порошок окиси цинка для -создания мягкой консистенции.
Ε. М. Гофунг исследовал действие и широко рекомендовал применение следующей пасты, известной в практике под названием ТРИО (1889): трикрезол 2,5, креолин 5,0, глицерин 1,0, триоксиметилен 5,0, оки-сь цинка 15,0. Триоксиметилен оказывает мумифицирующее действие, свойственное формальдегиду, трикрезол и креолин — дезинфицирующее действие, свойственное фенолу.
Применяющийся в практике асфалин также представляет формалиновый препарат: он содержит параформальдегид с прибавлением тимола; оказывает вредное действие на периодонт.
Крезолы содержатся в каменноугольном дегте. Из крезо-лов (общая формула: C6H4 ОН CH3) метасоединения (метакрезол) обладают максимальной дезинфицирующей силой. Наиболее слабо действуют ортосоединения —ортокрезол. Смесь трех крезолов (пара-, мета-, ортокрезол)—трикрезол— действует сильнее, чем раствор одного из крезолов соответствующей концентрации.
Действие крезолов в два раза сильнее действия фенола. Теоретической предпосылкой для применения смеси трикрезола и формалина в равных частях явилось предположение об особом действии этого препарата на распад пульпы. Трикре-зол-формалин будто бы обезвреживает жиры и углеводы и продукты их дальнейшего распада. Свободные жирные кислоты, а также другие продукты распада пульпы и образующиеся при этом газы (аммиак, сероводород) обезвреживаются трикрезолом. Однако это предположение впоследствии не получило ни практического, ни теоретического подтверждения. Хотя фенол и его производные, в том числе крезолы, как органические дезинфицирующие вещества обладают способностью растворять липоиды (жиры), тем не менее до сих пор нет данных для проведения параллели между их свойством растворять жиры и бактерицидностью. Мы склонны расценивать прибавление трикрезола к формалину как разведение сильнодействующей концентрации водного раствора формальдегида с помощью антисептического вещества феноловой группы.
Трикрезол-формалин в присутствии щелочей превращается в нерастворимую массу — бакелит. Поэтому трикрезол-формалин в соединении с едкой щелочью (едкий натр, антиформин) можно применять для импрегнации культи пульпы вместо резорцин-формалиновой массы.
Креолин получается при смешении сырого крезола со смоляным мылом путем нагревания древесной смолы с едкой щелочью.
Как указывалось в прописи триопасты, формальдегид (триоксиметилен) относится к другим составным частям, как 1:6с лишним.
Широко внедрилась в практику резорцин-формалиновая масса, которая представляет собой насыщенный раствор резорцина в формалине. Хотя формалин в данном случае применяется в качестве растворителя, все же формальдегид остается основным действующим ингредиентом массы, а введение резорцина только уменьшает концентрацию формальдегида в ней.
Кроме того, соединение этих двух веществ обладает свойством полимеризации, затвердевания по типу пластмасс. В настоящее время известно, что при температуре 10° формалин постепенно выделяет белый осадок, состоящий из продуктов полимеризации формальдегида разного молекулярного состава. С течением времени количество полимеров может настолько увеличиться, что вся жидкость превращается в густую кашицеобразную массу. Явления полимеризации и образования плотного !вещества (бакелита) из производных фенола происходят в смеси равных частей трикреэола и формалина. С целью ускорения этого процесса (полимеризации) применяется в качестве катализатора едкая щелочь (едкий натр) или, по модификации Евдокимова,—антиформин.
Импрегнирование корневой пульпы после частичной пульпэктомии фенол-резорциновой массой с добавлением антиформина и асбеста рекомендовано А. И. Евдокимовым.
Обычно составные части резорцин-формалиновой массы замешивают на стеклышке непосредственно перед введением в зуб. Мы предлагаем производить смешивание в полости зуба, так как химическая реакция, происходящая при смешивании составных частей резорцин-формалиновой массы, сопровождается значительным выделением тепла (выше 20°). Образующееся тепло способствует увеличению объема массы и лучшему проникновению ее в ткани зуба. Кроме того, следует учесть, что при нагревании параформальдегиды деполимеризуются, и в известной степени восстанавливается действие первоначального (фармакопейного) раствора формалина. Кислая реакция облегчает и ускоряет деполимеризацию и вместе с тем выделение формальдегида из резорцин-формалиновой массы. Поэтому в случаях недостаточной терапевтической эффективности обработки культи пульпы резорцин-формалиновой массой мы считаем необходимым дополнительно вводить .в устье канала несколько капель 2—3% раствора серной кислоты или одну каплю свежего пиоцида Лукомского. С целью принципиального изменения фармакодинамики формалин-резорциновой массы мы рекомендуем отказаться от применения щелочи в качестве катализатора и пользоваться кислотой в качестве деполимеризатора этой массы. Не исключается возможность использования, помимо фенол-альдегидной, других видов пластмасс, например акриловых.
Таким образом, первоначальное представление о необходимости высокой концентрации формальдегида для успешной мумификации корневой пульпы претерпело существенные изменения. Как показали практические наблюдения, концентрацию формальдегида можно снизить в несколько раз без ущерба для терапевтической активности препарата. Экспериментальные наблюдения установили эффективность применения 5—10% раствора формалина. В этой концентрации формальдегид не раздражает периодонта и оказывает достаточное антисептическое и мумифицирующее действие. Наше предложение применять менее концентрированные растворы не противоречат теоретическому представлению о характере действия формалина. Формалин, вступая в химическое соединение с веществом клетки, всегда связывается в строго определенном количестве, независимо от концентрации.
Необходимо тщательное хранение формалина, чтобы не допустить улетучивания формальдегида. Формалин хранится в хорошо закупоренной стеклянной посуде в отапливаемых помещениях; при температуре ниже 10° вскоре начинается полимеризация с образованием осадка параформальдегида.
Мумификация корневой пульпы (девитальная ампутация пульпы). Метод предусматривает сохранение пульпы в корневых каналах после ее девитализации препаратами мышьяка и мумификации формальдегидсодержащими средствами. Метод рассчитан на 2 или 3 посещения больного.
Через 36—48 часов после наложения мышьяковистой пасты формируют кариозную полость и удаляют коронковую пульпу. На устья корневых каналов на тампонах наносят мумифицирующую смесь на 2—3 дня (при тотальных, гнойных, хронических пролиферативных и гангренозных пульпитах) и закрывают герметически временной пломбой. Заканчивают лечение в третье посещение (на устья каналов кладут пасту, содержащую препараты формалина, дентин, постоянную пломбу). При лечении острых серозных и простых хронических пульпитов лечение проводят в 2 посещения.
Для мумификации пульпы применяют: 5% раствор формалина, смесь фенола с формалином (1 часть фенола + 2 части 40% раствора формалина), формалин-резорциновую смесь; пасты: формалин-резорциновая, паста Беннекена, бакелитовая паста. Пасты из антибиотиков при девитальной ампутации применять не следует, так как они не нейтрализуют продукты, образующиеся при распаде тканевых белков, и тем самым сохраняют условия для развития патологического процесса в корневой пульпе и периодонте.
Удаление пульпы под анестезией.
Под соответствующим видом обезболивания обрабатывают кариозную полость, производят ампутацию и экстирпацию пульпы. Корневые каналы обрабатывают перекисью водорода и антиформином, высушивают спиртом и эфиром. Пломбируют фосфатцементом или твердеющими пастами. Для пломбирования канала многокорневых зубов, помимо указанных пломбировочных материалов, может быть применен формалин-резорциновый метод с последующим заполнением доступной части канала пастой, приготовленной из окиси цинка и формалинрезорциновой жидкости. При лечении пульпитов многокорневых зубов можно провести комбинирование метода прижизненной ампутации в области узких .корневых каналов и полное удаление пульпы из более широких каналов.
Кровотечение из периодонта можно остановить лечебными сыворотками или жидкостью фосфатцемента. Преимущества метода— односеансовость. Отрицательные свойства: 1) не всегда и не при всех формах пульпитов наступает обезболивание, позволяющее безболезненно провести ампутацию и экстирпацию пульпы; 2) всегда наступает обезболивание периодонта, в результате чего возникают условия для чрезмерной травмы ее тканей во время обработки и пломбирования канала, что может привести к развитию периодонтитов после пломбирования; 3) после стихания сосудосуживающего действия адреналина наступает расширение сосудов и кровотечение в периодонте, приводящее к гематомам периодонта и периодонтитам.
Удаление пульпы после девитализации мышьяковистой пастой.
Удаление воспаленной пульпы после девитилизации препаратами мышьяка может быть полное (экстирпационный метод) и частичное (ампутационный метод).
Первое посещение: обрабатывают кариозную полость, чтобы хорошо фиксировалась временная пломба. Затем стерильным шаровидным бором № 1 вскрывают полость пульпы. Перед тем, как приступить к девитализации пульпы, следует снять боль. Для этой цели в кариозную полость вводят тампон, смоченный в растворе обезболивающей жидкости, или проводится анестезия. Мышьяковистую пасту вводят на тампоне, смоченном камфара-фенолом, и припудривают кокаином, анестезином или порошком новокаина. Количество накладываемой пасты—с головку бора или экскаватора № 1. Надо учитывать характер воспалительного процесса, степень его распространения, групповую принадлежность зуба, глубину кариозной полости, возраст, общее состояние больного и переносимость препаратов мышьяка. Для девитализации пульпы у детей применяют обычные дозы мышьяковистой пасты, но срок пребывания препаратов мышьяка сокращается до 24, 36 часов. Для девитализации пульпы в молочных зубах с выраженной возрастной реворбцией корней (первые моляры после 8 лет, вторые моляры после 9 лет) применяют фенол с анестезином сроком на 4—5 дней.
Лечение однокорневых зубов (при отсутствии противопоказаний) целесообразно закончить во второе посещние. Если закончить лечение во 2-е посещение не представляется возможным из-за отсутствия времени, то прибегать к экстирпации пульпы нецелесообразно, так как может наступить инфицирование корневого канала или раздражение периодонта медикаментами, которые вводятся в корневой канал на турундах. После удаления пульпы следует тут же запломбировать корневой канал.
Какое медикаментозное средство способствует скорейшему заживлению культи пульпы после витальной ампутации:
1. препараты гидрооксида кальция
5. резорцин-формалиновая паста;
Что лучше всего снимает боль и способствует купированию воспалительной реакции при сохранении жизнеспособности пульпы:
1. биопаста (антибиотики+кортикостероиды+
Что оставить на устьях непроходимых щечных или медиальных каналах при методе витальной экстирпации пульпы:
1. гидроокись кальция
2. эвгеноловую пасту
3. пасту на основе сочетания антибиотиков
4. резорцин-формалиновая пасту
Почему метод витальной ампутации нельзя применять в однокорневых зубах:
1. в связи с отсутствием анатомически выраженного
отграничения между коронковой и корневой пульпой
2. т.к. изменяется цвет зуба
3. воспаление в этих случаях быстро переходит
на корневую пульпу
4. на корневую пульпу не действует анестезин
5. т.к. воспалительный процесс быстро переходит
в гнойную экссудацию;
Чем лучше остановить кровотечение из каналов после экстирпации пульпы:
1. перекисью водорода, капрофер, ваготил
О чем свидетельствует изменение цвета зуба:
1. о правильной обработке полости зуба и канала
2. о полном удалении пульпы зуба
3. о применении резорцин-формалиновой пасты,
о неправильной обработке полости зуба
4. о неполном удалении пульпы
5. о пломбировании канала
Какие инструменты чаще всего обламываются в корневых каналах:
1. корневые иглы, корневые штопферы
2. буравы, глубинометры
3. корневые иглы, каналонаполнители
4. дрильборы, пульпоэкстракторы
Какими свойствами обладает лечебные пасты при биологическом методе лечения пульпитов:
2. противоаллергическим,обезболивающим действием/
3. мумифицирующим, одонтотронным/
5. обезболивающим, противовирусным:;
Обезболивание при витальных способах лечения:
1. проводниковая, инфильтрационная/
2. под общим наркозом, аппликация/
В какой части пульпы клеток больше:
3. ни в коронковой ни в корневой
4. одинаковые количество и в коронковой и в корневой:;
Различают дентикли:
3
Основная функция одонтобластов:
1)образование межклеточного вещества;
2) защитная функция;
3) образование коллагеновых волокон;
4) образование дентина.
102
2
Специфической структурной особенностью пульпы зуба является:
1)наличие коллагеновых волокон;
2) наличие аргирофильных волокон;
3) отсутствие эластических волокон;
4) наличие клеточных слоев;
5) наличие межклеточного вещества.
103
2
Процессы, характеризующие старение пульпы:
1) увеличение размера полости" зуба;
2) снижение синтетической, энергетической и функциональной активности клеток;
3) увеличение количества коллагеновых волокон;
4) увеличение плотности кровеносных сосудов и нервов;
5) увеличение количества клеточных элементов.
104
2
Расстояние между физиологическим и анатомическим отверстия
ми (мм):
1)0,1-0,5;
105
2
Содержание воды в пульпе составляет (%)
1) 85;2)90;3)95;4) 100
106
3
В структуре пульпы отсутствуют:
3) эластические волокна;
4) коллагеновые волокна;
5) звездчатые клетки.
107
3
Количество морфологических зон в пульпе:
1)2;2) 3; 3)4;4)5
108
3
Периферическая зона пульпы образована клетками:
1) фибробластами;
109
3
Субодонтобластическая зона пульпы содержит:
1)одонтобласты;
3) пульпоциты звездчатой формы;
110
3
Большое количество нервных рецепторов пульпы в виде сплетений расположено в зоне:
111
1
Выраженный болевой синдром при остром пульпите обусловлен:
1)повышением гидростатического давления в полости зуба;
2) повышением температуры тела;
3) понижением гидростатического давления в полости;
4) уменьшением количества вазоактивных веществ.
112
4
Нервные сплетения располагаются в зоне:
1)центральной;
113
3
Коронковая пульпа содержит одонтобластов (максимально):
1) 2 слоя;
114
2
В корневой пульпе одонтобласты формируют:
115
1
Процессы, характеризующие старение пульпы:
1) уменьшение размера полости зуба;
2) повышение синтетической, энергетической и функциональной активности клеток;
3) увеличение количества коллагеновых волокон;
4) увеличение плотности кровеносных сосудов и нервов;
5) увеличение количества клеточных элементов.
116
1
Патологические воздействия на пульпу приводят к образованию:
1) третичного дентина;
2) бесклеточного цемента;
3) первичного дентина;
4) вторичного дентина.
117
2
Наиболее частый путь инфицирования пульпы проходит:
1)по артериолам (гематогенное инфицирование);
2) по дентинным канальцам из кариозной полости;
3) одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана;
4) полимфатическим сосудам.
118
3
Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 714 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Девитализация – стоматологическая процедура, которая предполагает частичное или полное удаление пульпы зуба, после чего проводится лечение корневого канала.
Эта процедура проводится либо механическим путем, либо после применения химических стоматологических препаратов. Второй способ считается наиболее приемлемым и распространенным.
Механическая девитализация проводится стоматологом вручную, с применением ручного и механического инструмента. В таком случае пациенту делают обезболивание, а в пульпе зуба высверливается отверстие для удаления некротизированной или воспаленной части.
Химическая девитализация проводится с применением специальной пасты. В таком случае пульпа зуба растворяется под действием медицинского средства.
Есть два варианта девитализирующей пасты – безмышьяковистая (параформальдегидная) паста и мышьяковистая паста.
Мышьяковистая паста – состав и противопоказания
Мышьяковистая девитализирующая паста состоит из следующих компонентов:
- Мышьяковистый ангидрид.
- Элементы, которые оказывают антисептическое и обеззараживающее воздействие на пульпу.
- Обезболивающие компоненты.
- Компоненты, обеспечивающие длительное действие пасты.
- Дополнительные компоненты.
Мышьяк в любой форме – один из самых сильнодействующих ядов. Для человека токсична доза в 5 мг, а потому для девитализации допустимая максимальная доза – 3 мг.
Если дозу превысить, могут наблюдаться такие симптомы интоксикации, как рвота и жидкий стул.
Когда мышьяковистая паста накладывается на пульпу, происходит постепенное омертвение нервных окончаний, сосудов. Так как кровоснабжение прекращается, пульпа отмирает, а передача нервных импульсов прекращается.
Многие стоматологи предпочитают не использовать мышьяковистую пасту для девитализации, особенно при лечении детей, беременных и кормящих матерей. Тем более, что есть более безопасные и менее токсичные аналоги.
Побочные эффекты, которые могут появиться после применения мышьяковистой пасты:
- Если превысить дозировку могут появиться признаки интоксикации организма – тошнота, рвота, понос.
- При некачественном наложении пасты, возможно ее вымывание или вытекание, сопровождающееся ожогом слизистой оболочки рта с последующими осложнениями.
- Если пасту передержать в полости зуба дольше, чем это было предусмотрено, дентин может изменить свой цвет – почернеть.
- Из-за высокой ядовитости пасты может начаться периодонтит.
- Отек пульпы вследствие воспаления.
- Действие яда может распространиться на костную и надкостную ткань, вызвав их разрушение.
Существуют строгие противопоказания и ограничения для применения мышьяковистой пасты для девитализации пульпы:
- Лучше не применять это средство для лечения пульпита у детей. Дети часто самостоятельно удаляют временную пломбу, и мышьяковистая паста оказывается в полости рта. Неизвестно какие последствия будут от такого воздействия яда на детский организм.
- Не используется, если у пациента есть аллергия на мышьяк.
- Когда корни зуба не закончили процесс формирования.
- В случае, если канал зуба невозможно очистить полностью.
- Если произошла перфорация корня зуба.
- Если у пациента есть угроза возникновения глаукомы.
- Беременность и лактация.
Есть более современный и безопасный метод химической девитализации – параформальдегидная паста. Ее использование для лечения пульпита у детей является приоритетным.
Параформальдегидная паста – механизм действия, преимущества применения
Параформальдегидная паста накладывается на зуб на более продолжительный срок, чем мышьяковистая. Вместо максимум 48 часов ношения мышьяковистой пасты, пациент должен проходить с параформальдегидной 10-14 дней. Однако, этот метод девитализации считается более щадящим для организма, так как такая паста менее токсична. Она оказывает не такое агрессивное воздействие на ткани периодонта, как содержащая мышьяк. Такая паста способствует отмиранию сосудов пульпы и прекращению ее кровоснабжения, однако не вызывает патологических изменений в периодонте даже при длительном использовании.
Параформальдегид оказывает также мумифицирующее воздействие на отмирающую пульпу. Он «вытягивает» из пульпы влагу, в результате чего она высыхает.
Если требуется провести девитализацию пульпы зуба с несформировавшимися корнями, используют только параформальдегидную пасту.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Лечение пульпита преследует две цели:
- Ликвидировать воспаление пульпы, и соответственно, пульпит.
- Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы.
[1], [2], [3], [4], [5]
Показания к госпитализации
- Течение неосложненного пульпита не предполагает госпитализацию пациента.
- Индивидуальные редкие случаи:
- сниженная реактивность организма;
- множественное поражение зубов с патологическим страхом у пациента;
- лечение пульпита под наркозом в стационаре.
Немедикаментозное лечение пульпита
В ряде случаев применяют физиотерапевтические методы лечения пульпита: лазеротерапию, флюктуаризацию, апексфорез, диатермокоагуляцию.
Медикаментозное лечение пульпита
При проведении консервативного лечения пульпита (биологический метод) наблюдается клиническое излечение ранних форм воспаления. По выражению А. Ингла (2002) «Лучшее лечение гиперемии пульпы - её предотвращение».
Определяющим этапом при лечении пульпита биологическим методом считают воздействие на воспалённую пульпу. По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба (случайно обнажённая пульпа во время лечения глубокого кариеса), непрямое через слой околопульпарного дентина. Наступает полное выздоровление, включая ликвидацию морфологических изменений. Острый серозно-гнойный (особенно диффузный гнойный) пульпит оставляет различные необратимые морфологические изменения. У таких зубов не происходит восстановление функциональной способности пульпы; производят частичное (ампутация) или полное (экстирпация) удаление пульпы. Исключение - начальные изменения.
Острый пульпит лечат при помощи биологического метода, метода витальной ампутации пульпы, витальной и девитальной экстирпации пульпы.
[6], [7], [8], [9]
Этапы непрямого покрытия пульпы
Подготовительный этап
Иссечение размягчённого пигментированного дентина при помощи микромотора шаровидным бором с водяным охлаждением и высоким вращающим моментом.
Основной этап
Очистка дентина от крови, остатков пломбировочного материала. Целесообразно использовать подогретый антисептик (хлоргексидин 2%), высушивание, покрытие дна препаратом, обладающим репаративным и антисептическим действием. В настоящее время известны два препарата, обладающие этими свойствами: на основе цинк-оксид эвгенола и гидроокиси кальция. Дополнительное преимущество препарата на основе ЦОЭ - место анестезирующее действие на нервные волокна С-типа. Эвгенол постепенно проникает и дентин, являясь антисептиком в сочетании с оксидом цинка, влияет на выработку простагландинов в зубе, тем самым, оказывая противовоспалительное действие, Надёжно и герметично закрывает полость зуба, предохраняя от проникновения микроорганизмов. Несмотря на небольшую токсичность гидроксид кальция ив вызывает повреждающего действия, препарат хорошо известный в стоматологической практике, обладает сильно выраженными антибактериальным и противовоспалительным действием, имеет рН 12,5. Дальнейшую реставрацию из композитных материалов можно делать только при полном их удалении. В современной практике с той же целью использовали адгезивы, однако из-за жалоб пациентов на чувствительность к препаратам и последующие эндодонтические проблемы их применение не нашло поддержки у стоматологов.
Прямое покрытие пульпы
Эту процедуру с 1930 г. проводили с использованием гидроокиси кальция. Успех достигался за счёт создания обызвествлённого барьера, дентинного мостика, под которым сохранялась здоровая, невоспаленная ткань.
Суть метода - использование стерильных инструментов, изоляции от слюны для предотвращения контаминации микробами, медикаментозная обработка тёплым раствором антисептика, чтобы не раздражать ткань. Препарирование дентина начинают со стенок полости, переходя на дно, что предотвращает излишнюю травматизацию и инвазию микробов в зуб. Затем накладывают препараты на вскрытую пульпу. Применяют препараты на основе ЦОЭ и гидроокиси кальция. В данном случае рекомендовано использовать гидроокись кальция, замешанную на воде. Из последних разработок - материал МТА PRO РООТ. имеющий в своём составе силикатные цементы.
Гистологически после применения подобных препаратов в ткани появляется зона некроза. Обычно до 6 мес необходимо динамическое наблюдение, с непременным снятием показателей ЭОД и рентгенологическими снимками. Если пульпа отвечает в пределах 2-4 мкА, то можно делать постоянную реставрацию коронковой части, предварительно изолировав участок перфорации дна полости зуба прокладкой из стеклоиоиомерного цемента.
[10], [11], [12], [13], [14]
Витальная ампутация
Витальная ампутация (пульпотомия или частичное удаление пульпы) - удаление на уровне устьев, высокая ампутация - срез производят более апикального до жизнеспособных тканей. Процедуру рекомендовано проводить в зубах с незавершённым формированием корней, однако, есть исследования, подтверждающие применение этого метода в случае частичной, острой и хронической формах пульпита. Удаление ее проводят под местным обезболиванием бором в турбинном наконечнике либо просто острым экскаватором. На раневую поверхность наносят гидроокись кальция и виде водной суспензии, затем увеличивают уровень до толщины 2 мм. Кровотечение необходимо прекратить. При плохом гемостазе под пастой образуется кусток, который впоследствии может быть причиной пульпита и внутренней резорбции, остальная полость заполняется окисью цинка с эвгенолом для герметизации пульпарной камеры. Оценивают отдалённые результаты лечения пульпита через 3, 6 и 12 мес после лечения, далее 1 раз и год.
Пульпэтомия (витальная экстирпация)
Несмотря на воспаление, как правило, зуб стерилен, поэтому силы направлены не на борьбу с инфекцией, а на профилактику инфицирования корневого канала в процессе препарирования. В первое посещение стоматолога возможно пломбирование биосовместимым материалом, однако в некоторых случаях целесообразно проводить временную обтурацию корневого канала гидроокисью кальция либо использовать сильные антибактериальные средства. Полость доступа закрывают препаратом на основе ЦОЭ. Впоследствии герметично пломбируют обычными способами корневой канал. Необходимо динамическое наблюдение через 6, 12 мес и затем 1-2 раза в год под рентгенологическим контролем. Очень часто в зубах с хроническим пульпитом встречают корневые каналы с петрификатами, участки облитерации, затрудняющие проведение медикаментозной и инструментально обработки.
Эндодонтическое лечение пульпита с некрозом пульпы. Первично все зубы подлежат традиционному консервативному лечению.
Три принципа лечения пульпита:
- тщательная механическая и медикаментозная обработка корневого канала с удалением некротизированной ткани;
- оптимальная (адекватная) дезинфекция корневого канала;
- герметичное обтурирование.
Полную инструментальную и медикаментозную обработку проводят в первое посещение, частичная обработка может привести к нарушению биологического равновесия и смене микробного пейзажа с преобладанием патогенных микроорганизмов. В 5% случаев эффективного лечения пульпита происходит ятрогенное инфицирование корневого канала. Апикальная часть корня имеет сложное строение, как правило, именно в нижней трети корневого канала располагается наибольшее количествр дополнительных канальцев и дельта. Рекомендовано также проводить временное закрытие просвета корневого канала пастой на основе изотонического раствора и гидроокиси кальция с пролонгированным дозированным антибактериальным эффектом. В третье посещение проводят обтурацию корневого канала.
В случае возникновения постпломбировочных, осложнений либо сильной воспалительной реакции проводят медикаментозное лечение пульпита. Назначают десенсибилизирующие препараты (дезлоратадин), антибиотики (рокситромицин), метронидазол, обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты).
Хронический пульпит лечат при помощи экстирпации пульпы или eе остатков. Успешный прогноз любого вида лечении пульпита зависит от правильной своевременной диагностики пульпита, основанной на знании этиологии, морфологии, патогенезе, клинических проявлениях. Доля пульпосохраняющего (биологического) метода лечения пульпита составляет 2,6-7.71%, что можно объяснить недостаточно точной диагностикой заболевания, несоблюдением технологии, разночтением в клиническом и патологоанатомическом диагнозе, неправильным выбором показаний к его проведению. Данный метод лечения пульпита дает положительный эффект (до 90%) в случае соблюдения основного критерия - точной диагностики исходного состояния тканей. Некоторые авторы считают, что биологический метод лечения пульпита не является методом выбора из-за весьма узких показаний к применению и отдаленных результатов лечения пульпита с часто выявляемым некрозом пульпы. Кроме того, ни один из известных материалов, используемых для проведения биологического метода, не формирует дентинный мостик.
Метод витальной ампутации ( высокой ампутации) рекомендован для зубов с незавершённым формированием верхушки. Если в таком зубе возникает воспаление в пульпе, то необходимо определить его локализацию (коронковая или корневая пульпа). Достоверность диагностики составляет 50-60%. Поэтому этот метод не является окончательным выбором. Благоприятный исход лечения составляет лишь 40% случаев от общего количества случаев лечения пульпита.
Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) проводят для удаления пульпы корневого канала под анестезией: метод несложный в проведении и при соблюдении последних технологических и научных разработок возможно достичь довольно высокого результата (до 95% успеха), учитывая при этом всю сложность строения корневой системы. Залог успеха - использование стерильных инструментов, изоляция рабочего поля для уменьшения или исключения контаминации микроорганизмами; длительная и герметичная изоляция корневой пломбы (плотная обтурация апикальной части корневого канала, пломбирование на уровне физиологического отверстия, постоянное закрытие устья корневого канала и последующая реставрация коронковой части зуба). Основная задача операции пульпэктомии - полное удаление пульпы. Необходимое условие этого процесса, прежде всего, - проникновение конца инструмента в глубь корневой пульпы, после чего в большинстве случаев ее можно легко удалить. На этом этапе целесообразно применять ирригацию системы корневого канала специальными веществами, служащими смазкой, растворяющими органические остатки пульпы, обладающими антибактериальным эффектом. Наибольший эффект достигает сочетание гипохлорита натрия (NaOCL) и этилендиметилтетрауксусной кислоты. Экстирпацию пульпы возможно сочетать с пассивным прохождением тонкого файла до апекса, что облегчает работу основного инструмента – пульпэкстрактора. Пульпэкстрактор - зубчатый инструмент, имеющий около 40 зубцов на конусообразном стержне с косым расположением и небольшой подвижностью, что облегчает проникновение в корневой канал. Инструмент должен быть соразмерен внутреннему объёму корневого канала. Слишком тонкий не обеспечит полного захвата пульпы и может разорвать её на фрагменты, что усложнит очищение корневого канала, большой размер может застрять в узком месте канала.
Выбрав адекватный размер пульпэкстрактора так, чтобы он не касался стенок, его вводят в канал примерно на 2/3 длины корня, не доводя до апикальной трети, во избежание зажима его между стенками корневого канала. Вращают на 1/4 оборота, накручивая пульпу и вынимая ее с некоторым усилием. Альтернативный способ экстирпации - применение тонкого H-файла. При некротизированной пульпе для извлечения крупных фрагмента используют пульпэкстрактор. для более эффективной очистки - эндодонтический наконечник аппарата Piezon-Master с иглой № 10 и одновременным орошением раствором гипохлорида натрия.
Классическую пульпэктомию завершают в верхушечном отделе корня, в том участке, где ткань пульпы соединяется с тканью периодонта (1-1,5 мм не доходя до апикального отверстия). Глубокое проникновение инструмента, особенно за пределы корня зуба, травмирует периодонт, поэтому некоторые стоматологи предпочитают удалять пульпу после её коагуляции.
Диатермокоагуляция имеет более мощное действие, позволяя коагулировать основную массу пульпы. При этом способе лечения пульпита используют специальные диатермические аппараты и электроды особого назначения. Пассивный электрод аппарата прикладывают к руке больного и прикрепляют резиновым бинтом. Активным электродом в виде корневой иглы врач пользуется для коагуляции пульпы. Окончательное удаление пульпы достигают с помощью пульпэкстрактора. Отрицательная сторона этого метода - образование мощного струпа, при отпадении которого иногда возникает кровотечение. В связи с этим силу тока необходимо дозировать для проведения работы в верхушечной области (сила токе 50-60 мА и отрывистые движения в течение 1-2 с).
Девитальная экстирпация - метод, проводимый с использованием мумифицирующих либо девитализирующих веществ с высоким процентом успеха. Процент неэффективного лечения пульпита зависит от несоблюдения технологии, неправильного выбора медикаментозных средств и их передозировки или индивидуальной непереносимости.
Лечение хронических форм пульпита с нежизнеспособной пульпой эндодонтическими вмешательствами эффективно в 95% случаев. Слагаемые успеха - соблюдение правил проведения антисептической обработки, выбора адекватного медикаментозного средства, квалификации врача-стоматолога. Лечение пульпита при тех же исходных данных, но с апикальными изменениями эффективно в 80-85%. Некоторые авторы считают проведение консервативного лечения в данном случае невозможным из-за особенностей периапикальной микрофлоры. Однако на сегодняшний день использование предварительного молекулярно-генетического исследования микроорганизмов с помощью ПЦР позволяет избежать осложнений (обострения) процесса и сократить сроки лечения пульпита.
Методы лечения острого и хронического пульпита проходят в два или более этапов (визитов), в связи с чем уместно подробнее рассказать о гидроокиси кальция, применяемой для этой цели.
Хирургическое лечение пульпита
Хирургические зубосохраняющие операции при лечении пульпита не проводят, исключая осложнения после традиционного лечения, не подающиеся консервативному лечению. Цель вмешательства - устранение патологически изменённых апикально расположенных тканей с иссечением на 1-3 мм корня зуба и ретроградным пломбированием биологически совместимым материалом (цинкэвгенольный цемент) с использованием ультразвуковых специальных насадок для этой цели (satelkc).
Ошибки при лечении пульпита
Применение мышьяковистой пасты для лечения пульпита в настоящее время считают пройденным этапом в работе практического врача, однако, мышьяковистая девитализация - правомерный метод, имеющий свои недостатки и достоинства. Длительное пребывание девитализирующей пасты в полости зуба, ее много» кратное применение или передозировка вызывают интоксикацию верхушечного периодонта. Периодонтиты подобного происхождения протекают довольно длительно и трудно поддаются лечению. Ещё одно осложнение применении девитализации - «мышьяковистый» некроз десневого сосочка, способный вызвать в подлежащей костной ткани изменения, вплоть до секвестрации.
Ошибка - случайное обнажение пульпы зуба во время препарирования твёрдых тканей при кариесе, происходящее при отсутствии диагностического снимка и неправильном движении бора при обработке кариозной полости. Недостаточный учет показаний и противопоказаний к лечению пульпита биологическим методом, витальной ампутации коронковой пульпы - главная ошибка лечения различных форм пульпита.
Перфорация стенок и дна коронковой полости происходит при плохом знании топографических особенностей ее строения, неправильного формирования доступа (смещение отверстия в сторону от продольной оси зуба, недостаточное или неумеренное расширение устьев и трепанационного отверстия). Предпосылки к перфорации дна полости зуба - уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверхности, отложение большого количества заместительного дентина. Применение высокоскоростных наконечников со стекловолоконной оптикой, специальных боров, предотвращающих повреждение дна, соблюдение принципов препарирования и знание топографии полости зуба снижает возможность перфорации и позволяет избежать ошибок при последующем зндодонтическом лечении пульпита.
Перфорация стенки корня может произойти в любой из трёх частей корневого канала. В случае изгиба в коронковой трети на его внутренней стороне удаляют больше дентина. Stripping - латеральная (продольная) перфорация в средней трети на внутренней поверхности корня, происходящая при попытках расширения изогнутых, по разным причинам плохо проходимых, тонких корневых каналов в случае несоответствия оси эндодонтическото расширительного инструмента направлению канала и, как правило, избыточная инструментальная обработка меньшей кривизны корневого канала.
Увлечение вращательными движениями ручных инструментов приводит к перерасширению апикальной трети корневого канала, в то время как его средняя часть остаётся практически неизменённой. Если не учитывать при инструментальной обработке кривизну корневого канала, то можно создать уступы в апикальной трети (Zipping), в дальнейшем переходящим в перфорацию и приводящим к фрагментированию верхушки.
При обнаружении перфорации её необходимо закрыть. Классические материалы - амальгама, стеклоиономерный цемент, в случае свежей перфорации - гидроокись кальция, хирургический метод.
[15], [16], [17], [18]
Читайте также: