Что такое прямое винирование зуба

Опубликовано: 22.04.2024

Композитные виниры стоят дешевле других аналогов, при этом они смотрятся натурально. Их изготавливают из специального материала и наносят на зубы слоями. Подобные пластины отличаются лёгкой установкой, их качество ничуть не хуже, чем у других виниров.

Достоинства и недостатки

Пластинки из композитного материала получили широкую популярность благодаря своим многочисленным плюсам. Они отличаются следующими преимуществами:

быстро устанавливаются;
в случае необходимости их можно легко снять безо всяких последствий;
предусматривают минимальную обработку здоровых зубов;
обходятся дешевле других видов реставрации;
легко скрывают незначительные дефекты зубного ряда и эмали;
предполагают возможность подобрать подходящий оттенок, гармонирующий с цветом зубов;
не создают ощущения вставной челюсти;
дают возможность коррекции целого зубного ряда или одного зуба;
материал отличается высокой прочностью.

Невзирая на столь многочисленные достоинства, такие виниры имеют и некоторые недостатки, о которых следует знать всем, кто собирается отдать предпочтение подобному решению. Можно выделить следующие минусы:

пластины со временем могут изменить свой цвет от пищевых красителей;
чаще всего обточка поверхности является обязательным этапом установки, очень редко удаётся обойтись без этой процедуры;
несмотря на свою прочность, композитный материал не выдерживает сильных механических воздействий;
потребуется отказаться от многих продуктов и спортивных нагрузок;
результат во многом обусловлен опытностью специалиста, который будет ставить виниры;
материал стирается, растрескиваясь по краям, через время его понадобится обновлять;
при недостаточно тщательной установке в зазоре между зубом и накладкой будут скапливаться бактерии, что может спровоцировать стоматологические заболевания.

Основные показания для применения

Композитные виниры ставятся с разными целями. Для их использования существует много показаний. Вот наиболее распространённые причины для установки винир:

неправильное расположение зубов;
пятна на эмали, от которых невозможно избавиться путём отбеливания или профессиональной чистки;
трещины и сколы;
эрозия эмали;
диастема;
некрасивые пломбы на пришеечном участке коронки;
определённые нарушения прикуса;
мелкие неровности;
потеря большой части зуба.

В некоторых ситуациях доктор может отказать пациенту или же отсрочить процедуру. Выделяют следующие противопоказания для установки композиционных виниров:

аномалии прикуса, которые поддаются исправлению брекетами;
бруксизм;
испорченная или чересчур тонкая от природы эмаль;
вредные привычки (курение, открывание бутылок зубами, обгрызание ногтей);
занятость на тяжёлом производстве или увлечённость экстремальными видами спорта;
маленькая корона, слишком кривая поверхность, чересчур короткие зубы;
плохая зубная гигиена, несоблюдение должного ухода за ротовой полостью;
заболевания в стадии обострения, воспалительные процессы, кариозные полости, вирусы, инфекции и другие проблемы, нуждающиеся в устранении;
отсутствие нерва;
подвижные зубы.

Как происходит изготовление установка

Эмаль может реставрироваться прямым и непрямым способом. Первый проводят в течение одного сеанса, а второй предусматривает создание изделий в лабораторных условиях. Специалисты утверждают, что при отдельном производстве накладок за счёт повышенной температуры обработки возможно получить более крепкое и качественное изделие. Зато непосредственная установка на зубы позволяет получить уверенность в полном прилегании пластин. Прямой метод подразумевает следующие этапы:

определение наиболее подходящего цветового оттенка на основе специальной шкалы;
необходимое лечение, профессиональная чистка;
обточка зубов, но не более чем на 0,7 мм, чтобы прямые композитные виниры не выглядели тяжеловесно;
протравливание эмали адгезивными препаратами, чтобы улучшить сцепление;
нанесение композитного средства и воздействие на него световым потоком для ускорения затвердевания.

Процедура длится около часа, однако подобный метод показан при реставрации 1−2 зубов. Если в коррекции нуждается вся видимая зона улыбки, целесообразнее остановиться на непрямой установке.

Такой способ подразумевает следующие этапы:

изучение состояния зубов, подбор оттенка;
лечение кариеса, избавление от налёта, обточка эмали;
изготовление слепков;
создание модели челюсти и зубов, на которые следует поставить виниры;
нанесение композитного материала послойно, но на искусственной модели. Пока пациент дожидается окончания процесса, ему ставят временные пластиковые накладки, оберегающие эмаль;
прежде чем поставить пластинку, зуб шлифуется, промывается, высушивается и покрывается специальным веществом;
поверхность обрабатывают клеем и фиксируют постоянный винир на необходимой области;
форма изделия корректируется.

Подобный метод предполагает ожидание изготовления накладок в течение 2−3 недель.

Что выбрать: винир, коронку или брекеты

При отсутствии противопоказаний к установке виниров лучше отдать предпочтение им. Основное различие между приспособлениями состоит в том, что использование коронки требует обточки зуба, который после такой обработки становится похож на «пень». Иногда требуется удалить нерв. Установка винира подразумевает удаление верхнего слоя эмали на передней стенке около режущей кромки.

Часто пациенты выбирают между винирами и брекетами, не зная, чему отдать предпочтение. На самом деле, всё зависит от того, насколько кривые зубы. Виниры лишь маскируют дефект, а не исправляют его. Подобный метод себя оправдывает только тогда, когда результат нужен срочно или просто необходимо скрыть недостаток.

Виниры способны исправить прикус только в случае незначительной патологии. Врачи обычно советуют корректировать прикус без обточки эмали, используя брекет-системы.

Срок службы, правила ухода и цена

Специалисты рекомендуют менять материал каждые пять лет, так как он довольно хрупкий, быстро истирается и теряет свой первоначальный внешний вид. Чтобы уменьшить вероятность образования трещин, необходимо правильно ухаживать за композитными винирами. Для продления срока службы изделий рекомендуется:

каждый день чистить зубы и виниры, уделяя особое внимание стыкам;
применять ирригатор и другие приспособления, позволяющие избавиться от остатков пищи в труднодоступных местах;
регулярно ходить к врачу для полировки поверхности;
отказаться от твёрдой пищи и красящих веществ, избегать механических повреждений;
если есть бруксизм, пользоваться специальными капами, предназначенными для ночного применения.

Композитные накладки могут отличаться стоимостью, разница в цене обусловлена следующими факторами:

уровень сервиса и профессионализм специалистов;
диагностические методы;
необходимость в дополнительном лечении;
метод чистки и обработки;
тип анестезии при обточке;
прямой или непрямой способ установки;
качество применяемых материалов.

Таким образом, классический композит стоит около 1500 рублей, а более современный — 9000. Если сравнивать по московским клиникам, то эконом-класс услуг обойдётся в 3000 за реставрацию, а в престижном учреждении стоимость за всю процедуру может составить и 15000.

Они имеют привлекательный вид, они хорошо корректируют некоторые патологии и могут прослужить достаточно долго. Каждый человек хочет иметь красивую улыбку, и современные методики предусматривают изготовление винир из разных материалов, но композит является лучшим решением.

Л. А. Лобовкина

к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ (Москва)

А. М. Романов

к. м. н., главный врач клиники «Импламед» (Москва)

В настоящее время все больше работ выполняется не только в целях восстановления функциональности, но и в целях восстановления или улучшения эстетики, которое не связано с наличием кариозных полостей. Современные композитные материалы позволяют изготавливать высокоэстетичные и одновременно минимально инвазивные реставрации (Хуан Мануэль Ликарес Сиксто, 2015).

Эволюция материалов, техники и концепций позволяет врачам решать широкий круг проблем в повседневной практике консервативным путем, используя хорошо себя зарекомендовавший метод прямых композитных реставраций.

Однако до сих пор возникают спорные ситуации между врачом-терапевтом и ортопедом по поводу того, каким способом изготовить винир при разрушении коронковой части зуба более 50 %. Немаловажным фактором в выборе между непрямой и прямой реставрацией является стоимость [2, 3]. Как известно, стоимость непрямой реставрации всегда выше, чем прямой. В связи с мировым экономическим кризисом многие пациенты стараются сэкономить на лечении зубов. Следовательно, прямая реставрация в таких случаях часто является идеальным методом, позволяющим быстро решить эстетическую проблему и создать надежную недорогую реставрацию [1].

Клинический случай

Пациентка В., 25 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический дефект зубов 1.1, 2.1 и 2.2 (рис. 1).

Рис. 1. Зубы 1.1, 2.1 и 2.2: исходная ситуация.

Перед началом лечения проводилась фиксация исходной ситуации с помощью фотографий, а также комплексное клиническое и рентгеновское обследование пациентки, были изготовлены ситуационные модели. Пациентке было рекомендовано изготовить керамические виниры на зубы 1.2, 1.1, 2.1 и 2.2.. Однако она настояла на восстановлении зубов при помощи виниров из композиционных материалов.

Предварительные этапы включали профессиональную, индивидуальную гигиену полости рта; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.

После обезболивания поверхность зуба очищена от органических остатков пищи и пелликулы при помощи щеточки и бесфтористой пасты (рис. 2).

Рис. 2. Поверхность зуба очищена при помощи щеточки и бесфтористой пасты.

В своей работе мы отдаем предпочтение пасте «Клинт» (VOCO), которая создает более комфортные условия для врача, так как имеет высокие адгезивные характеристики и не разбрызгивается во все стороны при работе. Этап очищения поверхности зуба от органических остатков пищи и пелликулы проводится еще не всеми стоматологами, несмотря на его значимость. Пелликула имеет органическую основу, она не растворяется фосфорной кислотой. Следовательно, ее присутствие на поверхности зуба будет снижать адгезию пломбировочного материала к поверхности эмали. А это, в свою очередь, приведет к неудовлетворительным отдаленным результатам. Поэтому данный этап нужно проводить обязательно даже при хорошей гигиене полости рта пациента и при отсутствии видимых зубных отложений.

Следующим этапом стал выбор материала для будущей реставрации.

Для большей идентичности цветопередачи рекомендуется смочить водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала.

Согласно «концепции естественной послойной реставрации» процедура подбора оттенков состоит из 2 этапов:

1) выбор цветовой насыщенности дентина в пришеечной области, где эмаль наиболее тонкая;

2) выбор оттенка эмали — по режущему краю, где находится наиболее толстый слой эмали (рис. 3).

Рис. 3. Определение цвета будущей реставрации.

Далее проведено препарирование зубов. Сначала при помощи бора — маркера глубины (SS WHITE) (рис. 4) намечена степень иссечения вестибулярной поверхности коронки зуба 2.1: пропилены канавки глубиной 0,3 мм. Затем алмазным бором конусовидной формы выровнена вестибулярная поверхность между канавками. Обращаем внимание на особенности препарирования придесневой стенки. Ее следует располагать на уровне десневого края либо на 0,1—0,3 мм ниже него.

Рис. 4. Использование бора — маркера глубины.

После этого обрабатывается тело зуба, формируются бороздки на медиальной и дистальной гранях. Бором грушевидной формы сформированы границы винира с тканями зуба. Они расположены в соответствии с эстетической целесообразностью — на участках, не видимых при прямом осмотре. На этом же этапе проведено удаление «старых» пломб (рис. 5).

Рис. 5. Вид зубов 1.1 и 2.1 после удаления «старых» пломб.

Важным технологическим моментом является адекватное формирование границы винира с тканями зуба. Дело в том, что создание пологого, широкого скоса часто приводит к тому, что напряжения, возникающие на границе винира с эмалью зуба, вызывают нарушение краевого прилегания, «течь шва» и появление краевого прокрашивания реставраций.

Учитывая это, мы рекомендуем при препарировании зуба под композитный винир создание глубокого желобовидного скоса с формированием в гингивоконтактной области углубления в виде «собачьей ноги» (dog-leg) в форме желобка.

Заключительным этапом препарирования является финирование краев эмали алмазным бором сверхтонкой зернистости (с желтой или красной полосой).

На сегодняшний день многие разработчики и производители стоматологических материалов анонсировали создание таких композиционных материалов, которые ориентированы на воспроизведение структуры эмали и дентина зубов, максимально приближенной к естественной [3]. Одним из них является «Амарис» (VOCO, Германия), которым была выполнена реставрация зубов в нашем случае. Это композит с новой системой расцветки, специально разработанной для создания эстетических реставраций, с помощью которой стоматолог может быстро и безошибочно выбрать нужные оттенки.

Этот композиционный материал является высоконаполненным, так как содержит 80 % микрогибридного наполнителя. Равномерное распределение частиц наполнителя и их тонкая дисперсность определяют особую гладкость поверхности, благодаря которой материал прекрасно полируется. С течением времени высококачественная структура материала полностью себя оправдывает: поверхность реставрации остается гладкой и имеет «сухой» блеск [4]. Для передачи индивидуальных особенностей имеется два специальных оттенка: 1) высокоопаковый оттенок (HO), выполняющий функции маскирующего агента, который используется при необходимости скрыть сильно пигментированный дентин, замаскировать штифт, оживить цвет депульпированного зуба; 2) высокопрозрачный (HT), предназначенный для восстановления режущего края и имитации зон прозрачности.

Проведено кондиционирование эмали и дентина 35%-ной ортофосфорной кислотой (гель «Вокоцид») (рис. 6).

Рис. 6. Этап кондиционирования эмали и дентина.

После нанесения однокомпонентной адгезивной системы 5-го поколения «Солобонд М» (VOCO, Германия) в качестве суперадаптивного слоя применен композит повышенной текучести «Амарис флоу». Сначала проведена реставрация зуба 1.1. Внесен дентиновый оттенок О3 (рис. 7). Далее при помощи силиконового ключа, изготовленного до препарирования зубов, восстановлена небная стенка зуба 2.1. Затем внесен дентинный слой О3 композита «Амарис» и сформированы мамелоны (рис. 8).

Рис. 7. Внесение дентинового оттенка «Амарис».

Рис. 8. Зубы 1.1 и 2.1: этап реставрации.

Для получения хорошего эстетического результата эмалевый оттенок на вестибулярной поверхности наложен одним слоем толщиной 0,5 мм и распределен при помощи кисточки, смоченной адгезивом. Учитывая тот факт, что у пациентки отсутствовали зоны прозрачности (в большинстве случаев они исчезают к 25—30 годам), прозрачный оттенок при реставрации не использовался (рис. 9).

Рис. 9. Зубы 2.1 и 2.2 после реставрации композиционным материалом «Амарис».

После этого выполнено макро- и микроконтурирование реставрации: контактной и пришеечной области — дисками различной зернистости, вестибулярной поверхности — пиковидными алмазными борами низкой и сверхнизкой абразивности. Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками. В своей работе мы используем универсальные полировочные головки JAZZ Supreme Polishers (SS WHITE), которые состоят из алмазных микрочастиц различного размера, заключенных в синтетическую резиновую матрицу. Такая одноэтапная система позволяет получить превосходный блеск быстрее и без применения полировочной пасты. Набор Jazz Supreme Polishers содержит четыре разных по форме полировочных головки (пламевидная, чашечка, диск и маленькая пламевидная) в автоклавируемом контейнере. Окончательный вид реставрации зубов 1.1 и 2.1 представлен на рисунке (рис. 10).

Рис. 10. Зубы 1.1 и 2.1: окончательный вид после реставрации «Амарис».

В следующее посещение (через 1 неделю) были проведены реставрация зуба 2.2 и коррекция анатомических характеристик зубов 1.1 и 2.1 (выравнивание по ширине).

Заключение

Изготовление прямых композитных виниров требует исключительно высокого уровня мастерства врача как в области науки, так и искусства стоматологии (Хавори Э., 2015).

Применение композиционного материала «Амарис» позволяет добиться очень хорошего оптического результата всего за одно посещение. Преимуществом этого композита является отличная флюоресценция, которая мало отличается от естественных тканей зуба при ультрафиолетовом освещении. Знание же свойств материала и соблюдение рекомендаций производителя, особенно при использовании адгезивных технологий, — основное условие достижения предсказуемого и долговечного результата, приводящего к полному удовлетворению стоматолога и, разумеется, пациента.

Представленный клинический случай детально описывает использование материала Tetric N-Collection для создания минимально инвазивной реставрации улыбки пациента непосредственно в кресле стоматолога.

Прямые композитные реставрации в адгезивной технике считаются наиболее консервативной и малоинвазивной методикой восстановления отсутствующих, пораженных или эстетически неудовлетворительных тканей зуба. Данная методика позволяет улучшить цвет, форму и функциональные показатели зубного ряда во фронтальной зоне. Однако, создание естественных реставраций может быть достаточно сложной задачей для врача-клинициста. Сложные композитные реставрации во фронтальном участке требуют комплексного понимания цвета, прозрачности и морфологии природных зубов наряду со знанием материаловедения и методик подобной работы. Современные наногибридные композиты обеспечивают повышенную прочность, износостойкость, улучшенные характеристики итоговой поверхности и отличные показатели моделируемости.

Существует вопрос: могут ли оптические свойства данных композитов идеально имитировать внешний вид естественного зуба, что является необходимым условием невидимой реставрации для человеческого глаза на разговорном расстоянии.

Клинический случай

Парень 29 лет обратился в стоматологическую клинику с желанием улучшить эстетичный вид улыбки. Во время осмотра определялись множественные кариозные поражения, неудовлетворительные старые композитные реставрации и легкая эрозия эмали зубов 13,12, 11, 21, 22 и 23. Кроме того, отмечалось стирание и укорочение режущих краев зубов 12,11 и 21. Также нарушено гармоничное соотношение пропорций зубного ряда: зубы 11/21 были слишком широкие относительно 12/22 (Фото 1). Основные пожелания пациента состояли в устранении неудовлетворительных реставраций, удлинении фронтальных зубов, восстановлении их гармоничной формы и цвета. Также пациент просил выполнить лечение с минимальной потерей собственных тканей зубов и наименьшими финансовыми затратами.

Фото 1. Исходная ситуация: неудовлетворительная эстетика улыбки с множественными кариозными поражениями, измененными в цвете старыми композитными реставрациями и участками эрозии эмали.

Подготовка к прямой реставрации

Получен двойной силиконовый оттиск (Virtual Light Body & Putty) зубных рядов пациента, на основе которого изготовлена гипсовая модель. Вначале с целью коррекции существующих пропорций на модели были отпрепарированы дистальные участки обоих центральных резцов. Затем автор публикации в лаборатории с помощью воска создал восковую модель будущей реставрации от клыка до клыка. Проведена коррекция длины и положения режущих краев зубов, отмоделирован идеальный контур зубного ряда. С данной диагностической модели получен силиконовый ключ (Virtual Putty), который будет выполнять роль матрицы во время прямого анатомического наслоения композитного материала на ткани зубов (Фото 2).

Фото 2. Восковая моделировка будущей реставрации на гипсовой модели и получение силиконового ключа.

Методика прямой реставрации

Для создания хорошего доступа к рабочему полю выполнена ретракция губ и щек пациента с помощью ретрактора OptraGate, который комфортен в использовании на протяжении длительного периода времени благодаря своей трехмерной гибкости. До начала препарирования цвет зубов определили с помощью шкалы оттенков Tetric N (Фото 3). Правильность выбора оттенка (В2) подтвердили путем засвечивания небольшого количества материала Tetric N-Ceram (B2) на зубе без предварительной процедуры бондинга. С целью коррекции пропорций дистальные участки обоих центральных резцов осторожно отпрепарировали алмазным диском на небольшой скорости без водного охлаждения (Фото 4). Полученное дополнительное пространство позволяет изменить размеры латеральных резцов при помощи адгезивной реставрации. Для коррекции общего соотношения размеров зубов согласно законам «золотой пропорции» ширину боковых резцов следует увеличить путем композитного наращивания медиальных участков (Фото 5). После удаления старых композитных реставраций и кариозных поражений отмечались большие дефекты тканей, наличие трем и диастемы. Для достижения невидимой интеграции композитного материала проведено минимально инвазивное препарирование под виниры, дизайн наддесневого края выполнен при помощи конического алмазного бора с закругленным концом (Фото 6 и 7).

Фото 3. Выбор цвета композитного материала на основе шкалы оттенков Tetric N; ретракция губ и щек выполнена с помощью OptraGate.

Фото 4. Препарирование дистальных участков центральных резцов при помощи алмазного диска.

Фото 5. Создание дополнительного места для латеральных резцов с целью коррекции общих пропорций фронтальных зубов.

Фото 6. Минимально инвазивное препарирование под виниры при помощи конического алмазного бора с закругленным кончиком.

Фото 7. Результат: создание придесневого уступа.

Процедура бондинга

Травление выполнялось по стандартной процедуре фиксации прямых виниров. После травления поверхности эмали и дентина 35% гелем фосфорной кислоты в течение 30 и 10 секунд соответственно поверхность зубов была промыта обильным количеством воды и слегка высушена. Дентин оставался слегка влажным. В качестве светоотверждаемого бонда выбран Tetric N-Bond. С помощью VivaPen бонд на область реставрации нанесен экономичным способом: после нескольких нажатий специальной кнопки браш-канюля VivaPen смачивается бондом Tetric N-Bond (Фото 9). Бонд нанесен на всю протравленную поверхность зубов, втирание выполнено на протяжении минимум 10 секунд. Излишки бонда удалены при помощи слюноотсоса, затем слабой струей воздуха проведено испарение растворителя (этанола). После этого в течение 10 сек. выполнено светоотверждение бонда с использованием светодиодной полимеризационной лампы с плотностью потока энергии 1200 мВ/см2 (например, Bluephase Н). Полученный блеск указывал на полный бондинг поверхностей и готовность к проведению реставрации. Изготовленный в лаборатории силиконовый ключ поместили с небной стороны верхних фронтальных зубов пациента, проверили точность его прилегания. Ключ демонстрировал значительную недостачу объема тканей между здоровыми структурами зуба и отмоделированными очертаниями будущей реставрации (Фото 10).

Фото 8. Различное по времени травление эмали и дентина с помощью 35% геля фосфорной кислоты.

Фото 9. Точное и экономичное нанесение бонда Tetric N-Bond непосредственно из аппликатора VivaPen.

Фото 10. Размещение и припасовка лабораторно изготовленного силиконового ключа.

Стратификация слоев композита

Задача омоложения улыбки пациента заключалась не только в коррекции контура зубов, но и в воссоздании естественного перехода цвета и различных уровней прозрачности тканей. На режущих краях молодых нестертых зубов часто отмечается высокий показатель опалесценции. В данной клинической ситуации поставлена цель воспроизвести подобный эффект.

Краеугольным камнем для достижения эстетичного результата является воспроизведение цвета основного дентинного ядра и стратифицирование слоев эмали с различной степенью прозрачности и опалесценции, которые имитируют естественный вид зуба. Для начала в зафиксированный силиконовый ключ нанесен полупрозрачный текучий композит (Tetric N-Flow, оттенок Bleach I), который с помощью стоматологического зонда был распределен до получения тонкого слоя (Фото 11) и засвечен в течение 10 сек. Оттенок Bleach I демонстрирует более высокую степень прозрачности (20%) по сравнению со стандартными эмалевыми оттенками (13-15%), что позволяет световому потоку отлично проходить через толщу композита. Эти эмалевые матрицы обладают высокими показателями опалесценции и воспроизводят характерный «эффект гало» вокруг режущего края зубов (Фото 12). Затем с помощью опакового высокохроматического цвета композитного материала (Tetric N-Ceram, Dentin, оттенок B2) выполнили анатомическое моделирование дентинного ядра (Фото 13). Достаточная толщина дентинной основы крайне важна для придания всей реставрации удовлетворительного цвета. Наличие цвета по всей глубине реставрации позволяет в итоге избежать сероватого оттенка зуба. Учитывая данный аспект, также сохранено достаточный объем места для последующего нанесения эмалевых слоев композита.

Фото 11. Нанесение и распределение тонкого слоя текучего полупрозрачного композитного материала.

Фото 12. Тонкие полупрозрачные и опалесцирующие «эмалевые матрицы», которые воспроизводят «эффект гало».

Фото 13. Нанесение опакового дентинного оттенка с высокой интенсивностью цвета.

Для воссоздания естественного перехода цвета на пришеечные участки зубов нанесен более темный опаковый дентинный текучий композит с высокой цветовой насыщенностью (Tetric N-Flow, дентинный оттенок A 3.5) (Фото 14). Дальнейшее улучшение опалесцирующих качеств зубов 12, 11, 21 и 22 выполнено путем размещения тонкого слоя опалесцирующего оттенка (Tetric N-Ceram, Bleach I) в область нижней трети центральных и боковых резцов. Небольшое количество белых пятен (Tetric Color White) позволило воссоздать иллюзию неброских беловатых опаковых участков гипоплазии эмали в участках режущих краев. Естественный контур зубов построен при помощи эмалевого оттенка средней прозрачности (Tetric N-Ceram, B2).Проксимальные вертикальные полосы и межзубные промежутки сформированы на завершающем этапе стратификации композитных слоев (Фото 15) при помощи разовой насадки моделировочного инструмента OptraSculpt в форме клина, к которой не прилипает композитный материал. Tetric N-Ceram продемонстрировал отличную моделируемость и сохранение формы после нанесения и до момента светоотверждения.

Фото 14. Нанесение в пришеечной области более темного дентинного оттенка для создания плавного перехода цвета.

Фото 15. Формирование проксимальных вертикальных полос и межзубных промежутков при помощи насадки моделировочного инструмента OptraSculpt в форме клина.

Финирование и полировка

Для достижения естественного светоотражения итоговая обработка анатомически построенной поверхности композита была выполнена при помощи финишного мелкозернистого алмазного бора на низкой скорости без водного охлаждения. Такая методика позволяет осуществлять работу с отличным визуальным контролем и предупреждает излишнее снятие композитного материала. Затем, используя абразивный силиконовый полир с частичками карбида кремния (Astropol F), провели сухую обработку реставраций на низкой скорости до получения гладкой гомогенной поверхности. На данном этапе начал появляться необходимый атласный блеск зубов. Затем под надлежащим визуальным контролем можно провести характеризацию анатомических структур поверхности – вертикальных борозд. После этого на высокой скорости под водным охлаждением выполнена полировка всех поверхностей композитной реставрации (Astropol HP) (Фото 16). Как правило, для достижения наилучшего эстетичного результата финирования и полировки реставраций фронтальных зубов требуется использование многоступенчатых полировочных систем.

Фото 16. Глянцевый блеск реставраций после влажной полировки при помощи инструмента Astropol HP на высокой скорости.

Результат

Через две недели после проведения реставрации пациент вернулся в клинику на осмотр. Коррекция пропорций и формы зубов привела к гармоничному сочетанию улыбки с губами и лицом в целом (Фото 17). При ближайшем рассмотрении центральных и боковых резцов отмечается отличное воссоздание естественной опалесценции, рельефа и эффекта гало зубов (Фото 18). В боковой проекции определяется натуральное отражение света от хорошо полированных макро- и микроанатомических поверхностей композитных реставраций (Фото 19).

Фото 17. Новая улыбка пациента через две недели.

Фото 18. Оценка при ближайшем рассмотрении через две недели: превосходные опалесцирующие свойства, рельеф поверхности и эффект гало.

Фото 19. В боковой проекции отмечается естественное светоотражение от рельефных структур композитных реставраций.

Обсуждение

В качестве альтернативы вышеописанному варианту лечения можно использовать цельнокерамические виниры (например, IPS e.max), которые воссоздают естественную эстетику и имеют хорошие показатели прочности. Виниры являются более предпочтительны, чем цельнокерамические коронки, поскольку для их изготовления требуется менее инвазивное препарирование. Однако следует учесть, что стоимость любых керамических конструкций значительно выше прямой композитной реставрации. Поскольку пациент испытывал некоторые финансовые затруднения, вариант эстетичной реабилитации с помощью керамических виниров не рассматривался. В данном клиническим случае прямая композитная реставрация была наиболее предпочтительным экономичным методом лечения, который также позволил сохранить максимальное количество зубных тканей: было выполнено удаление только пораженных структур без создания ретенционных элементов. Кроме того, в случае появления трещин или сколов композитные виниры можно восстановить легче и с более предсказуемым результатом, нежели керамические виниры, что является большим преимуществом для финансово ограниченных пациентов.

Выводы

Выбор подходящего композитного материала с оптическими свойствами, позволяющими идеально имитировать естественный вид зуба, является основным фактором в создании реставраций, которые хорошо интегрируются в сохранившиеся ткани зубов и невидимы для человеческого глаза. В представленном клиническом случае для реставрации фронтальных зубов пациента выбран композитный материал Tetric N-Collection. Сочетание насыщенных опаковых дентинных оттенков, эмалевых слоев средней прозрачности и высокопрозрачных эмалевых оттенков с естественными опалесцирующими свойствами позволило получить предсказуемый эстетичный результат с точки зрения насыщенности цвета, полупрозрачности и опалесценции.

Кроме того, нанооптимизированная технология производства материала обеспечивает прекрасную полируемость и превосходный блеск поверхности готовых реставраций. Tetric N-Collection является универсальным композитом с замечательными эстетическими характеристиками, что доказывает пригодность его использования в сложных случаях реставраций фронтального участка зубных рядов.

Автор: Dr Michael Dieter, DDS, Private practice, Buchs, Switzerland

30 ноября 2016 3 минуты заданых вопросов

Одним из синонимов слова «прямой» является прилагательное «немедленный». Это многое объясняет: ведь именно этим свойством, собственно, и различаются прямые и непрямые виниры. Первые можно установить немедленно, при первом же обращении к стоматологу с жалобой на эстетическую проблему с зубами. А вторые требуют более серьезной подготовки и изготовления самих виниров в зуботехнической лаборатории. Установить их сразу же не получится

Прямые виниры называют также композитными, а еще – терапевтическими винирами. И то, и другое название тоже легко объяснимы: композитные – потому что изготавливаются из композитного материала, по большому счету похожему на высококачественную современную пломбу. А терапевтические – потому что их может установить стоматолог-терапевт, они не требуют проведения ортопедических стоматологических операций. Впрочем, квалификация такого специалиста должна быть очень и очень высокой. Ведь то, как будут выглядеть ваши зубы, будет зависеть исключительно от его профессионализма и опыта.

Виниры с прямым методом установки – самая настоящая ручная работа! Их преимущества довольно очевидны:

Это самый быстрый способ получить нужный эстетический результат
Подбор формы и цвета будущего зуба осуществляется заранее, с помощью специальной компьютерной программы
Установка таких виниров – не слишком утомительный процесс для пациента: он занимает немного времени, не требует изготовления слепков и препарирования (обточки) зубов
Цена очень демократична – это самый недорогой вид виниров

Основным недостатком непрямых виниров считается недолгий срок службы: при правильном гигиеническом уходе и соблюдении рекомендаций он составляет порядка 3-5 лет. За это время композитный материал может потемнеть и стереться – наверняка возникнет необходимость его замены.

А вот срок службы непрямых виниров гораздо дольше – 15-25 лет. Но и установить их несколько сложнее: в большинстве случаев необходимо препарирование зубов – то есть удаление довольно большого количества твердой ткани так, чтобы форма зуба стала геометрически правильной, а поверхность – ровной. Это нужно для обеспечения надежной фиксации винира. С обработанного зуба снимается слепок, и затем в зуботехнической лаборатории изготавливаются тончайшие керамические накладки из фарфора или диоксида циркония. Этот процесс занимает порядка 1-2 недель, что объясняется не только высокой сложностью процесса изготовления виниров, но, в некоторых случаях, и требованиями компании-изготовителя. Так, тончайшие люминиры (так называемые голливудские виниры, имеющие толщину 0,2-0,3 мм) создаются на высокоточном оборудовании исключительно в лаборатории в США, и только оттуда поступают заказчику, в клинику к пациенту! Естественно, это довольно дорогое стоматологическое удовольствие.

Но и эффект от установки таких виниров впечатляет. Зубы становятся ровными, натурально белыми и естественно блестящими на долгие годы – в отличие от композитных, фарфоровые и циркониевые виниры не темнеют и не меняют своих свойств со временем. По сути, это воплощенная мечта о красивой улыбке!

Мнение экперта

Собственно винирами – то есть накладками на зубы, замещающими внешний слой зубов и корректирующими их форму и цвет, можно считать только непрямые виниры. Именно они представляют собой пластинки из стоматологического фарфора или диоксида циркония. А прямые виниры называют так же терапевтической реставрацией – если очень сильно упростить дело, то можно сказать, что зуб как бы вылепливается врачом заново из композитного материала. Естественно, у пациентов часто возникает вопрос: что же выбрать? Я бы ответила так: если речь идет о незначительном дефекте одного зуба (например, о сколе), то может помочь и непрямой винир. Если же хочется выровнять, сделать совершенным весь фронтальный ряд зубов, то лучше задуматься о непрямых винирах – они обеспечат безупречный и, что немаловажно, очень долговременный эстетический результат.

Виды виниров

С каждым годом в стоматологии появляются новые технические разработки и совершенствуются уже имеющиеся. Как понять пациенту, не имеющему профильного медицинского образования, что такое ВИНИРЫ и для чего они им нужны? Винир (адгезивная облицовка, накладка) – несъемный микропротез, покрывающий наружную (вестибулярную) поверхность зуба и восстанавливающий его анатомическую форму и цвет. При этом препарирование («сверление») зубных тканей минимально или вообще отсутствует. Практически все клиники занимаются данным видом эстетической реставрации и предлагают несколько видов данной конструкции.

Историческая справка

Композитные материалы представляет собой модифицированные пластмассы с улучшенными эстетическими, прочностными и манипуляционными свойствами. Их связь с тканями зуба осуществляется за счет адгезии.

Адгезия (лат. adhesio – сращение, спайка) – явление сцепления между двумя приведенными в контакт поверхностями. Системы, созданные на основе данного явления широко применяются в стоматологии.

В настоящее время существует семь поколений этих систем, в клинической практике используются с четвертое по седьмое. Они отличаются друг от друга силой сцепления, взаимоотношением компонентов (отдельно или в сочетаниях) и показаниями к применению.

Начало широкого применения виниров относится к 1980–м гг.

Типы виниров

Прямые виниры

Прямые – делаются сразу на приеме после препарирования из композитных материалов (как пломба).

Существуют специально разработанные для этого наборы материалов, позволяющие послойно восстановить структуру с учетом всех цветовых характеристик (оттенок, насыщенность, прозрачность и т.д.) тканей зуба. Это самый простой, быстрый и недорогой вариант.

Полупрямые виниры

Полупрямые – как и прямые, изготавливаются из композитных материалов, но не в полости рта, а на модели – гипсовом аналоге зубов и челюстей, получаемому по оттиску. Обычно это делает техник в лаборатории, но при соответствующих навыках это может сделать и сам врач. В качестве материала могут использоваться и специальные лабораторные композиты.

Эта конструкция будет точнее и прочнее прямых виниров по следующим причинам:

Возможность скомпенсировать усадку – уменьшение в объеме материала при затвердевании;
Независимость от условий полости рта (влажность, необходимость изоляции рабочего поля, движения челюсти, усталость пациента и т.д.);
Возможность точнее контролировать цвет и прозрачность, прилегание, толщину реставрации и корректировать их при необходимости.

Непрямые виниры

Непрямые виниры изготавливаются только в лабораторных условиях или фрезерном центре из фарфора (стоматологической керамики) или диоксида циркония (соединение алюминия).

При этом после препарирования и снятия оттисков обязательно фиксируются временные виниры для защиты подготовленных зубов и эстетической коррекции. Чаще всего их делают из пластмассы.

Методики изготовления виниров

Литьевое прессование с последующим спеканием керамической массы (Dicor, IPS Empress);
Вакуумный обжиг на огнеупорной моделе (рефракторе);
Фрезерование на станке с компьютерным управлением из готовых заводских блоков – CAD/CAM (computer aided design and manufacturing). Это такие системы как Cerec, Everest Procera, Cercon и массы In–Ceram, Vollceram, Hi–Ceram.

Преимущества и недостатки виниров

Рассмотрим преимущества и недостатки виниров

Преимущества керамических облицовок по сравнению с композитными

Цветостабильность – устойчивость к окрашиванию;
Стойкий долговременный блеск поверхности;
Возможность модификации цвета за счет фиксирующего цемента;
Флюоресценция («внутреннее свечение» за счет пропускания части света);
Высокая прочность;
Совместимость с тканями зуба, полостью рта и организмом;
Долговечность (стойкость к истиранию и износу);
Устойчивость к растворителям (в т.ч. ротовой жидкости), косметике и лекарственным средствам;
Не впитывают влагу;
Большее разнообразие в изменении формы и/или цвета передних зубов.

Недостатки керамических адгезивных накладок

Сложность починки;
Сложность технологии изготовления;
Невозможность изменить цвет после фиксации;
В ряде случаев – необходимость препарирования (сошлифовывания) твердых тканей зуба (зубов);
Высокая стоимость.

Недостатки композитных виниров по сравнению с керамическими

Меньшая износоустойчивость;
Меньшая устойчивость к растворителям;
Поглощение влаги.

Эту конструкцию отличает щадящее препарирование (в пределах эмали) и применение в т.н. эстетической зоне – участке зубной дуги, видимой при разговоре и улыбке. Толщина зависит от материала, технологии изготовления и клинической ситуации, варьируя от 0,3 до 1 мм.

Показания к применению виниров

Изменения цвета зубов (дисколориты);
Дефекты поверхности зуба – прокрашенные трещины, некариозные поражения, выходящие за середину вестибулярной поверхности;
Наличие промежутков между зубами при достаточной площади сохранившейся здоровой эмали и отказе от ортодонтического лечения;
Травма зубов;
Стираемость по режущему краю.

Противопоказания к применению виниров

Невозможность сохранить более 50% эмали при препарировании;
Зубы с удаленной пульпой;
Парафункции жевательных мышц – нефункциональные сокращения (бруксизм – скрежетание зубами в ночное и/или дневное время или клэнчинг – сильное стискивание зубов);
Патологические виды прикуса (например, прямой, когда режущие края передних зубов соединяются встык);
Кариозные поражения и/или пломбы/реставрации;
Неудовлетворительная гигиена полости рта;
Временные зубы;
Зубы после интенсивного фторирования (относительный временный характер).

Глубина препарирования зависит от клинической ситуации. Так, изменения цвета требуют расширения границ препарирования (больший захват контактных поверхностей, перекрытие режущего края) по сравнению с изменением положения зуба (дистопией, например, небном наклоне или положении, тонком слое эмали).

Показания и противопоказания к изготовлению люминиров

Люминирами (голливудскими винирами, ультранирами, нановинирами) называют облицовки, не требующие сошлифовывания тканей зуба.

Общие показания к изготовлению люминиров схожи с таковыми для традиционных виниров

Незначительные дефекты коронковой части зуба (сколы, трещины эмали, клиновидные дефекты);
Аномалии формы зуба;
Аномалии структуры твердых тканей зубов;
Изменение цвета твердых тканей зубов;
Рецидивы после ортодонтического лечения (смещение центральных резцов в стороны с образованием щели).

Общие противопоказания к изготовлению люминиров

Аномалии положения зубов (тонкость конструкции существенно не изменит ситуацию);
Аномалии смыкания зубных рядов;
Нефункциональная активность мышц и вредные привычки;
Значительный дефект коронковой части зуба (показаны вкладки или искусственные коронки);
Острая или обострение хронической формы воспалительных заболеваний полости рта (невозможно обеспечить сухость поля при фиксации из-за подтекания воспалительной жидкости и/или крови);
Аллергическая реакция пациента на любой компонент адгезивной системы;
Несовершенный амелогенез (наследуемая неполноценная структура твердой ткани).

Преимущества и недостатки люминиров

Преимущества использования люминиров

Щадящий метод (принцип сохранения здоровых тканей);
Отсутствие необходимости изготовления временных реставраций;
Возможность добиться максимального эстетического результата при минимальном воздействии на твердые ткани зуба.

Недостатки люминиров

Невозможность радикально изменить цвет зуба;
Не всегда показано изменение формы зуба;
На границе люминир-зуб может скапливаться налет и развиваться пигментация, кариес эмали;
Край люминира «нависает» над десной, что может привести к развитию воспалительных заболеваний пародонта — гингивита и пародонтита;
Люминиры очень хрупки из-за тонкости (до 0,3 мм) и требуют чрезвычайно бережного отношения на всех этапах — от изготовления до пользования (ненадежность конструкции).

Последовательность изготовления виниров

Виниры требуют индвидуального ухода! Избегайте рычагообразных движений при откусывании пищи

Определение показаний;
Очищение зубов от налета, определение цвета;
Фоторегистрация изображений лица пациента в фас и профиль с открытым и закрытым ртом в переднем отделе (эта информация помогает технику в планировании будущей реставрации);
Снятие диагностических оттисков и изготовление моделей, регистрация центральной окклюзии (привычное смыкание зубных рядов);
Восковое планирование будущей реставрации (WaxUp);
Изготовление временных облицовок (если планируется препарирование);
Препарирование с маркированием глубины (цель – убрать только минимально необходимый для наложения и фиксации фасеток объем эмали;
Снятие окончательных рабочих оттисков, повторная регистрация центральной окклюзии, временная фиксация временных конструкций из композита или акриловой пластмассы;
Изготовление виниров в зуботехнической лаборатории или фрезерном центре;
Снятие временных реставраций;
Наложение и припасовка готовой конструкции, оценка качества, точности краевого прилегания, контакта с соседними зубами и антагонистами (зубы противоположной челюсти);
Очищение и подготовка поверхности зуба и виниров к постоянной фиксации;
Изоляция рабочего поля;
Фиксация на композитный цемент двойного отверждения (светового и химического);
Удаление излишков материала;
Проверка и при необходимости коррекция контактов.

Индивидуальный уход

Избегание рычагообразных движений при откусывании пищи (например, откусывание яблока);
Использование мягкой каппы во время занятия спортом (защитная накладка на зубы);
Применение мягких щеток, исключение паст и ополаскивателей, содержащих фторид олова и/или хлоргексидин (профилактика возможного изменения цвета).

3. Дерик А.Ф. Эстетика в ортопедической стоматологии. Керамические виниры // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 3. – С. 22-25

Читайте также: