Анатомические ориентиры на лице подбор формы размеров цвета искусственных зубов

Опубликовано: 26.04.2024

Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. 1974. С. 264-268.

Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984. С. 340-356.

Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 46-47, 67-70, 76-87.

Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб, 1994. С. 341-349.

Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000 С. 445-457

Трезубов В.Н., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология (факультативный курс): Учебник для медицинских вузов – СПб,: Фолиант, 2002. С. 355-363

Занятие № 4

Тема занятия: “Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов”.

Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей.

Контрольные вопросы

Определение понятий “высота нижнего отдела лица в состояния относительного физиологического покоя жевательных мышц”, “высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии”.

Анатомический, антропометрический, анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

Методы фиксации центрального соотношения челюстей.

Анатомические ориентиры на лице. Подбор формы, размеров, цвета искусственных зубов.

Содержание занятия

I. После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию, где по ним отливают гипсовые модели. Для определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии изготавливают восковые базисы с прикусными валиками.

Приступая к определению межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснить значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние на исход ортопедического лечения. Так, при повышении высоты прикуса отмечаются стук зубами во время еды, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры. Уменьшение расстояния между беззубыми альвеолярными отростками сопровождается уменьшением нижней трети лица. Верхняя губа при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются углы рта. Понижение высоты прикуса ведет к изменению положения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещается в глубь ямки, и задний более толстый слой суставного диска давит на сосудисто-нервный пучок, который выходит из глазеровой щели. От этого могут возникнуть боли в области сустава.

Определение центрального соотношения челюстей включает в себя следующие этапы:

1) установление высоты верхнего окклюзионного валика в переднем отделе;

2) формирование окклюзионной плоскости;

3) определение межальвеолярной высоты;

4) определение и фиксацию центрального соотношения челюстей;

5) нанесение анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов.

Определение высоты верхнего прикусного валика. Восковой базис с прикусным валиком накладывают на челюсть и отмечают линию смыкания губ. При спокойном положении верхняя губа не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-1,5мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковом.

Рис.13. Формирование протетической плоскости при помощи линеек.

Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых – носо-ушной или камперовской горизонтали (рис. 13).

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоскости с одновременным установлением верхнего прикусного валика может быть использован аппарат Ларина. (Рис. 14)

Рис. 14. Аппарат Ларина.

После построения протетической плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту, другие в обратной последовательности.

Для определения высоты нижнего отдела лица предложены методы: анатомический, антропометрический, анатомо-физиологический.

При определении межальвеолярной высоты анатомо-физиологическим методом в случае полного отсутствия зубов необходимо учитывать состояние относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры. Его следует рассматривать как начальный и конечный момент любого движения нижней челюсти (предокклюзионное состояние). Жевательная мускулатура при этом находится в состоянии некоторого тонуса (физиологического), причем степень сокращения отдельных мускулов – минимальная, дающая относительный покой (физиологическое равновесие) всей жевательной мускулатуре.

Состояние относительного физиологического покоя клинически характеризуется свободным смыканием губ при наличии промежутка между зубными рядами (от 1 до 9 мм по данным различных авторов).

Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Расстояние между двумя точками, расположенными в вертикальной плоскости на верхней и нижней челюстях в центральном их соотношении (Subnasale – расположена у основания перегородки носа и Gnation – самая выступающая часть подбородка) носит название высоты нижнего отдела лица (рис. 15 ).

При наличии антагонирующих пар зубов при плотном их смыкании в состоянии центральной окклюзии и при максимальном сокращении мускулатуры определяют окклюзионную высоту или высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, которая уменьшена по сравнению с высотой физиологического покоя в среднем на 2-3 мм.

Таким образом, чтобы получить высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии, необходимо от высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя вычесть 2-3 мм (Н пр. = Н. пок. – 2-3мм).

Кроме того, имеется понятие “межальвеолярная высота”. Им принято обозначать расстояние между краями десен антагонирующих челюстей при наличии зубов и между альвеолярными дугами при потере зубов. Межальвеолярная высота так же, как и высота нижнего отдела лица, индивидуально различна и устанавливается при центральном смыкании зубных рядов. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица взаимозависимы при отсутствии антагонирующих зубов. При наличии антагонирующих зубов возможно увеличение межальвеолярной высоты за счет атрофии альвеолярного отростка и тела челюстей без изменения высоты нижнего отдела лица.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица протезируемого. Гизи и Келлер (Keller) рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.

Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении («золотое» сечение), т. е. АС : АБ—АБ : ВС. В таком же отношении точка Ь делит линию ас, точка d — линию аЬ и линию ас, Fe — франкфуртская горизонталь, с\е — носоушная линия.

Рис 16. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом.

Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица (рис. 16 ).

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.

Антропометрических методов несколько (рис.17). Наиболее распространены следующие:

а) Канторовича – деление лица на 3 равные части (1 – от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг – верхняя или церебральная треть лица; 2 – от середины линии надбровных дуг до края крыла носа – средняя или респираторная треть лица; 3 – от края крыла носа до нижней части подбородка (нижняя или дигестивная треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту прикуса.

б) Водсворта-Уайта – видоизменение метода Канторовича – деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.

Рис. 17 Определение межальвеолярной высоты циркулем «золотого» сечения (а, б) и по Водс-ворту — Уайту (в).

в) Юпитца – деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг (Zeisig, 1854) указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции “золотого сечения”. Золотое сечение – это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем и среднем отношении – значит делить на две неравные части, из которых большая относитcя к целому так, как меньшая относится к большей Для практического применения принципа “золотого сечения” Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого деления и потому названный им “золотым циркулем”. Он состоит из двух частей: большого (наружного) и малого (внутреннего) циркулей, расположенных друг к другу в обратном направлении. Точка вращения ножек малого циркуля лежит на линии, соединяющей острия ножек наружного циркуля, и при всех положениях делит эту линию в крайнем и среднем отношениях.

Пользуясь данной методикой при определении высоты нижней трети лица у беззубых больных, прикусные валики корректируют до тех пор, пока точка вращения малого циркуля ляжет на вершину кончика носа, при сохранении наружной ножки циркуля на точке Gnation.

III. Фиксация центральной окклюзии часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют . Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно пациенты выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. Некоторые авторы для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотить слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот, и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль.

Данные способы не обеспечивают надежности установления нижней челюсти в положении центрального соотношения, особенно у пациентов, давно потерявших зубы или имеющих так называемый “двойной” прикус. Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии КГМА (С.Д. Гришечкин и Т.П. Старченко 1997) предложен способ фиксации мезио-дистального соотношения челюстей. Заключающийся в том, что после введения прикусных валиков в полость рта больного указательные пальцы кладут на область прикрепления собственно-жевательных мышц к углу нижней челюсти и, раздражая эту зону путем синхронного надавливания пальцами, просят пациента закрыть рот. Пальцы врача в данном случае одновременно выполняют две функции: удерживают восковые шаблоны от смещения и препятствуют смещению нижней челюсти в переднее или боковое положение.

Для фиксации центрального соотношения челюстей на окклюзионной поверхности верхнего валика наносят шпателем непараллельные насечки в области 64!46. Затем срезают с окклюзионного нижнего валика воск толщиной 1-1,5мм и вместо него накладывают разогретую пластинку воска такой же толщины. Вводят шаблоны ив полость рта и прося пациента сомкнуть челюсти. Разогретый воск входит в вырезки, создавая замки, излишки его выдавливаются из-под валиков.

После установления челюстей в положении центральной окклюзии на валики наносят ориентировочные линии. Первая линия, срединная проходит между центральными резами. Правильное расположение является одним из условий для создания внешне красивой постановки зубов. Перпендикуляр, проведенный от наружного крыла носа, делит клык пополам, т.е. между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба. Горизонтальная линия, проведенная по границе красной каймы верхней губы при улыбки пациента является ориентиром высоты зубов (рис. 18).

Для проверки правильности фиксации мезио-дистального соотношения выводим восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опускаем в холодную воду. Устанавливаем их на модели, затем разъединяем верхний и нижний базисы. Повторно вводим базисы и устанавливаем их на челюсти. Просим пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими их выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены, верно.

Рис. 18. Антропометрические ориентиры (а) и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям (б).

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей (no Гизи).

Этот метод предложен в 20-х годах, после определения высоты прикуса и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, выходящий за пределы губ и располагающий отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех пор, пока он не утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120 градусов (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней.

Этот метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами. Данный метод является подэтапом в клиническом этапе определения центрального соотношения челюстей. В соответствии с классической теорией балансирования Гизи – Ганау (1913) применяется широко известный способ изготовления зубных протезов, заключающийся в предварительном получении оттисков, определении центрального соотношения челюстей на восковых базисах с окклюзионными валиками, конструировании искусственных зубных рядов относительно протетической плоскости по статистическим правилам (по стеклу).

Определение центрального соотношения в полости рта.

На данном этапе необходимо знать следующую последовательность решения этой задачи:

- оформление вестибулярного овала;

- определение высоты верхнего окклюзионного валика;

- создание окклюзионной плоскости (протетической);

- припасовка нижнего окклюзионного валика к верхнему;

- определение высоты нижнего отдела лица с состоянии физиологического покоя;

- закрепление (фиксация центрального соотношения челюстей) окклюзинных валиков;

- нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрального соотношения челюстей.

Оформление вестибулярного овала. – оформление будущей вестибулярной поверхности зубных рядов. Этот этап складывается из формирования вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика, при этом необходимо ориентироваться по внешнему виду больного (отсутствие западений щек, губ, несколько разглаженные носогубные складки). Нужно обязательно соблюдать симметричность выраженности анатомических образований.

Определение высоты верхнего окклюзионного валика – будущей высоты центральных резцов верхней челюсти. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы, режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на уровне разреза губ или ниже на 1-2 мм. Линия, по которой располагаются режущие поверхности зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки – зрачковой линии, для создания окклюзионной плоскости (протетической).

Протетическую плоскость принято определять ориентируясь на зрачковую и носо-ушную линии. В этих целях обычно применяются линейки. Для установления зрачковой линии одну линейку накладывают на окклюзионный валик в области фронтальных зубов, а другую – на переносицу так, чтобы она соответствовала средине зрачков. Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной плоскости в переднем отделе прикусного валика. Затем формируют окклюзионную плоскость боковых отделов. При определении окклюзионной плоскости используют линейки, которые располагают соответственно носо-ушной линии, соединяется центр козелка уха и нижний край крыла носа, а другая линейка располагается на окклюзионном валике. Корригируя прикусной валик, нужно добиваться параллельности по плоскости с носо-ушной линией. Поверхность должна быть идеально гладкой. Для более быстрого и точного определения окклюзионной плоскости предложен прибор Н.И. Ларина. Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица, формирования протетической плоскости и фиксации мезио-дистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъединить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно.

Заканчивают этап определения центрального соотношения челюстей нанесением линий-ориентиров и подбором соответствующих по форме и цвету зубов. Средняя линия – это воображаемая линия, проходящая между центральными резцами. Она наносится следующим образом: от волосистой части головы опускается строго вниз по середине лица, не сбиваясь с этой линии, наносят нарезку на вестибулярной поверхности верхнего, окклюзионного валика. Линии клыков – это линии, проходящие по оси клыков, соответствующие крылу носа. Линия улыбки (линия шеек передних зубов) проводят по границе с красной каймой верхней и нижней губ при улыбке. Средняя линия является ориентиром для постановки центральных резцов. Линия клыков определяет ширину передних 5 зубов (клыки по ½), линия шеек – высоту передних зубов.

Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Холл (1887), Берри (1906), а затем Вилльямс (1907). В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Вильямс определил общие для всех рас 3 типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Вильямсом закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил 3 типа зубов, свойственные всем расам. Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края.

Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием “триада Нельсона”. Согласно этому автору, зубы и зубные дуги соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа.

ЛДС.

Методы определения высоты нижнего отдела лица	Анатоми -ческий	Антропо –метрический	Анатомо – Физиологический
Обоснование метода.	Метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица больного.	Метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.	Метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов.

2. Понятие о клапанной зоне, ее значение в укреплении протезов на беззубых челюстях.

3. Определение понятий “высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя жевательных мышц”, “высота нижнего отдела лица в центральной окклюзии”.

4. Анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

5. Анатомические ориентиры на лице. Подбор формы, размеров, цвета искусственных зубов.

6. Объясните понятие “центральная окклюзия” и “центральное соотношение”.

7. Для чего определяется центральное соотношение челюстей.

8. Какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей?

9. Что такое высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя?

Урок № 4

Тема: “Постановка искусственных зубов при ортогнатическом соотношении челюстей. Методика постановки искусственных зубов по стеклу. Особенности изготовления съемных пластиночных протезов с фарфоровыми зубами. Требования к восковой композиции полного съемного пластиночного протеза”.

Цель занятия:

Ознакомить студентов с различными способами постановки зубов на беззубые челюсти; изучить методику постановку искусственных зубов по стеклу; разъяснить особенности изготовления полных съемных протезов с фарфоровыми зубами; изучить требования к восковой композиции полного съемного пластиночного протеза.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. В чем разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и окклюзионной высотой?

2. Какие ориентиры используют при формировании протетической плоскости?

а) центральная линия и линия клыков;

б) носо-ушная линия, зрачковая линия;

в) линия смыкания губ и линия улыбки;

г) франкфуртская горизонталь.

3. Биомеханика нижней челюсти.

История протезирования больных при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубных рядов. Были предложены различные регистрирующие аппараты, лицевые дуги для внеротовой записи движений нижней челюсти. Создавались сложные приборы – артикуляторы, позволяющие после записей движения нижней челюсти воспроизводить эти движения в индивидуальных артикуляторах. Однако практика показала, что внеротовые записи не точны, а приборы не позволяют воспроизвести весь сложный комплекс разнообразия движений нижней челюсти, учесть индивидуальные особенности каждого пациента, степень податливости, как слизистой оболочке полости рта, так и мягких тканей височно-челюстных суставов.

В России постановку искусственных зубных рядов производят в основном следующими способами:

1) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по стеклу;

2) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям;

3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;

4) в артикуляторах типа “Гнатомат” после внетриротовой записи движения нижней челюсти.

Широкое распространение получила постановка искусственных зубов по стеклу разработанная М.Е.Васильевым. После загипсовки моделей с окклюзионными валиками в шарнирный окклюдатор берут специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка приклеивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перенести на нижний окклюзионный валик. Это можно сделать различными способами:

1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла сверху и со средины валика по вестибулярному краю таким образом, чтобы периметр нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти;

2) на внутренней части нижней модели установить три столбика из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;

3) изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и валик, занимающий только язычную поверхность нижней челюсти.

После фиксации стекла расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику стеклографом на стекле отмечают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию и линию клыков. Стекло отклеивают от верхнего валика и последний откладывают в сторону. На верхнюю модель изготавливают новый восковой базис с небольшим по диаметру (3-4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Постановку начинают с зубов верхней челюсти. Передние зубы относительно вершины альвеолярного отростка ориентируют таким образом, чтобы вертикальные оси последних на 2/3 их пришеечной части были расположены впереди вершины альвеолярного отростка, а оси боковых зубов проходили по межальвеолярным линиям. Такая постановка обеспечивает устойчивость протезов при жевательных движениях.

Верхний зубной ряд конструируют в виде полуэллипса, нижний – параболы.Центральные резцы располагают симметрично к средней линии так, чтобы режущие края касались стекла. Боковые резцы несколько отклонены от срединной линии в пришеечной части и режущим краем не касаются стекла на 0,5мм. Клыки своими рвущими бугорками касаются стекла и образуют поворотные пункты зубной дуги, причем передняя часть фасетки клыка должна являться продолжением дуги передних зубов, а задняя – направлять дугу в области боковых зубов. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался стекла только щечным бугорком, а небный бугорок не доходил до стекла на 1мм. Второй премоляр касается стекла обоими бугорками. Первый моляр касается стекла только медиально-оральным бугорком. Медиально-вестибулярный бугорок не доходит до стекла на 0,5мм, дистально-оральный на 1мм, дистально-вестибулярный на 1,5мм. Второй моляр не касается стекла и продолжает линию первого моляра. Благодаря такой ориентации жевательных зубов создаются сагиттальные и трансверзальные кривые выпуклой книзу формы, обеспечивающие множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубы нижней челюсти. Постановку начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем устанавливают моляры и в последнюю очередь передние зубы. Если постановку зубов производят не из гарнитуров, то нижние зубы можно начинать ставить с центральных резцов.

Закончив постановку зубов, между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и легким постукиванием верхнего зубного ряда о нижний на зубах получают черные точки, которые затем сошлифовывают. Таким образом, производят пришлифовку зубов в вертикальном направлении. При проявлении просветов между зубами, расплавив воск базиса, нижние зубы приподнимают до плотного контакта к верхним. При боковых движениях пришлифовку зубов производят в полости рта пациента при наложении протезов.

Расставив зубы на восковых базисах протеза, их укрепляют воском и моделируют базис так, чтобы он приобрел ту форму, какую будет иметь готовый протез. Восковые базисы протеза с зубами проверяют во рту протезируемого с целью выявления ошибок в определении центрального соотношения беззубых челюстей и наличия контактов между зубами при сагиттальном и боковых сдвигах нижней челюсти.

В случаях обнаружения каких-либо ошибок их исправляют. Все исправления осуществляют за счет коррекции зубного ряда протеза нижней челюсти, сохраняя расстановку зубов на восковом протезе верхней челюсти, так как она конструирована в соответствии с антропометрическими данными.

Для исправления обнаруженных ошибок между зубными рядами укладывают разогретую восковую пластинку или удаляют некоторые зубы и заменяют их восковым валиком. После фиксации в новом положении протезы устанавливают на базис модели нижней челюсти и прикрепляют к ней воском. В новом положении модели пригипсовывают к нижней раме.

Исправив расстановку зубов и проверив точность определения центрального соотношения беззубых челюстей, приступают к окончательной моделировке базисов протеза.

Моделировка базиса протеза состоит в том, что восковым базисам придают форму будущего протеза, учитывая, что толщина и форма моделируемого базиса будут точно воспроизведены при замене воска на пластмассу.

При моделировке должны быть соблюдены следующие требования:

1) Край протеза и толщина его должны точно соответствовать границам клапанной зоны, так как это обеспечивает фиксацию протеза на челюсти.

2) Вестибулярный рельеф воскового базиса должен конструироваться с таким расчетом, чтобы восстановить наружную форму губ, щек и нижнего отдела лица в целом.

3) Конфигурация неба протеза должна повторять особенности конфигурации неба протезируемого.

В протезе нужно создать закономерный переход от режущих краев зубов до линии “А”. Это важно для правильного произношения языко-зубных звуков: “т”, “д”, “л”, “н”, “ц” (конфигурация небного свода и угол наклона его передней стенки, протяженность заднего отдела твердого неба, небный валик и небные складки слизистой оболочки оказывают большое влияние на звуковой поток речи). Конфигурация небного свода в протезе может улучшать и ухудшать голос.

4) Для обеспечения прочности базиса протеза важно, чтобы его толщина не имела резких переходов.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Способы постановки искусственных зубов при полном их отсутствии на верхней и нижней челюстях.

2.Постановка искусственных зубов на беззубые челюсти при их ортогнатическом соотношении (способ М.Е.Васильева по стеклу).

3.Проверка восковой конструкции протеза в полости рта пациента.

4.Моделирование восковой композиции базиса протеза. Требования к нему.

Урок № 5

Тема: “Постановка искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов по стеклу в прогеническом, прогнатическом и смешанном соотношении челюстей. Постановка зубов по стандартным сферическим поверхностям”.

Цель занятия: изучить постановку искусственных зубов при изготовлении полных съемных протезов по стеклу в прогеническом, прогнатическом и смешанном соотношении челюстей; разобрать особенности этих постановок; ознакомить с постановками искусственных зубов на беззубые челюсти по сферическим поверхностям.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний:

1. Постановка искусственных зубов на беззубую челюсть при наличии антагонистов.

2. Постановка искусственных зубов на беззубые челюсти по стеклу при их ортогнатическом соотношении.

3. Требования, предъявляемые к восковой композиции базиса полного съемного пластиночного протеза.

4. Особенности постановки фарфоровых зубов на восковые базисы полных съемных пластиночных протезов.

В связи с полной потерей зубов дуга верхней челюсти уменьшается в передне-заднем и поперечном направлениях при сохранении дуги нижней челюсти. В результате даже ортогнатическое соотношение переходит в умеренно выраженное прогеническое, а прогеническое – в резко выраженное прогнатическое. Конструирование зубных дуг и прикуса при умеренно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей возможно в двух вариантах: первый вариант – зубные дуги конструируются с расчетом создания прямого или прогенического прикуса; второй вариант – зубные дуги конструируются с целью создания ортогнатического прикуса.

Восстановление эстетики в ходе ортопедического лечения является важным аспектом стоматологии, особенно – в эру нынешних цифровых технологий. В ряде исследований были продемонстрированы преимущества компьютерного планирования и визуализации будущих результатов лечения, что способствовало их прогнозированному и успешному достижению. Большинство современных стоматологических программ включают функцию цифрового дизайна улыбки, принцип которого предусматривает учет параметров конфигурации лица. Все подходы к цифровому моделированию улыбки предусматривают получение фотографии лица пациента в состоянии улыбки. Выражение лица пациента – это то, что позволяет сформировать окружающим первое впечатление о нем, и именно поэтому – улыбка в структуре лицевого профиля имеет важно социальное значение. Центральные резцы верхней челюсти являются крайне влиятельной составляющей лицевого профиля. В данной статье будет представлен случай эстетической реабилитации передний области верхней челюсти с применение виниров без проведения процедуры препарирования.

В ходе лечения в качестве референтных во внимание принимались такие параметры как ожидания пациентка, форма зубов, особенности материалов, из которых изготавливали виниры, их текстура, а также внешняя конфигурация лица. Особенность данного клинического случая состояла в том, что, по сути, требовалось сформировать новую анатомическую форму зубов, закрыв при этом имеющиеся между ними пространства. Кроме того, в ходе лечения требовалось изменить дистальный наклон правого центрального резца верхней челюсти с дальнейшим его позиционированием в надлежащем осевом положении. Коррекции также требовал внешний контур десен для формирования эстетически-приемлемого пришеечного контура.

Техника вмешательства

Основываясь на анатомических концепциях и имеющейся конфигурации лица, для изготовления ортопедических конструкций в лаборатории использовали подход и классификацию именуемые «Стоматологические анатомические комбинации». Данный подход позволяет стоматологам воссоздавать вариативную анатомию зубов, а не придерживаться лишь стандартных форм. Базовый принцип данной методики состоит в том, что сегментировать и комбинировать две или даже три формы стандартной анатомии зубов, воссоздавая их индивидуальную форму. Сначала, поверхность зуба условно сегментирую на маленькие участки: например, на центральный, мезиальный и дистальный сегменты. При необходимости данные сегменты можно разделить еще пополам, с получением отдельны мезиальной пришеечной, мезиально режущей, дистально пришеечной и дистальной режущей зон, а также зон тела зуба с дистальной и мезиальной сторон соответственно. Для воссоздания конечной формы зуба, полные или половинные сегменты можно комбинировать, стараясь повторить естественную анатомию. Подход предполагает нумерацию в форме 1:3, 1:2, ½:3, ½:3, которая указывает, какой сегмент был использован (первая цифра до двоеточия указывает на то, учитывали ли сегмент полностью, или лишь его половину), а также то, с каким количеством базовых форм зубов проводилась рекомбинация (втора цифра после двоеточия). Первый дополнительный класс 1:3 предусматривает учет одного полного сегмента, который воссоздают путем рекомбинации 3 основных форм зубов, в результате чего можно получить 6 разных типов комбинаций (фото 3a и b).

Фото 1a и b. Фаза временных реставраций: анализ лица пациента и репродукция конфигурации лица в форме реставраций на имплантатах.

Фото 2. Сегментация поверхности зуба.

Фото 3a и b. Дополнительные классы 1:3: комбинации трех базовых форм.

Второй дополнительный класс, 1:2, предусматривает учет одного полного сегмента, который воссоздаёт путем комбинации двух основных форм зубов. Это позволяет воссоздать 18 различных форм зубов. Третий и четвертый дополнительные классы – ½:3 и ½:2 соответственно, предусматривают учет половины сегмента, которые воссоздают путем рекомбинации 3 или 2 основных форм зубов. Условно разделяя зуб в вертикально мили косом направлении на две части, сформированные сегменты можно восстанавливать, варьируя их форму, таким образом предавая реставрации более динамический вид.

Клинический случай

Анализ конфигурации лица пациента начинается с детализации его бифронтальных, бискуловых и биверхнечелюстных участков (приставка «би» используется только для обозначения факта анализа лица с обеих сторон), с проектированием собственно контура конфигурации лица и сопоставляя его с будущим профилем двух центральных резцов верхней челюсти. Таким образом достигают эффект полной индивидуализации улыбки (фото 4а-d). С помощью винирных конструкций, которые сопоставляют на модели альвеолярного гребня, удается спрогнозировать изменения на уровне мягких тканей (фото 5-8).

Фото 4a и d. Анализ лица пациента. Формы зубов позиционированы поверх контура лица.

Фото 5. Модель с репродукцией контура мягких тканей.

Фото 6. Модель с видом зубов до лечения.

Фото 7. Вид на модели-рефракторе.

Фото 8a и b. Модификация контура мягких тканей.

Виниры изготавливали техникой послойного нанесения полевошпатной керамики. Поскольку для работы был выбран оттенок А1 (Creation, KLEMA Dental produkte), то на пришеечной части винира применяли оттенок А1 Dentin, а на участке от средней части зуба в направлении до режущего края – BD-A Dentin. Белый прозрачный образец керамического материала сопоставляли со поверхностью зуба в проекции «тела» коронки, дабы оценить точность подбора оттенка. В области режущего каря виниров применяли несколько прозрачных керамических масс, которые модифицировали при помощи разных цветных оттенков (фото 9-13).

Фото 9a и b. Нанесение керамики. а. Вид после первого обжига.

Фото 10-11. Виниры с вертикальным бороздами, готовые для окраски под микроскопом.

Фото 12. Конечный результат после глазурования и окончательной обработки.

Фото 13. Сегментирование особенностей наложения керамических масс.

После глазурования и полировки виниры изымали из рефракторной модели, и припасовывали на гипсовой мастер-модели. Для оценки точности посадки использовали операционный микроскоп. После этого проводили еще один дополнительный этап полировки для сглаживания краев реставрации (фото 14-17). На данном этапе виниры уже были полностью готовы для проведения примерки в полости рта и дальнейшей фиксации. Важным аспектом реабилитации остается точность границ, ведь необходимо понимать разницу между визуальным профилем и углом профиля. Визуальный профиль подразумевает точное соотношение между поверхностным контуром мягких тканей и вестибулярным контуром поверхности зуба, при котором вестибулярный контур поверхности зуба не должен перекрывать имеющейся контур мягких тканей. Таким образом точность визуального профиля зависит от мягких тканей и внешнего контура зуба. Угол профиля же ассоциирован с точностью соотношения между техническим краем винира и клинически отпрепарированной линией уступа. Данный показатель свидетельствует о точности «подгонки» виниров по отношению к наклону края препарирования. Логично, что угол профиля винира влияет на визуальный профиль реставрации в целом (фото 18).

Фото 14. Вид виниров после полировки.

Фото 15-17. Четкая финишная линия и текстура виниров.

Фото 18. Визуальный профиль (профиль прорезывания) и угловой профиль. Визуальный профиль (слева) соотношения между областью мягких тканей и внешней поверхностью зуба. Угловой профиль (справа) – соотношения между финишной линией виниров и клинической финишной линией препарирования.

Заключение

Техника, описанная в данной статье, предусматривает реализацию концепции планирования индивидуальной формы зуба исходя из профиля лица пациента. Понимая все возможности анатомических конфигураций, путем комбинации вариаций отдельных сегментов зубов и режущего края, можно воссоздать индивидуальную морфологию внешнего профиля зуба, отказавшись от стандартных вариантов такового. С технической точки зрения крайне важно определиться с подходом к планированию и дизайну различных контуров улыбки, позволяющих максимально имитировать вид естественных зубов (фото 19-22). Путем комбинации цифрового и аналогового протоколов стоматолог и техник могут разработать совместный конструктивный путь к индивидуализации формы зубов, исходя из конфигурации профиля лица пациента, таким образом обеспечивая максимальный прогнозированный исход эстетической реабилитации.

Фото 19. Фото лица пациента до лечения.

Фото 20. Вид зубов до лечения.

Фото 21a и с. Вид виниров без препарирования: с 13 по 23 зубы.

Фото 22a и b. Индивидуализация улыбки. Гармоническое соотношение формы зубов с внешней конфигурацией лица.

Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. 1974. С. 264-268.

Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., 1984. С. 340-356.

Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. С. 46-47, 67-70, 76-87.

Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. СПб, 1994. С. 341-349.

Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000 С. 445-457

Занятие № 4

Тема занятия: “Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов”.

Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей.

Контрольные вопросы

Анатомический, антропометрический, анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.

Методы фиксации центрального соотношения челюстей.

Анатомические ориентиры на лице. Подбор формы, размеров, цвета искусственных зубов.

Содержание занятия

Определение центрального соотношения челюстей включает в себя следующие этапы:

1) установление высоты верхнего окклюзионного валика в переднем отделе;

2) формирование окклюзионной плоскости;

3) определение межальвеолярной высоты;

4) определение и фиксацию центрального соотношения челюстей;

5) нанесение анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов.

Рис.13. Формирование протетической плоскости при помощи линеек.

Рис. 14. Аппарат Ларина.

Суставная головка при этом находится у основания ската суставного бугорка.

Рис 16. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом.

Антропометрических методов несколько (рис.17). Наиболее распространены следующие:

Рис. 17 Определение межальвеолярной высоты циркулем «золотого» сечения (а, б) и по Водс-ворту — Уайту (в).

Рис. 18. Антропометрические ориентиры (а) и расстановка передних зубов по антропометрическим линиям (б).

Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей (no Гизи).

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.

При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
- формирования протетической плоскости;
- определения высоты нижнего отдела лица;
- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.

• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

• линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;

• линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

• линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).

Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.

Читайте также: