Бугорок карабелли на каком зубе

Опубликовано: 15.05.2024

Перед вами вторая статья, посвященная анатомии зубов. На этот раз займемся анатомией верхнего моляра, одним из самых красивых и в то же время сложных с точки зрения анатомии зубов. Очень мощный зуб, один из самых крупных. Является ключом окклюзии, поэтому корректное его восстановление — приоритетная задача, которую нужно решать без ошибок. Разбор этой темы потребует знания особой терминологии, разговор пойдет и о движениях нижней челюсти, и об окклюзионных контактах.

А. О. МАРТЫНОВ

директор и художественный руководитель клиники «ЗУБР» (Невинномысск)

Думаю, начинающим особенно сложные специальные термины можно пока пропускать, улавливая основу, но рано или поздно каждому необходимо научиться пользоваться профессиональным языком!

На заготовке для моделирования я рисую окклюзионный компас (рис. 1) — для нас он является ориентиром, отделяющим одни элементы поверхности от других. Но также компас показывает направление движения бугров зуба-антагониста, проецируя их на жевательную поверхность. И вершины бугров не должны находиться на пути движения. Чаще всего линии окклюзионного компаса совпадают с глубокими фиссурами.

Итак, первым на свет появляется мезиально-небный бугор (рис. 2).

Это очень мощный бугор, в мезиодистальном направлении он заполняет пространство более половины, а если быть точным, от мезиального аппроксимального края до середины дистально-щечного бугра. На схеме окклюзионного компаса мы видим зеленую линию — она показывает медиотрузионный путь мезиально-щечного бугра нижнего шестого (МЩБ 46). Поэтому вершина нашего небного бугра не должна попадать на этот путь. В то же время вершина бугра смещена к центру зуба, так как это давящий бугор, испытывающий большую нагрузку, он имеет большое основание и более округлую форму, если смотреть в мезиодистальном направлении.

Следующий бугор — дистально-щечный (рис. 3), он своим основанием вплетается в дистальный край мезиально-небного бугра, формируя при этом принципиально важный элемент — Krista Transversa (поперечный гребень).

Этот гребень огибает центральную ямку и препятствует чрезмерному смещению нижней челюсти назад за счет контакта с тем же мезиально-щечным бугром нижнего шестого. Помимо этого, мезиальный край дистально-щечного бугра граничит с латеротрузионным путем МЩБ 46 и не должен заходить за пределы этой линии (синяя линия на окклюзионном компасе).

Щечные бугры 16 защитные, поэтому более остры, вершина смещена щечно к краю (рис. 4).

Мезиально-щечный — самый маленький из бугров, его краевой гребень идет параллельно центральной фиссуре, резко закругляясь, переходя в аппроксимальную часть. Этот угол лежит в основе правила кривизны коронки, определяющего сторону реставрируемого зуба. И очень важно, что этот бугор находится на латеропротрузионном пути МЩБ 46. Это значит, что все пространство между черной и синей полосками в окклюзионном компасе — это место возможного нахождения МЩБ 46, и если не выраженны или стерты клыки или высота перекрытия передних зубов незначительна, а мезиально-щечный восстановлен чрезмерно, — возможны суперконтакты и сколы. Именно в этом заключаются особенности его формы: основание бугра от центральной ямки до вершины не выраженно и по высоте он самый маленький (рис. 5).

Замыкает круг мезиальный эмалевый валик, краевой гребень его объединяет краевые гребни небного и щечного мезиальных бугров. Основной выступ спускается по направлению центральной фиссуры и сужается. Краевой гребень мезиального эмалевого валика принимает на себя контакт дистального ската мезиального щечного бугра 46 (рис. 6).

Происходит окончательное формирование центральной ямки, где в окклюзионном контакте встречаются три сформированных нами бугра и МЩБ 46, формируя трехточечный контакт (рис. 7).

Дистально-небный бугор — самый интересный и странный. Он отделен от мезиально-небного бугра косой фиссурой. Начинается он у основания дистального ската дистально-щечного бугра, как запятая, формирует дистальный эмалевый валик.

Он, в свою очередь, имеет окклюзионный контакт с мезиальным скатом мезиального-щечного бугра 47. И очень важно, что последний при медиотрузионном движении нижней челюсти будет перемещаться как раз в направлении этой косой фиссуры.

Поэтому основание бугра не выраженно, а краевой гребень идет не по косой а параллельно центральной фиссуре. Это объясняется тем, что дистально-небный бугор контактирует с антагонистами в двух точках: дистальным скатом — с мезиальным эмалевым валиком 47, а мезиальным скатом — с дистальным эмалевым валиком 46.

И, конечно, оценить моделирование можно, только рассматривая его в зубном ряду (рис. 8—10), отмечая расположение бугров в разных проекциях, не забывая о линиях Шпее и Уилсона, например.

Если смотреть спереди, небные бугры всегда располагаются ниже относительно щечных. Правильно, если смотреть на зубы со стороны оклюзионной плоскости, вершины одноименных бугров (щечных и небных) должны выстраиваться в одну линию.

Тяжело в учении — легко в бою. Вот пример живой работы реставрации верхнего шестого (рис. 11) — ситуация после подготовки к реставрации, установлена матричная система, препарирование — никаких скосов эмали, небные бугры подготовлены для перекрытия композитом.

Рис. 12—16: готовая работа, никаких штифтов и изолирующих прокладок!

Нужно много тренироваться, чтобы реставрации получались такими, как натуральные зубы. Причем, если даже вы каждый день на приеме делаете по десять реставраций, в конце рабочего дня сделайте еще одну, на модели, или хотя бы часть ее. И тогда через несколько недель вы почувствуете разницу между вашими свежими и более ранними работами!

Но для начала, возможно, имеет смысл лепить все это из пластилина. Это позволит быстрее разобраться в размерах и пропорциях основных элементов, не забивая пока голову интеграцией реставрации в зубной ряд.

Идея такая: на лист бумаги наносятся основные ориентиры бугров и фиссур, желательно с окклюзионным компасом. Затем каждый бугор лепится отдельно и в конце концов собирается в одно целое. Можно использовать пластилин разных цветов (рис. 17—23).

И еще один совет. Учиться нужно у природы. Например, пришел к вам пациент с идеальными зубами (да, и такое бывает) — сфотографируйте, снимите слепок и отлейте модель из гипса (рис. 24, 25), это вам поможет более наглядно разобраться в премудростях анатомии.

Я всегда держу подобные модели у себя на рабочем столе и постоянно поглядываю на них во время реставраций.

Акулович А.С. – 4 курс, стоматологический факультет
Научные руководители: асс. к.м.н. Кобзева Ю.А., асс. к.м.н. Парфенова С.В.
ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ
Кафедра терапевтической стоматологии

Резюме

В данной работе рассматриваются аспекты возникновения бугорка Карабелли.

Ключевые слова

Статья

Актуальность. Природа воплощает в себе искусного зодчего, великого инженера - конструктора, она удивляет разнообразием форм. Порой поражаешься, с какой точностью продумана каждая мельчайшая деталь в этой необъемлемой экосистеме, насколько все емко, практично, эстетично и гармонично, словно тончайший механизм швейцарских часов. Но все же, природа загадочна в своем обличии и творении, и многие тайны так и не подвластны разуму человечества. Однако интерес ко всему новому и неизведанному, не дает человеку стоять на месте, и, буквально по лазеечкам он ищет ответы на все вопросы, пытаясь познать незримую истину.

Цель: выяснить является ли бугорок Карабелли аномалией развития, частным случаем патологии или же вариационной нормой.

Задачи: определение функциональной значимости добавочного бугорка Карабелли. Материалы и методы. Был проведен анализ научных статей, научной литературы, стоматологических журналов, а так же различных сайтов и брошюр.

Результаты и обсуждение. Одним из таких стоматологических вопросов уже более 100 лет является добавочный бугорок, носящий очень утонченное название – Карабелли. Такое название бугорок получил в честь автора, впервые описавшего данное анатомическое образование в 1842 году – венгерского стоматолога, основателя стоматологической клиники при Венском университете, профессора хирургии Георга Карабелли, который также являлся придворным дантистом австрийского императора Франца. Данное образование встречается на верхнем первом моляре, а так же на втором молочном моляре.

В пределах нормы – первый моляр по своему анатомическому строению имеет форму прямоугольника, на жевательной поверхности которого находятся 4 бугорка: два небных и два более развитых щечных. Бугорок Карабелли же, является атипичной формой (в литературе встречается также аномальный) – как добавочный пятый бугорок, который располагается на середине переднеязычного бугра.

В стоматологической практике данное явление встречается не часто, однако встречается, при чем, в большинстве своем у представителей европеоидной расы – 35-55%, у монголоидной реже – 0 – 20%, не выявлено гендерной зависимости.

Бугорок Карабелли – норма или патология? На этот вопрос нам предстоит ответить.

По своей природе, наличие бугорка не приносит каких либо неудобств своему обладателю, не портит качество жизни, не является какой-либо формой патологии, однако, некоторые ученые включают наличие бугорка в триаду признаков позднего врожденного сифилиса, к которому так же относятся системное органическое поражение зубов:

Зубы Гетчинсона – аномалия развития зуба, представляющая собой системную гипоплазию, поражающую верхние центральные резцы. При этом зубы приобретают форму отвертки или бочкообразную форму; режущий край имеет полулунные выемки, частично покрытые эмалью.
Зубы Пфлюгера – аномалия развития зуба, представляющая собой системную гипоплазию, поражающую преимущественно первые моляры. Дефект представлен в виде недоразвития бугров, широкой шейке зуба и почкообразной формы коронки.
Зубы Фурнье – аномалия формы зуба, представленная деформацией коронки зуба в виде бочки, без наличия полулунной выемки, при этом шейка значительно толще режущего края.
Щучьи зубы – аномалия формы, представленная истончением свободного края клыка.
Диастемы – аномальное расположение передних резцов, с образованием щели между ними.
Рост зубов на твердом небе.

Данные аномалии являются стигмами и могут указывать на поздний врожденный сифилис, но они также могут проявляться и при других заболеваниях. Поэтому необходимо тщательно диагностировать все возможные маркеры, например, помимо зубочелюстных дистрофий наблюдаются и другие системные поражения органов: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, что относится к безусловным признакам. Из всех перечисленных патологий, относящихся к позднему врожденному сифилису – бугорок Карабелли – это часть комплексного дефекта зубочелюстной системы, и его наличие не является прямым маркером заболевания, а только лишь возможный вариант итого глубокой деформации.

Особенностью наличия этого бугорка заключается в том, что в зависимости от размера, варьирующего от едва заметного наплыва до наличия самостоятельной верхушки, добавочный бугорок может быть соизмерим с другими бугорками на коронке зуба, и даже встречаются варианты, при которых у бугорка Карабелли имеется собственный корень и полость. Это вариант очень интересного клинического случая, поскольку данное образование вносит коррективы в привычное представление о лечении первого верхнего моляра, его реставрации, так как между бугорком Карабелли и язычной поверхностью зуба часто имеется желобок. Эта область наиболее подвержена кариесу. И лечения такой формы кариеса будет в корне отличаться от принятых стандартов лечения по МКБ 10. На каждое правило приходится исключение. Пятый добавочный бугор может нести в себе большую скрытую угрозу, поэтому стоит предавать особенное значение бугорку Карабелли.

Кроме того, из-за своих анатомических особенностей наличие добавочного бугорка вызывает неподдельный интерес и настороженность среди врачей-стоматологов. Бугорок Карабелли может быть разной степени выраженности по классификации Зубова А.А. (1993г):

I.-отсутствие бугорка Карабелли (0 баллов);
II.-наличие слабо выраженной борозды на язычной поверхности протоконуса(1 балл);
III.-небольшое возвышение на поверхности протоконуса, отделенное бороздой(2 балла);
IV.-бугорок Карабелли имеет самостоятельную вершину, борозда разделяющая его не доходит до язычнодистальной борозды (3 балла);
V.-бугорок Карабелли хорошо выражен, но ниже основных бугорков, борозда отделяющая его соединяется с язычнодистальной бороздой (4 балла);
VI.-бугорок Карабелли по размерам соответствует основным бугоркам и его вершина достигает окклюзионной плоскости (5 баллов).

Различная же степень выраженности объясняется признаком редукции данного структурно образования в связи со снижением функциональной нагрузки и изменениями в характере пищи современного человека. В результате эволюции и естественного отбора природа всегда ищет кратчайшие пути и экономные решения. Проще говоря – за ненадобностью и функциональным неисполнением зубочелюстная система претерпела изменения, более адаптированные к современному ладу жизни, сделав бугорок Карабелли рудиментом. И таких примеров много: аппендикс, копчик, третье веко и даже третьи моляры. Ведь если углубиться далеко в историю, можно вспомнить, какой сложный и долгий эволюционный путь прошли наши предки за миллионы лет. Все рудименты объяснимы и когда-то они были просто необходимы людям. Наши предки охотились, ели грубую жесткую пищу и в соответствии с таким образом жизни, зубочелюстная система была устроена совершено иначе. Сейчас же в современном мире и другом складе жизни – необходимости в этом нет. Природа устанавливает баланс, преобразуя все в гармоничный механизм.

Выводы:

Таким образом, стоит полагать, что бугорок Карабелли не является аномальным, а является одним из атипичных вариантов строения моляра, это часть зубной дуги, образованной медиальным небным, медиальным и дистальным вестибулярными буграми, дистальным промежуточным бугорком и дистальным язычным бугром.

Первый моляр верхней челюсти

Жевательная поверхность первого моляра в большинстве случаев представлена четырьмя бугорками (одонтомерами), которые, объединяясь между собой, образуют борозду первого порядка, напоминающую Н-образную конфигурацию, форма коронки при этом приобретает очертания куба.

Демонстрируется жевательная поверхность 16 зуба (рис. 258, 259).

Для лучшего видения модулей-одонтомеров путем тонирования и цифрового обозначения выделены отдельные морфологические зоны жевательной поверхности (рис. 260).

1 — медиовестибулярный или передний щечный бугорок, или параконус (par);

2 — дистовестибулярный или задний щечный бугорок, или метаконус (те);

3 — медиопалатинальный или передний небный бугорок, или протоконус (рг);

4 — дистопалатинальный или задний небный бугорок, или гипоконус (пу);

5 — бугорок Карабелли;

6 — дополнительный дистальный бугорок;

7 — вестибулярная борозда, разделяющая передний и задний щечные бугорки;

8 — медиальная борозда, разделяющая передний щечный и передний небный бугорки;

9 — центральная борозда, разделяющая между собой основные бугорки;

10 — дистолингвальная или дистопалатинальная, или задняя небная борозда, отделяющая задний небный бугорок от основных бугорков.

11 — дистальная ямка

Отчетливо прослеживается 4 бугорка:

1 — медиовестибулярный или передний щечный,

2 — дистовестибулярный или задний щечный;

4 — дистопалатинальный или задний небный.

Каждый из бугорков — одонтомеров ограничен бороздой:

7 — вестибулярная борозда, разделяющая передний и задний щечные бугорки;

8 — медиальная борозда, разделяющая передний щечный и передний небный бугорки;

9 — центральная борозда, разделяющая между собой основные бугорки;

10 — дистолингвальная или дистопалатинальная, или задняя небная, отделяющая задний небный бугорок от основных бугорков.

Три основные бугорка (передний щечный (1), задний щечный (2), передний небный (3)), объединяясь между собой, образуют тригон (треугольник). Дистальный небный бугорок (4) представляет собой талон (пятку).

При обзоре жевательной поверхности 16 зуба кроме основных бугорков просматривается два дополнительных (5, 6), один из которых формирует дистальную контактную поверхность и заднюю триангулярную ямку (11), другой располагается в области переднего небного бугра и носит название бугорок Карабелли (5).

Передний щечный и передний небный бугорки обычно являются самыми стабильными, наиболее крупными, в меньшей степени подвержены редукции.

Самым высоким является передний щечный бугорок (1), а самым объемным, занимающим наибольшую площадь — передний небный (3).

Передний щечный бугорок выдвигается медиовестибулярно, передний небный смещается дистально, их разделяет между собой медиальная борозда (8), впадающая в центре коронки в центральную борозду либо в центральную ямку.

Передняя триангулярная ямка на первом моляре встречается достаточно редко.

Поверхности передних бугорков имеют четко выраженные морфологические элементы (продольный валик, медиальный и дистальный валики), разделенные между собой глубокими бороздами.

Вариабельность хода гребней основных морфологических структур и хода борозд значительна, что оказывает влияние на узор коронки, степень дифференциации поверхности.

Задний щечный (2) и задний небный (4) бугорки верхнего первого моляра из числа основных бугорков в большей степени подвержены редукции.

Задний щечный бугорок имеет округлые очертания, узор его поверхности чаще всего является зеркальным отражением переднего щечного бугорка, разделяет их вестибулярная борозда (7).

Отличительной чертой в морфологии верхнего первого моляра является наличие косого (2) гребня, который располагается в области тригона, а направление его совпадает с ходом задней небной борозды (10), которая отделяет тригон от талона.

Косой гребень соединяет между собой задний щечный и передний небный бугорки.

Начинаясь в области вершины основного продольного гребня заднего щечного бугорка, он по ходу гребня спускается к центральной ямке, пересекает ее и поднимается по основному гребню переднего небного бугорка, напоминая фигуру песочных часов.

Задний небный бугорок (4) (в нередуцированном варианте верхнего первого моляра) имеет достаточно крупные размеры, округлую форму, выступая дистально, меняет направленность коронки зуба, придавая ей очертания ромба, образуя дисто-лингвальный угол.

Он в меньшей степени подвержен дифференциации поверхности, чаще всего его формы сглажены.

Отделен от основных бугров глубокой, четко выраженной, дугообразно расположенной дисто-палатинальной бороздой (10). Рис. 261-263 отображают коронки 16 зуба со стороны вестибулярной поверхности.

Рис. 262. А — дистальная сторона; В — медиальная сторона;

1 — передний щечный бугорок;

2 — задний щечный бугорок;

3 — анатомическая шейка;

4 — вестибулярная борозда

Отмечается достаточное сужение коронки верхнего моляра в сторону шейки (3). Вестибулярная борозда (4) располагается на вестибулярной поверхности в виде неглубокой бороздки, доходящей до средней трети коронки, разделяя поверхность на практически две равные части (два одонтомера).

Четко выделяются два основных бугорка: передний щечный (1), задний щечный (2).

Передний щечный чаще всего незначительно превышает высоту заднего щечного бугра. Каждый из бугорков в вестибулярной норме напоминает строение вестибулярной поверхности клыка.

Учитывая принципы расположения основных морфологических элементов модуля — клыка, в аналогичном порядке можно рассмотреть анатомию верхнего первого моляра. Коричневые линии показывают ход продольных валиков, имеются также медиальный и дистальный валики.

Ребра, образующие рвущий бугор, сходятся друг с другом под прямыми или тупыми углами, при этом медиальное ребро короче дистального.

В области экватора поверхности бугров плавно сливаются между собой. Рис. 264-266 показывают форму коронки верхнего первого правого моляра с небной поверхности.

1 — медиовестибулярный или передний щечный бугорок, или параконус (par);

2 — дистовестибулярный или задний щечный бугорок, или метаконус (те);

3 — медиопалатинальный или передний небный бугорок, или протоконус (рг);

4 — дистопалатинальный или задний небный бугорок, или гипоконус (hy);

5 — бугорок Карабелли;

6 — анатомическая шейка;

7 — задняя небная борозда, разделяющая передний и задний щечные бугорки

Отмечается сужение коронки 16 зуба в пришеечной области.

Дистальная небная борозда (7) отделяет задний небный бугорок (4) и делит небную поверхность на две выпуклые части, заканчиваясь на границе окклюзионной и средней трети коронки.

Отчетливо прослеживаются 3 одонтомера: передний небный (3), задний небный (4), бугорок Карабелли (5).

В данном варианте бугорок

Карабелли располагается на боковой поверхности переднего небного бугорка, имеет среднюю степень развития, свою вершину, отделяется от основного бугорка дугообразной бо роздкой.

Рис. 267-269 отображают вид коронки 16 зуба со стороны задней контактной поверхности.

А — вестибулярная сторона;

В — небная сторона;

1 — передний щечный бугорок;

2 — задний щечный бугорок;

3 — передний небный бугорок;

4 — задний небный;

5 — анатомическая шейка;

6 — дополнительный краевой дистальный бугорок

Отчетливо просматриваются основные бугорки — одонтомеры:

1 — передний щечный бугорок;

2 — задний щечный бугорок;

3 — передний небный бугорок;

4 — задний небный;

6 — дополнительный краевой дистальный бугорок.

В связи с тем что в данном зубе дистальный небный бугорок хорошо выражен, дистальная поверхность имеет округлую форму, максимальная линия выпуклости находится на границе верхней и средней трети. Дистальный краевой гребень ниже медиального, поэтому хорошо просматриваются основные бугры и борозды.

Опыт работы с 2013 года (8 лет)

Первые моляры верхней челюсти

Среди зубов моляр имеет самые большие размеры. Средняя длина 22 мм.(20-24 мм.). Жевательная поверхность образована четырьмя бугорками (два щёчных и два язычных), отделённых друг от друга фиссурами. Форма жевательной поверхности напоминает закруглённый ромб. Шестой зуб (первый моляр) прорезается у детей в первую очередь, в детской стоматологии есть определённая очередность появления зубов. Передний щёчный бугорок отделяется фиссурой, которая начинаясь на передней поверхности, пересекает жевательную поверхность и переходит на щёчную, где продолжается до шейки зуба. Заднеязычный бугор отделяется бороздой, которая начинается на задней поверхности, переходит на жевательную и затем заканчивается на язычной. Переднеязычный и заднещечный бугорки отделяются фиссурой, которая расположена на середине жевательной поверхности и соединяет предыдущие две бороздки. Язычные бугорки закруглённые, щёчные - конические. Передние бугры больше задних. На переднеязычном бугорке имеется различных размеров дополнительный (аномальный) бугорок, который никогда не достигает жевательной поверхности.

Щёчная поверхность коронки выпуклая, разделена бороздкой. Признак кривизны эмали коронки хорошо выражен. Язычная поверхность более выпуклая, но меньшего размера, чем щёчная, имеет небольшую бороздку, переходящую с жевательной поверхности. Задняя поверхность более выпуклая, чем передняя, но имеет меньшие размеры.

У первых моляров верхней челюсти три хорошо выраженных корня: один нёбный, конусовидной формы и два щёчных – передний и чуть меньший задний. Оба корня сдавлены с боков. В 57% случаев имеется три канала, в 43% - четыре канала. Признак корня хорошо выражен.

Второй моляр верхней челюсти

Средняя длина зуба составляет 21 мм. (19-23 мм.). Коронка встречается в трёх вариантах:

Коронка зуба очень похожа на коронку первого моляра верхней челюсти, но дополнительный (аномальный) бугорок всегда отсутствует.
На жевательной поверхности расположены три бугорка в переднезаднем направлении – они образовались в результате слияния переднеязычного с заднещечным бугорком. Коронка вытянута в переднезаднем направлении ромбической формы.
Жевательная поверхность несёт три бугорка в виде треугольника - один нёбный и два щёчных.

Наиболее часто встречаются первый и третий варианты. Признак кривизны коронки хорошо выражен.

У второго моляра верхней челюсти имеются три корня. Иногда щёчные корни могут сливаться в один, гораздо реже все корни сливаются в один конусовидный, на котором в местах сращения обнаруживаются бороздки. Признак корня хорошо выражен. В 57% случаев имеется 3 канала, в 40% - четыре, в 2% - два и всего в 1% случаев один канал.

Третий большой коренной зуб (моляр) верхней челюсти

Для зуба характерно непостоянство формы и размера, но чаще они бывают меньшего размера. В некоторых случаях коронка «зуба мудрости» принимает шиловидную форму. Чаще на жевательной поверхности находится три бугорка, реже – 4, иногда может быть 5-6 бугров. Когда возникает необходимость в лечении зуба, 8е верхние зубы "мудрости" наши врачи в стоматологии эффективно лечат, оказывая стоматологическую помощь.

Размеры и форма корней непостоянны, их число может колебаться от 1 до 4-5 (в редких случаях до 8!).

Первые большие коренные зубы (моляры) нижней челюсти

Зуб больших размеров. Средняя длина составляет 22 мм.(20-24мм.). На жевательной поверхности расположены пять бугорков – два язычных и три щёчных. Они разделены продольной фиссурой, которая располагается на границе жевательной поверхности. А также поперечной фиссурой, начинающейся на щёчной поверхности и, пересекая жевательную, переходит на язычную. Третий щёчный бугор образован небольшой бороздкой, отходящей от поперечной борозды в задней части жевательной поверхности.

Щёчная поверхность имеет хорошо выраженный признак кривизны коронки. Язычная поверхность более выпуклая, но имеет меньшие размеры, чем щёчная. Задняя поверхность также более выпуклая, чем передняя, но меньшего размера. Коронка зуба немного отклонена в язычную сторону.

У первых больших коренных зубов (моляров) нижней челюсти имеются два корня – передний и задний. Корни сжаты с боков. Признак корней выражен слабо. В 65% случаев находят три канала, в 29% - четыре и в 6% - два канала.

Второй моляр нижней челюсти

На жевательной поверхности находится четыре бугорка – два щёчных и два язычных, которые разделены продольной и поперечной бороздками. Очень редко наблюдается пятый бугорок. Форма коронки сходна с таковой у первого моляра нижней челюсти.

У вторых моляров нижней челюсти два корня – передний и задний. Они сплющены с боков. Признак корня хорошо выражен. Чаще имеется три канала – один задний и два передних. В 28% случаев может быть четыре канала. Редко возможно слияние корней.

Третьи моляры нижней челюсти

Форма разнообразна, чаще коронка с четырьмя буграми, реже с пятью. В редких случаях возможны шесть-семь бугорков. Передние бугры больше задних.

У третьих моляров нижней челюсти (зуб мудрости) два корня – передний и задний, но часто они сливаются в один конусовидной формы. Признак корня хорошо выражен.

Нажимая кнопку "Записаться на приём" Вы даёте согласие на обработку данных

Dens evaginatus (DE) или эвагинированная одонтома является аномалией структуры зуба, связанная с его развитием, и характеризуется наличием дополнительных бугорков или возвышений.

Dens evaginatus состоит из эмали, покрывающей дентинную сердцевину, которая, как правило, в свою очередь содержит пульпу. Наличие пульпы в структуре дополнительного бугра имеет важное клиническое значение и отличает данное формирование от обычных дополнительных бугров, по типу бугорка Карабелли. В ходе жевания может сформироваться перелом или чрезмерное стирание Dens evaginatus, что, в свою очередь, в дальнейшем провоцирует некроз находящейся в его составе пульпы с развитием периапикальной патологии. В большинстве случаев подобное образование может быть обнаружено на жевательной поверхности премоляров нижней челюсти и язычной поверхности фронтальных зубов верхней челюсти (в основном в боковых резцах). Распространенность DE среди населения колеблется от 1% до 4%, в т.ч. среди представителей азийских народов составляет в среднем 2%, а самые высокие показатели распространённости были обнаружены среди китайцев – 1,29% - 3,6%). DE зачастую является двусторонним и симметричным относительно структуры челюсти, при этом более часто наблюдается у женщин, нежели у мужчин.

Клинический случай

20-летняя пациентка обратилась за помощью в стоматологический кабинет с жалобой на наличие «пузыря в области десен». При клиническом осмотре был обнаружен дополнительный бугорок на окклюзионной поверхности премоляров нижней челюсти (фото 1). Из свищевого хода около 44 зуба наблюдались гнойные выделения. На периапикальной рентгенограмме было обнаружено рентгенконтрастное просветление в области 44 зуба (фото 2). В ходе проведения электроодонтометриии было подтверждено витальность всех зубов нижней челюсти, кроме 44 зуба. Отягощающих систематических и других врожденных заболеваний у пациентки обнаружено не было. В ходе будущего комплексного лечения было запланировано эндодонтическое вмешательство в 44 зубе, а также коррекция окклюзионных поверхностей 34, 35 и 45 зубов (фото 3).

Фото 1: Вид дополнительного бугорка на окклюзионной поверхности нижних премоляров.

Фото 2: Периапикальная рентгенограмма: область поражения на верхушке 44 зуба.

Фото 3: Вид после формирования доступа: Dens evaginatus в области правого левого премоляров.

В области 34, 35 и 45 зубов было проведено незначительное снижение окклюзионного контакта зубов-антагонистов и имеющихся композитных реставраций. Формирование доступа, обработка корневого канала 44 зуба проводилась техникой "crown-down", а верхушка была отпрепарирована до 40-го размера файла (Mani, Inc., Япония). В ходе инструментальной обработки параллельно проводили ирригацию эндопространства 2,5% раствором гипохлорита натрия и специального эндокондиционера (Glyde File Prep, Dentsply, Maillefer, США), после чего канал просушили с использованием бумажных штифтов (Dentsply, Maillefer). На протяжении последующих двух месяцев каждые 10 дней канал повторно пломбировали гидроксидом кальция, проводя при каждой перепломбировке обильные ирригации раствором хлоргексидина (фото 4). Полость доступа в ходе данных манипуляций пломбировали временным реставрационным материалом (IRM, Dentsply Caulk, Milford, США). Несмотря на тщательную санацию корневого канала, признаков восстановления области апикального поражения клинически не наблюдалось: свищевой ход так и не зажил, а из просвета канала периодически наблюдалась экссудация. После культивирования экссудата в структуре посева были обнаружены колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus (фото 5). Для проведения теста на чувствительность к медикаментозным препаратам использовали питательную среду, на которую наносили различные эндолекарства: тройную антибиотикосодержащую пасту (ципрофлоксацин, миноциклин и метронидазол, смешанные в пропиленгликоле в соотношении 7 к 4), гидроксид кальция, хлоргексидин и гидроксид кальция с йодоформом (Metapex, META Biomed Co. Ltd., Корея). На участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты было замечено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов (фото 6), таким образом, данное средство было использовано при дальнейшем лечении для внутриканального пломбирования в течение 3 месяцев. При этом эндопломбу заменяли каждые 15 дней. После 3-месячного периода симптомов поражения не наблюдалось, а свищевой ход зажил. После получения успешного результата эндолечения канал был обтурирован гуттаперчевыми штифтами (Dentsply, Maillefer) с использованием AH Plus (Dentsply, Констанц, Германия) в качестве герметика корневого канала. Окклюзионную полость восстановили посредством композита (фото 7). На повторной рентгенограмме через полгода было верифицировано почти полное восстановление периапикального дефекта, которое подтверждалось отсутствием каких-либо клинических симптомов (фото 8).

Фото 4: Размещение гидроксида кальция (Metapex) в пространстве корня.

Фото 5: Посев микробиологической культуры продемонстрировал наличие грамположительных кокков в форме отдельных групп, пар и коротких цепочек.

Фото 6: Тест на чувствительность: в участке нанесения тройной антибиотикосодержащей пасты (вверху слева) обнаружено наибольшую зону ингибирования роста микроорганизмов.

Фото 7: Обтурация канала гуттаперчей и эндогерметиком.

Фото 8: Повторный рентген-снимок через полгода.

Обсуждение

Dens evaginatus является аномалией развития структуры зубов, имеющей важную клиническую значимость. Из-за риска возникновения кариеса и постоянного окклюзионного раздражения, в области дополнительного бугорка возможно развитие некротического поражения пульпы зуба еще на ранних стадиях развития корневой системы, что, в свою очередь, может нарушить физиологический процесс формирования последней. Дополнительный бугорок или возвышенность в области окклюзионной поверхности не являются какой-то клинически необычной находкой, но вследствие перелома или травмы, подобные формирования могут спровоцировать ряд сопутствующих эндодонтических осложнений. Если в результате повреждения пульпа зуба не была травмирована, можно провести селективную пришлифовку окклюзионного участка зуба-антагониста или при необходимости восстановить бугорок композитом. В случаях, когда обнажение пульпы в участке Dens evaginatus было сформировано на ранних стадиях развития корневой системы, лучше использовать минералтриоксид агрегат (МТА) и проводить ампутацию пульпы в качестве терапевтической процедуры. При полном некрозе тканей пульпы в несформированных корнях нужно использовать принцип формирования апикальной пробки из МТА, а при сформированной корневой системе – проводить классическое эндодонтическое вмешательство.

В данном клиническом случае нам долгое время не удавалось справиться с периапикальной инфекцией посредством инструментально-химической обработки корневого канала и лечебной повязки из гидроксида кальция. Но благодаря микробиологическим исследованиям, в структуре экссудата нам удалось обнаружить колонии Enterococcus faecalis и Streptococcus, которые выработали резистентность к использованному медикаментозному алгоритму лечения, а также спровоцировали возникновение вторичной инфекции, активизация которой обуславливала у пациента возникновение периодического обострения симптомов. Именно поэтому периапикальная область поражения представляла собой персистирующий источник инфекции, компрометирующий результаты проведенного ранее эндодонтического лечения. Данные литературы свидетельствуют, что успешное лечение E. faecalis подразумевает необходимость проведения повторных визитов для адекватной очистки периапикального пространства, а также полноценный дренаж области поражения для полного удаления микроорганизмов.

Для выбора наиболее эффективного медикаментозного препарата на питательной среде был проведен дифференцированный тест на чувствительность с использованием разного рода эндодонтических средств. Внесение эндолекарства повторно на протяжении нескольких визитов значительно улучшает результаты лечения и подавляет рост патогенной микрофлоры. В результаты проведенных исследований было обнаружено, что тройная паста из антибиотиков является наиболее эффективным средством для лечения верхушечного периодонтита. Сочетание нескольких антибиотиков, кроме всего прочего, является более эффективным против смешанных форм бактериальной микрофлоры по сравнению с гидроксидом кальция, йодидом калия или йодоформом. Gomes-Filho в ходе тщательного анализа пришел к выводу, что тройная паста из антибиотиков является биосовместимым лекарством, подходящим для внутриканальных манипуляций. Исследования, проведенные Windley и коллегами, подтвердили, что использование тройной антибиотикосодержащей пасты с последующей обильной ирригацией обеспечивает более эффективные результаты лечения, чем ирригация гипохлоритом натрия без дополнительных медикаментозных средств, а подбор адекватного местнодействующего препарата обеспечивает надлежащую дезинфекцию области поражения и эндопространства, а также успешность эндодонтического лечения в целом..

Выводы

Наличие дополнительного бугра с соответствующей пульповой камерой способствует более широкой контаминации периапикальной области колониями микроорганизмов в случаях переломов или при других травматических повреждениях Dens evaginatus. В подобных случаях эндодонтическое лечение может потребовать использования дополнительных клинических подходов для полной очистки корневой системы от вирулентной микрофлоры. Следовательно, пациенты с периодонтитами вследствие травмирования Dens evaginatus должны находиться под постоянным присмотром лечащего врача для верификации эффективности предложенного терапевтического алгоритма. Лабораторные исследования, в свою очередь, могут помочь выбрать наиболее эффективный препарат для эндодонтического внесения, обеспечивающий наиболее успешную деконтаминацию эндопространства, а ранняя диагностика и тщательное планирование комплекса терапевтических мероприятий поможет избежать нежелательных эндодонтических осложнений.

Авторы: A. Ayer, M. Vikram, and P. Suwal

Читайте также: