Альгинатный материал с оттискной ложкой следует отделять от зубов
Опубликовано: 16.04.2024
Основой альгинатных материалов является альгинат натрия (натриевая соль альгиновой кислоты). Состав и назначение компонентов типичного альгинатного оттискного материала представлен в таблице 1.
Таблица 1. Типичный состав альгинатного оттискного материала
Наименование
Количество (%)
Назначение компонента
Альгинат натрия
18
Образует гидрогель
Сульфат кальция
24
Обеспечивает ионами кальция
Фосфат натрия
2
Для стабильности поверхностного слоя модели
Сульфат калия
10
Для стабильности поверхностного слоя модели
Наполнители (диатомитовая земля)
56
Регулируют консистенцию
Кремнийфтористый натрий
4
Контролирует рН
Форма выпуска и применение материала
Большинство альгинатных материалов выпускают в виде порошков, расфасованных в герметичные алюминиевые пакеты (рис.18).
Замешивание. При замешивании альгинатных материалов необходимо строго соблюдать пропорции порошка и воды, которые для различных материалов могут отличаться друг от друга. С этой целью производитель материала поставляет с ним соответствующие мерники. Альгинатные массы замешиваются в резиновой чашке специальным шпателем (рис 19).
Знания химических реакций, которые происходят в процессе твердения альгинатов, помогут проанализировать наиболее часто встречающиеся ошибки при замешивании.
При смешивании с водой полимерные цепи альгината натрия сшиваются ионами кальция и материал отверждается.
Если связи уже образовались, их нельзя разрушить, поэтому данный процесс отверждения альгинатов является необратимым.
Наши рекомендации. A. Исходя из этого, недопустимо многократное добавление маленьких порций воды для получения необходимой консистенции оттискного материала в процессе замешивания. Рабочее время и время отверждения зависит от скорости выделения ионов кальция при растворении сульфата кальция. Излишки воды будут выступать в качестве катализатора химических реакций, что в результате приведет к сокращению рабочего времени. Быстрое растворение сульфата кальция привело бы к молниеносному отверждению альгинатного материала, поэтому в состав альгинатов вводят ингибитор высвобождения ионов кальция – фосфат натрия. Ионы кальция в первую очередь реагируют с фосфатными ионами, и только после того, как свяжутся все фосфатные группы, ионы кальция поступают для реакции сшивания полимерных цепей альгината натрия.
B. Из этого следует, что более жидкая консистенция материала при замешивании приводит к сокращению рабочего времени и времени отверждения. Постоянная или остаточная деформация в таких случаях может достигнуть величины порядка 1,5%, что уже граничит с неприемлемым изменением размеров для ряда применений оттискного материала.
C. Более густая консистенция приводит к тому, что в массе остаётся непрореагировавший альгинат натрия, вследствие чего масса теряет свои эластичные свойства и снижается упругое восстановление
D. Рабочее время и время замешивания можно регулировать, изменяя температуру воды для замешивания. Категорически недопустимо регулировать консистенцию материала, рабочее время и время отверждения добавлением большего или меньшего количества воды. Типичные значения рабочего времени и времени отверждения для альгинатных оттискных материалов обычного и быстрого отверждения приведены в таблице 2.
Нормального отверждения
Быстрого отверждения
Время смешивания (мин)
1
0,75
Рабочее время (мин)
3 - 4,5
1,25 - 2,5
Время твердения (мин)
2 - 4,5
1 – 2
Для профилактики врачебных ошибок при замешивании альгинатных материалов рекомендуется использовать механические аппараты для смешивания типа Alghamix (Zhermack®). При использовании таких аппаратов намного проще добиться однородной консистенции материала, время смешивания при этом сокращается на 30% (рис. 20).
Использование монодозированных порций (количество материала, необходимое для получения одного оттиска) существенно экономит расход материала, особенно у начинающих специалистов (рис.21).
В процессе отверждения альгинатного материала происходит значительное изменение рН, от 11 в начале процесса до приблизительно 7 в конце реакции. Это изменение рН было использовано в составах хроматических альгинатных материалов типа Phase Plus, Tropicalgin (Zhermack®). В них добавляют рН-индикаторы, с помощью которых процесс отверждения можно контролировать визуально и таким образом оценивать оставшееся рабочее время и время отверждения. Как правило, в процессе замешивания хроматических альгинатов выделяют три стадии (смешивания, обработки, помещения в полость рта), которым соответствуют определенные цвета (рис. 22-24).
После замешивания оттискная масса помещается и равномерно укладывается в ложке. Поверхность альгината сглаживается (при незначительном давлении) и смачивается небольшим количеством воды, при этом удаляются излишки материала.
Введение оттискной ложки в полость рта Перед введением оттискной ложки в полость рта пациента просят прополоскать рот водой или антисептическим раствором для удаления пузырьков воздуха из слюны. Это особенно важно при получении оттисков для изготовления съемных протезов. После введения оттискной ложки в полость рта она центрируется и прижимается к зубному ряду или альвеолярному отростку. При получении оттиска альгинатной массой на верхней челюсти ложка сначала прижимается к задним отделам, а затем к переднему участку. При получении оттиска на нижней челюсти наоборот – вначале создается давление в области переднего участка, а потом в области задних отделов. В этот момент необходимо контролировать центрирование ложки, поскольку нередко, особенно при получении анатомических оттисков с беззубых челюстей, она сдвигается в зону меньшего давления. Прижав оттискную ложку к зубному ряду или альвеолярному отростку, приступают к оформлению краев оттиска. Последовательно захватывая губу и щеку пациента, врач формирует вестибулярный край (рис. 25). Язычный край, при получении оттиска на нижней челюсти формируется активными движениями языка.
E. Окончательное время отверждения в клинических условиях можно определить по потере липкости поверхности альгинатного материала. После исчезновения липкости оттиск следует выдержать в полости рта еще 2-3 минуты для окончательного структурирования материала. При получении оттисков альгинатными массами пациент должен занять удобное вертикальное положение со слегка наклоненной вперед головой. Такое положение предупреждает возникновение рвотного рефлекса. В случаях, когда резко выраженный рвотный рефлекс появляется в момент получения оттиска, пациента просят занять строго вертикальное положение и производить глубокие вдохи через нос, при этом левую руку врач кладет на теменную область головы пациента, правой – контролирует центрирование оттискной ложки. Если данные манипуляции имели успех, и рвотный рефлекс стал менее выраженным, то можно продолжить получение оттиска. При безуспешности действий необходимо извлечь оттискную ложку из полости рта.
Извлечение оттиска Альгинатные материалы легко удаляются из поднутрений, так как обладают высокими эластичными свойствами. Вследствие этого оттискную ложку следует извлекать резким движением (рывком), чтобы свести к минимуму упругую деформацию. Применяя способ извлечения оттиска рывком, можно гарантировать то, что время воздействия на материал сжимающего напряжения будет максимально коротким. При этом следует соблюдать осторожность, так как альгинатные материалы не способны удерживаться на стандартной ложке за счет прилипания к её поверхности, и всегда существует возможность локального отделения материала от поверхности ложки. Применение перфорированных оттискных ложек и специальных адгезивов позволяет решить проблему плохой адгезии альгинатных материалов к поверхности ложки. После извлечения изо рта пациента оттиск следует промыть водой, чтобы удалить остатки слюны и продезинфицировать (рис.26).
Перед отливкой модели с поверхности оттиска следует удалить остатки воды, т.к. вода будет разжижать модельный материал. Вследствие этого поверхностная структура модели становится хрупкой, что может привести к поверхностным сколам гипса.
Получение оттисков ложками типа SR-Ivotray
Техника одномоментного получения оттисков с обеих челюстей ложками типа SR-Ivotray была предложена фирмой Ivoclar-Vivadent (Лихтенштейн). Данная методика показана в случае отсутствия достаточного количества пар антагонистов или при полном отсутствии зубов для правильного сопоставления моделей челюстей в пространстве артикулятора. Полученное таким образом соотношение моделей почти полно¬стью соответствует истинному распо¬ложению челюстей в положении центрального соотношения.
В систему SR-Ivotray входят универсальные ложки SR-Ivotray UNIVERSAL и специ¬альные ложки для получения оттисков с без¬зубых челюстей SR- Ivotray SPEZIAL. При использовании системы SR-Ivotray UNIVERSAL ложки на верхнюю и нижнюю челюсть примеряются отдельно друг от друга и при необходимости индивидуализируются. Затем с помощью специальных направляющих они соединяются в единый блок. Далее замешивается эластичная альгинатная масса типа Hydrogum (Zhermack®). Соединенные ложки вводятся боковым вращающим движением в по¬лость рта и накладываются на нижнюю челюсть. Затем пациент медленно за¬крывает рот (рис.27).
При получении анатомических оттисков с беззубых челюстей с помощью системы SR- Ivotray SPEZIAL ложки также предварительно примеряются и индивидуализируются. В зависимости от типа слизистой оболочки протезного ложа выбирают альгинатный материал. Массы типа Neocolloid, Hydrogum, Hydrogum Soft, Ortoprint (Zhermack®) обладают необходимым спектром свойств для решения различных клинических задач, связанных с выбором оттискного материала.
После наложения альгинатного материала обе ложки последовательно вводятся в полость рта. При этом излишки альгинатной массы верхней и нижней половин смыкаются между собой, что позволяет вывести ложки единым блоком.
У оттискных ложек данной системы отсутствуют ручки, что позволяет во время получения оттиска проверять межальвеолярную высоту по предварительно нанесенным ориентирам (рис. 28).
Строго ориентироваться на межальвеолярную высоту, полученную при снятии анатомических оттисков, не рекомендуется. Эта высота необходима для изготовления жестких индивидуальных ложек с регистрирующим приспособлением (функциографом) в пространстве артикулятора.
Модель по альгинатному оттиску следует отливать немедленно. Если сделать это невозможно, оттиск упаковывают в герметичный пакет с влажной салфеткой (рис. 29).
Альгинатный оттиск отделяют от модели сразу после завершения кристаллизации гипса. Если этого не сделать оттиск высохнет и в дальнейшем его будет трудно отделить от модели.
Многие фирмы-изготовители заявляют о возможности пролонгированного (до 24 часов) хранения альгинатных оттисков в герметичной упаковке, несмотря на это, мы придерживаемся мнения, что модель следует отливать не позднее чем через 1 час после получения оттиска. Немедленность отливки модели связана с тем, что оттиски, полученные альгинатными материалами имеют невысокую стабильность размеров. Они подвержены синерезису.
К сведению
• Синерезис – это продолжение образования поперечных связей, в результате которого вода выпотевает из объема материала на поверхность оттиска. Затем вода испаряется с поверхности и вызывает тем самым усадку оттискного материала. Другой причиной изменения размеров оттиска является имбибиция. • Имбибиция - разбухание оттиска при контакте с водой. В связи с этим не рекомендуется хранить оттиск в чашке с водой.
Клиническое применение Широкое использование альгинатных оттискных материалов обусловлено такими их свойствами как эластичность, простота и удобство в применении, доступность. Недостаточная точность при воспроизведении рельефа поверхности зубов (особенно в пришеечной области) существенно ограничивает использование этой группы материалов при получении оттисков для изготовления несъемных конструкций зубных протезов. Применение альгинатов целесообразно в границах клинических показаний, т.е. для отображения наддесневой части зубов и рельефа слизистой оболочки полости рта. Для более точного и детального воспроизведения протезного ложа применяют эластомерные оттискные массы.
Последние работы
Пример 1. съемное протезирование на имплантатах
ООО "Дентал Мастер" Лицензия №50-01-000882 1115230,г. Москва, ул. Каширское шоссе, д.3, кор.2
Качественные оттиски формируют основу для успешных ортопедических реставраций. Однако разнообразность материалов и методов для получения таковых провоцирует возникновение путаницы, которая может негативно влиять та успешность стоматологического лечения. В данной статье мы рассмотрим оттиск как своеобразный вид искусства, проанализируем характеристики наиболее часто используемых материалов, показания к их применению и техники использования, которые позволяют добиться надлежащего качества негативного отображения тканей протезного ложа.
Несмотря на то, что сканеры представляют отличную альтернативу классическим оттискам, последние продолжают часто использоваться в повседневной стоматологической практике. По данным одного из последних опросов, было установлено, что около 76% стоматологов предпочитают использовать сканер, нежели проводить процедуру получения физического оттиска, однако при этом лишь 48% специалистов действительно используют сканер во всех практических случаях, когда есть возможность выбора между таковым и классическим оттиском. По сути, адекватный оттиск представляет собой детализированное отображение тканей ротовой полости. Он позволяет точно скопировать границы препарирования и мягких тканей, и сами культи зубов по отношению к другим структурам зубочелюстного аппарата. Качество оттиска напрямую влияет на дальнейшую точность посадки ортопедической конструкции. Однако, получение таковых иногда осложняется за счет рвотного рефлекса и чувства субъективного дискомфорта пациента. Правильный выбор материала и техники получения оттиска во многом определяют возможность обхода всех потенциальных ограничений при проведении манипуляции.
Эволюция оттискных материалов
Впервые оттискные материалы были представлены приблизительно в 1700-х годах, когда Philipp Pfaff предложил использовать в практике размягченный воск. В дальнейшем врачи начали использовать и другие материалы. Основной недостаток воска состоял в том, что он слишком искажался во время выведения из полости рта. Разные виды гипсов и цинк-оксид-эвгенольные материалы, наоборот, характеризовались дефицитом эластических свойств. Разработка гидроколлоидных материалов, агара и альгината (фото 1-2) обеспечило возможность получения гораздо большей точности с более низким сопротивлением на разрушение.
Фото 1. Альгинатный оттиск.
Фото 2. Альгинатный оттискной материал.
Недостатком была лишь потеря размерной стабильности на протяжении определенного периода времени. Для того чтобы улучшить показатели сопротивления разрушению, в практику был введен новый вид материалов – полисульфидные, которые, однако, также характеризовались снижающимся паттерном размерной стабильности. Эти материалы также довольно сложно поддавались замешиванию и отличались специфическим неприятным запахом. В 1960-х года была сделана первая попытка вывести на рынок полиэфиры, а в 1970-х годах появились материалы типа А и С силиконов. Химический состав данных материалов позволил почти полностью решить проблему размерной стабильности и низкого уровня сопротивления разрыву. Но они при этом также являются неидеальными, поскольку до сих пор нет такого материала, который бы являлся подходящим для абсолютно всех клинических ситуаций. Стоматологи используют оттиски с одной целью – получить точную реплику твердых и мягких тканей протезного ложа. Улучшенные свойства материалов позволяют воссоздать данную реплику с более высоким уровнем точности.
Характеристики оттискных материалов
Гидрофильность
Гидрофильность, по сути, демонстрирует характер взаимодействия оттиска с водой, а также то, как он реагирует на ее присутствие в ротовой полости. Данная характеристика в значительной степени влияет на конечную точность оттиска относительно детализации структур протезного ложа. Гидрофильные материалы характеризуются высоким «уровнем родства» с влагой и обеспечивают высокий уровень детализации тканей благодаря своим высоким поверхностно-смачивающим свойствам. Гидрофобные материалы, напротив, демонстрируют низкий уровень взаимодействия с влагой, следовательно, они характеризуются плохими смачивающими свойствами, что мешает добиться высокой детализации. Гидроактивные материалы обеспечивают сочетание как гидрофобных, так и гидрофильных характеристик. По своей природе они являются гидрофобными, но добавление сурфактантов позволяет повысить их уровень гидрофильности. Данный вид гибридных материалов имеет значительно улучшенные возможности для детализации структур протезного ложа, благодаря своей уникальной поверхностной смачиваемости.
Эластичность и прочность на разрыв
Эластичность и прочность на разрыв демонстрируют характер изменений оттискного материала при его удалении из полости рта. В идеале эластичность материала должна позволить ему растянуться и затем вернуться к своей исходной форме. Если растяжение оттиска выходит за пределы его упругости, то понятно, что он не может возвратиться к своей начальной форме. Точно так же прочность на разрыв демонстрирует способность материала возвращаться к своей первоначальной форме без разрывов. На величину данного параметра влияют сразу несколько факторов, в том числе ретракция десны, глубина поддесневого края, интенсивность кровотечения, наличие острых краев на поверхности отпрепарированного зуба, а также такие дизайны препарирования, которые увеличивают уровень сопротивления при выведении оттиска из полости рта. Понимание данных характеристик материалов является обязательным для предупреждения потребности в проведении повторной процедуры получения оттиска. Кроме того, важно выбрать для работы такой материал, который можно было бы соответственно продезинфицировать, ведь протоколы данной процедуры также являются материал-специфическими.
Вязкость
Вязкость характеризует текучесть еще не застывшего материала. Классификация вязкости включает низкую (например, материалы, которые вводятся из шприца), среднюю (например, одноэтапный монофазный материал или материал типа heavy body), высокую (например, материал для оттискной ложки) и очень высокую (например, материал типа putty). Вязкость напрямую зависит от количества наполнителя в структуре материала. При этом вязкость напрямую влияет на возможность в полной мере детализировать состояние тканей протезного ложа. По сути говоря, чем ниже вязкость материала – тем больше шансов получить детализированный оттиск, но при этом значительно повышается и усадка материала при его полимеризации. Работать с материалами низкой вязкости гораздо труднее, нежели с материалами высокой вязкости. Исходя из того, насколько врачу требуется добиться точности оттиска он может использовать материалы разных типов.
Рабочее время и время отверждения
Рабочее время и время отверждения характеризуют количество времени, необходимое для замешивания материала и его внесения в ложку, а также время, необходимое для полного застывания материала в условиях ротовой полости. Рабочее время зависит от количества используемых составляющих материала, применения методов ручного или автоматического замешивания и вязкости материала. Производители предоставляют клиницисту огромный выбор оттискных материалов с разными характеристиками рабочего времени. Параметр температуры влияет как на рабочее время, так и на время отверждения. Не следует также забывать, что рабочее время материала зависит также и от непосредственных рекомендаций производителя, и от манипуляционных навыков ассистента или же самого врача-стоматолога.
Размерная стабильность
Размерная стабильность является тем параметром, который непосредственно влияет на то, получает ли зуботехническая лаборатория точные и стабильные оттиски, или же структура таких все же изменяется в процессе недлительного хранения. В идеале, полученный оттиск может храниться на протяжении достаточно длительного периода времени без нарушения при этом возможности получать из него несколько гипсовых моделей. Показатель размерной стабильности зависит от влияния температуры, абсорбции влаги и уровня уменьшения пространственного объема в результате полимеризации.
Выбор материала
Предварительные оттиски
Предварительные оттиски не характеризуются необходимостью высокой детализации тканей протезного ложа, следовательно, для их получения можно использовать менее дорогостоящие материалы, по типу гидроколлоидов, альгинатов или полисульфатов. Однако, применение данных материалов следует избегать при получении окончательных оттисков. Во-первых, гидроколлоиды на 80% состоят из воды. Они являются крайне деликатными и характеризуются низкой прочностью на разрыв. Полисульфаты, в свою очередь, отличаются низкой размерной стабильностью, которой, однако, достаточно для планирования лечения. Важно понимать, что хоть предварительные оттиски и не предполагают сверхдетализации, однако они должны быть достаточно точными для дальнейшего планирования комплекса стоматологических манипуляций. Обычно данные оттиски используют для анализа окклюзии, формы зубной дуги, окклюзионной плоскости, эстетических взаимоотношений. Поливинилсилоксановые материалы идеально подходят для получения оптимальных диагностических оттисков. Они характеризуются достаточно высокой размерной стабильность, следовательно, исключают необходимость немедленного отливания модели. Перед получением оттиска следует тщательно высушить зубы и быть уверенным в том, что материала хватит для регистрации всех поверхностей зубов, включая область, находящуюся за свободным десневым краем (фото 3-4).
Фото 3. Вид полного оттиска.
Фото 4. Оттиск квадранта челюсти.
Окончательные оттиски
Полиэфиры являются оптимальным материалом выбора для окончательных оттисков. Они гидрофильные, характеризуются продолжительной размерной стабильность и коротким временем отверждения. Кроме того, уровень деформации полиэфиров во время выведения из полости рта минимален, а показатель прочности на разрыв достаточен, чтобы исключить возможность необратимой деформации. Недостатком полиэфиров остается их жесткость, неприятный вкус и запах, способность впитывать влагу из атмосферы и разбухать с течением времени. Кроме того, полиэфирные оттиски достаточно сложно вывести из полости рта. Другим оптимальным вариантом материалов для окончательных оттисков остаются винилсилоксаны. Последние являются менее жесткими, чем эфиры, характеризуются нейтральными вкусом и запахом, и при этом не адсорбируют чрезмерное количество влаги. С помощью винилсилоксановых оттисков можно изготовить сразу несколько моделей, они обладают высокой точностью, отличной эластичностью, улучшенной размерной стабильностью и достаточной прочностью на разрыв. Гидрофильность поливинилсилоксанов повышается за счет добавления в их структуру сурфактанктов. Недостатком данных материалов остается снижение паттерна полимеризации при наличие латексной контаминации. Существуют и материалы-гибриды, комбинирующие в себе поливинилсилоксаны и полиэфиры – винил-полиэфиры. Гибридные материалы характеризуются высокой прочностью на разрыв и повышенными параметрами размерной стабильности. Полиэфирная составляющая гибридов обеспечивает их гидрофильную природу без потребности добавления сурфактантов, а силиконовая – повышает размерную стабильностью и параметры эластичности. Как и некоторые силиконы, гибридные материалы обладают приятным вкусом и запахом, в отличие от полиэфиров (фото 5).
Фото 5. Полный оттиск, полученный с помощью поливинилсилоксана.
Техника получения оттисков
На фото 6-7 представлена пошаговый протокол получения оттисков. Ниже описаны методы получения оттисков техникой ретракции.
Фото 6. Алгоритм получения оттисков с верхней челюсти.
Фото 7. Алгоритм получения оттисков с нижней челюсти.
Методы ретракции
Важно признать, что ретракция и гемостаз, по сути, ставят перед собой две разные цели. Конечно, иногда обеих из них удается достичь за счет одной и той же манипуляции. Ретракция представляет собой временное смещение тканей десен от поверхности зуба для обнажения области поддесневого края и формирования пространства, в которое должен попасть оттискной материал. Ретракцию можно проводить еще до начала препарирования зуба. В таком случае она позволяет лучше визуализировать область границы препарирования, что минимизирует риск ятрогенного повреждения десен в пришеечной области, и, таким образом, не компрометирует уровень пародонтальной поддержки зуба. На сегодняшний день доступны четыре основных метода ретракции. Выбор среди таковых должен базироваться на ознакомленности врача с техникой проведения, локализации, качестве и состоянии мягких тканей, а также сложности клинической ситуации в целом.
Техника нити
Техника упаковки ретрактицонной нити является одним из самых популярных методов ретракции, который проводиться с использованием крученой, вязаной, тканой или плетеной нити. Для изготовления таковых используют разные типы волокон, в том числе шерстяные, хлопковые и шелковые. Данные нити доступны в двух вариантах: пропитанные гемостатическим средством или же не пропитанные. При упаковке нити важно понимать ее необходимый размер. В идеале лучше всего использовать нити минимального размера, поскольку таковые минимизируют риск травмирования десен, кровотечения или разрыва бороздкового эпителия. Обычно нити упаковывают уже после проведения препарирования и удаляют непосредственно перед получением оттиска.
Техника одной нити. Техника упаковки одной ретракционной нити позволяет «отодвинуть» мягкие ткани и сформировать необходимое пространство в области наддесневого края препарирования. Хотя данная манипуляция и является несколько дискомфортной, однако она позволяет визуализировать необходимую границу редукции эмали и дентина, а также воссоздать условия для проникновения в данную область оттискного материала. Как правило, упакованная нить остается в бороздке до начала получения оттиска. Кончик пакера (инструмента, которым упаковывают нить) должен быть достаточно тонким, чтобы не повредить окружающие ткани и не вызвать кровотечения (фото 8). Правильный наклон рабочей головки пакера позволяет оптимизировать процедуру упаковывания нити.
Фото 8. Упаковка ретракционной нити.
Техника двух нитей. Данный подход аналогичен вышеописанному, однако поверх первично установленной нити упаковывают еще одну. Таким образом удается добиться большей ретракции слизистой и воссоздать необходимый объем свободного пространства. Упаковка сразу двух нитей позволяет сформировать условия для детализации области придесневого края. Однако при выполнении данной процедуры пациент может жаловаться на наличие определенного чувства дискомфорта.
Техника ретракции десен с помощью пасты
Техника ретракции десен с помощью пасты предназначена для минимизации болевых ощущений и дискомфорта во время проведения процедуры. При помещении в бороздку паста обеспечивает смещение мягких тканей, таким образом, увеличивая визуализацию края препарирования (фото 9). Химический состав пасты также обеспечивает функцию гемостаза, а данный метод может быть использован в качестве альтернативы ретракции при помощи одной нити.
Фото 9. Ретракция при помощи пасты.
Обработка мягких тканей при помощи лазера
С помощью лазера можно добиться хирургической ретракции мягких тканей. Данный подход является более безопасным, нежели применение аппарата для электрохирургических вмешательств, поскольку действующим агентом является высокоинтенсивное излучение вместо электрического тока. Доставка лазерного луча в область вмешательства обеспечивается с помощью тонкого стекловолокна или оптоволокна (фото 10). Лазеры вызывают неглубокие клеточные некротические ожоги в тканях, прилегающих к эпителиальному слою, поэтому заживление происходит быстрее и является более предсказуемым. Несмотря на то, что лазеры также могут вызывать ожоговые поражения дентина, цемента и прикрепленных мягких тканей, риски развития таковых являются минимальными. Лазер также можно полностью безопасно использовать для пациентов с кардиостимуляторами, или в случаях параллельного применения общей анестезии при помощи смеси газов. В зависимости от типа и длины волны лазера, они могут быть полезными или же совершенно неэффективными при помощи гемостаза. Применение лазеров является особенно рекомендованным в тех случаях, когда отмечается слишком глубокое расположение придесневого края, или когда же в области вмешательства отмечаются обильные кровотечения.
Фото 10. Обработка мягких тканей с использованием лазера.
Выводы
Идеальный оттиск позволяет точно скопировать все структурные особенности тканей протезного ложа, обеспечивая при этом надлежащую размерную стабильности и возможность дальнейшего получения из него сразу нескольких гипсовых моделей. За последние 250 лет усовершенствования стоматологических технологий позволили специалистам получать высокоточные оттиски посредством довольно простых манипулятивных подходов, не компрометируя при этом комфорт пациента во время проведения подобных процедур. Успех получения оттиска зависит от тщательной оценки исходной клинической реставрации, типа планируемой реставрации и техники, которую врач планирует использовать для точной регистрации состоянии тканей протезного ложа.
Автор: Shannon Pace Brinker, CDA, CDD
Снятие слепков с челюстей считается довольно рутинной операцией в стоматологии. Однако от качества ее выполнения зависит многое.
Используемая оснастка (оттискные ложки), материалы и техника выполнения в значительной степени определяют функциональность и комфортность протеза, срок его службы.
Содержание статьи:
Основные аспекты
Снятие слепков при протезировании на имплантах происходит на этапе изготовления модели челюстей, на которой в дальнейшем моделируется и изготавливается протез. Слепки снимаются после окончательного формирования тканевой манжеты вокруг формирователя десны и ее полного заживления.
Снятие оттисков при протезировании на имплантах имеет свои особенности по сравнению с обычным протезированием. Поскольку имплант находится внутри альвеолярного отростка, его точное местоположение и наклон не отображаются на слепке без принятия дополнительных мер.
К таким мерам относится использование трансферов – металлических или пластмассовых конструкций, которые устанавливаются в имплант и выступают над десной.
Название произошло от слова «to transfer» – перемещать. В данном случае подразумевается перенос местоположения и наклона импланта из ротовой полости на гипсовую модель.
Суть применения трансфера состоит в том, что перед снятием оттиска он устанавливается на имплант и после получения слепка остается в последнем или вставляется в него вне полости рта.
Элемент фиксирует положение и направление импланта на десне, позволяя тем самым определить его точное положение на модели, по которой будет изготавливаться протез.
Стандартный трансфер состоит из 3-х частей:
тела в виде стержня конической формы с элементами, обеспечивающими точность фиксации трансфера в импланте и оттиске (наружный шестигранник, лыски);
винта, который крепит тело к импланту;
пластикового колпачка (только у моделей, использующихся при методе закрытой ложкой).
Изготавливают продукт из титана или нержавеющей стали. По своей сути это технологические элементы, которые могут использоваться многократно. После каждого применения они дезинфицируются.
Давайте разберемся вместе, как проверить прикус зубов в клинике и в домашних условиях.
Заходите сюда, если интересует взаимосвязь прикуса и речи.
Конструкции и оттискной материал
Оттискной ложкой называется устройство в форме зубной дуги, которое предназначено для снятия слепков с челюстей при протезировании или ортодонтическом лечении.
Заполненная оттискным материалом ложка, вставляется в рот пациента, который сжимает челюсти, отпечатывая на ней свои зубные ряды. После некоторого времени, необходимого для отверждения полимера, челюсти разжимаются, и ложка вместе с оттиском извлекается изо рта.
Конфигурация и размер ложки определяется формой, шириной и протяженностью дефекта, замещаемого протезом, а также высотой зубов.
По форме и размерам оттискные ложки могут быть полными, покрывающими весь зубной ряд, и неполными, сегментарными, устанавливаемыми на какую-то область зубного ряда. Полные ложки лучше неполных позиционируются и фиксируются на челюстях.
Изготавливают их из металла (обычно нержавеющей стали, реже, из дюралюминия) или из пластмассы. Металлические ложки можно использовать многократно после дезинфекции. Пластмассовые конструкции, как правило, бывают разовыми.
Ложки могут быть перфорированными (с отверстиями) и сплошными. Перфорация делает конструкцию легче, и обеспечивает более высокую ретенцию оттискного материала в ложке.
В зависимости от технологии изготовления, ложки подразделяют на стандартные и индивидуальные. Первые изготавливаются промышленным способом, и имеют усредненные размеры.
Индивидуальные конструкции используют в тех случаях, когда по каким-либо причинам не подходит стандартная ложка. Такими причинами может быть челюсть без зубов, одиночные зубы, нестандартное положение зубов и имплантов, слишком большие или малые размеры челюстей.
В некоторых случаях использование индивидуальных ложек может вызываться необходимостью применения очень жидкотекучего оттискного материала.
Для изготовления индивидуальной ложки требуется наличие гипсовой модели челюстей. По ней определяются размеры и конфигурация индивидуальной конструкции.
Применяются разные способы изготовления индивидуальных ложек, один из наиболее распространенных – отливка изделия из акрила в предварительно изготовленной форме. В качестве последней может использоваться подходящая стандартная ложка.
Иногда индивидуальные конструкции изготавливают из стандартных, заполнив лишнее пространство высоковязким полимером.
Важным параметром ложки является расстояние от зубов да ее внутренней стенки, то есть боковая толщина получаемого оттиска. Есть общее правило, которое говорит, что расстояние от зубов до стенки ложки должно быть не менее чем в 2 раза больше поднутрения зубов.
Слишком малая толщина создает опасность нарушения конфигурации оттиска при его снятии, если будет превышен предел упругой деформации (последняя перейдет в пластическую).
Оттискные материалы
Применяемые для снятия слепков оттискные материалы должны отвечать следующим требованиям:
быть не токсичными, гипоаллергенными;
точно воспроизводить формы поверхностей;
восстанавливаться после деформации (иметь достаточную упругость);
обладать тиксотропностью (растекаться только при механическом воздействии, а при его отсутствии сохранять форму капли);
иметь необходимую прочность на разрыв;
быть гидрофильными.
Сегодня в распоряжении ортопедов имеется множество марок оттискных материалов: альгинатные, цинк-оксид-эвгенольные, полиэфирные, полисульфидные, силиконовые.
Все они имеют определенные параметры (точность отпечатка, прочность на разрыв, продолжительность набора твердости, рабочее время и пр.) которые и определяют их выбор в конкретной клинической ситуации.
В настоящее время наиболее подходящими по сочетанию свойств считаются А-силиконовые (поливинилсилоксановые) материалы, которые лучше других подходят для снятия прецизионных оттисков. К их достоинствам относятся:
высокая точность воспроизведения деталей;
хорошее сочетание вязкости и текучести;
стабильность размеров;
малая усадка (меньше 1%);
устойчивость к деформации.
Основной их недостаток – относительно невысокая прочность на разрыв.
Техники получения слепков
Слепки с челюстей с установленными в импланты трансферами могут сниматься двумя способами – открытой и закрытой ложкой. Выбор конкретного метода определяется клинической картиной.
Открытой ложкой
Метод открытой ложки предусматривает вывод затвердевшего оттиска из ротовой полости вместе с трансфером. Чтобы это был осуществимо, ложка должно иметь отверстия, через которые имеется доступ к винтам.
Благодаря этим отверстиям, перед тем как вынуть оттиск изо рта, трансфер отсоединяют от импланта. Для этого нужно всего лишь отвернуть крепежный винт, который «выглядывает» из отверстия. Таким образом, ложки с отверстиями являются «открытыми» для доступа к винту, что и обуславливает их название.
При этой методике используются индивидуальные или стандартные персонализированные ложки. Персонализация состоит в проделывании в них отверстий в проекции имплантов, установленных в челюсти пациента. Обычно, кроме больших отверстий, ложки имеют и мелкую перфорацию.
Процедура снятия оттисков открытой ложкой осуществляется в такой последовательности:
Перед началом операции убеждаются, что ткани слизистой оболочки вокруг десневого формирователя полностью сформированы, и кровоточивость отсутствует. Если место кровит и/или слизистая в области выхода десневого формирователя не полностью зажила, процедуру снятия слепка откладывают.
Выворачивают формирователь десны.
Прикрепляют трансфер к импланту с помощью крепежного винта. Последний должен выступать над окклюзионной поверхностью соседних зубов не меньше, чем на 5-10 мм. Очень важно, чтобы посадочная поверхность точно и полностью вошла в имплант.
В ложке фрезеруют отверстия в проекции.
Заполняют ее оттискным материалом.
Наносят оттискной материал на десну вокруг трансфера.
Вводят ложку в ротовую полость, устанавливая ее таким образом, чтобы трансферы выходили в отверстия. После чего просят пациента сжать челюсти.
Когда масса затвердеет, пациент широко открывает рот, ортопед отворачивает винты крепления, и аккуратно выводит оттиск с оставшимися в нем трансферами изо рта пациента.
Внутренняя полость импланта промывается и к нему снова крепится формирователь десны.
Далее к трансферам, находящимся в оттиске, крепятся аналоги (копии) имплантов, которые установлены у пациента.
На этом этап снятия слепка заканчивается, и начинается следующая фаза – изготовление гипсовой модели, в которой прикрепленные к трансферу аналоги имплантатов займут точно такое положение, которое занимают настоящие импланты в ротовой полости пациента.
Благодаря этому, изготовленный по модели протез абсолютно точно установится на импланты во рту пациента.
К достоинствам метода открытой ложки относятся:
абсолютная точность перемещения положения импланта, обусловленная тем, что трансфер не вынимается из оттиска, что может явиться причиной погрешности;
возможность снимать точные оттиски в самых сложных клинических ситуациях – при непараллельности и большом количестве имплантов, близком расположении их друг от друга и пр.;
недопущение деформации оттиска.
увеличенная продолжительность процедуры на время отворачивания винтов трансферов;
необходимость для пациента широко открывать рот (при заболеваниях ВНЧС это может быть затруднительно или даже невозможно);
возможен рвотный рефлекс у пациента при манипуляциях у него во рту.
Полезная информация о том, влияет ли соска на прикус ребенка и каким образом.
В этой публикации все самое важное о скелетной опоре.
Закрытой ложкой
При этом способе оттиск извлекается из ротовой полости без трансферов, которые остаются на имплантах. Они снимаются после извлечения оттиска и устанавливаются в отпечатанные в оттиске углубления вне ротовой полости.
Естественно, в этом случае отпадает необходимость в персонализированной ложке с отверстиями. Очевидно, что при установке трансферов в оттиск может возникнуть погрешность, величина которой зависит от качества оттискного материала и квалификации ортопеда.
Трансферы, используемые при методе закрытой ложки, имеют меньшую длину, чем при способе открытой ложки. Кроме этого, они имеют пластмассовый колпачок, закрывающий винт от проникновения оттискной массы и облегчающий ввод трансфера в оттиск.
Способ закрытой ложки обычно применяется для получения оттисков с единичных имплантов или нескольких параллельных друг другу (отклонение не должно превышать 15°). Кроме этого, метод удобен для снятия слепков в дистальных сегментах из-за малой длины трансферов.
Последовательность операций
Удаление десневого формирователя, промывка внутренней полости имплантата.
Вставка трансфера в имплант с точным совмещением многогранников и заворачивание винта.
Установка на трансфер пластикового колпачка.
Заполнение ложки оттискной массой и ввод ее в ротовую полость пациента.
Сжатие ложки челюстями и ожидание, пока масса затвердеет.
Вывод оттиска из ротовой полости.
Отворачивание винта и снятие с импланта.
Установка на имплант десневого формирователя.
Соединение трансфера с аналогом импланта.
Вставка трансфера на «свое» место в оттиске.
При вставке его в слепок обращается особое внимание на правильность положения. Нужно слегка покрутить его, чтобы позиционирующие элементы точно совпали с их отпечатком в оттиске.
возможность использовать стандартную ложку без персонализации;
быстрая установка ее в рот;
возможность снимать оттиск с дистальных сегментов у пациентов с патологиями ВНЧС из-за малой длины трансфера и отсутствия необходимости отворачивать винты в ротовой полости.
меньшая точность, чем при способе открытой ложки (погрешность возникает при установке трансфера в оттиск);
противопоказания в виде большого количества имплантов и непараллельности их друг другу.
В видео смотрите процесс получения оттиска в технике открытой и закрытой ложки.
Оптимальный выбор
Как уже отмечалось, метод открытой ложки дает более точный результат, чем закрытой, поскольку трансфер не извлекается из оттиска и находится в оптимальном положении. Поэтому открытую ложку используют при изготовлении протезных конструкций, опирающихся на значительное количество имплантов, или при их непараллельности.
Закрытая ложка используется при протезировании небольших дефектов с малым количеством параллельных имплантов.
Более развернутый список отличий закрытой и открытой ложки приведен в таблице ниже.
Параметр
Закрытая ложка
Открытая ложка
Возможен рвотный рефлекс при снятии оттиска.
Трудности снятия слепков в дистальных сегментах из-за плохого доступа и длинных трансферов.
Отзывы
Снятие слепков закрытой ложкой при протезировании на имплантах мало отличается от аналогичной процедуры при обычном протезировании. А вот способ открытой ложки представляет определенное испытание для пациента.
Если вы подвергались этой процедуре, поделитесь впечатлением о ней. Протезирование на имплантах не получило еще у нас массового распространения, поэтому его подробности будут интересны многим потенциальным пациентам дентальных имплантологов.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Профессиональная чистка зубов
Лечение альвеолита
Ультразвуковая чистка зубов
Удаление зубного камня
Скейлинг
Пародонтологическое обследование
ОПТГ
Рентгеновский снимок зуба
Металлические брекеты
Сапфировые брекеты
Керамические брекеты
Снятие диагностического слепка
Снятие брекет системы
Ретенционный аппарат
Капа с разобщением
Капа при бруксизме
Ортодонтическая пластина
Лечение с использованием брекет систем
Лечение с применением функционального аппарата
Фотоотбеливание
Лазерное отбеливание зубов
Офисное отбеливание зубов ZOOM
Домашнее отбеливание зубов Zoom
Удаление зубного налета Air-Flow
Зубные вкладки
Керамическая коронка
Композитные виниры
Снятие коронки
Культевая вкладка
Коронка металлопластмассовая
Коронка металлическая
Коронка оксид циркония
Коронка E-Max
Коронка металлокерамическая
Описание
Цена
Врачи
Снятие слепка — важнейший этап многих стоматологических манипуляций: диагностических, ортодонтических (исправление прикуса), ортопедических (коронки, мосты, имплантация, косметическая реставрация зубов).
Если прибегнуть к аналогии с фотографией, слепок (оттиск) - это негативный снимок зубного ряда, со всеми его достоинствами и недостатками. Только он не плоский, а объемный, трехмерный. Заполнив этот трехмерный негатив гипсом или другим специальным материалом, используя его в качестве формы, стоматолог получает объемную, модель верхней или нижней челюсти.
Назначение диагностического слепка - создание модели зубного ряда. Далеко не все необходимые сведения можно получить осмотром полости рта. Модель позволит стоматологу понять и учесть индивидуальные особенности положения зубов, зубных дуг, возможные аномалии (например, диастему - щель между зубами и др.), рельеф тканей и многое другое.
После получения слепка его отправляют лабораторию, заливают гипсом и получают диагностическую трехмерную модель, как правило, обеих челюстей. Обе модели челюстей устанавливаются в специальное устройство (артикулятор), имитирующий движения челюстей при жевании.
Диагностическая модель полезна при общении врача с пациентом, ведь можно наглядно продемонстрировать существующие проблемы, совместно обсудить выход из ситуации. С помощью модели можно объяснить пациенту обоснованность того или иного решения, принятого врачом. Без диагностической модели не обойтись при исправлении прикуса, протезировании.
Материалы и разновидности диагностических слепков
Материалы
Чтобы получить диагностический слепок используют медицинский гипс и более современные пластические материалы (термопластические и эластические массы), умеющие приобретать форму зубного ряда и сохранять ее.
Все материалы, из которых изготавливают слепки, не вызывают аллергии. Они делятся на несколько видов:
Твердые (гипс, дентол). Хорошо воспроизводят рельеф тканей, удобны в работе, но отличаются излишней жесткостью. Из-за этого отпечатки участков зуба, расположенных ближе к десне, не всегда удаются.
Эластичные (силиконовые, альгинатные и др.). Чтобы усилить прочность слепочной массы в нее добавляют специальные наполнители. При нагревании такая слепочная масса становится мягче, хорошо воссоздает контуры тканей. Недостаток: эластичные слепки не годятся для долгого хранения, в отличие от твердых. Например, силиконовые слепки дают усадку уже через 3 часа после оттиска. Модель должна быть изготовлена строго в этот промежуток времени.
Термопластичные (гуттаперча, масса Керра). Материал становится пластичным при нагреве и твердеет после охлаждения. Преимущества этого вида слепков:
хорошее отделение от гипса при изготовлении модели;
возможность многократного введения в ротовую полость.
Разновидности слепков
Компрессионные. Изготавливаются для нижней челюсти. Назначение - определить распределение нагрузки при жевании для будущего протеза. Требуют материалов повышенной вязкости.
Разгружающие. Используются при подготовке протезирования для людей, деятельность которых связана с устной речью. При жевании нагрузка будет распределяться неравномерно.
Комбинированные. С их помощью изготавливают протезы равномерно распределяющие нагрузку как во время еды, так и при разговоре .
Снятие диагностического слепка
Полость рта необходимо подготовить
Согласовав с пациентом тип протеза, подобрав материалы для слепка и необходимый инструмент, протезист приступает к процедуре снятия слепка. Начинается она с осмотра полости рта и определения, требуется ли удаление или лечения отдельных зубов.
Если имеют место костные наросты (экзостозы) на месте бывших боковых жевательных зубов, врачу придется их удалить. Полость рта тщательно просушивается ватными тампонами или специальным стоматологическим пистолетом. Теперь пора приступить к подбору ложки, инструмента, которым в полость рта вводится слепочная масса.
Выбор ложки
Выбор ложки — важный этап, так как существует несколько типов ложек для снятия слепка. Они отличаются:
Размером. Для челюстей и зубного ряда разной длины, размера и формы, зубов разной высоты необходима подходящая ложка. Стандартный набор ложек подходит не во всех случаях. Иногда приходится изготавливать ложку индивидуально.
Материалом. Ложки бывают металлические и пластиковые, с разной жесткостью.
Назначением. Для снятия слепка нижней или верхней челюсти предназначена специальная ложка.
Разновидностью слепка. Отдельные ложки предусмотрены для компрессионных и декомпрессионных (без давления на десну) слепков.
Подготовка слепочной массы, нанесение массы на ложку и снятие слепка
Подобрав правильную ложку, протезист приступает к замешиванию слепочной массы. Подготовленная масса помещается на ложку, затем, с помощью ложки - в ротовую полость. Ложка позиционируется и прижимается сначала в области жевательных зубов, затем - фронтальных. Не дожидаясь отвердения, очень осторожно, чтобы не повредить слепок, протезист извлекает ложку изо рта.
Двухэтапный и одноэтапный способ снятия слепка
При двухэтапном способе слепок делается в два приема. Сначала вводится основная слепочная масса, выполняется первый оттиск, просушивается. Затем на него наносится корригирующий состав и слепок выполняется еще раз.
Одноэтапный способ подразумевает одновременное нанесение на ложку основной массы и корригирующего состава.
Готовый слепок остается промыть, продезинфицировать и отправить в зубопротезную лабораторию для изготовления диагностической модели.
Требования к хорошему слепку
Диагностический слепок отвечает своему назначению, если:
Слепок достаточно четко отображает поверхности, не имеет пор.
Не произошло деформации слепка при его извлечении из ротовой полости.
Стерилизация не ухудшает качества материала, из которого изготовлен слепок.
После заливки и застывания модели гипс легко и без потерь отделяется от материала слепка.
Стоимость диагностического слепка
Цена диагностического слепка зависит от нескольких факторов.
В первую очередь, от материала. Протезисты, как правило, стараются не использовать дорогие материалы без особой необходимости. Например, альгинатный слепок почти в два раза дешевле силиконового.
Во-вторых, от наличия патологий, требующих изготовления индивидуальной ложки. В этом случае слепок обойдется дороже.
Качественные оттиски формируют основу для успешных ортопедических реставраций. Однако разнообразность материалов и методов для получения таковых провоцирует возникновение путаницы, которая может негативно влиять та успешность стоматологического лечения. В данной статье мы рассмотрим оттиск как своеобразный вид искусства, проанализируем характеристики наиболее часто используемых материалов, показания к их применению и техники использования, которые позволяют добиться надлежащего качества негативного отображения тканей протезного ложа.
Несмотря на то, что сканеры представляют отличную альтернативу классическим оттискам, последние продолжают часто использоваться в повседневной стоматологической практике. По данным одного из последних опросов, было установлено, что около 76% стоматологов предпочитают использовать сканер, нежели проводить процедуру получения физического оттиска, однако при этом лишь 48% специалистов действительно используют сканер во всех практических случаях, когда есть возможность выбора между таковым и классическим оттиском. По сути, адекватный оттиск представляет собой детализированное отображение тканей ротовой полости. Он позволяет точно скопировать границы препарирования и мягких тканей, и сами культи зубов по отношению к другим структурам зубочелюстного аппарата. Качество оттиска напрямую влияет на дальнейшую точность посадки ортопедической конструкции. Однако, получение таковых иногда осложняется за счет рвотного рефлекса и чувства субъективного дискомфорта пациента. Правильный выбор материала и техники получения оттиска во многом определяют возможность обхода всех потенциальных ограничений при проведении манипуляции.
Эволюция оттискных материалов
Впервые оттискные материалы были представлены приблизительно в 1700-х годах, когда Philipp Pfaff предложил использовать в практике размягченный воск. В дальнейшем врачи начали использовать и другие материалы. Основной недостаток воска состоял в том, что он слишком искажался во время выведения из полости рта. Разные виды гипсов и цинк-оксид-эвгенольные материалы, наоборот, характеризовались дефицитом эластических свойств. Разработка гидроколлоидных материалов, агара и альгината (фото 1-2) обеспечило возможность получения гораздо большей точности с более низким сопротивлением на разрушение.
Фото 1. Альгинатный оттиск.
Фото 2. Альгинатный оттискной материал.
Недостатком была лишь потеря размерной стабильности на протяжении определенного периода времени. Для того чтобы улучшить показатели сопротивления разрушению, в практику был введен новый вид материалов – полисульфидные, которые, однако, также характеризовались снижающимся паттерном размерной стабильности. Эти материалы также довольно сложно поддавались замешиванию и отличались специфическим неприятным запахом. В 1960-х года была сделана первая попытка вывести на рынок полиэфиры, а в 1970-х годах появились материалы типа А и С силиконов. Химический состав данных материалов позволил почти полностью решить проблему размерной стабильности и низкого уровня сопротивления разрыву. Но они при этом также являются неидеальными, поскольку до сих пор нет такого материала, который бы являлся подходящим для абсолютно всех клинических ситуаций. Стоматологи используют оттиски с одной целью – получить точную реплику твердых и мягких тканей протезного ложа. Улучшенные свойства материалов позволяют воссоздать данную реплику с более высоким уровнем точности.
Характеристики оттискных материалов
Гидрофильность
Гидрофильность, по сути, демонстрирует характер взаимодействия оттиска с водой, а также то, как он реагирует на ее присутствие в ротовой полости. Данная характеристика в значительной степени влияет на конечную точность оттиска относительно детализации структур протезного ложа. Гидрофильные материалы характеризуются высоким «уровнем родства» с влагой и обеспечивают высокий уровень детализации тканей благодаря своим высоким поверхностно-смачивающим свойствам. Гидрофобные материалы, напротив, демонстрируют низкий уровень взаимодействия с влагой, следовательно, они характеризуются плохими смачивающими свойствами, что мешает добиться высокой детализации. Гидроактивные материалы обеспечивают сочетание как гидрофобных, так и гидрофильных характеристик. По своей природе они являются гидрофобными, но добавление сурфактантов позволяет повысить их уровень гидрофильности. Данный вид гибридных материалов имеет значительно улучшенные возможности для детализации структур протезного ложа, благодаря своей уникальной поверхностной смачиваемости.
Эластичность и прочность на разрыв
Эластичность и прочность на разрыв демонстрируют характер изменений оттискного материала при его удалении из полости рта. В идеале эластичность материала должна позволить ему растянуться и затем вернуться к своей исходной форме. Если растяжение оттиска выходит за пределы его упругости, то понятно, что он не может возвратиться к своей начальной форме. Точно так же прочность на разрыв демонстрирует способность материала возвращаться к своей первоначальной форме без разрывов. На величину данного параметра влияют сразу несколько факторов, в том числе ретракция десны, глубина поддесневого края, интенсивность кровотечения, наличие острых краев на поверхности отпрепарированного зуба, а также такие дизайны препарирования, которые увеличивают уровень сопротивления при выведении оттиска из полости рта. Понимание данных характеристик материалов является обязательным для предупреждения потребности в проведении повторной процедуры получения оттиска. Кроме того, важно выбрать для работы такой материал, который можно было бы соответственно продезинфицировать, ведь протоколы данной процедуры также являются материал-специфическими.
Вязкость
Вязкость характеризует текучесть еще не застывшего материала. Классификация вязкости включает низкую (например, материалы, которые вводятся из шприца), среднюю (например, одноэтапный монофазный материал или материал типа heavy body), высокую (например, материал для оттискной ложки) и очень высокую (например, материал типа putty). Вязкость напрямую зависит от количества наполнителя в структуре материала. При этом вязкость напрямую влияет на возможность в полной мере детализировать состояние тканей протезного ложа. По сути говоря, чем ниже вязкость материала – тем больше шансов получить детализированный оттиск, но при этом значительно повышается и усадка материала при его полимеризации. Работать с материалами низкой вязкости гораздо труднее, нежели с материалами высокой вязкости. Исходя из того, насколько врачу требуется добиться точности оттиска он может использовать материалы разных типов.
Рабочее время и время отверждения
Рабочее время и время отверждения характеризуют количество времени, необходимое для замешивания материала и его внесения в ложку, а также время, необходимое для полного застывания материала в условиях ротовой полости. Рабочее время зависит от количества используемых составляющих материала, применения методов ручного или автоматического замешивания и вязкости материала. Производители предоставляют клиницисту огромный выбор оттискных материалов с разными характеристиками рабочего времени. Параметр температуры влияет как на рабочее время, так и на время отверждения. Не следует также забывать, что рабочее время материала зависит также и от непосредственных рекомендаций производителя, и от манипуляционных навыков ассистента или же самого врача-стоматолога.
Размерная стабильность
Размерная стабильность является тем параметром, который непосредственно влияет на то, получает ли зуботехническая лаборатория точные и стабильные оттиски, или же структура таких все же изменяется в процессе недлительного хранения. В идеале, полученный оттиск может храниться на протяжении достаточно длительного периода времени без нарушения при этом возможности получать из него несколько гипсовых моделей. Показатель размерной стабильности зависит от влияния температуры, абсорбции влаги и уровня уменьшения пространственного объема в результате полимеризации.
Выбор материала
Предварительные оттиски
Предварительные оттиски не характеризуются необходимостью высокой детализации тканей протезного ложа, следовательно, для их получения можно использовать менее дорогостоящие материалы, по типу гидроколлоидов, альгинатов или полисульфатов. Однако, применение данных материалов следует избегать при получении окончательных оттисков. Во-первых, гидроколлоиды на 80% состоят из воды. Они являются крайне деликатными и характеризуются низкой прочностью на разрыв. Полисульфаты, в свою очередь, отличаются низкой размерной стабильностью, которой, однако, достаточно для планирования лечения. Важно понимать, что хоть предварительные оттиски и не предполагают сверхдетализации, однако они должны быть достаточно точными для дальнейшего планирования комплекса стоматологических манипуляций. Обычно данные оттиски используют для анализа окклюзии, формы зубной дуги, окклюзионной плоскости, эстетических взаимоотношений. Поливинилсилоксановые материалы идеально подходят для получения оптимальных диагностических оттисков. Они характеризуются достаточно высокой размерной стабильность, следовательно, исключают необходимость немедленного отливания модели. Перед получением оттиска следует тщательно высушить зубы и быть уверенным в том, что материала хватит для регистрации всех поверхностей зубов, включая область, находящуюся за свободным десневым краем (фото 3-4).
Фото 3. Вид полного оттиска.
Фото 4. Оттиск квадранта челюсти.
Окончательные оттиски
Полиэфиры являются оптимальным материалом выбора для окончательных оттисков. Они гидрофильные, характеризуются продолжительной размерной стабильность и коротким временем отверждения. Кроме того, уровень деформации полиэфиров во время выведения из полости рта минимален, а показатель прочности на разрыв достаточен, чтобы исключить возможность необратимой деформации. Недостатком полиэфиров остается их жесткость, неприятный вкус и запах, способность впитывать влагу из атмосферы и разбухать с течением времени. Кроме того, полиэфирные оттиски достаточно сложно вывести из полости рта. Другим оптимальным вариантом материалов для окончательных оттисков остаются винилсилоксаны. Последние являются менее жесткими, чем эфиры, характеризуются нейтральными вкусом и запахом, и при этом не адсорбируют чрезмерное количество влаги. С помощью винилсилоксановых оттисков можно изготовить сразу несколько моделей, они обладают высокой точностью, отличной эластичностью, улучшенной размерной стабильностью и достаточной прочностью на разрыв. Гидрофильность поливинилсилоксанов повышается за счет добавления в их структуру сурфактанктов. Недостатком данных материалов остается снижение паттерна полимеризации при наличие латексной контаминации. Существуют и материалы-гибриды, комбинирующие в себе поливинилсилоксаны и полиэфиры – винил-полиэфиры. Гибридные материалы характеризуются высокой прочностью на разрыв и повышенными параметрами размерной стабильности. Полиэфирная составляющая гибридов обеспечивает их гидрофильную природу без потребности добавления сурфактантов, а силиконовая – повышает размерную стабильностью и параметры эластичности. Как и некоторые силиконы, гибридные материалы обладают приятным вкусом и запахом, в отличие от полиэфиров (фото 5).
Фото 5. Полный оттиск, полученный с помощью поливинилсилоксана.
Техника получения оттисков
На фото 6-7 представлена пошаговый протокол получения оттисков. Ниже описаны методы получения оттисков техникой ретракции.
Фото 6. Алгоритм получения оттисков с верхней челюсти.
Фото 7. Алгоритм получения оттисков с нижней челюсти.
Методы ретракции
Важно признать, что ретракция и гемостаз, по сути, ставят перед собой две разные цели. Конечно, иногда обеих из них удается достичь за счет одной и той же манипуляции. Ретракция представляет собой временное смещение тканей десен от поверхности зуба для обнажения области поддесневого края и формирования пространства, в которое должен попасть оттискной материал. Ретракцию можно проводить еще до начала препарирования зуба. В таком случае она позволяет лучше визуализировать область границы препарирования, что минимизирует риск ятрогенного повреждения десен в пришеечной области, и, таким образом, не компрометирует уровень пародонтальной поддержки зуба. На сегодняшний день доступны четыре основных метода ретракции. Выбор среди таковых должен базироваться на ознакомленности врача с техникой проведения, локализации, качестве и состоянии мягких тканей, а также сложности клинической ситуации в целом.
Техника нити
Техника упаковки ретрактицонной нити является одним из самых популярных методов ретракции, который проводиться с использованием крученой, вязаной, тканой или плетеной нити. Для изготовления таковых используют разные типы волокон, в том числе шерстяные, хлопковые и шелковые. Данные нити доступны в двух вариантах: пропитанные гемостатическим средством или же не пропитанные. При упаковке нити важно понимать ее необходимый размер. В идеале лучше всего использовать нити минимального размера, поскольку таковые минимизируют риск травмирования десен, кровотечения или разрыва бороздкового эпителия. Обычно нити упаковывают уже после проведения препарирования и удаляют непосредственно перед получением оттиска.
Техника одной нити. Техника упаковки одной ретракционной нити позволяет «отодвинуть» мягкие ткани и сформировать необходимое пространство в области наддесневого края препарирования. Хотя данная манипуляция и является несколько дискомфортной, однако она позволяет визуализировать необходимую границу редукции эмали и дентина, а также воссоздать условия для проникновения в данную область оттискного материала. Как правило, упакованная нить остается в бороздке до начала получения оттиска. Кончик пакера (инструмента, которым упаковывают нить) должен быть достаточно тонким, чтобы не повредить окружающие ткани и не вызвать кровотечения (фото 8). Правильный наклон рабочей головки пакера позволяет оптимизировать процедуру упаковывания нити.
Фото 8. Упаковка ретракционной нити.
Техника двух нитей. Данный подход аналогичен вышеописанному, однако поверх первично установленной нити упаковывают еще одну. Таким образом удается добиться большей ретракции слизистой и воссоздать необходимый объем свободного пространства. Упаковка сразу двух нитей позволяет сформировать условия для детализации области придесневого края. Однако при выполнении данной процедуры пациент может жаловаться на наличие определенного чувства дискомфорта.
Техника ретракции десен с помощью пасты
Техника ретракции десен с помощью пасты предназначена для минимизации болевых ощущений и дискомфорта во время проведения процедуры. При помещении в бороздку паста обеспечивает смещение мягких тканей, таким образом, увеличивая визуализацию края препарирования (фото 9). Химический состав пасты также обеспечивает функцию гемостаза, а данный метод может быть использован в качестве альтернативы ретракции при помощи одной нити.
Фото 9. Ретракция при помощи пасты.
Обработка мягких тканей при помощи лазера
С помощью лазера можно добиться хирургической ретракции мягких тканей. Данный подход является более безопасным, нежели применение аппарата для электрохирургических вмешательств, поскольку действующим агентом является высокоинтенсивное излучение вместо электрического тока. Доставка лазерного луча в область вмешательства обеспечивается с помощью тонкого стекловолокна или оптоволокна (фото 10). Лазеры вызывают неглубокие клеточные некротические ожоги в тканях, прилегающих к эпителиальному слою, поэтому заживление происходит быстрее и является более предсказуемым. Несмотря на то, что лазеры также могут вызывать ожоговые поражения дентина, цемента и прикрепленных мягких тканей, риски развития таковых являются минимальными. Лазер также можно полностью безопасно использовать для пациентов с кардиостимуляторами, или в случаях параллельного применения общей анестезии при помощи смеси газов. В зависимости от типа и длины волны лазера, они могут быть полезными или же совершенно неэффективными при помощи гемостаза. Применение лазеров является особенно рекомендованным в тех случаях, когда отмечается слишком глубокое расположение придесневого края, или когда же в области вмешательства отмечаются обильные кровотечения.
Фото 10. Обработка мягких тканей с использованием лазера.
Выводы
Идеальный оттиск позволяет точно скопировать все структурные особенности тканей протезного ложа, обеспечивая при этом надлежащую размерную стабильности и возможность дальнейшего получения из него сразу нескольких гипсовых моделей. За последние 250 лет усовершенствования стоматологических технологий позволили специалистам получать высокоточные оттиски посредством довольно простых манипулятивных подходов, не компрометируя при этом комфорт пациента во время проведения подобных процедур. Успех получения оттиска зависит от тщательной оценки исходной клинической реставрации, типа планируемой реставрации и техники, которую врач планирует использовать для точной регистрации состоянии тканей протезного ложа.
