Цервикальный дентин зуба это

Опубликовано: 17.04.2024

О.Ю. Кузьминская, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии; Е.А. Николаева, ассистент кафедры детской стоматологии; Л.В. Рутковская, к.м.н., доцент кафедры детской стоматологии. ГБОУ ВПО «Смоленская медицинская академия» МЗ РФ

Цервикальная резорбция – поражение твердых тканей зубов в пришеечной части корня зуба, спровоцированное повышенной активностью кластных клеток организма. Данная патология часто протекает бессимптомно и выявляется стоматологом случайно. Лечение обширных цервикальных резорбций – комплексное с привлечением специалистов разного профиля.

Патология твердых тканей зубов является одной из наиболее распространенных проблем современной детской и взрослой терапевтической стоматологии. Традиционно поражения твердых тканей зубов разделяют на кариозные и некариозные. в классификации некариозных поражений выделяют возникающие до и после прорезывания зубов. в классификации поражений зубов обособленно располагается травма. Но кроме названных видов патологии твердых тканей зубов существует еще одна группа заболеваний – редко встречающаяся, малоизученная и практически непредсказуемая в плане профилактики – резорбции.

Резорбция твердых тканей зубов – это поражение как витальных, так и депульпированных зубов, которое проявляется их лизисом и спровоцировано повышенной активностью кластных клеток организма. 1 При этом стоматолог не всегда может выявить и объяснить причину данного состояния. Резорбции обычно классифицируют по их локализации. Наиболее распространенные – внутренняя и наружная резорбция корня. Гораздо реже встречается цервикальная (или как ее иначе называют наружно-внутренняя, или инвазивная резорбция). 2

Цервикальная резорбция – поражение твердых тканей зубов в пришеечной части корня зуба. Чаще всего она носит воспалительный характер с участием кластных клеток на поврежденной поверхности корня. 3 Причинами цервикальной резорбции являются: неправильно приложенная ортодонтическая нагрузка, 4 оперативные воздействия на альвеолярных отростках челюстей с повреждением зубо-десневого прикрепления, 5 погрешности в проведении внутрипульпарного отбеливания зубов. 6 Кроме этого цервикальная резорбция может быть последствием острой механической травмы зубов и челюстей. 7

Процесс разрушения твердых тканей зуба начинается в пришеечной области корня ниже зубодесневого эпителиального прикрепления (рис. 1a). Через небольшую область обнаженных тканей происходит пенетрация резорбирующих клеток в корневой дентин. Сначала очаг резорбции не доходит до пульпарной камеры, а распространяется вдоль поверхности корня благодаря выраженным защитным свойствам предентина (рис. 1b). в связи с подобным характером распространения патологического процесса внутри стенки корня цервикальную резорбцию часто называют наружно-внутренней, или инвазивной резорбцией. Со временем очаг резорбции достигает корневого канала (рис. 1c). Кроме того, цервикальная резорбция может захватывать альвеолярную кость, расположенную вблизи лакун резорбции. в этом случае рентгенологическая картина может напоминать патологию пародонта с образованием костного кармана.

Рис. 1. Схема прогрессирования цервикальной резорбции

Следует учитывать, что цервикальная резорбция не является реакцией пульпы и, соответственно, не зависит от ее жизнеспособности. Именно по этой причине данная патология часто протекает бессимптомно и выявляется стоматологом случайно. Зуб, пораженный цервикальной резорбцией, может иметь розовый оттенок или розовое пятно различной интенсивности в пришеечной области (рис. 3 и 4). Такая окраска связана с просвечиванием хорошо васкуляризованной грануляционной ткани, заполняющей лакуны резорбции. Отсутствие изменений со стороны пульпы важно помнить на этапах дифференциальной диагностики: результаты электроодонтодиагностики (ЭОД) и других тестов на витальность пульпы при цервикальной резорбции могут не отличаться от нормальных значений. 2,8

Рис. 3. Коронка зуба 12 изменена в цвете

Рис. 4. На нёбной поверхности зуба 12 в пришеечной области определяется розовое пятно

Однако, следует помнить, что прогрессирующая цервикальная резорбция приводит к разрушению коронки, вплоть до перфорации пульпарной камеры. в этом случае пациент может предъявлять жалобы на боли характерные для пульпита. Наиболее эффективным методом лечения цервикальной резорбции является хирургическое иссечение грануляционной ткани.1 После этого дефект твердых тканей обрабатывают в соответствии с принципами препарирования кариозных полостей, обеспечивающими хорошую ретенцию пломбировочного материала, и восстанавливают анатомическую форму зуба. Очевидно, что зубы с перфорацией пульпарной камеры нуждаются в эндодонтическом лечении (рис. 2a и b). Восстановление зуба с цервикальной резорбцией при вовлечении пульпы обычно требует изготовления ортопедических конструкций ввиду потери значительного объема твердых тканей зуба (рис. 2c).

Рис. 2. Схема восстановления зуба с цервикальной резорбцией, достигшей пульпарной камеры

На кафедру детской стоматологии Смоленской ГМА обратился ребенок 12 лет. Его единственной жалобой было изменение в цвете правого верхнего бокового резца (рис. 3 и 4). Болевой компонент полностью отсутствовал. Данные ЭОД не выходили за рамки нормальных значений. Холодовой тест также указывал на витальность пульпы. в анамнезе – перенесенная около 2 лет назад острая механическая травма: со слов мамы, ребенок упал с велосипеда и серьезно повредил верхнюю губу. Очевидно, что пародонт и зубы также были травмированы. На рентгенограмме определялась обширная зона деструкции тканей зуба (рис. 5a и b).

Рис. 5. Данные рентгенологического исследования: a – внутриротовой прицельный снимок зуба 12; b – конусно-лучевая компьютерная томограмма

При аккуратном отведении мягких тканей, заполняющих дефект коронки, тупой гладилкой обнаружено, что разрастание связано с тканями пародонта и не является пульпарным полипом (рис. 6a и b). На основании вышеперечисленного был поставлен диагноз – цервикальная резорбция зуба 12.

Рис. 6. Отведение разростания тупым инструментом позволяет определить их источник

В ходе лечения разросшаяся ткань была иссечена хирургически с применением диатермокоагулятора. По результатам гистологичего исследования – это участок плотной фиброзной ткани с необильной лимфоклеточной инфильтрацией, покрытый пластом многослойного плоского эпителия без ороговения. Препарирование твердых тканей зуба осуществлялось максимально щадяще. Однако, несмотря на консервативность процедур, после удаления всех пораженных тканей было выявлено сообщение с пульпарной камерой и проведено эндодонтическое лечение данного зуба (рис. 7a и b). Поскольку родители ребенка категорически отказались от изготовления искусственной коронки, было принято решение об изготовлении литой штифтово-культевой вкладки для восполнения основного объема у траченных т каней (рис. 8). Вестибулярную поверхность зуба 12 восстановили с использованием наногибридного светоотверждаемого композитного материала GrandioSO (VOCO) (рис. 9).

Рис. 7. В ходе удаления пораженных тканей обнаружено сообщение с пульпарной камерой: a – сообщение с полостью зуба; b – измерительный снимок с введенным в корневой канал инструментом

Рис. 8. Этап восстановления зуба 12 с помощью литой штифтово-культевой вкладки

Рис. 9. Восстановление коронки зуба 12 светоотверждаемым композитом GrandioSO (VOCO)

В ходе клинического обследования у пациента обнаружена также начинающаяся цервикальная резорбция зуба 21. Пациент отказался от предложенного лечения. Ребенок поставлен на диспансерный учет. Прогрессирование цервикальной резорбции не выявлено (рис. 10).

Рис. 10. Диспансерное наблюдение за состоянием зуба 21 (a – май 2013; b – октябрь 2013; c – апрель 2014)

Таким образом, цервикальная резорбция – это поражение твердых тканей зубов, требующее от стоматолога максимального внимания и теоретических знаний.

Лечение обширных цервикальных резорбций – комплексное с привлечением специалистов разного профиля. После проведенного по поводу цервикальной резорбции лечения пациенты нуждаются в динамическом наблюдении с целью оценки состояния тканей в области не только вылеченного, но и других зубов.

Литература
1. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 288.
2. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorbtion – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent Traumatology 2003;19:175–182.
3. Andreasen FM, Andreasen JO. Resorption and mineralization processes following root fracture of permanent incisors. Endodontics & Dental Traumatology 1988;4:202–214.
4. Kokich VG. Orthodontic and Nonorthodontic Root Resorption: Their Impact on Clinical Dental Practice. J Dent Educ 2008;72(8):895–902.
5. Becker A, Chaushu S. Long-term follow-up of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:650–654.
6. Madison S, Walton R. Cervical Root Resorption following Bleaching of Endodontically Treated Teeth. JOE 1990;16(12):570–574.
7. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int 1999;30(1):9–25.
8. Kandalgaonkar SD, Gharat LA, Tupsakhare SD, Gabhane MH. Invasive Cervical Resorption: A Review. J Int Oral Health 2013;5(6):124–130.

Материал для заполнения полостей, помимо биологической совместимости, должен обладать способностью заполнять неровности и демонстрировать хорошие физико-химические свойства во влажной среде. Ранее для этих целей использовали различные материалы, такие как композит, амальгама, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, гидроксиапатит и эндодонтический цемент. Но ни один из них не показал желаемых характеристик и не дал нужных результатов. Единственный класс материалов, имеющих требуемые характеристики, – биокерамические. Среди них наиболее часто используемый – МТА.

The material for f illing c avities, in addition to b iocompatibility, should b e able to f ill i rregularities and demonstrate good physico-chemical properties in a humid environment. Previously, various materials such as composite, amalgam, glass ionomer cement, modified composite, hydroxyapatite and endodontic cement were used for this purpose. But none of them showed the desired characteristics and did not give the desired results. The only class of materials that have the required characteristics are bioceramic. Among them, the most commonly used is MTA.

Внешняя цервикальная резорбция характеризуется необратимой потерей зубной ткани вследствие действия цементокласта [12]. Она также может называться инвазивной цервикальной резорбцией (ИЦР). В ее основе – воспалительная природа тканей, поддерживающих зуб. Изначально ИЦР на затрагивает пульпу [9]. Как правило, резорбция этого типа начинается непосредственно под соединительным эпителием в пришеечной области зуба. До тех пор пока бактерии не проникли в полость пульпы, ее жизнеспособность сохраняется. Следовательно, предентинный слой будет присутствовать. ИЦР не продвигается
в полости пульпы, возможно, из-за наличия ингибирующих факторов, присутствующих в предентинном слое [8, 9, 18]. Диагностика и лечение не всегда проходят легко, а прогноз зависит от локализации и тяжести диагностированного поражения. В ИЦР могут быть вовлечены некоторые этиологические факторы:

физические: стоматологические травмы, хирургические вмешательства, ортодонтическое лечение, бруксизм [5];
химические: отбеливание, особенно в случае высокой температуры и большой концентрации перекиси водорода [2–4, 10, 15];
анатомические изменения: тип цементного соединения играет ключевую роль во внешней цервикальной резорбции.

В 10% зубов не существует соприкосновения цемента с эмалью [15]. Таким образом определенная часть дентина остается обнаженной – без эмали или цемента [2, 10]. Подобная незащищенность – фактор риска для возникновения ИЦР [10].

В случаях, когда целостность цементного соединения нарушена, физические и/или химические раздражители могут привести к повреждению кости и дентина, что чревато биохимическими изменениями в пораженных тканях. С этого начинается образование гигантских многоядерных кластических клеток. В подобных клинических ситуациях они могут действовать, реабсорбруя дентин. Помимо сложных ферментативных и гормональных процессов в процессе резорбции также присутствуют монои макроциты.

Рис. 1 Томография, демонстрирующая резорбцию вокруг пульповой камеры

Рис. 2 Томография, демонстрирующая инвазивную цервикальную резорбцию

Рис. 3 Инвазивная цервикальная резорбция вокруг пульповой камеры

Рис. 4 Область и локализация ИЦР

Рис. 5 Первоначальная клиническая ситуация

Рис. 6 Периапикальная рентгенография

Рис. 7 Интерпроксимальная рентгенография

Рис. 8 Удаление окклюзионной амальгамы

Цервикальная резорбция начинается на внешней поверхности корня и продвигается по направлению к пульпе. Однако когда пульпа все еще жизнеспособна, предентинный слой продолжает существовать, и ИЦР не вторгается в полость пульпы. Предентинный слой, являющийся минерализованной тканью, изменяет направление прогрессии резорбции, заставляя ее распологаться вокруг полости пульпы (рис. 1–4).
Диагностика ИЦР может быть выполнена с помощью клинического обследования. На ранних стадиях процесса зуб клинически не обнаруживает никаких симптомов, так как не проявляются патофизиологические изменения пульпы, и прямой визуальный клинический диагноз не представляется возможным. В этих случаях наиболее эффективный метод – диагностическое изображение, например, периапикальная рентгенограмма и/или томография. Конусно-лучевая томография более точная, чем периапикальная [11, 17].

Лечение ИЦР направлено на защиту пострадавшего дентина и предполагает очистку пораженного участка и восстановление полости с помощью биосовместимого материала. Области, требующие вмешательства, находятся в непосредственном контакте с тканевой и слюнной жидкостями, а потому всегда влажные, а из-за разрушительной деятельности резорбтивного процесса еще и неровные. Таким образом, материал для заполнения этой полости, помимо биологической совместимости, должен обладать способностью заполнять неровности и демонстрировать хорошие физико-химические свойства во влажной среде. Ранее для этих целей использовали различные материалы, такие как композит, амальгама, стеклоиономерный цемент, модифицированный композитом, гидроксиапатит и эндодонтический цемент. Но ни один из них не показал желаемых характеристик и не дал нужных результатов. Единственный класс материалов, имеющих требуемые характеристики, – биокерамические. Среди них наиболее часто используемый – МТА. Он обладает наибольшим количеством научно доказанных результатов [13, 14, 16].

Клинический случай

Пациентка, женщина, 52 года, обратилась в клинику с жалобами на спонтанную боль в правой части челюсти, обостряющуюся при употреблении горячей и холодной пищи. При клиническом осмотре зуб 16 отреагировал на тепловое воздействие продолжительной пульсирующей болью высокой интенсивности (рис. 5). Зуб не выявил положительных реакций при ударных боковых и вертикальных тестах, а также при апикальной пальпации. Был поставлен клинический диагноз: «Симптоматический необратимый пульпит с нормальным периапексом». При рентгенографическом исследовании было получено рентгенопрозрачное изображение, охватывающее церви кальную и коронарную области зуба 16, что дало повод подозревать наличие инвазивной цервикальной резорбции (рис. 6, 7). Для подтверждения диагноза и измерения
степени травмы была выполнена конусно-лучевая томография, по результатам которой обнаружено трехмерное расширение ИЦР вокруг полости пульпы. Как было описано выше, ИЦР не проникает в полость пульпы, когда она жизнеспособна благодаря наличию неминерализованного предентинного слоя (рис. 8–11).

Было проведено эндодонтическое лечение. Резкое искривление мезиального корня продиктовало выбор инструмента с возможностью возвратно-поступательных движений из титано-никелевого сплава с управлением памятью (Reciproc Blue – VDW).

После доступа к камере пульпы выполнена первоначальная ирригациия 5 мл 2,5%-ного раствора гипохлорита натрия (рис. 12–13).

Когда инструмент Reciproc Blue 25 постепенно, циклами по 3 небольших поступательных движения, был введен в каждый канал на 2/3 радиографической длины зуба с ирригацией 3 мл 2,5%-ного раствора гипохлорита натрия между каждым циклом, установили рабочую длину с помощью электронного овального локатора. На эту рабочую длину ввели Reciproc Blue 25 (рис. 14). С помощью инструмента Reciproc Blue 40 увеличили диаметр апикального препарирования (рис. 15). Благодаря управлению памятью формы файлов Reciproc Blue стало возможным апикальное препарирование мезиального вестибулярного корня с сильным искривлением с применением лишь одного инструмента с апикальным диаметром 40 и конусностью 5%.

Ирригацию 3 мл раствора на канал каждые 3 возвратно-поступательных цикла инструмента проводили до конца лечения. После завершения химической/механической подготовки каналов была выполнена также ирригация 17%-ным раствором ЭДТА. Затем каналы снова оросили 2,5%-ным раствором гипохлоритом натрия.

Для эндодонтической обтурации методом вертикальной конденсации выбрали цемент МТА Fillapex (Angelus, Лондрина, Бразилия) и прекалиброванные гуттаперчевые штифты. Выбор был обусловлен небольшим расширением зоны между резорбцией и внешней поверхностью зуба (рис. 16). Для герметизации зоны резорбции выбрали материал МТА-HP. Традиционный МТА, содержащий оксид висмута, может привести к потемнению коронки зуба [6]. Возможно, подобное изменение цвета происходит из-за взаимодействия между оксидом висмута и гипохлоритом натрия [1, 7]. Новая формула MTA-HP содержит вольфрамат кальция и не приводит к цветовым изменениям в структуре дентина [6]. Поэтому материал можно использовать вблизи коронки зубов. Кроме того, добавление органического пластификатора к жидкому компоненту материала значительно улучшает результаты лечения. При клиническом контроле через 8 мес можно было наблюдать сохранение исходного цвета зуба 16 (рис. 17, 18), а также нормальное состояние периапикальных тканей (рис. 19, 20).

Рис. 9 Подход к пульповой камере

Рис. 10 Жизнеспособная пульпа

Рис. 11 Соединительные ткани, заполняющие область резорбции

Инвазивная цервикальная резорбция клинически проявляется нехарактерной деструктивной и агрессивной формой внешней резорбции тканей зуба. Диагностические признаки внешней цервикальной инвазивной резорбции (ВЦИР) могут напоминать пришеечный или поддесневой кариес, а в случаях с зубами, которые находятся на стадии прорезывания, патология может проявляться общей инвазивной резорбцией коронки зуба.

Кроме подобных манифестаций, данный вид резорбции может иметь апикальное направление и классифицироваться как инвазивная резорбция корня. В литературе встречается множество названий данной патологии, среди которых и поверхностная резорбция, и внешняя воспалительная резорбция, и внешняя резорбция с замещением тканей, или даже переходный апикальный обрыв твердых тканей зуба. Но общее для всех обозначений данного патологического процесса – это его агрессивность и клиническая проблематика, возникающая с прогрессированием поражения: чем ближе дефект находится к уровню эпителиального прикрепления, тем сложнее его восстановить. Несмотря на одонтокластическую природу резорбции, эндодонтическое лечение не всегда является необходимым для остановки патологического процесса.

В данной статье Вы ознакомитесь с гистопатологическими особенностями внешней цервикальной резорбции, возможностями диагностики, дифференциальной диагностики и лечения и выбора оптимального алгоритма в ходе восстановления дефекта зубных тканей.

Характеристики внешней цервикальной инвазивной резорбции

Внешняя цервикальная инвазивная резорбция обычно поражает ткани цемента и дентина, при этом не нарушая структуры эмали. Поэтому развитие патологического процесса может проходить незамеченным до тех пор, пока объем твердых тканей не будет настолько велик, что это спровоцирует возникновение субъективных симптомов и жалоб у пациента. Хотя этиология процесса остается еще не до конца понятой, но предрасполагающим условием, провоцирующим возникновение резорбции, является дефект цементного/цементоидного слоя. Ткани, провоцирующие резорбцию, формируются в области периодонтальной связки, но по своей структуре и поведению отличаются от привычных тканей пародонта.

Анатомия цементно-эмалевой границы довольно вариабельна: на сегодня известно, как минимум, три типы соотношения эмали и цемента. Первый тип – эмаль соприкасается с цементом стык в встык, второй – эмаль перекрывает цемент, и третий – между эмалью и цементом находится микрозазор, обнажающий область дентина. С помощью оптической микроскопии удалось установить наличие и другого возможного типа соотношения тканей: цемент перекрывает эмаль. Вариант соотношения тканей с микрозазором является предрасполагающим для возникновения патологии резорбтивной природы.

Диагностика

Наиболее часто с внешней инвазивной резорбцией связаны факторы травмы, ортодонтического лечения, ортогнатической и денто-альвеолряной хирургии, интракоронального отбеливания, задержки прорезывания зуба, очистки интерпроксимальных поверхностей и наличие уже существующих дефектов разной этиологии. Пародонтологическое лечение и бруксизм также потенциально могут быть ассоциированы с этиологией внешней цервикальной резорбции.

Клинически резорбция диагностируется как типичное "розовое пятно" (фото 1), которое расположено, как правило, чуть ниже уровня десен, и кровоточит при зондировании. В таких случаях витальность зуба удается установить с помощью диагностических тестов, что может говорить о том, что повреждение пульпы возникает лишь в осложненных случаях патологии. На рентгенограмме визуализируется заметная область просветления около цементно-эмалевой границы (фото 2). Дефекты на проксимальных поверхностях легче диагностировать, в то время как повреждения на небных и вестибулярных поверхностях удается установить лишь в случаях возникновения осложнений.

Несоответствие между фактом наличия цервикальной резорбции и витальностью пульпы зуба может казаться противоречивым, однако его легко объяснить тем фактом, что глубокие слои дентина (предентин) характеризируются специфическими анатомическими особенностями, которые предупреждают внутрипульпарную инвазию процесса. В подобных ситуациях возможно прогрессирование патологии вдоль корневого канала по тканям цемента и дентина без проникновения вглубь корневой пульпы. Понимание данного аспекта является крайне важным для правильного лечения патологии. Важно отметить, что пульпа сама по себе никак не связана с внешней цервикальной резорбцией, в отличие от внутренней формы данной патологии.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является действительно наиболее эффективным инструментом в диагностике ВЦИР (фото 3 и 4). Дифференциальная диагностика с внутренней формой патологии может быть проведена даже с помощью обычных периапикальных рентгенограмм при сдвиге рентгеновского луча вокруг поражения. В случаях с внутренней резорбцией участок патологии будет всегда находится в центре структуры зуба, а при внешней – будет сдвигаться преимущественно от центра.

Виды внешней инвазивной цервикальной резорбции

Доктор Geoffrey S. Heithersay выделил 4 класса ВЦИР:

- І класс – небольшие, инвазивные, резорбтивные поражение тканей зуба в пришеечной области с неглубоким проникновением в структуру дентина;

- ІІ класс – хорошо визуализированные, инвазивные, резорбтивные поражения, которые проникают близко к области корональной пульпы, но не распространяются в область корневого дентина;

- ІІІ класс – глубокие поражения дентина с распространением процесса в область корональной трети корня;

- IV Класс – обширные инвазивные, резорбтивные патологии, которые выходят за границы корональной трети корня.

Определение класса внешней цервикальной резорбции крайне важно для последующего выбора оптимального метода лечения (фото 5).

Heithersay рекомендовал лечить лишь дефекты I, II и III классов, поскольку обширные поражения IV класса ассоциированы с большим риском ятрогенных повреждений и мануальными трудностями адекватного проведения лечебных манипуляций. Таким образом, зубы с IV классом резорбции желательно не лечить, пока они не провоцируют никакой симптоматики, в противном случае – все лечение заканчивается экстракцией.

Heithersay и коллеги также рекомендуют местное применение 90 % водного раствора трихлоруксусной кислоты в области дефекта. Кислота инициирует возникновение прогрессирующего коагулятивного некроза резорбтивных тканей. При этом область десен должна быть защищена как посредством коффердама, так и с помощью ватного валика, пропитанного глицерином. После применения кислоты девитализированную аваскулярную ткань удаляют из области дефекта с помощью кюретажа. Для данных манипуляций эффективно применение увеличивающей оптики, которая поможет определить, не произошло ли соустья между дном дефекта и полостью пульповой камеры и корневых каналов. После полной некрэктомии дно полости заполняют стеклоиномерным цементом, поверх которого размещают порцию фотокомпозита. Эндодонтическое лечение может быть целесообразным при II и III классах поражений, когда избежать повреждения пульпы практически нереально. Согласно Heithersay, эффективность консервативного протокола при I и II классе поражений составляет 100%, а при IІІ и IV – лишь 77,8% и 12,5% соответственно. Вопрос относительно того, какой материал лучше всего использовать для заполнения дефектов, образовавшихся вследствие внешней инвазивной резорбции, до сих остается дискуссионным. Стеклоиономерные цементы являются одними из лучших материалов для подобных ситуаций, учитывая особенности их химической связи с тканями зуба, биосовместимость, низкую усадку и продолжительное выделение фтора. Однако эти же материалы являются довольно хрупкими, имеют относительно низкую силу адгезии к структуре зубов, а также демонстрируют микроподтекание на границе материал-зуб.

В попытке решить эти проблемы, было предложено использовать модифицированные стеклоиономерные или гибридные цементы, в которых составная полиакриловой кислоты заменена на HEMA мономер (гидроксиэтил метакрилата) с добавлением фотоинициатора. Дальнейшее совершенствование этих материалов привело к возникновению компомеров, которые состоят из безводных мономеров и преполимеров в сочетании с инертными неорганическими и/или органическими наполнителями, а также из фотоинициаторов и стеклоиономерного порошка. Эти материалы затвердевают в два этапа: сначала благодаря световой полимеризации, которая инициирует взаимодействие между составляющими молекулами; а потом и химическим путем, посредством абсорбции воды из влажной среды полости рта, которая запускает кислотно-щелочную ионную реакцию для дальнейшего кросс-формирования матрицы. Такой принцип застывания компомеров позволяет им не растворяться в ротовой жидкости, обеспечивает их лучшую адгезию к твердым тканям зубов, снижает показатели усадки и коэффициент теплового расширения, а также делает данные материалы более биосовместимыми и пролонгирует выделение фтора.

Использование материала Geristore является одним из наиболее эффективных методов восстановления дефектов зубов, образовавшихся в процессе прогрессирования внешней инвазивной цервикальной резорбции. Его устойчивость к абразии и низкий уровень микроподтекания, а также пролонгированное высвобождение фтора делает его материалом выбора для решения подобных клинических ситуаций. Кроме того, материал имеет низкую полимеризационную усадку, низкий коэффициент теплового расширения и способен связываться одинаково прочно со всеми поверхностями дефекта, образовавшимися в процессе резорбции.

Клинические случаи

Случай 1

Признаки резорбции были обнаружены в структуре корня 11 зуба во время повторного визита с целью выбора опор для мостовидной конструкции. Клинических признаков поражения идентифицировано не было. Пациент не мог вспомнить или подтвердить ни наличие травмы зуба в анамнезе, ни действие других каких-либо предрасполагающих факторов. В ходе диагностики были подтверждены витальнось пульпы и отсутствие пародонтологических карманов. Был поставлен диагноз внешней инвазивной цервикальной резорбции зуба. С пациентом были обсуждены следующие возможные варианты лечения: экстракция зуба, консервативное оперативное вмешательство с восстановлением дефекта, или же второй вариант, но в комбинации с эндодонтическим лечением. В конце концов было принято решение об обеспечении хирургического доступа к дефекту без проведения эндодонтических манипуляций. С этой целью был отсепарирован полный небный лоскут, уровень дефекта был определен на границе с уровнем маргинального края костного гребня. Дефект имел форму медовых сот, которые были очищены с помощью ложковидного экскаватора. После этого дефект был очищен круглым бором четвертого размера на низких оборотах и посредством применения трихлоруксусной кислоты. После того как все следы поражения были удалены, дефект дополнительно отпрепарировали с помощью небольшого круглого бора. Tenure bond был нанесен в качестве дентинного адгезива, а полость дефекта восстановили посредством материала Geristore. После этого лоскут поместили в первоначальную позицию и ушили (фото 6-8).

Случай 2

В ходе рутинной рентгенологической диагностики был обнаружен случай небной резорбции в области 8 зуба. Был отсепарирован полный слизисто-периостальный лоскут, а область дефекта была обработана таким же образом, как и в первом клиническом случае. После этого дефект заполнили материалом Geristore (фото 9-14). Фото 15 было сделано через девять месяцев после лечения: визуализируется положительная тенденция восстановления с адаптацией мягких тканей к костному гребню и поверхности зуба.

Случай 3

На фото 16 изображен 21 зуб с признаками вестибулярной резорбции. Учитывая анамнез изменений в пульпе и периодонте, было проведено эндодонтическое лечение. После этого провели сепарацию лоскута и восстановление дефекта по уже известному алгоритму. Пломбу из Geristore пришлифовали, а лоскут спозиционировали так, чтобы он покрывал дефектную область корня, восстановленную стеклоиономером. Лоскут ротировали вокруг второго премоляра, чтобы покрыть область первого премоляра и клыка с целью профилактики потери объема кератинизированных десен.

Повторная проверка через 3 месяца продемонстрировала оптимальное заживление тканей и адекватную глубину зондирования вокруг проблемного зуба (фото 17-21).

Популярно о пришеечном (цервикальном) кариесе: причины, проявления, лечение

Кариес пришеечный стоматологи называют самой коварной разновидностью кариозного поражения зубов. Возникает в пришеечной области коронки, где эмаль имеет толщину меньше, чем в любом другом месте зуба. Заболевание быстро доходит до пульповой полости и перерождается в глубокое кариозное поражение.

Коварство пришеечного кариеса состоит в том, что его сложно обнаружить на начальном этапе. Процесс начинается в зоне соприкосновения зуба с пародонтальной тканью. Зачастую под десной. И достигнув пульпы, дает знать о себе первой сильной болью. Поэтому очень важно выявить цервикальный кариес в начале его развития и не дать ему прогрессировать в дальнейшем.

Причины развития цервикального кариеса

В придесневой зоне особенно сильно скапливается мягкий налет и формируется камнеобразные отложения. Это питательная среда для микроорганизмов. Их продукты жизнедеятельности способствуют разрушению эмали. С другой стороны очистка зуба в этом месте не всегда полноценная и сопряжена с травмированием мягких тканей.

Пришеечная зона коронки зуба самая уязвимая, поскольку слой эмали здесь не более 0,1 мм. Тогда как в фиссурах ее толщина 0,6 мм, а в районе коронковых бугров – 1,7 мм. Чем тоньше эмаль, тем больший риск ее повредить абразивными пастами и жесткой щетиной. И тем слабее защита зуба от вредоносных микроорганизмов во рту. Развивается цервикальный кариес чаще после 30-ти. Возникает преимущественно на щечных (вестибулярных) и небных (язычных) поверхностях пришеечной области передних либо боковых зубов.

Развитию кариеса в пришеечной зоне способствуют:

накопление пищевых остатков в зубодесневых карманах. Разлагаясь, они выделяют молочную кислоту, деминерализующую эмаль;
злоупотребление кислым;
пристрастие к пище с легко ферментируемыми углеводами. В частности это касается сахарозы. При ферментации образуются кислоты, размягчающие и разъедающие эмаль;
дефицит витамина В1;
лекарства, которые уменьшаю плотность эмали, увеличивают пористость структуры защитного слоя зуба;
эндокринные расстройства. При эндокринной дисфункции цервикальным кариесом поражаются сразу несколько зубов;
беременность;
наследственность.

Симптоматика

При развитии цервикального кариеса:

в пришеечной зоне темнеет эмаль;
на шейке зуба формируется кариозная полость;
повышается чувствительность к механическим, температурным и химическим раздражителям;
боль кратковременная, утихает после прекращения воздействия раздражителя.

В зависимости от стадии протекания пришеечный кариес бывает:

Начальный. Бессимптомное течение. Чувствительность не нарушена. Иногда может ощущаться дискомфорт в виде оскомины. На эмали появляется белое пятно. В этом месте защитное покрытие зуба истончается, продолжая еще некоторое время оставаться гладким;
Поверхностный. Пигментация делается шероховатой, что говорит о разрушении эмали. Зуб чувствителен к воздействию раздражителей. Болезненные ощущения от горячего, сладкого, кислого, соленого носят кратковременный характер. Этому этапу свойственно быстрое развитие кариеса;
Средний. Заболевание поражает дентин. Дефект наблюдается визуально из-за образования кариозной полости. Боль выражена сильнее.
Глубокий. Разрушения проникают вглубь, масштабы их увеличиваются. Кариес затрагивает каналы, пульпу. Болевые ощущения усиливаются и проявляются уже даже при вдыхании холодного воздуха.
Циркулярный. Является осложнением цервикального кариеса. Поражение охватывает по кругу зуб в пришеечной области. Заболевание отличается более агрессивными клиническими признаками и чревато частичным отломом либо полным переломом коронки проблемного зуба.

Как диагностируют пришеечный кариес

Самостоятельно определить причину дефектов, появившихся в пришеечной части коронки, сложно. Наличие пятен, штрихов и деформаций в этой области зачастую связано и с другими стоматологическими недугами. По симптоматике на начальных этапах цервикальный кариес схож с заболеваниями некариозного характера – флюорозом, клиновидным дефектом и др. Маскируется заболевание и под пигментированный зубной налет, который называют «налетом курильщика». Поэтому для постановки диагноза порой мало визуального обследования и клинической картины. В ход идут различные методы диагностики, а именно:

окрашивание пятен 2% метиленовой синькой;
рентген;
радиовизиография;
ЭОМ - аппарат электроодонтодиагностики определяет способность пульпы реагировать на малые токи;
трансиллюминация – пришеечную зону просвечивают ярким светом фотополимеризационной лампы. На фоне эмали кариес выделяется темной тенью.
«Диагнодент» - лазерный прибор при обнаружении кариеса сигнализирует звуком. Принцип работы основан на отражении луча от поврежденных тканей зуба.

Важно помнить, под цервикальным кариесом начальной стадии зачастую маскируются другие стоматологические недуги, такие как пульпит и периодонтит.

Особенности лечения цервикального кариеса

Лечение в стадии пятна обходится без пломбирования. Применяется консервативный метод на базе препаратов для реминерализации и фторирования таких как, глуфторед, фтородент, ремодент, Белагель, эмальгерметизирующий ликвид, гель реминерализирующий R.O.C.S и др. Лечение проходит в несколько этапов:

стоматолог избавляет зубы от всех отложений;
на зубы в 2-3 посещения наносятся реминерализующие гели или аппликации препаратов с содержанием фтора. Процедуры выполняются с определенными интервалами в соответствии с инструкцией;
стоматолог назначает препараты и средства гигиены для укрепления эмали в домашних условиях.

Поверхностный, средний и глубокий пришеечный кариес лечится пломбированием. Расположение кариозного очага в придесневой зоне создает сложность при лечении, несмотря на то, что полость хорошо доступная и обзорная. В особенности проблематично лечить поддесневой кариес. Во время работы существует риск попадания в рабочую зону влаги, а также крови с участка травмированной или воспаленной десны. Процесс лечения цервикального кариеса методом пломбирования такой же, как и при обычном кариесе. Что делает стоматолог:

1) удаляет с поверхности зуба отложения;

2) изолирует рабочее место коффердамом;

3) выполняет препарирование с иссечением поврежденных зубных тканей;

4) формирует полость под пломбу;

6) шлифует и полирует пломбу.

Что касается материала, то зубы при цервикальном кариесе стоматологи пломбируют стеклоиономерными цементами (СИЦ), светоотверждаемыми композитами, компомерами и ормокерами (органически модифицированной керамикой). Ормокеры – биосовместимы, легко моделируются, не истираются и отличаются более низкой усадкой, по сравнению с классическими световыми пломбами. Сегодня в стоматологии для пломбирования цервикального кариеса применяют комбинированную технологию при задействии сразу нескольких разных (двух-трех) материалов. Такая методика позволяет извлечь положительные свойства каждого из них и минимизировать отрицательные эффекты.

Как не допустить развития пришеечного кариеса

Лучшей защитой от цервикального кариеса является профилактика. Чтобы не дать этой болезни проникнуть в зубы, достаточно разрушить звенья ее механизма развития. А именно:

a) поменьше кушайте сладкого и мучного. Кулинарные продукты включают легко ферментируемые углеводы, которые увеличивают риски появления кариеса;

b) правильно употребляйте углеводы, если полностью не получается отказаться. Не включайте их в перекусы и не ешьте на ночь;

c) потребляйте больше грубую (твердую) пищу, особенно после трапезы. Очищения зубов можно достичь при употреблении яблок и моркови. Подобная процедура самоочищения поверхности зубов практиковалась у наших пращуров;

d) заимейте привычку чистить зубы после приема пищи. Спустя час после употребления еды на зубах формируется налет;

e) правильно чистите зубы. Технике грамотной чистки можно научиться у гигиениста или по обучающему видео;

f) кроме зубной щетки, используйте для гигиены флоссы. Зубной нитью легко очищаются зоны, недоступные для щетины.

От цервикального кариеса рекомендованы фторидные пасты, в которых концентрация фторида от 1 000 до 1500 ppm; флоссы, пропитанные фторидами и ополаскиватели с фтором. Только при системном грамотном подходе к здоровью ротовой полости надолго удастся защитить свои зубы от коварного пришеечного кариеса.

Дентин — твердая, плотная, светло-желтая субстанция, которая образует основную массу зуба и определяет его форму. В области коронки дентин покрыт эмалью, корня — цементом. Вместе с предентином дентин образует стенки пульпарной камеры.

Дентин прочнее, чем кость и цемент, но в 4—5 раз мягче эмали. Его высокая эластичность играет важную роль в сохранении эмали, которая очень хрупкая.

Дентин состоит приблизительно на 70 % из неорганического материала в форме кристаллов гидроксиапатита. Органическая матрица на 15—20 % состоит из коллагена. Неколлагеновые белки составляют 1—2 % ткани, а оставшиеся 10—12 % — вода.

Дентин, образующийся до прорезывания зуба и формирующий основные размеры последнего, называется первичным. Его характерной особенностью является наличие дентинных трубочек. Трубочки обычно тянутся от дентиноэмалевого и дентиноцементного соединений к пульпе. Они окружены плотным, высокоминерализованным перитубулярным (околотрубочным) дентином в неколлагеновой матрице. Между трубочками находится интертубулярный (межтрубочный) дентин, который состоит из минерализованного коллагена.

В дентине сформированного зуба имеется зона, которая в норме не подвергается обызвествлению. Это самая внутренняя, обращенная к пульпе часть дентина, которая прилегает непосредственно к слою одонтобластов. Данная зона необызвествленного дентина называется предентином и является местом постоянного образования вторичного дентина. Вторичный дентин начинает формироваться вскоре после прорезывания зуба и продолжает откладываться, хотя и более медленно, в течение всей жизни зуба. В результате этого полость зуба постепенно суживается. Этот дентин еще называют физиологическим вторичным дентином. Он отличается от первичного менее правильной структурой. Это выражается в изменении хода и числа дентинных канальцев и коллагеновых волокон, в нарушении характера минерализации.

Продукция вторичного дентина резко усиливается в ответ на раздражение. Он может появляться в результате истирания, стирания, эрозии, кариеса, в ответ на лечение зуба и другие раздражители на каком-либо участке стенки полости зуба. Образующийся при этом дентин имеет еще более нерегулярную структуру, чем физиологический вторичный дентин. Наряду с канализированными в нем есть участки, лишенные канальцев. Нарушается также расположение коллагеновых волокон.

Кроме предентина, неминерализованная матрица может также встречаться и внутри первичного дентина. Это так называемый интерглобулярный дентин, который появляется из-за неравномерного обызвествления дентина. В результате этого в зубах взрослого человека сохраняются участки мало или совсем необызвествленного дентина, отличающегося от обычного дентина только отсутствием в его составе солей кальция. Дентинные канальцы проходят через интерглобулярный дентин, не меняя своего хода и не прерываясь.

Как уже было сказано, дентин пронизывают на всю его толщину микроскопические канальцы, называемые дентинными трубочками. В коронковом дентине эти трубочки, S-образно изгибаясь, идут от дентиноэмалевого соединения в направлении к пульпе. В корне зуба они почти прямые и расположены перпендикулярно к оси зуба. С клинической точки зрения трубочки — наиболее важная составная часть дентина. Находящиеся в дентинных канальцах протоплазматические отростки одонтобластов, которые заканчиваются ветвистой сеткой у соединения с эмалью или цементом, передают болевые ощущения и делают дентин хорошим термическим проводником. Наличие этих отростков в дентине позволяет рассматривать его как живую ткань. Поэтому во время оперативных процедур дентин должен быть защищен от дегидратации и термических раздражителей. Например, когда 1 мм2 дентина открыт, около 30 000 дентинных отростков будут незащищены, а значит, 30 000 экивых клеток могут быть повреждены.

Диаметр трубочек варьирует от 0,5 мкм в периферическом дентине до 3—4 мкм вблизи пульпы. В основном объеме дентина диаметр трубочек около 2 мкм.

Ширина межканальцевой зоны 4—8 мкм. Число дентинных трубочек на 1 мм резко увеличивается в направлении пульпы. Так, в области дентиноэмалевого соединения их 8000 на 1 мм2, посредине между дентиноэмалевым соединением и пульпой — 20 000—30 000, а вблизи пульпы — 50 000—60 000 и более. Общий объем трубочек также увеличивается в направлении к пульпе и может составлять до 80 % общего объема коронкового дентина вблизи пульпы.

Благодаря тому что дентин пронизан огромным числом трубочек, несмотря на свою плотность, он обладает очень высокой проницаемостью. Это обусловливает быструю реакцию пульпы на повреждение дентина. При кариесе дентинные трубочки служат путями распространения микроорганизмов.

В дентинных трубочках также могут обнаруживаться немиелиновые нервные волокна рядом с отростками одонтобластов. Кроме того, неминерализованные и минерализованные коллагеновые волокна будут видны во многих трубочках на всех уровнях дентина.

Минерализованные отложения различной структуры и вида также встречаются в дентинных трубочках при различных клинических состояниях. Эти минерализованные отложения называют интратубулярным (внутритрубочным) дентином.

Читайте также: