Анатомические особенности слизистой оболочки полости рта при частичном отсутствии зубов
Опубликовано: 26.04.2024
Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей, твердое, мягкое небо и другие участки полости рта, имеют определенное значение з выборе метода протезирования больного и в успехе его. По своему положению слизистая оболочка относится к тканям пограничной среды, поэтому она устойчива к действию различных раздражителей механического и термического характера, которым она подвергается при приеме пищи, питье, жевании и т. д. Слизистая оболочка полости рта обладает большими регенеративными способностями, что подтверждено многолетними наблюдениями за заживлением ран, язвенных стоматитов и ожогов.
В тканях ее располагаются нервные рецепторы различного назначения. Одни из них помогают определять консистенцию и вкус пищи, другие— температуру, давление, величину давления и т. п.
Тактильное раздражение лучше всего воспринимается кончиком языка. Холод и тепло воспринимаются всей слизистой оболочкой полости рта. Ощущение холода возникает при температуре от 0 до 10°, при температуре 20—30° появляется ощущение слабого тепла, при температуре 30—50° — тепла. Ощущение горячего появляется при температуре, превышающей 50°. К температурным изменениям особенно чувствительны задние отделы твердого и мягкого неба.
Вкусовые рецепторы находятся в слизистой оболочке языка и некоторых отделах задней поверхности мягкого неба. Наличие большого количества рецепторов в слизистой оболочке полости рта позволяет рассматривать ее как рецепторное поле, раздражение которого может вызывать различные ответные реакции не только со стороны органов полости рта, в частности слюнных желез, но и других отдаленных органов пищеварительного тракта.
Слизистая оболочка полости рта обладает большой всасывающей способностью. Как показали исследования А. И. Марченко, на всасывательную способность ее влияют интероцептивные воздействия со стороны нервов слизистой оболочки желудка и кишечника. Механическое раздражение рецепторов желудка и прямой кишки животных стимулирует всасывание слизистой оболочкой языка. Экспериментальный гастрит и энтерит усиливает всасывательную активность слизистой оболочки языка. При перерезке блуждающего нерва при этих заболеваниях всасывание не усиливается, а угнетается. Эти данные с несомненностью подтверждают функциональную взаимосвязь слизистой оболочки полости рта и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.
При съемном протезировании слизистая оболочка подвергается необычным раздражениям, поскольку она становится опорной тканью-для базиса протеза. Это коренным образом изменяет ее состояние.
В клинике ортопедической стоматологии различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку. Подвижная слизистая оболочка совершает экскурсии при сокращении мимической мускулатуры. Неподвижная оболочка этой способностью не обладает. Однако понятие «неподвижная слизистая оболочка» относительно. При надавливании она может смещаться по направлению к кости, которую она покрывает. Эту пассивную подвижность в клинике ортопедической стоматологии называют податливостью. Например, слизистая оболочка, покрывающая твердое небо, не обладая активной подвижностью, в то же время имеет вертикальную податливость, неодинаково выраженную на различных участках.
При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и щеки образуется свод, называемый переходной складкой. По переходной складке располагаются анатомические образования, положение и выраженность которых имеют большое практическое значение в протезировании. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней линии расположена уздечка верхней губы (frenulum labii superioris) (рис. 39). Один конец ее сливается с переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой оболочке альвеолярного отростка несколько выше десневого края. Иногда уздечка имеет низкое прикрепление, располагаясь нижним концом между резцами, которые при этом могут быть раздвинуты. Губные уздечки служат неподвижной точкой для губ, благодаря чему ограничивается размах их движений.
Боковая складка (frenulum lаterale), расположенная на верхней челюсти в области премоляров, ограничивает переднюю часть преддверия от боковой части. Функция этих складок аналогична только что описанной. Различают также крыло-челюстную связку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной мышцы на нижней челюсти.
На нижней челюсти с вестибулярной стороны имеются уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris) и складка в области премоляров (plicae buccales inferiores). С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется язычная уздечка. Высота ее прикрепления имеет большое значение для функции языка, а также при определении границ протеза с язычной стороны. На твердом небе в передней трети его имеются поперечные складки слизистой оболочки (plicae palatinae transversalis), хорошо выраженные у молодых людей и менее у пожилых. С внутренней стороны альвеолярного отростка верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется резцовый сосочек. С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, .будучи чувствительным к давлению базиса протеза.
Аннотация. В настоящее время проблема первичной адентии затрагивает все население Земли, не зависимо от расовой, возрастной, половой принадлежности. Данная аномалия зубочелюстной системы формируется ещё в период развития зубов на стадии закладки. В связи с этим очень важно знать все причины, которые могут вызвать первичную адентию. Цель - изучение анатомических особенностей зубочелюстной системы и ее элементов при адентии. Анатомическими проявлениями при адентии являются: атрофия альвеолярных отростков, изменение степени пневматизации верхнечелюстной пазухи, изменения в височно-нижнечелюстном суставе, изменения слизистой оболочки полости рта, работы слюнных желез и др.
Ключевые слова: адентия, верхняя челюсть, нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав.
В настоящее время проблема первичной адентии затрагивает все население Земли, не зависимо от расовой, возрастной, половой категории. Данная аномалия зубочелюстной системы формируется ещё в период развития зубов на стадии закладки. В связи с этим очень важно знать все причины, которые могут вызвать первичную адентию. Цель - изучение анатомических особенностей зубочелюстной системы и ее элементов при адентии.
В основе первичной адентии лежит, как правило, отсутствие или гибель зачатков зубов. Причины: а) наследственная патология (например, эктодермальная дисплазия); б) различные тератогенные факторы (инфекции, ионизирующее излучение, вредные привычки у беременной, некоторые лекарственные препараты и другие); в) эндокринные сбои (гипотиреоз, ихтиоз, гипофизарный нанизм). Давно замечено, что эволюция зубочелюстной системы идет в прямой зависимости от характера питания, и по пути редукции. Новейшие технологии позволяют сделать пищу более мягкой и нежной, не создается оптимальная нагрузка на жевательный аппарат, пища содержит большое количество углеводов, зубы утратили функции защиты, нападения.
Исчезновение зачатка постоянного зуба возможно в результате воспалительных процессов, связанных с молочными зубами. Чаще всего адентия проявляется в отсутствии малых резцов на верхней челюсти, премоляров или вторых моляров. Адентия, как правило, ведет к недоразвитию челюстей, которое выражено тем сильнее, чем больше зубов отсутствует. Адентия бывает частичной или полной. Частичная адентия имеет две формы: 1) отсутствие зачатков постоянных зубов при наличии временных; 2) отсутствие как постоянных, так и временных зубов и их зачатков. Обе формы первичной адентии (частичная и полная) встречаются как во временном, так и в постоянном прикусе, в постоянном прикусе чаще. Полная адентия встречается реже, чем частичная. При отсутствии зубного зачатка говорят об истинной врожденной адентии; при слиянии соседних коронок или ретенции – о ложной адентии.
При адентии нарушается функция жевания и речи. Нередко наблюдается отставание в росте соответствующей челюсти. Это в свою очередь приводит к различным зубочелюстным деформациям. Так, отсутствие большого числа зубов на нижней челюсти сопровождается недоразвитием ее, прогнатическим соотношением зубных рядов и глубоким прикусом. Описаны случаи недоразвития одной половины челюсти при частичном отсутствии зубов с этой стороны. Отмечены асимметрия лица и так называемый перекрестный прикус. Если отсутствуют зубы на верхней челюсти, то наблюдается недоразвитие ее, которое также нередко приводит к прогеническому соотношению зубных рядов. Однако необходимо отметить, что не во всех случаях первичной адентии имеет место недоразвитие челюстей и не у всех детей оно выражено в одинаковой степени. При частичной адентии, кроме нарушения роста челюстных костей, нередко бывают сужение или укорочение зубного ряда и мезиодистальные перемещения смещенных зубов с образованием щелей между ними. Например, при отсутствии боковых резцов верхней челюсти клыки перемещаются в мезиальную сторону, а центральные резцы — в дистальную с образованием так называемой ложной диастемы. Таким образом, клиническая картина при адентии весьма разнообразна и зависит от количества отсутствующих зубов, а также топографии дефекта зубного ряда.
В практике ортопедической стоматологии используется классификация частичной первичной адентии по Кеннеди, в которой выделяется 4 класса дефектов зубных рядов. Каждый класс частичной первичной адентии в свою очередь делится на ряд подклассов; кроме этого, дефекты различных классов и подклассов часто комбинируются между собой. Также различают симметричную и асимметричную адентию.
Анатомическими проявлениями при адентии являются: атрофия альвеолярных отростков, изменение степени пневматизации верхнечелюстной пазухи, изменения в височно-нижнечелюстном суставе, изменения слизистой оболочки полости рта, работы слюнных желез и др.
Атрофия альвеолярных отростков может быть выражена неодинаково. При атрофии альвеолярных отростков на верхней челюсти происходит уплощение нёба. Не все отделы верхней челюсти подвергаются атрофии в одинаковой степени, в меньшей мере она происходит в области нёбного шва, торуса, альвеолярных бугров. Альвеолярный отросток в связи с отсутствием зубов подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. В течение жизни перестройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явлений атрофии. На нижней челюсти атрофии в большей степени подвергаются боковые участки. Вместе с атрофией альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки и мест прикреплений уздечек губ и языка.
Люди с полной первичной адентией имеют нефиксированную межальвеолярную высоту, следовательно, возникают изменения в деятельности мышц. При наличии зубов-антагонистов импульсы из головного мозга стимулируются раздражениями, поступающими из периодонта, при потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает, и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части.
При отсутствии зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее вверх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти.
Изменения, развивающиеся в полости рта при отсутствии зубов, захватывают слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Они могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Подвижность слизистой зависит от связи ее с мышцами. По характеру подвижности слизистой оболочки полости рта различают активно-подвижную; пассивно-подвижную и неподвижную (ограниченно-подвижную) зоны. Известны классификации податливости слизистой оболочки Суппле и Н.В. Калининой, Люнда. По данным Шпренга, степень податливости слизистой оболочки протезного ложа колеблется в пределах от 0,3 до 4 мм. Большинство исследователей объясняют податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков структурными особенностями подслизистого слоя, в частности расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Также сосуды играют роль в податливости, с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Податливость слизистой оболочки твердого неба подробно изучена В. И. Кулаженко при помощи электронно-вакуумного аппарата. Он установил, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти на протяжении жизни человека меняются. Это объясняется изменением сосудов, нарушением обмена веществ, инфекционными и другими заболеваниями.
Морфологами определено, что при адентии, увеличивается степень пневматизации верхнечелюстной пазухи. При отстутствии зубов наблюдается уменьшение толщины стенок пазухи. У пациентов с адентией наблюдаются пазухи, у которых дно расположено ниже дна полости носа. По мере выраженности адентии на верхней челюсти происходит постепенное сближение альвеолярного отростка с дном верхнечелюстной пазухи, в итоге между ними может находиться только истонченный участок кости. В некоторых случаях при значительной степени атрофии в дистальном отделе альвеолярного отростка возможно соединение зубной альвеолы с пазухой.
При отсутствии зубов происходят изменения в височно-нижнечелюстном суставе. Глубина суставной ямки уменьшается, ямка становится более пологой, одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости. При адентии как снижается толщина хрящевой выстилки, так и изменяется соотношение поверхностного и глубокого слоев. Поверхность хряща становится неровной, отмечается появление мелких единичных эрозий. Суставной диск изменяет свою микроструктуру и фиброархитектонику. В центральной части диск истончается наиболее существенно, особенно это выражено при полной адентии. Изменяется соотношение поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой становится более рыхлым, с толстыми и извитыми коллагеновыми волокнами. Глубокий слой хряща, наоборот, истончается, значительно утрачивает клеточные элементы. Происходит уменьшение содержания коллагена. В костных структурах головки нижней челюсти отмечаются явные признаки реорганизации - изменяется архитектоника балочной системы, апикальные концы костных балок утолщаются, вокруг них отмечается значительное количество клеток.
Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка, но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение. Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи – появляется шепелявость, невнятность.
При частичном и полном отсутствии зубов изменяется состав смешанной слюны. Согласно литературным данным, одной из причин нарушения прооксидантно-антиоксидантного равновесия в полости рта при адентии может быть резкое увеличение в ротовой жидкости содержания ионов металлов, имеющих переменную валентность. А у пожилых людей при различных степенях адентии происходит активация свободно радикальных процессов. Нарушения процессов перекисного окисления липидов и активность ферментативных антиоксндантов в смешанной слюне пожилых людей не зависит от количества отсутствующих зубов и носят однонаправленный характер при частичной и полной адентиях. Отсутствие зубов у пожилых людей приводит к значительным изменениям гомеостаза в полости рта, выражающимся в усилении гликолитических процессов и резком снижении фосфоролитического пути распада полисахаридов. Скорость секреции слюны при различных степенях адентии у пожилых людей не отличается от скорости саливации в группе сравнения, в то время как у детей, у которых отсутствует несколько зубов, наблюдается снижение слюноотделения по сравнению с детьми, у которых целостность зубных рядов не нарушена. Молекулярные механизмы компенсаторно-адаптивных реакций при физиологической адентии у детей и частичной адентии у пожилых людей существенно различаются.
В связи с полным отсутствием зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе, сопровождающиеся атрофией лицевого черепа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей более тонкие, а угол нижней челюсти – более тупой. У таких больных резко выражены носогубные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Наблюдается дряблость мышц, и лицо имеет старческое выражение.
Многие люди задаются вопросом: «Действительно ли важно знать причины первичной адентии, и, тем более, лечить её?». Несмотря на то, что некоторые спокойно могут жить с отсутствием одного или нескольких зубов, ответ на данный вопрос очевиден. Так как даже те, кто может спокойно пережевывать пищу с такой аномалией, очень часто жалуются на неприятный запах изо рта, скапливание и фиксирование пищи в области дефекта, чувство неловкости при приёме пищи, косметический дефект. То есть качество их жизни резко ухудшается.
Помимо этого, любой опытный врач-стоматолог знает, что отсутствие даже одного зуба пагубно скажется на функционировании всего организма. Обычно это отражается на альвеолярных отростках верхней челюсти и на альвеолярной части нижней. В этих местах происходит атрофия костной ткани, называемая атрофией «от бездействия». Изменения также затрагивают слизистую оболочку полости рта, покрывающую альвеолярные отростки и альвеолярную часть. Они могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Более того, процессы атрофии затрагивают также и височно-нижнечелюстной сустав. Вследствие уплощения его элементов, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти будут нарушены. При адентиях также часто происходит изменение положения верхнечелюстных пазух и состава смешенной слюны.
Наиболее губительными нарушениями, касающимися качества жизни любого человека, как биосоциального существа, являются нарушения функции жевания и речи. Жевание приносит неудобства, а при полной адентии, отсутствует. Затрудняется формирование пищевого комка, смачиваемость его слюной, что отрицательно действует на весь пищеварительный конвейер. В свою очередь, речь становится невнятной и шепелявой. При отсутствии фронтальных зубов, происходит разбрызгивание слюны. Все эти факторы могут вызывать насмешки окружающих. Очевидно, что пациентам с адентией необходимо её устранение. Для этого в настоящее время существует огромное количество мероприятий, достаточно только обратиться в стоматологическую клинику к соответствующему врачу. В некоторых странах возможно использование стволовых клеток для выращивания зубов и замещения аномалий их развития. Такое лечение, как правило, дорогостоящее, поэтому лучше иметь знания о профилактике, чем тратить огромные деньги на лечение.
В свою очередь, профилактика врожденной адентии у ребенка предусматривает обеспечение благоприятных условий для внутриутробного развития плода, исключение потенциальных факторов риска. При задержке нормативных сроков прорезывания зубов необходимо обратиться к врачу-стоматологу.
Таким образом, у людей с первичной адентией качество жизни в сравнении с качеством жизни людей без зубочелюстных аномалий хуже, а иногда это даже мешает привычной жизнедеятельности. Востребованным пожеланием пациентов в данной области аномалий является поддержание эстетики надлежащего вида в полости рта. Зачастую адентия обычно сопровождается другими аномалиями развития, например макро- и микроглоссией, недоразвитием челюстей, пороками сердца, развитием неправильного прикуса. Этот список можно продолжать очень долго. Родители посещают с ребёнком неврологов, терапевтов, пытаясь найти причину головных болей ребёнка, а причина проста – первичная адентия. Именно поэтому важно знать об этом заболевании, ведь только знаниями можно обезопасить себя и своих близких от возникновения адентии.
Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.
При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:
1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
- формирования протетической плоскости;
- определения высоты нижнего отдела лица;
- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.
Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:
• Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.
• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.
При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).
Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.
• Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.
• Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.
• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:
• линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;
• линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;
• линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.
После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).
Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.
Одним из наиболее сложных направлений ортопедии считается протезирование полными съемными протезами, которые требуют наличия особых условий фиксации в полости рта. Частичные съемные протезы могут крепиться на оставшиеся (опорные) зубы, тогда как полные съемные протезы требуют поиска альтернативных способов.
При конструировании съемных протезов врач стоматолог-ортопед принимает во внимание состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), нижней трети лица, податливость и подвижность слизистых оболочек, проверяет наличие тяжей и рубцов, степень атрофии костной ткани и наличие экзостозов, а также выраженность свода нёба (глубокое, среднее, плоское) и другое, что в случае протезирования съемными протезами имеет большое значение.
После сдачи протеза пациенту врач стоматолог-ортопед должен дать рекомендации по поводу использования протеза, а также обучить специальным речевым упражнениям для быстрой адаптации к конструкции. Для максимального сохранения эстетики и уменьшения риска осложнений после протезирования, повышения срока службы значительное внимание уделяется правилам ухода за протезом.
Известно, что потребность населения в ортопедическом лечении не сокращается и даже имеет тенденцию к росту. Частичную или полную вторичную адентию в возрасте 20–50 лет имеют 70% населения России. Процент лиц, которым необходимо протезирование частичными и полными съемными протезами, значимо увеличился и имеет склонность к омоложению. Анализ многих исследований выявил неблагоприятные условия для протезирования у 30–40% пациентов. Невозможность пользования повторно изготовленными съемными протезами наблюдалось у 20% обследованных, что было связано с некачественной предварительной подготовкой к ортопедическому лечению [1, с. 25; 2, с. 111; 3, с. 65]. Ввиду того что слизистая оболочка полости рта обладает защитными силами и высокими регенераторными свойствами, незначительные влияния различных травматических факторов (механические и физические), воздействующих на нее в процессе приема пищи, не вызывают существенных изменений. Для возникновения патологических изменений в слизистой оболочке необходимо воздействие раздражителей более значительной силы. Особенностью слизистой оболочки полости рта является то, что всякое травматическое повреждение слизистой оболочки неизбежно сопровождается ее инфицированием. Природа раздражителя, время и сила его воздействия, локализация, индивидуальные особенности, общее состояние организма, возраст влияют на степень повреждения и клинические проявления.
Изменения слизистой оболочки часто проявляются в виде катарального воспаления (гиперемия, отек), эрозивно-язвенных процессов и гиперплазии. Наблюдается определенная зависимость поражений слизистой оболочки от сроков пользования протезами. При пользовании протезами в течение 1–3 лет в подавляющем большинстве случаев выявляется изменение слизистой оболочки, протекающее по типу катарального воспаления (гиперемия, отек), с сохранением целостности эпителиального покрова. При осмотре слизистой оболочки нарушение ее целостности проявляется в виде эрозий и язв. При более длительном пользовании (свыше 3 лет) отмечаются гипертрофические процессы в сочетании с гиперемией.
Продолжительность, характер, интенсивность действия раздражителя, с одной стороны, и реактивность организма – с другой, определяют ответную реакцию протезного ложа.
Слизистая оболочка рта обладает высокой регенеративной способностью, а также относительной устойчивостью к внедрению инфекции. В силу функционального назначения слизистая оболочка рта (СОР) постоянно подвергается воздействию различных факторов (механических, химических и физических) и болезнетворных микроорганизмов и вирусов [4, с. 147].
Съемные пластиночные протезы, покрывающие существенную часть поверхности слизистой оболочки полости рта, являются одной из ведущих причин, вызывающих патологические изменения СОР [5, с. 52].
Известно, что пластиночный съемный протез, передавая жевательное давление на слизистую оболочку полости рта, задерживая самоочищение полости рта, приводит к видоизменению имеющегося равновесия между многообразными видами микроорганизмов, а также изменяет чувствительность нервных рецепторов слизистой оболочки.
Причинами возникновения осложнений после установки съемных протезов являются:
– некачественная подготовка к протезированию. Подготовка к протезированию заключается в необходимости санации полости рта, лечения и протезирования зубов, которые будут служить опорой для фиксации протеза;
– недостаточная гигиена полости рта. Плохая гигиена может привести к воспалению слизистой оболочки протезного ложа, образованию кариеса, пульпита зубов, которые служат опорой для протеза;
– перелом протеза. В результате поломки или смещения частей протеза нарушается его фиксация в полости рта, возникают дискомфорт и боль при его ношении;
– неточно изготовленный протез. Конструкция должна легко фиксироваться и также сниматься без особых усилий. В полости рта между конструкцией и десной не должно быть щелей, но при этом протез не должен давить и натирать мягкие ткани. В первом случае в промежутке будут скапливаться остатки пищи, во втором — на слизистой будут возникать намины, а в дальнейшем – пролежни;
– изменение прикуса и положения отдельных зубов, приводящее к смещению протеза.
Патологические изменения СОР, которые возникают при пользовании съемными пластиночными протезами, называют протезным стоматитом (ПС).
В результате анализа причин возникновения ПС доказано, что изменения сор протезного ложа могут возникать в результате хронической травмы. Травма слизистой оболочки является следствием погрешностей клинических этапов изготовления зубных протезов и нарушения технологии их изготовления. Несоответствие рельефа и границ протеза, неравномерная нагрузка на слизистую оболочку протезного ложа, которая обусловливается отсутствием множественных контактов искусственных зубов, а также сроки пользования протезами, влияющие на образование деформаций, шероховатостей и микропор, оказывают раздражающее действие [6, с. 50].
Не менее важной проблемой является реакция тканей протезного ложа на материалы, которые используются для изготовления съемных конструкций протезов. На современном этапе проводится разработка новых материалов для изготовления протезов, обладающих минимальными отрицательными воздействиями. Материалы, из которых изготовлены пластиночные протезы, значительно влияют на возникновение протезного стоматита. При нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации акриловых пластмасс возникает избыток мономера, который является одним из токсикогенных факторов. При старении пластмассы также может появиться свободный мономер.
В возникновении ПС большое значение имеет соблюдение индивидуального ухода за полостью рта и правил пользования зубными протезами. Доказано, что значительная масса обследованных имеет низкий уровень знаний об индивидуальной гигиене и средствах для гигиенического ухода за ротовой полостью и съемными протезами, что впоследствии приводит к созданию оптимальных условий для размножения патогенной микрофлоры под базисом съемного протеза. Данному процессу также способствует нерегулярный уход за полостью рта и ортопедическими конструкциями.
Хроническая механическая травма (trauma mechanicum chronicum) как осложнение после протезирования встречается часто. На выраженность клинических проявлений и характер течения заболевания оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, особенности строения слизистой оболочки полости рта (имеется или отсутствует подслизистая основа) и выраженность воздействия в месте приложения травмирующего фактора, микрофлора полости рта (риск присоединения вторичной инфекции). Нарушения целостности слизистой оболочки под воздействием хронических раздражителей чаще наблюдаются у людей преклонного возраста. Изменение положения зубов, частичная адентия, патологическое истирание твердых тканей зубов, приводящее к изменению высоты нижней трети лица и тургора слизистой оболочки, способствуют и являются причинами ПС у лиц пожилого возраста. Причиной длительного заживления поврежденной слизистой оболочки является замедление процессов регенерации у пожилых людей.
Вызванные хронической механической травмой поражения слизистой оболочки могут долго протекать без субъективных ощущений. Спустя некоторое время больные могут предъявлять жалобы на неприятные, слабо выраженные болезненные ощущения, дискомфорт в полости рта. При объективном осмотре определяются признаки катарального воспаления слизистой оболочки, проявляющиеся в виде отечности и гиперемированности, а также эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки, гиперпластических процессов в виде гипертрофии тканей пародонта, а также выраженный гиперкератоз. Все вышеперечисленное может выявляться в том или ином сочетании. При этом важным аспектом является возможность неблагоприятного влияния микрофлоры ротовой полости, что приводит в последующем к инфицированию травмированной слизистой оболочки.
Таким образом, довольно распространенным осложнением в ортопедической стоматологии продолжает оставаться протезный стоматит, что требует разработки адекватных методов лечения.
Целью проведенного нами исследования явилось определение распространенности протезного стоматита у больных, пользующихся частичными и полными съемными пластиночными протезами.
- Оценить состояние слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами.
- Проанализировать причины возникновения протезного стоматита у обследованного контингента.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было проведено обследование слизистой оболочки рта 650 пациентов в возрасте от 55 лет и старше (345 женщин и 305 мужчин), которые пользуются полными и частичными съемными протезами. Исследование проводилось на базе стоматологических поликлиник и кабинетов г. Нальчика. Для исследования применялись клинические методы обследования (жалобы, анамнез, осмотр слизистой оболочки полости рта) больного стоматологического профиля.
Оценка состояния слизистой оболочки рта производилась визуально. При осмотре определяли цвет слизистой оболочки (розовая, бледная, гиперемия, цианоз), отечность (наличие отпечатков зубов на слизистой щек по линии смыкания зубов), влажность, наличие первичных, вторичных элементов поражения (эрозий, язв, папиллом и др.). При осмотре языка обращали внимание на его размер, наличие налета, отпечатков зубов на боковых поверхностях, выраженность сосочков языка (атрофия, гипертрофия) и др. Гигиеническое состояние съемных пластиночных протезов определяли визуально.
Результаты исследования. Пациенты были разделены на группы в соответствии с данными клинического исследования (табл. 1).
Групповое разделение пациентов в соответствии с данными клинического исследования
На сегодняшний день при частичной адентии протезирование – довольно распространенное и востребованное направление в ортопедической стоматологии. Основной проблемой данного вопроса является то что при частичной потере зубов зубной ряд подвергается немаловажным изменениям, нарушается биомеханика зубочелюстной системы, состояние пародонта и твердых тканей зуба, появляется эстетический недостаток, а также общее состояние пациента [1, 2, 3].
Главной задачей является правильный подбор метода лечения пациента и выбор необходимой конструкции, которая удовлетворяет все требования врача и пациента [4, 5, 6, 7].
Целью данной статьи является изучение особенностей протезирования при частичной адентии в ортопедической стоматологии.
Одним из самых распространённых заболеваний в стоматологии является частичная адентия. По данным ВОЗ, им страдают до 75 % населения. Утрата зубов это серьёзная медицинская и социальная проблема [8, 9, 10].
При изменении целостности зубного ряда нарушается функция жевания, что приводит к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Не менее важными являются последствия частичного отсутствия зубов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с эстетическими изменениями вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут создать ухудшения психоэмоционального состояния пациента [11, 12, 13].
При полном отсутствии одного или нескольких зубов в зубном ряду, необходимо использование съемных и несъемных протезов. Это является одной из основных причин, однако довольно часто зубы остаются сохраненными, но разрушены до такой степени, что они не способны выполнять жевательную и эстетическую функцию. Сохраненную часть зуба можно использовать в качестве опоры для протезов [14–16].
В ходе ортопедического лечения при частичной потере зубов возможно использование:
1. Мостовидных протезов, чаще всего опирающихся на естественные зубы и распределяющие жевательную нагрузку через опорные зубы
2. Пластиночные протезы, которые передают нагрузку на костную ткань посредством слизистой оболочки протезного ложа [17–19].
Несъемный мостовидный протез – это конструкция которая состоит из одного или нескольких искусственных зубов, замещающих отсутствующие зубы и прикрепленных к соседним естественным зубам при помощи фиксирующих элементов (коронки, пластинки, вкладки).
Протезирование зубов несъемными мостовидными протезами является наиболее популярным методом лечения нарушений целостности зубного ряда, за счет того, что они обеспечивают наиболее плотную фиксацию в полости рта в отличии от съёмного пластинчатого протеза [20–22].
Такие протезы имеют ряд преимуществ:
- Восстанавливают жевательную эффективность почти на 100 %
- Обладают более высокими эстетическими качествами (имеется возможность подобрать цвет и материал коронки максимально приближенный к естественному оттенку зубов пациента, а так же мостовидный протез не имеет замков и креплений)
- Не нарушают температурную и вкусовую чувствительность
- Блокируют смещение соседних зубов в сторону отсутствующих
- Долговечны (срок службы по данным разных авторов от пяти до двадцати пяти лет в зависимости от протяженности мостовидного протеза, количества опорных зубов, а также гигиенического ухода за конструкцией [23–25].
Раньше при протезировании мостовидным протезом требовалась установка коронок на крайние опорные зубы, но на сегодняшний день набирает популярность адгезивно-мостовидное протезирование, при котором минимально травмируется эмаль зуба, но не страдает дентин и нет необходимости в обточке соседних зубов [26].
Несъемное протезирование обеспечивает пациенту максимальную комфортность, т.е. после установки конструкции пациент может забыть о наличии дефекта зуба. Также при установке несъемного протеза от больного не требуется соблюдение каких-либо специальных рекомендаций, но это не исключает общепринятых и общеизвестных [27, 28].
В современной ортопедической стоматологии имеется ряд показаний к установке мостовидного протеза, поэтому данную конструкцию используют при:
- Дефектах зубного ряда любого происхождения (кариес, травма)
- Невозможности устранения эстетического дефекта иным способом
- Необходимости замены отслуживших свой срок старых конструкций [29]
Не каждый пациент может позволить себе данный вид протезирования, из-за ряда противопоказаний:
- Бруксизм (непроизвольный скрежет зубами)
- Активные формы пародонтита
- Аномалии прикуса любой сложности
- Патологическая истираемость опорных зубов [30]
Как и любая стоматологическая конструкция, мостовидный протез имеет свои достоинства и недостатки. Поэтому рассмотрим наиболее подробно все «за» и «против» данной конструкции [31].
- Возможно восстановление отсутствующего зуба в одно посещение
- Соседние зубы отбучивают минимально, поэтому не требуется их дупульпация
- Относительная ценовая доступность, на фоне других видов несъемного протезирования [32]
- Невысокая механическая прочность конструкции, поэтому не использую для протезирования зубов, несущих жевательную нагрузку.
- Нагрузка на опорные зубы, затруднение гигиенических процедур
- Возможность возникновения вторичного кариеса в местах крепления протеза
- Постепенная атрофия костной ткани, в области отсутствующего зуба
- Короткий срок службы конструкции (4-5 лет) [33].
При невозможности применения мостовидного протеза по причине нехватки опорных зубов, их слабости и прочего применяют съемное протезирование [34].
Съемный пластинчатый протез – это конструкция, представляющая собой пластмассовое основание, повторяющее контур десны, в котором вставлены искусственные зубы.
Особенность пластинчатого протеза заключается в том, что они передают нагрузку на костную ткань через неприспособленную для ее восприятия слизистую оболочку протезного ложа. Все съемные протезы, включая пластинчатый, состоя из: базиса протеза, искусственных зубов, а также удерживающих приспособлений [35].
Общими принципами ортопедического лечения съемными протезами при малых дефектах зубных рядов должны быть следующие:
- Восстановление целостности зубного ряда
- Достижение максимальной эстетичности
- Достижения хорошей фиксации протеза
- Достижение максимального функционального эффекта ортопедического лечения
- Сохранение тканей зубов и челюстей для последующего протезирования.
Сегодня съемное протезирование существенно отличается от вчерашнего дня по материалам, технологиям, а самое главное по эстетичности конструкции. Наиболее «древний» способ фиксации протеза – гнутый проловочный кламмер, но более современная его разновидность – это тот же протез, но кламмера изготавливаются при помощи литья. За счет этого достигается лучшая фиксация, т.к. литой кламмер обеспечивает более плотное прилегание, в отличии от своего предшественника.
Раньше в стоматологии прибегали к съемному протезированию только в крайних случаях, но на сегодняшний день съемный протез имеет ряд преимуществ:
- Возможность установки протеза в пожилом возрасте, а зачастую это является единственным решением проблемы утраты зубов
- Имеет минимальное количество противопоказаний, так как имеет широкий выбор разновидностей и сочетаний используемых материалов для протезирования
- Относительно низкая стоимость протезирования [26].
Так же съёмный протез имеет ряд недостатков. Одним из основных является необходимость периодического снятия для соблюдения должной гигиены полости рта, а также поддержание чистоты самого протеза. Другим недостатком является неполная физиологичность конструкции, т.к. жевательная нагрузка приходится на поверхность десны [34, 35].
Огромную распространённость и востребованность съемного протезирования можно объяснить отсутствием абсолютных противопоказаний и максимальным количеством показаний, а так же достаточно низкой стоимостью, чем на другие виды протезирования [30,32].
Результаты исследования и их обсуждение
Рассмотренные особенности протезирования при частичной потере зубов в современной ортопедической стоматологии позволяют произвести правильный ход лечения и подобрать необходимый метод протезирования для каждого пациента.
Изучение особенностей протезирования при частичной потере зубов в современной ортопедической стоматологии позволяет врачу-ортопеду правильно подойти и рассмотреть со всех аспектов вопрос протезирования пациента, основываясь на индивидуальных особенностях больного.
Читайте также: