а) глубокий прикус:

2) комбинированный с прогнатией (крышеобразный);

б) открытый прикус:

1) истинный (рахитический);

2) травматический (от сосания пальцев).

Приказ

О введении в работу «Алгоритмов организации и технологии оказания основных видов ортодонтической помощи детям с приложениями».

С целью обеспечения выполнения стандартов качества ортодонтической помощи и полноты последовательности врачебных действий, приказываю:

1. Утвердить «Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов ортодонтической помощи детямс приложениями» от 27.05.2008г.

2. Директорам всех клиник приложить данные Алгоритмы к «Алгоритмам организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи» и обеспечить использование «Алгоритмов организации и технологии оказания основных видов ортодонтической помощи детям с приложениями» в практике работы врачей-ортодонтов.

3. Контроль за выполнением данного приказа возложить на Вице-президента по лечебной части.

4. Помощнику Вице-президента по лечебной части обеспечить рассылку приказа и Алгоритмов со всеми приложениями во все клиники.

Классификация зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Стоматология

Количество и разнообразие зубочелюстных аномалий очень велико, и поэтому большое значение приобретает их классификация, использование которой даёт возможность в краткой и понятной формулировке выразить сущность имеющейся патологии. Классификация нужна для единообразного учёта отклонений от нормы, их систематизации, выбора плана лечения и международного общения. Отдельные приёмы для исправления неправильно стоящих зубов применялись уже в глубокой древности, но они проводились чисто эмпирически, от случая к случаю. Научный характер любой отрасли знаний определяет наличие систематичности.

Попытки систематизировать различные формы патологии и выделить их в отдельные нозологические единицы наблюдались уже на самых ранних этапах возникновения и развития ортодонтии. Насчитывается весьма большое число классификаций аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата и методов их диагностики. В 1728 г. вышел труд П.Фо-шара, в котором он описал этиологию неправильного положения зубов и методы лечения, в основном при помощи металлических дуг.

Первые классификации построены на принципе правильного или неправильного положения отдельных зубов. Характер этих классификаций отражает присущие тому времени методы терапии, которые сводились лишь к исправлению положения отдельных зубов. Примером таких классификаций может быть классификация Kneisel (1836), описанная им в работе «Криво стоящие зубы». Несколько позже начали появляться и другие классификации, но тоже построенные на соотношении фронтальных участков зубных рядов, например, классификация Wfelker (1862), Iszlai (1891).

Развитие ортодонтии, накопление клинических данных по этиологии, патогенезу аномалий, их разновидностей побудили врачей при создании последующих классификаций учитывать не только вышеназванные принципы, но и соотношение боковых зубов, их ар-тикуляцию при нормальном и патологическом прикусе. Carabelli (1842) систематизировал виды прикусов, начиная с нормального, и другие: открытый, перекрёстный. Sternfeld (1902) различал физиологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания. Его классификация пользовалась успехом, и предложенные им обозначе-ния, а именно ортогнатия, прогнатия, прогения, употребляются до сих пор.
В настоящее время известно множество других классификаций зубочелюстных аномалий. В каждой стране и даже почти в каждой клинике пользуются своими классификациями или собственными их модификациями. Значительный прогресс в ортодонтии ознаменовала предложенная E.Angel в 1889 г. классификация, которая до сих пор является единственной общепринятой международной. E.Angel считал, что взаимное расположение зубных рядов определяется во время прорезывания первых постоянных моляров и базируется на их мезиодистальных соотношениях, которые он назвал «ключ окклюзии». Большое внимание автор уделял вопросам эстетики, что отражено в его широко известном руководстве «Аномалии окклюзии зубов», в главе «Искусство и лицо».

Давно принятый в стоматологии термин «мезиальный» от греческого слова mesios (срединный) некоторые авторы стремятся заменить термином «медиальный». Такая замена вносит только путаницу в точность определения поверхностей зубов. Под термином «медиальный» в анатомии давно уже принято понимать поверхность, лежащую ближе к срединной сагиттальной линии тела. Под термином же «мезиальный» в стоматологии следует понимать поверхности, лежащие ближе к средней точке зубной дуги. Если замена термина мезиальный словом медиальный не имеет особого значения для передних зубов, то для боковых зубов медиальной поверхностью будет оральная (или соответственно челюсти нёбная-язычная), а синонимом мезиальной поверхности для них будет передняя.

Ввиду того, что верхняя челюсть неподвижна, её первые постоянные моляры, по мнению E.Angel, прорезываются всегда на определённом месте, т.е. являются «punctum fixum», а аномалии прикуса получаются в результате смещения нижних первых постоянных моляров. Принципы этого окклюзионного учения изложены им в нижеследующих положениях.
Если челюсти находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров, то аномалии зубных дуг относятся к I классу (рис. 57, а), т.е. при нейтральном соотношении шестых зубов, когда передний щёчный бугорок верхнего первого моляра находится в бороздке между щёчными бугорками одноимённого нижнего. К этому классу можно отнести аномалии зубных рядов в переднем участке, аномалии отдельных зубов и другие отклонения от нормы, если они находятся кпереди от шестых зубов при условии их нейтрального смыкания.

Если челюсти не находятся в мезиодистальной гармонии к моменту прорезывания первых постоянных моляров или до этого момента, то образуются аномалии прикуса, относящиеся ко II и III классам (рис. 57).

При II классе нижние первые моляры смещены по отношению к верхним дистально (рис. 57, б, в). Аномалии II класса E.Angel разделил на 2 подкласса в зависимости от положения передних зубов: 1 -й подкласс характеризуется протрузией верхних резцов с наличием трем и 2-й — ретрузией верхних резцов, их тесным черепицеобразным положением. III класс (рис. 57, г) характеризуется мезиальным сдвигом нижнего первого моляра, передние щёчные бугорки которого устанавливаются против бугорков первого премоляра или даже впереди их. Нижние передние зубы в большинстве случаев стоят впереди верхних, реже в положении прямого прикуса. Нижняя губа впереди верхней. Аномалии III класса могут быть и односторонними.

Эта классификация не охватывает всего многообразия встречающихся в клинике зубочелюстных аномалий, не всегда отражает их сущность, но она проста и помогает легко определять аномалии прикуса в сагиттальном направлении, т.е. по отношению к фронтальной плоскости. Многие авторы, критикуя эту классификацию, делают ряд замечаний: 1) эта классификация морфологическая и не учитывает причин и патогенеза аномалии; 2) первые верхние моляры не имеют постоянного положения, чтобы стать «ключом окклюзии», их положение по отношению к «crista zygomatica» может быть различным, даже у одного человека в разном возрасте (рис. 58); 3) классификация не охватывает аномалий по отношению к горизонтальной и сагиттальной плоскостям, т.е. глубокого, открытого и перекрёстного прикусов, не учитывает аномалий в период молочного прикуса и не всегда применима в сменном; 4) классификация оторвана от терапии. Основным признаком этой классификации является расположение первого верхнего моляра, поэтому при лечении ортодонт должен руководствоваться его местом расположения. В действительности же первые верхние моляры в большинстве случаев смещаются при ортодонтическом лечении (Катц А.Я.).

Рис. 57. Классификация аномалий прикуса по Рис. 58. Расположение «crista zygomatica» по от-Э.Энглю: а — нейтральное соотношение первых ношению к альвеолярному отростку верхней че-постоянных моляров (I класс), б — дистальный люсти в разном возрасте, прикус (II класс, 1-й подкласс), в — дистальный прикус (II класс, 2-й подкласс), г — мезиальный прикус (III класс).

Однако до сих пор общепринятой классификации, столь популярной, как предложенная E.Angel, пока нет, хотя многие высказываются за желательность такой классификации или даже её необходимость.

Предложено много классификаций советскими и российскими клиницистами. Д.А.Калвелис (1957) предложил классификацию зубочелюстных аномалий, состоящую из трёх разделов: 1) аномалии отдельных зубов, 2) аномалии зубных рядов, 3) аномалии прикуса, подразделив последние на сагиттальные, трансверзальные и вертикальные. Примерно в это же время была предложена морфологическая классификация В.Ю.Курляндского.

Согласно разработанной Л.В.Ильиной-Маркосян в 1967 г. классификации выделяются сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии прикуса. Внутри каждой группы выделяются аномалии без смещения нижней челюсти (группа А) и со смещением (группа Б). К группе В относятся аномалии с признаками нарушений в рамках первой и второй групп. В классификации Х.А.Каламкарова (1972) наряду с клиническими проявлениями отражены и морфологические изменения, обусловленные аномалиями зубов и костей лица. Ф.Я.Хорошилкина (1976) поданным телерентгенографического исследования выделяет три основных формы аномалий прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную. Эта классификация позволяет уточнить локализацию патологии и правильнее наметить комплекс лечебных мероприятий.

Во всём мире и в нашей стране принята также Международная классификация болезней ВОЗ (МКБ X пересмотра). Силами ортопедов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Трезубое В.Н. и соавт.) был синтезирован рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того, авторами были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвелиса, Х.А.Каламкарова, Е.И.Гав-рилова, Свенсона.

Эта классификация включает в себя 5 групп аномалий.
I. Аномалии величины челюстей:
— макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
— асимметрия.
II. Аномалии положения челюстей в черепе:
— прогнатия (верхняя, нижняя);
— ретрогнатия (верхняя, нижняя);
— асимметрия;
— наклоны челюстей.
III. Аномалии соотношения зубных дуг:
— дистальный прикус;
— мезиальный прикус;
— перекрёстный прикус (односторонний — двух типов, двусторонний — двух типов);
— чрезмерное резцовое перекрытие;
— глубокий прикус;
— открытый прикус (передний, боковой).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг:
а) аномалии формы:
— суженная зубная дуга (симметричная, U-образная, V-образная, седловидная; асимметричная);
— уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга;
б) аномалии размеров:
— увеличенная дуга;
— уменьшенная дуга.
V. Аномалии отдельных зубов:
— нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперодентия);
— аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы);
— нарушение формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина);
— нарушения прорезывания зубов (ретинированные зубы, сохранившиеся или пер-систентные молочные зубы);
— дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение; диастема, тремы; транспозиция; торто-аномалии; тесное положение).

Следует заметить, что все известные классификации имеют много общего и хотя отражают наблюдающиеся в клинике разновидности зубочелюстных аномалий, но не могут нас полностью удовлетворить. Вряд ли можно считать, что одна из классификаций может претендовать на то, чтобы заменить все остальные. Внешне сходные аномалии, названные одной нозологической единицей, могут иметь в своей основе различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения. Не удалось создать приемлемой клас-сификации и на основе нарушения функции.

Л.В.Ильина-Маркосян справедливо отмечала, что определение класса аномалии не заменяет диагноза, составляя лишь часть его. Диагноз должен быть сформулирован после полного обследования с применением различных методов. Диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения, 2) сопутствующие заболевания — стоматологические и общие. К основным заболеваниям в данном случае относятся те, которые подлежат лечению ортодонтическими методами, а осложнениями считаются нарушения, патогенетически связанные с основным заболеванием.

Пример диагноза: мезиальный прикус, оральный наклон верхних передних зубов и вестибулярный — нижних с наличием трем; отсутствие 36-го и 46-го зубов, укороченная уздечка языка, неправильная речевая артикуляция (шепелявость), нарушение внешнего вида отсутствует.

Классификации в ортодонтии имеют важнейшее значение, поскольку число и многообразие аномалий зубочелюстной системы весьма велико. Систематизация патологий прикуса позволяет в сжатой и доступной форме выразить суть конкретного заболевания. Она требуется для единого учета отклонений от нормы, их упорядочивания, определения метода лечения и удобства международных обсуждений.

Разновидности

Попытки систематизации различных типов аномалий прикуса и их вычленения в отдельные патологии предпринимались еще на заре ортодонтии. Существует очень много систем зубочелюстных аномалий и деформаций, а также способов их диагностирования. В начале XVIII века вышел трактат Пьера Фошара с описанием причин неправильного положения зубов и методик коррекции прикуса, преимущественно посредством металлических дуг.

Интересно!

Первые системы основываются на принципах верного или неверного положения зубов и отражают ныне устаревшие способы, сводившиеся только к выпрямлению отдельных зубных единиц. Примером этому служит система Кнайзеля, созданная в 1836 году и подробно описанная им в книге «Криво стоящие зубы».

Немногим позже, ближе к концу XIX века, стали появляться другие системы, но также построенные на соотношении положения передних областей зубных рядов.

С развитием ортодонтической науки накапливались данные о том, как и почему могут возникать аномалии положения зубов, каковы их типы. Все это способствовало тому, что в своих работах врачи стали учитывать не только вышеописанные принципы, но и соотношение положения боковых зубов, их роль в речеобразовании при нормальном и нарушенном прикусе.

В 1842 году Карабелли классифицировал все типы прикусов, включая нормальный и перекрестный. Спустя более чем полвека, в 1902 г Штернфельд предложил различать физиологический и патологический прикус в зависимости от характера смыкания челюстей. Его классификация имела успех и была признана большинством врачей: введенные Штернфельдом обозначения: ортогнатия, прогнатия и прогения, используются и сейчас.

Понятие аномалий и их разновидностей присутствует в современных классификациях, авторство которых принадлежит П. Симону, Н. И. Агапову, А. Я. Катцу, Д. А. Калвелису, Л. С. Персину и др.

В каждой стране и даже почти в каждой стоматологической клинике применяются разные системы, иногда с собственными дополнениями. Некоторые из них описывают виды вторичных деформаций и активно используются для диагностики и лечения болезней полости рта. Даже при наличии всех зубов не исключается их патологическая подвижность и нарушение прикуса во взрослом возрасте.

Классификация Энгля в ортодонтии

Первой системой, основанной на принципе соотношения положения рядов зубов, стала классификация зубочелюстных аномалий по Энглю. Ее ключевым звеном было определение мезиадистальных соотношений первых коренных моляров сверху и снизу.

На заметку!

Термин «мезиадистальный» применительно к зубам означает: в направлении от срединной линии челюсти к ее краям.

Именно взаимное положение первых коренных зубов Энгль считал «ключом окклюзии» и утверждал, что верхний первый моляр прорезается всегда на своем месте. Его постоянное местонахождение определяется двумя факторами: неподвижным соединением верхней челюсти с костями черепа и наличием впереди стоящего второго моляра. Значит, все аномалии формы и размеров «шестерок» обусловлены исключительно атипичным расположением нижней челюсти.

Патологический прикус по Энглю подразделяется на:

• 1 – нейтральный прикус;
• 2 – дистальный прикус;
• 3 – мезиальный прикус.

1 скелетный класс описывается нормальным контактом рядов зубов на участках, где растут первые моляры. Внешний бугор шестерки верхней челюсти, обращенный к щеке, находится в углублении (фиссуре) между щечными буграми зуба №6 нижней челюсти. Патологическое положение в данном случае локализуется на фронтальных (жевательных) поверхностях зубов.

Второй класс по Энглю – дистальное смещение зубов: сдвинут первый моляр снизу. Внешний бугор верхней шестерки со стороны щеки стоит на таком же бугре нижнего антагониста или заходит между зубных единиц №5 и №6. Патологически измененные положения касаются зубов всей челюстной дуги.

Второй класс подразделяется на:

• 1 подкласс – резцы верхней челюсти веерообразно расходятся в стороны и выступают вперед;
• 2 подкласс – верхние резцы занимают оральное положение, плотно сжимаются с нижними и значительно их закрывают.

На заметку!

Описанные нарушения бывают как симметричными, так и несимметричными за счет одностороннего изменения взаимного положения первых моляров.

3-ий скелетный класс описывается мезиальным положением зубов: 1-й моляр внизу «уходит» вперед относительно верхнего антагониста. Внешний бугор верхней шестерки входит в контакт с бугром 1-го нижнего моляра либо оказывается в «проходе» между зубными единицами №6 и №7.

Нижние резцы выступают вперед и закрывают верхние. Аномалия зубных рядов может быть такой, что между нижними и верхними резцами образуется зазор. В тяжелых случаях патологически изменено положение боковых зубов, и внешние бугры нижних зубных единиц перекрывают верхние одноименные бугры.

Перечень Энгля включает также несколько типов аномалий положения отдельных зубов:

• буккальный;
• лингвальный;
• передний;
• задний;
• инфраположение зуба;
• супраположение зуба;
• тортоаномалия.

Система Энгля весьма проста и в течение продолжительного времени была основной в ортодонтической науке. Она не потеряла актуальности до сих пор, хотя и претерпела ряд существенных преобразований. Ее главным недостатком является ошибочность утверждения о том, что положение первого верхнего моляра всегда неизменно.

На заметку!

Если вторые молочные моляры выпадают или удаляются преждевременно, новые первые моляры вырастают ближе к середине, то есть смещаются в мезиальном направлении.

В своей системе Энгль учитывает сдвиг зубных рядов только в сагиттальной плоскости, тогда как зубочелюстные деформации имеют трехплоскостное смещение.

По Калвелису

Калвелис предложил все виды деформаций делить на 3 группы. В 1 группу входят аномалии отдельных зубов:

• по количеству – гипо- и гипердонтия;
• по форме и размеру – гигантские, шипообразные, уродливые; зубы Гетчинсона, Фурнье и Турнера;
• по структуре – гипоплазия эмали рахитического, тетанического, диспептического, сифилитического, инфекционного происхождения;
• по времени появления – преждевременное или позднее прорезывание.

2 группа включает деформации зубных рядов:

• неправильное положение некоторых зубов;
• тремы и диастемы;
• скученность;
• неправильную форму рядов – суженную, седловидную, четырехугольную, V-образную и асимметричную.

3 группа – патологии прикуса:

• продольные;
• поперечные (трансверсальные);
• вертикальные.

По Персину

Классификация Персина по ортодонтии включает аномалии смыкания зубных рядов и парных зубов-антагонистов. Нарушение прикуса подразделяется на дефекты боковых областей:

• дистокклюзию;
• дизокклюзию;
• перекрестную окклюзию с лингвальным, перекрестным и вестибулярным положением зубов;

и фронтальных участков:

• вертикальную и продольную дизокклюзию;
• вертикальное, продольное и перекрестное нарушение смыкания отдельных пар зубов-антагонистов.

По ВОЗ

Во всем мире и в России действует Международная Классификация Болезней Всемирной Организации Здравоохранения (МКБ 10). Ее эксперты совместно с практикующими стоматологами выработали свою систематизацию деформации зубов. Некоторые пункты в ней взяты из систем Кавелиса, Каламкарова, Свенсона и Гаврилова.

Система ВОЗ состоит из 5 видов аномалий:

• по величине челюстей – макро- и микрогнатия, асимметрия;
• по положению челюстей;
• по соотношению челюстей – дистальный, мезиальный, перекрестный, глубокий и открытый прикус;
• по конфигурации и величине челюстей – суженные, уплощенные, увеличенные и уменьшенные челюсти относительно нормы;
• дефекты некоторых зубов.

На заметку!

Челюстная дуга может иметь остроугольную форму, которая определяется по клыкам: челюсть сжимается именно в области третьих зубов.

Классификация МГМСУ

Система, разработанная в Московском Университете Стоматологии, объединяет все аномалии в четырех группах:

• В 1-ю группу входят пороки самих зубов;
• во вторую – зубных рядов;
• в третью – челюстей;
• в четвертую – прикуса.

Дефекты зубов, входящие в первую группу, классифицируются по форме, размеру, цвету, структуре и положению. Сюда же относится раннее и позднее прорезывание зубов.

Дефекты зубных рядов означают нарушение их формы, протяженности и ширины. Этот пункт включает также неправильную последовательность, асимметрию, слишком редкий или плотный рост зубов.

Дефекты челюстей – это нарушение формы, размера, взаимного расположения челюстей или их отдельных частей.

Дефекты прикуса включают аномальное смыкание зубов спереди, по бокам и перекрестно.

Классификация Катца

Все аномалии прикуса Катц распределил между тремя классами:

• 1-ый класс описывается неправильным соотношением рядов зубов в районах, предшествующих первым молярам;
• 2-му классу соответствует дистальное положение шестерок нижней челюсти либо мезиальное положение первых моляров верхней челюсти;
• 3 класс представляют аномалии с передним сдвигом нижних шестерок по отношению к верхним.

Классификация Каламкарова

Каламкаров создал систему, где учел предложения Энгля, Малыгина и других авторов. В ней он представил аномалии зубов, челюстей и комбинированные патологии прикуса.

Каламкаров убежден, что отсутствие зубов, сверхкомплектные и непрорезавшиеся зубы нельзя считать проблемой зубных рядов. С этим согласны не все специалисты, так как отсутствие характеристик аномалий зубных рядов делает более скудной классификацию зубоальвеолярных видов дефектов. Выделение врожденных пороков не спасает ситуацию и не вносит ясности.

Ни одна из существующих классификаций не удовлетворяет в полной мере ни науку, ни практику. Ортодонтические системы, как и в большинстве медицинских областей, не могут быть неизменными, поскольку отражают определенный уровень знаний и опыта. Периодической ревизии подвергаются принципы систематизации и терминология, что является одним из источников развития научной ортодонтии.

Читайте также:

  
• Внутриротовая прицельная рентгенограмма зуба
  
• Отек после разрезания десны
  
• Янтарная кислота при прорезывании зубов у детей
  
• Набор для прорезывания зубов своими руками
  
• Почему у человека 32 зуба